CHAPITRE PREMIER

CONGESTIONS ET ŒDÈMES DU POUMON

Description générale. — A l’aiilopsie de sujets qui ont succoniljc aux alléclions les plus diverses, il est iVé(juent de constater une accumtdation anormale de sang dans les vaisseaux du poumon. Cette altération, désignée sous le nom de conyeslion, iï engorgement , d' hyperhémie (Andral), se présente avec les caractères anatomiques suivants. La portion du poumon congestionnée est turgescente, augmentée de volume et de poids; elle est surtout remarquable par sa coloration, qui est d’un rouge foncé, violacé, presque noir. Dans les points ainsi engorgés, le })Oumon est moins crépitant; il ne surnage pas complètement et a une tendance à gagner le fond du vase. La coupe est lisse, plane, sans granulations ; elle laisse écouler une grande quantité de sang plus ou moins aéré. Quand la congestion n’est pas mélangée à une autre lésion, on peut dans une certaine mesure insufller l’organe.

Au microscope, on constate ([ue les capillaires sont remplis de sang et font saillie dans les alvéoles. L’hyperhémie s’accompagne presque toujours de lésions des cellules épithéliales du poumon ; ces cellules sont gonllées, vésiculeuses, parfois desquamées, et leur protoplasma renferme souvent des granulations pigmentées provenant de la destruction des globules rouges. La cavité alvéolaire renferme, outre les cellules épithéliales desquamées et chargées de pigment, des globules rouges et des globules blancs en petit noiuljre, et }>arfois un réticulum très hn de fibrine. D’après Cornil et Ranvier, ce processus est distinct des premiers stades de la [uieumonie, en ce que les alvéoles ne sont pas complètement oblitérés par l’exsudât et par le petit nombre des éléments figurés qu’on trouve dans leur cavité.

Souvent ces altérations congestives s’accompagnent de quelques nogaii.r hémorrhagiques offrant les caractères des infarctus de l’apoplexie pulmonaire.

P) WoiLLEZ, Traité clinique des maladies aiguës des voies respiratoires, Paris, —

E. V>AV.iÉ, Dict. Encyclopédique. — Oueyhat, Revue de Médecine, ISKo. — tl Sée et Tal.v- Mox, Maladies simples du poumon, Paris, ISblO. — Dui-xoco, Congestion plciiro-pulnionoirc, Paris, 1889, Slcinhcil.

MALADIES CHRONIOUES DU POUMON

Plus souvent encore, la congestion s’aceompagne à' œdème pulmonaire. Alors la tuméfaction du poumon est extrême et la surface du parenchyme garde quelques instants l’empreinte du doigt; le liquide qui s’écoule en abondance de la surface d’une coupe n’est pas du sang pur, mais une sérosité rougeâtre et spumeuse.

Dans quelques cas fort rares dont nous parlerons plus loin, l’œdème, s’observe seul, non mélangé à l’byperhémie; alors le poumon est gonflé, grisâtre, et fournit à la coupe une sérosité spumeuse, d’un blanc grisâtre, presque transparente. Le tissu surnage incomplètement et la crépitation est aussi très amoindrie.

Lorsque la congestion est ancienne, comme cela s’observe dans les hypostases cardiaques, le tissu pulmonaire devient dur et pigmenté; il prend l’apparence décrite quelquefois sous le nom de carnisation et au microscope on constate une sclérose plus ou moins prononcée; c’est l’induration brune cardiaque.

Au point de vue clinique, le tableau est variable suivant les circonstances (jui provoquent ou accompagnent la congestion. Elle peut être latente, ou masquée par des accidents plus importanis; et alors, elle n’est reconnue que par l’auscultation. D’autres fois, au contraire, elle est généralisée, double, et donne naissance à des troubles graves, entraînant souvent la mort rapide par asphyxie; c’est ce qu’on désignait autrefois sous le nom de coup de sang pulmonaire.

