FORMES DE LA TUBERCULOSE RULMONAIRE. — DIVISION DU SUJET

Quand le bacille de la tuberculose pénètre dans le poumon par quelque voie que ce soit, s’il parvient à s’y fixer et à y vivre, il ne tarde pas à provoquer une réaction spéciale qui aboutit à la production de la matière tuberculeuse.

Caractères macroscopiques de la matière tuberculeuse. — Laënnec a établi que la matière tuberculeuse se développe dans le poumon et dans les autres organes sous deux formes principales : celles de corps isolés et d'infîUrations.

La granulation tuberculeuse apparaît d’almrd sous la forme de (p-anulalion r/rise demi-transparente (tubercule miliaire de Laënnec). La granulation grise, première phase du tubercule, se présente sous l’aspect d’un petit corps plus ou moins bien arrondi, homogène, luisant, d’une dureté presque cartilagineuse, et d'une grosseur qui varie entre celle d’un grain de millet et celle d’un pois. A une époque plus ou moins éloignée de sa naissance, elle offre à son centre un point jaune et opaque qui augmente peu à peu, jusqu’à ce que toute la

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masse devienne jaune et opaque; alors elle se laisse écraser sous le doigt comme du fromage (dégénérescence caséeuse) ; c’est le tubercule proprement dit, ou tubercule caséeux, ou tubercule cru, ou tubercule jaune.

La matière tuberculeuse se présente aussi sous forme de masses irrégulières d’une étendue considérable, de 4 ou 5 centimètres de diamètre et plus; c’est y in filtration tuberculeuse qui, comme la granulation, passe par deux phases. D'abord grise, brillante, homogène {infiltration grise) ou semblable à de la gelée {infiltration gélatiniforme), elle se parsème au bout d’un certain temps de points jaunâtres et opaques ; la transformation se complète peu à peu, et l’on ne trouve l)lus finalement que (pielques parcelles de matière grise dans une masse jaunâtre ; à l’infiltration grise ou gélatiniforme a succédé V infiltration jaune. L’infiltration tuberculeuse a été désignée aussi sous le nom de pneumonie caséeuse.

Qu’elle se soit développée sous forme de granulations ou sous forme d’infiltration, la matière tuberculeuse, grise et dure d’abord, jaune et molle ensuite, se ramollit de plus en plus, et se transforme en une sorte de bouillie puriforme, épaisse, jaunâtre, qui s’évacue peu à peu par les bronches, et laisse ensuite à sa place une excavation plus ou moins considérable.

A côté de ce processus destructeur qui s’accomplit au centre du foyer tuberculeux, il en est un qui peut s’opérer parallèlement à la périphérie et qui peut conduire à la guérison. Tout autour du tubercule, les parties se durcissent, se transforment en tissu fibreux, et il se produit aussi une sorte de capsule scléreuse qui isole le foyer caséeux {tubercule enkysté) ; parfois même la transformation fibreuse du tubercule est complète {tubercule fibreux). Ainsi, dans une masse tuberculeuse, deux processus peuvent évoluer simultanément: un processus fibreux à la périphérie ; un processus caséeux ou destructeur au centre. C’est donc à bon droit que M. Grancher a pu définir le tubercule : une néoplasie à tendance fîbro-caséeuse. Malheureusement, les cas où le processus scléreux l’emporte sur le processus caséeux sont de beaucoup les plus rares.

Caractères microscopiques de la matière tuberculeuse. — Au point de vue

— - — formc la plus parfaite.

F, G. 27.-Figure théoruiue represenlant le follicule tuber- trouve Ulie Cel-

culeiix avec scs Irois zones cl la (hslninil ion des bacilles.

Iule géante^ c’est-à-dire une masse de protoplasma grenu renfermant de nombreux noyaux repoussés à la périphérie, où ils forment une couronne ou un croissant. Le protoplasma offre

histologicpie , les recherches de Grancher, Langhans, Kôster, Schüppel, Friedlànder, Charcot, ont montré que la matière tuberculeuse, quelle que soit sa forme, n’est qu’une agglomération de petits foyers microscopiques tous construits sur le même modèle et dont le degré d’évolution et le groupement sont seuls différents.

