DURÉE, TERMINAISON

Comme la goutte, comme la migraine, comme l’épilepsie, l’asthme est un mal intermittent dont les échéances plus ou moins espacées peuvent se renouveler de l’enfance à la vieillesse. Il se déclare, en général, plus tôt que la goutte, plus tard que la migraine, et, le plus souvent, comme l’épilepsie, marque le début de l’adolescence. Il n’est donc pas possible de lui attribuer une durée même approximative; il fait partie de l’individu, il est « fonction » d'un tempérament. Cela n’implique pas d’une façon absolue qu’on soit asthmatique pour la vie. L’asthme infantile, comme l’épilepsie quelquefois, est susceptible de guérison. Celui des enfants peut disparaître à la puberté, celui des adolescents à la maturité. Si rien ne défend d’espérer cette guérison, rien non plus ne permet de la prévoir. Encore est-elle bien souvent décevante, car la névrose est toujours capable de prendre sa revanche sous une autre forme.

Le nombre des attaques, leurs dates et leurs causes occasionnelles, dont il sera question plus loin, varient, suivant les sujets, en toutes proportions. Tel n’en subit que cinq, quatre, trois même, au cours d’un longue existence. Tel autre, en butte à des assauts incessants et sans trêve, succombe asystolique avant d’avoir atteint la quarantaine.

Quoiqu’il n’ait pas de durée précise, l’asthme a une évolution. Sous ce rapport, les différences sont subordonnées à l’àge de la maladie autant qu’à l’âge du sujet. Lasègue disait de l’asthme : « Il veillit à la longue ». Cela signifie

(') Consulter les deux mémoires suivants : Artliaud et Butte, du nerf pneumogastrique, 1802, et Rescoussie, Essai sur les névroses du nerf vague. Paris, 1892.

ASTILME.

que ses atteinles deviennent, avec le temps, de moins en moins redoutables. Elles s’usenl, en qnel(|ue sorte. N’en est-il pas ainsi de toutes les manifestalions de la vie nerveuse, bonnes ou mauvaises ? L’hyperexcitabilité de la phéripbérie s’émousse, l’énei’gie réllexe des centres s’amoindrit. Le tout est que les organes esseniiels n’aient pas encore périclité avant l’àge critique de la névrose. Or, il est bien rare qu’un asthme d’une certaine intensité n’entraîne pas après lui l’emphysème. Il en est du poumon dans l’asthme comme du cœur dans les palpitations essentielles. Le surmenage du cœur, mémo en l’absence de lésions organiques, conduit à l’asystolie. Le surmenage du poumon conduit à l’emphysème. Comme il y a un « cœur forcé », dans le premier cas, il y a un « poumon forcé » dans le second. Il est dans la destinée de l’asthmatique de devenir emphysémateux, si le retour d’àge de la maladie se fait attendre; car les alvéoles du poumon perdent, de jour en jour, un peu de leur élasticité; l’action mécanique de la dyspnée les distend outre mesure; l'action physiologique de la stase sanguine est plus jiernicieuse encore. L’état asphyxique dans les crises prolongées entrave la nutrition des parois lobulaires, facilite leur rupture, et, lorsque les crises se font plus rares, lorsque les paroxysmes nerveux s’atténuent, il est trop tard. Le malade est condamné, à perpétuité, à remphyseme catarrhal et à toutes ses conséquences. Nous n’entamerons pas ce nouveau sujet qu’on trouvera traité plus loin dans le chapitre relatif aux bronchites chroni({ucs.

Asthme et tuberculose. — Toutefois, parmi les accidents auxquels sont exposés les sujets atteints de bronchite chronique, il en est un qui mérite ici-môme une mention spéciale; nous voulons parler de l’infection tuberculeuse. On a longtemps admis l’aidagonisme de l’asthme et de la tnhercnlose. L’asthme, disait-on, est un brevet <le longue vie; c’est une maladie d’un autocratisme absolu, qui ne supporte les empiétements d’aucune antre. Il y a du vrai dans cette métaphore, mais les faits lui donnent de nombreux démentis. Assurément certains sujets semblent réfractaires à la tuberculose; si les asthmatiques sont de ceux-là, le mélange héréditaire des deux diathèses diminue leur résistance. Guéneau de iMnssy, le premier, l’a démontré par de frappants exem])les. Tantôt l’asthme préexiste et la tuberculose suit; tantôt la tuberculose commence et rasthme vient s’y ajouter. Dans le premier cas, l’accès en s’effaçant laisse toujours quehpies traces de son passage ; une dyspnée régulière, accompagnée de poussées féltrilcs, inaugure les symptômes de phtisie. Dès lors les crises astlimaticpies se font plus rares et elles perdent de leur franchise. Dans le second cas, les paroxysmes modifient la marche progressive de la tuberculose pulmonaire locale; elle s’arrête ou se ralentit dans son évolution. Guéneau de Mussy se demande si l’emphysème (pii complique l’asthme n’est pas la véritable cause de cette détente. L’asthme, dans cette hypothèse, n’exercerait pas une influence directe sur la phtisie. Enfin, on a vu alterner les périodes de l’asthme et de la tuberculose, chacune des deux maladies dominant la scène à tour de rôle.

Transformations de l’asthme. — D('jà nous avons dit les étroits liens de parenté qu’on a reconnus de tout temps entre l’asthme et la gontte, l’iirticaire, la sciatique, la migraine. Non seulement ces alTections coexistent dans les mêmes familles, mais elles peuvent se suppléer et même se supplanter chez le

ASTHME

même sujet. Il faut que le tempérament neuro-arthritique, — herpétique pour employer le mot de Bazin, — se traduise par l’une quelconque de ces grandes manifestations diathésiques.

La transformation de l’asthme essentiel en goutte articulaire n’est pas très commune. Elle est possible néanmoins. Celle-ci succède à l’autre, tantôt à bref délai, tantôt et le plus ordinairement lorsque les crises d’asthme ont déjà disparu depuis assez longtemps (*).

Pour l’urticaire, c’est bien autre chose. Ici l’alternance de l’asthme et de l’éruption est chose tellement commune qu’il devient tout à fait impossible d’y voir un phénomène de hasard. Trousseau, Weber, Stôrck, Andrew Clarck et tant d’autres ont relaté des faits qui ne laissent aucun doute sur la parenté de la dermatose avec l’« énanthème bronchique ». On a appelé l’asthme « urticaire des bronches ». Oui sait si cette formule n’exprime pas une vérité absolue? L’urticaire cutanée qui remplace l’iirticaire interne devient alors un mal chronique; mais, « en réalité, elle n’est chronique que par la répétition incessante, pendant des mois et des a)i>iées, d'une série de jwussées éruptives et non par la persistance de ses éléments en particulier » (q.

Oriesinger, Clouston, Graves, Salter, Eulenhurg, Austie, ont publié des observations où l’on voit l’asthme, non pas coïncider, mais alterner avec les formes cliniques les plus variées de névroses : l’épilepsie, l’angine de poitrine, la sciatique, le tic douloureux de la face et surtout la migraine. La substitution définitive de celles-ci à la première est même relativement fréquente. Nous avons vu cette « guérison » de l’asthme réalisée par la « maladie des tics ». IM. André Petit l’a vue réalisée par une ophthalmoplégie totale. Mais c’est dans l’histoire des vésanies ([u’on trouverait les transformations les plus étonnantes. Les faits dont il s’agit avaient été brièvement signalés par Trousseau. Nous les counaissons mieux aujourd’hui, grâce aux travaux de Kelp ('), Savage(q , Conolly-Norman (“). Le trouble mental n’est pas la simple hypochondrie, dont les exemples abondent dans les observations de Ferrus, Ettmlïller, Rhodius, Rivière, Guislain. L’asthmatique devient un aliéné, dans toute la force du terme. Il est vrai que les crises d’excitation maniaque auxquelles il est sujet peuvent avoir une durée assez courte. Mais elles ont une tendance presque fatale à récidiver, et, quelquefois subiutrautes comme l’asthme lui-même, elles constituent une véritable folie chronique, sans grand espoir de guérison.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'asthme serait généralement facile, si l’on n'avait désigné un certain nombre de dyspnées sous le nom de pseudo-asthmes, pour le plaisir de rappeler l’ancienne erreur nosographique en vertu de laquelle on les distinguait de l’asthme vrai. Ces dyspnées revêtent le type de l’asthme essentiel, à s’y méprendre. Le problème est donc de remonter à leur cause. Or l’asthme proprement dit relève d’une cause générale, qui nous échappe en grande partie, mais où la diathèse acquise ou héréditaire exerce de haut sa suprématie. En dehors de cette influence indéniable, tout est mystère; et c’est

(‘) Voy. t. I, Legendre, p. 475, 478, 491.

(-) Voy. t. II, Thibierge, p. 401.

(®) Zeitschrift fiir Med., XXIV, 4.

(Ù Insanilij and allied Neuroses, p. 40Ü.

(q Journal of mental science, XXX, avril 1885.

