ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE GÉNÉRALES DES BRONCHITES

La bronchite est une maladie extrêmement commune.

On l’observe avec une égale fréquence chez l’enfant, chez l’adulte et chez le

PATHOLOGIK GÉNÉRALE DES BRONCHITES

vieillard; Vâge lui imprime même des caractères particuliers, cpii permettent de décrire, comme variétés cliniques, la bronchite des enfants et la bronchite des vieillards.

Certains sujets ont une extrême susceptibilité des bronches; chez eux, les causes efficientes que nous allons énumérer ne manquent jamais d’engendrer la bronchite. Nous devons nous borner à constater cette prédisposition dont nous ignorons l’essence. Dans quelques cas cependant elle est la conséquence de la profession : l’abus du chant, l’abus de la parole (prédicateurs, professeurs, acteurs, lecteurs, crieurs des rues), le jeu des instruments à vent, favorisent l’apparition des bronchites.

Au point de vue des causes efficientes, les investigations poursuivies par la bactériologie tendent à prouver que les bronchites ont toutes une origine microbienne. Il nous paraît nécessaire de mettre la pathologie en harmonie avec ces données nouvelles. C’est ce que nous allons essayer dans l’exposé qui suit.

Nous diviserons les bronchites en deux groupes : les bronchites infectieuses spécifiques et les bronchites infectieuses non spécipqucs {').

Les bronchites infectieuses spécifiques sont celles dont la cause est un microorganisme spécifnpie (grippe, coqueluche, rougeole, etc.).

Les bronchites infectieuses non spécifiques sont celles oii le rôle des microorganismes est évident, mais où ce rôle paraît secondaire et banal (bronchite a frigore , In'onchite chronique des neuro-arthritiques, etc.). Les causes qui les engendrent sont toutes celles qui sont capaldes de congestionner la muqueuse bronchique, soit en troublant l’innervation vaso-motrice, soit en affaiblissant l’action du cœur. La congestion bronchique s’accompagne d’une sécrétion plus abondante; dans cet exsudât, les micro-orgonism.es, vivant normalement dans les voies respiratoires ou dans l'atmosphère, trouvent un milieu favorable à leur multiplication. Cette multiplication est encore favorisée par l'alfaiblisseinent de la vitalité des éléments anatomi<pies sous rinfluence de la congestion. Ainsi, dans les bronchites infectieuses non spécifiques, à l’élément congestit initial s’ajoute ordinairement et secondairement un élément microlnen qui leur donne leur caractère phlegmasique, letiuel est plus ou moins accentué suivant les cas; ce qui explique la production de variétés cliniques différentes.

Je vais développer cette classification dont l’ensemble est représenté dans le tableau de la page suivante. C’est la seule qui me paraisse rationnelle dans l’état actuel de nos connaissances.

La division en bronchites aiguës et bronchites chroniques est une division purement clini(jue; elle ne peut être acceptée pour l’étiologie, car tout cet exposé montrera <{uc ce ([ui fait l’acuité ou la chronicité d’une bronchite, c’est bien plus l’organisme sur lc<piel elle s’est développée que la cause qui l’a provoquée.

(') .l’ni proposé et (lévcloppé ccUc classilic;ili(m ilaiis un article de la Gaze! te hehdomad'nrc,m\, le 43.

MALADIES DES BRONCHES

Broncliilcs infectieuses sijccitiques.

Exogènes.

(Le germe ]>araiL apporté par l’air.)

Ilématogènes.

(Le germe parait a|)iiorté par le sang.)

' Bronchite de la gripj^e.

, — de la cociueluche.

l — de la rougeole.

I — de la diphthérie (pseudo-membraneuse),

j — due au pneumocoque (pseudo-mem-

< braneuse ou purulente).

1 — de l’érysipèle.

I — de l’infection charbonneuse (maladies

î des trieurs de laine).

— par tuberculose bronchique.

\ — du muguet.

' Bronchite de la variole (éruption bronchique).

1 — de l’impaludisme (bronchite intermit-

\ tente).

\ — de la morve.

/ — de la syphilis secondaire (ériqition

\ bronchique).

Bronchites infectieuses non si)éciliques.

/ Bronchite a frigore.

Bronchite dans les aRections naso-pharyngées chroniques.

Bronchite dans les afi'ections chroniques du poumon, de la plèvre et du médiastin (cmi)hysème, phtisie, etc.).

Bronchite des angéio-névroses (lièvre des foins, urticaire des bronches). Bronchite asthmatique.

Bronchites chroniques du neuro-ai'lhritisme, de la goutte, de la dilatation de l’estomac, et du lymphatisme infantile.

) Bronchite dans les maladies cardio-vasculaires.

Bronchite albuminuriiiuc.

1 Fièvre typhoïde et maladies aiguës de Broncliite dans les mala- | longue durée, dics adynamiques. j Cachexies.

l Bronchite des mourants de Laënnec.

I Bronchites toxiques par élimination (iode, brome, cantharide).

I Bronchites par action tojiiquc physico-chimiques (respiration de 1 ])oussières et de gaz délétères).

A. — imONCIlITES INFECTIEUSES SPÉCIFIQUES.

Nous appelons bronchites infectieuses spécifiques celles dont la cause efficiente est un micro-organisme spécifique.

Dans la grippe, dans la coqueluche, dans la rougeole, la bronchite est un élément morbide essentiel, dont l’absence rend la maladie incomplète; selon toute apparence, c’est le microbe pathogène encore inconnu de ces maladies qui est la cause de la bronchite. Dans ces trois affections, la bronchite est constamment associée à une inllammaliondes premières voies; elle est descendante.

Dans la diphthérie, les fausses membranes produites par le bacille de Klebs peuvent s’étendre des premières voies dans la trachée et les bronches, donnant lieu à une forme morbide que nous appellerons, pour éviter toute confusion, bronchite pseudo-membraneuse diphthéritique. La bronchite dipthérilique est en général une bronchite descendante.

Le pneumocoque est une cause fréquente de bronchite, fibrineuse (pseudomembraneuse) ou purulente, accompagnant ou non la pneumonie. C’est surtout dans l’affection étudiée par IM. Grancher sous le nom de pneumonie massive que le pneumocoque provoque la formation d’un exsudât fibrineux à la surface des bronches; il y a dans ces cas une bronchite pseudo-membraneuse pneumonique, probablement ascendante (’).

(') Boul.vy, Des affecLiuiis à pnciimocoquos iiiilépcndaiilcs de la pneumonie; Thèse de Paris, 1891, p. 57.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES BRONGHITES

'L'érysipèle peut atteindre les muqueuses soit primitivement (ce qui est fort rare), soit secondairement. Schlumberger a décrit et figuré dans sa thèse (') l’érysipèle de la trachée et des bronches. Causée par le streptocoque de l’éi-ysipèle, la Irachéo-bronchite érysipélateuse, véritable éruption qui reproduit sur la muqueuse les caractères de la lésion cutanée, est distincte de la bronchopneinnonie causée par le streptocoque pyogène, ou par le streptocoque érysipélateux à virulence transformée et devenu pyogène (^). La trachéo-bronchite érysipélateuse est une bronchite descemlanle ('■).

M. Lodge fils (de Bradford) a montré que, chez les trieurs de laine, Vinfed'ion charbonneuse pouvait produire, par aspiration des spores, une lu'onchite très grave, souvent mortelle, liée à la pullulation de la bactéridie charbonneuse sur la muqueuse bronchique (maladie des trieurs de laine) (‘).

Contrairement à ce qu'on pensait autrefois, le imiyvet peut se développer sur les bronches. Sur cimj cadavres d’enfanls, Schmidt a pu noter la présence dans l'oesophage, le larynx, la Irachéc et les bronches, d'une fausse membrane constituée par une abondante végétation à'oldium albicans (^).

A côté de ces bronchites exogènes où le microbe est apporté par l'air inspiré, il existe des bronchites hématogènes où le germe est apporté par le sang.

Dans la variole, l'éruption peut se produire sur la trachée et les In’onches et les vésico-pustules donnent souvent naissance à une fausse membrane. 'Une bronchite intermittente peut être la manifestation de Vimpaludisrne. Dans la morve, l’éruption tuberculeuse tracbco-ln'onchicpie s’accompagne souvent d’une phlegrnasie diffuse de la muqueuse. Dans la syphilis secondaire, l’éruption peut frapper les bronches (voyez Syphilis de la trachée et des bronches). Enfin, on a dit que, dans certains cas, \e pemphiyus de la peau s’accompagnait d'une éruption semblable sur la trachée et les bronches (“) ; on doitrései’ver cette question ; car, à l’heure actuelle, le groupe pemphigus est l’objet d’un démembrement complet.

