GANGRÈNE DES BRONCHES
La fétidité de l’expectoration et de l’haleine n’est pas le propre de la gangrène pulmonaire. Elle peut s’observer, à titre de iihénomène passager, au cours de toute bronchite chronique de quelque nature qu’elle soit; elle est due alors à la décomposition putride des produits sécrétés par les bronches ; dans ces cas elle ne dure guère que quelques jours. D’autres fois, la fétidité indique une gangrène de la muqueuse bronchique, et, dès lors, elle esl persistante et souvent associée à un état général grave (‘).
Sommairement indiquée par Laënnec (^), la gangrène des bronches a été bien étudiée par Briquet sous le nom de gangrène des extrémités bronrdiiques dilatéeslp). En 1850, Dittrich fait connaître les bouchons mgeosiques qu’on observe dans les crachats des sujets atteints de cette alfection. Lasègue, en 1857, la décritsous le nom de gangrène curable despoumons{^*), et Traube (1855 et 1861) sous le nom de bronchite fétide. Depuis elle a été bien étudiée par M. Lancereaux(*) et par M. Rendu (“).
Étiologie. — La gangrène des bronches est toujours une affection secondaire. Elle ne se développe que si les bronches sont préalablement altérées par une bronchite aiguë ou chronique, par la dilatation des bronches, par \a phtisie; c’est en effet à la suite de ces maladies qu’on l’observe le plus communément. 11 est probable que les bactéries de la putréfaction ne peuvent se fixer et végéter sur les bronches que si l’épithélium bronchique est déjà altéré.
(‘) .tr laisse do cùlé ici la mauvaise odeur de Vozène Irachcal, qui est une odeur sui generis, et facile à reconiiaiire. (Voyez Trarhrite, p. 323).
(-) t.AËNNEC, Édition de la Faculté, p. 2110.
{P lîiiiQUET, Archives gén. de med.,18il.
('*) I..\sÈGUE, Eludes 'médicales, t. H.
(”’) LANCEEiEAU.x, Clinique niédicaie de la Pitié, 3' série, 1800.
(*h Rendu, Clinique médicale, 1800. — \"oycz aussi les Ihèscs de Paris suivantes: Geslin. 1800; l'AUGON, 1870; Liandieu, 1883; I)iEUDi)NNÉ, 1888 ; Moitieiî, 1801. — Straus, article Gan- (UiÈNK PULMONAIRE (iii Dicl. de Jaccoud. — Rarié, Id. du Dirt. de Üechambre. — Eichhorst. Pulh. lui., traduction l'rançaise, t. I, |i. 310. — Strlmpell, Palli. int., trad. française, t. I,p. 217,
MALADIES DES BRONCHES
On n’a pas encore déterminé d'une manière précise quels sont les microbes qui interviennent dans la gangrène des bronches. Dans une observation de Rosenstein, une jeune fdle, après avoir respiré auprès d’une malade atteinte de muguet, fut atteinte de bronchite putride qui fut attribuée à Y oïdium albicans. Canali a décrit une bronchite putride à la suite d’actinomycose des bronches. Leyden et JalTé font jouer un rôle au leptothrîx pulrnonalis. M. Lancereaux a vu de nombreux diplocoques dans les crachats, et nous-même avons trouvé en grande abondance le bacterium termo.
Tout récemment, Lumniger a isolé six espèces de micro-organismes dans l’expectoration de la bronchite fétide : quatre staphylocoques {staphylococcus pyogenes albus, staphylococcus pyogenes citreus, staphylococcus cereus flavus, staphylococcus cereus albus) ; un diplocoque et un bacille auquel il attribue le rôle primordial. C’est un bacille long de 2 y., arrondi et légèi’ement épaissi aux extrémités et un peu recourbé. Il ne pousse pas sur la gélatine, mais se cultive bien sur la gélose. Au bout de G ou 7 jours, les cultures pures présentent la même odeur fétide que les crachats. Inoculé dans la trachée ou le parenchyme pulmonaire des lapins, il détermine une irritation qui aboutit parfois à la gangrène. En admettant que ce bacille soit vraiment nécrophore, il n’est nullement prouvé qu’il soit le seul dont on doive invoquer l’action (‘).
D’après Moitier, la gangrène des bronches atteint de préférence les alcooliques et les individus ajj'aiblis par des privations et des fatigues excessives.
Anatomie pathologique. — La gangrène des bronches frappe surtout les bronches moyennes et petites; les parties atteintes sont remplies d'une sécrétion fétide ou de bouchons concrets qu’on peut retrouver sans l’expectoration.
Les parois bronchiques atteintes par le sphacèle sont rougeâtres ou d’une teinte lie de vin, ou d'un blanc grisâtre. L’épithélium est desquamé et, en raclant légèrement avec un scalpel, on entraîne une pulpe mollasse et fétide.
Par places, la paroi est complètement détruite et le processus entame la zone péribronchique du poumon; il en résulte de véritables excavations gangreneuses. Si bien que la gangrène des bronches, qui complique si souvent la bronchectasie, devient à son tour une cause de dilatation bronchique. Ainsi s'explique l’extrême fréquence avec laquelle s’observent ensemble la gangrène des bronches et la bronchectasie.
Le processus peut se terminer: 1° par la guérison complète ou la transformation en bronchectasie simple ; 2“ par une septicémie chronique mortelle (Lancereaux) ou par un abcès du cerveau (*); 5“ par une gangrène parenchymateuse (Dittrich, Trauhe).
Symptômes. — La gangrène des bronches survient au cours d’une affection chronique des voies respiratoires. Son apparition est annoncée par une aggravation subite de l’état général, par une fièvre intense et par l’exacerbation des symptômes thoraciques (douleur et toux).
Mais le signe le plus caractéristique de la gangrène des bronches, c’est la modification que subissent les crachats. Leur odeur attire surtout l’attention;
(') P. Tissier, Revue critique sur la bronchite fétide'; Annales de médecine scienlîfique et pratique, 16 septembre; 7 octobre et 18 novembre 1891.
(-) KœiiLER et Bardeleden, Derliner klin. Woch., 9 lévrier 1891.
GANGRENE DES BRONGEIES.
ils sont d’une fétidité repoussante. Dans le crachoii’, l’odeur s’atténue ; mais elle reparaît dès qu’on remue le liquide. Dans quelques cas, elle est aussi infecte que dans la gangrène pulmonaire vraie; mais, ordinairement, suivant laremarque de Grisolle, les malades exhalent bien moins une odeur de pourriture qu’une odeur fade, acide, ou d’hydrogène sulfuré. L’expectoration est remarquable par son abondance, surtout lorsque l’alïection évolue vers la bronchectasie. Versés dans un verre, les crachats se séparent en plusieurs couches comme dans la dilatation bronchique ; cà la surface se trouve une couche spumeuse avec quelques masses purulentes pelotonnées ; au-dessous, une couche séromuqueuse d’un vert sale; au fond, une couche franchement purulente formée surtout de globules de pus. Dans cette dernière couche, on reconnaît, à l’œil nu, de petits grumeaux qu’on désigne sous le nom de boudions de DilLrkh et que Traube considère comme caractéristiques; si on les écrase sur une lamelle de verre, on constate, au microscope, qu’ils sont formés de détritus granuleux, de globules de pus, de bactéries nombreuses parmi lesquelles on remai-que des spirilles et de grandes gerbes de leplothrix puhnonalis (Leyden et Jaffé), devenant, sous l’action de l’iode, brun jaune, bleu violet ou violet pourpre. Comme dans toutes les décompositions putrides, on y trouve des gouttelettes de graisse ou des cristaux de margarine, d’acides gras (oléique ou séborique), de leucine et de tyrosine (fig. (1).
Par l’analyse chimique, Peacock a trouvé dans les crachats de l’acide butyrique, et Jalfé de l’acide valérique, de la leucine, de la tyrosine, de l’acide sulfbydrique et de l’ammoniaque. Filebne etSollntnikow en ont retiré un ferment chimique qui a la même action ({uc le ferment pancréatique (trypsine).
Ce sont ces produits (jui causent la fétidité de l’expectoration et de l’baleine.
Les signes phgsiques sont ceux de toute bronchite aux(jucls s’associent quelquefois ceux de la sclérose pulmonaire et de la dilatation des bronches.
La marche est essentiellement paroxystique. Après le début fébrile que nous avons signalé, il arrive que la maladie s’améliore, jusqu’à un nouvel accès de fièvre et de dyspnée, pendant lequel la fétidité de l’haleine et des crachats s’exagère.
L’affection peut guérir complètement, surtout si elle est convenablement traitée. D’autres fois elle passe à l’état de dilatation bronchique et évolue comme cette maladie.
La mort peut survenir par le fait d’une gangrène pulmonaire vraie, accompagnée souvent d’une [ileurésie gangreneuse, ou sous l’influence d’une septi-
’k;. 0. — Aiguilles île iliins les crachats de Leyden).
rosine et boules de leucine I bronchite putride (d'après
MALADIES DES BRONCHES
cémie suljaiguc ou chronique. Dans ce dernier cas, on voit survenir des troubles gastriques (anorexie, nausées, etc.) liés, comme toutes les dypepsies septicémiques, à l’hypopepsie et à la dilatation de l’estomac; les doigts se rendent en massue; la face est bouffie, pâle ou cyanosée; des douleurs rhumatoïdes s’observent dans les muscles et les articulations (pseudo-rhumatisme septique), et le malade finit par succomber à la fièvre hectique.
On voit quelles réserves doit comporter le pronoslic.
Diagnostic. — La fétidité permanente de l’haleine et de l’expectoration peut s’observer dans diverses maladies. Avant de la rapporter à la gangrène des bronches, il faut écarter les affections suivantes :
\“ La gangrène pulmonaire. — Celle-ci sera reconnue par son début brusque, souvent en pleine santé, sous la forme d’une pneumonie ou d’une pleurésie, par l’intensité du point de côté qui fait défaut dans la gangrène des bronches et par les signes physiques. Mais il est des cas où le diagnostic est fort difficile : tel celui d'une gangrène pulmonaire consécutive à une affection chronique des voies respiratoires, particulièrement à une gangrène des bronches.
2'* La bronchectasie putride se distingue par les signes cavitaires associés aux signes d’une induration pulmonaire. Mais ces signes peuvent exister aussi dans la gangrène des bronches lorsque celle-ci évolue dans le sens d’une dilatation bronchique. Ce que nous avons dit plus haut montre d’ailleurs que les limites entre ces deux alTections, bronchectasie et gangrène bronchique, sont difficiles à préciser, même au point de vue nosologique.
5" Toutes les fois qu’une cavité pathologique quelconque (abcès pleural, pulmonaire, vertébral, hépatique, kystes hydatiques du poumon ou du foie, etc.) s’ouvre dans les bronches, on peut observer la fétidité de l’expectoration. On devra donc songer à ces divers états toutes les fois qu’on observe la fétidité des crachats, à la suite d’une vomique, sans les phénomènes habituels de la gangrène des bronches.
¥ Si, comme on doit le faire en présence de toute affection chronique des voies respiratoires, on recherche les bacilles de la tuberculose, cet examen fera connaître si la gangrène des bronches est survenue chez un phtisique. Dans la tuberculose pulmonaire, la fétidité de l’expectoration et de l’haleine peut être due, soit à une gangrène des bronches, soit à la gangrène des parois d’une caverne (Laënnec), soit, ce qui est beaucoup plus rare, à une gangrène pulmonaire vraie.
5® Existe-t-il des bronchites putrides chroniques, non liées à la gangrène des bronches, indépendantes de la bronchectasie, et dues à la simple putréfaction des produits sécrétés? En général, lorsque la putridité existe sans gangrène et sans bronchectasie, elle n’est qu’une complication passagère et sans gravité. Cependant M. G. Sée cite un cas de bronchite putride qui s’est terminée par la mort et où l’autopsie n’a pas révélé la moindre altération des bronches ou du poumon. G. Sée attribue la mort à la résorption des produits putrides. De pareils faits doivent être forts rares.
Traitement. — Les médications antiseptiques sont souveraines contre la gangrène des bronches.
Skoda prescrivit les inhalations de térébenthine et s’en trouva bien. Leyden emploie les inhalations d’oxygène et administre en même temps à l’intérieur
DILATATION DES BRONCHES
une potion renfermant de 25 à 50 centigrammes d'acide phénique. M. Bncqnoy a fait adopter en France la teinture d’eucalyptus à la dose de 2 grammes par jour dans une potion gommeuse. M. Lancereaux se loue beaucoup des résultats que lui donne l’hyposulfite de soude dont il donne 4 grammes dans un julep g'ommeux. M. C. Paul préconise les inhalations phéniquées. On pourra d’ailleurs faire dans la chambre du malade des pulvérisations phéniquées prolongées. M. Chauffard a obtenu de bons résultats avec la teinture de benjoin à la dose de 1 à 2 grammes par jour dans une potion gommeuse. Eichhorst se loue du myrtol ou essence de myrte qu’il administre sous forme de capsules de 15 centigrammes, à la dose de deux ou trois capsules toutes les deux heures.
En Allemagne, Curschmann, Frœnkel, Senator, ont employé avec efficacité des masques ou muselières renfermant des solutions d’acide phénique ou de la térébenthine.
Toutes les médications qui réalisent l’antisepsie bronchicjue peuvent ici donner des succès. Quelquefois, cependant, elles échouent ; on pourra alors s’adresser à la révulsion par les pointes de feu, qui bien souvent fait disparaître la fétidité de l’expectoration (Dieulafoy).
Mais la gangrène des bronches n’est qu’un accident au cours d’un état morbide fondamental; quand on est parvenu à la guérir, l’affection primitive n’a pas subi de modification; elle reste ce qu’elle était auparavant avec les mêmes indications thérapeutiques.
DILATATION DES BR0NCHES
(Broncliicclasic ou tu-onchectasic).
Laënnec a décrit le premier la dilatation des bronches. Le chapitre qu’il a consacré à cette affection, dans le Traité de l' auscultation médiate, commence ainsi : « L’altération organique, dont je vais parler dans ce chapitre, n’avait pas plus fixé l’attention des anatomistes que celle des médecins praticiens. Cela dépend sans doute de ce que, ayant rarement Heu dans toute l’étendue des bronches, on peut facilement la rencontrer sans l’apercevoir, lors même qu’elle est portée à un degré très marqué. Car un rameau bronchique dilaté ressemble souvent à une bronche plus volumineuse; et, en incisant simplement le poumon, on le prendra nécessairement pour tel. Il faudrait, pour reconnaître la dilatation et constater que le rameau a un pins grand diamètre que la I)ronche qui lui donne naissance, suivre toutes les divisions de l’arbre bronchique, ce qui se fait très rarement dans les ouvertures des cadavres. »
A la description (jue Laënnec a donnée de la dilatation bronchique en 1825, le temps n’a rien retranché, et ce ({ue les travaux ultérieurs y ont ajouté n’a que très peu modifié le tableau laissé par le maître.
