SYPHILIS DU POUMON ET DE LA PLÈVRE

La syphilis du poumon, soupçonnée par Ambroise Paré, a été décrite par Astruc, au xvm® siècle, sous le nom de j:>litisie vérolique. Son existence a été ensuite contestée par les anatomistes du commencement du xix'^ siècle; mais les travaux de MM. Lagneau, Landrieux, Lancei’eaux, A. Fournier, Gamberini, Font définitivement et formellement démontrée. Puis, les recherches de MM. Cornil, Malassez, Brissaud, Colomiatti, ont apporté des documents sur la structure microscopique du syphilome pulmonaire.

Plus récemment, des descriptions d’ensemble ont été écrites, en Allemagne par Pancritius, en France par MM. Jullien, Mauriac, Dieulafoy (‘).

(‘) Lagne.\u, ^Maladies pulmonaires causées ou inlluencées imr la syphilis; Ann. des mal. de la peau, 18.51, p. 100. — L.vxdrieux, Piieuniopalhies syphilitiques; Thèse de Paris. 1872, — L.\ncere.\ux, All'ections sy))hililiques des voies respiratoires: Arrh. de mcd., 1879, et Leeon>^

SYPHILIS DPI LA TRACHÉE, DES BRONCHES ET DU POUMON-

D'oulre part, en 1851, Depaiil signala des lésions spécifiques du poumon chez le nouveau-né syphilitique; et les travaux ultérieurs de Ch. Robin et Lorain, de Lebert, de Virchow, de Parrol, de H. Roger, de ]\IM. Ralzer et Grandhomme ont été consacrés à l'étude de l'hérédo-syphilis pulmonaire (').

Il ressort de ces recherches que les lésions syphililiijues du poumon, soit chez le nouveau-né, soit chez l’adulte, appartiennent à la variété des lésions tertiaires.

A la phase secondaire, le poumon reste indemne. La plèvre est-elle plus vulnérable? Le seul état morbide qui ait été signalé du côté de l'appareil pleuropulmonaire dans la syphilis secondaire, c’est la pleurésie du skule roséoUque de la syphilis, étudiée par MM. Chantemesse et Widal (-), Talamon (q et Prétorius (‘). Mais IM. Lancereaux se refuse absolument à admettre l’existence de cette alTeclion.

Nous étudierons d’abord la syphilis du poumon chez le uouveau-né ; celle-ci ne jirésente guère qu’un intérêt anatomique, mais cet intérêt est très grand, car cette étude va nous montrer les stades initiaux des lésions dont on ne voit chez l’adulte que les stades terminaux.

1. Syphilis du poumon chez le nouveau-né. — I. La syphilis du poumon, chez le nouveau-né, n’a pas d’histoire clinique. Dans certains cas, le fœtus est expulsé mort-né, à terme ou avant terme. Lorsque l’enfant naît vivant, bien souvent il n’est pas vialde ; il meurt au bout de quelques heures, de quelques jours, plus rarement de quelques mois. Les lésions syphilitiques congénitales du poumon ne paraissent pas compatibles avec la vie.

Elles sont presque toujours des trouvailles d’autopsie. Il est fort difficile de les diagnosti<]uer. A peine peut-on les soupçonner, lorsqu’on constate les signes d’une broncho-pneumonie chez un nourrisson manifestement infecté par la vérole, olTrant sur les téguments des lésif)us syphilitiques, ayant un gros foie, des hémorrhagies mulliples, et présentant tous les attributs de la cachexie syphilitique infantile si bien décrite par Trousseau.

de clinique médicale, 1801. — M.vl.\ssez, Maunoih, Macnoury, Sociélé analomique et Progrès méd., 187.5 et, 187(i. — Colomi.vtti, Giornnlc ital. delle mal. ven., 1878. — A. Foijü.MEri, De la plilhisie syi)hilit.i([ne. Gazette hebdom., 1875 cL 187.5, el Ann. dedermni. et de si/phiL, 1878-1870. — PANcniTiu.s, Syphilis du poumon. Monographie. Berlin, 1881. — H. Sée el, 'I'alamon, ISIalad.ies spécifiques [non tuberculeuses) du poumon, Paris, 1885.— Jullie.y, rrailé pratique des maladies vénériennes, édit., Paris. 1880, p. Oüi et 1151. — Mauiuac, La syphilis tertiaire. Paris. 1800. — Dieulaeoy', Leçons sur la syphilis du pfuinion et de la plèvre, l ecueillics iiar F. Widal, Gaz. hebdorn , 1880. — Carlieu, Thèse de l’aris, 1882. — .Iacouin, 'l'hése de Paris, 188i. — IlouiiLEFE, Thèse de Paiis, 1891. — Haslund, Syplulis du poumon; Med. Record, analysé dans la Gaz. des hôpit., 1801, n» 159, p. 1577. — Ruiiino, Contrihuto a la casuistica délia sililide pulmonale; Pdvisla clinica e terapeutica, avril 1802.

(') Diu'acl, Altérations sjiécifiques du poumon dans la syphilis congénitale; Han. desmal. de la peau, 1850, et Gaz. méd. de Paris, 1851, ]i. 288 et 172. — Roinx et Lorain, Gaz. méd. de Pains, 1855, ]i. 1180. — Parrot, Progrès méd., 21 août 1877. — Balzer et Gr.vndiiojisie. Rev. mens, des mal. de l'enfance, 1880, p. 485. — H. Roger, Recherches cliniques sur les maladies de l’enfance, t. H, p. 11 et 05, Paris, 1885. — E. Gaucher et Dlirousouet. Sy[dnlis héréditaire tardive avec phthisie sy|dnlitii[ue ; /.Vrac de médecine. 1881. — Lingüiti. Intoriio un casa di sililide eredit.aria tardiva dei prdmone; Giornale liai, dellemal. ven., XX^T, 1.

(-) Giiantemesse et Wioai,, Soc. méd. des hdpii.. 18 avril 1890.

(■>) Talamon, Méd. moderne, 1801, n“ 58, p. 008.

(^) pRÉTORius, l’ieiirésie syphilitiiiue jirimilive; Annales cl Rull. de la Soc. de méd. d’Anvers. 1801, sc]ilemhre

MALADIES CHRONIQUES DU POUMON

Kübner a rapporté le fait d’un nouveau-né qui mourut d’un pyo-pneumo- Ihorax, causé par une gomme pulmonaire sous-pleurale.

Peut-être existe-t-il des cas où ces lésions sont comi)atibIes avec la vie; peut-être en existe-t-il d’autres où elles sont amendées par un traitement spécifique; et peut-être les reliquats se traduisent-ils, plus tard, par de la sclérose pulmonaire avec dilatation des bronches. Mais nous ne possédons aucun document précis sur ce point.

II. Au point de vue anatomique, les deux lésions les plus caractéristiques de l’hérédo-syphilis pulmonaire, ce sont les gommes d’une part, et, de l'autre, l’altération décrite par Virchow sous le nom de pneumonie blanche. En outre, MM. Balzer et Grandhomme ont montré qu’on trouvait souvent, dans le poumon des nouveau-nés syphilitiques, des lésions d’apparence banale, mais qui, en réalité, doivent être considérées comme des stades initiaux, précédant le développement des gommes ou de la pneumonie blanche.

