CHAPITRE X

TUMEURS DIVERSES DU POUMON ET DE LA PLÈVRE

Après le cancer, les tumeurs du poumon les plus fréquentes, celles qu’il ' importe le plus de connaître, ce sont les sarcomes. Nous allons résumer nos

(') CoiiNii. cl Ranvier, Manuel d'hixl. palh., 2'= édition, t. IL — Letclle, Néo[)lasmes du poumon; Dicl. de Jaccoud, l. XXIX, p. 478. — Riedinger, Deuls. chir. de Billrolli et Luccke. 1888, livraison 42.

MALADIES CHRONIQUES DU POUMON

connaissances acluelles snr ce sujet. Puis nous dirons quelques mots des divers néoplasmes qu’on peut encore rencontrer dans le poumon et dont la plupart n’ont guère qu’un intérêt anatomique.

Sarcomes du poumon et de la plèvre. — Ils sont primitifs ou secondaires.

Les sarcomes secondaires sont de beaucoup les plus communs; la généralisation a pour point de départ un sarcome du testicule, de l’ovaire, de la mamelle, de la parotide, soit enfin unjostéo-sarcome des membres.

Le poumon est le lieu de pt^'édileclion deslmétastases sarcomateuses. — Rien n’est plus fréquent que de trouver à l’autopsie d’un sujet opéré depuis plus ou moins longtemps pour un sarcome des membres, des noyaux sarcomateux absolument circonsciâts au poumon. Gela s’explique aisément si l’on songe que ces tumeurs se propagent d’ordinaire par les veines suivant le mécanisme de l’embolie; l'embolus néoplasique, parti du foyer primitif, arrive par les veines au cœur droit ; l’artère pulmonaire le conduit au poumon, où il fait souche de sarcomes secondaires.

Le mode de propagation par les veines n’est cependant pas exclusif ; dans un fait de sarcome encéphaloïde du mollet rapporté par Tapret, l’envahisse ment du médiastin et des poumons s’était opéré à la fois par les veines et les lymphatiques (Soc. anat., 1875).

Enfin le sarcome pleuro-pulmonaire peut se développer à la suite d’un sarcome des régions voisines qui se propage par contiguïté. Krœnlein a réséqué trois fois chez une jeune fille le poumon et la plèvre envahis par un sarcome des côtes (*).

Les sarcomes secondaires du poumon et de la plèvre se développent habituellement sous forme de noyaux disséminés ; ils ont la même structure microscopique que la tumeur d’où ils proviennent; ils sont à cellules rondes, ou à cellules fusiformes, ou à cellules géantes, ou mélaniques. Dans les ostéo-sarcomes des membres, les tumeurs secondaires du poumon renferment souvent du tissu osseux (^) ; ces ostéo-sarcomes du poumon ne doivent pas être confondus avec les autres productions osseuses (voyez Ostéomes).

Les sarcomes primitifs du poumon sont rares, ce qui explique qu’on ait pu nier leur existence. Cependant on en connaît aujourd’hui un certain nombre de cas dont l’authenticité ne paraît pas contestable (^). On les observe en général chez l'homme adulte; on en a vu pourtant chez des enfants de trois à huit ans. Leur développement, comme celui des cancers, peut être favorisé par une sclérose pulmonaire antérieure ; c’est ainsi qu’on trouve des lympho-sarcomes du poumon dans la pneumokoniose des ouvriers des mines de cobalt arsenical du Schneeberg (Ilærting et Hesse).

La tumeur occupe en général un seul côté et se développe plus souvent dans les lobes inférieurs que dans les supérieurs; elle forme un bloc compact, blanchâtre, donnant peu de suc à la coupe. Tantôt elle envahit la plèvre,

(') Kroenleix, Correspondenz Dlalt /’. Schweizer Aertze, 15 oct. 1887.

{-) Bronislas Kozlawski, Osléo-sarcomc du poumon; Progr. méd., 1890, p. 205. p) Fucus, Beitrage für Kenntniss der primeiren Gei-chivulslbildungen in der Lungen, Munich, 1880. — Spillmann et IIausiialter, Diagnostic des tumeurs malignes du poumon; Gaz. hebd., 1891, n“’ 48 et 49. — Sciiecii, Prim. Lungen Sarcom. ,• Deulscli. arch. f. klin. Med., t. XLVIIl, lleft 1 et 2, p. 41 1, 1891.

