CHAPITRE IV

CORYZAS CHRONIQUES

La dénomination de coryza chronique ne peut être conservée que comme un nom générique applicable à toute une série d’états pathologiques dilTérents de

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la muqueuse nasale, et ne méritant cette qualification commune que j>arce qu’on les considère toutes comme des manifestations de rintlammation chronique de cette membrane. Mais lorsqu’on veut procéder au classement de ces divers états morbides et les grouper en variétés anatomiques ou en formes cliniques particulières, on s'aperçoit que les caractères différentiels sur lesquels on doit baser cette classification n'ont qu'une valeur très précaire.

Les processus inflammatoires chroniques de la muqueuse nasale sont encore en effet très imparfaitement connus. L’étude des lésions histologiques, de date toute l’écente, n’est qu’ébauchée, et les rapports de ces lésions avec un certain nombre des symptômes, inconstants d’ailleurs, qui leur sont associés, commencent à peine à être entrevus. Enfin les données positives que nous possédons sur l’étiologie de ces aü'ections sont communes à la plupart d’entre elles, ou bien celles qui s’appliquent à des variétés distinctes sont incertaines ou peu précises. Quant à nos connaissances sur leur pathogénie et leur physiologie pathologique, elles sont tout à fait rudimentaires. Dans ces conditions, une classification méthodi({ue et satisfaisante des rhinites chroni(jues ne peut évidemment pas être tentée, et nous sommes réduits h distraire du groupe un peu confus qu’elles forment un certain nombre de variétés dont l’autonomie est discutable, mais qui présentent cependant entre elles des tlifférences relatives, soit à leur symptomatologie, soit à leur mode d’évolution et aux lésions anatomiques qui s’y rattachent, et dans lesquelles d’ailleui's rintlammation proprement dite semble jouer un rôle très inégal.

Ce qu’on appelle d’ordinaire coryza chronique simple a déjà été décrit dans cet article, à l’occasion de l’hypérémie de la pituitaire. La tuméfaction de la. muqueuse du nez, résultant plutôt de la réplétion sanguine de ses couches profondes presque exclusivement formées par des sinus vasculaires dont la structure se rapproche de celle du tissu érectile, (jue de lésions épithéliales et glandulaires avec épaississement du chorion muqueux, est le signe caractéristique de cet état. Les troubles sécrétoires sont inconstants et variables, et le nom de catarrhe chronique de la pituitaire, (ju’on lui donne parfois à tort, ne saurait en aucune façon lui convenir. En réalité, l’inflammation n’a pas grand’chose à voir avec ce trouble morbide, qui relève plutôt des processus hypérémiques. Mais, ainsi que je l’ai dit plus haut, il arrive dans l)eaucoup de cas que cet état, d’abord intermittent, puis permanent, donne lieu à des modifications de structure delà muqueuse d’une nature toute particulière, qui ont été décrits autrefois sous le nom à' é'paississernent de la pituitaire^ et plus récemment sous celui hypertrophie de la muqueuse nasale ou de rhinite hypertroplriijue.

L’étude histologique de ces lésions, à laquelle M. Chatellier a consacré dei)uis plusieurs années de nombreux travaux (*), a montré qu’en réalité il ne s’agissait pas, en pareil cas, d’hypertrophie proprement dite, mais Inen d’un processus néoplasique, d’une transformation myxomateuse de la pituitaire déjà altérée, atteinte d’ectasie de ses vaisseaux profonds, de relâchement consécutif et d’épaississement, par infiltration cellulaire, de son chorion miujueux. L’étude clinique de cette affection doit être rapprochée de celle des polypes

(') r.n.vTELLiER, Annales des maladies de l’oreille, 1885, 1880, 1889. — Bulletin de la Soc, anatoinique, passim; — C. B. du Congrès d'otologie de Bruxelles, 1890.

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nuuiueux des fosses nasales; elle donne lieu, comme ces derniers, à des symptômes relevant directement de l’obstruction; elle ne saurait être modifiée par un traitement médical quelconque, ni par une médication topique n’ayanl pas pour effet la destruction sur place des tissus malades. Ceux-ci doivent être enlevés par des procédés d’ordre chirurgical, ou détruits par la cautérisation chimique ou ignée. L’histoire de cette maladie ne saurait donc trouver sa place dans un traité de médecine; elle relève de la chirurgie, et je renverrai, pour son étude, aux traités de pathologie externe et aux ouvrages spéciaux.

A coté de ces divers coryzas chroniques, caractérisés surtout par l’ol)struction nasale qu’ils déterminent, prennent place d'autres formes où celle-ci est nulle ou peu marquée, et où dominent les troubles sécrétoires. Certains individus, des vieillards surtout, se plaignent d’un écoulement séreux {rjouiie au nez) qui les oblige à un usage constant du mouchoir. D’autres mouchent beaucoup, mais les sécrétions, au lieu d’être lluides, sont nettement muqueuses, opa(jucs, et leur abondance amène une imperméabilité relative (jui oblige également le malade à les expulser périodiipiement sous peine d’avoir le nez bouché. Enlin, d'autres présentent des troubles sécrétoires spéciaux essentiellement caractérisés par la fétidité de la sécrétion nasale. Ces derniers forment un groupe nettement délimité, l’alfeclion dont ils souffrent est distincte de toutes les autres variétés de rhinite chronitpie, et nous lui consacrerons une élude spéciale.

ItniNITE \TIîOPIIl.\XTE FETIDE. OZÈXE.

Définition. — La signification du mot ozène, dont l’emploi remonte aux premiers âges de la médecine, n’a cessé de varier jusqu’à nos jours, parce (pi’clle a été a|)pli(piée tantôt au symptôme « mauvaise odeur du nez », considéré en lui-même et indépendamment de l’affection dont il est une consé- (pience; tantôt, au contraire, réservée à la punaisie dépendant d’une affection déterminée des fosses nasales; tantôt enfin utilisée comme dénomination d’une affection nasale spéciale comptant la punaisie parmi ses symptômes constants.

Aujourd’hui, on doit réserver cette dénomination à la mauvaise odeur spéciale, à la fois douceâtre et piquante, pénétrante et nauséeuse, se rapprochant de celle de la punaise écrasée, de celle des sueurs fétides des extrémités inférieures et de celle de certains fromages avariés, ne variant guère que par les différences d'intensité (ju’elle présente, et résultant d’une altération des sécrétions nasales spéciale à une variété de rhinite chroni(iue à évolution constante, aboutissant à l’atrophie de la muqueuse nasale. Ainsi comprise, la dénomination üzè)ie devient inséparable de celle de sa cause, et elle peut à la rigueur servir à désigner celle-ci : mais comme, d’une part, elle n’implique pas la réalisation de l'atrophie, et que, d'autre part, cette dernière ne suppose pas nécessairement la punaisie, on ne doit pas considérer le mot ozène comme synonyme de rhinite atrophique, ou même atrophiante, sans épithète; et les seuls termes pouvant être employés indifféremment l’un pour l’autre sont ceux (\ ozène, ou de rhinite atrophkoite fétide (*).

(') ConsiiUcz la monographie de M. E. Deumier : De la rhinite atrophique et de rozène, Thèse de Paris, 1889.

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Symptômes. — Les individus alleinls d’ozène sentent plus ou moins mauvais; mais, ainsi que je l’ai dit plus haut, l’odeur qu’ils exhalent est toujours à peu de chose près la même. Il suffit de l’avoir sentie un certain nombre de fois pour ne plus la confondre avec celle qui peut résulter des diverses lésions ulcéreuses des fosses nasales, des amas caséeux accumulés autour d’un corps étranger, des suppurations fétides des sinus maxillaires et autres. L’odeur est d’ordinaire plus forte le matin que dans la journée, et en général elle est d’autant plus marquée que l’accumulation des sécrétions fétides dans les fosses nasales est plus considérable, de même qu’elle diminue lorsque le malade a réussi à se débarrasser de ces sécrétions, pour reparaître et s’accentuer progressivement au fur et à mesure qu’elles se reforment de nouveau. Toutefois l’intensité de l’odeur est bien loin d’affecter un rapport constant avec la quantité des sécrétions accumulées, non plus, quoi qu’on en ait dit, qu’avec la durée du séjour de ces sécrétions dans les fosses nasales et l’augmentation de leur consistance qui en résulte. Et cela est vrai, non seulement en ce qui concerne des individus différents, mais encore chez le même individu; bon nombre de sujets sécrètent des matières plus odorantes à certains moments qu’à d’autres, et c’est ainsi que beaucoup de jeunes filles et de jeunes femmes sentent plus mauvais au moment de l’époque cataméniale que pendant le reste du mois, sans que forcément la quantité des sécrétions augmente pendant cette période, et sans môme que celles-ci subissent alors de modifications passagères de leur consistance, de leur adhérence, et parfois de leur couleur.

