SYPHILIS DE LA TRAGHÉE ET DES GROSSES BRONCHES

La gorge et le larynx sont les parties de l’arbre respiratoire le plus souvent frappées par la syphilis ; les lésions syphilitiques de 1a trachée et des bronches sont beaucoup plus rares; quand ces dernières se développent, elles sont habituellement consécutives à des lésions pliaryngo-laryngées, et on peut établir comme loi que la syphilis des voies respiratoires suit ordinairement une marche descendante.

Pourtant, il est des cas où la trachée et les bronches sont primitivement frappées par la syphilis, et cette particularité donne déjà un réel intérêt à la description de la syphilose trachéo-bronchique. Cet intérêt s’accroît encore si l’on songe que les lésions syphilitiques de la trachée et des bronches sont incomparablement plus graves que celles de la gorge et du larynx; si on ne les diagnostique de bonne heure, si le traitement n’est pas institué hâtivement, la syphilis rétrécit les conduits aériens; les sténoses qui en résultent sont incurables et entraînent la mort rapidement.

En 1H-P2, Worthington publia la première observation de syphilose trachéale. Depuis, des travaux assez nombreux ont bien établi l’existence et les caractères de la syphilis de la trachée et des bronches. Nous citerons ceux de Charnal (1859), de Bœckel (1805), de A. Rey (1874). En 1878, "Vierling publie une monographie complète sur le sujet; puis viennent les descriptions d’ensemble de .Jullien (1880), Mauriac (1890), Lancereaux (1891).

Le chancre initial n’a jamais été observé dans la trachée et les bronches.

Syphilis secondaire. — L’existence îles manifestations secondaires dans la trachée et les bronches a été longtemps contestée ; mais elle est aujourd'hui admise, et même, s’il faut en croire certains auteurs, la syphilis secondaire de la trachée et des grosses bronches ne serait pas aussi rare qu’on le dit.

D’a])rès Lancereaux, elle est caractérisée par des hyperhémies disséminées de la miupieuse, sous forme de taches rouges violacées, accompagnées d’un exsudât légèrement saillant, appelé à disparaître au bout d’un certain temps sans laisser de traces. Jobn Schnitzler dit avoir constaté dans plusieurs cas un

(') Worthington, Sypliililic Tracheilis : Mediro-chir. Transactions, t. XV, Londres, 1842.— C.ii.viiN.vL. Rélr. cicatr. de la trachée; Th. de Paris, 18.V.). — Boi:ckel, Rélr. syph. de xa tra- (diée, Strasbourg, 18U2. — A. Rey, Étude sur la syphilis trachéale: Th. de Montpellier, 1874. — N'ierling, Deut. Arch. f. klin. Med., 1878, p. r>2Ü. — Lancere.\u.\, La syphilis des voies res|iiratoires; Scm. méd., 1891, m 1. — M.xum.vc, La syphilis tertiaire, Raris, 1890. — .Jul- EiEN, Traité prat. des mal. vén., 2' édit., Paris, 1880. — R.vymond, Syphilis de la trachée; •S'oc. méd. des hdp., 1899. — Scurotter, in Zcissl, Traité clin, et lliér. des maladies vénériennes, trad. par Rangé, 1888, Paris. — Eiciiiiorst, Path. int., trad. française, Paris, t. IV. ]>. 031. — Wright, Trachéal syphilis with a report of t\vo cases, New York, medic. .Journal, 13 juin 1891.— (Iougueniieim, Rétrécissement de la trachée et de la bronche droite d’ori gine syphilitique, ylmi. des mal. de l'oreille et du larynx, février 1880. — A. Lecureltl, Etude cliniipie de l’adénopathie péri-trachéale syphilitiipie et de la syphilis tertiaire de la trachée. Thèse de Paris, 1890. — Favr.vud, Rétrécissement syphilitique des bronches; Journ. de méd. de Bordeaux, a\ mai 1891.

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état catarrhal de la Irachée et des Ijronches contemporaines des syphilides laryngées. Seidel et Mackenzie ont diagnostiqué par le laryngoscope des plaques muqueuses de la trachée.