Ce foyer élémentaire a été appelé follicule tuberculeux. Il est formé de trois zones dans sa

CARACTÈRES GÉNÉRAUX, parfois à sa circonférence des prolongements rameux. Les noyaux de la cellule géante ont souvent un nucléole; ils sont ovalaires, plus ou moins allongés; parfois ils ont la forme de boudins contournés, ou d’un fer à cheval, ou d’un Z. Il n’est pas rare, en employant une technique spéciale, de découvrir dans ces noyaux les signes de la division indirecte ou karyokinèse.

Autour de la cellule géante est disposée une couronne i\e cellules épithélioïdes ^ de forme polygonale ou cuboïde, à noyau mal coloré, à protoplasma granuleux.

Tout à fait à la périphérie, on trouve une couronne de cellules lymphoïdes, rondes, possédant un gros noyau entouré d’une zone très mince de protoplasma. Ces cellules, nombreuses et tassées les unes contre les autres, s’infdtrent plus ou moins loin dans le tissu périphéiâque.

Dans ce follicule typique, on peut observer les deux tendances évolutives que l’examen à l’œil nu permet déjà de reconnaître.

Au centre, au niveau du protoplasma de la cellule géante, on observe la dégénérescence caséeuse, laquelle n’est, en définitive, qu’une forme de mortification ; cette dégénérescence s’étend de plus en plus, marchant toujours du centre à la périphérie. D’après M. Grancher, la dégénérescence caséeuse est précédée d’un stade qu’il désigne sous le nom de dégénérescence vitreuse ou colloïde; les cellules géantes et épithélioïdes deviennent vitreuses, homogènes, se soudent, se fusionnent, puis leurs noyaux disparaissent; et alors la partie atteinte se trouve transformée en une masse transparente, vitreuse, avec des craquelures qui lui donnent l’aspect d’une petite mosaïque irrégulière; cette masse se colore en jaune par le picro-carmin; elle offre quelques points colorés en rouge tant que les noyaux ne sont pas complètement détruits. Mais bientôt, la masse transparente devient opaque; toute trace de structure disparaît; cellules et noyaux sont définitivement frappés de mort et remplacés par une substance amorphe ou grenue extrêmement friable ; à la dégénérescence vitreuse a succédé la dégénérescence caséeuse. La dégénérescence caséeuse a été longtemps attribuée à l’oblitération vasculaire qui est la règle dans le tubercule et autour du tubercule; mais, à l’heure actuelle, on tend à la considérer comme une forme de nécrose engendrée directement par les toxines du bacille de la tuberculose (nécrose de coagulation).

D’autre part, à la circonférence du follicule on voit parfois le tissu embryonnaire s’organiser et une barrière fibreuse s’édifie qui tend à isoler la matière tuberculeuse. Il y a là un processus favorable dont la guérison du tubercule peut être l’aboutissant par la transformation totale du follicule en tissu fibreux (tubercule fibreux); mais cela est rare; le plus souvent le tissu fibreux se développe seulement à la périphérie; il enveloppe et isole la matière tuberculeuse virulente, l’empêche de s’étendre et d’infecter l’organisme. Le tissu fibreux d’origine tuberculeuse s’infiltre souvent de grains calcaires (lubercule fibro-crétacé). De toutes façons, le processus fibro-formateur est considéré comme un processus favorable. Mais, en général, c’est la dégénérescence caséeuse qui l’emporte sur lui; la matière tuberculeuse nécrosée se ramollit, s’élimine et laisse à sa place des pertes de substance plus ou moins considérables; et aux limites du foyer, l’envahissement bacillaire continue sa marche progressive.

D’après quelques auteurs, les éléments cellulaires qui constituent le tuber-

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Cille seraient séparés par des fdirilles très fines dont l’ensemble constituerait un réticulum semblable à celui du tissu adénoïde.