ü. — liliONCIlITLS I.NFLCTILL’SES NON SrÉClFlQL'ES

C’est la bronchite a friyore (.\\\\ est le type des Irronchiles infectieuses non spécifujucs. C’est elle que nous allons d'abord étudier, afin de bien préciser ce que nous entendons par bronchite infectieuse non spécifique.

1. Bronchite a frigore. — Action du froid sur l'organisme. — Jusqu'il l'avènement des doctrines microbiennes, le froid était considéré comme cause directe et principale de beaucoup de maladies. Le rhumatisme, le tétanos, la pleurésie, la pneumonie, les angines, etc., n’avaient pas d’autre étiologie. Il

(') ScKLUMnEROER. Ér3 Si]>Mc du pliarynx et (tes voies respiraloires ; Thèste de Paris, 1872.

— Straus, Éi-ysii)èlc des voies rcsiiiraloircs ; So<\ mcd. des hôp., 1881). — Luc, Erysipède du jdiarynx, de la l)ouclie, de la poitrine, de la face et du ])onmon ; France medicale, âl mars 1880.

— Stackleiî, Essai sur la hronclio-pncuinoide érysip('dateusc ; Thèse de Paris, 1881. — Denucé, Balhogénie et anat. path. de Férysiiiide ; Thèse de Bordeaux, 18871.

Ch Mosny, Note sur un cas de lironclio-pneurnonic érysiiiélatcuse sans érysi|)tde externe. Archives de inéd. expérimentale, 1800.

(’) La luherculose bronchi<jue sera décrite avec la plitisie judmonairc et les rétrécissements trachéo-lironchiques.

(h Archives de médecine expérim., nov. 1800.

(h Zieglers lieitrüge z. path. Anat., Mil, p. 17â. Voyez aussi tes cliapitres suivants : Bronchite des enfants et Parasites du poumon.

C') De Lkineholles, Soc. anal., 1810.

MALADIES DES BRONCHES

fallut arriver aux travaux de Pasteur et aux nombreuses recherches dont ils furent le point de départ, pour que rinlluence du refroidissement fi'it discréditée. Les découvertes bactériologiques qui se succédaient avec rapidité montrèrent la spécificité de la plupart des maladies où on lui faisait jouer le rôle de principal générateur; dès ce moment on lui dénia toute action pathogénique.

Actuellement il se fait un retour vers les anciennes idées. On admet que le froid favorise, en certains cas, l’invasion microbienne dans les humeurs ou dans les tissus (.Jaccoud, Bouchard).

Quoi qu’il en soit, même au plus fort de la réaction, il resta une maladie a frigore non contestée, le rhume, la bronchite vulgaire.

La bronchite aiguë est parfois occasionnée par la respiration d'un air froid qui pénètre subitement et avec violence dans les bronches. Mais ce n’est pas par le contact direct de l’air froid avec la muqueuse des voies respiratoires qu’elle est habituellement provoquée. C’est le plus souvent par le refroidissement de la peau, surtout par le refroidissement brusque. Quand le corps est en sueur, ou quand il est échauffé par un exercice prolongé, s’il est exposé à un courant d’air (coup d’air), ou refroidi par des vêtements mouillés par la pluie, il peut se déclarer une inflammation plus ou moins vive des bronches. Cette corrélation de la maladie et de sa cause est d’observation vulgaire, et le malade qu’on interroge ne manque jamais de la signaler.

Naturellement les saisons et les climats ont une grande influence sur le développement des bronchites a frigore.

Des recherches de A. Hirsch il résulte que la bronchite est surtout fréquente dans les climats froids et humides, qu’elle est très rare dans les climats chauds et secs. Cela tient à ce que, dans les régions humides, on observe des oscillations de température plus rapprochées, plus brusques, plus sensiblement inégales, que dans les régions chaudes et sèches. Exceptionnelle dans les régions équatoriales, la bronchite devient d’autant plus commune qu’on se rapproche du Nord.

Les saisons ont une influence analogue. Dans nos climats, c’est au printemps et à l’automne, c’est-à-dire dans les périodes de l’année où l’état thermo- hygrométrique de l’atmosphère est le plus mobile, que la bronchite s’observe le plus fréquemment. D’ailleurs des variations brusques et répétées des divers éléments qui caractérisent un climat (température, humidité, pression barométrique, état électrique) peuvent créer une constitution médicale particulièrement favorable à 1 éclosion de la bronchite, et cela n’importe à quelle époque de l’année.

Les conditions de climat et de saison multiplient donc les causes de refroidissement. Mais son action s’exerce de préférence sur certains sujets particulièrement impressionnables.

Les enfants et les vieillards y sont très sensibles. Il est des individus chez lesquels la moindre exposition au froid amène une bronchite. II y a chez eux une véritable idiosyncrasie qu’on a cherché à définir, mais en réalité il est très difficile de l’expliquer. Certainement tous ceux qui ont une constitution faible présentent cette disposition (anémiques, scrofuleux, rachitiques, cachectiques). Mais que de sujets vigoureux présentent aussi cette aptitude! Geigel prétend que les hommes soumis pendant leur enfance à une éducation physique amollissante sont très exposés à subir l’action pathogène du froid. Les statistiques

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qu’il a dressées à Würzl)ourg montrent que les enfants illégitimes ont rarement des bronchites, et sont atteints surtout d’affections du tube digestif. Pour les enfants légitimes, c’est l’inverse qui se produit, et la fréquence de la bronchite chez ces derniers tiendrait aux soins excessifs dont ils sont l’objet, et qui ne leur permettent pas de s’endurcir, d’acquérir l’immunité au froid.

Il est à remarquer aussi que certains sujets ont vue susceplibilité au froid limitée à certaines régions ; tel prend une bronchite s’il a froid à la tête, tel autre s’il laisse refroidir ses pieds, tel autre s’il reste un instant les bras nus ou la poitrine découverte.

La bronchite a frigore est donc une réalité. Mais comment le refroidissement agit-il pour provoquer l’inflammation d’une muqueuse? Les anciens supposaient que tous les pores exhalants de la transpiration étaient fermés par le froid et que l’humeur excrémentitielle de cette transpiration était refoulée à l’intérieur. De là résultait un changement important. Le poumon, les reins, la vessie, l’intestin {cutis ram, alvus densa, Hippocr.) étaient chargés de la suppléance. Cette opinion est aujourd’hui abandonnée.

On a porté la question sur le terrain de l’expérimentation. Riegel et Ackerman, Rosenthal ont refroidi brusquement des animaux préalablement surchauffés. Ils ont constaté sur l’animal soumis à l’action de la chaleur une dilatation considérable des vaisseaux cutanés; le sang y circide avec force et abondance. Si l'on opère un refroidissement brusque, le sang qui gorge le l’éseau vascidaire périphérique se refroidit en masse, et par répercussion refroidit l’organisme. Cette perte subite de calorique apporte un trouble profond dans les organes internes.

i\Iais l’expérimentation s’arrête là. Elle ne i)eut expliquer pourquoi l’abaissement de la température interne engendre la bronchite.

'L'étude bactériologigiie des crachats va compléter les renseignements fournis par l’expérimentation.

Etude bactériologkjue des crachats de la bronchite. — Cette étude est encore enveloppée d’obscurités. Mais le résultat des recherches (pi’elle a provoquées permet un certain nombre déductions.

Disons en premier lieu que les voies respiratoires et les bronches en particulier renferment des microbes en dehors de tout état de souffrance. Parmi eux on a signalé d’abord les quatre espèces suivantes, qui ont des propriétés pathogènes : le stapliylococcus pyogenes {aureus et allais), le streptococcus pyogènes, le pneumococcusde Talamon-Frænkel, le pneumo-bacillc de Friedlànder. Il est vrai qu’ils sont peu nombreux et manquent quelquefois. Mais qu’il survienne une bronchite de quelque nature qu'elle soit, on constate, en examinant les crachats, qu’ils deviennent plus abondants; on y voit même apparaître des espèces nouvelles : des proteï, qui sont pathogènes et même pyogènes, quand on les inocule aux animaux; un saprogène, découvert par Rabès, dont la forme se rapproche de celle du bacille d’Eberth et d’un saprogène trouvé dans la vessie des cadavres, et (pii est probablement identique au bacterimn coli.

Cornil et Rabès font remarquer en outre que ces microbes se retrouvent dans toutes les bronchites, non seulement dans la bronchite a frigore, mais dans la lironchite de la grippe, dans celle qui complique la pneumonie, la néphrite, l’emphysème, la tuberculose. Pour ma part, j’ai trouvé le pneumo-

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coque dans l’exsudât de presque toutes les bronchites que j’ai examinées à ce point de vue.