ASTHME

pour cela que la maladie est qualifiée à' essentielle. L’asthme vrai, semble-t-il, est par lui-même et pour lui-même. Ses attaques, comme celles de l’épilepsie ou du tic facial, ne dépendent que de son bon plaisir. Les pseudo-asthmes, au contraire, sont des formes de dyspnée dont la cause prochaine nous est accessible : tantôt c’est une bronchite, tantôt c’est nn trouble cardiaque, une insuffisance rénale, etc. En un mot, ce sont des asthmes symptomatiques. Nous sommes relativement en mesure de les faire disparaître et de prévenir leurs retours si nous pouvons supprimer leur cause occasionnelle. De même nous guérissons quelquefois l’épilepsie symptomatique ou le tic symptomatique. L’épilepsie essentielle, comme le tic essentiel, comme l’asthme essentiel, ne cèdent qu’imparfaitement aux moyens thérapeuliques.

Parmi les asthmes symptomatiques, celui des maladies du cœur est le plus fréquent et parfois cependant le plus difficile à reconnaître. La dyspnée cardiaque qui annonce si souvent et si longtemps à l’avance une asystolie de cause organique, n’est pas toujours, tant s'en faut, un phénomène banal; c'est fréquemment un asthme complet, à grandes crises nocturnes, h retours périodiques, affectant tantôt la forme sèche, tantôt la forme humide ou catarrhale. La conclusion à tirer de là est((ue, même dans les cas on l’asthme est héréditaire et en quelque sorte prévu, il i'aut chercher la lésion d’orifice, ne fût-ce que pour l’éliminer s’il y a lieu. Dans ces conditions le diagnostic de l’insuffisance aortiqne, par exemple, ne présente pas de difficultés. Il en est autrement, à une période plus avancée, lorsque le cœur droit fonctionne mal, lorsque l’asystolie est confirmée. Alors les signes stéthoscopiques sont malaisés à percevoir, et le problème, comme le fait oliserver G. Sée, est presque insoluble. Les commémoratifs, malheureusement peu précis, dans certains cas, permettent seuls un diagnostic (*). Toutes les maladies cardiaques sont capables de provoquer l’asthme symptomatique; mais les alTections mitrales et celles du myocarde sont loin d’intervenir aussi efficacement que celles de l’orifice aortique, de l’aorte ou des coronaires. L’atliérome des coronaires détermine souvent les crises d’asthme et d’angine de poitrine simultanés dont il a été question antérieurement.

Le mal de Bright, qui donne Heu à la dyspnée rythmée de Cheyne-Stokes, peut aussi donner lieu, — mais bien moins fré(piemment — à l’asthme symptomatique. G. Sée fait mention de Vasthme albuminurique. En revanche les bronchites albuminuriques de Lasègue, avec leurs recrudescences nocturnes et leur abondante sécrétion, sinndent, à première vue, l’asthme catarrhal. Ici les commémoratifs, l’évolution de la maladie, la coïncidence de l’anasarque, les signes physiques fournis ])ar l’examen du cœur et des artères, sont les éléments dn diagnosiic dilférentiel.

Gertaines affections du larynx, caractérisées par le spasme ou la paralysie de la glotle et survenant souvent par accès, pourraient être quelquefois confondues avec l’asthme vrai. L’erreur, toutefois, est facile à éviter, si l’on tient compte des circonstances oiï ces phénomènes se produisent. Ce qui en a été dit déjà au chapitre des maladies <lu larynx nous dispense d’entrer dans le détail. Les désignations surannées d'asthme thymique, asthme de Kopp, asthme dr Millar ont souvent contribué à égarer le diagnostic.

(') G. Sï:e, Matadies .siiuplets dn poumon, 1880.

ASTHME

Les dypnées consécutives à la compression trachéo-bronchique, dans les cas de tumeurs cervico-médiastines (adénopathies, goitre, anévrysme, etc.) n’empruntent guère le mode spasmodique qui appartient à l’asthme. Il ne faut pas cependant négliger, de parti pris, l’influence de ces causes, car elles sont capables de servir de provocation chez les asthmatiques en puissance.

Quant à l’asthme symptomatique des lésions nerveuses centrales et en parLiculier bulbaires, on ne l’observera que très rarement. Nous l’avons vu cepen dant survenir chez un homme atteint de sclérose en plaques. IMais presque toujours, la dyspnée bulbaire n’a pas la franche allure du paroxysme que nous venons de décrire.

Enfin on devra toujours songer à l’asthme, chez les enfants qui sont sujets à ces congestions broncho-pulmonaires répétées, dont nous avons signalé les principaux symptômes, et auxquelles Politzer(‘) a consacré une étude clinique intéressante.

Étiologie. — 1" C.\uses prédisposantes. — La prédisposition diathésiquc héréditaire ou acquise est la cause par excellence de l’asthme essentiel. Cette prédisposition est le neuro-arthritisme ou herpétisme. L’hérédité similaire n’a pas besoin d’être démontrée; elle l’est depuis longtemps. L’hérédité non similaire fourmille de preuves : les goutteux, les graveleux, les migraineux, les dartreux engendrent des asthmatiques.

Les rapports de la diathèse arthritique avec l’asthme n’ont pas été admis sans réserves et ne le sont pas, même aujourd’hui, par l’universalité des médecins. Bouchard taxe d’exagérées les relations de coïncidence affirmées par Trousseau. G. Sée les conteste plus formellement encore, et cependant reconnaît, avec Salter, Charcot et l'immense majorité des auteurs, les alternances de l’asthme avec l’épilepsie. Nous avons vu que les alternances se manifestent non seulement chez l'individu, mais dans la famille, d’une génération à l’autre.

La maladie est, encore selon G. -Sée, trois fois moins fréquente chez la femme que chez l’homme. Par contre, la statistique de Salter établit que si, jusqu’à l’àge de ti’ente ans, la femme est relativement épargnée, à partir de cet âge elle serait beaucoup plus souvent atteinte que l’homme. Au dire du meme auteur, les dix premières années, à elles seules, revendiqueraient le (]uart des cas.

Certaines professions, celles d’avocat, de professeur, de prédicateur, etc., semblent exercer une influence. Les pauvres, en tout cas, sont épargnés par rapport aux riches

2“ Causes détermin.antes. — Elles sont de deux ordres : extrinsèques ou intrinsèques.

1“ Les causes extrinsèques résident dans certaines conditions de climat, de pression bai’ométrique, d’altitude, de température, de saison, d’état hygrométrique, etc.

Climat : — « Chaque asthme, dit M. G. Sée, a pour ainsi dire son cosmos. » Tel milieu, telle qualité de l’atmosphère sont indifférents à un asthmatique, indifférents ou favorables à un autre. Van Helmont ne pouvait traverser Bruxelles

(‘) Ueber AsLhma lironchiale ; Jahrb. f. Kinderkr., III, 1870.

ASTHME

sans avoir une crise d’aslhme. Ce fait (qui n’est pas légendaire)] semble démontrer une susceptibilité individuelle plutôt qu’une influence locale. Un malade de M. Dieulafoy a des accès terribles en Ég}qite ; il n’en a plus dès qu’il est en mer. Inutile d’insister ; tout est possible et, même en présence de pareilles bizarreries étiologiques, le septicisme aurait tort.

Pression barométrique : — En général, les faibles pressions sont dangereuses. Beaucoup de malades prédisent l’orage à coup sûr et longtemps à l’avance. Les grandes altitudes leur sont plutôt défavorables.

Les températures basses sont préférées aux températures élevées par la plupart des asthmatiques. L’hiver est mieux supporté que l’été. Ployer, à qui l’on doit une description autobiographique de la maladie, éprouvait en moyenne 16 crises pendant l’biver contre 20 pendant l’été. Le vent est presque toujours redouté, surtout le vent d’ouest. Les uns craignent le brouillard; les autres s’accommodent mieux du temps sec. Bref, s’ü y a certaines intluences cosmiques déterminées, il s’en faut qu’elles excluent les influences inverses.

On n’oserait ajouter foi aux récits des anciens auteurs qui font jouer un rôle aux périodes lunaires, si, en dépit de leur naïveté, leur nombre et leur concordance n’étaient pas, après tout, respectables. Framcry rapporte l’histoire d’un asthmatique dont les crises se renouvelèrent pendant vingt et un ans, régulièrement et sans manquer une seule fois, à chaque époque de la nouvelle lune ; un Ijénédictin, dont parle Pelletan, fut tourmenté pendant trois ans et sept mois tous les lundis et presque à la même heure par une migraine (‘). Qu’on ne s’étonne donc pas si l’asthme et la migraine, ces deux maladies jumelles, ont été attribués à l’intervention directe du diable.

Poussières, arômes ; — On a fait jouer un rôle très important aux poussières de l’atmosphère, et en particulier au pollen de certaines plantes disséminé partout « au gré de l’air qui vole » pendant la fenaison. Des travaux intéressants, peut-être démesurément étendus, ont été [)ul)liés sur Y asthme des foins, o\i fièvre des foins, hay fever, princi]mlement en Angleterre et en Amérique. C’est donc une forme d’aslhme à laquelle la race anglo-saxonne paraît payer un tribut plus élevé ([ue les races latine ou germaine. Elle atteint de préférence les citadins en villégiature, à de certaines époques à la manière d’une épidémie. D’après Blackley(^), la cause en est dans le pollen des graminées que le vent disperse, et qui, aspiré par des sujets prédisposés, agit sur la muqueuse nasale et provoque le paroxysme dyspnéi(pie à la façon d’un syndrome réllexe. Une altération préalable de la mmpieuse paraît à quelques auteurs (Daly, Mackensie) une condition nécessaire. Buault ne partage pas cette opinion, et les faits semldent lui donner raison(Q. Ce qui est hors de doute, c’est que le nervosisme constitutionnel, même dans ces cas, est un élément étiologique à peu près indispensable. On en pourrait dire autant des crises qui sont réputées consécutives à l’innuence spécifujiie de certains efiluves, de certaines odeurs : l’odeur de la poudre d’ipéca, de la graisse en ébullition, de l'huile de lampe (ou de la fumée de lampe), du café, du réséda, de la rose, etc. Il est incontes-

(’) L. Thomas, La migraine, Paris, 1887.

