C-) Deut. med. Woch., n

(■D Prager med. Wochensch., I88ô.

('■) Birsch llirsclifeld, Traité d'anal, palh.

CANCER D[J POUMON ET DE LA PLÈVRE

causent une vérilal)lc symphyse pleuro-pulmonaii’e ; (l’autres fois, enfin, elles soni franchement constituées par des néo-membranes très vasculaires. Cette dernière altéralion {paclnipleiirite) est caractérisée par la genèse, dans l’épaisseur du lissu conjonclif de nouvelle formation, d’un riche réseau de capillaires à parois embryonnaires. La structure de ces vaisseaux explique leur fragilité et leur facile rupture. C’est dans cette particularité qu’il faut chercher la raison de la fréquence des pleurésies hémorrhagiques dans le cancer pleuro-pnlmonaire (R. Moutard-Martin).

Les altérations pleurales spécifiques ne nous arrêteront pas longtemps : nous les avons déjà décriles en partie. Tantôt l’infillration cancéreuse se produit sous forme de nodules (taches cireuses de Cruveilhier, nodules lenticulaires, plaques gris rosé, végétations sessiles ou pédiculées, saillantes ou aplaties); tantôt le néoplasme infiltre la plèvre d’une manière diffuse et le poumon est enveloppé d'une véritable cuirasse cancéreuse. Eu cas de cancer de la plèvre, il y a toujours des noyaux sur le diaphragme (').

Les aliérations pleurales donnent souvent naissance à un épanchement. Le liquide épanché a des caractères variables.

Il est souvent liérnurchagiqne. L’épanchement Iiémorrhagi(jue est constitné tantôt par du sang ]iur, tantôt par de la sérosité sanguinolente, tantôt par un li(juide rouge l)run. D'après ÎM. Dieulafoy, le liquide hémorrhagitpie aura il comme caraclèrede ne pas renfermer de fibrine on d’en renfermei’ très peu. La pleurésie hémorrhagnpie dans le cancer pleuro-pnlmonaire tient à plusieurs causes :

L La pachypleurile qui accompagne fréquemmeni la maladie peut se compliquer d'hématome de la plèvre par le mécanisme qne nous avons déjà indiqué; 2“ il peut se produire autour des masses né(q:)lasi([ues une fiuxion exagérée qui donne lien à un suinlement sanguin; 5“ M. Dieulafoy pense (pie. dans cerlains cas, le sang est versé parles nodulescancéreux eux-mêmes; c’es! lorsijue l'hémorrhagie est un phénomène précoce, qui manpie pour ainsi dire h‘ débul de la maladie ; il semldeijne, dans ces cas, il y ait une sortede phase aiguë du cancer qui délermine aux points malades un affiux sanguin considéralde.

Mais le liijnide de répanchement n'est pas toujours hémorrhagique. II est parfois séro-llhrineux, il'autres fois séreux (il s’agit alors d'un hydrothorax par cachexie ou par compression); il peut cire aussi purulent ou constilué par un mélange de pus et de sang. Enfin, on a cité des cas où l’épanchement était chtjlifonne, f/raisseux (Bogeliold) (^).

Lésions du sustème hjmphatupie pleuro-pul monaire. — La lymphangite cancérelise pulmonaire se \)vésenle ipiehpiefois avec des caraclères si tranchés qn’elle l'rappe tout d’aliord l’observateur. Elle accompagne le cancer primilif et le cancer secondaire; mais elle paraît plus fréquente dans le cancer secondaire. Signalée' par Cruveilhier, étudiée par Vulpian, M. Raynaud, Debove et Troisier (^), la lymphangite cancéreuse iileuro-puhnonaire se présente avec les caractères suivants.

(') Lkitne, Snc. des seiences méd. de Lyon, 1887.

(-) Uerliner Klin. Woch., 1878.

(b CnüVEii.mEn, Allas d'an, palli., liv. X.XXVI, pl. II, lig. 2. — M. R.vynacd, Hall, de la Hoc. méd. des hôp., 1874. — TnoisiEn, Arehiues <le physiologie cl Thèse de Paris, 1874. — Deiiove, Progrès méil., 1874. — GinoDE, Aaddocs de méd., 1881), janvier. — Voyez aussi: Gn.\vciiEi;, Maladies des voies respira loires-, 2” leçon, dcscripUon des lyinphaliiiues du leoutnon; elles planches epii sont à la fin du livi e.

MALADIES CHROMO UES DU POUMON

Ellepcul frapper ; l-- le réseau lymphatique sous-pleural; 2» le réseau iulrapulmonaire, coustiluc par les ramiOcatious qui se dirigent de la surface du poumon vers le Iule pour se jeter tlans les ganglions bronchicpies

Dans le grand réseau lymphatique sous-pleural, la lymphangite cancéreuse se monlre sous tonne de cordons sadlants, noueux, moniliformes, d'une coloration gris hlanchàtre, qui sillonnent la surface du poumon.

Ils donnent l'impression de hoyaux remplis par une matière presque solide. Quand la lymphangite est peu marquée, elle se monlre sous forme de petites traînées grisâtres. Les cordons et les traînées reproduisent la disposition normale des lymphatiques superficiels :

]■ IG. — Lyiiiiiliangile cancéreuse du poumon. loimeilt dcS lliadlcs, de.S

Coupe du poumon perpendiculaire à sa surface (ivmphaii- l'éseaux, des plaques (réseaux TrofsieuT^'"^ périlohulaires, périacineux, pé-

rialvéolaires).