Pour l’intelligence de ce qui va suivre, nous croyons devoir, au préalable, exposer brièvement ce que des travaux récents nous ont appris sur l’évolution du processus tertiaire eu général (‘).

Toutes les lésions tertiaires semblent débuter par les artérioles et les capillaires; il SC produit d’abord une congestion intense clans les capillaires avec stase leucoegtique (Willebouchewitch, Balzer, et Grandhomme, Iludelo). Cet état est suivi bientôt d’altérations de la paroi vasculaire, (jui tendent à l’oblitération du vaisseau. Dans les artérioles, la tunique interne et la tunique externe présentent des noyaux en prolifération manifeste; les cellules endothéliales qui constituent la paroi du capillaire se gonflent, prolifèrent, se fusionnent, et les figures histologiques qui résultent de ce processus répondent aux nodules gommeux (follicules syphilitiques de Brissaud, nodules lymphoïdes ou épithélioïdes de Malassez) avec ou sans cellules géantes. Ces lésions vasculaires frappent souvent les vasa vasorum, ce qui explique les foyers d’artérite (ju’on observe dans les artères d’un calibre assez élevé, dans les artères cérébrales en paiiiculier. Elles sont accompagnées ou suivies d’une infiltration plus ou moins abondante, plus ou moins diffuse, de cellules rondes, dans les tissus périvasculaires; cette infiltration a généralement pour effet de détruire les éléments préexistants. Le syphilome, ainsi formé d’un amas de cellules rondes renfermant dans son sein des nodules de capillarité, va évoluer soit vers la sclérose, soit vers la mortification gommeuse. La différence d’évolution semble dépendre (en partie tout au moins) du degré de l’oblitération vasculaire; là où le sang ne pénètre plus, il y a nécrose gommeuse; là où il pénètre, mais en (pianfité insuffisante, il y a sclérose (sclérose dystrophique d’IIippolyte Martin).

Dans le poumon syphilitique, on retrouve les diverses phases de cette évolution ; d’abord les stades initiaux, caractérisés surtout par la congestion des capillaires; puis des stades d’infiltration embryonnaire avec sclérose naissante (pneumonie blanche) et des stades de nécrose gommeuse. La sclérose achevée s’observe surtout chez l’adulte; elle est très rare chez le nouveau-né.

(') Balzer et Grandhomme, Contribution à rétude de la broncho-pneumonie syphiliti(iue du fœtus et du nouveau-né; Rev. mens, des mal. de l’enfance, 1887. — IIudelo, Syphilis héréditaire du foie; Th. de Paris, 1890. — Marfan et Touret, Histologie des gommes; .4nn. de de, 'mat. et de syphil., août, sept. 1890.

SYPHILIS DE LA TRACHÉE, DES BRONCHES ET DU POUMON

1" Lésions initiales. — • Pour les étudier, il faut choisir des poumons d’enfants qui ont l'cspiré; chez les nouveau-nés qui n’ont pas respiré, l’atélectasie empêche de les distinguer nettement. Chez le nouveau-né syphiliticjue qui a l'espiré, le poumon présente fréquemment une congestion diffuse spéciale, ayant son maximum d’intensité à la partie postérieure du poumon, où elle forme une hande verticale; les parties atteintes ont une teinte violette ou hortensia (Parrot); elles crépitent peu; elles surnagent cependant si on les place dans l’eau. Au microscope, on constate cette congestion capillaire avec stase leucocy tique, dont nous parlions plus haut; on voit aussi que l’artère qui accompagne la hronchiole a des parois très épaisses, et que tout autour d’elle (et par suite autour de la hronchiole), il y a une infdtration de cellules rondes qui gagne parfois les parois alvéolaires péri-bronchiques (D. Mollière). Il y a aussi infiltration et épaississement des cloisons péri-lohulaires et périalvéolaires. L’épithélium du poumon se desquame et remplit les alvéoles; cette pneumonie épithéliale semble être ici une lésion banale, conséquence des lésions vasculo-conjonctives.

En résumé, comme le disent MM. Ifalzer et Grandhomme, les lésions sont assez semhlahles à celles de la broncho-pneumonie ; ce qui les distingue, c’est la prédominance des lésions du système vasculaire, des lésions interstitielles, l’abondance moindre des exsudats et de la desquamation épithéliale.

Un pas de plus et nous arrivons à une lésion Ijeaucoup mieux caractérisée, la pneumonie blanche de Virchow.

i'' Pneumonie blanche. — Dans cette altération, ce qui avait frappé Virchow, c’élaitla coloration blanche du poumon {Pneurnonia alba). La lésion est tantôt semée sous forme de noyaux disséminés; tantôt elle est diffuse et occupe tout un lobe, ou du moins tonie une hande de tissu; les parties atteintes ne crépitent pas, ont une tendance à gagner le fond de l’eau ; elles sont dures, difficiles à déchirer ou à entamer avec l’ongle; la teinte n’est pas toujours blanche, elle est quelquefois grise ou rose saumon (Parrot). Sur une coupe, le poumon apparaît presque exsangue; et la couleur blanche tient surtout à l’ischémie, laipielle est due à ce (jue les lésions vasculaires plus accusées rétrécissent le calibre des vaisseaux. La coloration blanche est d’autant plus facile à a])précier que le poumon des nouveau-nés ne présente aucune trace d’anlhracose.

Le microscope montre les lésions de l’artcrite syphilitique avec épaississement des parois et rétrécissement du calibre du vaisseau. Quant aux lésions conjonctives et épithéliales du poumon, elles ressemblent beaucoup à celles (pi’on décrit sous le nom de carnisation. Le tissu conjonctif est profondément altéré; les cloisons péri-alvéolaires, péri-lohulaires et péri-hronchi([ues sont extrêmement épaissies; elles sont formées par un tissu fdjroïde infiltré de cellules rondes. Les alvéoles sont rétrécis et oblitérés peu à peu par ce processus; ceux qui persistent sont remplis par un épithélium proliféré, et devenu pavimenteux ou culuque, comme à l’état embryouuaire (').

7)" Goinines. — Les gommes accompagnent presouc toujours la pneumonie

''.h. Holiin cl Loraiii, IV;i|i|iés iiar rcs modificalioiis de l'é)dlhclium, comparaioid. la lésion du poumon du nouveau-né syplulitiipie à répilhtdioma du |iounion.

MALADIES CHRONIQUES DU POUMON

])lanclie. Au milieu des parties aUeiutes par celles-ci, on peut voir des ilôts grisâtres plus durs, plus compacts, plus saillants, où toute trace de la structure du poumon a disparu et qui ne sont que des gommes à l’état cru. Dans un cas que nous avons décrit avec M. Toiq^et, le poumon était atteint en totalité parla lésion de Virchow; le tissu en était partout blanc grisâtre, dense, non crépitant; à la surface on voyait saillir quatre ou cinq noyaux gommeux de la grosseur d’un pois. Examinées au microscope, ces gommes présentaient les caractères suivants: toute trace de structure alvéolaire a disparu ; un tissu fil)roïdc avec quek|ues rares cellules rondes remplace le parenchyme normal du poumon ; mais dans ce tissu fd^roïde, on aperçoit de distance en distance de petits amas cellulaires, et, avec un peu d’attention, on voit nettement que tous ces amas correspondent à des oblitérations vasculaires : ce sont des nodules gommeux. Autour d’eux, on trouve une zone très mal colorée par les réactifs, et où l’on ne distingue plus la morphologie des éléments (fd)res ou cellules); c’est la mortification gommeuse qui commence autour de ces nodules.