Quoi qu’il en soit, on voit des sujets syphilitiques, à la j)ériode secondaire, se plaindre de chatouillement trachéal, de toux, d’expectoration, symptômes (]ui disparaissent rapidement sous rinlluence du traitement antisyphilitique.

Syphilis tertiaire. — En réalité, les lésions syphilitiques intéressantes de la trachée et des bronches sont celles qui surviennent à la période tertiaire.

Ces lésions tertiaires sont assez précoces ; elles apparaissent de 4 à 0 ans après le chancre; quelquefois beaucoup plus tôt; 9 mois (Prengrueber), ou P2 mois (Moissenet) après le chancre.

Une irritation antérieure de la trachée et des bronches serait une cause prédisposante, une cause ({ui appellerait la localisation du processus sur ces parties.

Siège. — La syphilis tertiaire frappe avec une prédilection manjuée les deux extrémités du tube trachéal, c’est-à-dire la région sous-cricoïdienne, elle bout inférieur au niveau de la bifurcation de la trachée; c’est ce dernier siège qui est de beaucoup le plus fréquent, et l’on en devine aisément les graves consé- (juences.

Sur les bronches, la syphilis est plus rare; les lésions siègent ordinairement à leur origine, au voisinage de la bifurcation, si bien (jue l’ensemble de la zone de bifurcation trachéo-bronchique constitue la région la plus habituellement frappée. Dans un cas observé récemment par Favraud, chez une femme de soixante-treize ans, il existait un rétrécissement annulaire intéressant les bronches gauche et droite à leur point d’origine; les deux grosses bronches, à partir de la bifurcation, étaient transformées, sur une longueur de 5 à 6 millimètres, en un cylindre à lumière étroite et à parois libreuses. D’autres fois, et Virchow en a cité des exemples, les lésions bronchiques siègent plus loin, à 2 ou a centimètres de la l)ifurcation.

Caractères des lésions. — Le syphilome tertiaire est circonscrit ou diffus. Quelle ({ue soit sa forme, les phases qu’il traverse sont les mêmes. A la phase d'infiltration., on observe soit un gonllement circonscrit dont le volume est comparable à celui d’une lentille, d’un pois, d’une noisette (ce sont de véritables gommes à l’état cru); soit un gonllement diffus, sous forme de larges traînées irrégulières, constitué par une agglomération de petites gommes indurées, au pourtour desquelles la muqueuse s’injecte et s’œdématie. Le processus n’est pas du reste limité à la muqueuse et à la sous-muqueuse; il peut s'étendre plus loin, frapper les membranes fibreuses, les couches musculaires et les cartilages qui deviennent le siège d’une sclérose spéciale (Lancereaux et Dubar).

Ces infiltrats syphilomateux, nodulaires ou diffus, sont voués à Vulcéraiion qui est la deuxième phase du processus. Les ulcérations sont siq^erficielles, si le processus est lui-même superficiel ; elles se présentent alors comme des pertes de substance à bords irréguliers, indurés, avec un fond gris jaunâtre; elles laissent à leur suite des cicatrices peu profondes, sous forme de dépressions arrondies ou étoilées, stigmates indélébiles, mais qui n’entraînent pas la sténose du canal aérien (Lancereaux).