Les lymphathiques intrapulmonaires sont altérés de la même manière, et sur une coupe du poumon on retrouve les memes cordons cylindriques

l'iG. 2.5. — Lynipliangilc cancéreuse du poumon.

Réseau lyinpliatiiiue superficiel au niveau de novau.v cancéreux sous-pleuraux (d’apres Troisicri

Les deux figures circulaires accolées, situées en bas et à gauche de la préparation l’une 'vide et l’autre pleine, represenlenl des alvéoles pulmonaires situés à la périphérie d'un ormnne cancéreux Les autres figures circulaires représentent les vaisseaux lympliatiqucs sous-pleuraux remplis de ina'liére

cancéreuse. (Gross.

OU noueux, remplis par une suhstance grisâtre, presque solide, accompagnant les ramifications hronchiques et celles de l’artère pulmonaire et se dirigeant avec elles du côté du hile.

La matière qui remplit ces lymphatiques est une substance d’aspect caséeux,

CANCER DU POUMON ET DE LA PLÈVRE, qui s’échappe à la pression et s’écrase sous le doigt; ce n’est autre chose que de la matière cancéreuse, et le microscope n’y montre guère que des cellules épithélioïdes. La lymphangite a son origine dans les noyaux cancéreux du poumon ; les radieules lymphatiques qui plongent dans ces noyaux se gorgent de cellules cancéreuses; les troncs lymphatiques les apportent dans les ganglions bronchiques et dans les ganglions du médiastin ; là le processus d’envahissement est arrêté quelque temps; mais on comprend que les cellules cancéi'euses peuvent franchir la barrière ganglionnaire, pénétrer dans le canal thoracique et de là dans le système sanguin, ou par infection rétrograde retluer vers les ganglions sus-elaviculaires, surtout dans ceux du côté gauche.

Les altérations des ganglions lymphatiques du médiastin sont constantes dans le cancer pleuro-pulmonaire. Les ganglions péritrachéaux, péribronchiques, sont les premiers à recevoir le cancer; puis ce sont les ganglions thoraciques supérieurs et les ganglions prévertébraux. Plus tard, les ganglions cervicaux, axillaires, inguinaux (.laccoud), mésentériques, peuvent être frappés. Ces ganglions deviennent très gros, bosselés, indurés; sur une coupe ils apparaissent grisâtres et souvent pigmentés.

L’augmentation de volume des ganglions du médiastin joue un rôle consi- «lérable dans la symptomatologie et l'évolution du cancer du poumon. En comprimant les divers organes du médiastin, l’adénopathie donne au tableau clinique une physionomie particulière, et engendre des symptômes dont l’im portance est grande pour le diagnostic.

Parmi les altérations dues à la propagation du processus cancéreux, celles de la plèvre et du système lymphati({ue sont certainement les plus importantes. Mais d’autres organes peuvent souffrir de cet envahissement.

La trachée et les bronches peuvent être comprimées et détruites par les processus cancéreux qui les envahissent par l’intermé<liaire des ganglions malades. Dans les formes secondaires, surtout daus celles ([ui succèdent au cancer du sein, on peut voir sur la muqueuse de la trachée et des bronches des noyaux isolés, sous forme de petites tumeurs semi-trausparentes , hémisphéri({ues, du volume d’un grain de mil à une lentille, saillantes à la surface de la muqueuse (Cornil et Ranvier).

L'œsophage, grâce à sa mobilité, échappe en général à la compression et à l’envahissement; mais le processus peut l’atteindre quelquefois (Jaccoud).

Le péricarde est souvent atteint. Les altérations qu’il présente, semblables à celles de la plèvre, sont spécifiques (noyaux cancéreux) ou non spécifiques (adhérences).

Le cœur renferme parfois des nodules cancéreux. L'aorte et les vaisseaux pulmonaires peuvent être comprimés ou envahis par le cancer

La veine-cave supérieure peut être aussi comprimée ou envahie par le cancer; ilans ce cas, les veines jugulaires et les veines intercostales sont dilatées. L’oblitération de tous ces canaux veineux est fréquente; elle tient à plusieurs causes : 1“ la compression simple par les ganglions du médiastin; 2" les végétations eancéreuses qui naissent de la paroi; 5“ les thromboses dont le développement est favorisé par la compression incomplète, la cachexie, les infections secondaires.

thaitï; de médecine. — IV. 5i

MALADIES CHRONIQUES DU POUMON

Les nerfs intercostaux, phrénique, pneumogastrique, sympathique, peuvent être comprimés ou envahis par le cancer (Cornil), ou atteints de névrite interstitielle (Hanot).

Les os, sternum, côtes, vertèbres, peuvent être envahis par le néoplasme.

Le diaphragme est presque toujours infiltré de noyaux cancéreux.

Enfin, les organes éloignés peuvent être trouvés cancéreux, soit que ces organes renferment le cancer primitif, soit parce qu’ils sont infectés secondairement (mamelle, estomac, testicule, rein, foie, cerveau). Dans un cas de cancer du poumon, M. Millard a signalé l’existence de tumeurs cutanées secondaires, et j’ai observé moi-même un fait du même genre dont j’ai parlé plus haut.