L'apparence des sécrétions, examinées dans le mouchoir quand le malade vient de les expulser, est variable. Dans les cas anciens et graves, elle est presque toujours à peu près la même. Tantôt il s’agit d’un amas de mucus épais, vis(jueux, en forme de bouchon plus ou moins cylindrique ou troncconique, plus consistant ou tout à fait sec vers l’ime de ses extrémités ou vers la plus volumineuse des deux s’il affecte la forme d’un cône. La coloration de ce bouchon est blanchâtre ou jaune grisâtre; souvent jaune verdâtre. Son volume est variable : il peut varier entre ceux d’un crayon au plus et celui d’un cigare de moyenne dimension ; sa longueur étant de 2 à 4 centimètres. Parfois il est presfjue sec dans la plus grande partie de son étendue, et d’une coloration vert sombre, ou brunâtre, foncée. Tantôt le malade expulse des amas de croûtes verdâtres de forme irrégulière, plus ou moins volumineux; (pielquefois assez gros pour avoir eu peine à traverser la narine. Ces amas irréguliers proviennent des parties supérieures des fosses nasales sur lesquelles ils étaient moulés et dont ils reproduisent la forme, tandis que les bouchons arrondis siégeaient sur le tiers ou les deux tiers postérieurs du plancher de ces cavités. Ces concrétions consistantes volumineuses, de couleur foncée, à odeur infecte, qu’elles soient en forme de bouchons ou d’amas irréguliers, séjournent toujours longtemps dans les fosses nasales avant d’être expulsées ; les malades restent souvent plusieurs jours sans pouvoir moucher autre chose que quel- (jues fragments de petit volume, avant de s’en dél)arrasser.

Dans les cas graves récents, le mucus ou mieux le muco-pus est rendu sous forme d’amas gluants visipieux, gris jaunâtre ou verdâtre que le malade expulse plusieurs fois par jour en abondance varialde, souvent très notable.

Lorsque l’alfection est légère, les sécrétions, concrètes ou simplement vis-

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qucuses, sont moins abomlanlos, et souvent elles ne présentent rien autre chose (le particulier (jue leur opacité et leur odeur.

L’examen rhinoscopiijue donne des résultats diflercnts lorsque la maladie est à sa période d’état, à sa période d’accroissement, ou à son début. Bien souvent, on ne peut observer les malades que lorsque l’affection est déjà ancienne et date de plusieurs années ; et l’aspect de l’intérieur des fosses nasales est alors tout à fait caractéristique. Ce qui frappe immédiatement l’attention, c’est le petit volume des cornets, et par suite, à moins qu’il n’existe d’étroitesse congénitale des fosses nasales, l'accroissement du calibre de celles-ci. Les cornets inférieurs paraissent rudimentaires ; ils sont diminués dans toutes leurs dimensions, et cette diminution de volume ne porte pas seulement sur les parties molles, mais encore sur l’os lui-même. Les cornets moyens sont, aussi eux, plus minces et plus petits; et cette minceur est surtout apparente à l’examen de leur bord antérieur vertical. Cette atrophie des saillies normales de la paroi externe permet, s’il n’y a pas de déviation mar({uée de la cloison, devoir celle-ci dans toute son étendue et souvent prescpie jusqu’en haut; la paroi antérieure du sinus sphénoïdal est accessible à la vue; de même, le plancher est découvert dans toute sa longueur, le regard pénétre dans le pharynx nasal, et les bourrelets des tronii)es d’Eustachc sont quelquefois visibles.

La mmpieuse est sèche, le plus souvent pâle, ridée ou granuleuse, parfois rouge sombre, toujours dépolie. Mais, dans les parties postérieures et supérieures des fosses nasales, elle est recouverte de sécrétions qui la dérobent à la vue. Ces sécrétions occupent la partie j)ostérieure du plancher et de la cloison, la fente olfactive, le bord antérieur du cornet moyen, le méat moyen et la partie postérieure et supérieure du cornet inférieur. Ces parties sont tapissées par des croûtes verdâtres ou brunâtres, adhérentes, moulées sur les saillies de la paroi intra-nasale, ou par des amas de muco-pus jaune verdâtre et visqueux, ot des tractus traversant la fosse nasale d’une paroi à l’autre. Lorscju’elles sont sèches et adhérentes et (pi’on les enlève, la muqueuse où elles siégeaient apparaît de couleur rouge sombre, dépolie, parfois saignante. Lorsqu’on examine la partie postérieure des fosses nasales et le pharynx nasal à l’aide du miroir rhinoscopique, on voit ces sécrétions saillir entre les extrémités amincies de cornets. Les croûtes dépassent souvent aussi en haut les orifices postérieurs des fosses nasales, et s’étendent sur la voûte du pharynx sous forme de prolongements onde placjucs d’un jaune verdâtre. La muqueuse du pharynx nasal est également recouverte par ])laces de ces croûtes; elle est à peine visible ou ne l’est plus du tout, les fossettes de Rosenmüller sont profondes, les bourrelets des trompes paraissent saillants et les orifices tubaires largement ouverts.

Dans les cas moins sévères ou plus récents, deux variétés différentes d’aspect peuvent se présenter. Tant(ït, et nous n’insisterons pas sur cette variété, l’atrophie est de même généralisée, mais elle est moins marquée ; les sécrétions sont moins abondantes, moins concrètes, de couleur moins foncée, mais le nez et le pharynx nasal sont, comme dans les cas précédents, malades dans toute leur étendue. Tantôt la maladie est circonscrite, une seule fosse nasale est atteinte, ainsi qu’une partie du pharynx nasal, ou môme les lésions n’atteignent que le cornet inférieur et son voisinage, d’un seul côté. L’atrophie est

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limitée, et les sécrétions fétides ne siègent que sur les parties atrophiées, le reste des fosses nasales présente son aspect normal.

Enfin, dans d’autres cas, la muqueuse nasale et naso-pliaryngienne, au lieu d’étre atrophiée, est au contraire tuméfiée, mollasse, rougeâtre, dépolie. Les sécrétions ne sont pas sèches, elles sont simplement visqueuses, de couleur jaune verdâtre, elles abondent surtout au niveau des deux tiers postérieurs du plancher des fosses nasales ; on en trouve en arrière et dans le pharynx. Elles sont fétides, en tout cas, et présentent l’odeur ozéneuse.

Le plus souvent, sinon toujours, même dans ces derniers cas, la paroi postérieure du pharynx buccal est sèche, vernissée, luisante; pâle dans les cas anciens et quand l’affection est généralisée, plus fréquemment rouge dans le cas contraire. Dans le cas d’atrophie marquée de la muqueuse nasale et pharyngée, le voile du palais lui-même semble touché; il paraît aminci, et la luette est de dimensions plus petites que d’ordinaire. Le larynx lui-même peut participer au pt-ocessus, on peut voir des croûtes verdâtres fétides sur les cordes vocales, dans la région sous-glottique et jusque dans la trachéc(’). Les cordes vocales sont grises ou rosées, elles ont perdu leur aspect nacré et brillant, leur partie antérieure est un peu épaissie, et il semblerait qu’au voisinage de l’angle antérieur elles soient comme soudées sur une étendue de quelques millimètres. J’ai déjà parlé, à propos du catarrhe chronique naso-pharyngien, de ces pharyngites et laryngites sèches liées à l’ozène, et des caractères qu’elles présentent en pareil cas, aussi bien que lorsqu’elles sont indépendantes de lésions nasales primitives.