Mais lorsque le processus frappe les couclies profondes, les ulcérations sont

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elles-mêmes plus profondes, et l’on observe des pertes de substance à bords taillés à pic, durs, proéminents, décollés, dont le fond est conslilué par dn tissu gommeux de couleur grisâtre ou jaune orangé. Parfois, le fond est constitué par les cartilages malades ou un ganglion scléro-gommeux. La forme des ulcères est souvent circonférentielle, annulaire. Autour d’eux, la muqueuse est inégale, œdémateuse, injectée, rouge sombre ou jaune pâle. Schrotter a vu cette muqueuse végéter et donner de véritables papillomes en crête de coq. Puis les ulcérations se détergent, bourgeonnent et il se forme un lissu de cicatrice; et ce processus de cicatrisalion el de réparation s’accompagne habituellement de rétrécissement du conduit Irachéo- bronchique (o'^ phase). On voit des brides fdjreuses dirigées dans tous les sens, obliques, longitudinales, annulaires ou en collier, des amas sclérotiques, d’aspect cbéloïdien, reprodiusant l’apparence des colonnes charnues du cœur. Parfois les brides cicatricielles traversent la cavité d’une paroi à l'autre et foi’ment un treillage (]u’une petite quantité de sécrétion suflit à oblitérer (Schrotter). Le rétrécissement ([ui résulte de ces lésions est quelquefois poussé si loin qu’il laisse à peine passer une plume d’oie. 11 est rare que la coarctation soit assez régulière pour former )in diaphragme percé au centre ; presque toujours elle est latérale, irrégulière, inégale, étagée sur une hauteur de 5 à 7 centimètres. Quand la lésion siège sur les Ijronches, le rétrécissement peut aller jusqu’à l’oblitération complète; comme dans toutes les sténoses trachéo-bronchiques, on trouve une dilatation du conduit au-dessus et au-dessous du point rétréci; la dilatation supérieure est due aux forces inspiratrices; la dilatation inférieure est due aux iorccs expiratrices.

Les cartilages, avons-nous dit, sont presque toujours attciuts secondairement dans ce processus. Mais, d'après Lancereaux, il existe aussi une dton- (li-ite et une périchondrite tertiaires primitives, sans lésion préalalde de la muqueuse et de la sous-miujueuse ; dans ce cas, les parois trachéales s’indurent, s'alfaissent et arrivent à constituer un tube rigide et réiréci dans une étendue qui peut être de plusieurs centimèlres.

Les ganglions tracbéo-bronchiques sont presque toujours malades. Tantôl ils sont pâles, grisâtres, tuméfiés et indurés ; ce sont des ganglions jiroprement syphilili([ues. Tantôt ils sont rouges, injectés, tuméfiés, mous et friables; ce sont des ganglions simplement enllammés par des infections secondaires.

Dans les poumons on peut trouver divers ordres d’altérations. On peut oliserver d’abord des lésions scléro-gommeuses comme celles (pie nous décrivons i»lus loin; parfois il est visible que le processus tertiaire s'est propagé des lironches au parenchyme du poumon péribronchique. Si une bronche est oblitérée, on peut observer du collapsus atélectasique dans le territoire d(‘ cette bronche. Enfin on peut trouver dans le poumon, soit des altérations accidentelles (broncho-pneumonie siippurée et gangréneuse), ou des lésions asphyxiques (congestion, œdème, ecchymoses sous-pleurales) quand le malade a snccomlié avec des crises de suffocation. La syphilose trachéo-bronchique s’associe le plus ordinairement et par ordre de fréipience : avec la syphilose pharyngo-laryngéc, avec la syphilose pulmonaire, avec des lésions s|iécifi(jiies du testicule, du foie et de la rate.

Symptômes. — Dans la syphilose trachéo-bronchique primitive (pie nous

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prendrons pour type de noire description clinique, le début du mal est insidieux. Le malade tousse, se plaint d’une gêne légère de la respiration, et présente le tableau d’une bronchite subaiguë, ou chronique avec des périodes d’exacerbation. Cependant quelques phénomènes insolites viennent attirer l’attention du médecin; c’est surtout une sensation de corps étranger, de constriction, d’étranglement, de douleur profonde siégeant derrière la partie supérieure du sternum-., puis le caractère de la respiration, qui devient bruyante et s’accompagne d’un sifflement à l’inspiration; enfin une dyspnée continue, mais qui est très aggravée par un efl'orl, et qui est sujette à des paroxysmes sous forme d’accès revenant surtout la nuit.

Pendant que tous ces troubles s’établissent, la toux est sèche ou accompagnée d’une expectoration insignifiante ; mais il arrive un moment où la toux devient humide et s’accompagne d’une expectoration plus abondante, mneopurulente ou muco-sanguinolente ; alors, fait remarquable! les troubles fonctionnels s’amendent; cela tient à l’ulcération qui fait disparaître, pour un certain temps, les effets de la sténose trachéo-bronchique.