Les gommes peuvent se ramollir et aboutir à la fonte caséeuse complète; dans ce cas, le microscope n’y montre plus que des détritus granulo-graisseux.

Si l’ou songe que les lésions syphilitiques du poumon du nouveau-né peuvent aboutir à la sclérose, si l’on songe que le processus se développe surtout autour des axes artério-bronchiques, et que, par suite, il peut détruire les tilu'es musculaires de la paroi bronchique, on concevra aisément qu’il puisse se produii-e de la dilatation des bronches. C’est, en effet, ce qu’ont vu MM. Balzer et Grandhomme dans un de leurs cas; le lobe supérieur du poumon d’un nouveau-né syphilitique était rempli de grosses vésicules, comme celles d’un rein kystique; ces auteurs constatèrent que les cavités vésiculeuses étaient des bronches dilatées dans la paroi desquelles les éléments contractiles avaient disparu. En même temps, ce poumon présentait une sclérose péri-artériobronebique et péri-alvéolaire très marquée; les gros vaisseaux étaient sains; mais les petites artères étaient oblitérées ou en voie d’oblitération.

A propos de ce fait, IMM. Balzer et Grandhomme font les réflexions suivantes; « Nous n’avons pas trouvé d’observation analogue dans la littérature de la syphilis du nouveau-né. Mais il faut convenir que les faits de bronchectasie dilïuse et de Itronchectasie télangiectasique, signalés chez des fœtus et des nouveau-nés par Grawitz ('), ressemblent beaucoup à celui que nous avons observé. L’auteur ne parle que d’ectasies sans mentionner la syphilis comme cause de ces lésions qui peuvent, en effet, avoir une autre étiologie. » Ajoutons que Ililler admet que la bronchectasie est un fait commun dans la syphilis et croit même que les prétendues cavernes de la phtisie syphilitique ne sont, le plus souvent, que des dilatations bronchiques (^).

Parrot donnait, comme un caractère des broncho-pneumonies du nouveauné syphilitique, l’absence ou le faible degré de l’adénopathie. Cette adénopathie est, au contraire, la règle dans la syphilis de l’adulte.

(') Gr.vwitz, Arch. f. palh. Anal., t. L.XXXII, ji. 217.

(-) riiLLEH, Ucl)er Luiigcn Svphilis uiid sviitiilitische Phlliisis; Cliarilé Annalen, IX lalir, p. ISL

SYPHILIS DE LA TRACHÉE, DES BRONCHES ET DU POUMON

Nous avons insisté sur l'anatomie pathologique de la syphilis pulmonaire du nouveau-né, parce que nous jiossédons sur elle des documents importants, et aussi parce que la nature syphilitique de ces lésions ne peut guère être contestée. Cette étude nous permettra de mieux comprendre les lésions du poumon syphilitique de l’adulte pour lesquelles la littérature médicale est beaucoup plus pauvre et dont la nature même est parfois contestable.

II. Syphilis pulmonaire de l’adulte. — Chronologie. — Dans la syphilis acquise de l’adulte, les manifestations pnhnonaires sont essentiellement tardives; on a bien cité (|uelques faits de syphilis pulmonaire précoce ; mais ce sont des faits très exceptionnels; et, en réalité, parmi toutes les déterminations viscérales, il n’y en a pas qui se développent à une épocjue plus reculée (Mauriac). On a vu survenir la syphilis du poumon dix ans, treize ans, vingt-trois ans après le chancre initial.

Fréquence. — La syphilis acquise ne frappe que rarement le poumon; la syphilis pulmonaire de l'adulte est beaucoup moins fréquente que la syphilis pulmonaire du nouveau-né. Cette rareté a été contestée par quelques auteurs; Pancritius, entre autres, considère la phtisie syphilitique comme une maladie fréquente; mais on a reproché avec raison à cet auteur de ne pas avoir été assez sévère dans le choix des observations.

Étiologie. — Les pneumopathies syphilitiques sont plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes (Carlier); elles sout plus fréquentes chez les sujets qui ont dépassé quarante ans.

On ne connaît pas les circonstances qui sont susceptibles de favoriser l'apparition de la syphilis pulmonaire. Les affections aiguës et chroni(]ues du poumon, telles que bronchite, emphysème, asthme, ne constituent pas une prédisposition (iMauriac). Il en est de même de la tuljerculose.

Mais la syphilis pulmonaire elle-même ne prédispose-t-elle pas à la tuberculose? ]M. Potain croit qu’il en est ainsi; et son opinion ne paraît pas être; celle de la majorité des syphiligraphes. D’après ceux-ci, la coexistence dans le poumon de lésions tuberculeuses et de lésions syphilitiques est extrêmemenl rare; et dans les cas tels qne celui de M. Gouguenheim, oii cette coexistence a été ol)servée, il a été démontré que la syphilis et la tuljerculose restent indépendantes l'une de l’autre et ne s’inlluencent pas ; elles ne se combinent pas pour former des produits hybrides; simplement juxtaposées, elles évoluent chacune pour leur compte; la gomme’ guérit sous l’influence du traitement et le tuljercule, poursuivant sa marche, emporte le malade (Mauriac).

Anatomie pathologique. — Il est vraisemblable (jue, chez l’adulte, la syphilis du poumon suit les mêmes phases que chez le nouveau-né; mais ici les lésions ne mettent que tardivement les jours du malade en ilanger; en sorte que leur évolution a le temps de s’accomplir; et à l’autopsie elles apparaissent presque toujours à une phase avancée, c’est-à-dire à l'état de lésions sclérogommeuses, lésions (pii sont l’aboulissant du processus tertiaire, mais non le processus lui-même. Comme ce ifu'il y a de plus caractéristique dans tout processus morljide, c’est son évolution, on conçoit que l’histoire anatomique du jioumon syphilitique chez l’adulte soit enveloppée d'obscurités.

Néanmoins, quelques faits nous montrent les stades primordiaux que nous avons étudiés chez le nouveau-mv C’est ainsi que le stade de congestion et de

MALADIES CHRONIQUES DU POUMON

pneumonie épithéliale (splénisation) semble avoir été vu par Virchow, qui décrit, parmi les lésions du poumon syphilitique, une altération identique à l’induration brune du poumon, mais indépendante de toute affeclion cardiaque. Vierling et Malassez ont chacun rapporté un cas de pneumonie blanche syphilitique chez l'adulte.

Quoi qu’il en soit, la lésion le plus communément observée dans le poumon de l’adulte, c’est la broncho-pneumonie sdéro-gommeuse. C’est cette forme (jue nous allons décrire spécialement.

Les lésions syphilitiques du poumon peuvent siéger dans tous les points de l’organe ; néanmoins leur localisation présente deux particularités très remarquables ; 1“ leur al^sence au sommet; leur grande fréquence à la partie moyenne ou inférieure du lobe supérieur, souvent au voisinage du hile du poumon. Ce dernier siège a fait penser à quelques auteurs que la syplulis du poumon est le résultat d’une adénopathie tertiaire, ce qui est au moins exagéré ; car, dans beaucoup de cas, il est facile de s’assurer que le syphilome envahit le poumon d’emblée et sur des points où il n’y a pas de ganglions.

Le syphilome occupe plus souvent un seul poumon que deux; c’est le poumon droit qui est le plus atteint.