(-) Exiieiïinental rescarches ou Uie causes of catanïius resüviis (hay fever), London.

(^) Ruault, voy. plus haut, Maladies des fosses nasales, p. 52.

ASTHME

table que si le parfum de la rose a le pouvoir de provoquer rasllime, il ne l'a pas en soi. Il ne l’a qu’auianl que le sujet est susceptible d’avoir de l’asthme. On raconte comme une histoire vraie qu’une asthmatique fut prise d’un accès caractérisé, un jour qu’on lui offrit une rose artificielle : l’appréhension n’at-elle ]>as été, dans ce cas, le vrai facteur étiologique?

2“ Les causes intrinsèques sont, pour la plupart, d’ordre pathologique. Un simple rhume, une bronchite aiguë, une recrudescence de bronchite chronique, toutes affections qui mettent en jeu l’hyperexcitabilité des nerfs sur un point (pielconque des voies respiratoires, suffisent pour faire éclater une crise. Dans ces derniers temps on s’est beaucoup occupé de ces asthmes réflexes (.1. Sommerbrodt, Bosworth, Schmiegelow). Le jour où l’on s’aperçut empiriquement que l'ablation des polypes des fosses nasales pouvait être suivie d’une notable amélioration et, quelquefois, d’une guérison complète de l'asthme, la théorie de la névrose réflexe d’origine nasale fut presque universellement adoptée par les spécialistes (*). La découverte des cristaux de Charcot-Leyden dans les polypes et les papillomes simples des fosses nasales lui donnait encore plus de consistance (-j.

Il faut en rabattre déjà, et l’on voit bon nombre de ces asthmatiques « guéris » revenir à leur médecin ordinaire, qu’ils avaient abandonné momentanément pour se confier au « rhinologiste ». II n’en reste pas moins vrai que les polypes du nez méritent souvent d’être incriminés (’’), car on a vu l’asthme naître, disparaître, reparaître, à mesure qu'un polype se développait, disparaissait par ablation et se reproduisait par récidive (Hânisch).

En dehors même de la sphère d’innervation de l’appareil respiratoire, certaines lésions permanentes, utérines, intestinales, gastriijues ont un effet indéniable sur les retours de crise. G. Sée conteste l'authenticité de ces asthmes utérin, dyspeptique, vermineux ou autres. Pourtant la réalité de l’asthme d’origine dyspeptique chez les enfants (Henoch) et même chez les adultes n’est vraiment pas discutable. On a signalé des guérisons définitives après l’élimination d’un tænia. Pour ce qui est de l’asthme utérin, les observations d’Engelmann, William G. Glascow, sont absolument démonstratives. L’époque cataméniale, sans menstruation, chez certaines femmes gravides, peut également raj)peler les accès (‘).

Enfin, en l’absence de toute cause extrinsèque ou intrinsèque, l’asthme survient encore, sans qu’on puisse rien deviner, rien soupçonner de ce qui le suscite, hormis cette fatalité anti({ue qui en fait un véritable « mal sacré » et, selon l’ingénieuse métaphore d’Avicenne, rééditée par Cullen, Bretonneau, Trouseau, « une épilepsie du poumon ».

Pathogénie. — L’asthme essentiel et l’asthme symptomatique, identicjues dans leur manifestation clinicpie extérieure, consistent donc en un syndrome complexe dont la provocation périphérique, s’il s’agit d’un réflexe, peut souvent se révéler à nous, mais dont la spontanéité reste incompréhensible f).

(') Hu.vclt, ^'oy. plus liant, Maladies des fosses nasales, p. 52.

C^) B. Lewy, Berliner klin. Worhensrhrift, 1891, 53, 31.

(■’) Ru.\ult, voy. plus haut. Maladies des fosses nasales, p. 12.

('*) J. ri.vLLiDAY Groom, Edinb. med. Jourii., 1892.

p) Eu cc qui touche sa spontanéité, Tasthme, assimilé à la migraine, au tic facial, au vertige épileptique, est justiciable de la célèbre théorie de Livcing sur les « orages ner-

ASTHME

Deux théories sont en présence : celle du spasme des bronches, et celle du spasme des muscles inspirateurs.

1“ Théorie du spasme des bronches. — Elle est ancienne. Lefèvre, Bergson, Salter l’avaient formulée avant la démonstration physiologique de la contractilité des bronchioles par William, Longet, Bert, Bégnard, Loye, Riegel. Les fibres de Reisseisen entreraient en jeu sous rinfluencc de l’excitation du bout périphérique du nerf vague. Winirich, adversaire de la théorie du spasme bronchique, ne concède k ces fibres (pi’iin rôle ti'ès restreint comparativement à celui de l’élasticité pulmonaire.

Biermer, au contraire, admet que les muscles de Reisseisen, disposés à la façon des fibres lisses des artérioles, régularisent le passage de l’air, comme celles-ci le passage du sang. Qu’on suppose une contracture de ces éléments et la dyspnée se montre. Par le défilé bronchiipie l’air passe difficilement et avec sibilance.

Mais pourquoi une prédominance à l’expiration ? L’est l’inverse, dit Wintrich, qui devrait se produire, car l’obstacle à la circulation de l’air est identique dans les deux temps, et les puissances musculaires de l’expiration l’emportent sur celles de l’inspiration. Donc l’exfiiration devrait triompher de la résistance et c’est le contraire qu’on ol)serve. — A cela on répond : dans l’expiration forcée, la paroi thoracique exerce sur le poumon une pression énergique, qui le rétrécit tout entier, c’est-à-dire bronchioles comprises. Dans l’inspiration forcée il en est autrement : les parois des bronchioles, comme celles des alvéoles, sont soumises à une traction centrifuge qui tend à les dilater. Par conséquent les bronchioles, déjà rétrécies par le spasme, se rétrécissent plus encore pendant l’expiration ; et elles augmentent de calibre pendantl’inspiration. Etainsila dyspnée est plus considérable dans l’expiration.

L’air pénétrant dans les alvéoles plus facilement qu’il n’en sort, le poumon augmente de volume. Wintrich avait fait observer que le spasme des bronchioles devrait entraîner une diminution de volume de l’organe. — Non, réplique Biermer, si la distension alvéolaire l’emporte au total, sur le rétrécissement bronchiipie. Voilà donc trouvée la véritable raison de l’ampliation pulmonaire et thoracique. Il est vrai d’ajouter que l'expérimentation n’a pu réaliser un elfet semblable : l’excitation du bout périphérique du vague produil une contraction des bronchioles sans distension pulmonaire (-).

Quant au catarrhe, on peut fexplicpier par une modification vaso-sécrétoire de la muqueuse, corollaire de la contraction tonicjue des bronchioles.

2“ Théorie du spasme des muscles inspirateurs extrinsèques. — Cette théorie, formulée par Wintrich, a été défendue par Bamberger et G. Sée. — Riegel. qui s’était d’al)ord montré partisan du broncho-spasme, a été amené, à la suite d’experiences praticpiées en collaboration avec Edingor, à adopter l’opinion de Wintrich (").

veux ■>. On trouvera IMiistoirc de ccUc doctrine pittorcs<[iie dans rcxccllent i)ctit livre de L. Thomas sur ta M'ujrninc.

(') BriLiîMER, Ucljcr Hroncliialastlima ; Sanunhing kliu. Vovtr., 12, 1870.

(-) Voy. également Eazaiuis, DeiUscIte mcd. Woch., 1891. — Bintiioven, Pftügcr's Archiv., ' 1892. —V. ilASCii, Ihid.

(^) WiNTiiicn, Virrhovj's Ilandhucli der sper. Palli. a. Thérap., V. Band, 1851. — G. Sée, Maladies simples du pouraon, 1880. — Biegee, Zicmssen's Ilundh., 2, p. 210.

ASTHME

Nous savons quelles objections a soulevées l’hypolhèse du spasme bronchique et comment il y a été répondu. Après ces objections, Wintrich propose la théorie suivante : Ou’on admette un spasme tétanique des muscles inspirateurs, surtout du diaphragme, et l’asthme tout entier va s’ensuivre. La poitrine se dilate suivant tous ses diamètres, le poumon s’amplifie, son bord inférieur s’abaisse. Le thorax est comme fixé dans l’état d’inspiration forcée, et les puissances musculaires de l’expiration parviennent difficilement à vaincre ce spasme inspiratoire.

Les troubles en question seraient sous la dépendance des centres respirateurs bulbaires, présentant une excitabilité exagérée ou pervertie. Qu’une cause actionnant le bulbe directement ou par la voie d’un nerf centripète (5'’ paire, 10'^ paire, etc.), vienne inlluencer ces centres, et alors la crise éclate. C' Q&iX asthme pneumo-bulbaire (G. Sée), tantôt névrose bulbaire pure, tantôt névrose compliquée de bronchite secondaire ou d’emphysème.

