FORMES LATENTES

L Phtisie latente bénigne ou curable. — Les tubercules peuvent se développer au sommet du iioumon sans ([u’aucun signe vienne en révéler l’existence. La preuve en est fournie par les autopsies ; rien n’est fréquent comme de trouver, à l’ouverture d’un sujet qui a succombé à une autre maladie que la phtisie, soit (pielques granulations fibro-crétacées ou caséeuses, éparses dans les sommets du poumon, soit même de petites cavernules (Boudet, N. (iuillot. Beau). Brouardel et Vibert out noté la fréquence de ces lésions tuberculeuses dans les autopsies faites à la Morgue; et, récemment, F. Wolf a soutenu qu’on les trouvait dans })resque la moitié des cadavres. A un moment (pielconque de la vie, les individus qui i)ortent de pareilles altérations ont-ils ])résenté des signes qui eussent permis d’établir le diagnostic? Nous l’ignorons; pourtant il est vraisemblable (pie certains rhumes persistants, mais finissant par guérir, se rapportent à ces tuberculoses latentes, bénignes ou curables. L’auscultation, la recherche des bacilles, pratiquées au

PHTISIE PULMONAIRE

momeiil de ce rhume, eussent-elles permis de reconnaître \es tubercules? Cela est possible, mais n’est pas encore prouvé.

De l’existence de ces formes de tuberculoses on peut tirer un enseignement important : c’est que la tuberculose que nous diagnostiijuons par les signes physiques, et (jue nous jugeons si grave avec raison, n’est peut-être pas la plus commune; qu’il existe aussi un grand nombre de tuberculoses bénignes ou curables, dont l'évolution cesse avant que nous puissions les diagnostiquer; d’où l'on peut d’abord conclure que l’organisme porte en lui de puissants moyens de défense contre l’infection bacillaire, ce ({ui doit être un encouragement pour la thérapeutique. On en peut conclure aussi que les phtisies que nous diagnostiquons par les signes physiques offrent déjà une gravité très grande et sont })resque irréparables. Il serait donc fort intéressant de posséder un moyen sûr de reconnaître les phtisies latentes. Quelques faits nous portent à penser que l'examen bactériologique des crachats, pratiqué sur une large échelle, permettrait de découvrir des l)acilles dans les crachats de certains sujets chez lesquels cette découverte serait une grosse surprise.

Phtisies latentes graves. — On observe parfois des phtisiques qui toussent, qui maigrissent, qui présentent de la fièvre, mais chez lesquels les signes physiques se dérobent à l’examen pendant un temps plus ou moins long; c’est ce qui arrive lorsque les altérations siègent à la partie centrale des poumons, et quand elles sont très petites on très disséminées. Autrefois le diagnostic de ces formes était des plus obscurs; mais, à l'heure actuelle, les symptômes fonctionnels et les troubles de l’état général inciteront le médecin à rechercher le bacille dans les crachats, et les résultats de cette recherche lèveront tous les doutes.

FORMES LARVÉES INITIALES

La tuberculose pulmonaire, lorsqu’elle a atteint la deuxième ou la troisième période, est rarement méconnue. Mais, à la phase du début, à l'époque où les signes physiques sont peu accentués, l'éclosion des tubercules peut être masquée par des troubles ou des altérations concomitantes; et le médecin jieut ne pas reconnaître la tuberculose au milieu du complexus symptomatique. Ce sont ces jthlisies initiales larvées que nous allons étudier ici.

Forme bronchitique ou catarrhale. — Certains phtisiques semblent d’abord n’ètre atteints que d’un simple catarrhe chronique des bronches; ils disent être sujets à s’enrhumer et se bien porter dans l’intervalle de leurs rhumes. On les ausculte, et, au premier abord, ils semblent bien atteints d'une simple bronchite chronique ; on n’entend guère que des raies ronflants et sibilants dans une grande étendue de la poitrine. Cependant trois signes, d'après C. Sée, doivent donner l'éveil au médecin et l’engager à rechercher les bacilles dans les crachats :

1® Les râles de bronchite sont plus mar([ués et plus fixes dans les sommets du poumon.

2" La percussion d'un des sommets fournit un son tympanique, alors que de l’autre côté le son est normal. (Le tympanisme tient à la détente du tissu pulmonaire qui environne les tubercules naissants.)

FORMES CLINIQUES DE LA PHTISIE PULMONAIRE CHRONIQUE

5“ L’absence d’emphysème généralise, lequel est exceptionnel dans la phtisie, et commun dans la bronchite chronique.