Naguère, on avait cru que le cancer du poumon ne s’observait jamais en même temps que des tubercules ; on pensait qu’il y avait antagonisme entre les deux ordres de productions. Cette manière de voir est renversée par les faits nombreux où cancer et tubercules ont été trouvés sur le même poumon fWalsbe, Wagner, Letulle, Iscovesco, Friedlânder, Ménétrier).

Symptômes. — Il peut arriver que le cancer se développe dans le poumon sans ipie rien en révèle l’existence. Andral, Walshe, Verneuil et Potain ont rapporté des observations où le poumon était farci de noyaux cancéreux sans que, pendant la vie, le médecin ait eu son attention attirée du côté du thorax. Cela arrive surtout à la suite du cancer du sein et dans les cancers secondaires en général. Néanmoins, dans la majorité des cas, le cancer du poumon se manifeste par des signes qui attirent l’attention du côté de la poitrine. Ces signes sont d’ailleurs variables, et cette variabilité nous conduira tout à l’heure à étudier les diverses formes cliniques du cancer du poumon. Mais, tout d’abord, nous allons donner le tableau de la forme classique, complète, tout en faisant remarquer qu’elle n’est pas la plus commune.

Signes fonctionnels. — La toux est un symptôme constant^ habituellement elle olï’re les caractères de la toux des affections trachéo-bronchiques. Cependant elle est quelquefois coqueluchoïde, ce qui indique une compression des nerfs vagues par les ganglions médiastinaux dégénérés.

La douleur est un phénomène du début et un phénomène qui manque rarement. Elle siège dans le thorax du côté malade, et affecte habituellement les caractères d’une névralgie intercostale, très tenace et parfois très intense; elle peut s’accompagner de zona (Ollivier) ; elle a des irradiations multiples, dans la zone du plexus brachial (Behier), du côté du phrénique, vers le scapulum, vers les hypochondres. Dans le cas de Behier, la névralgie du plexus brachial a été le premier symptôme de la maladie.

La dgspnée est quelquefois nulle ; souvent elle est modérée, et elle reste telle jusque dans les derniers jours de la vie. Mais alors elle devient permanente, et très intense ; elle s’exagère sous l’influence d’un effort de la marche, comme la dyspnée cardiaque; ou bien elle s’exagère la nuit, comme dans l’asthme; parfois elle s’accompagne de cornage, ce qui tient à la compression de la trachée et des bronches. Dans ces crises, les malades sont en orthopnée, la face bouffie, les yeux saillants, les lèvres violacées, les veines du cou turgescentes; et, comme le fait remarquer Darolles, le médecin est souvent frappé, dans ces cas, du désaccord complet qui existe entre l’intensité de cette dyspnée

CANCER DU POUMON ET DE LA PLÈVRE

et l’atténuation des signes physiques. La violence de cette dyspnée tient à ce que plusieurs causes se combinent pour la produire : la gêne circulatoire, le rétrécissement de la trachée et des bronches, la compression du pneumogastrique ou du récurrent.

U expectoration ne présente souvent, au moins à l’œil nu, rien de caractéristique; elle est muco-purulente comme dans le catarrhe bronchique ou purulente comme dans la phtisie. Mais les expectorations banales donneront parfois des indications de premier ordre, si on les examine au microscope. On peut en effet y trouver des amas de cellules épithélioïdes plus ou moins altérées dont un œil exercé reconnaîtra la provenance. Un fait de ce genre a été cité par Davies. M. Ménétrier, dans un de ses cas, put établir, par l’examen microscopique des crachats, le double diagnostic de tuberculose et de cancer. Lancereaux vit au microscope des granulations mélaniques qui lui firent immédiatement réformer le diagnostic de tuberculose et établir le diagnostic de cancer mélanique.

U hémoptysie a été observée dans le cancer du poumon. Parfois le crachat est strié de sang; ailleurs il est noir, non aéré, comme dans l’apoplexie pulmonaire; enfin il peut être composé de sang pur comme dans la tuberculose. Stokes et Lobstein regardent même l’hémoptysie vraie comme plus commune dans le cancer que dans la phtisie. L’hémoptysie peut se montrer à toutes les périodes; elle peut être longue, abondante; dans un cas de Berevidge, elle a causé la mort.

A côté de ces expectorations banales, il en est qu’on a considérées comme caractéristiques du cancer du poumon. U expectoration gelée de groseille., décrite par Marshall Hughes et Stokes, est certainement un signe de grande valeur, mais c’est un signe inconstant, et de plus on aurait observé une expectoration assez semblable dans la dilatation des bronches, dans la tuberculose, et dans l’hystérie. Cependant le crachat gelée de groseille, mélange de mucus et de sang, est presque pathognomonique du cancer lorsqu’il se présente avec les caractères suivants : il est d’une consistance gélatineuse, formant dans le crachoir une masse demi-molle, tremblotante; il n’est ni visqueux, ni adhérent comme le crachat pneumonique; il est d’une couleur rosée, et non rouillée ou briquetée. Il ne ressemble ainsi, ni aux crachats de la pneumonie, ni aux crachats de l’apoplexie (G. Sée et Talamon).

Enfin Hyde Salter a décrit des crachats épais, compacts, formés de petites masses aérées, denses, gagnant le fond du crachoir, et comparables à des parcelles de veau cuit.

La fétidité de l’haleine qu’on constate quelquefois indique une complication gangreneuse .

Signes de compression intra-thoracique. — Ces signes, bien étudiés par H. Gintrac en 1845, sont communs à toutes les tumeurs solides intrathoraciques. La compression s’exerce soit par la masse néoplasique elle-même lorsqu’elle siège près du hile, soit surtout par les ganglions du médiastin dégénérés.