En dehors de la punaisie, qui peut être assez intense pour rendre la vie insupportable au malade et en faire un objet de dégoût pour son entourage, les symptômes de l’ozène sont assez variables. Le plus constant est l’anosmie, qui se montre rapidement et devient bientôt absolue. Cependant quehpies malades conservent un peu d’odorat. Mais il est curieux que, meme en pareil cas, ils ne sentent pas eux-mêmes l’odeur qu’ils répandent, et n’en ont conscience que parles avertissements qu’on leur donne. L’absence d’odorat nuit à l’exercice de la gustation; et, surtout lorsque la présence de croûtes dans le pharynx nasal et les efforts que fait le malade pour s’en débarrasser amènent des efforts de vomissements le matin, il en résulte un certain degré de dégoût des aliments, d’anorexie, et l’on peut même voir des troubles gastri(pues plus ou moins accusés. Assez souvent, bien que les fosses nasales soient perméables et même perméables à l’excès, ce qui détermine de la sécheresse naso-gulturale, les malades se plaignent d’une sensation de gêne et d’obstruction, due à la présence des sécrétions et des croûtes, et d’autant plus pénibles que les efforts qu’ils font pour se moucher sont le plus souvent infructueux. Les épistaxis, ainsi que je l’ai dit, ne sont pas rares. La céphalalgie frontale olûuse, et presque permanente, l’inaptilude au tra\ail intellectuel, la tendance au vertige, sont des symptômes assez fréquents dans les cas intenses et anciens. J’en dirai autant des cauchemars. La tristesse, la préoccupation, l’hypochondrie sont très souvent la conséquence de l’ozène. Les enfants souffrent de l’abandon oû leurs i)elits camarades les laissent; les jeunes filles ont

(') Consultez le travail de M. Luc : De rozè'ne tracliénl, Archive& de Inryngologie, I8H9.

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encore mieux conscience de la répulsion qu’elles iuspireul; les jeunes femmes se désespèrent de se voir délaissées par leurs maris. Moldenhauer a vu une jeune lille se donner la morl après avoir inutilement tenté de se débarrasser de sa maladie par divers traitements prolongés qui s’étaient montrés inefficaces.

L’aspect extérieur des malades est très variable. Ouelques uus présentent l’apparence du tempérament lymphaüiiue : nez gros et court, lèvre supérieure épaisse, rougeurs des pommettes et du ucz, acné punclata, tendance aux engorgements ganglionnaires. Chez eux, les sécrétions nasales sont généralement abondantes et moins sèches, et l’alrophic des imupicuses longue à s’affirmer. Beaucoup d'autres ont les fosses nasales naturellemeut larges, les maxillaires supérieurs écartés l’uu de l’autre, les pommettes uu peu saillantes, les os du nez au contraire aplatis, et leur nez présente la forme dite « ucz eu selle anglaise » ('). iMais uu grand nombre d'autres ozéneux ne présentent à aucun tlegré cette forme du nez; ils i)euvent même avoir do l’étroitesse congénitale des fosses nasales; ce qui frappe chez eux, c’est l’extrême petitesse du nez externe, (pii est mince, effilé, et réduit dans toutes ses dimensions. Ce sont le plus souvent des individus, pâles, chétifs, anémiques.

Comme symptômes inconstants de rozène, ou mieux comme complications éventuelles de cette atfcction, on doit noter en première ligne les conjonctivites et les kératites et les inllammations chroniques des voies lacrymales. Ce sont des accidents très frécpienis chez les ozéneux, sur lesquels M. A. Trousseau a très judicieusement ajipelé l'attention il y a ipielques années.

Les troubles auriculaires sont assez rares, malgré la fréipicnce des lésions du pharynx nasal. On peut cependant voir survenir du catarrhe tubaire, de l'olite catarrhale chronique sèche; parfois, accidentellement, des otites aiguës snppurées.

Les sup[uirations des sinus sont assez rares. On a noté cependant, dans quelques cas, des sinusites purulentes, cthmoi'dales et sphénoïdales surtout. Je suis tenté de croire (pie dans un assez grand nombre de cas les cellules ethmoïdales participent dans une certaine mesure à l’affection, mais (pie, d’autre part, les sinus maxillaires sont le plus souvent indemnes. Les sécrétions des sinus frontaux, ethmoïdaiix et sphénoïdaux peuvent d’ailleurs être fétides sans que forcément elles se dessèchent sur place, et c’est vraisemblablement cette absence de rétention qui rend les suppurations de ces régions exceptionnelles.

Anatomie pathologique. — Nos connaissances sur l'anatomie patliologiipie de l’ozène sont encore lieu avancées. Les autopsies ont été assez rares jusqu'ici; et Zuckerkandl (-), raiitciir (jui en a pratiipié le plus grand nombre, n'a vraisemblablement guère fait de recherches que sur des sujets qu’il n’avait pas observés pendant la vie. Toutes les autopsies ont confirmé les résultats (juc donne l’examen rhinoscopiipic sur le vivant, et l’opinion nniversellement admise aujourd’hui, et émise déjà par Cazenave (de Bordeaux) et Trousseau il y a longtemps, que dans l’ozène simple il n’existe pas d’ulcérations de la muqueuse. On a trouvé celle-ci atrophiée à un degré variable, tantôt dans tonte l’étendue des

(') Voyez le mémoire de M. I’otiouet : De la forme du nez dans l’ozène vrai, Vongrès inlernalional d'otologie de Paris. 1889.

(-; ZccicERK.vxnL, ouvrage cité, t. I, ]). 87 et siiranles, 1882; — t. II, p. 123, 1892.

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fosses nasales et même clans les sinus; tantôt dans une seule fosse nasale ou seulement au niveau d’un ou des deux cornets inférieurs, région où l’atrophie est d’ailleurs toujours prédominante. Dans les cas avancés, l’atrophie du cornet inférieur ne portait pas seulement sur la mucjueuse, mais encore sur l'os luimême, parfois réduit à une lamelle mince et très étroite. La petitesse des cellules ethmoïdales a été notée par Zuekerkandl chez des malades ayant des cornets inférieurs très atrophiés. Hartmann a vu, dans une de ses autopsies, un sinus sphénoïdal de très petite dimension. Zuekerkandl a trouvé dans cette cavité du muco-pus assez épais; M. C.hatellier (*) y a trouvé une véritable collection purulente, mais vraisemblablement récente, car ce pus n’était pas fétide, et cî’ailleurs le malade avait succombé à une péricardite suppurée.

Les lésions histologicjues ont été étudiées par E. Frankel, Krause, Gotlstein, Chatellier, Ilabermann, Zuekerkandl (^). Elles ont porté sur des cas où l’atrophie était plus ou moins avancée. Les résultats ont été, à peu de chose près, concordants, et les différences constatées paraissent tenir au degré plus ou moins marqué du processus. L’épithélium de revêtement est toujours altéré, il n’offre plus les caractères de l’épithélium vihratile, mais bien ceux d’un épithélium plat, pavimenteux, parfois réduit à une seule couche. La couche sous-épithéliale est irrégulièrement infiltrée de nombreuses cellules rondes. Au-dessous de cette couche, on trouve des cellules de tissu conjonctif, allongées, augmentant de nombre à mesure qu’on s’avance vers les parties profondes; et parfois on constate une dégénérescence fibreuse complète, en certains points, ou presque partout. Krause a signalé la présence de granulations graisseuses isolées dans le chorion muqueux, mais, cette lésion n’a pas été retrouvée. Les glandes sont parfois détruites sur une grande étendue de la muqueuse, plus souvent elles manquent seulement sur certaines places, ou bien leur nombre est diminué partout. Mais elles sont presque constamment altérées; leur épithélium est ti’ouble, ou à l’état de dégénérescence graisseuse; les parois des acini sont infiltrées de cellules rondes. Les vaisseaux sont également malades; la couche vasculaire érectile profonde est à peine manpiée ou fait tout à fait défaut, les vaisseaux superficiels et autres sont en abondance varialde, mais leurs }>arois sont infiltrées et épaissies. Chatellier n’a pas trouvé d'altérations histologiques de l’os; tandis que Krause, Ilabermann et Zuekerkandl ont constaté des lésions d’ostéite avec nombreuses lacunes de Ilowship. Ces différentes lésions dominent au niveau du cornet inférieur, mais elles se retrouvent aussi au cornet moyen, et sur la cloison. Krause a également constaté l’atrophie fibreuse de la muqueuse naso-pharyngienne, avec disparition des follicules lymphati(jucs, si nombreux à ce niveau à l’état normal.