Parmi ces travaux ultérieurs, il en est un qu’il faut placer au premier rang,
(') Gintisac, Nouveau Dicllonnnire de méd. et de rhir., article Dil.\tation des bronches. — y, LACHEZ, iJivtioimaire encyclopédique des sciences medicales, article Dilatation des bronches. — Henri Babth, Ai., article Cirrhoses dc boc.mon.
MALADIES DES BRONCHES
c’est celui de Barth, publié en 1856, dans les Mémoires de la Société médicale d' observation.
Les auteurs qui, après Laënnec et Barth, ont étudié la dilatation des bronches, se sont efforcés d’en élucider le mécanisme pathogénique. Nous citerons leurs noms plus loin en exposant toutes les discussions auxquelles a donné lieu cette pathogénie.
Étiologie. — Mais disons immédiatement qu’à l’heure aetuelle cette pathogénie nous paraît définitivement établie; ainsi qu’Andral l’avait indiqué, la bronchectasie est liée à une altération des bronches (’). C’est un point qui a été démontré parles recherches de Trojanowski (/), de Cornil et Banvier(^), les leçons de M. Charcot ('), la thèse de M. Balzei’C), les travaux de M. Coyne (“) et de ses élèves MM. Leroy et Dallidet C').
L’inflammation bronchique, pour entraîner la dilatation, doit être destructive; elle doit détruire tout ce qui fait la solidité de la paroi bronchique : fibres museulaires, fibres élastiques et cartilages.
Or, toutes les bronchites ne présentent pas ce caractère destructif; celles qui le possèdent, ce sont les bronchites (jui se compliquent de gangrène des bronches (voyez plus haut : Gangrène des bronches); ce sont surtout les bronchites suppuratives qui s’observent dans les maladies infectieuses sous forme de broncho-pneumonies aiguës ou subaiguës. Aussi, voit-on la dilatation des bronches se développer particulièrement à la suite des broncho-pneumonies de la grippe, de la rougeole, de la coqueluche, de la fièvre typhoïde.
Lorsque ces broncho-pneumonies sont assez intenses pour détruire les éléments anatomiques qui fout la solidité de la paroi bronchique, elles laissent en même temps des indurations scléreuses du poumon, et l’on s’explique ainsi comment on trouve presque toujours associés ces deux termes morbides ; dilatation bronchique, sclérose pulmonaire péribronchique.
Ajoutons que la broncho-pneumonie aiguë laisse après elle de la dilatation bronchique et des indurations pulmonaires, surtout lorsque l’organisme est prédisposé par certaines conditions; cette terminaison s’observe chez les sujets pauvres débilités par une alimentation défectueuse et par le séjour dans un air confiné et ruminé, chez les paludi({ues (Grasset, Heschl, Laveran, Lancereaux, Frerichs) (*), les alcooliques (Magnus Hiîss), les diabétiques (”). D’autres auteurs ont encore invoqué, comme causes prédisposantes, le rachitisme, l’entérite chronique, la chlorose et l’artério-sclérose. Cela revient à dire que toutes les causes qui diminuent la vitalité des tissus diminuent aussi leurs réactions de défense et leur faculté réparatrice, et favorisent le 2^assage à l’état chronique d’un {processus aigu.
(*) Andral, Cours de pathologie interne, 2® édit. 1 vol.
(-) Trojanowski, Klinische Beitroge zur Lchrc von der Bronchectasie ; Diss. inaug., Dorpat, 1864.
(^) Cornil et Ranvier, Manuel d'hist. path., 2' édit. l. II, p. 7Ô.
(*) Charcot, Œuvres complètes, t. V, ]). 16t).
Balzer, Contribution à l’étude de la broncho-pneumonie. Thèse de Paris, 1878.
(«) CoYNE, cité par Leroy et Dallidet.
(’) Leroy, Areh. de physiologie, 1879 et 1887. — Dallidet, Thèse de Paris, 1881.
(®) Grasset, Thèse de Montpellier, 1874.
(®) Riegel cité par Fine. — Fine, Münch. med. Woch., 1887.
DILATATION DES BRONCHES
Grainger Stewart pense que Vhérédité peut jouer aussi le rôle d’une cause prédisposante.
La dilatation bronchique est une maladie rare; c’est à peine si, en un an, on en rencontre un ou deux cas dans un service très actif (Grisolle).
Elle peut s’observer à tout âge. Mais elle est rare chez le nouveau-né qui succombe en général à la phase aiguë de la broncho-pneumonie. Elle s’observe surtout chez les enfants au-dessus de trois ans et chez les adolescents, et peut poursuivre son évolution jusqu’à un âge assez avancé. Elle s’observe aussi chez l’adulte et le vieillard. Elle paraît plus fréquente chez l’homme que chez la femme.
Telles sont les causes de la bronchectasie vraie, pure, à grosses cavités, que nous décrirons spécialement dans ce chapitre.
Mais il existe cependant d'autres variétés étiologiques qui ont une physionomie particulière en raison du terrain sur lequel elles se développent. Nous allons en donner ici le tableau sommaire.
Tuberculose et dilalation bronchique. — La tuberculose est une cause de dilatation broncbi(iue. C’est là une notion de date assez récente et que nous devons surtout à M. Grancher ('). Autrefois, on croyait à l’antagonisme des deux affections. C’était une erreur; et sans aller aussi loin que M. Grancher, ({ui considère la dilatation bronchi(pie comme fonction de tuberculose, il est permis d’affirmer ; L que, dans la phtisie fibreuse, caractérisée par une broncho-pneumonie chronique (sclérose broncho-pulmonaire), il y a habituellement des dilatations bronchiques olTrant les caractères classi(jues, ce qui ne doit pas surprendre si l’on réfléchit à l’étiologie exposée plus haut; que, dans la phtisie ulcéreuse vulgaire, la dilatation bronchique s’observe aussi et joue un rôle dans le travail d’excavation. Dans ce dernier cas, c’est la bronchiole terminale qui se dilate; il s’agit de petites dilatations qu’il faut chercher avec soin; la formation de cette dilatation précède et annonce la formation d’une caverne lobulaire (voyez Tuberculose qnilmonaire).
Sgphilis pulmonaire et dilatation des bronches. — La cirrhose syphilitique alï'ectant le type d’une sch'rose broncho-})ulmonaire, on doit s’attendre à la voir s'accompagner de dilatations bronchicjues ; c’est ce qui a lieu en effet. De plus, 011 peut observer des dilatations bronchiijues consécutives aux sténoses syphilitiques des bronches (Dittrich, Lancereaux, Virchow).
Dilatation bronchique consécutive aux rétrécissements. — Dans le rétrécissement des bronches, il se produit deux dilatations, une au-dessus, l’autre au-dessous du point rétréci; la première est due aux forces inspiratrices, la seconde aux forces expiratrices.
Bronchectasie congénitale. — Certains auteurs, Virchow, Meier, Barlow, Schuchardt et Grawitz (^) ont décrit une bronchectasie congénitale. Le poumon des nouveau-nés atteints de cette affection présente des dilatations d’apparences kystiques, à contenu séreux, parfois si rapprochées qu’elles se fusionnent presque, siégeant surtout à la surface du poumon. Ce type morbide est encore peu connu. Disons seulement que cette bronchectasie congénitale, limitée en général à un seul poumon, ne serait pas incompatible avec la vie,
(') GnANCiiEi:, Gazette médicale de Parix, 1878.
(-) Archiv. ftir path. Anat. und Phijsiol., I,. I.XX.XII, p. 217.
MALADIES DES BRONCHES
s’il est vrai que la forme anatomique, observée chez l’adulte et décrite plus loin sous le nom de dilatation cylindrique généralisée^ soit justement, comme le soutiennent quelques-uns, d’origine congénitale.
MM. Balzer et Grandhomme pensent que la bronchectasie congénitale est presque toujours liée à l’hérédo-syphilis pulmonaire (voyez Syphilis du poumon).
Dilatation bronchique di origine atélectasique. — Mais peut-être l’opinion de MM. Balzer et Grandhomme est-elle trop absolue; il n’est pas impossible que ces dilatations congénitales soient du même ordre que celles décrites par Heller sous le nom de dilatation bronchique d'origine atélectasique [^) . Chez l’adulte, il peut arriver que l’atélectasie pulmonaire, quelle que soit sa cause, persiste après que sa cause a disparu; dans ce cas, les bronches qui précèdent le territoire atélectasié subissent une dilatation. Chez le fœtus qui vient de naître, s'il existe une cause de souffrance, si la respiration est un peu entravée, certains points restent atélectasiés; et il y aurait là, d’après Heller, la source de dilatations bronchiques qui ne se manifestent que plus tard.
Dilatations aiguës et chroniques. — Andral, Rilliet et Barthez admettaient une dilatation aiguë des bronches, particulièrement chez les enfants atteints de coqueluche ou de broncho-pneumonie. Avec Legendre, nous ne croyons pas qu’il soit nécessaire de conserver cette distinction. Ou la dilatation aiguë ne persiste pas, elle cesse avec la maladie qui lui a donné naissance, et ne présente qu’un médiocre intérêt ; ou elle rentre dans le type chronique.
Anatomie pathologique. — Lorsqu’on ouvre le thorax d’un sujet qui a succombé à une dilatation bronchique, on remarque que les poumons ne s’affaissent pas, car il y a des adhérences pleurales souvent épaisses et résistantes, et, de plus, le tissu pulmonaire lui-même est induré. Par places, on constate de l’emphysème.
Si la dilatation est légère, si elle ne forme pas des cavités considérables, elle passera aisément inaperçue. Dans les cas où l’on peut la méconnaître, on sera mis sur la voie par un peu de pus qu’on voit sourdre à la coupe. Alors, on fera régulièrement la section longitudinale des bronches en commençant par le hile. Cela est indispensable pour bien étudier la forme et l’aspect des dilatations.
Quand la lésion est très marquée, l’aspect du poumon malade, étudié sur des coiq:»es, est caractéristique; tantôt c’est celui d’une éponge, ou mieux d’un poumon de batracien (Trousseau) ; tantôt une tranche pulmonaire ressemble au tissu utérin gravide sillonné par les sinus veineux dilatés (Legendre), ou à du fromage troué (Rilliet et Barthez), ou à une pierre vermoulue (Corrigan); tantôt un certain nombre d’excavations communiquent entre elles et ne sont séparées que par de petites cloisons incomplètes, ressemblant parleur faible épaisseur et leur forme aux valvules des veines (Laënnec, Trousseau); tantôt enfin, le poumon présente de grosses cavités qui rappellent l’aspect des cavernes tuberculeuses.
Forme des dilatations. — Avec Andral et Cruveilher (^), nous décrirons trois formes de dilatations bronchiques : la dilatation cylindrique, la dilatation arnpullaire, la dilatation en chapelet ou moniliforme.
P) Deutsch Arch. fürklin. Med., 1885.
(-) Traité d'unalomie patli. génér., 1852; t. II, p. 455 et 874.
DILATATION DES BRONCHES
1“ Dans la dilatation cylindrique, les bronches consei’vent leur forme, mais leur diamètre est considérablement augmenté ; les rameaux dilatés naissent souvent d’un tronc dont le diamètre est beaucoup moindre.
Tandis que la dilatation ampullaire et la dilatation moniliforme sont généralement partielles, on peut décrire une dilatation cylindrique générale et une dilatation cylindrique partielle.
La dilatation cylindrique générale, fort rare, est unilatérale, mais elle frappe tout un poumon; tout le tissu du poumon atteint est remplacé par des cavités allongées. Il y a peu d’exemples de cette lésion ; Barth et Barlow en ont rapporté chacun un cas; et l’on a supposé qu’il s’agissait là d’une lésion congénitale.
La dilatation cylind rique partielle peut être limitée à une seule bronche : le rameau bronchique se renfle tout à coup et son calibre augmente à mesure qu’il s’avance vers la périphérie, de telle sorte que la cavité a plutôt la forme conique que la forme cylindrique ; ces dilatations cylindriques partielles siègent surtout au sommet du poumon.
Une variété de la dilatation cylindrique partielle est celle que Laënnec avait déjà signalée sous le nom de dilatation des extrémités bronchiques, que Biermer (*) a appelée bronchectasie capillaire, et qui a été étudiée par Rilliet et Barthez; l’ectasie porte sur les petites bronches et se développe dans les régions superficielles du poumon; il y a, à la surface de l’organe, une sorte de tissu aréolaire formé par de petites cavités allongées et remplies de muco-pus.
2“ La dilatation ampullaire est souvent confondue avec une caverne tuberculeuse. C’est la plus commune de toutes les formes de dilatation l)ronchique. Elle est circonscrite ou diffuse; elle atteint surtout les parties superficielles du poumon et paraît se développer de préhirence sur les bronches de moyen calibre. Le volume des dilatations ampullaires est variable; il 'peut atteindre celui d’un œuf de pigeon ou d’une orange. Leur nombre varie aussi ; celles qui siègent à la profondeur sont généralement peu nombreuses; celles <(ui siègent à la surface sont nombreuses et rapprochées.
Cruveilhier en décrit deux variétés : la dilatation circonférentielle , (pii occupe toute la circonférence de la bronche; la dilatation arnpullaire latérale ou sarriforme, qui n’occupe qu’une partie de la circonférence. La dilatation ampullaire sacciforme est en général formée par toutes les parties constituantes de la bronche; mais, dans quelques cas très rares, on a vu la muqueuse bronchique faire hernie à travers une éraillure des autres tuniijues, de telle sorte qu’il se forme une poche qui communique avec la cavité de la bronche par un canal plus ou moins étroit et qui peut même s’oblitérer.