La compression de la veine cave supérieure et de ses branches donne lieu à la turgescence des veines du cou, à la dilatation des veines sous-cutanées thoraciques (circulation collatérale), et à l’œdème de la partie supérieure du corps.

MALADIES CHRONIQUES DU POUMON

Ces signes, d'abord unilatéraux, finissent par devenir bilatéraux. Alors la face et le cou sont œdémateux, les yeux saillants et fixes, la peau livide. Puis, l’œdème envahit les membres supérieurs, les bras, l’avant-bras, la main (généralement le gonflement est plus marqué d’un côté), et finalement toute la portion sus-diaphragmatique du corps. Des thromboses peuvent se former qui aggraveront singulièrement les effets de la stase.

Les artères résistent à la compression plus que les veines ; pourtant une des sous-clavières peut être refoulée par des masses cancéreuses, ce qui amène une inégalité des deux pouls radiaux (Walshe, Moizard).

La Wachée et les bronches sont rétrécies souvent par les adénopathies ; il en résulte de la dyspnée avec tirage et cornage; dans un cas, ces phénomènes étaient si marqués qu’on fit la trachéotomie (de Valcourt).

lœ cœur est souvent refoulé vers le mamelon ou l’aisselle du côté opposé au cancer; on conçoit que la compression puisse parfois engendrer des palpitations, des syncopes, troubles qu’un épanchement péricardique peut augmenter.

M. Laboulbène a observé un cas où, la languette pulmonaire antécardiaque étant envahie par le cancer, il en résultait une matité précordiale et un affai- Idissement des bruits du cœur tels que l’on pensa à l’existence d’une péricardite.

Vcesophage^ en raison de sa mobilité, est rarement comprimé; mais cela peut arriver, comme dans le cas de Jaccoud, et il en résulte de la dysphagie qui est plus ou moins prononcée.

La compression des nerfs du thorax donne lieu à des troubles importants. Si c’est le pneumogastrique qui est comprimé, on pourra constater de la toux coquelucho'ide, des vomissements, de la tachycardie (Peter); si c’est le phrénique, du hoquet et de la douleur sur le trajet de ce nerf; si c’est le récurrent, de la raucité de la voix, de l’aphonie, des accès de suffocation; si s’est le grand sympathique, de la rougeur de la face du côté malade et de l’inégalité pupillaire.

De tous ces signes, ceux de la compression du nerf récurrent, et ceux de la compression veineuse, sont les plus fréquents et les plus importants.

Signes physiques. — « Il n’y a pas, dit Stokes, de signes physiques particuliers au cancer du poumon. » Le cancer du poumon ne peut en effet donner lieu qu’aux signes de la condensation du parenchyme pulmonaire; ces signes sont très manifestes si le cancer est massif, très obscurs si le cancer est en nodules disséminés. Mais il ne faut pas limiter l’investigation physique au poumon; car, ailleurs, on constate souvent des signes d’une grande importance.

Vinspection montrera que le thorax est tantôt dilaté, tantôt rétracté (Walshe); elle montrera surtout qu’il y a des parties immobiles. De plus, l’inspection permettra de reconnaître la dilatation du lacis veineux superficiel du thorax, l'œdème unilatéral des parois thoraciques, l’existence des ganglions d une dureté de bois et indolents dans le creux sus-claviculaire. Behier pensait que cette adénopathie sus-claviculaire est le propre du cancer du poumon ; il regardait l’adénopathie des ganglions sous-maxillaires comme un signe de tuberculose. Cette manière de voir est trop absolue. Mais la valeur

CANCER DU POUMON ET DE LA PLÈVRE. 533

de ce signe n’en est pas moins considérable. L’adénopathie sus-clavicnlaire peut s’observer dans la tuberculose et dans l’adénie; mais Vinduration ligneuse est le propre des engorgements ganglionnaires cancéreux et ne s’observe ni dans l’adénie, ni dans la tuberculose. De plus l’adénopathie cancéreuse se distingue des engorgemeiitsinflammatoires par son volume et son indolence.

Cette adénopathie sus-claviculaii-e peut s’observer' dans tous les cancers, quel que soit leur siège (œsophage, estomac, intestin) (*) ; elle est plus fréquente, à gauche qu’à droite. En général, quand sa nature cancéreuse est reconnue, il est assez facile de trouver la tumeur originelle qui lui a donné naissance.

Quelquefois l’inspection fait découvrir une tumeur thoracique ; il s’agit le plus habituellement d’un noyau cancéreux qui fait saillie à travers un ou plusieurs espèces intercostaux. Ce noyau vient habituellement du médiastin. et sa sortie s’opère dans le voisinage du sternum.

La palpation montre que le frémissement vocal est normal ou exagéré. Combinée à l’inspection, elle sert à constater l’immobilité du thorax dans certaines régions, la rigidité des côtes, et parfois des battements locaux dus à la simple transmission des mouvements du cœur, ou au soulèvement de la masse cancéreuse quand elle entoure les gros vaisseaux.

Sydney Ringer a signalé l’absence d’hyperthermie locale, signe qui pourrait servir au diagnostic du cancer avec la tuberculose.

