LES BRONCHITES PSEUDO-MEMBRANEUSES

Remarques générales sur les bronchites pseudo-membraneuses. — Les concrétions pseudo-memljraneuses des bronches, reproduisant le moule des ramifications bronchiques, ont été signalées par Hippocrate, Galien, et un très grand nombre d’auteurs anciens. Mais ces polypes des bronches, ainsi qu’on les appelait, apparaissaient comme des raretés, et de plus on les considérait comme caractérisant une seule et même espèce morbide. Sur ce point, la confusion n’a guère commencé à se dissiper que de nos jours.

On a isolé d’abord la bronchite 'pseud o~niembra neuse diphthéritique. Celle-ci, signalée par Bretonneau et Trousseau, fut étudiée avec grand soin par M. Peter et M. Millard. Malgré la description très nette de ces auteurs, on confondit encore

(') .lAceoun, (jUnique de la Pitié, t. III, p. 2W’'. (-) UnoKSEiî, llertiner lîlin. Work., 0 ocl. I8‘.XI. TItAITÉ DE MÉDECINE. — IV.

avec la diphthérie bronchique la bronchite pseudo-membraneuse pneumonique, et la bronchite pseudo-membraneuse chronique.

Cependant quelques auteurs, en particulier Nonat (1857) et Remak (1845), avaient montré que, dans la pneumonie, il peut y avoir expectoration de moules bronchiques librineux; mais c’est surtout depuis le travail de M. Grancher sur la pneumonie massive que la bronchite ‘pseudo-membraneuse pneumonique est bien connue.

A côté de ces deux ordres de faits, on a vu que l’exsudât de certaines bronchites pouvait, accidentellement, devenir pseudo-membraneux. Dans \?^ variole, par exemple, l’éruption trachéo-bronchique peut aboutir à la formation d’une couenne. Gubler a vu, dans un cas d’érysipèle grave, le malade cracher un polype des bronches dans lequel le microscope décela en abondance le champignon du muguet (*).

Mais ce n’est pas tout : on a décrit en outre une bronchite pseudo-membraneuse primitive, essentielle, n’ayant aucun rapj)ort avec une maladie connue, et présentant une forme aiguë et une forme chronique. Que faut-il penser de ce type? La réponse est difficile à fournir, à l’heure actuelle. Ni l’histo-chimie ni la bactériologie n’ont encore éclairci la question. La bactériologie n’a fourni jus(|u’ici aucun résultat. Quanta l’histo-chimie, elle montre que la bronchite diphthériticpie et la bronchite pneumonique donnent naissance à des moules librineux; elle montre aussi que la bronchite pseudo-membraneuse idiopalhi(jue est fibrineuse dans sa forme aiguë; mais pour la forme chronique, celle que P. Lucas-Championnière a si bien décrite, l’examen histo-cgimique donne des résultats très différents pour les formes cliniques absolument semblables. Tantôt l’exsudât est muco-albumineux (Grancher), tantôt fdn-ineux (Caussade), tantôt graisseux (Model)(^).

Caractères généraux des moules bronchiques. — Voici, d’après Remak, les caractères généraux des moules bronchiques ; ce sont des cylindres ramifiés à limites assez rectilignes et dont les branches dichotomes diminuent progressivement de longueur et d’épaisseur. Le tronc principal est ordinairement plus mince que les premiers rameaux et se termine par une extrémité effilée ; aux points de bifurcation, on constate une légère dilatation ijui tient probablement à une disposition analogue des ramifications bronchiques. Il y a aussi des dilatations déterminées par l’inclusion de bulles d’air.

Caractères cliniques communs des bronchites pseudo-membraneuses. — Gène de la respiration, variant en proportion des surfaces envahies; efforts de toux répétés, nécessités par l’expulsion de ces corps étrangers; accroissement de la dyspnée quand les fausses membranes se décollent ; crises de sulTocation duand elles s’approchent de la glotte pour en franchir l’orifice; finalement, expulsion de cylindres membraneux à divisions dichotomiques de plus en plus ténues, et soulagement très marqué après cette expulsion.

Caractères différentiels des moules bronchiques. — L Dans la pneumonie et dans la bronchite fibrineuse idiopathique aiguë, les moules bronchiques ont

(') Canf.va, Thèse de Paris, 1852.

(“) Gr.vncher, in thèse de P. Lucas-Championnière. Do la hronchilc pscudo-memhr. chronique, 1870, Paris. — C.vussade, Société anatomique, 1889. — Model, Bronchite fibrineuse: Dessertation inaugurale de Fribourg, 1890.

TYPES CLINIQUES DE LA BRONCHITE

une couleur jaune ambré, comme certains caillots agoniques ; ils ne sont pas canaliculés, mais offrent des vésicules qui emprisonnent l’air. Au microscope

Fig. i. — Moules bronchiinies e.xpecloi-és par un malailc olleiril. de hi'oncliilc pscudo-mciul.iraneusc chroniipie, grauilcur nalurellc (d’après P. Lucas-Championiiière).

les moules pneumoniques sont constitués surtout par de la fibrine et des leucocytes, ils sont leuc O c ]j to- fibrine ux.