Un certain nombre de travaux récents ont agrandi le champ de ces premières recherches. Citons d'abord le travail de Pansini, dont nous allons donner un résumé (‘). D’après cet auteur, les streptocoques sont les seuls micro-organismes qu’on rencontre constamment dans les crachats, aussi bien dans la bronchite qu’à l’état de santé. Il décrit huit espèces dillerentes de ces streptocoques. Après eux, par ordre de fréquence, il signale les sarcines et spécialement la sarcina variegata (état normal, bronchite simple ou grippale). Il a noté trois champignons du genre oïdium ou saccliaromyces', 21 espèces de bacilles dont 11 ont la propriété de fluidifier la gélatine, 10 espèces de microcoques dont o n’ont pas cette propriété. Il a rarement rencontré le streptocoque et le staphylocoque à propriétés pyogènes ; mais il a trouvé dans les crachats purulents d’autres bactéries pyogènes. Dans l’expectoration des phtisiques, il a constaté une grande abondance de micro-organismes de toute espèce. Il n’a jamais observé la présence du micrococcus tetmgenus.

On a aussi étudié les bactéries chromogènes qui donnent au crachat sa couleur verte. Le premier, A. Frick(^) a porté ses investigations sur des crachats verts de provenances diverses (asthme, dilatation des bronches, pneumonie, bronchite aiguë et chronique, phtisie). Il a isolé et cultivé un bacille spécial, aérobie, et il a pensé que c’était à lui qu’il fallait attribuer la couleur verdâtre des crachats.

Combemale et François ont abordé le môme sujet, et leurs recherches tendent aussi à montrer que le crachat vert, parfois épidémique, a une origine parasitaire. Si le parasite existe dans le poumon, l’expectoration est verte d’emblée; s’il ne se trouve que dans les circAimfusa d'hôpital, l’expectoration ne prend cette couleur qu’après avoir séjourné dans le crachoir. Les mômes auteurs ont constaté que la désinfection des objets d’hôpital par la vapeur d’eau sous pression, et l’usage de l’acide borique à l’intérieur, la faisaient disparaître (-’).

Pansini croit que les parasites des crachats verts sont multiples, et que cette coloration peut être produite par le baciUus pyocyaneus, le bacUlus fluorescens putridus, le fluorescens non liquefaciens. Frick avait d’ailleurs prouvé expérimentalement que les crachats devenaient verts lorsqu’on les ensemençait avec le baciUus pyocyaneus (non la variété 7i), avec le bacillns fluorescens liquefaciens, le baciUus viridis pallescens, le baciUus virescens, le baciUus iris et le baciUus fluorescens.

La couleur jaune et orangée des crachats serait due, d’après Pansini, à la présence des baciUus aureus et squamosus, de la sarcine jaune, orangée ou variegala.

Froid et microbes. — De ces résultats, incomplets et encore mal coordonnés, que peut-on conclure à l’heure actuelle en ce qui concerne la bronchite a frigore't Bien que la démonstration directe n’ait pas été faite, il est difficile de ne

(') Pansini, Arch. fiir palh. Anat und Phi/s., Bd CXXII, lift 3.

(■q A. Frick, Arch. f’ür palh. Anat. und Phi/s., Band CXM, Hft 2.

P) Combemale et François, Soc. de biologie, 17 mai 1890. — Coaibemale et Ladrière, De l’acide borique contre le crachat vert; Bull. méd. du Nord, 24 juillet.

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pas penser cpic tous ces microbes ont une influence pathogène réelle. Qu’ils vivent normalement dans les voies respiratoires, ou qu’ils viennent de l’atmosphère, il faut admettre que le froid favorise leur [ixalion et leur puUulaiion sur la muqueuse des bronches.

La solution du problème consiste donc à savoir pourquoi la perturbation apportée dans l’organisme par le froid favorise ce développement microbien. A l’état normal, l’organisme se défend contre l’invasion microbienne par les propriétés bactéricides du sérum et les propriétés pbagocytiques des éléments anatomiques (Bouchard). Ces deux propriétés, surtout la seconde, sont en partie sous la dépendance du système nerveux (Bouchard et ses élèves) (‘). Il est vraisemblable que la perturbation profonde apportée par le froid dans la calorification interne cause un désordre de l’innervation vaso-motrice, qui met l’organisme en état de moindre résistance (-), et là où celui-ci est normalement en contact avec des microlies (voies respiratoires, intestin, peau), on pourra voir apparaître des infiammations microbiennes, qu’on a le droit d’appeler infectieuses non spécifiques.

On conçoit aussi qu’une première atteinte de bronchite diminue le pouvoir de défense des bronches, et laisse des microbes plus virulents, ce qui favorise les récidives.

Corqza et bronchite a fri<jore. — Enfin il nous faut faire connaître une dernière face du problème étiologique delà bronchite a friqore. Dans la bronchite a frigore il existe constamment un coryza, avec ou sans pharyngite, avec ou sans laryngite. La constance du coryza prodromique de la bronchite est telle que, pour quehjues auteurs, toute bronchite qui n’a pas été précédée d'un coryza n'est pas une bronchite sim[)le et relève d’une autre cause que le froid (Lasègue).

Ce que nous venons de dire, au point de vue étiologique, de la bronchite a frigore, s’appli({ue d’ailleurs exactement au coryza a frigore-, mais on peut interpréter leur coexistence de deux façons : ou bien, le froid agissant de la même manière sur la muqueuse nasale et la muqueuse bronchique, favorise l’invasion microbienne simultanée ou successive des deux muqueuses; ou bien, le coryza seul est déterminé par le froid, et les microbes ayant acajuis leur virulence dans les fosses nasales envahissent plus tard, par simple propagation, la muqueuse trachéo-bronchique (bronchite descendante). Bien ne permet, à l’heure actuelle, de choisir entre ces deux manières de voir. Cela n’a d’ailleurs qu’un intérêt médiocre au point de vue pratique. Bornons-nous à retenir ce fait : la bronchite a frigore est presque toujours précédée d’un coryza; elle est, au point de vue clini({ue, une bronchite descendante.

IL Bronchites dans les affections naso-pharyngées chroniques. — Très Iréquemment les sujets atteints de bronchite chronique ont en môme temps une affection naso-pharyngée chronique; tantôt il s’agit d’une rhinite hypertrophique, lantôt d’une rhino-pharyngite chronique avec ou sans végétations

(‘) Le systcinc nerveux est le premier a ressentir rnetion ennemie du froid; son épanouissement, f[ui était si considérable dans l’état de chaleur et de sueur, cesse aussitôt. Frir/us non est principium vitale, sed extiiietionis (Van Helmont).

d) Pasteur n’a-t-il pas montré que la i)Oule, normalement réfractaire au charbon, peut conti’acter ce mal quand on la refroidit ?

adénoïdes. Ces lésions ont-elles une action pathogène sur la bronchite? Cela est difficile à dire, car les malades qui portent ces lésions sont souvent des neuro-arthritiques, c’est-à-dire des sujets particulièrement prédisposés à la bronchite chronique. Nous avons cependant observé un cas où la curation de l’affection naso-pharyngée a guéri une bronchite assez ancienne. Peut-être est-il permis de penser que, dans quelques faits, l’affection naso-pharyngée peut produire la bronchite, et cela par des mécanismes divers : propagation phlegmasi(|ue, respiration buccale et action irritante de l’air non filtré par le nez; action rétlexe partie de la muqueuse des cornets enflammés, aboutissant aux vaso-moteurs des bronches, et entretenant la bronchite.

III. Bronchites dans les affections chroniques du poumon, de la plèvre et du médiastin. — Si l’appareil bronchique et le parenchyme du poumon possèdent chacun un système artériel distinct et indépendant, ils ont un système veineux qui leur est commun en grande partie. En effet, une partie des veines bronchiipies se jette dans la veine cave par l’intermédiaire de la veine azygos, mais l’autre partie se jette dans les veines pulmonaires (veines broncho-pulmonaires) et se rend au cœur gauche. De cette disposition il résulte que les altérations du poumon peuvent avoir une influence sur la circulation bronchique, qu’elles peuvent donner lieu à l’hyperhémie bronchique avec exsudation et végétation microbienne consécutives. Ainsi s’explique pourquoi la bronchite accompagne presque constamment la congestion pulmonaire-, ainsi s’explique la fréquence de la bronchite dans V emphysème pulmonaire, affection qui rétrécit le système vasculaire du poumon et a pour effet d’engorger les bronches. Et comme, d’un autre côté, la bronchite est une cause puissante d’emphysème, on comprend l’association si commune des deux éléments morbides, et l’extrême fréquence du syndrome ; emphysème pulmonaire avec bronchite chronique.

Toutes les autres affections chroniques du poumon peuvent aussi se compliquer de bronchite. C’est ainsi que dans la 'phtisie pulmonaire, en dehors des tubercules bronchiques que nous décrirons plus loin (voyez Phtisie pulmonaire), il existe une bronchite infectieuse non spécifique, souvent remarquable par sa limitation aux bronches qui aboutissent au territoire tuberculeux, ce qui permet de dire que toute bronchite chronique localisée au sommet du poumon est symptomatique d’une tuberculose.