Étiologie et pathogénie. — L’ozène se voit surtout chez des adolescents et des jeunes sujets-, et, d’après mon expérience et malgré les assertions contraires de certains auteurs, je le considère comme près de trois fois plus fréquent chez la femme que chez l’homme. Les deux tiers des malades que j’ai soignés étaient des filles, ou de jeunes femmes chez lesquelles l’affection avait débuté dans la seconde enfance. On peut voir la maladie chez de très

(') Chatellier, C. R. de la Société française de lari/ngologie, lt87. O Voyez ZUCKERKANDL, loc. cü., t. II {îndicaiions bibUogr.).

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jeunes sujets; je soigne depuis quatre ans une fillette qui n’avait que trentedeux mois quand je l’ai vue d’abord, et qui sentait mauvais depuis déjà plus d’une année. Elle a le nez tout petit, très large, la pituitaire très atrophiée, les 'cornets intérieurs rudimentaires. 1\[. Moure et d’autres auteurs ont signalé un nombre assez important de cas chez des enfants de trois ou quatre ans. Cependant c’est entre sept et dix ans que l’affection paraît débuter de préférence, et chez beaucoup de tilles, elle apparaît au moment de la formation sexuelle. Après quarante ou (piarante-cinq ans, on n’a plus que rarement l’occasion d’observer la maladie; car à ce moment l’atrophie des glandes est ordinairement devenue très marquée, et les sécrétions ont diminué et perdu leur odeur en jiartie ou complètement. V hérédité paraît jouer uu rôle certain dans cpiclques cas; on voit quelquefois plusieurs enfants de la même famille atteints simultanément ou successivement; on peut voir la mère, ou le père, atteints en même temps (pi'un ou plusieurs de leurs enfants. Mais il est infiniment plus fréquent de ne voir au contraire qu’un sujet atteint dans une famille dont tous les autres membres sont indemnes.

On a fait jouer à la scrofule un rôle étiologique évidemment très exagéré, et pour ma ]>art je suis porté même à le contester formellement. La vérité (>st (pie chez les scrofuleux, et même chez les lymphatiques, l’affection présente certains caractères un peu spéciaux : abondance et fluidité plus grande des sécrétions, généralisation rajiide des troubles sécrétoires, apparition fréquente des rétentions de la sécrétion devenue concrète avant que la mmpieuse soit atrophiée, et alors même (pi’elle est plutôt tuméfiée et que le tissu adénoïde du pharynx subsiste ou même est hyjiertrophié. Ces caractères sont assez accentués parfois pour qu’ou ait décrit un ozène scrofuleux et (pi’on fait opposé à l’ozène simple, ce (pie rien ne justifie d’ailleurs, car la diathèse scrofuleuse ne modifie pas la nature de la maladie. Ce (pii montre bien d’ailleurs que la scrofule n’est pas une condition prédisposante, c’est (pie les cas de cet ozène dit « scrofuleux » sont sûrement plus rares que les cas d’ozène dit « simjile ».

Quant à la syphilis, il n’est pas douteux (jifelle joue un rôle étiologique positif. Les sujets qui ont soulfert dans la première enfance de rhinite syphiliti({ue héréditaire deviennent souvent ozéneux consécutivement, alors que toute lésion spécifique a disparu. Quant à la syphilis nasale héréditaire tardive, et à la syphilis nasale tertiaire, son rôle est encore plus indéniable. Les lésions syphilitiipies tertiaires des fosses nasales, alors que le processus est en jileine activité, peuvent parfois évoluer pendant longtemps sans donner lieu à une fétidité bien notable; mais à un moment donné, ajirès que les séquestres se sont mobilisés, il arrive très fréipiemment que la sécrétion purulente perd sa fluidité, et se concrète en forme de croûtes verdâtres, extrêmement afjondantes, en même temps que la muqueuse s’atrophie. La fétidité nasale devient alors horrible; c’est l’odeur de l’ozène simple, mais c’est cette odeur avec tous ses caractères à leur maximum. L’extraction des séquestres, la disparition des ulcérations sous l’influence du traitement spécifique, atténuent bien la punaisie; mais dans un grand nombre de cas elles ne la font pas disparaître : le processus atrophique de la muqueuse évolue comme dans l’ozène simple, et seules les pertes de substance et l’anamnèse révèlent l’ori-

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gine de la maladie. Elle ne mérite pas le nom d’ozène syphilitique, qu’on lui a donné et qu’on lui donne parfois encore; c’est, si l’on veut un ozène postsyphilitique ou d'origine syphilitique, mais les lésions mômes ne sont pas spécifiques, et les recherches histologiques de Suchardt et de Zuckerkandl ont montré qu’en pareil cas les altérations de la muqueuse nasale ne différaient pas de celles qu’on a constatées en cas d’ozène essentiel. Je considère donc la syphilis comme une cause assez fréquente de l’ozène, mais je ne crois pas qu’on doive la signaler comme une cause prédisposante, en ce sens qu’elle me paraît incapable de créer l’ozène d’emhlée, s’il n’y a pas eu tout d’abord de lésions nasales spécifiques.

J’ai vu plusieurs fois la rhinite atrophiante fétide se montrer à la suile de la variole, comme conséquence de la rhinite varioleuse, et cela chez des adultes. Chez des enfants, j’ai noté plusieurs fois aussi une rougeole antécédente, après la guérison de laquelle seulement la punaisie avait commence à altii'cr l’attention de la famille.

La pathogénie de la maladie est encore très discutée et assez obscure. 11 y a d’ailleurs un départ à faire entre la pathogénie de la punaisie elle-même et celle de l’affection dont elle dérive. Je ne rappellerai que pour mémoire l’opinion soutenue autrefois par Vieussens et par Reininger, qui la mettaient sur le compte d’une suppuration des sinus; opinion reprise plus récemment par Michel, qui incrimine le sinus sphénoïdal. Les résultats des nécropsies ont montré que cette idée était erronée. D'autres auteurs ont soutenu que la fétidité des sécrétions tenait à leur rétention dans les fosses nasales anormalement conformées. Percy et Laurent, au commencement du siècle, ayant remar({ué, après Guy-Patin et Boyer, la fréquence chez les ozéneux du nez dit camard, émettaient déjà l’opinion que l’aplatissement des os propres du nez pouvait entretenir la rétention du mucus nasal et favoriser sa décomposition putride ('). Mais tous les ozéneux n’ayant pas le nez camard, cette opinion ne peut s’appliquer à tous les cas. Il en est de même de celle qui a été soutenue par Berliner(^), qui a pensé que l’ozène était dû à la rétention des sécrétions des régions supérieures des fosses nasales par le cornet moyen appliqué sur la cloison; prenant ainsi une disposition exceptionnelle pour un caractère constant. Zaufal (■’) a attribué la rétention des sécrétions à la largeur exagérée des fosses nasales, condition préexistant à l’ozène, et qui empêchait le malade d’expidser le mucus, à cause de la facilité que trouvait la colonne d’air à s’échapper sans accroissement de pression intra-nasale. Nous reviendrons tout à l’heure sur cette théorie, à propos de la pathogénie de la rhinite atrophiante elle-même. Gottstein a également soutenu que la mauvaise odeur ne se développait que parce que les sécrétions se desséchaient sur place, assertions dont rincxactitude est démontrée par l’oljservation journalière des malades qui, à peine ont-ils été débarrassés de leurs croûtes par un lavage, recommencent à sentir mauvais avant que celle-ci se soient reformées, et aussitôt que la sécrétion, encore humide, a reparu à la surface de la muqueuse, aussi bien que de ceux

(') l’ERCY cl Laurent, Article Ozène du Dictionnaire en 00 volumes, Paris, 1819, l. XXXVII, p. 74.

P) Rerliner, Ueber ozœna. Deulsch. med. Work., 1889.