Mais, dans tous les cas, il y a des signes physiques communs qui permettent de reconnaître la lésion pulmonaire. Ces signes ont été bien étudiés par Woillez. Au niveau de la région congestionnée, les dimensions cyrtométriques de la poitrine sont agrandies, le son de percussion est diminué, les vibrations vocales sont peu modifiées (elles sont normales, ou un peu augmentées, ou un peu iliminuées); la respiration est affaiblie, obscure, et si l’imperméabilité du parenchyme est complète, elle peut prendre le caractère du souflle bronchique. D’après Woillez, dans l’hyperhémie pure, sans œdème, il n’y a pas de râles. Mais le plus ordinairement, la congestion s’accompagne de transsudation séreuse dans les alvéoles pulmonaires, et alors existent des râles muqueux très lins (sous-crépitants), s’entendant à la fois à l’inspiration et à l’expiration; quelquefois, l’œdème donne naissance à de vrais râles crépitants ne s’entendant qu’à l'inspiration. Les râles crépitants de l'œdème pulmonaire se composent de bulles moins sèches, moins nettement détachées que loi'squ’il s’agit de pneumonie; ces différences tiennent à ce que le liquide qui les produit est moins compact et moins visqueux que l’exsudât pneumonique (Jaccoud).

C’est aussi à l’œdème qui accompagne ordinairement la congestion (jue sont dus les caractères assez spéciaux de Y expectoration. Les crachats ressemblent à une solution légère de gomme; ils sont blancs, aérés, mousseux, un peu visqueux. C’est la sérosité de l’œdème qui est expectorée, et les crachats gommeux sont des crachats séreux.

Dans quelques cas, l’expectoration est un peu colorée; on y trouve quelques stries de sang; plus rarement la congestion s’accompagne d une véritable hémoptysie.

Enfin, la congeslion pulmonaire peut s’accompagner d’hyperhémie j/tcwale.

CONGESTIONS ET ŒDÈMES DU POUMON

C’est ce qui s’observerait fréquemment, d’après Potain et Duflocq, dans certaines congestions pulmonaires dites idiopathiques. Alors on pourrait entendre une crépitation pleurale, superficielle, à bulles fines, sèches, qui ressemble au bruit que fait une mèche de cheveux roulée entre les doigts; elle différerait du râle crépitant pneumonique dont les bulles sont moins fines, d’intensité inégale, inégalement distinctes et semldant venir par bouffées de profondeurs inégales (Duflocq). Mais on peut toujours se demander si cette crépitation soidisant pleurale n’est pas due simplement à une pneumonie ou à un œdème des parties superficielles du poumon.

Historique. — La congestion pulmonaire constitue un processus morbide parfaitement défini, ainsi que le montre la description anatomo-clinique qui précède. Cependant ce processus, comme tant d’autres, n’a pas été isolé du premier coup par Laënnec.

Laënnec ne décrit que l’œdème pulmonaire. Ce que nous appelons congestion n’était pour lui qu'une altération cadavérique (infiltration cadavérique sanguine).

iMais, quelques années après, Dechambre montra la réalité et la fréquence de la congestion pulmonaire chez le vieillard, et Legendre et Bailly affirmèrent son existence chez l’enfant. Ces auteurs l’avaient observée comme une lésion associée fréquemment à la broncho-pneumonie.

Fournet, en 1859, alla plus loin; il décrivit une congestion pulmonaire protopathique, constituant à elle seule une véritable maladie aiguë (').

Cette idée fut reprise et développée par Woillez, qui admit une congestionmaladie et une congestion secondaire , ci (jui étudia avec beaucoup de soin tout ce qui se rattache à ce processus morbide.

Après Woillez, il semble que l’attention et la discussion se soient uniquement portées sur ce point : Existe-t-il une congestion pulmonaire protopathique, une congestion-medadie, comme disait Woillez? Ou bien toutes les congestions pulmonaires sont-elles deutéropathiipies?

La plupart des médecins, surtout à l’heure actuelle, repoussent l’idée soutenue par Woillez et considèrent la prétendue congestion idiopathique comme une pneumonie anormale et incomplète.

Cependant, l’existence de la congestion idiopathique est admise par M. Dieulafoy, qui la désigne, avec les médecins de Montpellier (Dupré, Grasset), sous le nom de /ïuxion de poitrine. M. Potain et ses élèves (Serrand, Duflocq) la décrivent sous le nom de congestion pleuro-pulmonaire. M. Queyrat a considéré la spJéno-pneumonie de M. Grancher comme une congestion pseudo-pleuréti({ue. Enfin M. Weil (de Lyon) a décrit tout récemment une forme spéciale de congestion paro.rgstique (pii est à peu près la seule, à notre sens, méritant le nom de congestion protopathique.

Nous discuterons cette ({uestion un peu plus loin.