Les orifices de communication de la cavité avec la portion de la bronche qui précède et la portion de la bronche qui suit sont parfois difficiles à trouver; on doit les chercher avec soin. Souvent la bronche qui précède l’ampoule est rétrécie, et parfois l’orifice de communication est oblitéré; l’air ne pénètre plus dans la cavité, ipii devient un véritalde kyste. La bronche qui suit l’ampoule tend en général à s’atrophier; quelquefois elle se dilate en forme de kyste jusqu’à la surface du poumon, et la communication entre ce pseudo-
(') Biermer, Virrkoio’s Archiv., 1860.
MALADIES DES BRONCHES
kyste et la dilatalion peut être oblitérée par la sclérose. Enfin, le territoire qui dépend de la bronche dilatée est parfois emphysémateux.
3" Dans la forme en chapelet ou moniliforme, bien étudiée par Elliotson, on constate sur le trajet d’une bronche, ordinairement située au sommet du poumon, une série de renflements séparés par des tuyaux de calibre normal ou rétréci. Cette forme est, en général, très limitée.
Les trois formes décrites peuvent se rencontrer sur un même poumon ; il en résulte des variétés d’aspect que nous nous bornons à signaler.
Siège des dilatations. — La dilatation bronchique s’observe surtout sur les bronches de moyen et de petit calibre, et presque jamais sur les grosses.
Le plus habituellement, la lésion est unilatérale, et elle est beaucoup plus fréquente à gauche qu’à droite.
Laënnec disait qu’elle s’observe surtout au sommet et au bord antérieur du poumon ; en réalité, la dilatation cylindrique et la dilatation moniliforme sont des altérations habituellement limitées au sommet; mais la dilatation ampullaire, qui est la plus commune, est aussi fréquente à la base qu’au sommet; elle est plus souvent superficielle que centrale.
Liquide des cavités. — Les cavités bronchiques dilatées sont remplies d’un muco-pus plus ou moins altéré que nous étudierons avec l’expectoration. Quand la cavité s’est oblitérée, le contenu est quelquefois muqueux ; plus souvent, il est caséeux, jaunâtre, presque solide.
Structure des parois de la bronche au niveau des cavités dilatées. — A l’œil nu, le revêtement de la dilatation bronchique présente un aspect différent suivant que la lésion est récente ou ancienne. Si la lésion est récente, la cavité est tapissée par la muqueuse bronchique, qui se présente avec l’aspect qu’elle prend dans toute bronchite chronique : elle est rouge, couleur pelure d’oignon, lisse; les saillies glandulaires semblent effacées. Au-dessous d’elle, on aperçoit les plaques cartilagineuses et parfois des traces de fibres élastiques et des fibres musculaires qui donnent une apparence striée au tissu.
Si la lésion est ancienne, la surface n’est pas lisse, mais granuleuse; à un degré plus élevé, il s’y développe de véritables végétations papilliformes; quelquefois la muqueuse présente des saillies et des travées conjonctives nacrées qui lui donnent un aspect trabéculaire (Biermer).
Dans certains cas, la paroi apparaît molle, présente un aspect pultacé, gangreneux, et dégage une odeur fade ou fétide ; il s’agit alors d’un phénomène assez commun dans la bronchectasie, je veux parler du sphacèle superficiel de lamuqueuse. Ce sphacèle est, avec la putréfaction des crachats, une des causes de l’haleine fétide pendant la vie.
La calcification des parois de la cavité est assez commune ; elle s’observe surtout lorsque la dilatation bronchique s’est fermée et ne communique plus avec la trachée. On doit éviter de confondre ces produits crétacés avec des tubercules.
Au microscope, les lésions sont différentes aussi, selon que la dilatation est récente ou ancienne; mais, dans tous les cas, ces lésions sont habituellement plus marquées au niveau de l’équateur de l’ampoule qu’au niveau des pôles où se trouvent les orifices de communication (Cornil et Ranvier).
Lorsque la lésion est récente., V épithélium est conservé; parfois même il a
DILATATION DES BRONCHES
gardé ses cils vihratiles ; mais cela est rare, habituellemenl répilhélium perd ses cils, et devient caliciforme ou cubique; ou bien il est remplacé par des cellules fusiformes très allongées, terminées à la surface de la muqueuse par un long prolongement; ailleurs on trouve de petites cellules fusiformes, dont le centre rentlé contient un noyau, et qui s’implantent par une de leurs extrémités sur la membrane basale et se terminent par une extrémité mousse ( Cornil et Ranvier).
Entre la membrane basale et l’épitliélium, il y a parfois, surtout dans le cas où la sécrétion est plus purulente que mm|ueuse, une ou deux coucbcs de cellules lymphatiques.
Le tissu conjonctif sous-épitbélial et sous-muqueux est épaissi et infiltré de cellules rondes; il se continue avec le tissu conjonctif périlobulaire toujours atteint de sclérose au niveau de l’ectasie bronebique. Les éléments que renferme ce tissu conjonctif, glandes, fibres élastiques, fibres musculaires, cartilages, sont toujours altérés. Pour les glandes, on constate que les culs-de-sac et leurs conduits excréteurs contiennent des cellules lympbatiques efdes cellules mu- (jueuses. Les flbi'cs élastigues ont plus ou moins disparu.
Trojanowsky a beaucoup insisté sur la disparUion des fibres musculaires ; et c’est sur cette disparition qu’est basée la tbéorie patbogénique la plus généralement adoptée. Mais Ziegler prétend que souvent elles sont conservées, et M. .J. Sottas a cité un cas où elles paraissaient bypertropbiées (').
La description très étudiée de i\IM. Cornil et Ranvier nous paraît de nature à lever tous les dout(?s. Ces auteurs ont montré que les résultats de l’examen microsco[)ique étaient dilférents suivant les points de la dilatation qu’on examine ; au niveau de l’équateur de l’ampoule, les lésions sont au maximum, et les libres rimscvlaires ont disparu. Mais on les retrouve A^ers les pôles, oii se fait la communication de l’ampoule avec les bronebes ; et sur l’éperon qui sépare le rameau bronebique all'érent ou efférent de la cavité, les faisceaux sont enlièrernent conservés. Les fibres musculaires sont donc atropbiécs au niveau des dilatations arnpullaires; ce fait est très important pour la patbogénic.
Fitz et Leroy ont constaté que les cartilages bronebiques sont atteints d’une solde de ebondrite atropbiante.
Lorsque la dilatation est ancienne, l’épitbélium a disparu ainsi que la membrane liasale, et la surface de la cavité est représentée par du tissu à cellules rondes comme celui des bourgeons cbarnus d’une jilaie. Cejiendant, dans le cas d’IIanot et Gilbert, l’épitliélium était conservé. Dans les bourgeons cbarnus embryonnaires, Dallidet, surtout Hanot et Gilbert (^), ont signalé une intéressante altération des capillaires ; ceux-ci sont extrêmement dilatés, tantôt uniformément, tantôt sous forme d’anévrismes fusiformes, ou arnpullaires, ou sacciformes. Cette néoformation vasculaire et la dilatation des vaisseaux néoformés sont telles que la paroi a ras[)cct d’un tissu caverneux ou angiornateux; elles ex[)liquent les bémoptysies qu’on observe assez communément dans la broncbeclasic.
(') Soriélé amilomi<jue, \S9\ , |i. 570.
(-) /irc/(. de pli. JJ s., 18X1.
Le (issu emljryonuaii’e peut former les végétations papillaires dont nous avons déjà parlé ; par places, il se transforme en un tissu tibreux adulte et il se
i'iG. 7. — Coupe transversale d’une Irronche dilatée. — Grossioscinent île S dianièircs. (D'après Hanoi cl Gilbci'l.)
n. IMcvrc. — è. Alvéoles pulmonaires. — c. Cavllc delà bronche dilatée. — d. Sa paroi renl'ermc de nonibrcn.x capillaires dilatés. — e. Segment de la paroi il'uno bronche dilalée, voisine de la bronche d (enire les deu.v. le pareacb}'ine piihiionaire a disparu). — /’. Saillie polypil'orme, vasculaire et embryoïmairc, proéniinenlc dans la ca^■ito de lu bronche e.
forme alors des brides donnant l'aspect iraltéculaire. A cette période, on ne voit plus trace de la structure primitive de la bronche.
Etat (les bronches non dilatées. — Dans presque tous les cas, les bronches non dilatées sont atieintes de catarrhe chronique.
PJtat du poumon. --- Dans la bronchectasie, le parenchyme du poumon est constamment atteint par l'inllammation chronique. Les altérations du poumon dans la dilatation bronchique, étudiées par Corrigan, Luys, Niemeyer, Charcot et Leroy, constituent une forme spéciale de sclérose pulmonaire, celle (jue M. Charcot décrit sous le nom de sclérose broncho-pulmonaire avec dilatation des bronches. (Voy. plus loin. Scléroses pulmonaires.)
Le poumon est ratatiné, presque toujours imperméable à l’air dans les portions atteintes, compact, induré; à la coupe, le tissu crie sous le scalpel. Dans les points où les ampoules bronchiques sont rapprochées les unes des autres, le poumon est transformé en une sorte de masse criblée de cavités séparées par ce qui reste de parenchyme pulmonaire scléreux et rétracté.
L’ensemble des altérations bronchiques et pulmonaires qui accompagnent l'cctasie représente donc bien une sclérose broncho-pulmonaire, notion qu’il faut rapprocher des données étiologiques, qui nous montrent la broncho pneumonie à l'origine de la plupart des dilatations bronchiques.
DILATATION DES BRONCHES
L’évolution et les caractères histologiques de cette sclérose broncho-pulmouaire ont été bien étudiées par Charcot et par M. Leroy. Leurs travaux nous montrent toutes les phases qui conduisent la broncho-pneumonie aiguë vulgaire à la sclérose avec dilatation bronchique (splénisation, carnisation, sclérose avec état aréolaire dû à la bronchectasie).
Dans cette sclérose broncho-pulmonaire, ce qu’il y a de tout à fait remarquable, c’est la néolbrmation vasculaire qui accompagne la néoformation conjonctive péribronchicjue et périalvéolaire; des vaisseaux apparaissent, se muili- {>lient, bourgeonnent, forment des anses recouvertes d’un manchon de cellules rondes (Leroy). Nous reviendrons plus loin sur ces lésions en traçant le tableau général des scléroses pulmonaires.
Barth, Bamberger (‘), Cruveilhier, considéraient l’absence des tubercules comme un des caractères de la dilatation bronchique. Cela est vrai, en partie, quand il s’agit des grandes dilatations que ces auteurs avaient en vue.
Mais nous avons précisé plus haut les rapports de la tuberculose avec la dilatation bronchique ; dans la phtisie fd^reuse, qui est en somme une forme morbide très rare, on peut observer de très grandes dilatations; dans la phtisie ulcéreuse vulgaire, on observe fré({uemment de petites dilatations qu’on ne trouve ([u’en les cherchant avec soin.
En résumé, la lu-onchectasie classique a pour substratum anatomique une sclérose broncho-pulmonaire, sclérose qui est (juelquefois liée à l’évolution de la phtisie fdu’cuse.
Toutes les autres lésions pulmonaires sont accessoires et inconstantes. On peut trouver de l’emphysème en divers points, particulièrement dans les régions voisine.s des Ijronches dilatées. La gangrène pulmonaire vraie, en foyer, peut s’observer soit dans les régions malades, soit dans les autres parties du poumon. On peut trouver aussi, à l'autopsie, surtout dans les points non frappés par la dilatation bronchifpie, delà congestion, de l’oedème, des infarctus hémorriiagiques.
Les ]jlèvi‘es sont j)res(pie toujours malades: Barth ne les a vues saines que
fois sur ifi ; elles présentent des adhérences qui unissent les deux feuillets et les transforment en une co(juc fibreuse plus ou moins épaissie, parfois avec infiltration calcaire. L’calénopalhie Irachéo-brouchique, suppurée ou non, est presque la règle dans la dilatation.
Lésions (Ju neur. — Consécutivement à la sclérose broncho-pulmonaire, il arrive souvent que le ventricule droit s’hypertrophic' et se dilate ; le système veineux subit aussi cette <lilatalion, et l’on peut trouver à l’autopsie toutes les lésions de stase viscérale (pi’on trouve chez les asystoliques. L’asystolie est en elfet une des terminais(ms i)ossihles de la dilatation bronchique.
Lésions éloifinées. — Lehmann a signalé la dégénérescence amyloïde des viscères alxlominaux, ce qui n’a rien d’étonnant, la bronchectasie déterminant une suppuration prolongée.
Les infections secondai res ne sont pas rares dans la dilatation bronchique, car chaque cavité est uu foyer de pullulations microbiennes. Nous reviendrons sur ce point. Signalons simplement ce fait assez remanjuable que les détermina-
(') BA^iiiEiiGias, Œslcrr. ZcUs. flir prakt. ficil':..
MALADIES DES BRONCHES
lions des infections secondaires qui ont les voies respiratoires pour point de départ se font surtout sur le système nerveux central. L’rt6cès du cerveau a été plusieurs fois observé comme complication de la dilatation bronchique; Barth a signalé un ca-s méningo-encéphalite. Nothnagel a rapporté un cas d'abcès de la moelle.
Diagnostic anatomique des cavités bronchectasiques avec les autres cavités pathologiques du poumon. — • Il peut arriver qu’à l’autopsie on soit embarrassé pour distinguer les cavités bronchectasiques des cavernes tuberculeuses. La caverne tuberculeuse est formée par une cavité irrégulière, anfractueuse, tapissée de détritus caséeux, traversée parfois par des brides fd)reuses qui représentent les vaisseaux respectés par le processus. Les cavités bronchectasiques ont, au contraire, une forme assez régulière, sont tapissées par une membrane lisse ou légèrement granuleuse, qui représente la muqueuse bronchique ulcérée ou non ; souvent, on aperçoit à sa surface une striation qui tient à des restes de fdjres musculaires ou élastiques ; on sent des cartilages bronchiques sous la paroi. Les bronches qui s’ouvrent dans la caverne pulmonaire sont comme taillées à l’emporte-pièce ; au contraire, celles qui s’ouvrent dans la cavité bronchectasique ont un revêtement qui se continue avec celui de la cavité. Autour de la caverne tuberculeuse, il y a des tubercules dont l’évolution est plus ou moins avancée; autour de la dilatation bronchique, le tissu est carnisé ou sclérosé. Enfin les cavernes tuberculeuses siègent presque toujours au sommet, au lieu que les dilatations lu’onchiques peuvent siéger partout. — Cependant, l’erreur est difficile à éviter s'il s’agit de dilatations petites et développées sur les extrémités bronchiques. « On inclinera à croire à une dilatation l)ronchique si la surface est lisse, régulière, si l’on y découvre des tilaraents élastiques nacrés. On en aura la preuve si l’examen microscopique des coupes faites perpendiculairement à la surface de la cavité montre un revêtement plus ou moins régulier de cellules cylindriques et une membrane basale. La paroi d’une pareille poche ne montrera rien autre que du tissu conjonctif embryonnaire si la lésion est assez récente, lamellaire si elle est ancienne. » (Cornil et Ranvier.)