Le follicule tuberculeux, tel que nous venons de le décrire, a été considéré, à une époque, comme caractéristique de la matière tuberculeuse; grâce à ce critérium, on a pu reconstituer l’unité de la phtisie. Cependant on peut observer une disposition analogue en dehors de la tuberculose. De plus, la matière tuberculeuse se présente parfois avec une structure un peu difl'érente : on peut ne trouver aucun ordre dans la disposition des éléments ; au sein d’une masse plus ou moins étendue de cellules lymphoïdes, on distingue quelques cellules épithélioïdes et quelques cellules géantes distribuées sans aucune régularité; parfois, les cellules géantes font défaut; d’autres fois le follicule est constitué par une cellule géante entourée de cellules lymphoïdes, et ce sont les cellules épithélioïdes qui manquent.

La matière tuberculeuse, ainsi que cela avait été montré au moyen des injections par les anciens auteurs, ne renferme de vaisseaux-, le processus tuberculeux les oblitère rapidement en provoquant la formation d’une coagulation fibrineuse. Pour Rindfleisch, la coagulation résulte d’une simple compression; pour Chauveau, du ralentissement du cours du sang; Cornil pense que le sang stagne dans les vaisseaux du tissu tuberculeux, que les globules blancs s’arrêtent le long de leurs parois, et qu’un bouchon fibrineux finit par se former, à la périphérie duquel on voit les globules blancs disposés en couronne; Hippolyte Martin admet que l’oblitération vasculaire est consécutive à une altération primitive de la paroi, à une endo-capillarite. Autour de la matière tuberculeuse, on observe parfois des néoformations vasculaires; mais les vaisseaux nouvellement formés ne tardent pas à subir le sort des anciens ; sous l’influence de l’envahissement bacillaire, ils s’oblitèrent et disparaissent à leur tour.

Quelle que soit l’importance de la structure histologique du tubercule, en réalité, le véritable critérium de la matière tuberculeuse, c’est sa virulence due à la présence du bacille de Koch. Inoculée aux animaux, la matière tuberculeuse provoque la tuberculose, et, examinée avec la technique microscopique que nous avons indiquée, elle laisse voir des bacilles de la tuberculose. Les bacilles sont distribués dans le tubercule de façon variable ; on peut les voir dans les cellules épithélioïdes, où ils sont au nombre de un ou de deux; on en voit surtout dans les cellules géantes, où ils occupent le centre ou les interstices des noyaux.

Nous devons nous demander maintenant comment se groupent les follicules tuberculeux élémentaires et comment évoluent leurs groupements pour donner naissance aux divers aspects de la matière tuberculeuse. Dans la granulation grise, on trouve un agglomérat de follicules élémentaires dont le nombre peut être compté d’après celui des cellules géantes (Wagner, Charcot). Plusieurs granulations grises se fusionnant, en même temps que leur centre subit la dégénérescence caséeuse, on voit naître le tubercule jaune, dont les contours sont plus ou moins festonnés, ce qui tient à son mode de formation par confluence de nodules élémentaires; au centre, on voit la masse caséeuse; tout autour d’elle, quelques cellules géantes, entourées parfois de cellules épithélioïdes; et enfin à la périphérie une couronne de cellules lymphoïdes. U infil-

caractèrp:s généraux.

tration tuberculeuse résulte d’une germination en masse de bacilles; elle correspond à des granulations tuberculeuses tellement rapprochées que les

Fig. 28. — A, A', Graiiululions grises du poumon composées il'im cerloin nombre de luliercules élcinenlaires indiqués par les ceilules géaiiles, B, B', B".... (Figure empruntée à Cbarcol.)

zones périphériques de cellules lymphoïdes se confondent pour former une seule masse sans interposition de tissu sain.

Développement de la matière tuberculeuse. — On s’est beaucoup préoccupé, particulièrement en ces derniers temps, de savoir comment se développe le tissu tuberculeux et d’où proviennent les divers éléments anatomiques qui entrent dans sa constitution. Diverses opinions ont été émises à ce sujet.