Ce qui est admis par tous, c’est ([ue la congestion secondaire est très fréquente, qu’elle constitue un phénomène banal se produisant sous les influences les plus diverses. Pour cette raison, ]\IM. G. Sée et Talamon pensent que la description de la congestion dans un chapitre spécial devrait disparaître de la

(') Fournet, Recherches clini(iues sur raiiscultation, t. I, p. 298, in-8“, Paris, 1859.

iMALADIES CHRONIQUES DU POUMON.

palhologie. Est-ce qu’on écrit, dans un livre de pathologie, disent-ils, un chapitre sur l’œdème de la jambe ?

Nous ne partageons pas cette opinion. Une description d’ensemble de la congestion pulmonaire, si fastidieuse qu’elle puisse paraître, nous paraît d’une indiscutable utilité. Nous allons donc envisager dans une vue d’ensemble les nombreuses conditions où la congestion peut s’observer, et nous essayerons ensuite de marquer d’un trait ce qui caractérise cliniquement chaque variété (‘).

Étiologie, pathogénie et classification. — On divise les hyperhémies pulmonaires, comme toutes les hyperhémies, en deux groupes; 1“ les hyperhémies actives^ ou fluxions, produites par l’afflux d’une trop grande quantité de sang; 2“ les hyperhémies passives ou stases {hypostase ou rétrostase) causées par un obstacle au cours du sang veineux.

1. Congestions actives ou fluxions. — On en distingue deux variétés : la congestion angéio-névropathique et la congestion ex vacuo.

(a) Congestions angéio-névropathiques. — Depuis les travaux de Cl. Bernard sur le sympathique et les nerfs vaso-moteurs, on admet que la cause immédiate de la plupart des congestions actives réside dans un trouble de l’innervation vaso-motrice. La dilatation vasculaire qui détermine la fluxion résulte soit d’une paralysie des vaso-constricteurs, soit d’une excitation des vaso-dilatateurs. Mais la physiologie pathologique n’est pas encore assez avancée pour nous permettre de séparer ces deux derniers ordres de faits. Retenons seulement cette notion que les hyperhémies actives sont le résultat d’un désordre dans l’innervation vaso-motrice et rappelons que, pour l’œdème, les recherches de M. Ranvier nous ont montré le rôle important de lésions nerveuses dans sa production.

En ce qui concerne les poumons, nous savons, par les expériences de Cl. Bernard, Longet, Vulpian et d’autres encore, que la section du nerf pneumogastrique, surtout la section du pneumogastrique gauche (Arloing et Tripier), détermine la congestion et l’œdème du poumon.

Ces hyperhémies angéio-névropathiques sont pures ou elles s’accompagnent d'œdème. Quelquefois le trouble vaso-moteur produit seulement de l’œdème, sans hyperhémie. Nous ignorons pourquoi le trouble vaso-moteur produit tantôt de la congestion pure, tantôt de l’œdème pur, tantôt de la congestion œdémateuse. Mais la clinique, d’accord avec l’expérimentation, nous montre les deux processus si étroitement associés qu’il est impossible de les décrire dans des chapitres séparés.

Les causes qui peuvent provoquer le désordre vaso-moteur aboutissant à la congestion et à l’œdème pulmonaires sont fort nombreuses. Par sa circulation si active, par sa vascularisation si riche, le poumon est prédisposé à la congestion. D’autre part, comme le fait remarquer M. Potain, le poumon est, plus que tout autre organe, en relations étroites avec le reste de l’organisme,

(') Certaines circonstances contribuent d'ailleurs à obscurcir l’étude de la congestion pulmonaire. Dans quelques cas, où l'on établit le diagnostic congestion pulmonaire, mais où le contrôle anatomique fait défaut, on peut toujours se demander si la lésion du poumon était bien une congestion. D’autre part, l’byperbémie jouant dans l’inflammation un rote capital, il est quelquefois difficile d’établir où finit l’hyperhémie et où commence l’infiammalion.

CONGESTIONS ET ŒDÈMES DU POUMON

non seulement par les ramifications du système nerveux, mais encore par la circulation, puisque tout le sang de l’économie le parcourt incessamment (').

La congestion s’observe d’abord fréquemment dans les maladies mêmes des voies respiratoires, en vertu de l’aphorisme : ubi stimulus, ibi fluxus; elle s’associe à la bronchite aiguë, à la pneumonie, à la broncho-pneumonie, à la tuberculose, à la pleurésie. Elle peut résulter aussi de l’irritation directe des voies respiratoires par des gaz irritants.