11 est encore d’autres cavités pathologiques qu’il ne faut pas confondre avec les ectasies des bronches.
La cavité qui résulte d’un «àcès du poumon ouvert dans les bronches est en généi-al unique; sa paroi est tapissée d’une membrane pyogénique qui ne rappelle en rien la muqueuse bronchique. Les cavernes consécutives à l’élimination d’un foyer de gangrène pmlmoncdre, Xorsqu elles sont récentes, sont entourées de tissu noirâtre, d’odeur fétide; leurs caractères sont si nets que l’erreur est presque impossible. Si la caverne gangreneuse est ancienne, elle a une forme anfractueuse, irrégulière; la bronche dans laquelle elle s’ouvre est aussi comme coupée à l’emporte-pièce : caractères qui permettront d'écarter l'idée d'une dilatation bronchique.
Si un infarctus pulmonaire s’élimine en laissant une cavité, la caverne qui en résulte se distinguera de la dilatation bronchique par les mêmes caractères. Enfin, avec un peu d’attention, on ne confondra pas la cavité d’un oàcé*’ pleural interlobaire, terminé par vomique, avec une dilatation des lu'onches.
Symptômes. — La dilatation bronchique succède en général à une bron-
DILATATION DES BRONCHES
cho-pneumonie aiguë due à la grippe, à la coqueluche, à la rougeole, à la lièvre typhoïde. Ouelquefois, cependant, elle se développe à la suite d’une hroncho-pneumonie torpide d'emblée survenue chez un impaludique ou un alcoolique.
Entre cette broncho-pneumonie originelle et l'apparition de signes de l ectasie bronchique, il y a parfois une longue période pendant laquelle il semble ({lie le malade n’est atteint que d'un simple catarrhe chronique des bronches.
Le premier signe de dilatation bronchique qui attire l’attention, c’est \obondance de l' expecloralion.
Les caractères de V expectoration ayant ici une importance considérable, nous allons les étudier tout d’abord.
Le matin, au réveil, le malade éprouve une sensation de gène, de plénitude thoracique; alors la toux éclate en secousses quinteuses, et donne lieu au rejet d’une quantité notable de crachats; il y a là une véritable vomique bronchique (.Jaccoud) qui se reproduit toutes les fois (pi'une certaine quantité de liquide s’est accumulée dans la cavité. Le crachoir du malade peut se remplir plusieurs fois dans la journée.
On a vu des sujets qui expectoraient dans les vingt-quatre Jieures, 450 grammes (Barth), 640 grammes (Biermer).
Cette abondance de l’expectoration est surtout remarquable chez l'enfant. Ordinairement l'enfant ne crache pas; si au cours d'une coqueluche, d'une hroncho-pneumonie, on voit l'enfant rejeter des crachats, on peut être presque sûr que l'affection s’est compliquée de dilatation bronchique.
Au début, l’expectoration bronchectasique est surtout muqueuse, c’est-à-dire vitreuse, transparente, filante; mais elle devient rapidement muco-purulente et se présente comme une masse visqueuse, verdâtre, opa(|ue, puriforme, mousseuse à la surface. Quand il n’y a pas de décomposition |)utride, l’odeur est fade ou nulle.
Si l’on verse les crachats dans l'eau, on ne voit pas, comme dans la phthisie, des grumaux opaques et lourds aller au fond du li(juide; on voit des {lelolons et des filaments purulents surnager ou ne descendre qu’à une certaine profondeur; on raison de l’union intime du mucus et du })us, ces crachats ne se dissolvent (ju’en faible partie.
Un autre caractère de l’expectoration c’est que, si on laisse les crachats au repos dans un vase de verre, on voit nettement sc former plusieurs couches; 1" à la profondeur, il se dépose une couche puriforme, épaisse, verdâtre; 2" audessus, il y a une couche de mucus assez Iluide; 5“ puis, toujours en montant, on voit une couche de mucus avec des filaments purulents; 4“ enfin, à la surface, une couche spumeuse, aérée, recouvre le tout. Dans la couche profonde, puriforme, le microscope montre îles globules du pus et des microorganismes parmi lesquels on a remarqué depuis longtemps le leptothnx buccalis] dans les couches supérieures, on trouve des cristaux gras et des cellules épithéliales dont la plupart ont subi la dégénérescence graisseuse (Schützenlicrger). Ajoutons que l’expectoration ne présente pas toujours ces caractères; ou la voit parfois assez semblable à celle des phtisiques; les crachats sont alors nummulaires et déchiquetés; cela s’observe surtout quand ectasie bronchique et tuberculose coexistent.
MALADIES DES BRONCHES
De plus, ces caraclèrcs de l'expecloration sont très fréquemment modifiés par l'adjonction d’un élément nouveau ; la décomposition putride. Celle-ci se traduit par la fétidité de riialeine et des crachats. Cette fétidité est si fréquente que quelques auteurs la considèrent comme un signe habituel de la dilatation bronchique; d'après Trousseau, lorsqu’on trouve réunies une abondante expectoration sous forme de vomique matinale, et la fétidité de l’haleine et des crachats, on doit toujours penser à la dilatation des bronches. La fétidité de l'haleine et des crachats est quelquefois telle que tous les malades d’une salle en sont incommodés. Elle est due à plusieurs causes ; la simple décomposition putride des crachats, conséquence de leur séjour prolongé dans les cavités bronchiques (dans ce cas la fétidité est passagère) ; la gangrène des bronches dilatées (dans ce cas la fétidité dure longtemps et s’accompagne de poussées fébriles) (') ; enfin la gangrène pulmonaire vraie, en foyers, qui est une complication rare (-).
En même temps que la fétidité, la décomposition putride produit des modifications dans les caractères physiques et chimiques des crachats ; l’expectoralion devient d’un gris sale, parfois lie de vin. Le microscope y décèle, comme dans presque toutes les décompositions putrides, des cristaux d’acides gras, en particulier des aiguilles de margarine et des cristaux de leucine et de tyrosine (fig. 6). On y rencontre aussi des cristaux de cholestérine, qui, disait-on, ne ilevaient se trouver que dans la dilatation bronchique et la gangrène pulmonaire; mais on les a découverts dans les crachats de la pneumonie. Friedreich y a rencontré fréquemment des cristaux d’hématoïdine. Les crachats fétides renferment aussi de l’acide acétique, de l’acide butyrique, de l’acide formique, de l’ammoniaque, de l’hydrogène sulfuré, substances auxquelles Bamberger attribue spécialement la fétidité. Deux fois sur dix cas, Escherich a pu isoler, dans les crachats de la dilatation bronchique, un ferment, analogue à la trypsine, capable de digérer l’albumine.
On peut aussi rencontrer, dans les crachats, des fibres élastiques qui témoignent d’un processus ulcératif et indiquent le sphacèle superficiel de la muqueuse. Si l’on y rencontre des lambeaux de tissu pulmonaire, c’est que la gangrène est plus profonde, c’est qu’il s’agit de gangrène vraie en foyer.
Les crachats de la dilatation bronchique renferment des microbes, dont le nombre s’accroît en cas de décomposition putride. Ces microbes sont à peu près les mêmes que ceux qu’on trouve dans la bronchite vulgaire. Nous reviendrons plus loin sur le rôle qu’ils jouent dans la genèse et dans les accidents de la bronchectasie.
h' hémoptysie s’observe fréquemment dans la dilatation bronchique; parfois les crachats sont simplement striés de sang; d’autres fois la quantité de sang est assez abondante. Le sang est rarement rutilant; il est noir, spumeux, Iluide; quelquefois il est altéré par son contact avec les matières contenues dans les bronches, et il a l’aspect lavure de chair (Jaccoud). Ce qu’il faut savoir aussi, c’est qu’il peut y avoir des hémoptysies foudroyantes ; Hanot et
(■) Voyez le chapitre Gangrène des bronches pour l’étude des rapports intimes qui unissent cette affection à la bronchectasie.
(-) Liandier, Gangrène pulmonaire dans le cours de quelques affections du poumon et des bronches; Thèse de Paris, 1883.
DILATATION DES BRONCHES
Gilbert, Cornil et Jocqs en ont rapporté des exemples. Ces hémoptysies s’cxpli- (juent très bien par les lésions vasculaires que nous avons étudiées plus liaut(').
La toux est très fréquente: elle revient par accès: elle est plus fréquente le matin, au moment où les cavités bronchiques se débarrassent des sécrétions accumulées pendant la nuit. Lorsque les malades se couchent, ils prennent en e-énéral une position que l’expérience leur a indiquée comme favorable à l’accumulation des sécrétions dans la cavité, c’est-à-dire les empêchant d’atteindre les régions de la muqueuse trachéo-bronchique dont l’excitation donne lieu à des quintes de toux. On conçoit ({ue la position prise par le malade varie avec la situation de la cavité bronchique; ordinairement le malade se couche du côté atteint. Quand la dilatation siège au sommet du poumon et que le rameau bronchique qui en émane est presque vertical, les sécrétions s’écoulent nécessairement dans la bronche, et cet écoulement continuel donne lieu à une toux presque ininterrompue (Skoda).
Au début, la dyspnée est modérée ou nulle. Plus tard, elle devient plus vive et plus fréquente; elle apparaît sous l’iniluence de l’exercice, d’un effort; et les poussées de Ijronchites, l’emphysème concomitant, la dilatation du cœur droit, l’exagèrent beaucoup.
Signes -physiques. — Les signes physiques qu’on peut percevoir dans la dilatation bronchique sont ceux qu’on constate dans tous les cas où une cavité s’est développée dans le tissu pulmonaire {signes ca-vitaires).
U inspection du thorax dénote habituellement une déformation de la poitrine : tantôt on constate la rétraction totale classi(pie de la pleurésie, ce qui s’explique par les adhérences pleurales si communes; tantôt et plus fréquemment, ce sont des déformations partielles, c’est l’enfoncement de trois ou quatre espaces intercostaux au niveau des cavités bronchiques. Cette dépression partielle est quelquefois antéro-latérale, plus souvent postéro-latérale; on l’apprécie aisément avec le cyrtomètre de Woillez; elle correspond aune dilatation bronchique au niveau de laquelle la sclérose péribronchique, périlobulaire et pleurale atrophie le tissu, le force à se rétracter et à exercer une traction sur la paroi. Ajoutons que l’emphysème et la dilatation du cœur sont des causes de déformation thoracique qui peuvent s’ajouter à la dilatation des fu'onches pour modifier l’aspect de la poitrine.
La recherche des vibrations locales au niveau des cavités dilatées donne les résultats suivants : si la cavité bronchique est vide, les vibrations vocales sont augmentées; si elle est pleine de liquide, les vibrations vocales sont diminuées ou nulles.
Par la percussion au niveau des points malades, on constate que le son est ordinairement obscur ; il peut y avoir une matité à peu près complète si la cavité est remplie de sécrétions liquides. Si la cavité renferme de l’air en plus ou moins grande quantité, si elle est ouverte, on peut percevoir un son tympanique qui présente tous les caractères du son tympanique cavitaire : son tympanique plus aigu quand la bouche est ouverte, plus grave quand la bouche est close (modification de tonalité de Wintrich), plus aigu dans les
(') Hax<>t el, Gilbert, Ion. nU.. et De.ie.^n, Hémoptysies non tuberculeuses dons la dilatation des bronches; 77ié.se de Paria, IS88.
MALADIES DES BRONCHES
iuspiralions profondes, plus grave dans l’expiration; suppression ou apparition du signe de Wintrich dans certaines attitudes (Gerhardt), enfin simple variation de tonalité suivant l'attitude (Gerhardt) (*).
Quand les cavités ont un diamètre considérable (6 centimètres au moins) et que les parois en sont lisses, le son tynipanique acquiert la consonance métallique; enfin on peut percevoir le bruit de pot fêlé.
Dans le voisinage, le son pulmonaire est obscur si c’est la sclérose pleuropulmonaire qui domine; exagéré, si c’est l’emphysème.
V auscultation au niveau des cavités bronchiques peut ne laisser percevoir aucun signe anormal ; cela s’observe quand les cavités sont petites, profondément situées, et entourées d’une zone de parenchyme pulmonaire perméable à l’air. Mais cela est rare. En général, on perçoit les signes cavitaires, à moins (lue l’ampoule ne soit pleine de liquide, auquel cas la respiration est obscure ou bronchique; mais, quand la cavité s'est vidée et que l'air y pénètre, on entend la respiration bronchique caverneuse; en même temps il s’y produit des râles humides à grosses bulles qui sont des râles caverneux; ceux-ci peuvent aller jusqu’au gargouillement. Si la cavité estgrande, si ses parois sont lisses, la respiration caverneuse, les râles caverneux, olfrent une consonance métallique. Dans les autres points de la poitrine, on trouve les signes du catarrhe bronchique (râles sibilants et ronflants, râles sous-crépitants plus ou moins fins) ; ceux de la sclérose pulmonaire (respiration très rude, presque broncbique) ; parfois ceux de l’emphysème (Inspiration humée et obscure, expiration prolongée).
V auscultation de la voix dénote une exagération de la bronchophonie normale dans presque tous les points; parfois il y a de l’égophonie en raison de l’épaississement ou de l’infiltration séreuse de la plèvre. Si l’ampoule est assez large, la voix est nettement articulée {pectoriloquie).
En résumé, les dilatations bronchiques se manifestent, au point de vue sthctoscopique, par les phénomènes que 1\L Jaccoud a proposé d’appeler phénomènes cavitaires; les plus caractéristiques sont la respiration caverneuse, le gargouillement, la pectoriloquie. Dans le reste du poumon, ou pei’çoit les signes de la bronchite, de la sclérose, de l’emphysème.
La perception de ces signes nécessite une certaine attention; il faut faire tousser le malade, l’engager à cracher, le faire respirer profondément, pour pouvoir les analyser avec soin.