Deux lésions élémentaires s’observent au foyer morbide, la sclérose et la gomme; elles sont presque toujours associées; mais tantôt c’es-t l’une, tantôt c’est l’autre forme qui prédomine ; nous décrirons donc, pour nous conformer à l’usage, une forme gommeuse et une forme scléreuse.

Forme gommeuse. — Les gommes du poumon sont en général peu nom- Ijreuses; souvent on n’en trouve qu’une; il est rare que leur nombre dépasse dix. Elles se présentent sous formes de masses arrondies, grosses comme un pois, comme une aveline, comme un œuf, comme une mandarine; elles sont quelquefois rondes, plus souvent ovoïdes et un peu aplaties. Au début elles sont dures, d’une couleur gris blanchâtre et opaques. Plus tard, elles se ramollissent par le centre, (jui de vient jaunâtre, gélatineux ou hlamenteux. Finalement, elles peuvent se transformer en bouillie jaunâtre. Autour de la gomme il y a toujours une zone de sclérose, et cette zone est parfois très étendue; à ce niveau le tissu est gris, nacré, luisant, dur et sec. Cette zone de sclérose périphérique est constante, si bien qu’on peut dire qu’il n’y a pas de gomme sans sclérose. Cette zone peut se rompre en un point, et une communication peut s’établir entre le foyer gommeux et une bronche; la bouillie s’évacue et il reste une caverne gommeuse, entourée de sa coque fibreuse formée parfois de couches concentriques, et dont les parois sont tapissées de débris caséeux. Mais un processus réparateur peut survenir, surtout sous rinfluence du traitement, et, alors, la cavité bourgeonne et se comble peu à peu ; les parois se rapprochent, la cicatrisation s’opère; il reste alors une cicatrice presque caractéristique, déprimée, à tractus fibreux étoilés, au centre de laquelle il reste souvent un petit noyau sec et caséeux, vestige de l’ancienne gomme.

Le processus de réparation peut s’effectuer aussi par résorption, sans (pie la gomme soit évacuée au dehors.

Forme scléreuse. — On peut observer la sclérose à deux âges différents.

Lorsqu’elle n’est pas trop ancienne, on trouve des portions du poumon d’une couleur gris bleuâtre ou ardoisé, dures, élasticpies, plus lourdes que l’eau.

SYPHILIS DE LA TRACHÉE, DES BRONCHES ET DU POUMON, impennéaljles à l’air. Ouand on pratique une coupe, on voit le tissu morbide s’étendre plus ou moins loin; quelquefois il forme un manchon dur et résistant autour d'une petite bronche.

Plus tard, le parenchyme syphilomateux est rétracté, ratatiné, atrophié; il en résulte à la surface du poumon des dépressions plus ou moins irrégulières, formant des cicatrices sous formes d’étoiles ou de hi'ides. Comme le foie syphilitique, le poumon apparaît labouré de sillons pi-ofonds, comblés par du tissu fibi-eux, tantôt blanc grisâtre, tantôt noii'àti’e ou pigmenté. Les bronchioles apparaissent alteniativement rétrécies et dilatées. La plèvi-e participe habituellement au processus ; on peut obsei’ver une plenrésie chronique avec épanchement; plus souvent les deux feuillets sont adhéi’ents, épais, et sillonnés de bandes fibreuses.

11 est possible (mais nous n’avons pas de certitude à cet égard) (pie les sillons stellaii-es représentent par-fois la cicatrice d'une gomme complètement i-ésoi’bée; ce qui est sfir, c’est que souvent les ti-actus blanchâtres semblent rayonner autour d’un centre commun, et (pi'à ce centre on trouve parl’ois une gomme classiipie. On voit par cette description que, si la sclérose tertiaii-e peut èti-e rencontrée sans dégénéi-escence gommeuse, il n’exisle point de gomme sans sclérose.

Nous possédons peu de documents sur Ylmtologie pathologique de la sclérose et de la gomme dans le poumon syphilitique de l’adulte. Mais il est pi’obable que l’évolution anatomique est semblable à celle qu’on observe dans le poumon du nouveau-né. Des descriptions de Rarndohr, Wagner, Vierling et Pawlinoiî, il i-ésulte que le processus débute par une infiltration de cellules rondes s’effectuant dans le tissu conjonctif intei--lobulair-e et péri-bronchique. Cette infiltration a pour point de départ la tunique adventice des vaisseaux, et Bi’issaud la décrit comme une périvascularüe capillaire. En môme temps, il y a desquamation épithéliale dans les alvéoles pulmonaires ; les cellules desquarnées subissent au bout d’un certain temps la dégénérescence gi’anulo-graisseuse ; et les alvéoles finissent par s’oblitérer. Ce que Tiffany a déci’it sous le nom (ïinfUlration syphilitique du poumon semble répondre à cette phase de la sclérose oii la pneumonie épithéliale est ti'ès intense. Plus tarai, on ne trouve plus dans les l’égions malades que du tissu fibr-oïde, foi-rné de lamelles compactes, semées de quelques cellules plates, ramifiées ou étoilées, et de quelques cellules l’ondes.

Dans la gomme au début, le microscope montr-e, dans le tissu fibroïde semé de noyaux lymphoïdes, un assez gi’and nombi’e de nodules gommeux, amas de cellules cuboïdes ou rondes plus ou moins pressées les unes conti-e les autres; chacun de ces nodules l’épond à un capillaii-e oblitéré ; tout autour on remarque souvent (pie les éléments anatomiques sont frappés de nécrose; ils n’ont plus de contours nets, et se colorent mal. Lorsque la mortification est coruplète, on constate, d’api'ès INlalassez, que la gomme est formée de trois couches concentriques ; au centr-e, des débi-is de cellules dégénérées, avec de petits corps réfringents, se colorant en rouge par la purpurine ; à la partie moyenne, une zone de tissu fibreux, disposé en couches concenti’iques, avec des nodules gommeux sous forme de cellules géantes; et enfin, à la périphéi’ie, une zone de cellules emliryormair-cs envahissant les es[)aces interalvéolaii-es et tes pai-ois des alvéoles ; cette dernière zone représente le i>rocessus syphilomateux au début.

MALADIES CHRONIQUES DU POUMON

Les ganglions du hile du poumon sont souvent atteints dans la syphilis. MM. Stackler et Hanot ont rapporté un cas où l’adénopathie syphilitique se présentait sous forme de masses volumineuses de consistance pierreuse (*).

Tels sont les caractères anatomiques ordinaires du processus scléro-gommcux dans le poumon. L’association de la gomme aune sclérose avec cicatrices déprimées et radiées en est la marque essentielle.

Diagnostic anatomique. — Quelques auteurs ont nié la possibilité de distinguer, sur la table d’amphithéâtre, les lésions syphilitiques du poumon. Pour la gomme, disent-ils, elle est parfois impossible à différencier des tubercules; quant à la sclérose, elle n’a aucun caractère spécifique et ressemble aux scléroses pulmonaires de n'importe quelle origine.

Sans nier la difficulté qu’il y a à établir le diagnostic anatomique de la syphilis pulmonaire, la chose ne nous paraît pas absolument impossible.