La percussion, dans les formes nodulaires, donne un son à peu près normal. Dans les formes massives, elle fournit une matité remarquable par sa topographie; elle n’a pas de lieu d’élection comme dans la tuberculose; elle commence là où commence le néoplasme et se développe avec lui. Souvent elle n’occupe qu’une des parois du thorax, le tissu pulmonaire sain refoulé vers l’autre paroi donnant un son normal ou tympanique. Quand la matité occupe la partie antérieure de la poitrine, à droite ou à gauche, quand elle siège dans la région sternale, les parties postérieures étant sonores, rapprochée des symptômes fonctionnels que nous avons énumérés, elle acquiert une grande importance (Talamon). Ajoutons que, par le fait de l’adénopathie trachéobronchique presque constante, on constate habituellement une zone de matité dans la région rétro-sternale et dans la zone interscapulaire.

V auscultation laisse entendre une respiration normale, ou un peu affaiblie, ou un peu rude, dans la forme nodulaire. Dans la forme massive, on perçoit ou un silence respiratoire complet, ou une respiration bronchique. Lorsqu’il y a rétrécissement d’un gros tuyau hronchique, la respiration prend le caractère caverneux ou amphorique. S’il y a en même temps de la bronchite ou de la congestion pulmonaire, on peut entendre des râles de divers caractères. En cas de ramollissement et de formation d’une caverne cancéreuse, on perçoit les signes cavitaires; souftle caverneux, gargouillement, pectoi'iloquie.

Symptômes généraux. — Les encéphaloïdes du poumon, dit Laënnec, peuvent exister longtemps sans produire d’amaigrissement notable. IMais, à un moment donné surviennent des accidents graves. Tantôt c’est ïasphgxie

(') Bklin, Thèse de Paris, 1887.

MALADIES CHRONIQUES DU POUMON

lente qui s’observe (dyspnée extrême, cyanose, œdèmes considérables) et le malade meurt comme un asystolique. Tantôt, et plus rarement, c’est la cachexie cancéreuse classique (amaigrissement, peau sèche, terreuse ou jaune paille, appétit nul, diarrhée, muguet, œdèmes fugaces, phlegmatia alba dolens). La maladie peut évoluer sans fièvre. Lorsque la fièvre s’établit, elle est due soit à une complication (bronchites, congestion), soit à la suppuration du foyer cancéreux. Dans ce dernier cas, elle affecte le type de la fièvre intermittente symptomatique ou fièvre hectique.

M. Lancereaux et M. Dieulafoy ont noté l’existence de gonflement douloureux des articulations dans le cancer du poumon; ce pseudo-rhumatisme cancéreux est peut-être lié à une infection secondaire.

La mort est le terme fatal du cancer pleuro-pulmonaire. Elle peut venir lentement par le fait de l’asphyxie ou de la cachexie. Lorsque le malade meurt cachectique, il se peut que, dans les derniers jours, il tombe dans le coma cancéreux, accident que M. Jaccoud rapporte à l'hydropisie ventriculaire et que Klemperer attribue à une auto-intoxication.

D’autres fois, la mort est brusque, rapide, et due à une complication. L’irruption dans la plèvre d’une abondante hémorrhagie par rupture du poumon (Caillot), l’obstruction de l’artère pulmonaire par un thrombus (Stokes), l’apoplexie avec infarctus hémoptoïques (Vergely), l’hémoptysie, peuvent entraîner rapidement la mort. M. Jaccoud a cité un malade qui mourut subitement en se soulevant pour se mettre sur le bassin; à l’autopsie on constata une eompression totale des nerfs vagues par des adénopathies qui les enserraient de tout côté.

Dans les formes ordinaires, la marche de la maladie est lente, avec rémissions possibles. La durée maxima est de 27 mois (Walshe); mais il est des formes aiguës, que nous décrirons plus loin, où la marche est très rapide et la durée à peine d’un mois. Le pronostic est donc absolument fatal.

Formes cliniques. — Le tableau que nous venons de retracer est loin de comprendre tous les aspects cliniques de la maladie. La rapidité ou la lenteur de l’évolution, la prédominance d’un groupe de symptômes, l’existence d’un épanchement modifient quelquefois profondément la forme clinique de la maladie. On peut d’abord décrire comme formes cliniques spéciales le cancer primitif ei le cancer secondaire. Mais cela ne nous paraît pas très nécessaire; nous nous bornerons à rappeler que le cancer primitif, affectant surtout la forme massive, se manifeste surtout par les signes d'une tumeur intrathoracique; tandis que le cancer secondaire, habituellement en nodules disséminés, affecte souvent la forme latente et passe inaperçu si on ne le cherche pas.

L’évolution de la maladie permet de décrire un cancer aigu ou galopant et un cancer chronique.

A. Cancer j^leuro-pulmonaire aigu ou galopant. — La maladie, primitive ou secondaire, se développe avec une étonnante rapidité. Au milieu d’une parfaite santé, le malade se met à tousser, éprouve une dyspnée excessive, et meurt en un mois avec une asphyxie progressive; le diagnostic porté le plus souvent est celui de phtisie aiguë (cas de Bucquoy, Duguet, Jaccoud, Ilérard et Cornil).

CANCER DU POUMON ET DE LA PLEVRE

A l’autopsie, on trouve ordinairement que le poumon et la plèvre sont envahis d’une manière dilTuse par le néoplasme, qui se présente parfois sous la forme de granulations miliaires (Darolles). Plus rarement, la marche rapide tient à une broncho-pneumonie ou aune pleurésie aiguë, à la compression de canaux bronchiques ou de vaisseaux pulmonaires.