Quelques faits empruntés à la physiologie confirment cette manière de voir. L’excitation du bout périphérique du vague produit le spasme bronchique, mais sans amener aucune distension alvéolaire. Celle du nerf intact, ou de son bout central, détermine souvent une sorte de tétanos diaphragmatique réllexe, que la section des phréniques a pour résultat de supprimer (*). François Franck a montré que l’excitation des nerfs de sensibilité avait pour résultat une pause plus ou moins prolongée de la respiration. Les expériences de cet auteur ont porté tout particulièrement sur le trijumeau (fosses nasales), sur le pneumogastrique (laryngé supérieur) ainsi que sur les nerfs viscéraux (péritoine) (-). Elles démontrent aussi que l’excitation de l’endocarde et de l’aorte provoque un spasme des bronches.

Ainsi, le spasme réllexe du diaphragme, auquel s’ajouterait accessoirement celui d’autres muscles respirateurs et même parfois de la glotte, telle est, d’après Wintrich, la raison des phénomènes observés. D’après Bamberger, qui admet une certaine diversité dans le type de l'accès d’asthme, la crise est caractérisée par une contraction clonique des inspirateurs (hystérie), par une paralysie du diaphragme, ou par la contracture violente des expirateurs, notamment des muscles abdominaux.

Quant au catarrhe, on peut admettre qu’il dépend d’un réflexe vaso-dilalateur et vaso-sécrétoire bronchique relevant d’un mécanisme identique.

Telles sont les deux théories.

Laquelle faut-il choisir ? Sans hésiter, les deux. Elles n’en font qu’une en elïet si, partant de la clinique avtîc Trousseau et Jaccoud, on considère que le spasme bronchique peut quelquefois exister seul sans spasme musculaire extrinsèque et sans catarrhe; que le spasme musculaire extrinsèque peut quelquefois exister seul sans catarrhe et sans spasme bronchique; et que, dans les cas typiques, l’ensemble de ce syndrome est réalisé par des conditions pathogéniques humaines, où n’ont peut-être rien à voir les ingénieuses expériences que nous venons d’énumérer.

(') Voyez Riegel, Verhandl. der Kong, für innere Med,, 1885.

(-) Travaux du laboratoire de M. Marey ; O. Masson, 1870.

P) Ad. Schmidt (Breslau), Démonstration mikroskopisclicr Praparate zur Pathologie des Asthma; XI Kongr. f. inn. Med., Leiiizig, 18U2.

ASTHME

Enfin il est presque superflu de signaler les théories de l’exsudât bronchiolique spirokle et des cristaux de Charcot-Neumann-Leyden. Cet exsudât et ces cristaux n'ont aucune propriété spécifique; d’ailleurs il n’y a pas à les incriminer si le catarrhe lait défaut. C’en est fait aujourd’hui de la théorie catarrhale, cependant si brillamment soutenue par Parrot, pour qui l’accès d’asthme était une « attaque de nerfs sécrétoire ».

Pronostic. — L’asthme n’a, en général, de gravité que par les complications plus ou moins tardives qui font partie de son évolution naturelle : l’emphysème et l’insuffisance cardiaque. La fré(juence et l'intensité des crises ne sont pas les seules causes de ces complications. L’àge a plus d’influence que tout le reste, puisque l’élasticité du poumon et l’intégrité du myocarde sont les conditions essentielles de la résistance. On compte les cas où la mort est survenue pendant une crise. Elle est moins le fait de l’asphyxie que de la syncope. Une observation récente d’Ad. Schmidt (‘), communiquée au dernier congrès de Leipsick, démontre que la sécurité absolue n’est pas permise.

Traitement. — On peut distinguer le traitement de l’accès et le traitement intercalaire, qui a pour but, sinon de guérir la maladie, du moins de diminuer le nombre et l’intensité des crises.

I. Traitement de l'accès. — Quand une crise éclate on doit s’inspirer des pratiques instinctivement suivies par les asthmatiques : ils sont meilleurs juges que nous.

Puis certains de nos agents thérapeutiipies sont propres à les soulager. La morphine^ qui a remplacé à bon droit les autres opiacés, est le remède héroïque : mais elle a peut-être l’inconvénient de supprimer l’expectoration; puis, le morphinisme est toujours à redouter.

Le nU)‘Ue d’amyleiy été préconisé; il est loin d’avoir ici la môme valeur que dans le traitement de l’angine de poitrine. Le valérianate d’amyle en capsules agit plus sûrement.

Le ipiehracho et ses divers alcaloïdes, surtout la (piebrachine à la dose de 0 gr. 05 à 0 gr. 10 (Maragliano), à l’intérieur ou en injections sous cutanées, sont d’une efficacité incertaine. Il en est de môme de Veuphorbia pUuUfera préconisée par Diijardin-Beaumetz.

Les inhalations de chloroforme et d’éther, les inhalations de térébenthine, d’ammoniaque, d’oxygène, passent pour avoir rendu des services.

Le chanvre indien, la belladone sous diverses formes posologiques, l’atropine en injeetions sous-cutanées, ont été momentanément en faveur.

Ijref tous ces médicaments et cent autres encore ont été tour à tour loués et décriés. On s’accorde davantage sur l’action de certaines fumées : la fumée de papiers nitrés et celle des solanées vireuses : le datura stramonium surtout, et aussi le tabac, la jusquiamc, la belladone. Il est de fait que la plupart des asthmatiques tirent de ces pratiques un soulagement très appréciable.

On emploie les fumigations; ou bien on fait fumer des cigarettes renfermant les feuilles de ces plantes, en conseillant au malade d’aspirer profondément la fumée et d’avaler sa salive. Les cigarettes d’Espic contiennent des

(') Voir G. Sïa;, toc. cil., passim, et Trousse.vu, Clin. méd.

ASTHME

feuilles de jusquianie et de stramoine «a 0,18, des feuilles de belladone 0,o6, de phellandre 0,00; plus 0,008 d’extrait d’opium. On obtient le même résultat avec une ou deux cigarettes contenant du tabac mélangé à un ({iiart ou à un tiers de feuilles de datura stramonium (G. Sée). L’action de ces fumées paraît être due à des alcaloïdes, les uns définis, comme la daturine, les autres non déterminés, qui existent dans les solanées.

La substance la plus active qui se dégage de ces combustions, et par laquelle agiraient aussi les fumées de papier nüré, souvent employées avec succès, ne serait aidre que la pyridine. Aussi G. Sée propose-t-d de remplacer les moyens précédents par les inhalations de pyridine (verser 10 à 15 gouttes sur un mouchoir qu’on applique sur la bouche ou sur les narines).

On pourrait citer bien d'autres médicaments encore, choisis pour la plupart parmi les antispasmodiques. Les avis sont très partagés concernant la valeur relative des procédés thérapeutiques. En réalité, l’asthme, comme les autres névroses, réclame, suivant les sujets, une médication variable : des idiosyncrasies inexpliquées se manifestent dans l'aclion des remèdes comme dans l’action des causes. Il faut l)ien souvent tâtonner pour mettre la main sur le remède qui convient à tel ou tel malade.

En dehors de ces conditions individuelles qui imposent dans certains cas le choix d’un médicament particulier, on devra, en général, recourir aux fumigations diverses que nous avons énumérées, au valérianate d’amyle et à la pyridine. Le massage méthodique des muscles thoraciques produit souvent un bien-être dural)le. Si l'accès atteignait un degré d’intensité vraiment menaçant, les injections de morphine seraient formellement indiquées; elles seules ont un effet sûr et rapide.

IL Médication intercalaire. — L’iodure de potassium figure depuis longtemps dans la formule de certains médicaments complexes, vantés pour leur vertu anti-asthmatique : élixirs de Green, d’Ambrée, etc.; Trousseau, Leyden, Jaccoud, ont reconnu l’efficacité de cette substance, dont G. Sée surtout a contribué à répandre et à régler l’emploi. D’après ce dernier auteur, l’iode devrait son action antiastbmatique à des propriétés multiples : il favoriserait la sécrétion des bronches, diminuerait leur sensibilité, atténuerait l’excitabilité des centres, particulièrement celle du bulbe, en y activant la circulation (?) et aussi en modifiant directement les cellules nerveuses (??). « L’iodure de potassium, à la dose moyenne de 2 grammes, doit constituer la base fixe du traitement.... L’iodothérapie (plus ou moins mitigée s’il survenait des accidents d’iodisme) devra être continuée pendant des mois, souvent pendant 1 ou 2 ans, avec un jour d’interruption tous les 7 ou 10 jours; ces suppresssions temporaires pourront être rapprochées quand le malade sera arrivé à la période d’accalmie; puis au fur et à mesure que les accès s’éloigneront, que la dyspnée s’effacera, la dose journalière sera réduite à 1 gramme, mais à une condition formelle, c’est qu'un examen rigoureux de la poitrine révèle une percussion et une auscultation normales. » L’iodisme des muqueuses nasogutturales nécessiterait l’adjonction de 2 centigrammes d’extrait thébaïque. Les troubles dyspeptiques seraient justiciables d’une médication appropriée; quant aux accidents cutanés graves et rebelles, qui apparaissent chez certains sujets à la suite du traitement, ils peuvent nécessiter l’atténuation de

ASTHME

la méthode iodurée. Alors on commencera par diminuer les doses, on fera alterner l’usage de l’iodure avec celui d’un autre agent, surtout de la pyridine ; 15 jours d’iodure, un mois de pyridine. Il est rare que l’on soit conduit à supprimer définitivement et complètement l’iodure. Cela se voit cependant, particulièrement chez les névropathes. On fera bien, alors, de ne pas insister, car le remède est pire que le mal.