Les gommes ne peuvent être confondues avec des tubercules que lorsqu’elles sont petites, du volume d’un pois ou d’une lentille. Mais, avec M. Fournier, nous dirons i|ue la gomme se distingue des tubercules :

L Par sa situation. — Le tubercule siège au sommet du poumon spécialement et dans les deux poumons ; la gomme est ordinairement unilatérale, et siège surtout à la partie moyenne ou inférieure du lobe supérieur, souvent au voisinage du hile du poumon.

2'' Par le nombre. — Les gommes sont, en général, peu nondjreuses; c’est le contraire pour les tubercules.

Th Par la couleur. — Les gommes sont toujours blanches ou jaunes, jamais transparentes comme les tubercules miliaires.

P Par la consistance. — Lorsqu’elle n’est pas ramollie, la gomme est plus dure que le tubercule et, même ramollie, elle est encore plus résistante que celui-ci, grâce à la coque fibreuse ({ui l’entoure.

Nous ajouterons qu’au point de vue histologique, la gomme se distinguera par l’intensité et la forme des lésions vasculaires, par l’apparence du nodule gommeux qui n’est pas toujours aussi semblable qu’on l’a dit au follicule tuberculeux, par ce fait que la gomme se produit dans un tissu déjà malade, tandis que le tubercule peut se développer dans un tissu absolument sain, enfin et surtout par l’absence du bacille de la tuberculose.

La sclérose syphilitique est difficile à diagnostiquer quand elle n’est pas associée avec la gomme; mais ici, il faut distinguer deux formes de sclérose; dans la première, dont les cas de Dittricb, E. Vidal, Virchow, iMoxon, Lancereaux, offrent des exemples, on trouve dans le poumon l’aspect classique de la sclérose tertiaire : des tractus fibreux, des cicatrices déprimées et étoilées, des masses dures et pigmentées; ces lésions sont accompagnées parfois de bronchectasie. Leur aspect seul doit faire penser à leur origine syphilitique, et si, ensuite, on trouve des cicatrices étoilées, déprimées, sur la langue, dans la trachée et les grosses bronches, si l’on constate des lésions scléro-gommeuses dans le foie, la rate ou le testicule, l’origine syphilitique pourra être acceptée avec une très grande vraisemblance.

Mais dans la seconde forme, ou forme loliaire, toute une portion d’un lobe est transformée en un bloc tibroïde, compact, grisâtre, criant sous le scalpel.

(') Sx.VKLEr, ot Hanot, Sociélé aiuilomique, IS8I.

SYPHILIS DE LA TRACHÉE, DES BRONCHES ET DU PÜUxMON.

C’est celte forme qui peut (loniier lieu à de légitimes hésitations. Or, il faut remarquer qu’il n’est nullement prouvé (pie la syphilis puisse engendrer la sclérose lobaire ; les cas cités sont rares et obscurs : ce n’est qu'à l’aide de nouvelles études ({u’il pourra être établi, surtout par les caractères des lésions viscérales coïncidentes, que la sclérose lobaire peut être causée par la syphilis tertiaire.

Les lésions syphilitiques du poumon sont parfois des lésions propagées. Birkelt a vu des productions syphilitiques des parois thoraciques déveloi'pées primitivement dans le périoste costal ou dans les muscles, envahir secondairement d’abord la plèvre, puis le poumon, et pénétrer dans le jiarenchyme à une profondeur plus ou moins considéralde, MM. Delepine et Sisley ont vu le lobe inférieur du poumou droit envahi par une gomme du foie (‘). De pareils cas ont un intérêt considérable ; car ils permettent d'étudier avec loule certitude les altérations que peut développer, dans le tissu du poumon, le processus syphilitique.

On a signalé aussi des faits oi'i une lésion syphilitique du foie avait déterminé de l’adénopathie des ganglions du médiastin et de la Igniphangite pleuro-pulmonaire (Cornil et Ranvier(^)).

Symptômes. — Si l’anatomie pathologique de la syphilis pulmonaire, envisagée surtout chez l'adulte, n'a pu être constituée (ju’avec beaucoup de difficultés, la symptomatologie offre de telles obscurités (|ue la possibilité d’un diagnostic clinique a été niée par (juclques auteurs. On objecte, en effet, (jue cette symptomatologie n’a rien de caractéristique, et rpie la maladie est rare, bien ipie quehpies médecins aient à plaisir exagéré sa fréquence.

En vérité, il n'existe pas en clinique de critérium absolu de la syphilis pulmonaire; elle ressemble à la i»htisie, ou à la dilatation des bronches, ou à la sclérose pulmonaire. Néanmoins, il est des cas où le diagnostic de l'affection est appuyé sur uu faisceau de preuves si serré qu’oii peut l’accepter sans réserves. L’ensemble des phénomènes, leur évolution, les antécédents du malade, les elfets du traitement, les altérai ions syphilitiques qu’on rencontre dans le reste de l’organisme, peuvent donner à la pneumopathie des caractères si nets qu’on ne peut douter de sa nalure.

En 1777, nous dit M. .Jullien, Bramhilla rapporte, dans son Traité sur le phlegmon, <pi’un jour on ordonna un électuaire pour un phtisique (pii était dans une situation désespérée. Par une méprise d’apothicaire, félectuaire fut donné] à un malade vénérien pour s’en frotter, et le phtisique reçut l’onguenl, mercuriel au lieu de félectuaire pour le prendre à l’intérieur. Celui-ci, ne se doutaut pas de l’erreur, iirit de cet onguent, environ la grosseur d’une noix de muscade deux à trois fois par jour; et il fut radicalement guéri de sa mala- (*)

(*) Delepine cL Sislev, Semaine méd., 1S00, p. 415.

(-) A litre de dociimeiil,, iinpossildc à nliliseï’ à l'heure actuelle, nous signalerons le cas de l)ronclio-]meuinonic chez un sujet syphilitiipie, mort dans le service de M. Bouchard à rii(')pilal de ia Charité (1875) et e.xaniiné ]>ar (M. Cornil. M. Cornil trouva de eurieni<es altéra, tions den phres éta.stiquea du ]iounion. Ces lihres ('daient é[iaisscs, réfringentes, vitreuses, rigi<les, fragmentées par des cassures nettes, traiisvcrs;des ou irrégulières: souvent elles étaient dissociées en long. (\'oy. Coknil et R.\nvii;i!, Manuel d'histologie ‘pathologique, 2“ édit, t. H, i>. lot), où la lésion est représentée par la lig. 47.)

512 MALADIES CHRONIQUES DU POUMON

die au grand éloiinement du médecin qui apprit ensuite, par hasard, comment la chose s elait faite.

Ce cas peut être considéré comme un type; c’est sur des guérisons, par le traitement antisyphilitique, de sujets considérés comme des phtisiques incurables, que l’existence clinique de la syphilis du poumon a d’abord été établie.

Aujourd’hui, nous trouverons le critérium clinique de la syphilis pulmonaire dans les caractères suivants, dont la réunion laissera peu de place au doute : syphilis antérieure, tableau morbide de la consomption pulmonaire, absence des bacilles de la tuberculose dans les crachats, constatation de lésions scléi’o-gommeuses dans d’autres parties de l’organisme, effets favorables du traitement syphilitique.

Si l'on cherche à tracer une description didactique de la syphilis pulmonaire d’après les observations publiées, on se heurte à de grandes difficultés; rien, en effet, n'est plus variable et moins net que la symptomatologie. Néanmoins, on peut se faire une idée de la maladie en exposant d’abord le tableau d’ensemble qui répond au type vulgaire scléro-gommeux, et en montrant ensuile les formes diverses que peut revêtir l’affection suivant la marche, les lésions, l’état général du sujet.