Koch pensait que le bacille pénétrait dans un leucocyte et que celui-ci, progressant à travers les tissus, était le véhicule du germe. Mais, sous l’inlluence du bacille, la cellule migratrice finit par perdre d’abord sa propriété essentielle : sa mobilité ; elle s’arrête, et le bacille est fixé ; le leucocyte bacillifère se mortifie ensuite; le microbe est mis en liberté; il sécrète, on le sait aujourd’hui, des poisons irritants qui sont probablement la cause immédiate des réactions qui vont se passer. Ces réactions consistaient surtout, d’après Koch, dans la formation de cellules épithélioïdes aux dépens des cellules fixes du tissu ou aux dépens des leucocytes venus par diapédèse.

Baumgarten reprit la question et fit provenir les cellules épithélioïdes uniquement des cellules fixes du tissu (cellules plates du tissu conjonctif, endothélium des vaisseaux, éléments nobles tels que l’endothélium pulmonaire ou la cellule hépatique). Baumgarten a étudié surtout ce qui se passe dans le poumon, lorsijue celui-ci est envahi après une inoculation dans la cbambre antérieure de l’œil; les bacilles s’arrêtent dans la paroi des alvéoles et des bronchioles; ils se fixent en partie sur les cellules endothéliales des capillaires, en partie sur les cellules plates du tissu conjonclif des cloisons inler-alvéolaires, en [tartie sur l’endotliélium alvéolaire lui-même. Ces cellules fixes subissent, sous rinllueuce du bacille, la division et la multiplication par karyokinése. Ce

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sont les cellules endothéliales des alvéoles pulmonaires qui, d’après Baumgarten, prennent la plus grande part à la formation de la matière tuberculeuse; elles se segmentent par karyokinèse, desquament et remplissent l’alvéole. Pendant les premières phases de ce processus, l’œil ne distingue rien dans le poumon. Ce n’est que quelques jours plus tard que les lésions apparaissent sous forme de granulations grises très petites ; ces granulations augmentent peu à peu de nombre et de volume. Dès qu’elles sont visibles à l’œil nu, le microscope montre que les cellules proliférées ont pris la forme épithélioïde. Ces cellules épithélioïdes infdtrent la paroi des alvéoles et des bronchioles et remplissent leur cavité; elles sont rondes, cubiques ou polygonales par pression réciproque. Quelquefois on voit des amas épithélioïdes dans le tissu conjonctif interlobulaire, dans la paroi des vaisseaux et des bronches de moyen calibre. Ces amas proviennent de la multiplication par karyokinèse des cellules fixes de ces parties. Si l’on pratique l’examen histologique, lorsque les granulations tuberculeuses sont bien formées, et qu’elles commencent à devenir jaunes et opaques à leur centre, on constate deux faits nouveaux : l’arrivée des leucocytes et l’apparition des cellules géantes. Au milieu et surtout autour des cellules épithélioïdes devenues plus volumineuses, on voit apparaître les leucocytes, dont le nombre augmente de plus en plus. Au centre du nodule, apparaît aussi la caséification ; les éléments tombent en détritus. Parfois on voit une cellule épithélioïde présenter deux ou plusieurs noyaux, sans toutefois se transformer en véritables cellules géantes. Celles-ci, d’après Baumgarten, résultent ou de la fusion de plusieurs cellules épithélioïdes, ou bien d’une seule cellule dont les noyaux se divisent par karyokinèse, alors que le protoplasma s’accroît sans se diviser. Pendant ce travail, les capillaires s’oblitèrent dans le tissu tuberculeux, et sont frappés d’hyperhémie dans le voisinage; le nombre des bacilles a augmenté, surtout dans les portions caséifiées. La caséification fait des progrès constants, et il arrive un moment où il est impossible de distinguer les lésions de celles qui sont provoquées artificiellement par les inhalations de matière tuberculeuse.