La pyridine a été introduite dans la thérapeutique par G. Sée. « Le meilleur mode d’administration de la pyridine consiste à verser 4 à 5 grammes de pyridine dans une soucoupe posée au milieu d’une petite chambre de 25 mètres cubes environ, et à placer dans un angle de la pièce le sujet; la séance doit durer de 20 à 50 minutes; et être répétée trois fois par jour. »

La teinture de lobélie (20 à 50 gouttes toutes les demi-heures) serait souvent efficace, mais c’est encore un de ces médicaments qu'il faut prescrire avec une extrême prudence, ou mieux, peut-être, ne pas prescrire du tout.

On a vanté les effets de l’afi- comprimé, surtout quand il existe de l’emphysème. On fait respirer les malades, pendant une heure à une heure et demie

chaque jour, dans un milieu d’air comprimé à au plus à ^ d’atmosphère.

Uarsenic sous ses diverses formes pharmaceutiques rend surtout service en diminuant l’oppression [)ermanente des asthmatiques devenus emphysés mateux.

Les médicaments cardio-vasculaires, comme la diyitale, la caféine, le convcdlaria moialis sont recommandables, non seulement dans les pseudo-asthmecardiaques, mais aussi dans l’asthme vrai, surtout quand le cœur droit lléchit.

Les eaux minérales arsenicales (Mont-Dore, Bourboule) ont une action favorable sur rasthme nerveux : les eaux sulfureuses (Eaux-Bonnes) sont excellentes contre la forme bronchitique catarrliale.

Les bains, quels qu’ils soient, et même l'hydrothérapie seraient, selon G. Sée, à hannir du traitement de l’asthme. Il nous semble qu’il y a lieu de faire des réserves en ce qui concerne l'hydrothérap-ic. La douche écossaise a très souvent un effet des plus salutaires. La douche froide elle-même, chez quelques-uns, lorsqu’elle est donnée avec méthode et pendant un très long temps, des semaines et des mois, produit les heureux résultats qu’on est toujours en droit d’attendre d’elle dans le traitement des névroses dialhésicjues.

Il va sans dire que la notion do cause peut inspirer la thérapeutique dans certains cas ; le badigeonnage à la cocaïne de la miupieuse nasale, et parfois, s’il s'agit de lésions importantes de celte muqueuse, la cautérisation ou l’ablation des parties malades.

Il est enfin des prescriptions purement hygiéniques dont l’importance est grande. Ce <]ue nous avons dit des conditions météorologiques préjudiciables aux asthmali(jues a ici son corf)llaire. Le malade choisira de préférence le séjour des villes, ou d’une localité abritée contre le vent; il fuira les hautes altitudes, il évitera les transitions brusques de température.

L’alimentation sera sobre, surtout au rej)as du soir, et se composera d’alimeids d'une digestion facile et prompte. Les licpiides gazeux qui distendent

ASTHME

l’estomac seront proscrits; le vin et les alcools ne seront pris qu’avec la plus grande modération. Le café est plutôt utile que nuisible.

Au surplus, dans les prescriptions d’ordre hygiénique, il faut tenir compte des réactions individuelles vis-à-vis de certaines causes. Le malade « se connaît »; à beaucoup d’égards il sait ce qui lui est bon, ce qui lui est mauvais. Il a une expérience qui vaut au moins la nôtre, et devant laquelle on fera sagement de s’incliner.

Nous avons eu principalement en vue le traitement de l’asthme nerveux. L’emphysème et la bronchite chronique réclament, le cas échéant, leur thérapeutique habituelle. Rien n’empêche de la combiner avec la médication anli-asthmatique proprement dite.

COQUELUCHE

Par P. LE GENDRE.

Mcileciii (les li(jpitaux.

Historique. — Un grand nombre de dénominations ont été successivement appliquées à cette maladie : tiissis rjuinla^ convuhiva, epidemica puerorurn, ferina, suffocans, ou encore pertiissis, etc. Chez nous a prévalu le mot coqueluche, qui a l’avantage de n’impliquer aucune conception pathogénique. Les Anglais l’appellent i/oo^u’n^ cough et les Allemands Keuchhustea.

Jadis le terme coqueluche ou coqueluchon désignait une sorte de capuchon, « couverture de teste pyramidale » portée par les femmes et moines chartreux « à la similitude de la crête de certains oiseaux. » Au xv*^ siècle, le mot commence à désigner une maladie, qui n’était autre, suivant les textes et les écrits du temps, que la moderne grippe. On pense que les grippes se couvraient la tête d'une coqueluche et que la maladie a emprunté son nom au couvre-chef, à moins que Jean Suan, médecin de Nimes, n’ait eu raison de dire (pie cette maladie fut appelée ainsi « à cause qu’elle afllige principalement la teste et semble l’investir et eslcvcr par sa plénitude, à la similitude des capuches ou cocpieluches ('). »

Quoi qu’il en soit, il est certain que les relations anciennes d’épidémies dites de « coqueluche » ne s’appliquent pas à la maladie cpie nous appelons ainsi maintenant. Le premier auteur (pii a décrit celle-ci, l’a désignée sous le nom de « tmsis cpùnta on ijuintana, y> parce (pie les accès (quintes) revenaient toutes les 5 heures: cet auteur est (luillaume Bâillon, (pii fut doyen de la Faculté de Paris et (pii observa l’éiiidémie de 157S. Sehenck, en Allemagne, en a donné à son tour une description. Aux xvii'' siècle, Th. Willis et Sydenham en Angleterre en ont fixé les traits fondamentaux ; au xvni'' siècle, Iluxham dans le même pays, Ettmüller en Allemagne et Lientaud en France en ont brièvement parlé.

Depuis lors, les épidémies de coqueluclie se sont répétées, de plus en plus fréquentes et d’une gravité variable; entin la maladie a fini par s’établir dans les grands centres de population à l’état endémique.

Nous ne pouvons citer tous les noms des médecins (pii ont contribué à élucider l’histoire nosographique de la coipieluche. Mentionnons Guersant, Blache, Gcndrin, Beau, Sée, Trousseau, N. Guéneau de Mussy en France; Gopland, Gibb, Todd en Angleterre; Volz, Oppolzer, Stelfen, Letzerich en Allemagne; Afanasieff en Bussie, etc.

On consultera surtout les ouvrages consacrés spécialement aux maladies des enfants : Billiet et Barthez (.V édition, revue par Barthez et Sauné, 1891), Bouchut, d’Espine et Picol, Gadet de Gassiconrt, J. Simon, West, Gerhardt, Steiner, llenocli. Le travail le plus complet, dont les conclusions sont « tirées des entrailles mêmes de la cliniipie », comme l’auteur a eu le droit de le dire,

(’j Traité delà |irodigieiisc maladie épidémi((ue et coiitaaiousc ;i]ii>( léc C(j(jcelu(:iij; (lisez Grippe). Paris,

26^ COQUELUCHE

est celui d’Henri Roger L Une mention spéciale est due à l’excellente et érudite monographie de Tordeus (^) dans laquelle on trouve les renseignements bibliographiques concernant les travaux antérieurs à 1881.

Symptômes. — Rilliet et Rarthez résument dans les termes suivants les principaux caractères cliniques de la coqueluche : « La coqueluche est caractérisée par une toux convulsive qui revient par accès, autrement dit par quintes, à des intervalles indéterminés. Cette toux consiste en une série d’expirations très courtes, suivie d’une inspiration longue, sifflante, sonore; elle s’accompagne le plus souvent d’une congestion considérable de la face, et se termine souvent par le rejet de mucosités fdantes. La coqueluche est apyrétique, contagieuse, sporadique ou épidémique, et n’attaque qu’une seule fois, sauf exception, les mêmes individus. »

On divise l’évolution de la co(jueluche en trois périodes. Cette division est, bien entendu, schématique, car entre les périodes il n’y a pas de limite absolument nette; toutefois, pour les besoins d’une description didactique, elle mérite d’être maintenue. La première période est marquée par un catarrhe d’allures banales; la deuxième, par une toux convulsive spéciale; la troisième, par une atténuation progressive des symptômes spasmodiques et la réapparition du phénomène catarrhe.

Avant la première période se place une phase à' incubation, phase silencieuse, qui s’étend du moment de la contagion à l’époque d’apparition des premiers symptômes, et dont la durée, difficile à déterminer, serait de 2 à 7 jours d’après Gerhardt, de 6 à 7 jours d’après Roger. En admettant ce dernier chilfre, dans une famille où existe un coquelucheux, le médecin pourra prédire presque à jour fixe l’apparition de la cocpieluche chez les autres enfants, tout en prescrivant l'isolement de ceux-ci. Si, au bout de (juinze jours, les isolés n’ont pas commencé à tousser, on peut affirmer qu’ils ont échappé à la contagion.

Première période ou période catarrhale. — Des signes de bronchite banale, (pielques symptômes fébriles, tels sont les phénomènes peu caractéristiques par lesquels la coqueluche s’annonce.

La fièvre est légère; elle s’accompagne de son cortège habituel : troubles du caractère, qui devient maussade, capricieux; agitation, insomnie; quelques frissonnemeids, des poussées de chaleur (élévation thermique axillaire d’un demi à un degré). Parfois, la fièvre fait défaut; exceptionnellement on l’a vue intense, en l’absence de complications intlammatoires.