B. Cancer pleuro-pulmonaire chronii/ue. — Le cancer chroni({ue peut se présenter avec quatre aspects dilïérents qui constituent quatre formes : la forme latente, la forme broncho-pulmonaire, la forme compressive, la forme pleurétique.

a) Forme latente. — Dans les cancers secondaires du poumon, il arrive souvent que la localisation de la maladie sur les voies respiratoires passe inaperçue; tantôt, le malade toussant un peu, on porte le diagnostic de bronchite; tantôt le médecin, dont l’attention est attirée par un cancer du sein, un cancer de l’estomac, ne pense même pas à ausculter le malade, car les signes qui décèlent une affection des voies respiratoires sont réduits à presque rien.

b) Forme broncho-pulmonaire. — Celle-ci reproduit habituellement le tableau classique que nous avons tracé plus haut; elle s’individualise cependant par ce fait que, dans les premières phases de la maladie, il y a des bronchites répétées qui font penser à la tuberculose, ou à un catarrhe bronchique avec sclérose pulmonaire. Mais presque toujours il arrive un moment où l’on constate de l’adé nopathie sus-claviculaire, de l'expectoration gelée de groseille, de la stase veineuse dans le domaine de la veine cave supérieure; alors le diagnostic pourra être établi plus aisément.

c) Forme de tumeur du rnédiastin ou forme compressive. — Après avoir toussé quelque temps, le malade devient la proie d’une dyspnée très vive; les jugulaires se distendent; un lacis veineux apparaît sur le thorax; la face devient œdémateuse, la voix rauque ou aphone; la toux est coqueluchoïde. Au niveau du sternum et dans l’espace interscapulaire, on constate une matité considérable; l’auscultation laisse entendre un souffle tubaire ou caverneux. Puis le malade présente un œdème généralisé; ses lèvres se cyanosent et il meurt en état d'asphyxie.

d) Forme pleurétique. — La forme pleurétique du cancer pleuro-pulmonaire, c’est-à-dire celle où le cancer se cache derrière un épanchement pleural, plus ou moins abondant, hémorrhagique ou non, est une des plus communes.

Plusieurs ordres de faits doivent être distingués. Il faut signaler d’abord les cas où un cancer massif du poumon donne les signes d’un vaste épanchement pleural, sans qu’il y ait du liquide dans la plèvre; on ponctionne et la ponction reste sans résultat. M. Auvard a rapporté un exemple de ce genre (‘).

Mais ces faits sont rares. La pleurésie avec épanchement est au contraire fréquente dans le cancer pleuro-pulmonaire; et souvent l’épanchement pleural domine absolument la scène clinique. Cet épanchement peut être hémorrhagi([ue, séro-fibrineux, séreux ou chyliforme. Dans la majorité des cas, il est hémorrhagique.

{') Soc. anal., 1882. \^oycz plus loin : Diagnoslir de la forme pleurétique.

MALADIES CHRONIQUES DU POUMON

hsi pleurésie cancéreuse hémorrhagique, étudiée par Trousseau, R. Moutard- Martiu, Dieulal’oy, constitue un type clinique important à connaître. Souvent elle se développe avant l’apparition des autres symptômes du cancer; mais qu’elle soit précoce ou tardive, dès qu’elle s’est installée, elle devient le fait clinique dominant. Elle débute brusquement, comme une pleurésie aiguë, ou bien elle s’établit d’une manière insidieuse.

Si elle éclate chez un individu manifestement cancéreux, qui présente à l’estomac, au foie, à l’œsophage, au sein, une tumeur épithéliale; si elle s’accompagne d’une dyspnée considérable, d’une expectoration gelée de groseille, si lathoracentèse donne issue à un liquide hémorrhagique qui se reproduit rapidement, le diagnostic est facile.

Mais il n’en est pas toujours ainsi, et soit que le cancer initial ait passé inaperçu, soit qu’il s’agisse d’un cancer pleuro-pulmonaire primitif, elle peut se présenter chez un individu qu’on ne sait pas atteint de cancer. Dans ces cas, lors([ue la ponction laisse écouler un liquide hémorrhagique, on doit penser à la possibilité du cancer, et si le malade présente des signes de compression des organes du médiastiu, si l’on constate de l’adénopathie sus-claviculaire, on peut établir le diagnostic. Mais ces signes peuvent manquer; et M. Dieulafoy raconte que, dans un cas de pleurésie hémorrhagique, il fut amené à poser le diagnostic de cancer, par les caractères de la douleur qui était intense et avait des irradiations multiples dans l’épaule, vers le plexus brachial, et par l’intensité de la dyspnée, nullement soulagée par la thoracentèse.

Le liquide hémoi’rhagique de la pleurésie cancéreuse est remarquable par le défaut de fibrine (Dieulafoy). Les ponctions ne diminuent pas la dyspnée; et le liquide se reproduit avec une très grande rapidité. Ou a aussi noté comme caractère de la pleurésie cancéreuse hémorrhagique l’absence de son skodique sous la clavicule et l’apparition rapide d’un rétrécissement thoracique. Darolles signale, comme un signe devant donner l’éveil, l’exagération des vibrations vocales en avant, alors qu’en arrière ces vibrations ont disparu. L’examen microscopique du liquide retiré par la ponction fournit d’utiles renseignements ; on peut y trouver un grand nombre de globules graisseux, des cellules épithéliales polymorphes, ou des amas de cellules épidermoïdes à gros noyau ; ces éléments ne se rencontreraient guère que dans la pleurésie cancéreuse. Parfois enfin on trouve dans le trocart qui a servi à la ponction un fragment de tissu cancéreux dont l’examen histologique fera reconnaître la nature.