S» Dans la dipbthérie bronebique, les moules sont blancs, opaques et souvent canaliculés. Au microscope, ils sont constitués surtout par de la fdu’ine et des cellules épithéliales dégénérées ; ils ont une strnclure fibrino-épilliéliale.

O" Dans la bronchite pseudo-membraneuse chroni({ue, décrite par P. Lucas- Championnière, les moules sont blancs, transparents, souvent canaliculés; ils sont muco-albumineiix, ou fibrineux, ou firaisseiix{^).

Nous allons maintenant étudier les principaux types des bronebites pseudomembraneuses : la bronchite dipbtliéritique, la bronchite à pneumocoque, la bronchite fibrineuse aiguë dite essentielle, et la bronchite pseudo-membraneuse chroni({ue.

A. — BltONCIllTE DlPimiÉlilQUE A

Elle succède presque toujours au croup, plus rarement à l’angine ou au coryza diphthéritique (Sauné). Elle est la cause de la mort dans la moitié au

(') Léon-Petit, Delà j)neunionie massive; T/têse de l‘aris, 1881; et annotation à la traduction française du livre de IIunter-M.vckensie : Le crachat.

{■) Millard, Du croup, Thèse de Paris, 1858. — Peteh, Broncliite i)seudo-mend)r. dans le

MALADIES DES BRONCHES

moins des cas de diphthérie (Peter). Elle est parfois très précoce, et s’observe dès le 2® jour du croup. Elle est presque la règle après la trachéotomie ; mais elle est peu grave par elle-même lorsqu’elle est limitée à la trachée et aux grosses hronches. Elle est presque toujours mortelle, quand elle envahit les dernières ramifications bronchiques ; alors elle tue par asphyxie en rétrécissant le champ de l’hématose.

L’expectoration d’un tube membraneux ramifié et creux, semblable à du macaroni, est, avant la trachéotomie, le seul signe de cette complication du croup. Après la trachéotomie, on peut la soupçonner quand la respiration reste gênée, que le murmure vésiculaire est obscur, ou qu’on entend, derrière le Ijruit canulaire, un bruit de drapeau ou de soupape dû au décollement des fausses membranes.

Parfois la bronchite diphthéritique alfecte une marche subaiguc ; elle produit alors peu de dyspnée et guérit habituellement ; les enfants expectorent de temps à autre des paquets de fausses membranes ramifiées et guérissent au bout de 2 ou 5 semaines (D’Espine et Picot).

Sur le cadavre, on trouve la trachée et les l)ronches tapissées par une memlu'ane continue, se détachant très facilement (plus facilement que les fausses membranes des régions sus-glottiques), blanchâtre habituellement, quelquefois striée de ro.uge. ou teintée tout entière en rouge et en noir. Cette membrane est comjiosée de couches concentriques, ce qui démontre sa formation par exsudations successives. Elle peut arriver à oblitérer presque complètement les petits canaux bronchiques; mais elle garde habituellement un petit canal central.

Ouelquefois la fausse membrane est disposée en îlots plus ou moins confluents, un }>eu mamelonnés, tranchant par leur couleur blanche avec le fond rouge violet de la muqueuse, et rappelant l’éruption de la suette {suette de diphlhérie de Peter). La fausse membrane semble se dissoudre avec la putréfaction cadavérique ; son existence passée se reconnaît à une sorte de matière semi-liquide ; c'est de la diphlliérie coulante (Peter).

Au microscope, l’exsudât est composé de fibrine dont les fibrilles sont disposées en réseau ; dans les mailles de ce réseau on trouve des leucocytes normaux, dégénérés ou graisseux, des fragments de globules rouges et de cellules épithéliales dégénérées. L'exsudât renferme le bacille de Klebs-Lœffler. Au-dessous de la fausse membrane, la muqueuse trachéo-bronchique présente tous les signes de l'inflammation avec infiltration embryonnaire abondante(‘).

Les lésions trachéo bronchiques dans la diphthérie sont j)resque constantes; mais elles ne sont pas toujours diphthéritiques. On peut observer aussi une In-onchite aiguë simple, catarrhale ou purulente, probablement due à une infection secondaire par le streptocoque pyogène. C’est surtout lorsque cette bronchite existe, combinée ou non avec la bronchite fil:)rineuse, que l’on observe la

croup; Gaz. hebd., 1805, p. 498. — D’Espine et Picot, Maladies de l'enfance, 4' édition, 1889. — Sanné, Truité de la di])litliérie, Paris, 1877. — Arciiajidault, Article Croup, in Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

(') Expériniciitalemcnt, en irritant la muqueuse bronchique avec rainnioniaquè, OErtel et Charcot ont reproduit une fausse membrane fibrineuse semblable, comme structure, à la membrane dii>îithéritique. (Charcot, Œuvres complètes, t. V, p. 35.)