La bronchite ne se dilïerencie pas d’une bronchite vulgaire. Outre la toux, il existe de l’enrouement, du coryza avec éternuments, de l’injection des conjonctives avec larmoiement, symptômes qui n’ont rien de spécial. Pourtant, indépendamment des conditions de milieu propres à faire craindre une contagion possible, certains indices peuvent faire soupçonner la nature de l’affection : la toux est fréquente, tenace; elle s’accompagne d'un chatouillement laryngé que certains auteurs considèrent comme assez particulier; elle est plus fréquent': la nuit et associée alors à delà dyspnée, à une sensation douloureuse derrière le sternum.

(') Recherches cliniques sur les maladies de l’enfance, t. II, 1883.

(-) Etude sur les causes, la nature et le traitement de la coqueluche. Bruxelles, 1881, et Journal de rnéd., de dur. et de pharmacol. de Bruxelles, 1881.

SYMPTÔMES

On a pu voir, par exception, la bronchite initiale affecter la forme de bronchite capillaire, ou bien les phénomènes généraux en imposer pour des prodromes de rougeole ou de fièvre typhoïde.

La durée de cette période est de 8 à 15 jours en moyenne. Nous dirons, à propos de la marche de la maladie, combien cette durée peut être variable ; il est d’ailleurs difficile de la déterminer avee précision, car la période suivante ne lui succède pas sans transition. Pendant quelques jours, on voit la toux se modifier peu à peu, pour revêtir le type convulsif, en môme temps que la dyspnée nocturne diminue ou disparaît.

Deuxième période. Période convulsive. Période d’état. — Peu à peu, la toux devient quinteuse, puis la quinte typique de coqueluche apparaît. Dans cette période, à moins de complications ou d’anomalies, la toux avec son caractère spécial constitue, pour ainsi dire, le seul phénomène observé. A peu près aucun signe physique de bronchite, dans les cas non compliqués, aucune trace de fièvre. Des quintes plus ou moins nombreuses, voilà toute la maladie.

Descriplion de la quinte. — La quinte peut revêtir des allures normales, mais le plus souvent elle se présente sous une forme pathognomonique, (]u’il importe de décrire d’abord.

La quinte peut être, pour la commodité de la description, décomposée en trois phases successives ; prodromes, (piinte proprement dite, terminaison de la quinte.

Aucun auteur n'a égalé Trousseau dans la peinture des phénomènes (|ui précèdent la ci'ise : « Un enfant est au milieu de ses jeux : quelques minutes avant (pie la crise arrive, il s’arrête; sa gaieté fait place à la tristesse; s’il se trouvait en compagnie de ses camarades, il s'écarte d’eux et cherche à les éviter. C’est qu'alors il médite sa crise, il la sent venir; il éprouve cette sensation de picotement, de chatouillement du larynx (pii l’annonce. D’abord il essaye de faire avorter la quinte; au lieu de respirer naturellement à pleins poumons comme il respirait tout à hheure, il relient sa respiration : il semble comprendre que l'air, en arrivant à pleine voie dans son larynx, va provoquer cette toux fatigante dont il a la triste expérience. Mais, quoi qu'il fasse, il n’empêchera rien, il ne pourra tout au plus ([ue retarder l'explosion. S'il crie, s’il pleure, s'il est sous l’empire d'une émotion (]ui excite son système nerveux, cette explosion sera pins prompte. La qninte a lieu.... » Parfois, plus souvent peut-être, au lieu de cette immobilité instinctive, il se manifeste de l'agitation; l’enfant change fréquemment de position, le pouls et la respiration s’accélèrent, on note quelquefois du stertor.

Dès que la quinte est imminente, l’enfant, s'il est couché, se met brusquement sur son séant, s’empresse de saisir à sa portée un point d'appui, les barreaux de son lit, par exemple, et s’y cramponne avec force.

La (piinte éclate. Il se produit une série prolongée et ininterrompue de secousses de toux expiratrices, par lesquelles la poiirine se vide pour ainsi dire à fond ; ]Mii.s, une inspiration a lieu, inspiration longue, pénilde, accompagnée d'un sil'llement particulier. Cette ins])iration constitue la reprise; si elle est pénible et bruyante, c’est surtout parce qu'elle se produit à travers une orifice glottif[ue s|iasmodiquemcnt ndréci; on peut imiter la sonorité de cette reprise en inspirant, de l'air entre les cordes vocales volontairement contractées. Tout n’est pas fini; (luelques secondes après, une nouvelle série de secousses expi-

COQUELUCHE

ralrices recommence, suivie d’une nouvelle reprise, et ainsi de suite; enfin, après une dernière reprise, le malade rend une certaine quantité de mucosités visqueuses, provenant des voies respiratoires. La quinte a duré d’une demiminute à une minute. Pendant tout ce temps, l’obstacle au retour du sang veineux dans le thorax et l’état asphyxique se traduisent par la congestion de la face, le gonflement des veines du cou, l’injection des yeux, la tuméfaction des paupières, l’anxiété profonde de la physionomie; le corps se couvre de sueur; les extrémités et parfois toute la surface cutanée deviennent violacées.

La quinte se termine, avons-nous dit, par l’expectoration; ce sont des crachats filants, transparents, abondants, spumeux, qui se détachent malaisément. D’après Letzerich et Tschamer, ils renfermeraient de petits flocons blanchâtres, pathognomoniques, constitués par des amas de bactéries.

Il n’est pas rare que survienne aussi le rejet des aliments contenus dans l’estomac, phénomène qui devient une redoutable complication s’il se renouvelle fréquemment.

Après la crise, il ne reste qu’un peu de fatigue tôt dissipée, et, si le malade a été interrompu dans son sommeil, il ne tarde pas à se rendormir. Les yeux demeurent plus ou moins longtemps injectes et bouffis; cette bouffissure peut même subsister en permanence et devenir un symptôme révélateur de la coqueluche.

Telle est la physionomie habituelle de la quinte. Mais il importe de savoir qu’elle peut offrir des anomalies.

Elle peut être modifiée dans son intensité et sa durée ; on voit des quintes qui ne durent que quehpies secondes; d’autres se prolongent de façon inquiétante, on en a cité d'un (fuart d’heure et plus. Toutefois il se peut que, dans ces cas, on ait considéré comme une seule quinte une succession de plusieurs ({uintes subintrantes.

La quinte peut être modifiée dans sa forme, par accentuation ou effacement de ses traits fondamentaux. Les prodromes font souvent défaut; ils peuvent être marqués par des phénomènes insolites : émission d’urines ou de fèces, vomissement, éternuement. La quinte peut être coupée en deux parties (Rilliet et Barthez, Lomliard) « en sorte qu’une quinte eomplète est formée de deux demi-quintes, séparées par un intervalle très eourt pendant lequel la respiration est naturelle ».

Chez les enfants très jeunes, au-dessous d’une année, le sifflement est moins sonore et moins prolongé que chez les sujets plus âgés, tandis que les phénomènes asphyxiques sont plus graves chez les premiers que chez les autres.

La reprise sonore peut manquer dans certaines coqueluches, mais le fait est des plus rares.

Au lieu d’une série de secousses expiratriees, on peut voir une seule secousse expiratrice précéder ehaque reprise, et alors une quinte d’une demi-minute peut eompter une quinzaine de reprises. Les secousses expiratoires sont parfois silencieuses.

Des éternuements peuvent se produire au cours de l’accès ou en marquer la terminaison. A ce propos Roger mentionne des formes tellement anormales <jue leur coïncidence avec une épidémie de coqueluche peut seule en faire présumer la nature. C’est ainsi qu’au lieu de quintes, il se produirait des éternue-

SYMPTÔMES

ments régulièrement espacés, et la dernière secousse projetterait par le nez des mucosités semblables à celles qui sont rejetées d’ordinaire par la bouche. Le même auteur a vu se produire des secousses exclusivement pharyngées.

Ajoutons que, si les caractères delà quinte présentent des anomalies particulières à certains cas, ils peuvent aussi se modifier pendant l’évolution d’un même cas.

Souvent l’accès de toux est déterminé par une cause occasionnelle variable. Un mouvement, un léger ébranlement nerveux, l’irritation des voies respiratoires suffisent pour provoquer la quinte. Citons parmi les causes les plus fréquentes la déglutition, les odeurs fortes, les émotions morales, l'animation du jeu, la course, le passage du decubitus dorsal à la station assise, l’examen du fond de la gorge, une pression même peu forte exercée sur la partie antérieure du larynx, moyen à utiliser quand on désire provoquer une quinte pour assurer le diagnostic (Labric).

L’imitation joue un grand rôle à cet égard; dans une salle où sont réunis un certain nombre de coquelucheux, une quinte qui éclate sur un point est parfois le signal d’un concert en fugue ou canon, l’un n’ayant pas fini quand son voisin commence.