Quand l’atrophie du poumon est poussée très loin, l’exploration physique permet de reconnaître le déplacement des viscères voisins; le cœur est dévié du coté malade; le diaphragme remonte dans le thorax, entraînant le foie si la lésion siège à droite, l’estomac et l’intestin si la lésion siège à gauche.
État général. — Évolution. — Un des caractères les plus remarquables de la bronchectasie, c’est qu’elle est pendant longtemps compatible avec l’intégrité de l’état général; la nutrition s’opère bien, les forces sont conservées. Meme dans les cas où la sécrétion devient putride, l’état général reste souvent satisfaisant. Si une complication ne vient pas en interrompre le cours, l’évolution de la bronchectasie peut être extrêmement longue; elle peut durer 15 ans, tlO ans, même 40 ans.
(') Voyez à l’article Phtisie pulmoxaihe. — V' yez aussi EiciiiionsT, Traité de diagnostic médical, édition française, p. ‘200 et 204.
DILATATION DES BRONCHES
La guérison de la bronchectasie est-elle possible? Barth ne le croyait pas. Sans doute, la bronchectasie est une affection dont la marche est essentiellement chronique et progressive; mais cela n’exclut pas la possibilité d’un arrêt et même de certains processus curateurs dont la réalité a été montrée par Baniberger et Katz(‘). Ainsi la pétrification du contenu de la cavité bronchique, suivie de renkystement du bloc calcaire, est un mode possible de guérison. D'autres fois, après évacuation complète du contenu au dehors, l’ampoule s’efface; les parois se rapprochent et la cicatrisation peut s’effectuer. Bamberger a vu une cavité bronchique s’ouvrir dans la plèvre; la thoracentèse fut pratiquée et, après cette opération, la guérison survint complète. On comprend d’ailleurs que ces modes de guérison ne s'appliquent qu’aux dilatations ampullaires limitées.
Mais la mort est la terminaison habituelle de la dilatation bronchique; elle est la conséquence d'une complication ou d'une cachexie spéciale.
Cette cachexie résulte d’une septicémie causée par la résorption des microbes et des produits microbiens à la surface de la cavité. ("Voyez plus loin : Rôle des microbes.) Parfois elle est aiguë et peut emporter rapidement le malade; ou bien elle est chronique, peut subir des rémissions, mais finit toujours par engendrer la consomption ; alors on voit le malade pris d'accès de fièvre qui reviennent tous les soirs (fièvre hectique); des sueurs nocturnes s’établissent, les ongles deviennent hippocratiques; la maigreur devient elïrayante ; la peau a une teinte jaune terreux; la diarrhée s’établit; des œdèmes blancs, légers, mous, symétriques, s’observent auxmalléoles (œdème cachectique), et, au bout d'un à deux mois, cette septicémie emporte le malade.
Parmi les éléments morbides qui peuvent accompagner cette cachexie, il faut signaler les lésions ostéo-articulaire décrites par M. Marié sous le nom d’ostéo-arthropatlne Injpertropliianlepneumique^ dont la déformation des doigts en baguette de tambour n’est en quelque sorte que le premier degré. Dans les degrés plus élevés, les doigts deviennent énormes et constituent de véritables pattes, le poignet est élargi, les orteils sont en battant de cloche; il n’est pas jusqu'aux surfaces osseuses du coude, du genou et des vertèbres qui ne puissent subir l’hypertrophie. Cette ostéo-arthropathie hypertrophiante a été appelée pneumique parce qu’elle est connexe d’états morbides des voies respiratoires. Comme les doigts hippocratiques, elle peut s’observer dans toutes les maladies qui troublent l’hématose (bronchite, tuberculose, cyanose).
Complications. — Souvent le malade est emporté par une complication ; Vhéraoptysie foudroyante, \a pneurnonie aigue, \a broncho-pneumonie aiguë, sont les plus communes. Mais il en est d’autres encore.
La gangrène jjulmonaire vraie, en foyer, [)eut se développer chez les bronchectasiques et entraîner la mort. Le diagnostic de cette complication est assez délicat ; la fétidité des crachats ne peut suffire à l’étal dir. On sait en effet que, dans la bronchectasie, les crachats peuvent devenir félidés par leur simple décomposition putride, sans qu’il y ait gangrène vraie, ni même sphacèle superficiel de la muqueuse.
(') Katz, Thèse de Strasbourg, 18ü4.
MALADIES DES BROXCHES.
D'après Leyden, l’examen microscopique des produits expectorés permettrait dans cerlains cas d’établir le diagnostic; la présence de quelques fibres élastiques devrait faire penser à un sphacèle superficiel de la muqueuse; la présence de lambeaux entiers de tissu pulmonaire ne s’observerait que dans la gangrène vraie.
Parfois la cavité bronchique se rompt et s'ouvre dans la plèvre non protégée par des adhérences; il en résulte une pleurésie purulente ou un pyo-pneumotliorax mortels.
La pyohémie peut s’observer sous plusieurs formes: 1° sous forme de pseudorhumatisme aigu ou subaigu, curable (Gerhardt et Bardenhauer) ; 2-’ sous forme de pyohémie mortelle avec abcès articulaire, abcès du foie (Gerhardt) et endocardite ulcéreuse (Thiroloix); b® sous forme d’infection métastatique, localisée particulièrement sur les centres nerveux; l’alicès du cerveau est une complication relativement fréquente de la dilatation bronchique. Les abcès secondaires peuvent être gangreneux (Biermer).
Les sujets atteints de bronchectasie succombent souvent à Y asthénie cardiaque : le rétrécissement du territoire de l’artère pulmonaire par la sclérose engendre l'hypertrophie et la dilatation du cœur droit; il arrive un moment où l’asystolie s’établit et emporte le malade.
Diagnostic. — Le diagnostic de la dilatation bronchique est entouré de difficultés. Si les signes cavitaires font défaut, on peut la confondre avec la l>ronchite chronique ; si les signes cavitaires existent, il faut la distinguer des cavernes tuberculeuses.
La dilatation cylindrique, dans laquelle les signes cavitaires sont nuis ou peu marqués, peut être confondue avec la bronchite chronique simple-, mais, dans la dilatation bronchique, la sonorité thoracique est diminuée, les signes prédominent d’un côté et ont souvent un maximum à la partie moyenne, à la base ou au sommet, et il peut y avoir des déformations partielles du thorax. L’abondance de l’expectoration sera aussi un signe en faveur de la dilatation.
La dilatation ampullaire et la dilatation en chapelet, qui offrent en général des signes cavitaires assez nets, sont extrêmement difficiles à distinguer des cavernes tuberculeuse${'). Dans les deux cas, les signes physiques qui dominent sont les signes cavitaires, et si la dilatation bronchique siège au sommet, on peut dire qu’il est presque impossible d’éviter l’erreur. C’est en se basant sur l’ensemble du tableau morbide, sur la marche de la maladie, sur la recherche des bacilles de la tuberculose dans les crachats, qu’on pourra découvrir la vérité.
Une caverne, rencontrée en arrière et dans les deux tiers inférieurs du poumon, surtout si la lésion est unilatérale, doit faire penser cà une dilatation bron chique. Dans la phtisie, s’il y a une caverne à un sommet, à l’autre sommet il y a des signes de tuberculose plus ou moins avancée. Dans la dilatation bronchique, les crachats sont beaucoup plus abondants, ils sont plus légers, plus aérés, que dans la phtisie, où ils affectent ordinairement le caractère nummulaire. Dans la dilatation bronchique, la rétraction thoracique partielle siège surtout à la base ou au milieu du thorax; elle est limitée au sommet dans la
(') Lire à ce sujet .Jaccoud, Clinique de la Charilê, ô' édition, 1884, 4“ leçon, p. 82.
DILATATION DES BRONCHES
phtisie. L'état général reste longtemps indemne chez les bronchectasiques; chez les phtisiques il s'altère vite, ramaigrissement est rapide, on observe une dyspepsie spéciale avec vomissements causés par la toux, et, s’il s’agit d’une l'emme, les règles se suppriment. Le larynx, indemne dans la dilatation, se prend souvent dans la phtisie. La tul)erculose frappe surtout les' sujets jeunes, la dilatation bronchique est surtout le propre des individus qui ont passé l’àge moyen de la vie.
La recherche des bacilles dans les crachats fournit habituellement des renseignements décisifs. Sans doute, la valeur de cette recherche est diminuée par la coexistence possible de la tuberculose et de la bronchectasie, et la présence des bacilles dans les produits de l’expectoration, si elle permet d’affirmer l’existence de la tuberculose, ne permet pas de rejeter celle de la dilatation bronchique. Mais l’absence des bacilles, constatée après des examens répétés, doit faire admettre l’existence d’une dilatation bronchique. .J’ai observé un malade pour lequel on avait établi le diagnostic : tuberculose avec cavernes pulmonaires; trois fois l’examen des crachats fut pratiqué : jamais on n’y rencontra de bacilles; le diagnostic de phtisie semblait néanmoins si fermement établi qu’il fut maintenu, malgré les résultats de cet examen. Or l’autopsie décéla une dilatation In'onchique pure sans complication de tuberculose. On voit l'extrême importance de la recherche des bacilles. Depuis que j’ai observé ce fait, j’ai entendu, à trois ou quatre reprises, mes maîtres établir le diagnostic de la dilatation bronchique; l’examen des crachats vint chaque fois démentir ce diagnostic et montrer qu’il s’agissait de tuberculose. Donc, la règle qui doü diriger le clinicien est de ne jamais négliger la recherche des bacilles en présence d’une affection (ju’il croit être une dilatation bronchique. Si l’examen, répété plusieurs fois, reste négatif, on peut affirmer l'existence d’une dilatation bronchicpie pure; si l’examen décèle le bacille, on peut affirmer la tuberculose; maison peut discuter sur la coexistence d’une dilatation bronchique; et, à vrai dire, cette discussion est alors d’une médiocre importance.
On doit aussi éviter de confondre la dilatation bronchique avec une cavité résultant d’une gangrène 'pulmonaire mais le diagnostic est relativement facile, si l’on n’oublie pas les antécédents du malade. La gangrène pulmonaire estime maladie qui débute comme une pneumonie ou une pleurésie aiguë et doni l’évolution ultérieure est caractéristique. On peut en dire autant du diagnostic de la bronchectasie avec une cavité résultant de l'ouverture d’un abcès du poumon, état morbide d’ailleurs extrêmement rare. La sclérose Icjbaire du poumon peut présenter des signes pseudo-cavitaires, mais on se rappellera qu elle succède à des pneumonies aiguës franches répétées et que sa marche est assez rapide. La pleu'résie chronique se distinguera par la matité, l’absence des vibrations thoraci()ues, le peu d’aliondance de l’expectoration, l’absence de râles. Le pnewnolhorax jviriiel se distinguera surtout par sa marche, ses causes et les signes physiques (succussion hippocratique, tintement métallique, abolition des vibrations thoraci({ues, etc.) La vomique résultant d’une pleurésie purulente enkystée se manifeste par l’expulsion brusque d’une grande quantité de pus Inen lié, sans mélange d’air et de mucus.
Pronostic. — Bien que la dilatation bronchique puisse durer longtemps sans altérer l'(dat général, le pronostic de l’affection est grave, en ce sens
MALADIES DES BRONCHES
qu’une complication, telle qu’une hémoptysie, une pneumonie (presque toujours mortelle dans ce cas), une infection secondaire, peuvent emporter brusquement le malade. La possibilité d’une complication mise de côté, la gravité est variable et dépend de facteurs divers ; une dilatation compliquée de tuberculose est évidemment plus grave qu’une dilatation simple; cependant il ne faut pas oublier que, dans ce cas, il s’agit presque toujours de tuberculose tibreuse, c’est-à-dire d’une forme de tuberculose compatible avec une longue existence. La gravité dépend surtout de l’étendue de la lésion: une lu’oncbectasie limitée est relativement bénigne. Elle dépend aussi de l’âge; chez les sujets âgés, l’emphysème et la dilatation du cœur droit sont des complications communes et qui aggravent beaucoup le pronostic.
Pathogénie. — La dilatation bronchique, avons-nous dit, est toujours une affection secondaire; elle succède ordinairement à une lésion chronique des In’onches, lésion associée souvent, mais non toujours, à des lésions scléreuses du poumon et de la plèvre. Par quel mécanisme ces lésions bronchiques, pulmonaires ou pleurales, engendrent-elles la dilatation bronchique? c'est ce que nous allons examiner ici.
Le nombre des auteui’s qui se sont occupés de ce problème est considérable. Des opinions très diverses ont été émises ; pourtant on peut les ramener toutes à trois : 1“ celles qui font jouer le principal rôle aux lésions bronchiques;
celles qui font jouer ce rôle aux lésions du poumon; 5“ celles qui font jouer un rôle aux lésions de la plèvre. Ajoutons que quelques auteurs sont éclectiques et pensent que ces lésions se combinent souvent pour produire la dilatation bronchique.
L Théories bronchiques. — Laënnec, sans chercher à donner une explication systématique, fournit, en divers passages, des essais de pathogénie. 11 subordonne la dilatation à la bronchite ; mais, pour expliquer comment la seconde engendre la première, il invoque raccumulalion des mucosités dans les bronches, la pression qu’elle exerce sur les parois sous l’influence de l'air inspiré, l’obstacle qu’elle apporte à la circulation de l’air, la dilatation par la chaleur animale de l’air introduit froid dans la poitrine. Tout cela n’a qu’un intérêt historique.
L’opinion la plus vraisemblable, celle que nous adoptons, fait reposer la genèse de l’ectasie bronchique sur deux facteurs principaux : efforts de toux, défaut de résistance des parois broncbi(pies.
Beau et Maissiat ont montré d’abord le rôle important des efforts de ioux(‘). La toux quinteuse répétée a une influence indéniable. On peut définir la toux une expiration spasmodique avec occlusion de la glotte ; or les expériences de Mendelssobn(^) et Hutchinson nous ont appris, contrairement à ce que l’on croyait auparavant avec Laënnec, (jue les forces expiratrices sont supérieures d’un tiers aux forces inspiratrices. On conçoit donc que, dans la toux, l’air exerce une pression considérable sur les parois bronchiques, et puisse aider à sa distension. Mais que de tousseurs qui n’ont pas de dilatation bronchique ! Il faut donc, pour que les efforts de toux puissent agir d'une
(‘) Beau et Maissiat, Mécanisme des mouvements respiratoires; Archives gén. demed., 1842 et 1843.
(-) Mendelssoiin, Der Mechanismus clcr Circulalion und Respiration, Berlin, 1845.