TUMEURS DIVERSES DU POUMON ET DE LA PLÈVRE

tantôt elle reste séparée de la surface du poumon par une tranche de parenchyme intact, comme cela s’observait dans le cas de Rutimeyer (').

Le sarcome primitif du poumon est le plus souvent un sarcome à cellules fusiformes; plus rarement sa structure est celle du sarcome à cellules rondes ou à cellules géantes. Parfois on trouve le tissu sarcomateux mélangé à du tissu muqueux; il s’agit de myxo-sarcomes (Colomiatti) (*).

D’autres fois, le tissu prend par places l’aspect alvéolaire, c’est le sarcome carcinomateux de Virchow qui a été observé par Krônig (s).

Dans le sarcome primitif du poumon, renvahissement des ganglions est la règle; il est souvent précoce; il n’est pas limité aux ganglions du médiastin et atteint souvent des ganglions éloignés. Les généralisations viscérales sont rares (*).

Il existe quelques observations de sarcome primllif de la plèvre. Hofmokl a observé un sarcome de la plèvre gauche chez un enfant de trois ans et demi. Samuel Gordon a vu un sarcome de la plèvre avec épanchement hémorrhagique très abondant. Riedinger cite le cas d’une femme de cinquante-six ans chez laquelle un sarcome primitif de la plèvre se manifesta également par une pleurésie hémorrhagique.

Les tumeurs primitives de la plèvre décrites par Wagner sous le nom de carcinome endothélial ou endothéliome doivent pz’obablement être classées dans l’ordre des sarcomes. Nous en avons déjà donné les raisons. A. Frænkel a rapporté récemment un exemple de cette variété de tumeur (") ; un homme de quarante-quatre ans, en apparence très vigoureux, avait une pleurésie gauche ; on fit la ponction; le liquide était hémorrhagique, et l’on diagnostiqua uue pleurésie tuberculeuse. Ouinze jours après, on était obligé de refaire la ponction, et l’examen microscopique du liquide, toujours hémorrhagi([ue, montra la présence d’une forte proportion de graisse et des éléments épithéliaux polymorphes, à côté de nombreuses hématies. On pensa alors à un cancer; une adénopathie sus-claviculaire vint ensuite confirmer ce diagnostic. Le malade mourut six semaines après le début de sa pleurésie. A l’autopsie, on trouva la plèvre uniformément épaissie, sans saillies nodulaires, adhérente à la cage thoraci(jue, couverte de coagulations fibrineuses; elle offrait par places des plaques blanches de dégénérescence graisseuse. Au microscope, on constata une abondante prolifération du tissu conjonctif, et, entre les fibres, des fentes et des canaux remplis d’éléments épithéliaux et communiquant avec les vaisseaux lymphatiques. A ce propos, rappelons que, pour Wagner, le point de départ de celte tumeur est rendolhélium des vaisseaux lymphatiques ; mais on peut se demander si cet auteur n’a pas été trompé par l’envahissement secondaire des voies lymphatiques.

Les symptômes du sarcome plcuro-pulmonaire sont très analogues à ceux du cancer. Ils sont souvent très obscurs. Dans les formes à noyaux dissémi-

(‘) Correspondenz lilalt fiir Srhiveizer Aertze, n° 7, p. Iü9. et ii° 8, p. 199, 1888.

(®) Riv. clinica di Bollo(ina, jaiivicr 1879.

(®) Kronig, Berlincr ktin. \Vorli.. (lée. 1887.

P) Sarcome primitif des ganglions bronchiipics et du poumon, avec noyaux secondaires dans le foie, les reins et le rachis; Th. de Braunrevler, Munich, 1891.

(■’) A. Frænkel, Cancer endothélial [irimitif de la plèvre; Congr. de méd. int. do Leipzig

maladip:s chroniques du poumon.

nés, la tumeur peut rester latente, et très souvent aucun phénomène ne vient en trahir l’existence. Dans les formes diffuses, on constate les signes communs à toutes les condensations du parenchyme pulmonaire, sans qu’il soit toujours possible de les rapporter à leur vérilable cause. Lorsque les ganglions du médiastin sont infectés, on peut se trouver en présence du tableau de la compression des organes du médiastin, comme cela s'observe si souvent dans le cancer.

On a noté ({uclquefois des crachats sanglants ; rarement il s’agit de véritables hémoptysies; l’expectoration a l’apparence (jelée de groseille^ ou elle est analogue à celle de l’apoplexie pulmonaire. Enfin, lorsque la plèvre est atteinte, primitivement ou secondairement, le tableau clinique peut être celui d’un épanchement pleural, le plus souvent hémorrhagique.