P) Zaufal, Aerlz Correspondenzülalt, 1877, n" ‘24.

MALADIES DES FOSSES NASALES

qui mouchent abomlammcut du muco-pus et ne présentent pas de croûtes proprement dites, bien que leurs sécrétions nasales aient nettement l’odeur ozéneuse. Pour Krausc, 13. Frankel et beaucoup d'autres, le mucus nasal de l’ozéneux sent déjà mauvais lorsqu’il sort de la glande; et cette odeur serait due à des troubles sécrétoires liés aux altérations glandulaires, et à des acides gras, non déterminés, que le mucus contiendrait dès son apparition.

Le progrès le plus important réalisé jusqu’ici au sujet de l’origine de la fétidité ozéneuse est dû à M. Lœvenberg (*). Cet auteur a repris les recherches bactériologi([ucs de E. Frankel, qui avait déjà reconnu la présence de nombreux micro-organismes dillerents dans les sécrétions nasales desozéneux; et, eu faisant porter ses examens sur les sécrétions très récentes et non encore desséchées, il y a trouvé constamment un gros coccus, en chaînettes courtes ou en amas, plus souvent en forme de diplocoque, se colorant hien par le violet de gentiane et les autres couleurs d’aniline. Ce coccus, de forme arrondie ou ovalaire, se distingue des autres par ses plus grandes dimensions, qui varient de 1,1 [J. à 1,05 g. Cultivé sur gélatine, ce microbe lui donne l’odeur caractéristique de l’ozène. M. Cornil a repris et vérifié, à la même époque, les recherches de M. Lœvenberg. Depuis lors, des résultats contradictoires ont été obtenus par Thost, Uohrer, Ilajek et quehpies autres, mais récemment àlarano (^) a retrouvé un bacille encapsulé ([u’il croit n’être autre chose que le microbe décrit par Lœvenberg, bien qu’il n’ait pu reproduire l’odeur par les cultures. La question ne peut donc être considérée comme jugée; et le microorganisme auquel est due l’odeur ozéneuse n’est pas encore déterminé d’une façon indiscutable, àlais il est d’autant plus probable que cette odeur est le résultat d’une fermentation microbienne, que la démonstration a été faite pour d’autres sécrétions odorantes, telles que la sueur fétide des pieds par exemple, dont Rosenbach a isolé le ferment, sous forme d’un bacille particulier. Peut-être encore existe-t-il plusieurs micro-organismes pouvant, en agissant isolés ou associés, amener le même résultat. Nous n’en savons absolument rien.

Quant à la pathogénie de la maladie, elle n’est pas encore complètement déterminée non plus. Cependant tes recherches histologiques ont commencé à faire la lumière sur la question, et il ne semble pas douteux aujourd’hui ([ue l’atrophie progressive ne soit le résultat d’un processus intlammatoire. Pour Ilahermann, ainsi que pour Zuckerkandl, l’opinion soutenue depuis déjà longtemps par Frænkel, Gottstein et d’autres auteurs encore, qui considèrent l’affection comme une variété de catarrhe chronique, serait tout à fait justifiée par l’étude microscopique des lésions. L’affection débuterait par des altérations glandulaires (Ilahermann), et les lésions de l'épithélium de revêtement, du chorion et des os même ne seraient que secondaires. La première période purement catarrhale donnerait lieu à de la tuméfaction de la muqueuse, et même à son épaississement par une infiltration cellulaire de sa couche sousépithéliale; ce serait la période hypertrophique admise par Gottstein, Schœfl’er, Moure(^), etc. ; et cette hypertrophie serait, au bout d’un temps variable, suivie

(') Lcevenberg, De la nature et du traitement de l’ozène, [Union médicale, 1884).

(-) Mara.no, Archives de laryngologie, 1891.

F) Moure, ouvrage cité; et Revue mensuelle de laryngologie, 1887.

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d'une transibrnialion fibreuse avec atrophie progressive. Cette opinion me paraît applicable en effet à un grand nombre de cas. J’ai vu, nombre de fois, l'atrophie naître sur une muqueuse nasale rouge, dépolie, légèrement tuméfiée, envahir d’abord un cornet inférieur, et après s'y être circonscrite un an, deux ou trois ans même, envahir l’autre et s’étendre de plus en plus. J’ai vu, bien plus souvent encore, des malades présentant une atrophie circonscrite au moment de mon premier examen, n’ayant de croûtes que du coté de cette atrophie, et ne présentant ailleurs que du catarrhe, mais avec une sécrétion odorante. Beaucoup d’autres auteurs ont fait la même observation, et tout récemment encore M. Couëtoux (‘) a insisté sur la fréquence des faits de ce genre. Mais je ne vois pas qu’il soit démontré que ce stade d’hypertrophie relative précède nécessairement l’atrophie; et j’incline au contraire à croire que celle-ci peut se produire d’emblée, particulièrement dans les cas où elle est généralisée et symétriquement disposée dans les deux fosses nasales.

La nature catarrhale de la rhinite atrophiante n’est pas admise par tous les observateurs. Sous l’intluence des idées de Zaufal, et malgré ro[)position que Zuckerkandl leur a faite en s’appuyant sur des recherches anatomiques aussi nombreuses que démonstratives, beaucoup d’auteurs considèrenl encore l’ozène comme une affection en quelque sorte congénitale qui se développe à la faveur d’un arrêt de développement des cornets osseux. Les lésions osseuses feraient défaut (Chatellier), les lésions de la muqueuse seraient secondaires et celles des glandes fortuites; elles seraient le résultat du dessèchement des sécrétions à la surface de la muqueuse sous l’influence du courant d’air respiratoire, dessèchement dû à ce (lue celui-ci, pénétrant trop abondamment dans les voies trop larges, n’y prend pas une humidité suffisante. Cette théorie a été adoptée par Cahneltes, A. Martin, Chatellier, iMoldenhauer, Potiquet (-) et beaucoup d’autres, avec quelques variantes. Mais, en réalité, ces auteurs ne s’appuient pour la défendre que sur des arguments de médiocre valeur, et la plupart aboutissent à une pétition de principe. Pour eux Yozène vrai est l’affection caractérisée parle petit volninc des cornets, l’atrophie de la muqueuse qui les recouvre, la présence à la surface de celle-ci d’une sécrétion concrète et fétide; et puis({ue, par définition, rozène vrai n’existe que lorsque ces caractères sont constatables tels quels, toutes les fois oû l'un ou l’autre de ceux-ci manque, il ne s’agit pas d’ozène véritable. Cette façon de comprendre l’ozène est évidemment trop étroite, et si elle peut échapper aux arguments niulliples que l’observation clinique et l’histologie pathologiciue permettent de lui opposer, c’est en raison de son étroitesse même. En réduisant la discussion à une question de mots, elle l’empêche de prendre le développement (ju’elle comporte et enlève toute largeur au débat.

Morell-Mackenzie a peut-être été plus près de la vérité, bien qu’il n’ait pas cru devoir considérer comme démontrée avec Schœffer, Ziem et d’autres, l’existence d’un stade hypertrophique précédant l’atrophie, en considérant l’affection comme une rhinite sèche, atrophique, produisant souvent la fétidité ozcneusc, mais pouvant aussi évoluer sans ([ue celle-ci apparaisse

(‘) Couëtoux, 1.)c 1,t rliinite alropliiiiue relallvo. Annales des maladies de Voreille, 1802.

(-) A. Martin, Thèse de Paris. 1881. — Moldenii.vuer, Traité des maladies des fosses nasales, traduction française jiar I'otiouet, Paris, 1888.