La bronchite chronique s’observe aussi comme conséquence de V atélectasie pulmonaire due à un épanchement pleural ou à une tumeur du médiastin.

Il n’est donc presque aucune des affections du parenchyme pulmonaire qui ne puisse se compliquer de bronchite secondaire, et Laënnec a pu dire : « Le catarrhe pulmonaire est bien plus fréquemment effet que cause des maladies de poitrine. » [Edition de la Faculté, p. 129).

IV. Bronchite par angéionévroses. — Nous trouvons dans ce groupe : 1“ la bronchite de la fièvre des foins, étudiée plus haut; 2“ la bronchite asthmatique, sur laquelle nous aurons l’occasion de revenir.

Peut-être faut-il y ajouter V urticaire des bronches. Mais l’existence de cette affection ne nous paraît pas démontrée. Toutefois, N. Guéneau de Mussy

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admet, non sans quelque apparence de raison, que dans la fièvre des foins et dans l'asthme, il y a sur les bronches un exanthème analogue à l’urticaire {Clinique méd., t. IV, Leçon sur les endermoses et l’urticaire interne).

Quoi qu’il en soit, dans ces bronchites il y a vaso-dilatation plus ou moins longue des vaisseaux bronchiques; si l’hyperhémie est persistante, les microorganismes interviennent et le catarrhe est étaljli.

V. Bronchite chronique des neuro-arthritiques. — L’inlluence des diathèses sur la genèse de la bronchite chronique csl un des points les plus débattus de l’heure actuelle. Il fut un temps où bronchite chronique était ré(juivalent de manifestation diathésique. C’était après les travaux de Bazin. Beaucoup de médecins [C. Paul(’), Dujardin-Beaumetz (^), Schlemmer (^)j acceptent encore cette manière de voir. D’autres la repoussent absolument, comme M. G. Sée, qui en a fait une critique très vive.

M. Schlemmer admet une bronchite syphilitique, une bronchite arthritique, une bronchite scrofuleuse, une bronchite dartreuse. M. G. Sée montre que la bronchite syphilitique n’a aucun droit ii être considérée comme une bronchite diathésique; que la scrofule n’existe plus, une partie ayant émigré dans le domaine de la tuberculose, l’autre partie ayant passé dans le domaine du lymphatisme, et que tous les enfants ont le tempérament lymphatique, sauf à le perdre plus tard ; que la diathèse dartreuse ou herpétique est contestée même par les partisans les plus convaincus des diathèses; qu’il ne reste que l’arthritisme, et que ce qu’on a appelé la bronchite arthritique est une bronchite asthmatique ou une bronchite cardio-vasculaire; et si nous avons hien compris la pensée de 1\I. G. Sée, il n’y a pour lui que deux causes de bronchite chronique, l’asthme et les lésions cardio-vasculaires.

Pour la syphilis, la scrofule et la dartre, M. G. Sée est d’accord, croyonsnous, avec la majorité des auteurs qui les ont repoussées du cadre des diathèses. Mais nous admettons qu’en dehors de l’asthme et des lésions cardiovasculaires, il existe une bronchite chronique spéciale aux arthritiques ('‘).

Pour bien préciser les termes de la ({uestion, il nous faut dire ici ce que nous entendons par arlhritisme, et en (pioi la conception que nous adoptons, conception qui se dégage des travaux de Bouchard et Charcot, dilfère des anciennes doctrines qui sont extrêmement vagues.

Sous l’inlluence de la civilisation, des causes multiples telles que le surmenage intellectuel, moral ou physi(|ue, l’alcoolisme, la sy|)hilis, etc., produisent des dégradations héréditaires de res})èce humaine. Ces dégradations portent tantôt sur les foiiclious de nutrition (hérédo-troi)hopathies : arthritisme, ou maladies par ralentissement de la nutrition de Bouchard), tantôt sur les fonctions nerveuses (hérédo-névropathies), souvent sur les deux ordres des fonc-

(‘) G. Paul, Traitcincnl do la bronchite chronique chez les artiiritiques ; Ann. de la Soc. d'In/d. méd., t. XXIV, 1879.

(-) I)u.iai!I)in-Reaumetz, Clinique Üiérapeuliijue, t. H, p. iOt, Â" édition.

(^) Sciti.EMMER, Étude .sur les l)ronchitcs dans leurs rai)ports avec les maladies constitutionnelles; Thèse de Caris, 1882.

('*) Chez les eidants, ch'st surtout le lymphalisnie qui prédisj)Ose à la bronchite chronique: or, nous admettons avec MM. Bouchard et Le Gendre que, très souvent les enfants lymphatitpies deviennent ]dus tard des arthritifpies. C’est donc le même fond diathésiipie qu’on retrouve chez les cid'ants et les adultes atteints de bronchite chronique.

MALADIES DES BROxNCHES.

lions à la fois, ce qui a conduit certains auteurs à désigner sous le nom de neuro-arlhritisme les effets de ces dégradations héréditaires (*).

Il n’est pas douteux que, chez ces neuro-arlhriticpies héréditaires, on observe des bronchites qui relèvent plus ou moins directement de la diathèse.

Et d’abord la bronchite asthmatique. L’asthme s’observe chez les neuroarthritiques héréditaires (Brissaud); la bronchite asthmati(jue relève donc indirectement du neuro-arthritisme.

Ensuite il faut citer la bronchite goutteuse, la goutte ayant des affinités très étroites avec l'hérédité neuro-arthritique. Mais la bronchite goutteuse, comme M. G. Sée l’a bien montré, n'a pas d’existence propre. En fait, il ne peut y avoir qu’une seule bronchite goutteuse vraie, c’est celle, très rare, qui est caractérisée par les dépôts d’urate de soude dans les ramifications l)ronchiques (Bence Jones). Les autres bronchites des goutteux sont des bronchites cardiaques ou albuminuriques, ou asthmatiques, ou arthritiques simples.

Enfin, il existe, et c’est la forme la plus commune, une bronchite chronique chez des neuro-arthritiques qui ne sont ni asthmatiques ni goutteux.

Cette bronchite est d’ailleurs très analogue à la bronchite asthmatique; comme elle, elle est sèche ou humide; elle n'en diffère que parce que les malades n'ont jamais eu d’accès d’asthme vrai. Mais la névrose asthmatique est composée, dit M. G. Sée, de trois éléments : un clément dyspnéique ou pneumo-bulbaire, un élément mécanique représenté par l’emphysème, un élément nervo-sécrétoire représenté par le catarrhe bronchique. 11 se peut que, d’emblée, l’élément nervo-sécrétoire soit prédominant, l’élément dyspnéique étant nul ou peu marqué. On comprend dès lors pourquoi M. G. Sée assimile la bronchite des neuro-arthritiques sans accès d’asthme à la bronchite asthmatique. M. G. Sée est-il dans le vrai? Nous exposerons plus loin les éléments du problème, et nous verrons qu’il est difficile d’aboutir à une solution nette.

M. Bouchard et son élève Le Gendre ont insisté sur ce fait que, dans beaucoup de cas, les bronchitiques chroniques ont de la dilatation de l'estomac et attribuent à celle-ci une influence pathogénique sur le catarrhe. L’ectasie gastrique agit-elle sur les vaso-moteurs des bronches par voie réflexe ou par auto-intoxication? Cela est difficile à préciser. Ce qui est sûr, c’est que les dilatés sont souvent des neuro-arthritiques héréditaires.

Enfin le neuro-arthritisme peut, comme nous l’avons déjà dit, provoquer la bronchite par l’intermédiaire d’une afl'ection naso-pharyngée.

En résumé, le neuro-aiihritisme peut produire une bronchite chronique, soit directement, soit par l’intermédiaire de l’asthme, de la dilatation de l’estomac, d’une affection naso-pharyngée chronique. Le trouble primitif est probablement une hyperhémie bronchitiue d’origine nerveuse; secondairement les germes pullulent à la surface de la mmjueuse ainsi modifiée, et il se produit une bronchite infectieuse non spécifique (®).

(*) Le neuro-arthritisme, ainsi compris, est très analogue à l’herpétisme de M. Lancereaux.

(h J’ai laissé de côté, dans l'iiistoire des bronchites diathésiques, la bronchite des diabétiques. Celle-ci ne présente qu'une particularité: survenue sous rinfluence d’une des causes (pie nous venons d’indicpier, elle se transforme très rapidement en bronchite tuberculeuse.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES BRONCHITES

VI. Bronchites cardiaques. — Parmi les causes les plus fréqueules de la bronchite chronique, il faut citer toutes les affections cardio-vasculaires, au cours desquelles l’action du myocarde est susceptible de s’affaiblir; l’anatomie des veines bronchiques explique bien comment les bronches sont le réactif peut-être le plus sensible de l’asthénie cardio-vasculaire. Dès que celle-ci se produit, il y a stase bronchique avec exsudation et végétation microbienne plus ou moins abondante. Aussi la bronchite est-elle la règle dans presque toutes les affections du cœur.