D’autres fois, c’est une maladie générale infectieuse, ou toxique, ou dialhésique qui engendre la congestion pulmonaire. Probablement dans ces maladies, on peut supposer qu’il existe, à certains moments, dans le courant circulatoire des toxines troublant les vaso-moteurs pulmonaires ou agissant sur les centres nei’veux au niveau des origines de ces vaso-moteurs.

Dans les maladies des centres nerveux, il n’est pas rare d’observer la congestion et l’œdème du poumon {Lésions en foyer du cerveau et Hystérie).

Les irritations nerveuses périphéri<pæs, telles qu’on les observe dans les coliques hépatiques, les affections utéro-ovariennes, les brûlures, l’étranglement herniaire, peuvent retentir par voie réflexe sur les nerfs du poumon et engendrer la congestion (congestions réflexes).

Nous avons déjà dit que certains auteurs admettent une congestion pulmonaire protopathique-, quelle que soit l’opinion que l’on adopte à ce sujet, la congestion protopathique doit rentrer dans le groupe des congestions angéionévropathiques .

(b) Congestions et œdèmes ex vacuo. — A la suite de l’évacuation trop rapide par ponction d’un épanchement pleural ou péritonéal, du contenu d’un kyste ovarique, on observe, par le fait de l’afflux trop violent du sang dans le poumon brusquement soustrait à la compression, une congestion œdémateuse subite qui se traduit par une e.xpectoration albumineuse abondante, encore appelée bronchorrhée séreuse (voy. Pleurésie).

Dans l’ascension des hautes montagnes ou dans les ascensions en ballon, la diminution de la pression barométrique produit de la dyspnée, de petites hémoptysies, et môme des hémorrhagies cutanées (Haller). S’agit-il là d’une congestion par diminution de la pression? .Jourdannet et Paul Bert pensent que c’est là une explication trop élémentaire; de leurs expériences il semble résulter que les accidents tiennent à la désoxygénation et à la déglobulisation du sang.

On peut, enfin, considérer la congestion qui accompagne constamment l’atélectasie comme une congestion ex vacuo.

IL Congestions et œdèmes passifs. — Lorsque la circulation dans les veines pulmonaires se trouve ralentie par le fait de Vasthénie cardiaque, comme cela s’observe dans les maladies du cœur à la période d’asystolie, et dans le décours de toutes les maladies adynamiques et cachectiques, il y a stase du sang dans les capillaires du poumon, et hyperhémie consécutive.

Cette hyperhémie étant d’origine mécanique, elle est favorisée par la pesanteur et se produit surtout dans les régions les plus déclives, c’est-à-dire dans les parties postéi’o-inférieures du poumon. Elle mérite à bon droit le nom de congestion hypostatique.

(*) PoTAiN, Pnlliogénie des affections des voies respiratoires; Gazette des hôpitaux, 1888,

MALADIES CHRONIQUES DU POUMON

De ceci il ne faut pourtant pas conclure que toute congestion localisée aux deux bases du poumon est due uniquement à l'hyposlase. La plupart des congestions pulmonaires, quelles que soient leurs causes, ont une tendance à se localiser aux bases du poumon. Les influences qui agissent sur la totalité du système vasculaire, qu’elles soient d’origine nerveuse ou d’origine mécanique, étendent rarement leurs effets à tout l’organisme; des conditions auxiliaires en déterminent la localisation. Dans le poumon, c’est la pesanteur qui intervient et qui localise souvent la congestion aux parties les plus déclives.

D’ailleurs la congestion pulmonaire résidte fréquemment de la combinaison de plusieurs causes. Ainsi, pour expliquer la congestion des fièvres, on ne peut invoquer exclusivement, soit le désordre des vaso-moteurs, soit l’asthénie cardiaque, soit le décubitus dorsal. Toutes ces influences ajoutent leurs effets pour engendrer l’hyperhémie, et celle-ci se localisera aux deux bases du poumon.

Enfin, il n’estpas rare d’observer, dans certaines affections cardiaques, despoussées aiguës de congestion ou d’œdème qui ne sont nullement liées à f hypostase- Le tableau suivant, qui donne une vue d’ensemble des diverses causes d’by perhémie et d’œdème pulmonaires, ne doit par conséquent être considéré que comme un schéma purement théorique qui sera corrigé par l’exposé clinique.

dans les maladies des respiraloiies.

voies

I Bronchite aiguë.

Broncho-pneumonie.

\ Pneumonie.

/ Pleurésie.

I Tuberculose.

[ Embolie pulmonaire.

\ Gaz irritants.

Angéio-né-

vropathi-

ques.