TYPES CLINIQUES DE LA BRONCHITE, pneumonie lobulaire, laquelle est presque toujours à streptocoques. Dans la bronchite pseudo-membraneuse, les lésions vraiment phlegmasiques du poumon sont rares; ce que l’on observe en pareil cas, c’est l’atélectasie commune à toutes les bronchites capillaires. Cependant M. Darier croit que le bacille de Klebs peut descendre dans les alvéoles pour y causer la pneumonie lobulaire. Mais M. Mosny le nie; pour lui, la pneumonie lobulaire de la diphthérie est presque toujours à streptocoques (*). MM. Dubreuilh et Auché ont aussi combattu l’opinion de M. Darier; pour eux, la pneumonie lobulaire, qu’elle soit pseudolobaire ou à noyaux disséminés, est provoquée indilïeremment par le streptocoque ou par le pneumocoque (-).

Existe-t-il, comme certains auteurs le supposent, une diphthérie bronchique primitive ? C’est une question que les documents de l’heure actuelle ne permettent pas de résoudre. Mais, dans un cas donné de bronchite pseudomembraneuse primitive, la recherche du bacille diphthéritique permettra de l’élucider.

Traitement. Voyez plus haut, Croup.

D. — BRONCHITES FIBRINEUSES ET RURULENTES DUES AU PNEUMOCOQUE.

Nous avons déjà dit que dans l’exsudât de presque toutes les bronchites on rencontrait le pneumocoque associé à d'autres microbes; il est difficile d’affirmer qu’il joue alors un rôle pathogène. Mais, dans quelques cas où on le trouve seul, on peut supposer qu’il est l’agent pathogène unique de la bronchite.

Les bronchites causées par le pneumocoque sont p)seudo-membraneuses ou purulentes.

1“ Nonat et Remak ont remarqué les premiers que, dans le cours d’une pneumonie, les malades expulsent parfois des moules bronchiques. Ce phénomène indique que le processus pneumonique a gagné les bronches; il peut s’observer dans toute pneumonie; il est même fréquent, lorsqu’on examine les crachats pneumoniques avec un faible grossissement, d’y trouver des moules des bronches sublobulaires et intralobulaires. Les moules ])ronchiques visibles à l’œil nu s’observent surtout dans la pneumonie massive (Grancher) ; ils ont une couleur jaune ambré, comme certains caillots sanguins ; ils ne sont pas canaliculés, mais olfrent des vésicules qui emprisonnent l’air. Au microscope, les moules pneumoniques sont constitués par de la fibrine et des leucocytes; ils sont leucocyto-fibrineux. On y trouve le pneumocoque.

On peut observer la bronchite fibrineuse pneumococcique en dehors de la 'pneumonie. En 1885, M. Jaccoud a rapporté une observation de bronchite pseudo-membraneuse survenue comme épisode final chez un tuberculeux à la troisième période; dans les moules fibrineux des bronches on ne put déceler que le pneumocoque (*).

2" Le pneumocoque peut donner naissance à des bronchites

(*) Darief!, De la bronclio-pncumonie dons la dipliLliéric, Thèse de Paris, 1883. — Mosny, Étude sur la bronclio-prieumoiue; Thèse de Paris, 1891.

(2) SorÂélé de biologie, 1891, séance du 28 novembre.

(®) Jaccoud, Clinique delà Pitié, t. IL

MALADIES DES BRONCHES

MM. Duflocq et Ménétrier (‘) ont observé, comme complication de la phtisie et de la bronchite chronique vulgaire, une bronchite capillaire à pneumocoques entraînant rapidement la mort. Orthmann a vu un fait analogue dans la diphthérie (^).

Expérimentalement, Gamaléia a montré que chez le mouton, l’injection trachéale de virus pneumonique n’amène pas la pi’oduclion d’une pneumonie fibrineuse, mais suscite un état catarrhal des bronches dont le mucus, sécrété en très grande quantité, renferme des diplocoques lancéolés très nombreux et très virulents.

En dehors des cas où la bronchite est pseudo-membraneuse et accompagne une pneumonie, ni les symptômes ni l’évolution clinique ne peuvent permettre d’affirmer qu'elle est due au pneumocoque. E’examcn bactériologique des crachats ou du contenu bronchique est seul capable de montrer la vérité. Encore faut-il se rappeler que le pneumocoque est habituellement présent dans l’exsudât de toutes les bronchites, associé à un assez grand nombre d’autres micro-organismes, et que le rôle pathogène qu’il y joue n’est pas facile à préciser. Pour pouvoir affirmer qu’une bronchite est réellement due au pneumocoque, il faut que l’examen bactériologique ne décèle que ce microbe(^).