VII. Bronchites albuminuriques. — La bronchite est une complication commune dans les affections des reins. Lasègue a bien décrit ces bronchites albuminuriques. Elles se produisent par divers mécanismes; il faut faire intervenir l’affaiblissement du cœur (G. Sée) et l’empoisonnement urémicpie agissant sur les vaso-moteurs bronchiques, soit directement, soit par l’intermédiaire du bulbe. Ces bronchites brighii({ues sont d’origine cardio-urémique (Lecorclié et Talamon).

VIII. Bronchites infectieuses non spécifiques dans les maladies adynamiques. — Il est un certain nombre d’états adynamiques dont la fièvre tuplio'iile offre le type, qui favorisent le développement des bronchites infectieuses non spécifujiies, simplement |)ar l’adynamie profonde dans laquelle elles plongent le sujet. L’adynamie agit comme le froid ; elle désordonné l’innervation vaso-motrice, met l’organisme en état de moindre résistance, et là oii celui-ci est normalement en contact avec des microbes, dans les bronches en particulier, on voit a[)paraître des inflammations microbiennes. On sait quelle perturbation l’empoisonnement typhique ap[)orte dans l’innervation; l’innervation vaso-motrice des bronches étant troublée, il se produit des stases sanguines éminemment, favorables au développement des germes qui vivent normalement dans les voies respiratoires ou qui pénètrent avec l’air respiré. Aussi la bronchite est-elle la règle dans la lièvre typhoïde; mais elle n’est qu’un élément secondaire, et nullemeut lié à la présence dans les bronches du bacille d’Eberth. Nous verrons plus loin (jue le broncho-typhus véritable, s’il existe, est une véritable l’areté.

La bronchite infectieuse non spécifique peut se présenter, comme une complication du meme ordre, dans tous les états adynamiques et cachectiques (endocardite infectieuse, diphthéric. choléra, scorbut, affections cérébro-spinales; cachexies paludi({ue, brigldique, syphilitiijue , dialjétique, goutteuse, alcoolique, cancéreuse, etc.). Elle survient souvent à la période ultime de Ijcaucoiq) de maladies ; c’est la hrnndnle des mouranls <lc Laënnec ipii se traduit par le gargouillement trachéo-bronchique (râle du vulgaire).

Dans ces états adynamiques, cachectiques et agoui(jue, la stase bronchique n’est pas due seulement à rairaiblisscmcnt de riunervation vaso-motrice, mais aussi à y n Ifaibüsscment de V action du cœur{'), ([ui a un effet si marqué sur la circulation des bronches.

(') Voyc/., [lour plus de détails sar la palliogéiiic dos liroiichites cardlaipics et allmminul'iipics, aux ])ages oTri et T>:>ô.

MALADIES DES BRONCHES

IX. Bronchites toxiques par élimination. — Certaines substances, parmi lesquelles il faut citer Viode et le brome au premier rang, viennent s’éliminer par les voies respiratoires et provoquent une bronchite plus ou moins intense. La bronchite iodique est bien connue; elle n’olTre aucune gravite, et, depuis les travaux de G. Sée, on l’utilise parfois dans le sens d’une action thérapeutique. La bronchite bromique est plus grave et constitue souvent un empêchement majeur à la médication bromurée. Il nous paraît vraisemblable que l’iode et le brome, en s’éliminant par la muqueuse respiratoire, engendrent une bronchite infectieuse non spécifique.

L’empoisonnement par la cantharidine donne naissance à une trachéo-bronchite. Cette bronchite cantliaridienne a été provoquée expérimentalement par les auteurs qui ont voulu étudier l’histologie des lésions de la trachéo-bronchite (Cornil et Ramier).

X. Bronchite par action topique physico-chimique (Respiration de poussières ou de gaz délétères). — L’action nocive de la respiration des poussières répandues dans l’atmosphère sur les bronches sera étudiée avec les pneumokonioses. La déglutition dite de travers et la pénétration dans les bronches de débris d’aliments putrescibles peut engendrer, surtout chez les aliénés, une bronchite fétide.

La respiration de certains gaz peut donner naissance à la bronchite; le suifhydrate d’ammoniaque des fosses d’aisances est une cause de bronchite chez les vidangeurs ; les vapeurs d’acide nitrique chargées d’acide picrique que respirent les ouvriers chargés de la fabrication de la mélinite causent une bronchite spéciale avec accès asthmatiques (’). Le chlore, l’acide acétique, l’acide chlorhydrique, l’acide sulfureux, l’acide azotique et surtout l’acide hypoazotique ont des effets analogues. Les vapeurs d’acide hypoazotique ont une action qui peut aller jusqu’au sphacèle de la muqueuse.

A toutes ces causes de bronchite il faut ajouter, pour clore la liste, le passage par les bronches du pus provenant d’une collection purulente de la plèvre, du foie, du rein, et irritant constamment la muqueuse bronchique.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE DES BRONCHITES

Lésions des bronchites aiguës. — Des diverses couches qui composent la paroi de la trachée et des bronches, la tunique muqueuse est, dans la plupart des cas, la seule qui soit altérée. Le processus de la bronchite se compose de ({uatre éléments, dont le plus important est la congestion^ ensuite viennent la diaqiédèse des leucocytes et les troubles de V épithélium (tant de l’épithélium de revêtement que de l’épithélium glandulaire); enfin, comme corollaire des

(') Régnault et Sarlet, Bronchite inélinitcusc, Marseille médical, 1891, p. 17G, et Annales d'hyg. publique, 1890.

(-) Pour bien juger des altérations anatomiques, il faut, dans les autopsies, sectionner longitudinalement la trachée et les grosses bronches ; puis, pour les bronches intrapulmonaires, continuer la section longitudinale avec soin, à partir du hile du poumon.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES BRONCHITES. 303

troubles précédents, on constate un deniier élément : la modification de la sécrétion bronchique.

a. De l’hypérémie résulte la rougeur de la muqueuse. Au début, les vaisseaux très distendus forment des arborisations rouges très marquées; plus tard, il existe une rougeur diffuse qui se propage et envahit bientôt toute

Fig. 1. — Lésions histologiques de la broncliite aiguë (d’après Ziegler).

a. Épithélium cilié.

a. . Couche profonde de cellules rondes stratiliées.

b. Epithélium caliciforme.

c. Cellules superficielles aj'ont suhi la dégénérescence muqueuse.

c. . Cellules dont le noyau et le protoplasma ont suhi la dégénérescence muqueuse.

d. Cellule muqueuse desquamée.

e. Cellule épithéliale à cil vihralile desquamée.

f. Sécrétion muqueuse de la surface.

/■,. Mucus lilamenleu.\; avec glohules de pus.

g. Cellules et mucus remplissant le conduit excréteur d’une glande muqueuse.

h. j^pilhélium desquamé du conduit excréteur de la glande. i- Epithélium du conduit excréteur resté en place.

k. Membrane basale liyaline.

Tissu conjonctif de la muqueuse, en partie infiltré de cellules rondes, ni. Vaisseau sanguin dilaté.

n. Acinus d’une glande muqueuse pleine de mucus, n,. Acinus d’une glande mui|ueusc sans mucus.

O. Cellules migratrices dans les interstices épithéliaux.

p. Infiltration de cellules rondes dans le tissu conjonctif pôriglandulaire

la muqueuse. L’bypérémie est parfois poussée assez loin pour donner naissance à des ecchymoses sous-muqueuses.

Delà turgescence et de la transsudation séreuse interstitielle qui en découle, résulte l’épaississement de la muqueuse qui se ramollit, paraît pleine de suc et devient friable. La mmiueuse ainsi infiltrée offre un aspect velouté caractéristimie.

MALADIES DES BRONCHES

La congestion et les altérations qui en dépendent se voient difficilement sur les cadavres dont on pratique l’autopsie un peu tardivement; mais on peut les observer sur la trachée du vivant à l’aide du miroir laryngien; on peut les suivre aussi sur les animaux chez lesquels on provoque une bronchite expérimentale par l’injection sous-cutanée de cantharidine ou l’injection intratrachéale de nitrate d’argent (Cornil et Ranvier).

b. Peu après le début de l’irritation qui a provoqué l’hyperhémie, apparaît la diapédèse des leucocytes ; le derme de la muqueuse présente des cellules rondes qui s’accumulent autour des vaisseaux sanguins , des canaux excréteurs et des culs-de-sac glandulaires. Ces cellules rondes apparaissent aussi entre les cellules cylindriques dont la muqueuse est revêtue.

c. L’épithélium qui, à l’état normal, revêt la surface des bronches et de la trachée est un épithélium cylindrique à cils vibratiles séparé de la membrane basale par une couche de petites cellules rondes. Sous l’inlluence d’une inflammation légère, les cellules cylindriques se gonflent, leur noyau devient plus apparent; l’épithélium repose sur plusieurs couches de cellules rondes qui ont remplacé la couche unique qui existe normalement. De plus, un grand nombre de cellules passent à l’état muqueux, c’esl-à-dire qu’elles ne possèdent ni plateau, ni cils vibratiles, qu’elles deviennent caliciformes et sécrètent une grande quantité de mucus (Cornil et Ranvier). Ce n’est (pie dans les cas d’inflammation intense cpie l’épithélium tombe et est remplacé par une couche de cellules rondes; alors la muqueuse prend un aspect dépoli et irrégulier.