DILATATION DES BRONCHES
manière efficace, qu’une cause spéciale ait diminué la résistance des parois bronchiques. Cette cause, elle réside dans les altérations de la paroi bronchique étudiées par Andral, Cruveilhier, Williams, Trojanowski, Charcot, Cornil et Ranvier. La paroi bronchique renferme des fibres musculaires et des fibres élastiques qui lui donnent sa tonicité, là surtout où les cartilages bronchiques ne forment plus des anneaux complets. Or, dans certains cas, le processus phlegmasique de la bronchite peut, par places, envahir la couche profonde, détruire ou raréfier les fibres élastiques et les fibres musculaires; dès lors la pression de l’air, sous rinlluence de la toux, va distendre les parois et causer la dilatation bronchique. Les examens histologiques de Trojanowski et ceux de Cornil et Ranvier ne laissent aucun doute sur la disparition de fibres musculaires de la paroi bronchique, au niveau de la dilatation, et à ce niveau seulement.
En résumé, disparition, sous rinlluence de la bronchite chronique, de la couche de fibres musculaires et élasti(jues, disparition amenant un défaut de résistance de la paroi aux elïorts de toux : telle est vraisemblablement la pathogénie la plus ordinaire des dilatations lironchiques.
Mais, pourquoi la bronchite frappe-t-elle ainsi dans certains cas les couches profondes de la paroi? Pourquoi les laisse-t-elle indemnes dans d’autres? Les bronchites qui sont suivies de dilatation bronchique ont-elles quelque chose de spécifique? Peut-être en est-il ainsi ; mais nous ne savons rien à ce sujet. Rornons-nous à rappeler que ce sont surtout les bronchites des maladies infectieuses, celles qui se compliquent si souvent de broncho-pneumonie, que l’on retrouve à l’origine de l’ectasie chronique; et, à ce propos, citons le passage suivant de MM. Cornil et Ranvier touchant les dilatations des petites bronches : « Les dilatations des bronches lolndaires sont consécutives à des bronchites capillaires, probablement accompagnées de noyaux de pneumonie lobulaire, (pie la lésion primitive ait été purement infiammatoire ou de nature tuberculeuse. 11 est infiniment probable que ces dilatations succèdent non seulement à la bronchite, mais à la péribronchite suppurative ayant détruit tout un lobule et terminée par de la pneumonie interstitielle. »
Nous rapprocherons de la théorie lironchique, telle que nous venons de l’exposer, la manière de voir de Stokes('), qui invoque la paralysie des muscles de Reissessen, sous l’influence de l’inflammation; c’est une application delà loi générale que Stolves avait formulée : T’inllammation d’une membrane séreuse ou muqueuse paralyse les couches musculaires sous-jacentes. Nous citerons aussi l’opinion de Rilliet et Rarthez ; pour eux, trois conditions agissent nécessairement dans la production de l’ectasie bronchique : la phlegmasie de la mmjueuse, l’abondance de la sécrétion, l’imperméabilité du tissu environnant.
Piokitanski, Virchow, Dittrich, Lancereaux, ont rapporté des cas de dilatations bronchiques situées au-dessus et au-dessous d’un rétrécissement; il est vraisemblable (pi’ici c’est surtout la pression de l'air expiré ou inspiré qui engendre l’ectasie. Mais on peut se demander s'il n’y a pas des altérations de la paroi qid facilitent la distension.
{’) Stokcs, a Treatisc on the Diagn. and Treatm. of the dis. of llie chesl., Dublin, 1841.
.MALADIES DES BROXCIIES.
2“ Théories pulmonaires. — En IH.'S, Corigan(‘) décrit rinnammalion chronique du poumon sous le nom de cirrhose du poumon et la considère comme la cause de la dilatation bronchique; le üssu inodnlaire nouvellement formé a des propriétés l’étractiles ; la rétraction de ce tissu force les rameaux bronchiques à se dilater ; car cette rétraction ne peut avoir d’effet dans aucun autre ens, en raison de la rigidité de la cage thoracique, du vide pleural ou des adhérences pleurales. Cette théorie a été soutenue par Luys('^) et Niemeyer, mais elle est ruinée par une remarque de M. Charcot ; dans la schh’ose lobaire, malgré la transformation du parenchyme en tissu tibroïde doue de rétractilité, on ne rencontre jamais de dilatation bronchique. Celle-ci est le propre des broncho-pneumonies chronicjues, et dépend directement de la bronchite avec destruction des tuniques musculaires et élastiques de la paroi. On a cité, comme étant favorables à la théorie pulmonaire, les recherches de M. Leroy; pour notre part, nous ne voyons rien de contradictoire entre les résultats old.enus par cet auteur et la théorie bronchique que nous adoptons.
D’ailleurs, nous ne nions pas que les lésions pulmonaires qui accompagnent la bronchite ne puissent favoriser considérablement la production de l’ectasie bronchique.
3“ Théories pleurales. — Barth remarque que la pleurésie chronique, fibreuse, avec adhérences épaisses, est en quelque sorte la règle dans la dilatation bronchique; et il conclut que la sclérose pleurale doit ajouter ses effets à ceux de la bronchite et de la sclérose pulmonaire. Mais cet auteur est bien loin d’accorder à la pleurésie chronique un rcMe exclusif.
En fait, le rôle de la sclérose pleurale doit être accessoire, car on observe des dilatations bronchiques sans lésions pleurales et des scléroses pleurales sans dilatation bronchiqne.
Goml)ault(^) et Gintrac, adoptant les idées de Barth, ne souliennent aucune théorie à l'exclusion de telle on telle antre; ils sont éclectiques, et, d’après eux, les trois causes, bronchite, pneumonie et pleurésie bronchique s’unissent le plus souvent pour engendrer l'ectasie.
Rôle des microbes dans la dilatation des bronches. — On trouve dans le liquide de ces cavités bronchiques un grand nombre de microbes, parmi lesquels il faut citer ceux de toute In-oncbite chronique {streptococcus pyogenes, staphylococcus aureus^ pneitmococcus), et d’autres micro-organismes saprogènes ou pathogènes.
Ouel est le rôle de ces microbes dans la genèse de la dilatation? Cette (pieslion n’est pas encore résolue. Peut-être y a-t-il lieu de penser que, dans ipielques bronchites infectieuses, certains microbes, au lieu de végéter à la surface, pénètrent pins profondément et sont les agents de destruction des filires mnscnlaires et élastiques, destruction de laquelle dépend le développement de l’ectasie. Mais il s’agit là d’une simple hypothèse.
Ce qui est mieux connu, grâce aux travaux de Babes, c’est le rôle des microbes dans les infections secondaires qui viennent si souvent interrompre le cours de la maladie. Les septicémies aiguës, subaiguës ou chroniques (ces
(‘) Cop,iG.\N, Ciniiosis of tlic Lung; Dublin Jour . of med. sciences. I. XIII, 18"8.
(-) Luys, Archives do médecine., 18ü2.
(^) Gombault, Thèse de doctorat, Paris, 18À8.
DILATATION DES BRONCHES
dernières se traduisanl par la fièvre hecliqne) qui s’ol)Scrvent dans la dilatalion bronchique, son! dues à ral)SorpLion an niveau des dilalalions, et au passage dans le sang- de microbes divers. Ce fait a une certaine importance; on pouvait supposer que le passage des microbes dans le sang est inutile pour provoquer la septicémie; on pouvait supposer que la résorption des toxines qu’ils sécrètent suffit pour provoquer des accidents. Or Cornil et Babes avancent que, dans presque toutes les septicémies d'origine interne, particulièrement dans celles qui ont pour origine une bronchectasie, la recherche méthodi(|ue des ])actéries les décèle ordinairement dans les viscères ; (juand ces bactéries sont difficiles à constater au microscope, on les met aisément en évidence par les cultures.
Voici le résultat des recherches microbiologiques de M. Babes sur les septicémies consécutives aux bronchectasies :
I. — Dans trois cas (un cas de hronchcctasie putride avec néphrite scarlatineuse, deux cas de gangrène pulmonaire consécutive à une bronchectasie), i\i. Babes a isolé dans les viscères un bacille saprogène qui ne liquéfie jias la gélatine, qui se développe sur la gélose et sur la gélatine sous forme de plaques assez grandes, opaques ou opalescentes, concentriques, en donnant lieu à des bulles de gaz dans la profondeur de la gélatine. Sur la pomme de terre, le développement est moins actif. Ce bacille est court, avec des extrémités arrondies, pourvu de vésicules ressemblant à des spores; il est difficile à colorer; il est pathogène pour les souris et les lapins, si on l’inocule en assez grande quantité. (Cornil et Babes, les Bactéries, V' édition, t. I, page 407.)
II. — Dans une bronchectasie putride survenue après la scarlatine il existait, dans la dilatation des bronches et dans les ganglions bronchiques, des bacilles saprogènes analogues au bacillas pyogènes feetidus (loco citato, p. 171).
Bemarquons <pie le bacillas pyoyenes fankhis est assimilé, à l'heure actuelle, au bacillus coli.
III. — A l’autopsie d’un enfant mort de hronchcctasie putride, accompagnée de tuméfaction de la raie, de dégénérescence parenchymateuse des reins et d'arthrites multi])les, il y avait dans tous les organes un streptacoccas, distinct du slreptococcus pyoyenes, que Cornil et Babes aiqicllent streplococcas septiras ti(jiiefaciens. Ce microbe diffère du si replococcas pyoyenes par les caractères suivants : il liquéfie la gélatine, il se développe surlout à la surface, et il a la proyn-iété de déterminer des coagulations intra-vasculaires; il a <dé retrouvé par Escherich dans un cas de septicémie chez un enfant; il est ])athogène pour la souris et le lapin. Sur les coupes de bronches dilatées, on constatait la chute de l’épithélium et une mortification superficielle de leur mm|ueuse en raj){)ort avec la pi'ésence des microbes. Autour des bronches amincies, le tissu pulmonaire est congestionné et les alvéoles sont remplis de sang et de cellules épitliéliales tuméfiées renfermant le slreploco(|ue décrit. Souvent le sang contenu dans les alvéoles est transformé en une masse de gi'anulations jaunâtres entre Icsipielles on oliserve le même micro-organisme. [Loco citato, p. 472.)
IV. — f)n a observé des sept, icénues ducs au .s//rp/ocncca.s pyuyenes c\i\s,-
sitpie.
MALADIES DES BRONCHES
V. — M. Thiroloix a observé un cas d’infection par le slaphylococcus aureus consécutive à une dilatation des bronches. Cette infection avait déterminé une endocardite mitrale végétante, une hépatite suppurée à foyers miliaires, et un gros abcès du rein droit. (Soc. anat., 1891, 15 mars.)
Traitement. I. — La dilatation bronchique estla terminaison d’un processus phlegmasique aigu, subaigu ou chronique. Quand elle est établie, la guérison absolue ne peut être l’effet que d’un heureux accident, comme nous en avons plus haut rapporté des exemples. Mais avant l’établissement définitif de la maladie, il existe une phase pendant laquelle l’intervention médicale est très utile. Dans la convalescence d’une broncho-pneumonie, si la résolution des lésions locales se fait attendre, on emploiera la révulsion (vésicatoires, pointes de feu, cautères), les expectorants, comme le kermès, qui débarrasseront les bronches, les balsamiques pour tarir les sécrétions (térébenthine, tolu, goudi-on, thymol recommandé par B. Teissier). On surveillera les forces et les fonctions digestives; on administrera de l’arsenic; on conseillera l’hydrothérapie, qui a une action à la fois révulsive et reconstituante, et qui a été recommandée par Fleury et Blachez .
Quand la maladie est constituée, une bonne hygiène et le traitement symptomatique permettent de prolonger longtemps l’existence des malades. Eviter les refroidissements, soigner avec soin le moindre rhume, proscrire toutes les substances qui peuvent fatiguer le cœur (alcool, tabac), telles sont les principales recommandations à faire au malade. Si la situation de celui-ci le permet, on l’éloignera des villes où l’air est toujours chargé tle poussières, et, l’hiver, on lui conseillera d’aller dans un climat où les conditions atmosphériques lui permettront de vivre une partie de la journée au grand air.
Les indications symptomatiques sont, en général, celles de la bronchite chronique. Il en est quelques-unes cependant qui sont spéciales à la bronchectasie. Quand l’haleine et les crachats deviennent très fétides, les pointes de feu permettent d'atténuer et de siq;»primer presque ce symptôme (Dieulafoy); on obtient aussi d’excellents résultats en faisant pratiquer plusieurs fois par jour des inhalations d’acide phénicjue à l’aide d'un simple llacon à deux tubulures (G. Paul).
Quand il existe des excavations qui se vident mal, Gerhardt a conseillé la compression méthodique du thorax.
Si l’on constate de la défaillance du cœur, on mettra en œuvre les toniques du cœur, la digitale et la caféine. Contre l’hémoptysie, on emploiera les moyens qui seront recommandés contre l’hémoptysie des phtisiques {yoj. Tuberculose pulmonaire) .
IL — Depuis quelques années, on a essayé de mettre en œuvre un traitement chirurgical. C’est ainsi que Seifert a injecté dans les cavités bronchiques, avec une seringue de Pravaz, une solution antiseptique (solution phéniquée à 2 pour 100); ces injections peuvent rendre des services dans certaines dilatations ampullaires limitées, surtout quand le liquide que contient l'ampoule subit la décomposition putride. Mais on a été plus loin; on a pratiqué la pneumotomie, et même quelques-uns ont une tendance à ériger en système ce mode d’intervention. Nous devons nous demander si les résultats obtenus autorisent cette pratique, surtout quand on l'érige en système.
RÉTRKCiSSKMENTS TRACHÉO-BRONCHIQUES.
Théoriquement, on cherche à ouvrir et à désinfecter une cavité où stagnent des matières putrescibles. Cela paraît légitime ; mais on peut faire bien des objections. Nous laisserons de côté celle qui consiste à dire que la cavité a quelquefois un siège difficile à préciser et à atteindre; la praticjue inoffensive des ponctions exploratrices permet de n’cn pas tenir compte. Mais, si l’on songe que rarement la dilatation est unique, que, lorsqu’elle [>araît telle, il y a des ectasies plus petites que l'auscultation ne décèle pas, on sera porté à considérer la pneumotomie comme moins légitime.