Dans la forme commune scléro-gommeiise, les malades toussent dès le début; d’abord leur toux est sèche, puis elle devient humide, avec une expectoration muqueuse ou muco-purulente. Cette expectoration devient très abondante en cas de dilatation des bronches. Lorsqu’une gomme s’ouvre dans les bronches, il se peut que l’expectoration présente des caractères tout à fait spéciaux^ comme dans le cas de Cube (de Menton) : le malade expulse des masses à surface granuleuse, de la grosseur d’un pois ou d’une fève, rondes ou ovales, de consistance élastique et compacte; à la coupe, ces niasses sont constituées par un tissu blanc, avec des tractus gris foncé sous forme de réseau, ramolli par places. Elles sont privées d’air et vont au fond de l’eau. Au microscope, elles sont constituées par du tissu pulmonaire infiltré de cellules rondes el traversé par des vaisseaux altérés. Cette expectoration ne renferme point de bacilles de la tuberculose.

Uhémoptysie peu abondante est la règle. L’hémoplysie très abondante, observée par MM. Lancereaux et Carlier, constitue une exception. La douleur thoracique est, en général, très modérée.

La dyspnée survient tardivement, lorsque les lésions sont assez étendues; elle se présente, non sous forme de crises de sulfocation avec cornage comme dans la syphilis trachéale, mais comme une dyspnée d’effort survenant à l’occasion d’une marche rapide, de la montée d’un escalier. Rarement elle va jusqu’à l’orthopnée.

U inspection de la poitrine ne dénote presque jamais la déformation caractéristique du thorax des phtisiques.

La percussion et l’auscultation révèlent l’existence d’un foyer morbide localisé à la partie moyenne des poumons, surtout à droite. Le maximum des signes physiques s’observe en général : en arrière, au niveau de l’épine du scapulum; en avant, au niveau des troisième et quatrième côtes. Par la percussion^ on perçoit de la matité ou de la submatité; s’il y a une grosse caverne gommeuse ou une grosse dilatation bronchique, on peut entendre une sonorité

SYPHILIS DE LA TRACHÉE, DES BRONCHES ET DU POUMON-

exagérée, voire même du ])ruit, de poLlcIé. Dans cetLe même zone, \i\ palpa lion dénote rangmenlalion des vibrations vocales.

h’auscultaiion donne des résultats variables suivant la lésion et l'àge de cette lésion. Au début, le murmure vésiculaire normal est diminué; et l'on entend un bruit rude qui va jusciu'à la respiration bronchique avec exagération de la bronchophonie; on perçoit en même temps des râles rontlants et sibilants plus ou moins disséminés dans toute l'étendue de la poitrine; et, au niveau du foyer morljide, des râles sous-crépitants fins, secs ou humides. Plus tard, ces signes se circonscrivent et peuvent rester tels <juels, s’il ne se i)roduit ni caverne gommeuse, ni dilatation broncliiqne; mais, si l'une de ces deux lésions se développe, on perçoit alors les signes cavitaires; la l'espiralion caverneuse, le gargouillement, la pectoriloquie. En résumé, les signes sont ceux de l'imperméaljilité du parenchyme pulmonaire et de la bronchite; à ces signes peuvent s’ajouter, dans certains cas et en certaines zones, les signes cavitaires. Enfin, il peut arriver, qu'à la base, on [)crçoive les signes d'une pleurésie avec ou sans épanchement.

MàE Peter et Vidal (d'Hyères) ont démontré qu’au niveau des foyei's tuberculeux, il y avait hyperthermie locale; dans les foyers syphilitiques, au contraire, si l’on en croit Gütz, la température locale reste normale.

Pendant que cette évolution s’accomplit, ({ue devient ïétat (jénéral'l L’état général ])eut rester bon pendant de longues années; et l’on a sous les yeux, cf)mme le disait Bazin, un phtisique bien portant. Mais il arrive une période oii l’état général s’altère; celui-ci peut se déranger de deux façons. Tantôt il s’agit d'une cachexie tertiaire que n'exjdiquent pas les altérations limitées du poumon, mais qui est due soit aux lésions scléro-gommeuses des autres viscères, soit à l'artério-sclérose, soit à la dégénérescence amyloïde; le malade maigrit, prend un teint jaunâtre, devient albuminuricpie, présente des (cdèmes et de la diarrhée et succombe à cette cachexie. Tantôt il s’agit d’une véritable consomption pulmonaire explicable par une caverne gommeuse ou une dilatation bronchique; dans ce cas, l’expectoration est abondante, l’amaigrissement est considérable, les doigts deviennent bippocra1i([ues, la fièvre vespérale et les sueurs nocturnes s’établissent, et le sujet succombe comme un jditisique. On n’a jamais constaté la terminaison de la sy[)lulis pulmonaire jiar dilatation du cœur droit et asystolic (.Jullien).

La terminaison est presque fatale, si le malade n’est pas traité énergiquement; mais ajoutons immédiatement que si, jjar l>onbeur, on oppose à la maladie iin traitement anüsyphilitique, on peut voir s’opérer des guérisons merveilleuses.

Ce qui donne au tableau clinique, ipie nous venons d’esquisser, sa caractéristique propre, c’est son association avec d’autres lésions tertiaires. Les associations les plus communes de la syphilis pulmonaire sont les suivantes : Irès souvent on trouve des altérations laryngées (Sclmitzler), avec ou sans altérations trachéo-bronchitpies ; très souvent aussi la syphilis du poumon est associée à la syphilis du fine. Enfin, on peut, observer tontes les manifestations du tertiarisme; citons entre autres le fait de M. Fournier où la sypliili.s du poumon était associée à une ulcération pbagédénique du pied.

■Variétés cliniques. — L’étude des variétés cliniques est très importante; elle montre, en effet, condnen est variable la symptomatologie et elle indique

Tit.MTÏ: ai; MÉaEciNE. — IV. .jr)

quels sont les cas où il est légitime de chercher l’origine syphilitique d’une pneumopathie.

I. Disons, tout d’abord, <pie la syphilis pulmonaire peut être absolument latente, et ne se manifester par aucun trouble fonctionnel, par aucun signe physique. C’est ainsi que MM. Cornil et Ranvier eurent l’occasion, dans une épidémie de choléra, de rencontrer plusieurs fois des gommes dans les poumons d’indiviilus syphilitiques qui n’avaient jamais eu d’accidents pulmonaires.

II. D'autres fois, les lésions scléro-gommeuses des poumons sont associées à des lésions du larynx, de la t radiée et des grosses bronches qui engendrent un rétrécissement de ces conduits; alors la sténose se manifeste par des troubles spéciaux qui occupent la première place dans le tableau clinique et masquent complètement le processus pulmonaire.

III. Type simulant la phtisie aiguë. — » Deux 'faits avec autopsie, dus, le premier à Yierling, le second à Mi\I. Culfer et Remy (thèse de M. Jacquin), semblent montrer que, dans ces cas, la lésion est tantôt la pneumonie blanche (Yierling), tantôt une éruption gommeuse se présentant sous forme de noyaux de broncho-pneumonie (Cuffer et Remy). Quoi (pi’il en soit, au point de vue clini(jue, cette forme est très remarquable; elle a été bien étudiée par M. Dieulafoy, qui en a rapporté divers exemples, la plupart suivis de guérison par h' traitement antisyphiliii(jue.