Les glandes deviennent plus saillantes et sécrètent une pins grande quantité de mucus qu’à l’état normal. Si ces altérations sont très marejuées, et qu’on comprime la saillie glandulaire, on en fait sourdre une gouttelette de pus ou de muco-pus, composée de cellules cylindriques à l’état muqueux, de cellules rondes, de globules de mucus, dans nn liquide granuleux contenant des fdamentsde mucine. Quand on a essuyé cette gouttelette, il arrive parfois que les orifices paraissent si ouverts qu’on les prendrait pour une érosion superficielle (fausses érosions). Le microscope montre, dans l’acinus des cellules épithéliales desquamées, des leucocytes, et parfois une transformalion du proto- [ilasma muqueux avec petit noyau en un protoplasma granuleux avec noyau plus gros.

d. Au début de l’inflammation, la muqueuse est sèche ; puis elle se recouvre d’un exsudât muqueux, visqueux et transparent qui vient des glandes et des cellules caliciformes de la surface. Dans cet exsudât muqueux, le microscope montre des cellules caliciformes et quelques rares cellules rondes.

Plus tard, la diapédèse s’effectuant avec activité, des globules du pus se mêlent au mucus et lui donnent une teinte opaque et jaunâtre. Si le processus est suraigu, quelques globules rouges sortent des vaisseaux, et le crachat peut être strié de sang.

Telles sont les lésions les plus ordinaires de la bronchite aiguë. Ces lésions sont en général limitées à la membrane muqueuse. Mais il peut arriver que le processus atteigne les parties profondes et altère les fibres élastiques, les fbres musculaires et \es> cartilages.

Dans les inflammations très intenses, les libres musculaires lisses qui entourentles bronches (muscles de Reissessen) sont par places infiltrées de cel-

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES BRONCHITES

Iules lymphatiques. Ces cellules, se logeant entre les fibres musculaires, en entravent plus ou moins la fonction; il en résulte une dilatation bronchique qui persiste un certain temps après la guérison. Si les fibres musculaires ont été étouffées par un grand nombre de cellules lymphatiques, et si rinflammation dure un temps suffisant, elles s’atrophient et disparaissent en certains points; cette destruction partielle entraîne une dilatation des bronches définitive. — Les fibres élastiques subissent des altérations analogues.

Les altérations des cartilages de la trachée et des bronches s’observent surtout dans les inllammations profondes dues à des processus aigus, comme la fièvre typhoïde, ou des processus chroniques comme la tuberculose et la syphilis. Il peut se produire une périchonidite suppurée qui cause une nécrose du cartilage dont le séquestre s’isole au milieu du pus et peut même être expectoré, ou une chondrite qui aboutit à l’ossification du cartilage.

Dans les bronchites aiguës, les [langlions bronchiques sont en général tuméfiés et congestionnés; plus rarement ils sont atteints d’adénite suppurative.

Lésions de la bronchite chronique. — Dans la bronchite chronique, la muqueuse a une couleur violacée, grisâtre ou ardoisée ; elle est épaissie par la formation de tissu fibreux nouveau et présente de petites excroissances papillaires.

Dans les degrés légers, les cellules épithéliales qui la recouvrent sont irrégulièrement cylindriques ou ovoïdes; elles ne forment pas à la surface une couche uniforme et plane comme à l’état normal; elles s’y implantent irrégulièrement par une de leurs extrémités, tandis qu’elles sont libres par l'autre. La surface de la muqueuse, au lieu d'étre limitée par une ligne irrégulière formée par le plateau des cellules et par leurs cils viljraliles, est inégale, tomenteuse, et limitée par des cellules fusiformes ou cylindi'iques.

A la surface de la muqueuse se trouve un mucus transparent, g.'datiniforme, parfois en petite (juantité et aggloméré en petites masses (crachats perlés de Laënnec), d’autres fois plus abondant. Dans ce dernier cas, les cellules superficielles du revêtemeni mmfueux sont presque toutes caliciformes et remplies de mucus ; ces cellules distendues par le mucus sont logées enl re des cellules cylindriques. Quand le liquide sécrété est muco-purulcnl , des cellules rondes se mêlent en plus ou moins grande abondance aux éléments précédents.

Dans les degrés plus élevés, lorsque la sécrétion est abondamment puridente, il y a souvent chute de l’épithélium qui est remplacé par des cellules ovoïdes implantées [)erpendiculairement à la mcmlu’ane muqueuse et parallèles entre elles. Les glandes participent à rinllammalion et i)réscntent des lésions analogues à celles del’élataigu; on peut Irouver autour d'elles une péri-adénüe fibreuse. Le dermee^i par j)laces infiltré de cellules rondes, par places transformé en tissu fibreux épais. Les carlilages sont parfois ossifiés. Tamlis que l’ossification des carlilages parait liien être un résultat de l’inllammation, Vincruslalion calcaire semble j)lutôt le fait de la sénilité. L’ossification et la calcification sont pai-fois assez intenses pour transformer les bronches eu luyaux absolument rigiiles.

Qïuehpiefois l’autopsie montre des ectasies bronchi({ues qui se ju’oduisent

TItMTli DE MÉDECINE. — IV. 20

MALADIES DES BRONCHES

par le mécanisme indiqué plus haut. Elle permet aussi de constater de l’emphysème pulmonaire et de la dilatation du cœur droit, lésions qu’on observe fréquemment dans les bronchites anciennes.

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE DES BRONCHITES

Signes physiques. — Parmi les signes physiques communs à toutes les bronchites, les plus importants sont ceux qui sont fournis par Y auscultation, c’est-à-dire les ralrs or l\ buoxchitf,, dont on doit à Laënnec la pi'emière et la plus parfaite description. Ces signes d’auscultation permettent de juger du calibre des bronches atteintes, du degré de gonflement de la muqueuse et de la nature des sécrétions bronchiques.

Les râles de la bronchite sont de deux espèces : 1“ les râles secs ou sonores, encore appelés ronchus; 2“ les râles humides ou bulleux.

\° Les râles sonores présentent eux-mémes deux variétés : le râle ronflant (jiii est grave, le râle sibilant qui est aigu. Le râle ronflant rcssemhle au ronron d’un chat, au ronllement d’un dormeur, à la vibration d’une corde de violoncelle, au roucoulement d’un pigeon. Le râle sibilant est d’une tonalité plus aiguë que le précédent et ressemble à un sifflement pi’olongé.

Les râles sonores s’entendent aux deux temps de la respiration (inspiration et expiration). Ils sont peu modifiés par les efforts de toux ; ils sont moins forts dans la respiration tranquille que dans la respiration accélérée et profonde. Quand ils sont intenses, on peut les entendre à distance ; on peut aussi les percevoir avec la main appliquée sur la poitrine, sous forme de vibrations tactiles (râle palpable).

Les râles sonores indiquent que la muqueuse bronchique est le siège d’une tuméfaction qui la rend inégale, ou qu’elle est recouverte de sécrétions visqueuses, épaisses et adhérentes, qui ont aussi pour effet de la rendre inégale.

Les râles sonores sont donc des bruits de sténose; ils résultent du brisement anormal de la colonne d’air sur les inégalités de la muqueuse enllammée.

Le râle ronflant est le signe d’une bronchite des grosses bronches; le râle sibilant est le signe d’une bronchite qui frappe les bronches plus fines.