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jamais, malgré la présence dans les fosses nasales de croûtes adhérentes et desséchées. J’ai i)onr mon compte observé un nombre assez important de malades de ce genre, et plusieurs parmi eux présentant avec la plus grande netteté tous les signes de l’affection, y compris l’atrophie pharyngée et la forme « en selle » ou le volume très l'éduit (par arrêt de développement pendant l'enfance, sans doute) du nez externe; et fjni, malgré la présence des croûtes de couleur foncée sur la plus grande partie des régions postérieures et iuipérieurcs des fosses nasales, ne répandaient absolument aucune mauvaise odeur. Un certain nombre d’entre eux, au dire de leurs parents ou de leurs frères ou sœurs, n’avaient jamais senti mauvais; quelques-uns se rappelaient avoir traversé dans leur enfance une période pendant laquelle ils mouchaient beaucoup, et avoir ensuite, progressivement, vu disparaître cet inconvénient pour être remplacé au contraire par une sécheresse excessive. D’autres ne se rappelaient pas avoir jamais mouché à un moment pins qu’à un autre. Mais comment affirmer que ces malades, en réalité, n’avaient jamais présenté d’odeur anormale? Celle-ci avait peut-être existé à un moment donné, et pu passer inaperçue en raison de son intermittence ou de sa médiocre intensité. De fait, parmi ces malades atteints de rhinite atrophique avec croûtes adhérentes et sans mauvaise odeur, beaucoup, et même la grande majorité, ont certainement senti mauvais, et parfois même très mauvais, pendant des années, au témoignage de leurs proches et de ceux qui les ont approchés dans leur enfance. De plus, tous ces cas de rhinite atrophique avec sécrétions sèches, sans odeur (du moins tous ceux que j’ai observés pour ma part) ont trait à des adultes ; je n’en ai jamais vu avant l’age de vingt-huit à trente ans. Je suis donc porté à croii’e que si Morell-Mackenzie a eu tout à fait raison d’affirmer que la rhinite atrophique sèche pouvait se montrer indépendamment de la fétidité ozéneuse, il a fait erreur en considérant cette dernière comme une consé(|uence plus ou moins tardive et non fatale de la première; et qu’on doit au coidraire admettre (jue le plus souvent, lorsque l’odeur manque, c’est ({u’elle a disparu depuis un temps variable aj)rès avoir coïncidé, à une certaine épo([ue, avec le processus atrophique de la pituitaire, et le plus souvent même après avoir précédé celui-ci. Il ne s’agit ici, il importe de le remanpier, que de la rhinite atrophique aboutissant à la transformation fibreuse à la suite d’un processus histologique imposant l’idée d’un travail intlammaloire ; car c’est alors que l’on observe à un moment donné les troubles sécrétoires caractéristiques. Mais ce n’est pas là le seul mode pathogénique suivant lequel se réalise la sclérose atrophique. Elle peut dépendre d’un processus cicatriciel consécutif à des brûlures, ou encore à certaines ulcérations, et je ferai remarquer en passant que la syphilis nasale peut donner lieu parfois à une atrophie simple de ce genre. Elle peut aussi se produire dans d’autres conditions, encore très peu connues, consécutivement à des hémorrhagies interstitielles plus ou moins abondantes, par un processus spécial récemment étudié par Zuckerkandl, qui lui a donné le nom de xanthose{'). Je ne fais que signaler ici ces variétés d’atrophie sans m’astreindre à les étudier en détail; et simplement pour bien faire remarquer que l’atrophie de la muqueuse du nez

(') ZucKERK.vNDL, ouvragc cité, t. II, 1892, p. 50 et suivantes.

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n’esl pas la cause nécessaire de l’ozène, et que celui-ci est fonction d’une rhinite atrophiante spéciale.

Nous ig'norons encore alDSolument si le microbe ou les microbes sous la dépendance desquels se trouve la fétidité spéciale à l’ozène sont ceux qui commandent le processus inflammatoire. Celui-ci, suivant toute vraisemblance, esl dû à des micro-organismes, et on ne pourrait comprendre que ceux-ci ne jouassent pas nécessairement un rôle actif pendant toutes les premières périodes, catarrhales, de la maladie. Mais la fétidité est-elle due à leur action intraglandulaire, ou n’apparaît-elle qu’à la surface de la muqueuse, sous l’influence d’autres micro-organismes, saprophytes, qui trouvent dans la composition chimique anormale du mucus altéré un milieu susceptible de fermenter consécutivement? C'est ce que nous ne savons pas encore. La première opinion paraît, a priori, plus probable, car la réunion presque constante de la même odeur, des mêmes troubles sécrétoires, du même processus atrophique, éveille en nous, jusqu’à un certain point, l’idée de la spécificité de l’aflection, surtout quand nous voyons à peu près constamment l’inflammation chronique banale de la pituitaire, quand la fétidité des sécrétions fait défaut, aboutir à. une hypertrophie bientôt suivie, non pas d'atrophie, mais au contraire d’une dégénérescence spéciale, se rapprochant beaucoup d’un processus néoplasique, la transformation myxomateuse. La notion de spécificité deviendrait même probable, si la contagiosité de l’affection était démontrée. Mais, s’il n’est pas possible de la nier résolument avec preuves à l’appui (car les résultats, négatifs jusqu’ici, de l’inoculation aux animaux tentée par Hajek, Marano et d’autres n’en donnent pas le droit absolu), il n’existe non plus aucune preuve convaincante de sa possibilité. Tout ce qu’on peut dire, c’est que, si elle existe, elle est très faible, et qu’elle exige, pour s’exercer, des conditions spéciales dont nous entrevoyons quelques-unes (syphilis, variole, rougeole, etc.), mais qu’il nous est jusqu’ici impossible de déterminer.

Marche et pronostic. — L’ozène a une marche lente et progressive, essentiellement chronique. Il débute insensiblement dans la majorité des cas, sauf lorsqu’il est consécutif à une rhinite spécifique; et, une fois qu’il s’est installé, sa ténacité est extrême. .J’ai déjà signalé les différences que sa marche et son évolution peuvent présenter suivant qu'il se montre généralisé et diffus à son début, ou au contraire unilatéral et localisé; suivant qu’il attaque une muqueuse déjà malade, ou saine en apparence; suivant qu’il se montre de bonne heure ou tardivement; qu’il atteint un scrofideux ou un individu indemne de cette diathèse. Son pronostic varie un peu suivant les cas. Il est d’autant moins sévère, toutes choses égales d’ailleurs, que l'atrophie concomitante est moins marquée ou plus circonscrite. Cette proportion n’est plus vraie à la période terminale de la maladie, car à ce moment, l’exagération même de l’atrophie et la dispai'ition à peu près complète des glandes qui en résulte amènent la disparition, ou du moins la diminution très marquée delà fétidité, qui constitue le plus important et le plus odieux de la maladie. Mais cette disparition spontanée de la fétidité est, dans la majorité des cas, très tardive; elle peut se faire attendre dix ans, quinze ans, vingt et même trente ans ou plus. Le pronostic de l’ozène abandonné à lui-même est donc, en définitive, déplorable.

Diagnostic. — Il n’offre aucune difficulté dans les cas typiques : l’odeur

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caractéristique suffirait souvent à permettre de l’établir; l’examen rhinoscopiijue fait constater des signes le plus souvent caractéristiques. Les difficultés n’apparaissent que dans les cas où l’atrophie manque encore partout, les sécrétions conservant en meme temps la consistance du muco-pus épais. Le siège de ces sécrétions sur les deux tiers postérieurs du plancher, l’état du naso-pharynx, la rougeur sombre de la nuujueuse, l’odeur nettement ozéneuse du malade, son habitus scrofuleux, permettent à un observateur expérimenté de reconnaître un ozène récent, ou du moins non encore parvenu à la période d’atrophie ; mais il importe, avant de s’arrêter à ce diagnostic, de s’assurer par une exploration minutieuse, surtout en cas d’unilatéralité, (pi’il n’existe pas de suppuration des sinus, et particulièrement des sinus maxillaires. Lorsque le pus vient de ceux-ci, ou des sinus frontaux, ou encore des cellules ethmo'îdales antérieures, il s’écoule par le méat moyen à l’entrée duquel on peut voir souvent sa trace; de plus, il s’écoule sur la face supérieure du cornet inférieur, et de là le t!