Les crises sont plus fréquentes la nuit que dans la journée, quoi (ju’en ait dit Laennec. Dans certaines formes très bénignes, il n’y a guère de crises qu’au lever et au coucher des enfants (West). Leur nombre dans les 24 heures est variable. 20 à ôO, tel est le chiffre dans les cas moyens; il peut descendre à 10 dans les cas bénins; quand il dépasse 40, il s’agit déjà d’un cas grave; le pronostic devient très sévère au delà de 00. On aurait compté, comme nombres exceptionnels, 100 accès (Trousseau) et même HO (Macall) dans les 24 heures. On ne doit pas accepter sans réserve les rapports faits à cet égard par les gardemalades; celles-ci tantôt compteront i)Our une seule (jiiinte deux ou trois accès qui se succèdent, ainsi (ju’il arrive frétpiemmenl, à de très courts intervalles, en série; tantôt au contraire elles noteront autant de quintes qu’il y aura de reprises. 11 faut leur donner sur ce point des instructions précises, et les obliger, suivant le conseil de Trousseau, à marquer les quintes à mesure qu’elles se produisent, en pratiquant, par exemple, des entailles sur une tieheen bois, ou en pi(juant une carte avec une é{)ingle. Il n’est pas inutile d’insister sur ce point, car c’est là que le médecin puise un des éléments principaux du pronostic.

Difl’érentes conditions font varier le nondu’c des (juintes. Il se modifie dans le cours de la maladie; il augmente jus(pi’à la fin de la ¥ onde la 5'= semaine environ, reste stationnaire pendant un nombre de jours variable, puis décroît avec une assez grande rapidité. Nous verrons que les conq)lications inllammatoires s’accom[>agncnt souvent d’une diminution dans la frécjuence des accès.

Faire le tableau des (juintes, indiquer leur fréquence, c’est presque décrire complètement la deuxième jiériode de la maladie. En etfet, dans l'intervalle (Jes quintes, l’état de l’enfant est complètement normal. Cej)endant, pour peiU que les crises soient fréijuentes, il sul)siste en j)crmanence une Injuffissure de la face, et surtout des j)aupières, qui estassez caractéristique. Dans les cas graves l’enfant reste fatigué, apathiepic, épuisé par les assauts répétés qu’il subit, par l’insomnie (jui en est la consé(juence, jiar les vomissements; on observe dès lors un état d’amaigrissement et d’anémie plus ou moins prononcé.

COQUELUCHE

La percussion, l’auscultation de la poitrine sont négatives, en l’absence des complications. A peine perçoit-on deci de là quelques râles sonores, et plus tard quelques râles humides, prenantnaissance dans les voies respiratoires supérieures.

L’examen laryngoscopique a montré à divers observateurs une inflammation légère soit des bronches (Rossbach), soit du larynx, dans la portion sus-glottique (Beau) , ou dans la région interaryténoïdienne (Herff , Rossbach). Le siège de l’inflammation varie suivant les cas ; tout indice d’inflammation peut d’ailleurs faire défaut, ou échapper à l’observation.

Gibb, Johnson ont avancé que les urines renferment constamment une certaine quantité de glycose. Cette affirmation souvent contrôlée, n’a pas été trouvée exacte. Parfois il se manifesterait une légère albuminurie à la suite des crises (Steffen).

La durée de la deuxième période est en moyenne de 50 à 40 jours, d’après Rilliet et Barthez.

Troisième période ou période de déclin. — Il est aussi difficile de préciser la fin de la deuxième période que d’en fixer le commencement ; car c’est progressivement que les quintes diminuent de nombre, s’atténuent comme intensité, et cessent de présenter le type spasmodique. Le sifflement se fait rare et s’affaiblit, la toux devient grasse, les crachats expulsés sont alors muco-purulents, opaques, et se détachent facilement.

Parfois la quinte reprend pendant quelques jours la forme convulsive de la période précédente, mais cette recrudescence est passagère. Bientôt ce n’est plus qu’un rhume vulgaire, avec les phénomènes stéthoscopiques de la trachéo-bronchite simple, et, finalement, toute trace de la maladie disparaît.

Cette période de déclin dure de 10 à 20 jours.

Marche. Durée. — La durée totale de la coqueluche est très variable. West indique, comme chiffre habituel, 10 semaines; Blache, 4 à 5 semaines. Elle varie entre quelques semaines et plusieurs mois.

Très Amriable aussi la durée de chacune des périodes. Les chiffres moyens que nous avons indiqués sont empruntés à Rilliet et Barthez. Tordeus a réuni les renseignements fournis à cet égard par les différents observateurs ;on constate dans son relevé des écarts considérables, soit que l’on considère les moyennes signalées, soit que l’on envisage les chiffres extrêmes.

Dans certaines épidémies, la première période est très courte, presque nulle; elle tend à se prolonger au commencement et à la fin d’une épidémie donnée.

Cette même période est d’autant plus longue que le sujet est plus âgé ; elle peut se supprimer chez les enfants très jeunes.

Terminaison. — La guérison complète est la règle dans les cas non compliqués. Parfois, à la suite des atteintes graves, il persiste un état d’asthénie et d’anémie assez alarmant. Quand la mort survient, elle est toujours imputable à une des complications ou des séquelles que nous allons étudier plus loin,

Notons ici ce fait intéressant, qu’il n’est pas rare de voir un simple rhume, survenant chez un sujet atteint de coqueluche dans le courant de l’année ou pendant l’année précédente, revêtir un caractère spasmodique ; la toux est, comme on dit, plus ou moins coqueluchoïde. Il ne faudrait pas voir là de véritables récidives.

Récidive. — Quelques auteurs ont observé, d’une façon d’ailleurs extrêmement exceptionnelle, des récidives de la coqueluche : West en a cité un cas ;

DIAGNOSTIC

Trousseau, deux; Roger, cinq. Il m’a été donné d’en rencontrer un, que j’ai publié (’). On ne peut donc nier la possibilité du fait, mais on doit le considérer comme excessivement rare.

Rechute. — Plus fréquentes sont les rechutes, survenant tantôt pendant le déclin, tantôt pendant la convalescence; ces rechutes sont généralement moins graves que la première atteinte, mais tout aussi contagieuses.

Diagnostic. — Quand on songe combien la coqueluche fatigue les enfants, môme quand elle est bénigne et d’nne durée moyenne, on comprend avec quelle anxieuse insistance les mères tourmentent le médecin pour avoir une réponse précise, dès que les enfants sont pris d’une toux assez violente.

Il n’est malheureusement pas possible à la première période de la coqueluche de mettre fin à l’incertitude maternelle. Voici pourtant quelques éléments pouvant servir de présomptions en vne du diagnostic. D’abord la toux de la coqueluche est sèche, courte, saccadée, fréquente, accompagnée d’une sensation de titillation gutturale insupportable. — Bien qu’elle puisse dans certains cas, se rapprocher de la toux férine de la rougeole, elle est pourtant généralement moins sonore; elle ne s’accompagne pas de coryza, d’éternuements, de larmoiement. — Si les secousses de toux, qui peuvent se répéter quinze, vingt, trente fois par minute, se groupent en quintes à intervalles plus ou moins longs, et si ces quintes sont plus accentuées la, nuit, on doit pencher vers la coqueluche. — La notion de contagion permit un jour à Trousseau d’éviter une erreur : une demoiselle soumise à son examen présentait une fièvre véhémente, une toux incessante et quelques râles dans la poitrine; on pouvait songer à une phtisie aiguë; mais, (piand il sut que la jeune personne avait vn son frère atteint de coqueluche, le maître n’hésita pas à affirmer ce diagnostic.

Une cause d’embarras, chez des enfants très nerveux, est que le début de la coqueluche est quelquefois signalé par des accès de laryngite striduleuse ou par d’autres accidents spasmodiques, tels (|u'une sorte de hoquet (Trousseau), à l’exclusion de tout élément catarrhal.

Le mouvement fébrile a, en général, plus de vivacité et de durée que dans un rhume simple; il peut manquer absolument par exception. Presque constamment la langue est sahurralc, bien (pie l’appétit soit souvent conservé.

Noël Gueneau de INIussy dans ses remarquables Ktudes cliniques(^), a insisté sur la valeur d’une sorte (V énanlhème muqueux qu’il a décrit ainsi : « En observant la gorge, j’ai trouvé la luette rouge, injectée, ainsi que la partie interne des piliers antérieurs du voile du palais. Gettc injection dessine snr ces piliers deux bandes d'un rouge rosé qui en suivent les contours et vont se réunir dans la base de la luette. Tout l’isthme du gosier et le pharynx présentent la même injection; les glandules de ce dernier deviennent saillantes et donnent à la muqueuse un aspect chagriné ou granuleux. » Cet érythème se distingue facilement du pointillé de la rougeole, de la rougeur ardente de la scarlatine, de l’aspect vernissé de l’érysipèle du pharynx, mieux encore de la rougeur saumonée de la voûte palatine et de la mmpieuse buccale signalée par le même clinicien au début des oreillons.

Gueneau de Mussy pensait que, dès le premier septénaire, commence un

(') ttevnedes rnatudics de l'enfanre, 1801, j). 406.

(-) Union médicale, 187d.

COQUELUCHE

erifforfjement des ganglions iracheo-bronchiques qu’il avait toujours rencontré à des degrés divers, et auquel il a fait jouer, nous le dirons plus loin, le principal rôle dans la pathogénie de la toux convulsive.

Quand cette adénopathie existe d’une façon assez manifeste pour se révéler par la percussion et l’auscultation, on constate, dans la région sternale en avant, et dans la région interscapulaire en arrière, la submatité, la résistance au doigt ou au moins une tonalité plus aiguë; le murmure respiratoire est modifié du coté correspondant aux ganglions tuméfiés : il est plus faible, plus rude, plus aigu, quelquefois plus fort, mais rude et sec; assez souvent l’expiration est prolongée, presifue soufflante et se termine par un gémissement roncheux ou un bruit sibilant. La compression de la bronche principale par les ganglions tuméfiés entraînerait également une diminution de l’expansion thoracique, tandis que dans l'emphysème la faiblesse du bruit respiratoire s’accompagne d’une ampliation exagérée. Le déculdtus pendant le sommeil du côté affecté, précisément parce que ce côté respire moins librement que l’autre, serait ici observé comme dans la pleurésie avec épanchement considérable.