Pour en donner une idée, nous résumerons l’observation de Giraudeau, recueillie dans le service de M. Hayem et consignée dans la thèse de M. Jac- ([uin. Une femme de trente-cinq ans entre à l’hôpital avec de la toux et une lièvre qui dure depuis huit jours; elle présente, à la partie moyenne du poumon gauche, en arrière, de la matité, de la respiration bronchi({ue et des râles souscré[)itants. Les jours suivants, la situation s’aggrave, la respiration devient caverneuse, et s’accompagne de gargouillements; les crachats sont nummulaires, striés de sang, et, au bout de (juatre semaines, la malade amaigrie, couverte, la nuit, <le sueurs profuses, toujours fél;)ricitante, avait pris tout l’aspect d’une phtisique. Alors seulement, en raison de l’hypertrophie des ganglions occipitaux et inguinaux, en raison d’une ulcération siégeant dans le cul-de-sac vaginal droit, on songea à l'origine syphilitique possible de la pneumopathie et l'on administra le traitement spécifique. Au bout de six semaines, l’a})pétit était revenu, les crachats nummulaires, les sueurs, la lièvre, avaient disparu; à la place du souffle caverneux et du gargouillement, on ne percevait plus qu’une respiration rude et un point de matité. Quelque temps plus tard, cette femme revint se faire soigner, non pour son poumon, mais pour une nécrose de l’os frontal qui céda au même traitement. Sept ans après, la malade, revue par M. Giraudeau, était très bien portante.

lY. Type simulant la phtisie chronique. Phtisie syphilitique. — C’est la forme la plus fréquente; elle répond à des cavernes gommeuses ou à des dilatations lu’onchiques. En voici un premier exemple emprunté à ÎM. Fournier : Une jeune femme entre à Lourcine pour un ulcère phagédéni(jue du pied, dont la nature syphilitique n’est pas douteuse. Cette malade a l’habitus extérieur d’une phtisique ; elle tousse, elle crache, elle a des points de côté, de la fièvre vespérale et des sueurs nocturnes, de l’anorexie; au sommet gauche, on constate des signes cavitaires (respiration caverneuse et gargouillements). Tout cet

SYPHILIS DE LA TRACHÉE, DES BRONCHES ET DU POUMON

ensemble étoil si net que M. Fournier poso le diagnostic de tuberculose et non celui de syphilis pulmonaire. Néanmoins, il administra la médication mercurielle et iodurée pour traiter rnlcère phagédénique du pied. Alors, cette malade, dont on eût escompté les jours à brève échéance, se prit soudainement à aller mieux; l'appétit et les forces revinrent, et lorsque i\I. Fournier la revit plusieurs mois après, il fallut une auscultation minutieuse pour retrouver les traces de la lésion pulmonaire.

M. Panas a cité récemment un cas oii la syphilis pulmonaire avait produit une grosse caverne et simulait absolument la phtisie. Son attention fut mise en éveil par rexistence de gommes syphilitiques de l’œil et par le bon état général de la malade. Celle-ci guérit com[»lètemcnt par les injections hypodermiques de peptonate de mercure (‘).

Type simulant la sclérose pleur o-broncho-pulmonaire. — Ici, on pense en général à une sclérose broncho-pulmonaire, avec dilatation des bronches; mais, si le médecin cherche l'origine du mal, il ne trouve pas dans les antécédenls du malade les causes ordinaires de la <lilatation bronchique; ni la rougeole, ni la co(pieluche, ni la <liphtérie, ni la fièvre typhoïde, ni la gangrène des bronches, n’ont anlérieurement atteint le malade. D’autre part, on constate une lésion spécifique du larynx, de la peau, d’uu os ou d’un parenchyme. On peut alors diagnostiquer une sclérose syphilitique et administrer le traitement qui améliore et guérit souvent le malade.

M. Forme pleurale. — Les lésions syphiliti([ues de la plèvre, dit M. Dieulafoy, peuvent être rangées dans rime des deux catégories suivantes ; ou bien la lésion pleurale n’est qu’un épiphénomène, une complication anatomique d(‘ la lésion pulmonaire; ou bien la [ileurésie s’accompagne d’épanchement abondant, elle est la lésion dominante et mérite bien, dans ce cas, le nom de pleurésie syphilitique. Voici une observation de ce genre due à i\!. Dalzei' (d consignée dans la thèse de M. .lacquin. Un homme de trente-deux ans entre à riiùpital avec tous les signes d'une pneumonie caséeuse; au bout d'un mois, éclate une pleurésie avec épanchement abondant; on diagnostiijne une pleurésie tubei’culeuse ; au bout de quatre jours, le malade meurt, et l’on trouve un foie syphilitique et un poumon farci de gommes, dont la plus superficielle eftleurait la [)lèvre ; les feuillets de celle-ci présentaient un épaississement fibreux considérable et il y avait un épanchement sanguinolent de "2 litres. Le bacille de la tuberculose ue fut pas trouvé dans ces lésions. M. Dieulafoya observé un cas semblable où l’épanchement était aussi sanguinolent, mais oit la guérison fut obtenue par le traitement antisyphilitique.

Jus({u ici, on n’admettait pas de pleurésies syphilitiques sans lésion pulmonaire concomitante. Cependant Nikoulinc (de Moscou) croit en avoir observé un cas (b-

Le même auteur a attiré l’attention sur une forme très spéciale consécutive à la pi'-riostite costale syphilitiijue et qu’il appelle pérlpleurésie syphililupie : voussure limitée, sig'ucs physiques d’un épanchement pleural modéré, ponctions sans résultat, tels sont les signes que Nikoulinc assigne à cette périplcurésic, cpii guérit très bien par les spécifiques.

(') Panas, Méd. rnnderne, 1891, |). 95.

(^) Nikoulcne, Sur les plonrésies syiiliilitiques ; Semame méd.. 1891, p. 11(1.

MALADIES CHRONIQUES DU POUMON

VII. Pneumopathie syphilitique combinée à une tuberculose qui lui est antérieure ou postérieure. — L’association de la inberculose et de la syphilis, étudiée par M. Potain, et dont M. Gouguenheim a rapporté un cas intéressant, peut se faire de deux façons ditTérentes.

Quand la syphilis survient chez un tul)erculcux avéré, elle aggrave toujours la tuberculose en augmentant la débilitation organique et en nécessitant nn traitement dont l’application mal dirigée peut avoir de funestes effets.

Quand la tubercnlose apparaît chez un syphilitique, elle aggrave aussi la situation, car elle ajoute une maladie ordinairement incurable à une affection souvent curable.

La caractéristique de tous ces faits, c’est que, bien qu’on puisse soupçonner la syphilis pulmonaire, on trouve dans les crachats des bacilles de la tuberculose.

Pronostic. — Sur 02 cas relevés par i\L Carlier, 58 ont été suivis de mort et 24 ont guéri. Assurément, ces chiffres indiquent la gravité du pronostic de la syphilis pulmonaire. Mais, en fait, ce qui atténue beaucoup cette gravité, ce sont les résultats curatifs, parfois merveilleux, obtenus par le traitement spécifique.