plus souvent dans le pharynx en laissant fréquemment une traînée sur le voile. ^

En cas de suppuration du sinus maxillaire, l’écoulement purulent est le plus ordinairement intermittent; c’est en particulier le matin, au lever, i qu'il est le plus considérable. Le pus, bien (pie pouvant renfermer des grumeaux caséeux, est plus lluide et moins visqueux que le muco-pus de l'ozène. 1 Enfin l’odeur est dilïèrente; fade et douceâtre, rappelant celle de plâtre hu |

mide, comme dans la dilatation bronchique, dans les cas encore récents; elle J

devient picpiante et analogue à celle du poisson gâté, ou des vieilles coiiser- > ves de harengs, dans les cas anciens. Celle dernière odeur est même caracté- ' ristique des vieux empyèmes de l'antre d’IIighmore. Le malade se plaint de ^

cette odeur et du goût fétide du pus qui coule dans sa gorge, alors (pie l’ozé- i

lieux ne se sent ])as. La névralgie sus-orbitaire ou sous-orbitaire est très coin- j mime dans les cas d’cmpyème de l'antre. Enfin l’anamnèse, la coexistence si | fréquente de lésions dentaires (caries anciennes des grosses molaires supc- j rieures), donneront des renseignements complémentaires précieux. Lorsipi’à la constatation de ces signes s’ajoute celle de l’opacité du maxillaire correspondant révélée par l’examen de la translucidité de la face éclairée de dedans en dehors par une petite lampe électriipie introduite dans la bouche et allumée ensuite, celle-ci étant fermée et le malade placé dans une chambre obscure, le diagnostic devient absolument certain (’). Pour que ce signe soit net et pi'obant, il faut (pie la paupière inférieure du côté sain apparaisse vivement éclairée, sous forme d’un croissant rouge feu, tandis (]ue, de l’autre côté, la paupière correspondante reste obscure. C’est donc sous l’œil qu’il faut rechercher les différences d’éclairage et non au niveau des pommettes; car celles-ci peuvent paraître presque aussi claires l’une que l’autre, alors qu’une paupière seule se montre éclairée. J’ai depuis longtemps déjà appelé l’attention sur la valeur de ce signe dont l’importance a été indi({uée par Wohsen. Il n’est même pas douteux pour moi que l’obscurité de la paupière coïncidant avec une translucidité plus ou moins, nette des parties de la joue répondant aux deux tiers inférieurs de la cavité de l’antre, soit un signe de suppuration du sinus maxillaire de valeur très supérieure à l’obscurité totale de la joue et de la paupière, égale

(') Hervng, Annales --s vmla'Ues Je l’oreille, 1890. — Vohsen', Congrès inlernalionnl de Berlin, 1890. — IluACLT, Bevite. de larungologie, 1891, page 109.

CORYZAS CHRONIOUP^S.

de haul en bas. Celle-ci peiU dépendre d’iine asymétrie des maxillaires ou de leurs cavités, ou de l’épaisseur insolite de la paroi inférieure de l’os, et se rencontrer en l’absence de tout signe de probabilité d’une affection du sinus; on l'observe souvent d’un seul ou des deux côtés, chez les adultes et surtout chez les vieillards, et l’on ne doit pas en tenir grand compte.

Le diagnostic des suppurations des cellules ethmoïdales antérieures et de celles des sinus frontaux est beaucoup plus délicat; mais la difficulté consiste surtout à les différencier de celles de bantre dTIighmore, et non à les distinguer d’un ozène. Nous ne nous arrêtons pas ici sur ce sujet, dont l’ctude est à peine ébauchée. D’ailleurs, en pareil cas, le pus s’écoide également par le méat moyen, et la présence de ce liquide, en quantité variable dans le sinus maxillaire, est à peu près constante.

Quant aux suppurations des sinus sphénoïdaux et des cellules ethmoïdales postérieures, ce sont des faits presque exceptionnels avec lesquels on n’a que bien rarement à compter. La rhinoscopie postérieure permet ]>arfois de voir une nappe de pus, unilatérale, partant des régions supérieures des fosses nasales et recouvrant les trois cornets, ainsi que j’en ai rapporté un exemple ('). Les malades se plaignent de céphalalgie, de sensations vertigineuses, d’un goût fétide dans la bouche; mais il est rare que l’odeur soit mar- I quée ; et le pus, s’il est souvent mouché par le malade, est chassé de leur orifice I postérieur et séjourne rarement dans les régions visibles à l’aide du spéculum.

I D’ailleur.s , toutes ces lésions des sinus sont très rares chez les jeunes j sujets; et c’est presque uniquement chez des enfants ou (ont au i>lus des ado- 1 lescents lymphatiques que s’observe la forme d'ozène que j’ai signalée comme ! susceplible d’etre confondue avec elles. On devra encore, surtout en cas i d’accidents unilatéraux, penser chez les enfants aux corps étrangers, et aux rhinolites chez les adultes.

! Dans tous les cas, on devra se rendre un compte exact de toutes les régions accessibles à la vue, et pour cela procéder à un lavage prolongé, à un nettoyage complet des fosses nasales, avant de terminer l’examen. Il est indispensable de s’assurer ([ue la syphilis n’est pas en cause, (}u’il n’existe pas de sé([uestres encore adhérents, ou, ce qui pourrait être méconnu jdus facilement, libres dans les cavités nasales. On doit toujours s’emjuérir de la possibilité d’une syphilis acquise, et penser à la syphilis héréditaire ; non seulement à la forme précoce, mais encore à la forme tardive, dont les ostéites nécrosiques intra-nasales sont une des manifestations les plus fré(]ueutcs. J’ai observé plusieurs cas de ce genre, et, parmi eux, deux se rapportant à des jeunes filles chez lesquelles on j)ouvait constater, en même temps ipie l’atrophie généralisée de la muqueuse nasale, l’état rudimentaire des cornets inférieurs, et la rétention de sécrétions concrètes extrêmement fétides, la coexistence de polypes mu(|ueux typi<pies pédiculés naissant, au-dessus du cornet moyen, des régions siqiérieures de l’ethmo'ïde évidemment malade. Des faits identiques ont d’ailleurs été signalés par divers auteurs, Zuckerkandl entre autres.

Je n'insiste pas ici sur le diagnostic tlu rhinosclérome, qu’il est tout à fait exceptionnel d’observer en France; ni sur la tuberculose nasale, ou la morve,

(') Sur iiii cas d'cmpycine du sinus sidiénoïdal, Arrhives de liir!/)ujolo(jic, 1890.

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(lui ne ressemblent en rien à l’ozène. Mais je signalerai la possibilib- de la confusion de l'ozène avec la lèpre, si la nature des lésions cutanées et autres de cette dernière maladie venait à échapper à l’examen. La rhinite lépreuse détermine en effet, à un moment donné, une atrophie généralisée de la jiiluitaire et des cornets, avec accumulation de croûtes identiques à celles de l ozènc. J’ai signalé nn fait de ce genre en 1888 (‘). M. Wagnier en a publié un second l’année suivante, et d’autres auteurs ont fait aussi des constatations analogues. Toutefois il y a lieu de remanpier (pie, dans la rhinite atrophique lépreuse, la fétidité est j)eu marquée d’ordinaire et peut meme faire défaut.

Traitement. — La multiplicité des traitements préconisés contre la rhinite atropliiante fétide (^) est la meilleure preuve à invoquer à rajipui de l’extrême ténacité de la maladie et de sa résistance à tous les moyens thérapeutiques ()u’on lui a jusqu’ici opposés. Je ne crois jias cependant (pi'il soit exact de dire (pic l’ozène est incurable. L’observation clinique montre (pie, meme sans traitement, il s’arrête parfois dans son évolution; et cela, quehpi’ait été son mode de début, l’ûge où le malade a été atteint, et le temps pendant leipiel il a suivi une marche progressive ou stationnaire. Je n’entends pas parler ici des cas, assez nombreux comme je l’ai dit plus haut, où l’odeur seule disparait spontanément ou du moins diminue dans des proportions é(piivalant ])res(pie à sa disparition ; alors que la diminution des sécrétions est moins évidente, et (pie les croûtes continuent à se former et à adhérer aux jiarois alropliiécs. Je ])arlc de ceux oû non seulement l’odeur cesse, mais où de plus les sécrétions se modifient favorablement, reprennent plus ou moins conqilètcmcnt leur Iluidité et cessent de se concréter en forme de croûtes adhérentes, en môme temps que la minjucusc perd sa sécheresse et son aspect pôle et ridé, redevient rosée et humide, et semble se vasculariser plus ou moins notablement. Elle conserve évidemment ses altérations de structure définitives, elle reste fibreuse et amincie ; mais les glandes ipii n’étaient (pie malades semblent rciirendre leurs fonctions, et il paraît vraisemblable (juc les lésions de répilhéliiim et rinfiltralion cellulaire de la couche sujicrficielle se modifient favorablement. Ces faits de guérison, relative si l’on veut, mais é([uivalant à la guérison absolue pour le malade, sont indéniables; plus fréipicnts chez les jeunes sujets, ils SC voient cependant chez les adultes, et je ne jiense jias (pi’aucun spécialiste ayant une pratiipie quelque peu longue et étendue, n’ait eu l’occasion d’en oliserver (pielqucs-uns, s’il y a |)rêté une attention suffisamment soiilenue. Si ces idiénomènes peuvent survenir spontanément, il n’y a aucune raison pour admettre (pi’un traitement convenable et suffisamment prolongé ne puisse faciliter l’apparition des processus de ce genre et ne soit capable, sinon de guérir la maladie, du moins de l’aider à guérir dans les cas favorables.