Diagnostic. — Le diagnostic du cancer pleuro-pulmonaire est souvent fort difficile. L’exposé qui précède laisse pressentir ces difficultés.

Certes, si l'on trouve réunis chez un malade les symptômes les plus caractéristi(jues : l’expectoration gelée de groseille, l’adénopathie indolente et ligneuse du creux sus-claviculaire, les symptômes de la compression des organes du médiastiu, les signes physiques d’une induration étendue du poumon qui persiste sans se ramollir, avec des douleurs rebelles à tout traitement et une dyspnée très marquée, un pareil syndrome ne laissera pas de place au doute. La certitude sera complète si l’on constate une tumeur cancéreuse dans une régicHi quelconque du corps, si l’on trouve les traces d’une ablation ancienne de tumeur (mamelle, organes génitaux, œil).

CANCER DU POUMON ET DE LA PLÈVRE

Mais malheureusement ce syndrome ne s’observe pas toujours, et alors le diagnostic reste souvent entouré d'obscurités.

A. La forme pleurétique surlont pourra être une source d’erreur. Nous avons dit qu’on observait quelquefois les signes d’un épanchement qui n’existe pas (Empis, Middleton, Brookhouse, Gallard, Russel. Auvard). Ici la confusion ne cesse qu’au moment de la ponction, qui est sans résultat. L’usage des ponctions exploratrices avec une seringue de Pravaz (ponctions sans aucun inconvénient, si elles sont faites proprement et judicieusement) mettra à l’abri de pareilles méprises, d’ailleurs impossibles à éviter tant les signes reproduisent exactement ceux d’un grand épanchement.

Quand l’épanchement existe réellement, une dyspnée hors de proportion avec son abondance, l’absence de soulagement par la ponction, la rapide reproduction du liquide, l’intensité de la douleur, la cachexie, la coexistence avec des signes de compression, feront penser à un cancer.

Si le liquide est hémorrhagique, on aura une présomption de plus en faveur du cancer. iMais il ne faut pas oublier que d’autres causes peuvent engendrer la pleurésie hémorrhagique. Dans les maladies générales hérnorrdiagiques^ l’ensemble des symptômes permettra aisément de reconnaître la cause de l’alïection. En dehors de ces maladies, la pleurésie hémorrhagique peut s’observer dans la tuberculose, surtout dans la tuberculose miliaire, et dans la pachgpleurite primitive due le plus souvent à l’alcoolisme. D’après ]\L Dieulafoy, le liquide hémorrhagique de la pachypleurite primitive est rouge, riche en fd:>rine; il a peu de tendance à se reproduire; la guérison est la règle après quatre ou cinq ponctions. Dans la tuberculose, la pleurésie hémorrhagique cède aussi assez facilement; le liquide de ponction inoculé aux animaux reproduit (jiielquefois la tuberculose; de plus, le patient a souvent des antécédents suspects, et, dans quelques cas, des altérations tuberculeuses dans d’autres régions. Le liquide hémorrhagique de la pleurésie cancéreuse est remar(|uable par sa pauvreté en fibrine.

Mais c’est surtout par l’examen histologique du liquide retiré par la ponction qu’on établira le diagnostic ; la présence d’éléments cancéreux et la proportion considérable de graisse viendront, en cas de cancer, lever tous les doutes. L’examen des fragments de tissu ramenés (pielquefois par le trocart est aussi d’un très grand secours.

B. Le cancer pleuro-puhnonaire avec signes de compression médiastine peut être confondu avec Vanévrgsme de l'aorte et les tumeurs malignes des ganglions trachéo-bronchiques. Mais lorsque l’anévrysme est assez gros pour donner naissance à des symptômes de compression, il est bien rare qu’on ne constate pas des signes qui lèvent tous les doutes : tumeur pulsatile avec battements distincts de ceux du cœur, avec tendance à faire saillie en avant du thorax.

L’adénie sera reconnue à la présence de tumeurs ganglionnaires agglomérées dans d’autres points du corps, aux aines, dans l’aisselle, le long du cou, dans l'abdomen. Cependant, si l’adénie est localisée aux ganglions du médiaslin, le diagnostic devient impossible; mais alors, suivant la remarque de Talamon, ce diagnostic n’olfre pas un grand intérêt pratique.

C. Le cancer aigu est confondu habituellement avec la phtisie aiguë. Habituellement le diagnostic est impossilfic. C’est en faisant a|)pel à tous les ren-

MALADIES CHRONIQUES DU POUMON

seignements que la dislincUon pourra quelquefois s’établir (antécédents personnels ou héréditaii’es, altérations tuberculeuses en d’autres points).

D. Les formes communes ou broncho-pulmonaires du cancer doivent être distinguées de la tuberculose, de la sclérose, et des kystes hydatiques.

La tuberculose débute par le sommet du poumon et envahit les deux poumons ; les crachats sont purulents et renferment des bacilles; la dyspnée est supportable; les signes cavitaires finissent toujours par apparaître. L’examen microscopique des crachats doit être fait avec beaucoup de soin, car on peut y trouver des parcelles de matière cancéreuse. La présence des bacilles n’exclut pas du reste le cancer, ainsi que le prouvent les observations dont nous avons parlé plus haut.