La description de Baumgarten a subi quelques modifications dans ces derniers temps. Des recherches faites par MetchnikolT, Cornil, Yersin, Gilbert et Gii'ode, Raymond Tripier (de Lyon), Pilliet, il résulte que les cellules épithélioïdes auraient surtout pour origine les leucocytes venus par diapédèse, et (jue les cellules fixes du tissu envahi ne prendraient qu’une part restreinte et secondaire à la formation du nodule tuberculeux. On a remarqué d’abord que le principal argument de Baumgarten était aujourd’hui frappé de nullité; d'api’ès Baumgarten, la karyokinèse étant surtout le mode de division des cellules fixes et étant très rare chez les leucocytes, le fait de trouver des figures karyokinétiques démontrait la participation des cellules fixes au processus; mais à l’heure actuelle on sait que les leucocytes peuvent, eux aussi, se diviser par karyokinèse. Les belles recherches de Ranvier contribuent d’autre part à nous faire accepter l’origine leucocytique des cellules épithélioïdes; ce maître a démontré en etfet que les cellules lymphatiques de la grenouille peuvent se transformer en cellules ramifiées, arborisées et immobiles (clasmatocytes). Voici du reste l’exposé succinct des principaux travaux écrits à ce sujet.

Yersin, injectant des cultures de bacille de la tuberculose dans les veines.

CARACTÈRES GÉNÉRAUX, observa le développement des nodules dans le foie : il constata que les bacilles s’arrêtent dans les capillaires du lobule hépatique, et y déterminent la formation d’un caillot fd^rineux; ils s’y multiplient jusqu’au 5® ou 0® jour; à ce moment, les cellules fixes prolifèrent; mais surtout il y a une diapédèse de leucocytes qui viennent entourer les bacilles et se transforment en cellules épithélioïdes.

Metchnikoff a été conduit, par des recherches longtemps poursuivies, à une conception particulière de l’histogenèse du tubercule. Cette conception, qui tend peu à peu à être admise, se rattache tà la doctrine générale soutenue par cet auteur. M. Metchnikoff soutient, on le sait, que l’organisme possède un puissant moyen de défense dans ce qu’il appelle \iypharjocjjtose, c’est-à-dire dans la propriété qu’ont certaines cellules, particulièrement les leucocytes et eu général les cellules mésodermiques, de digérer les microbes. Quand un corps étranger, vivant ou non, pénètre dans l’organisme, il y a aussitôt rassemblement de phagocytes. Quand le bacille de la tuberculose pénètre dans un tissu, les leucocytes accourent par diapédèse. Pour Metchnikolï, le tubercule est composé d’une réunion de phagocytes d’origine mésodermique, qui affluent vers les endroits où se trouvent les bacilles et les englobent. Les phagocytes qui se fixent au point envahi deviennent des cellules épithélioïdes ou se transforment en cellules géantes; la cellule géante est un plasmodc formé par la confluence de plusieurs phagocytes qui se sont emparés des bacilles pour les détruire. Lorsque l’animal est résistant, comme le spermophile, à l’égard de la tuberculose aviaire, on constate des traces non douteuses de dégénérescence du bacille; le microbe perd la faculté de fixer les couleurs; le plus souvent, c’est d’abord la partie centrale, puis la partie périphérique, qui perdent leur aptitude à la coloration; ensuite le bacille se transforme en un corps jaunâtre, en forme de saucisson, dans l’intérieur duquel on voit un canal très mince; les bacilles ainsi déformés se réunissent en une masse qui prend l’aspect caractéristique d’un morceau d’ambre, et frappent l’attention par leur couleur brunâtre. Cette dégénérescence des bacilles ne s’observe pas dans la tuberculose humaine ou bovine. Pour Metchnikolf, elle tient aux sécrétions des parasites, (|ui deviennent anormales lorsque les phagocytes qui les entourent sont les plus forts. La lutte entre le bacille et les cellules tuberculeuses se poursuit en effet à l’aide de sécrétions; le bacille se défend par la sécrétion de membranes cuticulaires et par la production de toxines ; la cellule tuberculeuse, par des liquides digestifs propres à attaquer et à digérer le bacille, et aussi par la sécrétion d’un dépôt calcaire à l’aide duquel elle emmuraille le bacille et peut finir par le tuer. Ce dépôt calcaire, que Metcbnikoff a étudié dans la tuberculose de la gerbille d’vVlgérie {rneriones Sliawi), exige pour se produire un milieu alcalin dans l’intérieur de la cellule géante, àlalheureusement, dans la très grande majorité des cas, ce sont les cellules de l’organisme qui sont vaincues et qui meurent tuées par les toxines du Ijacille; alors apparaîl la nécrose caséeuse.