G. de Mussy signalait encore comme symptômes adénopathiques des plaintes poussées pendant le sommeil, une sorte de géinissement qui accuse le malaise respiratoire. Plus prononcés encore dans la période d’état, ces gémissements paraissent augmenter quand le malade se couche du côté opposé aux ganglions affectés, et quehpies enfants les poussent môme dans le jour après les quintes.

Un signe précoce de la coqueluche, d’après M. Huguin [Médecine moderne, juillet 1891), pourrait être la 'photophobie avec dilatation pupillaire, chez des sujets n’ayant pas encore pris de belladone.

Lorsqu’apparaît le phénomène dominant de la seconde période, la quinte convulsive, le diagnostic s’impose par ce symptôme môme dans la généralité des cas typiques. Il convient pourtant d’apporter quelque restriction à la valeur de ce symptôme, puisque des toux quinteuses coqueluchoïdes existent dans d’autres affections thoraciques qui s’accompagnent d’adénopathie trachéobronchique, notamment dans la tuberculose pulmonaire et dans les tumeurs du médiastin, dans certains anévrysmes de l’aorte.

Le sifllement inspiratoire qui succède aux secousses expiratoires et le rejet d'un liquide glaireux et filant paraissent être les meilleures caractéristiques de la quinte de coqueluche légitime et la différencient des formes frustes et dégénérées. Celles-ci apparaissent sous forme de toux simplement quinteuses et durent une quinzaine de jours chez des individus qui vivent dans un foyer de co({ueluche. Ce sont des coquelucheltes, comme les appelait IL Roger; elles peuvent toulefois transmettre la coqueluche, comme la varioloïde peut transmettre la variole. La contagiosité est la pierre de touche de ces coqueluches ambiguës.

Ces formes frustes se rencontrent spécialement chez les enfants très jeunes. En pareil cas, c’est en se basant sur les conditions étiologiques, plutôt que sur la physionomie clinique de l’affection, qu’on sera en di’oit d’affirmer, et encore bien souvent avec quelque réserve, l’existence de la coqueluche.

La coqueluche chez l'adulte, rare parce que la plupart des personnes l’ont eue dans leur enfance, est difficile à reconnaître; car les caractères spasmodiques

PRONOSTIC

de la toux sont loin d'èlre aussi spéciaux que chez reufanl. Ou a lieu surloid, d’admettre la coqueluche chez un adulte lorsque, ne l’ayant pas eue, il a été pris de toux à caractère quinteux peu de temps après avoir été en contact avec un enfant coquclucheux, ou au contraire lorsque, peu après lui, un enfant de son entourage est pris de cociueluche légitime.

Nous n’insistons pas sur la différenciation entre la (juinte de coqueluche et les accès de toux que provoquent un corps étranger du larynx, ou l’hypertrophie de la luette; il suffit d'y penser pour éviter l’erreur.

Le spasme de la glotte se distingue aisément aussi.

Seules, la bronchite aiguë avec quintes et la tuberculisation des ganglions bronchiques pourraient causer une méprise. Rilliet et Barthez se sont attachés à tracer les caractères dilïerentiels qui, en dehors de la notion d’épidémie et de contagion, permettent d’éviter l’erreur.

Dans la bronchite capillaire aiguë avec quintes, le début est souvent brusque par des quiutes. Les ({uintes sont généralement plus courtes, moins intenses, le sifflement fait défaut, ou il est intermilteut et rare; il n’y a pas d'expectoration, pas de vomissements. La fièvre très intense, la dyspnée, les râles sibilants et muqueux, puis sous-crépitants, la petitesse du pouls, l'acheminement rapide vers une terminaison généralement fatale chez les très jeunes enfants, la possibilité des récidives, sont autant de traits spéciaux à cette forme de bronchite.

Quant à la tuberculisation, de ganglions bronchiques, elle présente ure marche chronique, sans périodes distinctes, et s’accompagne des phénomènes fébriles et cachectiques progressifs (jui appartiennent à la tuberculose. Les quiutes sont très courtes, le siftlement y est rare; l’expectoration filante et le vomissement font défaut, et parfois des accès de faux asthme alternent avec les quintes.

Pronostic. — Le pronostic, envisagé d’une façon générale, est bénin d’ordinaire. Il est tout à fait exceptionnel de voir la mort survenir dans un accès de toux. Mais la fré(pience des complications, et particulièrement des complications broncho pulmonaires, qui tient à des conditions diverses, assombrit trop souvent le pronostic.

Ainsi la mortalité croît en proportion inverse de yàge : elle est très forte dans la première année. Bien entendu, la constitution et Yétat de santé antérieur influent sur le pronostic, qui doit être réservé quand on a atfaire à des enfants faibles, rachitiques, ou que l’hérédité prédispose à la tuberculose. Vhiver est plus défavorable que la saison chaude, en ce (pi’il prédispose aux complicat i O n s b r O n c h o-j ) U 1 m O n a i r e s .

La gravité varie suivant les épidémies, moins pourtant pour la cocjucluchc que pour la jilupart des maladies infectieuses. Les coqueluches sporadiques sont généralement moins graves que celles qui éclatent au cours d’une épidémie, du moins c’est l’opinion de Voit, contestée par Banke.

La marche et les allures cliniques de la maladie fournissent aussi d’utiles éléments de pronostic. Ydintensité, la fré(iuence des paroxysmes indiquent une forme grave {hypercoquelurhe) ; si leur nombre dépasse (!0 par jour, la mort est probable (Trousseau). La brièveté de la première période est d’un bon augure. Tel est du moins l’avis de Trousseau; West professe une opinion contraire. Il faut en tout cas se ra[)[)eler <pie cette brièveté est notée souvent chez les enfants très jeunes, bien (jue la coqueluche soit, chez eux, chose toujours grave.

272 COQUELUCHE

A propos des complicalions, nous aurons à dire un mol de leur gravité respective.

Complications et suites. — Les complications de la co(jueluche peuvent se répartir eu quatre groupes :

1“ Conséquences mécaniques de la quinte;

2“ Complications broncho-pulmonaires (liées à l’élément catarrhal, disait-on jadis, mais qu’il est assez arbitraire, avec les idées contemporaines sur le rôle des microbes dans la pathogénie des inflammations bronchiques et pulmonaires, de détacher des infections) ;

0“ — d’ordre nerveux (liées à l’élément spasmodique);

4“ — d’ordre infectieux (infections secondaires et infections

associées).

Les suites sont susceptibles de la même classification, à laquelle il faut ajouter les accidents d’ordre cachectique, c’est-à-dire, les troubles de la nutrition.

I. Conséquences mécaniques de la quinte. 1“ Ulcération üu frein de la langue. — C’est une ulcération transversale, étroite, ordinairement superficielle, siégeant au niveau du frein de la langue. Parfois, elle est profonde; on l’a meme vue mettre à nu les branches de l’hypoglosse (Bouchut). Elle est causée par le frottement de la langue contre les incisives inférieures; aussi l’a-t-on bien rarement observée chez les enfants non pourvus de dents. Elle est due, dans ce dernier cas, aux traumatismes exercés ]>ar le doigt des personnes qui soignent l’enfant, et qui lui retirent de la bouche, avec l’index, les mucosités accumulées (Bouffier). Roger a combattu victorieusement l'opinion de Delthil, qui faisait de celte lésion un véritable exanthème : vésicule d’abord, puis ulcère. La valeur diagnostique de cette ulcération est médiocre; elle se montre en elfet dans des cas de coqueluche typiques par eux-mêmes, et peut d’autre part accompagner des rhumes vulgaires (Henoch).

Vomissement. — Si le vomissement ne se produit que rarement après les quintes, il constitue à peine une complication; mais il est des cas où il se répète fréquemment à la suite des quintes et même dans la période de repos intercalaire. D’abord alimentaire, il peut, s’il est fréquent, devenir muqueux. Il est capable d’entraîner ramaigrissement et la cachexie par inanitiation, et devient dès lors très grave. Il semble n’ôtre, au moins primitivement, qu’une conséquence purement mécanique de la quinte, mais peut être ultérieurement lié à de la dyspepsie. Certains auteurs ont rattaché le vomissement à une irritation du pueumogastrique.

Effetsde la tension inlra-abdominale. — Des évacuations involontaires, le prolapsus rectal, des hernies peuvent se produire comme conséquences des crises

Hémorrhagies. — Elles résultent de la haute tension vasculaire engendrée par la quinte et peuvent avoir lieu sur un point (juelconque.

Pourtant Vépistnxis et l’hémorragie gingivale {stomatorrhagie) sont les plus fréquentes; puis viennent les ecchymoses sous-conjonctivales el palpébrales, qui rougissent une partie de la sclérotique, ou gonflent les paupières de manière à défigurer les malades; on a même vu les patients verser de véritables larmes de sang (Trousseau, etc.).

L’hémoptysie est relativement rare ; les crachats sont seulement striés de sang.

Citons encore deux variétés d’hémorragies rares : l’otorrhagie due à la dé-