En tout cas, si la probabilité d’une guérison radicale est dans la très grande majorité des cas extrêmement faible, et n’est accrue que dans de bien petites proportions par l’intervention thérapeutique, celle-ci parvient cependant à pallier et à diminuer considérablement, sinon à faire disparaître, le symptêime (*)

(*) Examen du larynx et du nez d'un lépreux; Archives de laryiigologie, 1888.

(b Wagmer, Annales de dermatologie, 1889.

p) Consultez le travail de M. Lacoarret, Thèse de Bordeaux, 1888. A'oyez aussi : Uuault. Archives de larijngologie, 1887, 1888 et 1889; et Lieu.mier, thèse citée.

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capital de la maladie : la fétidité. Or, au point de vue des rapports sociaux et de la carrière du malade, c’est là un résultat énorme, et qu’il faut poursuivre avec persévérance, sans jamais se laisser aller au découragement.

Le plus sûr moyen d’y parvenir est de soumettre le malade aux irrigations nasales antiseptiques répétées, qu’il fait matin et soir au moins, et trois ou quatre fois par jour s’il le faut, en faisant passer à chaque reprise, dans les fosses nasales, à l'aide d’un siphon de Weber ou d’une seringue anglaise, trois quarts de litre ou un litre d’une solution tiède. Le liquide de choix, à mon avis, est l’eau horiquée saturée, additionnée de 10 à 25 centigrammes de naphtol par litre. Si l’irrigation est bien faite, elle amène l’expulsion des sécrétions accumulées dans le nez, et le résultat de son action désinfectante est de suspendre pendant un temps variable la réapparition de la mauvaise odeur. Mais les irrigations, même répétées, ne suffisent pas à amener une amélioration réelle, c’est-à-dire à diminuer la sécrétion et sa tendance à se dessécher, à la modifier en lui faisant perdre plus ou moins notablement sa mauvaise odeur, à donner à la muqueuse malade un meilleur aspect. Pour parvenir à ce résultat, il faut faire suivre les lavages, aussitôt que le nez est débarrassé des dernières gouttes du liquide employé et est redevenu sec, d’applications médicamenteuses appropriées. J’ai, depuis plusieurs années déjà, insisté sur les avantages des applications des corps gras imputrescibles et inoxydables (vaseline et pétroléine) sur la muqueuse nasale des ozéneux. Ces applications empêchent le dessèchement de la muqueuse et de ses sécrétions, et modifient très favorablement l’une et les autres. Je conseille donc, dans l’intervalle des lavages (qu’on doit surtout considérer comme un moyen de nettoyage mécanique), de faire dans les fosses nasales des jmlvérisations d’huile de vaseline ('), répétées le plus souvent possible; et, une fois par jour ou tous les deux ou trois jours suivant les cas, de faire faire dans la journée ou le matin un badigeonnage de la muqueuse nasale avec un pinceau plat spécial ou avec un porte-ouate garni, largement imbibé de naphtol sulforiciné (-) à 10 pour 100, emj)loyé pur.

Grâce à ces moyens, s’ils sont régulièrement et convenablement mis en œuvre, on obtient dans un nombre important de cas des résultats très satisfaisants, àlais pour qu’ils aient chance d’être durables, il faut continuer le traitement pendant deux ans au moins, parfois trois et même (jualre années. A celte camdition seulement on peut espérer des améliorations lentement progressives, et des guérisons relatives, capables de se maintenir malgré 1 abandon graduel des pansements et des lavages. Encore ces cas constituent-ils une très grande minorité; il est presque toujours nécessaire que le malade continue, pendant très longtemps, à soumettre son nez à une toilette matinale presejue journalière.

(') .le me suis Iticn trouvé de l'.uddilion, h riiuilo de vaseline [uire, d’une faible |)roporiion d’essence de géranium (huile <le vaseline, 30 granunes ; essence de géranium rosat, VI à X gouttes). Les pulvérisations sont faites avec un petit pulvérisateur Hichardson à l)oule de caoutclioue, île forme spéciale, dont M. Galante a constniit sur mes indicalions un modèle tout à fait convenable.

(-) Le naphtol sulforiciné, solution de na|ibtol B dans le sulforicinate de soude à réaction légèrcmcnl .acide, se, pi-épare <le la ménie façon (pie le idiénol sulforiciné (^’oir, à ce sujet, la noie 2 de la page 1H.3 du t. III du présent ouvrage).

DEUXIÈME PAUTIE

MALADIES DU LARYNX

Bibliographie générale ; Consullcr les jirincipaux Irailés généraux : Türk, Klinik der Krankheit. des Kehlkopfes, ^'iennc, 1866; — Kkishadeiî et Petek, Articles LARY.xGoscoriE et Laryxx (lu Diclionnaire Dechambre, 1868. — Mande, Traité des maladies du larynx, Paris, 1872. — Isamuert, Conférences cliniques, etc., Paris, 1876. — B. Fraenkel et Zie.mssen, Articles du Ziemssen’s //andéncA, Leipzig, 2” édition, 1879. — Morell-Mackenzie, Traité des maladies du larynx, traduction française par Moure et Bertier, Paris, 1882. — Lennox-Browne, Idem, traduction française par Aigre, Paris, 1891. — Stork, Klinik der Krankheilen des Kehlkopfes, Stuttgart, 1881. — Gottstein, Die Krankh. des Kehlk.; traduc tion française par Rougier, Paris, 1888. — Poyeï, Manuel de laryngoscopie, Paris, 1883. — M.asséi, Patologia et lera^na délia laringc, Na|)les, 1890. — Moure, Leçons sur les maladies du larynx, Paris, 1890. — Sajous, Diseuses of the throat, Pliiladeli)hic, 1890. — Boswortii, Id., New-York, 1881. — Solis Cohen, Id., Philadelphie, 1879, etc. — On trouvera des renseignements étendus sur la pratique de la laryngoscopie dans la monograiihie de Moura, Laryngoscopie, Paris, 1861, et dans le volume public en 1876 par Gu. Fauvel : Traité pratique des maladies du larynx (ouvrage inachevé). — ^'oir encore Sciirotter: Vorlesungen liber die Krankh. des Kehlkopfes, Vienne, 1887-1891 (cinci fascicules seulement ont paru); et les Allas de laryngoscopie de Türk, Vienne, 1866. — Bunow, Stuttgart, 1877. — Schnitzler, Vienne (en cours <le publication); et Krieg, Stuttgart, 1892 (publication très riche en documeids originaux.)

On trouvera la plupart des travaux originaux français ou leurs analyses, et celle des travaux étrangers les plus importants dans les publications j)ériodi([ues suivantes : Revue des sciences médicales de Haye.m, 1873-1892, (Analyses très soigneusement faites par A. Cart.az.) — Annales des maladies de l’oreille et du larynx, j)ubliées j)ar Isambert, Kbishaber et Ladreit de Laciiarrière, 1875-1884; par Gougueniieim, 1885-1891 ; par GougueniiEi.M et Ler.moyez, 1892. — Revue mensuelle de laryngologic, publiée par Moure, 1881-1892. — Archives de laryngologie, de Ruault et Luc, 1887-1892.