Le diagnostic offre les plus grandes difficultés. S’il s’agit d’un sarcome secondaire, l’existence de la tumeur primitive fournit le signe le plus sûr. D’ailleurs, en raison de la fréquence des métastases pulmonaires, le médecin doit toujours pratiquer un examen attentif de la poitrine chez tout malade porteur d’un sarcome périphérique.

Ouelquefois le diagnostic est favorisé par une circonstance particulière,

comme dans les cas suivants.

Krœnlein opère un étudiant atteint d’ostéo-sarcome de la cuisse ; trois mois après l’amputation, le malade est pris d’hémoptysies et il expectore d’assez gros fragments de tissu sarcomateux à grosses cellules dont la structure était identique à celle du sarcome primitif (voyez la ligure 24). Dans le cas de Krœnig, après une ponction, on trouve dans le trocart un fragment de tissu dont l’examen microscopique montre la structure sarcomateuse. Ce fait n’est d’ailleurs pas unique. Aussi a-t-on proposé le harponnage comme moyen de diagnostic. Mais cette manœuvre pourrait bien n’être pas inoffensive. Unverricht a rapporté le cas d’un malade à qui il pratiqua sept ponctions pour une pleurésie sarcomateuse ; or, à chacun des points ponctionnés, il se forma des noyaux sarcomateux qui se firent jour jusqu’aux

Kig. 2i. — Tissu sarcomaleu.'c provenant d'un lambeau néoplasique du poumon, e.vpiilsé par e.xpccloralion. Gross. : il'o diam. (d'après Eichhorsl).

téguments et qui permirent de poser un diagnostic jusque-là impossible.

Dans le liquide des pleurésies sarcomateuses, A. Frænkel a rencontré certains éléments cellulaires dont l’existence lui paraît un bon ^igne de la maladie. Ces éléments sont des cellules remarquables par leurs énormes dimensions; elles sont de 4 à 18 fois plus grandes qu’un leucocyte; elles sont rondes ou en massue; et enfin elles contiennent des vacuoles en plus ou moins grand

TUMEURS DIVERSES DU POUMON ET DE IA PLÈVRE, nombre. Mais Litten pense qne le volume considérable de ces éléments tient à ce qu’ils sont toujours entourés de liquide, ce qui les rend hydropiques; il les a rencontrés dans les épanchements séreux sans tumeurs, ce qui leur enlève toute valeur diagnostique. Schwalbe pense néanmoins que lorsqu'elles sont très abondantes dans un liquide pleural, elles indiquent l’existence d’une tumeur (*).

Au point de vue du diagnostic différentiel, le sarcome du poumon présente les mêmes difficultés que le cancer. Nous avons indiqué plus haut comment on pouvait les résoudre.

Quant à distinguer le sarcome du cancer, c’est chose souvent impossible. Schwalbe prétend que le cornage, rare dans le cancer, est fréquent dans le sarcome; et que c’est là une particularité pouvant servir à établir le diagnostic.

Les sarcomes du poumon sont fatalement mortels. La mort survient quelquefois avec une extrême rapidité; en quelques jours, les malades sont emportés avec des phénomènes rappelant à s’y méprendre ceux de la phtisie aiguë. Mais, habituellemeni , la durée du mal est plus longue; la mort ne survient qu’après quelques mois ; le malade peut succomber subitement dans une syncope, comme cela s'observe si souvent dans toutes les tumeurs malignes du poumon et du médiaslin, il peut mourir lentement parles progrès de l’asphyxie; quelquefois la mort est le résultat d’une complication, d’une pneumonie, d’une gangrène pulmonaire.

Le traitement est purement palliatif; on soulagera le malade avec les narcotiques, et l’on diminuera la dyspné(’i en évacuant les épanchements pleuraux, quand il y a lieu.

Fibromes. — D’après Rokitansky, il existerait des fibromes du poumon qui se présentent sous la forme de petites masses dures, de la grosseur d’un pois ou d'une noisette. M. Letulle se demande si ces tumeurs ne sont pas des sarcomes fascicules. Cependant une observation de Morgan (1871) parait confirmer l’existence dans le poumon de véritaldes fibromes multiples.

Kahler a publié un cas de fibrome de la plèvre qui s’était fait jour vers le médiastin.

Lipomes. — Rokitansky a signalé aussi de petits lipomes, gros comme une lentille ou un pois, et siégeant sous la plèvre.