Les résultats connus jusqu’ici ne sont pas tous encourageants; dans toutes les opérations, on a été frappé de l'abondance des hémorrhagies pulmonaires qui sont quelquefois très difficiles à arrêter, ce qui s’explique par le développement excessif des vaisseaux dans le tissu de sclérose péri-bronchique et péri-alvéolaire. Roswell Park, dans un article des Annales of Surgenj sur la chirurgie du poumon (1887), a fait le relevé de S." cas de bronchectasies traitées chirurgicalement; sur "25 cas, il y a eu 9 morts, ce qui lait une mortalité de près de 40 pour 100. Ces résultats ne sont pas favorables. Sans rejeter l'idée d'une intervention, nous la limiterions étroitement aux cas qui rempliraient les trois conditions suivantes : 1'’ il y a une dilatation ampullaire (ju’on peut supposer unique; 2“ le contenu de cette dilatation est putride; 5'' la ponction exploratrice a montré le siège précis de la dilatation.
RÉTRÉCISSEMENTS DE LA TRACHÉE ETDES GRO SSES BRONCHES. ULCÉRATIONS ET TUMEURS DE LA TRACHÉE ET DES GROSSES BRONCHESk
Le rétrécissement de la trachée et des grosses bronches est un état morlnde toujours consécutif h diverses affections aiguës ou chroniques. Lorsqu'il est constitué, il se manifeste par un ensemble de troubles toujours les mêmes. C’est ce syndrome commun qui établit un trait d’union entre les affections génératrices souvent très différentes.
Nous dirons incidemment quelques mots des ^tlcérations ci des tumeurs de la trachée et des grosses bronches, car leur symptomatologie se réduit habituellement à celle de la sténose trachéo-bronchique.
Symptômes communs à toutes les sténoses trachéo-bronchiques. — Le rétrécissement de la trachée et des bronches, avant d’arriver à la période d’état, se manifeste par des prodromes variables suivant l’affecHon qui l’a engendré et qui ne doivent pas nous occuper ici.
La pjériode dé état est caractérisée par les symptômes suivants : une toux pénible, sèche, quelquefois accompagnée d’une expectoration spumeuse et
(') Le rétrécissement des peliles bronches n'a pas de symptômes propres; retracer son histoire serait retracer celle de toute la pathologie îles In’onches et du poumon. Au contraire, le rétrécissement de la trachée et des grosses lironches a une symj)tomatologie très nette, et fies causes assez spéciales ; c’est ce qui justilic ce chapitre.
MALADIES DES BRONCHES
striée de sang-; une gêne et une douleur rélro-sternale, habituellement Dès fixes-, uue voix brève, entrecoupée, mais non enrouée ou éteinte; une dyspnée constante allant jusqu’à l’ortliopnée avec paroxysmes angoissants, accompagnée de deux phénomènes dont l’association est presque caractéristique : le cornage et le tirage.
Le cornage trachéo-bronchique a éié indiqué par Laënnec et exactement décrit par M. Empis(‘). C’est un bruit rude, bruyant, qui s’entend à distance, que le moindre elTort exagère, et qui est causé par le passage de la colonne d’air à travers la portion rétrécie; il est perçu aux deux temps de la i-espiration, mais il est plus fort à \' inspiration. L’auscultation le laisse entendre sur tous les points de la poitrine, avec un maximum dans la région sternale et un autre dans la région inter-scapulaire. Le cornage est distinct du ronflement qui se produit dans les affections pharyngées : il ne disparaît pas, comme ce dernier, quand on pince le nez. Les sifflements de l’accès d’asthme, de l’emphysème, de la bronchite capillaire, se distinguent par leur maximum expiratoire.
Le tirage, ou rétraction thoracique inspiratoire, est un autre symptôme de la sténose trachéo-bronchique. Ce phénomène consiste dans des dépressions qui se produisent, au moment de l’inspiration, au niveau du creux sus-sternal, <lu creux épigastrique et des espaces intercostaux. En voici l’explication : l’air ne pouvant plus pénétrer dans les bronches, la dilatation inspiratoire du poumon ne se produit pas et la pression atmosphérique extérieure l’efoule les parties molles du thorax au moment de l’inspiration. Quand la sténose est limitée à une l)i’onche, le tirage est lui-même limité aux espaces intercostaux coiTCspondant au territoire de cette bronche. Le tirage peut donc être bilatéral, unilatéral ou limité.
A ces deux symptômes il faut en ajouter un troisième dont l’imjîortance n’est pas moins grande : V alfaiblissement du murmure vésiculaire avec conservation de la sonorité normede ; ce phénomène est bilatéral si c’est la trachée qui est rétrécie, unilatéral si c’est une grosse bronche, limité si c’est un rameau bronchique. Comme symptômes accessoires, citons : une rétraction thoracique analogue à celle de la pleurésie, si le rétrécissement existe depuis longtemps; la diminution ou la disparition des vibrations vocales. Ces deux phénomènes sont surtout appréciables lorsqu’ils sont perçus dans une région limitée, ce qui se produit quand l’obstacle siège, non dans la trachée ou une bronche principale, mais dans une grosse ramification bronchique. Gerhardt et Baümler ont signalé le pouls paradoxal, c’est-à-dire l’affaiblissement ou la disparition du pouls à l’inspiration. Enfin l’examen laryngoscopique. l’exploration du cou, la palpation de la trachée donneront souvent de précieuses indications.
M. Grancher, étudiant la sténose consécutive à l’adénopathie trachéo-bronchique, a signalé une modificcdion du tgpe respiratoire. Le nombre des respirations est diminué; l’inspiration et surtout l’expiration sont très allongées; la main appliquée sur le thorax perçoit un mouvement ondulatoire dû à ce que l’entrée et la sortie de l’air se font en plusieurs temps. Dans ces cas, les batte-
(') Empis, Cornage broncho-trachéal ; Union mécL, 1802, t. XIII, p. 5. — Voyez aussi G. SÉE, Maladies simples du poumon, 1886, p. 350.
RÉTRÉCISSEMENTS TRACHÉO-BRONCHIQUES/ ments du cœur sont accélérés. Ces deux phénomènes corrélatifs, l’alentissement des mouvements respiratoires et accélération des battements cardiaques, constituent une application de la loi de Marey : « Si l’on respire par un tube étroit, le rapport des battements du cœur et des mouvements respiratoires change; la respiration devient plus rare; les battements du cœur sont plus fréquents (‘). »
La mort est la terminaison ordinaire des rétrécissements de la trachée et des grosses bronches. Le plus habituellement, elle survient par asphyxie-, on voit alors la dyspnée augmenter; le malade est en orthopnée; il contracte avecforce tous ses muscles inspirateurs; le nombre des respirations diminue de plus en plus; la cyanose survient; les extrémités se refroidissent; la peau se couvre d'une sueur visqueuse; parfois un peu de délire apparaît; dans les moments qui précèdent la mort, on constate de l’apnée ou la respiration de Cheynes-Stokes.
D’autres fois, la mort est la conséquence d’un œdème pulmonaire, d'une broncho-pneumonie, d’une pneumonie, d’une gangrène pulmonaire, d'un abcès du poumon (*).
La mort peut survenir subitement, par le fait de la rupture dans les bronches d’un anévrisme, d’un abcès ganglionnaire. Rose a indiqué encore une autre cause de mort subite: dans les rétrécissements, on peut observer le ramollissement et l’alrophie des anneaux cartilagineux; ce ramollissement peut entraîner une fracture ou une inflexion subite de la trachée qui cause une mort foudroyante (").
Dans certains cas, les rétrécissements de la trachée ont une évolution latente pendant longtemps : puis, tout à coiip, à l’occasion d’un simple rhume, des accidents mortels éclatent. M. Millard a observé un rétrécissement syphilitique de la trachée qui passa presque inaperçu pendant quatre ans : un rhume se déclare et aussitôt les accidents de suffocation se produisent. Oulmont a observé un cancer de la trachée qui eut la même évolution. Ce sont là des exemples de ces méiopragies (ou aptitudes fonctionnelles restreintes) dont a parlé M. Potain ('*).
Anatomie pathologique. — A l’autopsie, outre les lésions qui caractérisent chaque variété de rétrécissements et sur lesquelles nous n’avons pas à insister ici (voyez Etiologie), on trouve des altérations communes à tous les cas. Il existe de la dilatation trachéale ou bronchique au-dessus et au-dessous du point rétréci; l’ectasie supérieure est due aux forces inspiratrices; l’ectasie inférieure est due aux forces expiratrices.
Dans le poumon, on trouve souvent de l’emphysème; parfois, surtout lorsqu’il s’agit d’une sténose portant sur une ramification bronchique, on peut observer le collapsus du territoire correspondant.
{') GR.\NCHEn, Les adénopathies trachéo-l)roncliiques. Leçon recueillie par Le Gendre. Steinheil, 1887, Paris.
.1. Pe.vhson Irvine, Du développement du collapsus, de Temphysème et de la pneumonie destructive en concomitance avec des tumeurs comprimant les bronches ; The Lancet, p. 415, 480 et 503, 1878.
P) Gaillard, De la mort subite dans les lésions laryngées et trachéo-bronchiques (Thèse de Paris, 1892).
(P Potain, BuUelin médical, 1888, p. 715.
MALADIES DES BRONCHES
Diagnostic différentiel. — Les trois signes principaux qui constituent le syndrome que nous venons de décrire : cornage, tirage, a/Jaiblissement du murmure vésiculaire avec conservation de la sonorité normale, sont presque caractéristiques. La seule afi’ection dans laquelle on puisse les percevoir, en dehors des sténoses trachéo-bronchiques, c’est le rétrécissement laryngé. Dans cette dernière affection, les D'on^/es de /avoiæ sont bien plus marqués. U examen luryngoscopique montre aussi que le siège du rétrécissement est au larynx; quelquefois cet examen a permis de reconnaître le siège trachéal de la sténose. Enfin, dans le rétrécissement de la trachée, le larynx est immobile ; pendant la déglutition et la phonation, il n’exécute plus de mouvements ascendants et descendants; dans le rétrécissement laryngé, au contraire, les excursions du larynx sont fortement marquées (Demarquay, Gerhardt).
Le rétrécissement trachéo-bronchique reconnu, il faut ensuite en déterminer le siège et la nature. C’est l’auscultation qui permet de reconnaître le siège. Si le murmure vésiculaire est également affaibli dans les deux poumons, c’est que la sténose siège sur la trachée : dans ce cas, l’examen avec le miroir, la palpation de la trachée au niveau du cou, permettront quelquefois de reconnaître à quelle hauteur du tube trachéal est situé le rétrécissement.
Lorsque l’obstacle siège sur l’une des deux bronches ou sur l’une des principales divisions, l’affaiblissement de la respiration est unilatéral ou limité à un lobe. Chez un malade atteint de cornage, Empis put, grâce à l’auscultation, annoncer que c’était la bronche gauche qui était aplatie par une tumeur anévrismale.
Nous allons maintenant énumérer les diverses affections qui peuvent produire le rétrécissement de la trachée et des bronches et indiquer, chemin faisant, a l’aide de quels signes on peut découvrir leur nature.
Étiologie et diagnostic de la cause. — Les rétrécissements de la trachée et des bronches peuvent être engendrés : 1“ par une compression extérieure; 2“ par une lésion pariétale ; 3" par un spasme ; 4“ par des corps étrangers qui ont pénétré dans leur intérieur.
1" Rétrécissements par compression. — Toutes les affections qui augmentent le volume des organes voisins de la trachée et des bronches peuvent déformer ces conduits et les rétrécir.
Au cou, la trachée peut être comprimée par toutes les tumeurs thyroïdiennes (goitre suffocant) ou ganglionnaires, par les cancers et les corps étrangers de l’œsophage. L’examen direct de la région cervicale permettra d’établir le diagnostic.
Dans le thorax, toutes les tumeurs du médiastin peuvent comprimer la trachée et les bronches. Nous reviendrons sur ces tumeurs et sur leur diagnostic (voyez Tumeurs du médiastin, p. 826). Bornons-nous à indiquer ici les principales causes de compression intra-thoracique ; ce sont les adénopathies inflammatoires, tuberculeuses ou cancéreuses du médiastin ; les anévrismes de la crosse de l’aorte et du tronc brachéo-céphalique ; les tumeurs primitives ou secondaires du médiastin, les kystes hydatiques, les abcès du médiastin antérieur, ou les abcès par congestion dus à une tuberculose vertébrale, etc. King et Barlow admettent que l’hypertrophie du cœur peut avoir pour effet de comprimer la bronche gauche et la trachée. King a même publié cinq observa-
RÉTRKCISSEMENTS TRACHKO-BRONCHRJUES. 389
lions d'aplalissement de la In’onclie gauche par roreillette gauche dilatée; nous pensons avec Blachez que ces faits sont très rares (').
2“ Rétrécissements par lésions pariétales. — 'L'inflammation chronujue de la trachée et des bronches peut donner naissance à un rétrécissement en hypertrophiant les cartilages (Gintrac père, Lehert). Andral a cité un cas de ce genre, où la bronche était tellement rétrécie qu’elle laissait à peine passer un stylet fin. Peut-être faut-il attribuer à une intlammation fœtale le rétrécissement conffénitcd de la trachée avec courbure anormale des cartilages trachéaux (^).
Les ulcércUions de la trachée et des bronches sont la cause la plus fréquente des rétrécissements. En se cicatrisant, elles donnent naissance à des tissus fibreux formant des brides, des anneaux qui diminuent le calibre des conduits respiratoires (^).
Ces ulcérations peuvent être d’origine traumatique (corps étrangers, j)laies. brûlures, ulcérations qui surviennent après la trachéotomie); elles sont aloi's du domaine de la chirurgie.
Les ulcérations non traumatiques résultent en général d’une lésion infectieuse; telles sont celles de la variole, de la dipbtbérie, de la fièvre typhoïde, de la lèpre, de la morve, de la tuberculose et de la syphilis. D’autres fois, elles sont probablement le fait d'un trouble trophique, comme chez cet ataxique observé par J. Teissier; dans ce cas, l’ulcération amena une perforation trachéo-œsophagienne (‘).
Enfin, les tumeurs primitives ou secondaires de la trachée et des grosses bronches, le carcinome, le sarcome, particulièrement l’angio-sarcome (•'), les lymphadénomes, les polypes (fibromes (“), papillomes, ou adénomes), les enchondroses, les dilatations glandulaires kystiques (Eichhorst), peuvent engendrer des rétrécissements.