Cet amendement ne dure guère, et, bientôt, la dyspnée reprend des proportions inquiétantes; l’inspiration est difficile, bruyante, sifflante; et finalement le cornage trachéal s’établit; alors les accès de suffocation se multiplient, prennent la première place dans le tableau clinique ; et le malade succombe, tantôt In'usquement dans un accès de suffocation, tantôt lentement par les progrès de l’asphyxie. Il importe de noter que, pendant cette évolution, la voix reste normale ou à peu près.

Les signes physiques donnent beaucoup moins de renseignements que les troubles fonctionnels. En cas de syphilis trachéale, \e laryngoscope permet de voir la lésion si elle siège dans la région sous-cricoïdienne ; si elle siège plus bas, la découvrir avec le miroir est chose presque impossible; cependant Semon et Moure ont réussi à voir une lésion située très loin.

Si on palpe la trachée, on peut la trouver dure et peu mobile. Demarquay a attiré l'attention sur deux signes dont on s’accorde à reconnaître l’importance : l' abaissement du larynx et son immobilité pendant la déglutition et la phonation.

L’auscultation ne permet de percevoir habituellement que les bruits dus à la propagation, à la dissémination du cornage sur tout l’arljre aérien. Parfois on ])erçoit des râles sibilants et ronflants, et, dans le cas de Moissenet, la trachéosyphilose se présenta comme une violente bronchite. On peut entendre aussi un bruit de drapeau dù à des lambeaux de muqueuse, à des fragments de cartilage retenus par un péilicule, qui flottent dans la trachée. Quand la trachéite s’accompagne de lésions du médiastin, on peut percevoir, comme dans toutes les médiastinites, le pouls paradoxal (pouls qui faiblit et disparaît dans les fortes inspirations).

Dans la syphilose limitée aux bronches, dont M. Worms a rapporté un bel exemple, les signes sont ceux d’un catarrhe simple, accompagné d’une sensation de gêne et de constriction au-dessous du manubrium sternal, et d’un sifflement inspiratoire dont le maximum est thoracique et unilatéral. Du côté malade, la respiration est éteinte ; la toux et l’expectoration sont celles de la bronchite. Si la mort subite, qui est fréquente en pareilcas, n’interrompt pas

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la marche de la maladie, on voit s’établir la fièvre hectique, et la maladie prend le masque de la tuljerculose.

Complications. — La mort est causée le plus souvent, soit par un violent accès de suffocation, soit par l’asphyxie lente (prengendrent les progrès de la sténose. Mais d’autres complications peuvent entraîner la terminaison fatale. La congestion et l’œdème aigus du poumon, la broncho-pneumonie suppurée, la gangrène pulmonaire s’observent assez fréquemment dans la syphilis trachéobronchique. Plus rarement la mort est le fait d’une p)ec foration des voies respiratoires. Wilkis et Kelly ont vu l’ulcération perforer l’aorte et l’artère pulmonaire et causer la mort par hémorrhagie. La perforation peut se faire aussi dans le médiastin, où il se produit alors des abcès ou de la gangrène. Ces perforations s'observent surtout dans certains cas où l'ulcération tertiaire trachéobronchique marche de telle façon qu'on a prononcé le nom de jihagcdénisrne sijphUitique trachéo-bronchique ; il se produit des poussées gommeuses, incessamment renouvelées et détruites, qui, comme toutes les lésions phagédéni- <|ues, s’étendent en surface (phagédénisme serpigineux) ou en profondeur (phagédénisme térébrant).

Pronostic. — Le pronostic dépend de divers facteurs. Si on a le bonheur de reconnaître la nature du mal dès le début, avant la période idcéreuse, avant (pie l'infiltration soit profonde, un traitement mercuriel et ioduré énergique peut faire résoudre presque complètement le syphilome sans qu’il reste de sténose. Mais, après l'ulcération, surtout si le processus est profond, la sténose se produit et reste irrémédiable. Tout dépend alors du degré et surtout du siège de la lésion. Si le rélrécissement est sous-cricoïdien, la trachéotomie peut sauver le malade; s'il siège, comme c'est malheureusement le cas le plus ordinaire, au niveau de la bifurcation, la mort est presque fatale.