2“ Les râles humides ou bulleux s’entendent lorsqu’il y a dans les bronches hypersécrétion d’un exsudât fluide. On les a comparés au bruit produit en souillant avec un chalumeau dans de l’eau de savon. La colonne d’air qui pénètre dans les bronches, en traversant les sécrétions liquides, donne naissance à des bulles qui crèvent et engendrent les râles humides. Le volume des bulles est en rapport avec les calibres des canaux générateurs. Le râle humide à grosses bulles, encore appelé râle muqueux, se produit dans les grosses bronches ou dans des bronches anormalement dilatées. Le râle humide à petites bulles est appelé encore râle sous-crépitant : le râle sous-crépilanL ordinaire provient des bronches moyennes ; le râle sous-crépitant fin naît dans les petites bronches et indique la bronchite capillaire. Les râles humides ou

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES BRONCHITES

bulleux s’entendent aux deux temps de la respiration ; ce caractère permet de distinguer le râle sous crépitant fin du râle crépitant vrai de la pneumonie, lequel ne s’entend qu’à l’inspiration. Les râles humides s’observent surtout dans les parties postérieures et inférieures de la poitrine ; cela tient à ce que la sécrétion, obéissant aux lois de la pesanteur, vient s’accumuler en ce point. Seuls, les râles humides de la bronchite tuberculeuse font exception à cette l’ègle ; des râles humides qui s’entendent au sommet du poumon et d’un seul côté indiquent presque à coup sûr la tuberculose pulmonaire. Les râles humides présentent un dernier caractère, c’est leur variabilité d’un moment à un autre ; la toux, l’expectoration, l’occlusion temporaire des canaux bronchiques, peuvent les faire disparaître momentanément sur un point.

L’analyse des caractères des râles permet de résoudre un des problèmes les plus importants que soulève l’étude de la bronchite, à savoir quel est le calibre des bronches engagées dans le processus ; car, dans toute bronchite, un des dangers résulte de l’extension de l’intlammation aux petites bronches. La tonalité des râles sonores, le volume des râles bulleux permettent, nous l’avons vu, de savoir quel est le calibre des bronches enflammées. Un autre signe de l’extension de la phlegmasie aux bronches capillaires a été indiqué par Graves ; toutes les fois qu’on entend sous l’oreille ou sous le stéthoscope, c’est-à-dire dans un espace très restreint, un grand nombre de râles, on peut affirmer que les bronches capillaires sont prises; car, dans une si petite étendue, les grosses bronches ne peuvent être assez nombreuses pour produire des bruits aussi multiples.

Dans la bronchite ordinaire, le murmure vêaiciilaire est normal; ce n’est que dans la bronchite capillaire qu’il devient obscur ou se transforme en souflle, les rameaux lu’onchiqnes étant bouchés et ne laissant plus pénétrer l air dans les alvéoles. Le son de percussion et les vibrations thoraciques sont perçus aussi avec leurs caractères normaux.

Symptômes fonctionnels. — La bronchite se manifeste par deux symptômes fonctionnels principaux : la loitx et V expectoration et deux accessoires et inconstants : la (hjspnée et la douleur thoracique.

Toux. — La toux est une expiration spasmodique et bruyante, s’accompagnant de rétrécissement de la glotte. La toux, spasme simultané des muscles expirateurs et des muscles constricteurs de la glotte, est un acte destiné à expulser les sécrétions ou les corps étrangers cpii occupent les voles respiratoires.

De toutes les maladies, la bronchite est celle qui s’accompagne le plus souvent de toux. On le comprendra aisément quand nous aurons brièvement exposé ce que la physiologie expérimentale nous apprend sur ce phénomène.

La toux est un acte réflexe dont le point de départ est variable.

1" llosenthal a prouvé qu’elle est provoquée par V excitation du nerf larynijc supérieur. Mais, dans la mmjueuse laryngée., domaine de ce nerf, il y a des zones lussiparcs(') plus sensibles : les cordes vocales inh'rieures, la région

(') .((• m<‘ soi's (lu mot Inssipare de pr('‘réroncc à tussigène, ordinairement emjiloyé; car le second est construit contraii'cment aux rendes.

MALADIES DÈS BRONCHES

qui s’éLend de ces cordes aux cartilages cricoïdes (Nothnagel) et la région inleraryténoïdienne. Dans le larynx, on a remarqué qu’une fois la tonx développée ])ar suite de l’irritation des zones d’hyperesthésie tussipare, il suffit ensuite de l’irritation des zones indifférentes pour amener des accès. Cette remarque doit être probablement étendue à d’autres territoires.

2“ L’irritation de la muqueuse de la trachée, particulièrement aux deux extrémités, dans la zone sous-cricoïdienne et au niveau de la bifurcation bronchique, détermine de la toux (Schiff, Nothnagel). La sensibilité tussipare est plus grande sur la paroi postérieure de la trachée que dans la région antérieure.

Te L’irritation de la muqueuse des bronches provoque de la toux. La muqueuse bronchique est la zone tussipare la plus sensible (Nothnagel).

4“ L’excitation mécanique ou chimique du poumon ne provoque pas la toux (Rosenthal, Budgge, Green, llenle, Nothnagel). Aussi les exsudais alvéolaires ne causent la tonx que lorsqu’ils atteignent la muqueuse bronchique.

5“ L’excitation de la plèvre est-elle tussipare? Nothnagel ne le croit pas. Si les atfections pleurales provoquent la toux, c’est parce qu’elles s’accompagnent d’irritation bronchique (Kohlz). Mais Eichhortz a montré (') que, chez les individus ayant subi l’opération de l’empyème, l’irritation mécanique de la plèvre costale avec une sonde fine détermine une toux violente.

La section des laryngés snpérieurs et des pneumogastriques abolit l’effet de rexcitation des zones tussipares; la toux est donc produite par l’excitation des extrémités terminales dn nerf vague et du laryngé supérieur.

Ceci exi)lique pourquoi il existe, accessoii'ement, des zones tussipares dans les organes innervés par le pneumogastrique, en dehors de la muqueuse respiratoire et de la plèvre. L’in’itation du conduit auditif externe (rameau auriculaire du pneumogastrique) détermine de la tonx (Romberg, Toynbee) ; de même l’irritation du (toux amygdalienne)(^) et de Vœsophage (Kohls),

de ïestomac (toux gastrique), de Vintestin (toux vermineuse), du foie (toux hépati({ue), de la rate (toux splénique).

Il semble même qu’il existe des zones tussipares en dehors du domaine du pneumogaslrique ; on a décrit une toux nasale, une toux de^itaire et une toux 'Utérine. Haller raconte (ju’il toussait dès qu’il entrait dans un lit froid et humide ; l’excitation de la peau suffit donc pour provoquer la toux.

Mais, pour toutes ces zones extrathoraciques, il faut remarquer que la sensibilité tussipare est faible, inconstante, et varie avec les individus; c’est ainsi que la toux auriculaire n’a été observée par Fox que 15 fois sur 86 sujets. La toux gastri(jue, celle qui suit l’ingestion des aliments, (jui semble consécutive au contact des aliments avec la muqueuse stomacale, ne se produit que lorsqu'il existe une soutfrance simultanée de l’estomac et du poumon; ce phénomène s’observe plus fréquemment dans la phtisie que dans toute autre maladie; aussi la toux gastrique est-elle un bon signe de la phtisie(^).

Kohts a réussi à provoquer la toux chez le chien en irritant directement la

(') Eichhortz, Traité de diagnoslic médical, édition française, p. 508.

(-) Ru.\ult, Ann. de laryngologie, t. I, p. l.‘)4, 1887-1888.

f) Maiu’an, Troubles et lésions gastriques dans la phtisie pulmonaire; Thèse de Paris, 1887.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES BRONCHITES

moelle allongée ; cela prouve qu’il peut y avoir une toux nerveuse centrale (toux hystérique, toux centrale).

La toux est destinée à expulser les sécrétions accumulées dans les voies respiratoires. Comment y parvient-elle? C’est ce que M. Nicaise a bien monli'é dans un remarquable mémoire sur la Physiologie de la trachée et des bronches [Revue de Médecine^ 1890).

Tout d’abord, M. Nicaise a prouvé, contrairement à l’opinion ancienne, que la trachée et les bronches se dilatent pendant l’expiration et se rétrécissent pendant l’inspiration. Dans la toux, phénomène expiratoire, il y a donc dilatation delà trachée et des bronches, et l’on ne peut dire (]ue c’est le rétrécissement des bronches qui fait cheminer les crachats.

Pendant la respiration calme, les crachats clieminent sous l’influence des mouvements des cils vibratiles, et surtout sous l’action du courant d’air expiratoire, bien supérieur en intensité au courant d’air inspiratoire. Quand les crachats atteignent une région possédant la sensibilité tnssipare, la toux survient qui les fait progresser en décuplant les forces ex])iratoires. L’expulsion définitive a lieu lorsque le crachat atteint les zones tussipares de la trachée qui semblent les plus sensibles; alors il y a un effort de toux violent (pii rejette le crachat. La constriction glottique cpii existe au moment de la toux a pour etfet d’augmenter encore la tension expiratoire de l’air et, partant, de faciliter l’expectoration.

Au point de vue de scs caractères propres, la toux est souvent précédée d’un chatouillement rapporté à la gorge; elle est légère ou intense, sèche ou humide suivant le degré de fluidité des sécrétions, sifflante dans la bronchilc aiguë au début et dans la bronchite asthmatiijue, rauque et sourde dans les bronchites pseudo-membraneuses, souvent conqioséc de plusieurs accès qui se succèdent à de courts intervalles, comme la toux des phtisiques à la cinquième heure du matin [toux (luinteuse), accès dont la violence est parfois telle qu’on dit, par une sorte de pléonasme, (jue la toux est convulsive (co(|ueluche). Quand elle est intense, la toux s’accompagne de stase veineuse, de cyanose, car la toux transforme la pression intra-thoracique normalement négative, en tension positive, et empc'che l’afflux du sang veineux.