Parmi toutes ces causes, la syphilis est de beaucoup la plus fréquente et la plus importante. Les rétrécissements syphilitiques de b>. trachée et des bronches sont étudiés plus loin (page 497). Viennent ensuite la tuberculose et le cancer.
La tuberculose de la trachée et des bronches, dont l’histoire sera faite avec celie de la phtisie pulmonaire, occasionne rarement un rétrécissement; cela peut arriver toutefois, comme dans le cas de Valette, où il semlde que la tuberculose trachéale ail été primitive.
Le carcinome de la trachéeet des yrosses bronches est primitif ou secondaire.
Les carcinomes secondaires sont de beaucoup les plus communs ; ils se développent soit par contiguïté, consécutivement à un cancer de rœsophage, du larynx, du corps thyroïde, soit par métastase, consécutivement aux cancers du sein ou de l’estomac. Dans un cas de cancer primitif du tiers supérieur de
(’) Blachez, Rétrécisscinenl des I^ronclies; Dicl. enryrlopédiquc.
(Ù Schmidt, Deutsche med. Woch., ir 40, p. 098, 1880.
P) CiiAiiNAL, lies rctrécisscmenls cicaliïciols de la Iraclicc ; Thèse de Taris. 18.M).
(b Valette, UlcOralions non Iraunialiqucs de la Iracliée ; Gazette des luipitnuæ, 1889, n’ 91 .
(■‘} Zemann, Ein Fallvon Angiosarconi dci'Trachea; Wiener med. Presse. 1888, n“ ‘il. — Paul Koch, Tiiincurs de la trachée; Annales des mal. de l’oreille, octobre 1890.
('■'} Bur.vELL, Lancet, p. 070, 189.
MALADIES DES BRONCHES
l’œsophage, Eppinger a vu un noyau métastatique du volume d’une noisette au niveau de la bifurcation de la trachée.
Les carcinomes primitifs, mis en doute par quelques auteurs, ont eu leur existence prouvée, en ce qui concerne la trachée, par les faits de Sabourin, Schrœtter, Beertz, Puech, Virchow et Gerhardt, Pick (‘) ; et, en ce qui concerne les bronches, par les deux cas de Ebstein (^) et celui d’OEsterl’eicher (®).
Le cancer primitif de la trachée se présente sous la forme de tumeurs bourgeonnantes, blanchâtres, parfois polypoïdes, qui entraînent rapidement un rétrécissement. Dans le cas de Pick, il s’agissait d’un carcinome médullaire; c’est, dit cet auteur, la forme habituelle de ces cancers, qui ont leur point de départ dans les glandes muqueuses et leur siège le plus fréquent à la paroi postérieur de la trachée, surtout riche en tissu glandulaire.
Le cancer primitif des grosses bronches offre un tableau clinique assez semblable à celui du cancer du poumon ; dans les deux cas d’Ebstein, ce sont les phénomènes douloureux qui étaient les plus marqués. La question du cancer primitif des petites bronches sera étudiée avec le cancer du poumon.
On a pu quelquefois diagnostiquer le cancer de la trachée, grâce à l'examen trachéoscopique. Des hémoptysies fréquentes, une tuméfaction plus ou moins diffuse au niveau du cou, le long de la trachée, l'engorgement des ganglions cervicaux et sous-claviculaires, sont les signes qui pourrront servir à établir le diagnostic. On y joindra l’examen des crachats qui renferment parfois des fragments de tumeur dont l’examen microscopique a permis dans quelques cas de reconnaître la nature.
Incidemment, disons que dans tous les cas de sténose trachéo-bronchique, on doit rechercher les bacilles de la tuberculose dans l’expectoration. Si le résultat de cette recherche est positif, on ne devra pas conclure immédiatement à un rétrécissement tuberculeux ; car la tuberculose peut se développer au cours de toute sténose trachéo-bronchique. Dans le cas de M. Puech en particulier, un cancer de la trachée s’était compliqué de tuberculose.
5“ Rétrécissements spasmodiques. — Admis par Gruveilhier, niés par Beau, les rétrécissements spasmodiques de la trachée sont aujourd’hui parfaitement démontrés. Le trachéisme s’observe surtout chez les hystériques, ainsi qu’il résulte des observations de Landgraf et Gerhardt, Lublinsky, P. Heymann (*), Chaput. Les examens de Gerhardt et Landgraff semblent prouver qu’il s’agit d’un spasme des muscles de la paroi postéi’ieure de la trachée, formant des bourrelets à l’intérieur. Dans le cas observé par ces deux auteurs, le cathétérisme trachéo-bronchique fut pratiqué et améliora le malade.
Le cas de Chaput porte le titre suivant : « Cornage et accès de suffocation chez un hystérique mâle. Intégrité du larynx, spasme de la trachée. Trachéotomie. Guérison (®) ».
(*) Pick, Un cas de cancer primitif de la trachée (dans ce travail, 15 cas ont été réunis par l’auteur); Prager med. Woch., 1891, n“ 0.
(^) Ebstein, Cancer primitif des bronches; Deutsc/ie med. Woch., 16 oct. 1890.
(®) Société de médecine berlinoise, 6 janvier 1892.
(P Rétr. hystérique de la trachée, par Landgr.\f, Gerhardt, Lublinsky, P. Heymann Berliner klin. Woch., n» 50, p. 1095 et 1090, 16 décembre 1882.
(“) Cii.vpuT, Annales de laryngologie, 1890, p. 230,
LITHIASE BRONCHO-PULMONAIRE.
Ces spasmes hystériques de la trachée sont très rares : les stigmates de la névrose, la variabilité des symptômes delà sténose, la possibilité de leur disparition brusque, permettront de les diagnostiquer (‘).
Il résulte d’une observation de M. J. Simon (-) que VimpahicUsme peut donner naissance à un spasme de la trachée caractérisé par un accès périodique de cornage. Le jeune enfant observé par M. J. Simon était manifestement paludéen; il guérit parle sulfate de quinine.
¥ Rétrécissements par corps étrangers. — Panni les corps étrangers qui peuvent rétrécir la trachée et les bronches, les uns viennent de l’extérieur et leur étude est du domaine de la chirurgie ; les autres, tels que mucosités concrètes et adhérentes, pseudo-membranes, calculs, fragment de tumeur, vésicules d’hydatides, ne séjournent pas longtemps dans les voies respiratoires, ne donnent lieu qu’à des accidents passagers dont la nature est en général très facilement reconnue.
Le pronostic et le traitement dépendent entièrement de la nature de l’affection génératrice.
Dans quelques cas de sténoses cicatricielles, on peut être amené à essayer la dilatation des parties rétrécies. La trachéotomie ou le tubage permettront de la réaliser lorsque le rétrécissement siégera à la paidie supérieure delà trachée. Lorsque le rétrécissement siégera plus bas, on a encore préconisé la trachéotomie suivie de rintroduction d’une canule très longue. On a aussi essayé de dilater le rétrécissement à l’aide du dilatateur à quatre valves de Demarquay, ou avec des sondes de calibres gradués (^).
LITHIASE BRONCHIQUE'
On donne le nom de lithiase broncho-pulmonaii’e à l’existence dans les voies respiratoires de concrétions pierreuses, ({uelle que soit leur origine (bronches,
(') Nous laissons de coté ici le spasme des petites bronches dont le rôle en pathologie est peut-être considéralde, mais bien obscur encore. Ce rôle est apprécié ainsi par Gintrac: « Lorsciue, avec Cruveilhier, on considère d’une [lart, la disposition des segments cartilagineux qui semblent avoir été taillés tout exprès pour s’end^oîler les uns dans les aulres parleurs extrémités, et pour constituer un appareil de mouvement, et d’autre part, l’existence de fibres contractiles circulaires, placées à la face interne do ces segments, on no saurait révoquer en doute les mouvements de ces segments les uns sur les outres ; l’étendue de ces mouvements jieut être mesurée par l’esjjace qu’ils doivent parcourir [>our arriver ou contact. Or, l’arrivée au contact doit avoir jiour résultat la presque oblitération de ces conduits si leurs parois sont éj)aissies et enduites du mucus. Ces faits anatomi(iues expliquent les phénomènes de l’asthme nerveux et de la suffocation nerveuse. Le spasme bronchique joue un rôle important dans presque toutes les maladies des voies respiratoires; il explique les alternatives si rapides d’oppression extrême et de respiration libre, les quintes suffocantes de la coqueluche, l’asthme cardiaque; il constitue -à lui seul l’asthme idiopathique, l’asthme nerveux » ; DicL. de Jarroud, t. V, p. 047.
(^) Conférences Ihérapeutiques et cliniques sur les nudadies des enfants, t. II, '2® édition, Paris, p. 44.
(^) Voyez Egidi, Dilatateur bivalve permanent de la trachée; Congrès international d'olologie et de laryngologie tenu à Paris en 1889 (avec la discussion par Moure et Cuarazac).
(^) Voyez à ce sujet la monograithie remarquable de M. Poulalion ; Les pierres du poumon, de la plèvre et des bronches, et de la pseudo-phtisie d’origine calculeuse; Thèse de Paris, 1891.
MALADIES DES BRONCHES
poumons, plèvres, ganglions) et leur nature (cartilagineuse, osseuse ou calcaire). C’est ce que Bayle appelait la phthisie calculeiise.
La lithiase bronchique est souvent latente ; et les pierres de l’appareil respiratoire sont habituellement de simples trouvailles d’autopsie.
Très fréquemment, elle accompagne l’évolution de la tuberculose pulmonaire; mais elle peut exister en dehors de celle-ci. Dans ce dernier cas, il peut arriver que les calculs des voies respiratoires donnent naissance, en irritant les tissus voisins, à une pseudo-pjhtisie pulmonaire d'origine calculeuse. (Poulalion).
L’existence de la lithiase broncho-pulmonaire ne peut cire révélée, en clinique, que par V expectoration des calculs, phénomène rare, mais qui avait frappé les plus anciens observateurs. Boerhaave a raconté l'histoire du botaniste Sébastien Vaillant, qui expectora 400 calculs. En général, le nombre des pierres expectorées est bien plus faible; tout peut se borner à l’expulsion d’un ou deux calculs.
Les pierres expectorées peuvent être ;
1 “ Cartilagineuses ou cartilaginiformes ;
2“ Osseuses ;
Calcaires.
L Les calculs cartilagineux peuvent avoir pour origine:
Des cartilages trachéaux ou bronchiques mis en liberté par un processus ulcératif quelconque ;
Des enchondroses des cartilages trachéo-bronchiques d’origine inflammatoire (Virchow) ;
Des chondromes vrais du poumon.
Ces calculs ont l’aspect des cartilages; ils sont résistants, élastiques, blanchâtres, opalins, à rellets bleuâtres. Mais ces caractères ne suffisent pas à établir leur nature. Le microscope seul permet de les distinguer des calculs cartilaginiformes, composés de tissu fibroïde très serré et qui proviennent de poumons tuberculeux où une masse sclérosée a été mise en liberté par le processus ulcéralif.
2“ Les calculs osseux se distinguent des pierres calcaires par leur organisation microscopique; on y trouve des ostéoplastes et des canalicules de Havers comme dans le tissu osseux.
Ils ont pour origine ;
Des cartilages bronchiques ossifiés par une inflammation de longue durée (dilatation bro:ichique, phtisie pulmonaire);
Des ossifications de la muqueuse trachéo-bronchique consécutives à une inflammation ancienne (ces cas sont extrêmement rares) ;
Des ossifications pleurales développées dans la coque fibreuse qui résulte d’anciennes pleurésies ;
Des ossifications pulmonaires qui se forment dans les parois d’abcès, dans les tissus tuberculeux, dans les scléroses non tuberculeuses, ou qui résultent de véritables ostéomes.
LITHIASE BRONCHO-PULMONAIRE.
5“ Les pierres calcaires résultent de la calci(ication des divers tissus de l’appareil respiratoire, c’est-à-dire de leur incrustation par des granulations formées de phosphate trihasique de chaux et de carbonate de chaux, sans aucun rapport avec la disposition régulière du tissu osseux proprement dit et sans formation d'ostéoplastes.
La calcification est un processus banal attribué par les uns à la sénilité, par d’autres à une lésion locale (la calcification, dit Gubler, résulte d’un dépôt formé par les liquides séreux traversant des tissus nécrubiosés), par d’autres à une sorte de diathèse calcaire (Virchow, Talamon). Elle est considérée par Galippe comme le reliquat de processus microbiens.
Quoi qu’il en soit, dans les voies respiratoires, les calcifications qui peuvent engendrer des pierres ont été divisées par i\L Poulalion en calcifications parenchymatsuses et en calcifications intra-cavitaires.
a. Dans la première catégorie, nous trouvons :
Les calcifications des cartilages trachéo-bronchiques qu’on observe chez les vieillaials ;
Les calcifications des ganglions bronchiques tuljerculeux* ;
Les calcifications pulmonaires qui se produisent dans un poumon antérieurement sain (diathèse calcaire) ou tuberculeux \
Los calcifications de tumeurs diverses (chondromes, kystes hydatiques ou dermoïdes) ;
Les calcifications pleurales consécutives aux pleurésies purulentes.
h. Dans la deuxième catégorie, mois trouvons des concrétions isolées, libres, dans les cavités préexistantes ; dans les bronches cnilammées ou dans les
Fig. 8. — Concrclions cnlcaircs expectorées par un malaile atteint (te lithiase hroncliopulnionaire. — Grossies 4 fois. — (D’ajirès Poulalion.)
cavités patliologiques du poumon, particulièrement dans les cavernes tuberculeuses. Ivlles résultent, de l’encroûtement par les sels calcaires de sécrétions
(') 11 importe de ne pas confondre la calcincatiori des ganglions bronchiciues avec leur mlillrailon r/i/pseuse. Cette dernière a été observée par M. A. Rouin chez un ouvrier slucateur, (Académie de incdecinc, 12 janvier 1892.)
MALADIES DES BRONCHES
muco-purulentes stagnantes. Elles peuvent aussi se former dans les bronches autour d’uu corps étranger (grain de maïs, noyau de cerise).
C’est surtout dans la tuberculose que la calcification est fréquente et intéressante à considérer. Les noyaux calcaires du sommet du poumon sont regardés comme la preuve d’une tuberculose depuis longtemps éteinte (tubercules de guérison de Cruveilhier). C’est sur cette notion qu’on a base, à tort ou à raison, le traitement de la tuberculose par le phosphate de chaux.