De ces faits, nous rapprocherons trois cas observés par nous et auxquels nous donnerions volontiers le nom de tuberculose i^seudo-grippale curable. Il s’agissait de sujets, bien portants jusque-là, qui semblaient atteints d’une grippe et par les signes locaux et par les symptômes généraux; mais la maladie avait une marche tramante ; les malades ressentaient une fatigue inusitée et présentaient le soir un léger mouvement fébrile avec sueurs; pourtant leur appétit était conservé et ils accomplissaient leurs occupations journalières. En raison de la persistance de la fatigue générale et du catarrhe bronchique diffus, nous avons examiné les crachats dans ces trois cas, et nous y avons trouvé des bacilles de la tuberculose. Un de ces malades avait été ausculté par deux de nos maîtres, qui avaient conclu à l’absence de tubercules. Nous avons pu suivre deux de ces sujets, et nous avons constaté la disparition de tous les signes locaux et de tous les symptômes généraux, et la disparition parallèle des bacilles dans les crachats, chez l’un quatre mois, et chez l’autre six mois après le début des accidents. Sans la recherche des bacilles, nous pouvons affirmer que, chez ces malades, la tuberculose eût certainement passé inaperçue.

Forme à début pleural. — La phtisie pulmonaire peut débuter par une pleurésie d’apparence simple; nous avons déjà assez insisté sur ce point pour qu’il soit inutile d’y revenir.

Phtisie à début chloro-anémique. — La phtisie commençante peut se traduire uniquement par la chloro-anémie, surtout cliez les jeunes femmes, plus rarement chez les hommes.

Les femmes ainsi atteintes deviennent chlorotiques sans motif appréciable, sans qu’on puisse invoquer ni la puberté, ni le mariage, ni les infraclions à l’hygiène; elles deviennent pâles, d’une pâleur terne ou jaunâtre, d’un teint terreux qui diffère de la décoloration verdâtre des vraies chlorotiques (G. Sée); elles se fatiguent avec facilité, elles ont des paljiitations presque incessantes qui s’exagèrent au moindre effort. Il est exceptionnel d’entendre dans la chlorose tuberculeuse des bruits de souffie cardiaques ou vasculaires ; ce caractère a une grande importance pour le diagnostic.

Celui-ci est d'autant plus difficile, que des névralgies, de la mélancolie, des troubles de la menstruation et des troubles dyspeptiques s’associent ordinairement à l’anémie et augmentent encore la ressemblance du tableau clinique avec celui de la chlorose vraie.

Mais, au bout d’un certain temps, une petite toux sèche dont l’intensité augmente tous les jours vient donner l’éveil au médecin.

Ces troubles chloro-anémiques persistent rarement jusqu’à la fin de la maladie; habituellcmenl ils disparaissent à mesure que la tuberculose se confirme ; la phtisie prend dès lors son aspect habituel, et l’examen du sang montre que l’anémie symptomatique vulgaire s'est substituée à la chlorose.

Phtisie à début dyspeptique. — Le début de la tuberculose peut être caché plus ou moins longtemps par des troubles gastriques.

Nous les avons déjà décrits longuement. Nous indiquerons ici leur importance au point de vue du diagnostic précoce de la tuberculose.

PHTISIE PULMONAIRE

Les troubles gastriques, lorsqu’ils sont prétuberculeux ou initiaux, peuvent d’abord donner lieu à des erreurs de diagnostic. Le sujet en puissance de phtisie |)eut être regardé comme un dyspeptique, et il est des cas où, avec des lésions minimes du poumon, celte dyspepsie est tellement accentuée que le malade ne se plaint que de son estomac et que le médecin ne songe pas à rechercher les lésions pulmonaires.

Par contre, la connaissance de la dyspepsie prétuberculeuse ou initiale est d'un grand secours pour le diagnostic. Si l’on esti)révenu de la fréquence avec laquelle la phtisie débute par des troubles gaslricpies, on dépistera la nature du mal avec beaucoup plus de facilité. On doit toujours soupçonner la phtisie chez un sujet qui s’amaigrit et qui souffre de l’estomac; on peut presque l’affirmer à coup sur lorsque le sujet tousse après avoir mangé et vomit après avoir toussé. Cela se comprend aisément; la toux gastrique, telle que nous l’avons définie, et le vomissement (pii suit cette toux, ne sc produisent (pie lorsqu'il existe une soulïrance simultanée du poumon et de l’estomac, double condition (pii est plus souveut réalisée dans la phtisie que dans toute autre maladie.

Phtisie à début diarrhéique. — Ou voit des malades qui présentent, au début de la phtisie, quelquefois môme avant (pie la tuberculose soit manifeste, une diarrhée chronique.