11 semble probable que, dans la grande majorité des cas, si l’affection est abandonnée à elle-même, le malade est destiné à périr. Mais les pneumopathies syphilitiques, traitées par le mercure et l’iodure de potassium, guérissent souvent et très vite. Le poumon est, parmi tous les viscères, celui qu’intluencent le plus favorablement et le plus rapidement les deux spécifiques (Mauriac). Cependant, il est des cas qui se montrent réfractaires à la médication. Pourquoi? Est-ce à cause du degré de consomption où est tombé le malade? Non; puisqu’on a vu guérir des sujets arrivés au dernier degré de la phtisie; et puisque d’autres moins atteints succombent malgré le traitement. Ce qui fait la gravité, ce qui fait rinefficacité du traitement, c’est qu’avec la lésion pnlmonaire, il existe des lésions du foie, du rein ou du cerveau; c’est que l’intoxication tertiaire a entraîné des lésions scléreuses du système artériel ou de la dégénérescence amyloïde.

Diagnostic. — En présence d’une pneumopathie chronique, dont l'origine, les symptômes, l’évolution, s’écartent des types connus, il faut songer à la syphilis ; et il faut se rappeler qu’il y a nombre de sujets atteints de syphilis pulmonaire qui doivent la vie à la perspicacité de leur médecin. Dès qn’on a songé à la syphilis, il faut fouiller le passé pour y retrouver les antécédents syphilitiques; si on les trouve, on a en mains un élément de premier ordre; si on ne les trouve pas, on ne doit pas se laisser arrêter, quand de sérieuses raisons donnent à penser qu’il s'agit de syphilis pulmonaire.

Nous avons vu que, dans la majorité des cas, la syphilis pulmonaire reproduisait le tableau clinique de la tuberculose. C’est donc avec la tuberculose que le diagnostic différentiel doit être surtout établi.

On examinera les antécédents du malade; chez le phtisique, on trouve dans la majorité des cas des antécédents héréditaires; chez le syphilitique, on peut trouver des accidents secondaires ou tertiaires. La syphilis pulmonaire peut durer longtemps sans altérer l’état général, tandis que, dès le début de sa jnaladie, le phtisique maigrit et se consume. On cherchera les coïncidences

SYPHILIS DE LA TllAGIIÉE, DES BRONCHES ET DU POUMON.

ot l'on examinera s’il n’exisle pas du coté du larynx, du foie, des os, de la peau, des lésions scléro-gommeuses. La température locale est toujours élevée chez le phtisique; elle est normale chez le syphilitique.

Mais le signe qui doit le plus éveiller l'atlention, c’est le siège de ces lésions. La syphilis peut bien frapper le sommet du poumon, mais cela n’est pas la règle. En général, elle atteint le lobe moyen droit, ou la partie inférieure du lobe supérieur, ou la partie supérieure du lolm inférieur. M. (irandidicr va jusqu’à dire : « En présence de signes cavitaires ou d'une infdtration limitée au lol)e moyen du poumon droit, le diagnostic de syphilis pidmonaire doit être porté sans restriction, quand même toute autre manifestation syphilitique ancienne ou actuelle ferait défaut. « Nous n’irons pas jusque-là ; mais, nous appuyant sur ce fait que la syphilis n’a pas de prédilection pour le sommet, en présence d’un foyer morbide de siège anormal, nous chercherons le bacille de la tuberculose dans les crachats, et si des examens réitérés ne le montrent pas. nous penserons à la syj>hilis.

11 est vrai que la recherche du bacille n’a pas une valeur absolue, puisque syphilis et tuberculose peuvent évoluer dans le même poumon; mais, en vérité, dès que la présence du bacille est venue démontrer l’existence de la tuberculose, il n’est pas d'un grand intérêt de savoir si le malade a ou non une syphilis concomitante.

Enfin les résultats curatifs du traitement constituent le meilleur argument en faveur de la syphilis; cependant le défaut d’amélioration par les spécifiijues ne prouve nullement qu’il ne s'agisse pas d’un processus syphilitique; ce que nous avons dit plus haut à propos du pronostic le prouve surabandamment.

La sypbilis pulmonaire peut produiie la sclérose pubnonoire avec (Ulalalion (les bronches. Peut-on diagnostiquer l’origine syphilitique de cette lésion? On ne peut guère que la soupçonner, quand il n’y a pas de cause professionnelle ou inb'ctieuse de sclérose pulmonaire, cpiand l’affection est de date récente, ipiand on trouve des lésions scléro-gommeuses sur d’autres viscères, sur les os ou sur la peau.

On a quehpiefois confondu la syphilis du poumon avec le cancer et les kystes hydatiques. Le cancer du poiirnon se reconnaîtra aux signes de compression médiastine, à l’induration ligneuse des ganglions du cou, à rexjiectoration gelée de groseille; enfin le cancer du poumon est souvent secondaire, et parfois il sera possible de rencontrer la tumeur primitive dans un autre organe. Les kystes hydaiiques ne sont- pas toujours faciles à reconnaître; mais les lésions sont localisées le plus souvent à la liase, et les signes physiques qui les décèlent ont des limites d'une extrême netteté; les malades sont anémiques et toussent d’une façon excessive. Le kyste hydatique du poumon, commun en Australie, est extrêmement, rare en Erance.

Syphilis pulmonaire héréditaire tardive. — La syphilis héréditaire tardive du poumon n’est connue que depuis peu; en IXSO, M. Eournier avait pu en réunir .n observations, et tout récemment M. Lancereaux en a rapporté cas. Elle s’oliserve chez l’enfant déjà avancé en âge ou chez l’adulte. Au poiid de vue anatomiipie et clinique, elle ne diffère en rien de la syphilis acquise : mêmes lésions, mêmes symptômes, mêmes formes cliniipies, même efficacité du traitement antisyphilitique.

MALADIES CHRONIQUES DU POUMON

La syphilis héréditaire tardive ne s’individualise que par le diagnostic; ici les antécédents ordinaires font défaut; souvent il est difficile de retrouver la syphilis des parents ; on doit alors baser le diagnostic sur les stigmates mis en lumière par Hutchinson, Fournier et Lannelongue, comme caractéristiques de l’hérédo-syphilis tardive ; malformations dentaires (dentelures, excavations cupuliformes, stries transversales, petites dimensions des incisives); lésions oculaires (kératite interstitielle diffuse); lésions et troubles de l'ouïe (surdité); malformations du tibia (tuméfaction de l'épiphyse, inégalités, bosselures de la diaphyse, aplatissement de la crête de l’os).

Traitement. — Le traitement doit être mixte; il faut employer simultanément le mercure et l'iodure de potassium. La meilleure forme à donner à la cure est celle-ci : friction tous les jours avec une quantité d’onguent mercuriel, grosse comme un pois, tantôt sur un point, tantôt sur un autre; administration de l’iodure, à doses ci'oissantes, de 2 à 8 grammes par jour.

On pourra aussi employer le sirop de Giberl.

Il faut rappeler ici que, dans la syphilis pulmonaire, l’usage du mercure est indispensable; le mercure paraît plus ulile que l’iodure, et autrefois il a guéri à lui seul bien des malades.

Enfin la médecine des indications ne doit pas être négligée; il peut y avoir utilité à donner les balsamiques contre l’abondance et la fétidité de l'expectoration, à pratiquer une ponction s’il y a un épanchement assez abondant, et à relever les fonctions digestives chancelantes.