Chondromes. — - Les chondromes du poumon seraient toujours, d’après Cornil et Ranvier, consécutifs à la généralisation d’un chondrome du testicule, de la parotide, ou de toute autre région. Ainsi qu’il résulte d’une obser. vation de Schweninger, ces tumeurs se propagent ordinairement, comme les sarcomes, par le système veineux.

Quehjucs auteurs, entre autres M. Laboulbène, admettent néanmoins que des chondromes peuvent se développer primitivement dans le poumon.

Au point de vue clinique, les chondromes n’ont pas de signes spéciaux. Pour peu que la tumeur se développe lentement, le poumon a une tolérance surprenante; on a trouvé, à l’autopsie, des chondromes volumineux qu’on n’avait môme pas soupçonnés pendant la vie.

Tumeurs ostéoïdes. — Les tumeurs que Virchow a désignées sous le nom

ScnwALiiE. — Zur Lœlirc von cleii ]irimæren Lungon und Bnistfellçjcschwülslcn ; Deuls. ined. Worh.,n« Vo, \m. " .

de tumeurs ostéoïdes peuvent s’observer dans le poumon. MM. Cornil et Ranvier en ont figuré un exemple dans leur Manuel (2« édition, T. I, page 263, iig. 127). Le tissu spécial, qui constitue ces tumeurs est analogue au tissu osseux, mais il n’en présente pas tous les caractères; il est identique à celui qu’on observe dans les os rachitiques et que Rufz et J. Guérin ont désigné sous le nom de tissu spongoïde.

Les tumeurs ostéoïdes du poumon sont souvent parsemées d’ilots de cartilages (Cornil et Ranvier, Reclus et Cadiat) (*).

Ostéomes. — Les ostéomes du poumon n’ont guère qu’un intérêt anatomique. D’ailleurs, la plupart des productions décrites sous ce nom ne sont pas à proprement parler des tumeurs ; ce sont des formations osseuses qui s’observent dans la pneumonie chronique interstitielle, en particulier au sommet des poumons tuberculeux. On a voulu les faire provenir des cartilages bronchiques ossifiés; mais c’est une erreur; l’ossification se fait directement dans le tissu conjonctif de nouvelle formation.

Ces productions osseuses affectent diverses formes; le plus souvent elles se présentent comme des aiguilles, comme des travées rayonnantes : ce sont de petits os longs en miniature (Letulle). D’autres fois, elles sont ramifiées dans le tissu interlobulaire et forment une sorte de squelette solide au poumon (Rokitansky, Luschka). Enfin Virchow a vu une masse osseuse qui occupait le sommet du poumon et était du volume du poing.

Julius Port (de Nuremberg) a rapporté un cas qui semble être un exemple authentique d’ostéome vrai du poumon (^).

On peut observer des ossifications accidentelles dans certaines tumeurs; il existe des enchondromes, des myxomes, et des sarcomes ossifiants.

Mélanomes simples. — Dans la mélanose infectieuse, on peut trouver des dépôts de pigment dans les poumons. Ces mélanomes sont, d’après Cornil et Ranvier, absolument semblables à l’œil nu et au microscope à la pneumonie interstitielle des mineurs. Cependant, dans la mélanose, les grains de pigments sont arrondis et fins, tandis que dans l’anthracose, les grains de charbon sont anguleux. D’ailleurs l’analyse chimique permettra toujours la distinction.

Il peut arriver qu’une tumeur mélanique du poumon envahisse le rachis de telle sorte qu’elle détruise un ou plusieurs corps vertébraux, en donnant lieu à une variété du mal de Pott (Cornil et Ranvier).

Lymphadénomes. — Le lymphadénome pulmonaire n’est jamais primitif; il s’observe comme conséquence d’un lymphadénome, généralisé ou localisé, avec ou sans leucocythémie.

Il ne faut pas confondre les lymphadénomes avec les lymphomes miliaires du poumon décrits par Virchow dans la leucocythémie ; ces prétendus lymphomes ne seraient, d’après Ranvier, que des amas de leucocytes extravasés ; et leur genèse s’expliquerait par une rupture vasculaire consécutive à des embolies capillaires de globules blancs (voyez Embolies capillaires).

Kystes dermoïdes. — Parmi les kystes dermoïdes intra-thoraciques, on en trouve qui semblent s’être développés dans le poumon et dans la plèvre. Mais il

(>) Soc. anal., 1874.

P) Mittheilungen einiger seltencr Sections befunde von Greisen; Dissertation inaugurale de Würzhurg, 1858.