D'après Louis, qui a insisté sur ces diarrhées prémonitoires, il faut en distinguer deux variétés :

D Les diarrhées intenses, avec évacuations nombreuses, parfois sanglantes, avec coliipics vives, sont dues à des ulcérations tuberculeuses de l’intestin; cela s’observe lorsque la tuberculose intestinale, qui est habituellement consécutive à la phtisie pulmonaire confirmée, est primitive ou du moins très précoce.

2" Les diarrhées légères, interrompues par des périodes de constipation, caractérisées par des évacuations liipiides, peu nombreuses, non sanglantes, non douloureuses, sont dues à un catarrhe simple de l’intestin. Ces diarrhées peuvent précéder de longlcmiis l’apparition des signes manifestes de la lésion jHilmonairc. Elles sont probablement du môme ordre que la dyspepsie prétuberculeuse ou initiale dont nous avons déjà discuté la pathogénie.

Phtisies larvées à début fébrile. — La fièvre peut se manifester avec une grande intensité dès le début de la maladie. Cette fièvre initiale offre les caractères de la fièvre de tuberculisation tels (pie nous les avons déjà décrits. Elle s’accomjiagne ordinairement d’une toux sèche et répétée; elle peut néanmoins induire en erreur lorsque les signes stéthoscopiques ne sont pas nets; et l'on a pu la confondre (pielquefois avec une fièvre intermittente. Mais le doute ne persiste pas longtemps; car, en général, les lésions ne tardent pas à progresser et à devenir appréciables par l’auscultation.

Landouzy a soutenu récemment qu’il existait aussi une fièvre bacillaire prétuberculeuse à forme typhoïde., c’est-à-dire une fièvre due à la dissémination dans l’organisme du bacille de Koch et se développant avant l’éclosion des néoplasies tuberculeuses. C’est ce qu’il appelle la typho-bacillose. Cuffer a décrit le même type morbide sous le nom de fièvre d'incubation ou prégranulique de la tuberculose. Le tableau clinique serait analogue à celui

FORMES CLINIQUES DE IA PHTISIE PULMONAIRE CHRONIQUE. 707 de la fièvre typhoïde vraie; cependant certaines nuances symptomatiques permettraient de distinguer la fièvre prétuberculeuse de la dothiénentérie :

I” Le tracé thcrinii|„o oflrc Jans la lièvre d incubalion tuberculeuse des

oscillations plus considérables, plus irrégulières, et, d’après Cuffer, le mouvement febrile s accompagne d’une sensation de chaleur extrême, plus accusée que ne le comporte l’élévation réelle de la température.

â'' Dans la fièvre typhoïde, le pouls est en général parallèle à la température • dans la fievre prégranulique, il est toujours proportionnellement plus élevé que la température, dont il ne suit pas les fluctuations.

5“ L’absence ou le faible degré du catarrhe intestinal, pharyngé, laryimé et bronchique, de l’albuminurie, est le propre de la fièvre prégranulique. Billet ajoute que dans celle-ci, on ne constate pas non plus d’épistaxis, ni de bourdonnements d oreilles.

4“ L absence de taches rosées lenticulaires est la règle dans la fièvre nrégranulique. ^

5-- L’hypertrophie de la rate serait plus constanle et plus marquée dans la hevre prégranulique que dans la fièvre typhoïde.

(Crfltrr*^”'*'' marquée dans la fièvre prégranulique

7« Le sulfate de quinine, efficace contre la fièvre de la dothiénentérie, n’a et^Ltn^l)'' prégranulique, qui ne cède qu’à l’antipyrine (Kiener

Apre^s quelques semaines, la fièvre prégranulique, à forme typhoïde se termine de diflérentes manières. Le plus souvent, le malade succombe; à l’autopsie, on est frappe de ne trouver que des lésions minimes, une grosse rate quelques rares granulalions grises, jeunes, disséminées au sommet du poumon’ sur la plevre ou sur les méninges. D'autres patients guérissent comme s’ils avaient eu une dothienentérie ; mais, après un temps plus ou moins long ils peuvent mourir d une méningite tuberculeuse, d’une phtisie pulmonaire ulcé- I dise a maiche chronique ou subaiguë, ou bien ils ont une récidive de l’état typhoïde et finissent par succomber soit à la fièvre prétuberculeuse, soit à une localisa ion quelconque de la bacillose. Enfin, Landouzy, Cuffer Billet croient que la fièvre prégranulique peut guérir; l’antipyrine et le tannin pour Cullei l antipyrine, le tartre stibie et l’antisepsie intestinale pour Billet, peianetti aient d obtenir ces guérisons. ^