La toux est destinée à l’expulsion des crachats; elle est un moyen de défense, de protection. Mais, à ce point de vue, il faut noter que la toux n’atteint j)as toujours son but, qu’elle est souvent infructueuse; c’est lorsque les sécrétions bronchiques sont encore ti'Op éloignées de la trachée; dans ce cas, la touxesi, à pen près inutile. Aussi doit-on, comme on le fait dans les sanatoria de phtisiques, la diriger et apprendre au malade à ne tousser que lorsqu’il a la sensalion que la toux sera fructueuse (Nicaise). On économise ainsi la fatigue dn malade et on prévient les consé([uences diverses d’une toux excessive (emphysème, dilatation des bronches).

La toux peut manquer dans les affections adynami(|ues comme dans le fièvre typhoïde; alors les secrétions s’accumulent dans les bronches et peuvent causer de sérieux désordres.

Enfin, il existe des toux (pii résultent de la stimulation des zones tussipares

MALADIES DES BRONCHES

par une cause irritante autre que des sécrétions ou des corps étrangers; alors la toux n’est plus un acte de défense: telle la toux de la coqueluche, la toux de l’adénopathie trachéo-bronchique, la toux centrale des hystériques.

Il découle de tous ces faits quelques conséquences pratiques. Lorsque la toux est nécessaire au rejet des produits sécrétés, elle est un phénomène presque physiologique ('), un phénomène salutaire en tous les cas; il serait dangereux d’user sans ménagements des narcotiques qui, en diminuant la sensibilité de la muqueuse, arrêtent l’expectoration et aggravent la situation. Les narcotiques ne devront être administrés avec une sage mesure que lorsque la toux est une cause de fatigue ou d’insomnie, lorsqu’on peut craindre qu’elle ne devienne une cause d’emphysème ou de dilatation bronchique, ou lors(pi’on sent qu’elle est disproportionnée au but à atteindre. Au contraire, si la toux est simplement irritative, inutile et pathologique, alors on peut et l’on doit, sans hésiter, la combattre par les antispasmodiques et les narcotiques(^).

Des crachats dans les bronchites. — Les crachats de la bronchite sont en général muqueux^ muco-purulents ou 'purulents. Exceptionnellement ils sont séreux ou pseudo-merubraneux.

Crachats muqueux. — Dans les bronchites aiguës au début, ou dans certaines formes de bronchite chronique, les crachats sont c’est-à-dire transpa-

rents, visqueux, incolores et assez souvent aérés et mousseux. Ils sont constitués essentiellement par de la mucine dissoute dans une grande quantité d’eau et associée à des sels, surtout à du chlorure de sodium. En les additionnant d’alcool ou d’acide acétique, on voit la mucine se précipiter sous forme de flocons ou de fdaments opaques et grisâtres. Au microscope, le crachat muqueux montre peu d’éléments figurés; on voit dans une substance fondamentale liquide quelques rares leucocytes (quelques-uns infiltrés de parcelles charbonneuses) ; si l’on ajoute de l’acide acétique à la préparation, on voit aj)paraître des stries et des granulations qui troublent le li(juidc, et les noyaux des leucocytes deviennent beaucoup plus distincts. On y constate quelquefois des cellules cylindriques qui ont perdu leurs cils vihratiles et ont subi la dégénérescence muqueuse. Comme dans tous les crachats, on y peut rencontrer des cellules pavimenteuses de la bouche.

Le crachat muqueux qu’on observe au début de la bronchite aiguë représente le sputum crudum des anciens.

Celte sécrétion vient des glandes et des cellules de la surface qui ont subi la l ra nsformation muqueuse.

Crachats muco-purulents. — Dans la seconde période de la bronchite aiguë

(‘) G. SÉE, Médecine moderne, 1890, p. 915.

(q N. Guéneau de Miissy a consacré à la toux une leçon fort remarquable dont nous conseillons la lecture à tous ceux que la question intéresse:

La toux, dit-il, est le résultat d’une sorte d’instinct morbide qu’il faut placer à côté des instincts naturels, tels que la faim, la soif, le besoin de respirer, de dormir, d’excréter. ■■

Le même auteur a étudié aussi l’inlluence de la volonté sur ce phénomène réfle.xe. Entre la toux et l’incitation morbide qui en est le point de départ, il y a hal)ituellement la sensation perçue d’un besoin de tousser (chatouillement, titillation du pharynx et du larynx), qui semble solliciter la coopération de la volonté au mouvement réflexe. Cette particularité semble déjà prouver la partici|)ation possible du cerveau dans l’acte de la toux. D’autre )>nrt, on peut quelquefois, par un clïort de volonté, résister au besoin de tousser; N. GuÉ- NE.vu UE Mussy, Clinique medicale, t. I, j). 614 et 615, 1874.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES BRONCHITES

el dans la plupart des bronchites chroniques, le crachat est muco-piirulent. A l’œil nu, on voit alors dans la masse expectorée, au milieu des parties muqueuses transparentes, d’autres parties purulentes, opaques, jaunâtres ou verdâtres Tantôt le mélange du mucus et du pus est assez intime. Tantôt, au contraire, les parties purulentes forment des masses distinctes, bien délimitées, rondes, qui forment au fond du vase des taches que l’on a comparées à des pièces de monnaie (crachats nummulaires, spiila glubosa fundum petentia des anciens). Ces crachats nummulaires s’observent surtout dans la phtisie; plus rarement on les rencontre dans la coqueluche, la bronchite morhilleuse et la bronchite chronique avec dilatation des bronches. Au microscope, les crachats mucopurulents se distinguent des crachats muqueux par l’cxlréme abondance des globules du pus, et chimiquement par une assez forte proportion de cholestérine (2 pour 100).

Grachatii purulents. — Dans quelques cas plus rares, soit dans la bronchite grippale, soit dans la bronchite chronique, surtout lorsqu’elle existe avec une dilatation des bronches, le crachat est exclusivement purulent et ressemble au pus ordinaire des abcès; il est verdâtre, opaque, lluide, d’une odeur fade. Le microscope y montre une très grande quantité de globules de pus, dont quelques-uns ont déjà subi la dégénérescence graisseuse. Lorsqu’on laisse les crachats au repos dans un vase de verre, les globules du pus se précipitent et forment au fond du vase une couche épaisse et verdâtre, au-dessus de laquelle se trouve une couche liquide et transparente (plasma purulent). Si les crachats sont spumeux, ce qui arrive lorsque leur expulsion a nécessité de grands ell'orts de toux, il se forme tout à fait à la surface une couche écumeuse.

Pour <jue le crachat exclusivement purulent s’observe, il faut, en outre d’une diapédèse intense des leucocytes, une desquamation épithéliale presque complète qui explique l’absence du mucus.

Crachats séro-muqueux. — ■ Dans une forme de bronchite chronique décrite par Laënnec sous le nom de catarrhe pituiteux, les crachats très abondants sont séro-mu(|ucux, c’est-à-dire qu’au mucus s’ajoute une sérosité albumineuse analogue à celle des crachats de Tœdème pulmonaire.

Crachats pseudn-rnenibraneux. — Dans certaines formes de bronchite (diphthérie, pneumonie, In-onchites chroniques), les crachats sont constitués par de fausses membranes qui reproduisent la forme des bronches (moules des bronches). Nous aurons l’occasion de revenir sur ce point.

IC étude bactériulogique des crachats a été faite plus haut.

Il importe de noter en terminant ({UC les enfants et les vieillards ne crachent pas parce (ju’ils déglutissent les })rodiiits de leur expectoration.

Dyspnée. — Dans les bronchites ordinaires, la dyspnée est très rare; avec un peu d’attention cc[)endant, on observe (juc la respiration n’est pas bien rytbméc et qu’elle est parfois Intermittente. Mais la dys[)néc véritable ne s’observe que dans la bronchite capillaire ou les lu’onchites pseudo-membraneuses.

Douleur thoracique. -- Il n’existe pas de point de côté dans la bronchite simple, non complicpiée; on n’observe que de la douleur diifusc siégeant dans tous les muscles du tliorax, particulièrement aux attacbes du diaphragme; ces douleurs sont dues à la courbature des muscles fatigués par les secousses de toux.

MALADIES DES BRONCHES

Une sensation pénible de chatouillement, de démangeaison perçue derrière la poignée du sternum, qu'on peut rapporter à la trachée enflammée, s’observe souvent; cette sensation s’exagère avant les quintes de toux.