Raymond Tripier (de Lyon) a exposé, au Congrès de Berlin (1890), une théorie de la constitution du tubercule qui est d’accord avec celle de Metchnikolf, mais où l’on trouve des observations nouvelles et d’intéressantes remarques. Au niveau du point envahi par le bacüle, il se fait une exsudation liquide et une diapédèse de leucocytes auxquelles il faut vraisemblablement rapporter la destruction du tissu ancien et des premiers produits exsudés à ce niveau, en raison

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(le leur produetion tout d’abord rapide et relativement abondante. Les masses détruites sont remplacées par de nouvelles cellules et du liquide nouvellement exsudé. Le liquide exsudé constitue un milieu favorable aux mouvements des cellules migratrices qui, dans un tubercule isolé, semblent former des remous, des tourbillons, et qui, dans les préparations relatives aux divers organes, affectent une disposition circulaire, avec quelques modifications tenant à la constitution anatomique du lissu. Mais toutes les cellules ne se comportent pas de la môme manière, précisément en raison de leur disposition nodulaire. Celles des parties centrales sont bientôt immobilisées, tandis que celles de la périphérie doivent encore être en mouvement. L’immobilisation des cellules centrales paraît déterminer leur évolution épithélioïde, c’est-à-dire leur transformation en cellules épithéliales analogues à celle de l’organe affecté. Ces cellules continuent leur évolution en se fusionnant ou non pour former des cellules géanles et pour dégénérer. A mesure que les éléments centraux des follicules évoluent et tendent à dégénérer, on voit à la périphérie se former une zone de tissu conjonctif analogue aux productions de même nature qui surviennent au voisinage des surfaces épithéliales dans les divers processus inflammatoires, àlais puisque les cellules épithélioïdes sont des productions accidentelles destinées à disparaître sans être remplacées par d’autres cellules comme sur les surfaces épithéliales, c’est du tissu conjonctif qui, peu à peu, se substitue à l’amas épithélioïde en dégénérescence, en procédant de la périphérie au centre, jusqu’à l’établissement d’un tissu de cicatrice.

En résumé, il paraît établi que les cellules lymphoïdes viennent par diapédèse, que les cellules épithélioïdes proviennent surtout de la transformation des leucocytes émigrés et quelquefois de la multiplication des cellules fixes du tissu envahi. L’origine des cellules géantes n’est pas établie d’une manière formelle; depuis longtemps on discute à ce sujet; nous allons indiquer brièvement les principales opinions émises.

On a d’abord pensé que les cellules géantes avaient des relations avec les vaisseaux sanguins : Brodowski, Malassez et Monod les regardaient comme analogues aux cellules vaso-formatives ; Cornil et Ranvier, comme des éléments formés par la fusion des cellules endothéliales du vaisseau avec de la fibrine et des leucocytes; Hippolyte Martin, Kiener, adoptèrent cette manière devoir, car ils considéraient le tubercule comme une formation dont le point de départ central était un vaisseau enflammé et oblitéré où les germes arrêtés se développaient; mais on sait aujourd’hui que les bacilles de la tuberculose ne se propagent pas toujours par la voie sanguine. Lubinow faisait naître la cellule géante de la conlluence des cellules endothéliales des vaisseaux lymjjhatiques. D’autres la faisaient provenir de la conlluence de cellules épithéliales situées dans un tube glandulaire (Lubinow, Cornil, Malassez, Arnold). Pour Baumgarten, elle résulte de l’agglomération de plusieurs cellules épithélioïdes, ou elle dérive d’une seule cellule dont les noyaux se divisent par karyokinèse alors que le protoplasma s’accroît sans se diviser. C’est ce dernier mécanisme qu’admet Weigert, tandis qu'Obrzut admet le premier. A l’heure actuelle, on tend, avec Metchnikoff, à faire provenir la cellule géante des leucocytes, soit qu’elle soit formée par l’agglomération de plusieurs leucocytes, comme