La sclérose pulmonaire à forme lobaire se distinguera du cancer par l’absence des douleurs thoraciques, d’œdèmes, d’engorgement de ganglions sus-claviculaires, la rareté de l’expectoration, la lenteur de son évolution. C'est, de plus, une maladie rare qu’on n'observe guère que dans les hospices de vieillards, et qui survient surtout chez les alcooliques, les brightiques et les impaludiques.

Le diagnostic de la pneumokoniose anthracosique est assez facile : l’anthracose se manifeste par de l’oppression permanente, des crises asthmatiformes, la fréquence de la toux, l’expectoration sanglante ou noirâtre, dans laquelle le microscope fait reconnaître des parcelles de charbon. Mais il est d’autres pneumokonioses qui soulèvent un problème diagnostique à peu près insoluble; ce sont celles qui, d’après certains auteurs, se compliqueraient souvent de cancer; nous avons dit déjà quelle était la fréquence du cancer du poumon chez les ouvriers des mines de cobalt arsenical de Scbneeberg.

Le Injste hydatique a, comme caractères distinctifs, la longue tolérance de l’organisme, et la délimitation étroite de la lésion : une voussure limitée, une matité délimitable au crayon, le passage sans transition du silence respiratoire complet au murmure vésiculaire normal. Le kyste hydatique du poumon, maladie fréquente en Australie, est d'ailleurs fort rare dans nos climats. Parfois le diagnostic s’éclaire par l’évacuation par les bronches d’un fragment de poche hydatique.

Enfin, en terminant, nous signalerons une eause d’erreur assez commune. Toutes les maladies cancéreuses, quel que soit leur siège, peuvent, à un moment donné de leur évolution, surtout dans les périodes ultimes, présenter des complications non cancéreuses de l'appareil pleuro-pulmonaire{'). La bronchite, la broncho-pneumonie, la pneumonie, la pleurésie, trouvent dans la cachexie cancéreuse un terrain favorable à leur évolution. La tuberculose pulmonaire se développe assez souvent chez les sujets atteints de cancer de l’estomac. Cette dernière affection, loin d’être un antagoniste de la tuberculose, semble au contraire favoriser son développement. Les cancéreux atteints de phlébite des membres peuvent être atteints d’embolie pulmonaire; enfin des thromboses marastiques peuvent s’observer dans l’artère pulmonaire comme dans les veines des membres et donner lieu à des accidents pulmonaires aigus et mortels. On conçoit combien toutes ces complications obscurcissent le diagnostic. Il est vrai qu’en pareil cas, l’erreur n’a pas grande importance.

(') O. PiERKE, Des complications non cancéreuses de l’appareil pleuro-pulrnonaire dans le cancer de l’estomac; Th. de Paris, 1890.

TUMEURS DIVERSES DU POUMON ET DE LA PLÈVRE

Traitement. — Le traitement ne peut êti’e que palliatif. Mais, dans les affecUons incurables, le médecin ne doit jamais oublier qu’il doit secourir le malade en remplissant les indications symptomatiques.

Contre la douleur, les révulsifs sont souvent très utiles; des vésicatoires appliqués loco dolenti la soulagent beaucoup. S’ils sont inefficaces, on aura recours aux injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine sans craindre la morphinisation ; les cancéreux supportent si bien la morphine qu’on a pu dire : la morphine est l’aliment des cancéreux; contre la dyspnée d’origine nerveuse, les mêmes moyens seront employés.

Quand la dyspnée tient à l’existence d’un épanchement pleural, doit-on évacuer le liquide ou s’abstenir de la thoracentèse ? Cette question a été diversement résolue par les cliniciens. M. Barié résume les éléments du problème de la manière suivante : « Quelques-uns s’élèvent avec force contre la ponction dans la pleurésie cancéreuse pour trois raisons principales : la dyspnée, disentils, est tout aussi vive après qu’avant la thoracentèse ; en outre, le liquide évacué a une tendance particulière à se reproduire avec une extrême rapidité et nécessite bientôt une nouvelle évacuation; enfin, à cause de la nature fréquemment hémorrhagique du liquide, on s’expose à affaiblir rapidement le sujet par ces soustractions rejetées de liquide sanguin. On peut répondre à la première objection qu’il est difficile de refuser une ponction à un malade, dont la poitrine renferme un épanchement considérable, ne dùt-il en éprouver qu’un soulagement éphémère; quant à la reproduction rapide du liquide, le fait est exact, bien que, dans certains cas, il ait pu être définitivement tari après quelques thoracentèses (Dieulafoy). On peut néanmoins, dans une certaine mesure, obvier à cet inconvénient en ne vidant pas la plèvre dans sa totalité; on évite ainsi la décompression brusque, qui peut être une cause de réapparition du liquide dans un délai très rapproché. La conduite à tenir ultérieurement est plus difficile à indiquer; toutefois il nous paraît qu’en cas de reproduction du liquide on peut, sans danger pour le malade, recourir à de petites ponctions répétées, pratiquées à des intervalles aussi éloignés que possible, et en se bornant à évacuer seulement le trop-plein de la plèvre. Il y a là une question de mesure que le médecin doit apprécier auprès de chaque malade. »

Enfin il est important de soutenir les forces du sujet en mettant en œuvre les divers éléments des médications toniques et stomachiques.