Tel est l’exposé des idées de Landouzy, idées confirmées par Coustan Cul 1er, Dreyfus-Brisac et Billet. N’ayant pas observé de cas semblables à ciJlIx qui leui seiventde londement, nous ne leur adresserons aucune objection • mais nous nous permettrons cle taire remarquer que le mot prétiLcuJeise ou pregranuhque est mal choisi, puisque à l’autopsie on trouve des granulations tuberculeuses; que le mot typho-bacillose ne convient pas non plus car il est probable que ce sont les toxines et non le bacille de Koch qui envahissent loigaiiisme, que 1 assimilation de ce processus avec la tuberculose expérimentale dite du typeàersm n est pas acceptable, s’il est vrai, comme le soutiennent Straus et Gamaleia, que ce type ne peut être obtenu qu’avec le bacille aviaire et non avec le bacille humain; que des faits analogues à ceux de

PHTISIE PULMONAIRE

Landoiizy se retrouvent dans les anciennes descriptions de la granulie (’) ; enfin que, très souvent, l’infection tuberculeuse généralisée est apyrétique; les cinq derniers cas de granulie que nous avons observés se sont présentés d’abord sous la forme d’une gastrite bénigne, puis se sont terminés très vite par méningite, sans que la température ait jamais été au-dessus de la normale; d’autres auteurs, ainsi que nous le dirons en étudiant la phtisie aiguë, ont observé des faits semblables.

Phtisies consécutives à d’autres localisations de la tuberculose. — Dans l’immense majorité des cas, la tuberculose se localise d’abord dans le poumon. On se rappelle la seconde loi de Louis: « Après quinze ans, il n’y a pas de tubercules dans un organe, s’il n’y en a pas dans les poumons ». Cette loi est vraie pour la généralité des faits, mais elle souffre des exceptions ; on peut même dire que ces exceptions sont plus nombreuses que Louis ne le supposait; ainsi la méningite tuberculeuse peut s’observer, môme chez l’adulte, sans lésion pulmonaire. De plus, à l’époque où Louis a formulé ses lois, on ne savait pas d’une manière précise que beaucoup de suppurations chroniques d’ordre chirurgical appartiennent à la tuberculose.

A l’heure actuelle, nous savons que la phtisie peut succéder :

1“ A une pleurésie tuberculeuse;

2“ A une péritonite tuberculeuse ou à une entérite tuberculeuse ;

5“ A une laryngite tuberculeuse;

4“ A une tuberculose des organes génito-urinaires;

5“ A une tuberculose des ganglions lymphatiques ;

G“ A une tuberculose des os et des articulations;

7“ A une tuberculose de la peau, de l’œil, etc.

A l’époque de Louis, il n’est pas douteux que l’éclosion de la phtisie consécutive à une tuberculose extra-pulmonaire risquait de passer inaperçue, masquée par l’affection première dont la nature spécifique n’était pas soupçonnée. Aujourd’hui, on peut dire que ces phtisies secondaires sont le contraire d’une phtisie larvée ; on redoute le développement de la phtisie — et partant on dépiste la maladie plus facilement — chez les sujets porteurs des lésions énumérées plus haut. Le nom que Laënnec donnait aux phtisies secondaires : Phtisies irrégulières manifestes, est donc excellent et doit être conservé (^).

(') Bonnemaison, Essai de clinique médicale, Toulouse, 1874, p. 104, 105 et suivantes; p. 110 et 111; p. 115 et suivantes (dans une leçon intitulée: De certaines formes de début de la phtisie).

(‘^) Rappelons ici que Bollinger a dressé une échelle montrant le degré de prédisposition des divers organes à contracter la tuberculose :

a. Tubereulose spontanée de l'homme. — 1» Poumon; 2” ganglion lymphatique; 5° muqueuse intestinale; 4» séreuses; 5» larynx; 6» rate; 7» articulations; 8° os; 9” foie; 10" reins; 11” organes génitaux; 12” peau; 13“ système nerveux; 14“ muscles (presque réfractaires).

b. Tuberculose expérimentale. (Voie sous-cutanée ou péritonéale.) — 1“ Ganglion lymphatique; 2“ rate; 3” poumon; 4” séreuses; 5“ foie; C” reins; 7“ organes génitaux; 8“ jteau ;

9“ articulations; 10“ os.

Bollinger remarque que les organes le plus prédisposés à la tuberculose sont précisément ceux qui en guérissent le plus souvent. On rencontre des tubercules guéris ou en voie de guérison dans les tuberculoses locales des poumons, des ganglions lym]diatiques, jdus rarement dans les articulations, dans les os et dans les séreuses. — Cette dernière remarque peut être contestée.

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