Le pronostic est donc très grave. Rappelons ici que le médecin ne devra pas se laisser tromper par l’accalmie qui résulte de fulcération lorsipic celle-ci rétablit pour quelque temps le calibre de la Irachée; l’asphyxie ne s’arrête (jue pour frapper plus fort après.

L’éventualité des comi>licalions mortelles ipie nous avons énumérées ]dus haut aggrave encore le pronostic.

Diagnostic. — Ouand le tableau symptomatiipie que nous venons de tracer s’observe, comme c’est le cas le plus ordinaire, chez un sujet dont la gorge el le larynx ont déjà été ravagés parla syphilis, on conservera peu de doutes sur le diagnostic. — Mais si la gorge et le larynx sont indemnes, le diagnostic est alors fort difficile. 11 faut évidemment s’enquérir des antécédents des malades; mais, meme lorsque cette recherche donne des résultats négatifs, il ne faulqias SC hàler d’écarter la syphilis. Tant de sujets, surtout dans la classe pauvre, ont eu la syphilis sans s’en douter!

La douleur constrictive rétro-sternale, le cornage, la conservation de la voix et l'intégrité du larynx, l’abaissement du laiynx, permettront d’affirmer (pi’il existe un rétrécissement t rachéal. Avant d’en rechercher l’origine, on écartera : 1" l'anévrysme de l'aorte et des grosses arlèrcs ipii peut donner lieu au cornage par compression de la trachée ou jiaralysie des récurrents, mais dont l’existence est révélée par des symptômes projircs ; 2" les tumeurs du médiastin et de la hase du cou (jui peuvent provoipicr du cornage par le même rnéca-

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nisme, mais qui se disiingucnt par l’œdème de la face et du cou, la dysphagie, les laryugoplégies, la loux coqueluchoïde ; 5“ la paralysie des crico-arylénoïdiens postérieurs, qui donne lieu à du cornage, mais qu’on distingue par l’examen laryngoscopique.

Quand on a acquis la certitude qu’il y a un rétrécissement de la trachée dû à une lésion intrinsèque, on ne peut penser qu’à la syphilis, au cancer, à la tuberculose et à la morve. Mais le cancer primitif de la trachée est extrêmement rare: on ne doit y penser qu’en dernier lieu. La tuberculose ne sera pas méconnue si l’on recherche les bacilles dans les crachats. Quant à la morve, exceptionnelle chez l’homme, elle se reconnaîtra par les commémoratifs, et les lésions des fosses nasales et de l’arrière-gorge.

Hérédo-syphilis trachéo-bronchique. — Les lésions trachéo-bronchiques peuvent s’o]>server dans la syphilis héréditaire; elles ne dilfèrent en rien de celles qu'on rencontre dans la syphilis acquise, comme en témoignent les cas de Raflinesque, de Stürger, de Woronichin.

Traitement. — L’administration du mercure et de l’iodure de potassium est formellement indiquée dans tous les cas, même dans les sténoses cicatricielles les mieux confirmées, car on ne sait jamais si le processus gommeux s’est comj)lètement arrêté, s’il ne se produit pas, au-dessus et au-dessous de l’ancienne lésion, des néoplasmes jeunes et encore susceptibles d’être guéris par les spécifiques. Les fumigations émollientes ou mercurielles, les pulvérisations lie liqueur de Van Swieten ne doivent inspirer qu’une médiocre confiance.

La irachéolomie est indiquée toutes les fois que, le malade étant menacé d’asphyxie, on a des raisons de croire que le rétrécissement est localisé au niveau des premiers anneaux de la trachée. Quand le rétrécissement est situé plus bas, il n'y a presque rien à espérer; cependant on a tenté, avec ou sans trachéotomie préalable, d’appliquer le dilatateur à 4 valves de Demarquay, ou de faire le tubage et la dilatation progressive de la trachée à l’aide d’une grosse sonde en métal ou en caoutchouc durci. Ces pratiques peuvent prolonger les jours du malade.