FORMES AVÉRÉES

Il est certains cas où l’existence de la phtisie ne laisse aucun doute dans l’esprit du médecin, mais où la maladie avérée revêt, en raison d’une circonstance particulière, une forme spéciale. Tantôt la modalité clinique résulte des qualités propres à l’organisme sur lequel la phtisie s’est développée (formes étiologiques); telles la phtisie des enfants, la phtisie des vieillards, la phtisie des diabétiques, des alcooliques, des scrofuleux, des arthritiques, etc. ; tantôt elle résulte de la prédominance d’un symptôme, comme la phtisie hémoptoïque; tantôt de l’association avec une lésion particulière, telle la phtisie des addisoniens; tantôt enfin de sa marche particulière, comme la phtisie galopante.

Phtisie suivant les âges. — La phtisie des enfants et celle des vieillards se distinguent par des particularités assez importantes pour que nous leur consacrions plus loin un chapitre spécial, auquel nous renvoyons le lecteur.

Phtisie arthritique. — Phtisie fibreuse. — Il n’y a pas lieu de décrire dans deux chapitres séparés la phtisie fibreuse et la phtisie arthritique. La phtisie arthritique de Morton (phtisie herpétique de Lancereaux), telle qu’on la décrit aujourd’hui, ne diffère pas de la phtisie fibreuse, dont nous avons exposé les caractères anatomiques si particuliers.

La phtisie fibreuse frappe en effet surtout les sujets que l’on désigne sous le nom de neuro-arthritiques on les reconnaît à ce qu’ils sont migraineux, hémorrhoïdaires, asthmatiques, goutteux ou eczémateux. Ces sujets n’échappent pas à la phtisie ; si l’on a soutenu qu’ils avaient une certaine immunité, c’est peut-être parce que ces sujets appartiennent le plus souvent à la classe riche, moins exposée, par son mode de vie, à la contamination tuberculeuse

La phtisie arthritique débute souvent par une pleurésie (Lancereaux); elle peut aussi débuter brusquement par une hémoptysie ; parfois elle commence d’une manière sourde et insidieuse et prend le masque d’un catarrhe asthmatique; mais le sujet ne tarde pas à s’amaigrir, à présenter des troubles gastriques et à prendre l’aspect d’un véritable phtisique. Cependant, dans l’évolution du mal, on relève diverses particularités qui individualisent cette forme clinique.

Les hémoptysies sont très fréquentes; souvent elles cessent sous l’influence d’un flux hémorrhoïdaire. La fièvre manque rarement; mais elle présente un caractère remarquable, c’est qu’elle procède par crises qui durent quelques jours et disparaissent ensuite pour faire place à de longues périodes d’apyrexie. Les sueurs sont presque toujours la conséquence de la fièvre. La dyspnée est très vive ; très souvent elle prend la forme de V asthme vrai (jjhtisie asthmatique de G. Sée, de Pujade).

La phtisie arthritique débute le plus souvent par le sommet droit (Lancereaux). Les signes physiques sont très variables suivant le degré de la maladie et surtout la proportion relative des diverses altérations qui sont réunies dans

(') Ferr.\nd. Leçons cliniques sur les formes et le traitement de la phtisie pulmonaire. Paris, 1880.

PHTISIE PULMONAIRE

le poumon malade (dilatation des bronches, sclérose, emphysème partiel, cavernes, foyers caséeux ramollis). A l’inspection, il existe quelquefois un aplatissement plus ou moins marqué des creux sus et sous-claviculaires; mais la fréquence de l’emphysème dans la phtisie fibreuse masque le plus souvent ce signe. La palpation révèle une augmentation des vibrations thoraciques. Par la percussion, on perçoit ordinairement de la matité ou du moins de la submatité aux sommets; mais l’emphysème peut donner aux régions atteintes une sonorité voisine de la sonorité normale. Cependant il est exceptionnel que l’emphysème soit distribué d’une façon assez uniforme pour que d’un côté, soit en avant, soit en arrière, on ne trouve une modification pathologique du son.

A l’auscultation, on est frappé, au début, par la sécheresse des bruits : râles sonores, craquements secs, frottements pleuraux. Plus tard, on perçoit des signes cavitaires, avec expectoration matinale abondante; et il est souvent fort difficile de savoir si ces signes dépendent d’une caverne ou d’une bronche dilatée; il existe aussi des zones de souffle bronchique qui dépendent de la sclérose et des zones d’obscurité respiratoire qui correspondent aux régions emphysémateuses.

Ce qui est remarquable encore dans la phtisie fibreuse, c’est la marche, qui procède par po^^.ssée.s congestives avec hémoptysies, flux hémorrhoïdaires, pouls vibrant et fort. Ces poussées sont séparées par des périodes de calme relatif pendant lesquelles l’état général s’améliore beaucoup ; le patient ressemble alors à un emphysémateux : c’est un tousseur simplement « poussif ».

La phtisie fibreuse a généralement une durée beaucoup plus longue que la phtisie vulgaire, ce qui paraît tenir à la rareté des infections paraphtisiques; mais on commettrait une erreur si on la regardait comme une phtisie bénigne ; même lorsque la marche de la maladie est très lente, les sujets qui en sont atteints sont ordinairement dans l’impossibilité de travailler. D’ailleurs, ils sont toujours sous la menace à' accidents cardiaques graves qui finissent par se produire tôt ou tard et qui sont la cause habituelle de la mort; dans la phtisie fibreuse, par suite de la difficulté qu’éprouve le sang à pénétrer dans le poumon, il arrive un moment où le cœur droit se dilate et se laisse forcer; on constate alors tous les signes de l’insuffisance tricuspidienne avec stases viscérales et œdème des jambes. Dans d’autres cas il se produit une poussée de granulie qui peut enlever le malade très rapidement. On a signalé aussi la transformation de la phtisie fibreuse en phtisie vulgaire à la suite de poussées de bi’oncho-pneumonie. Plus rarement, des complications, telles qu’une pneumonie, une broncho-pneumonie, un pneumothorax, une diarrhée abondante, de l’albuminurie, emportent le malade en quelques jours.

Donc, le pronostic, pour être un peu moins grave que celui de la phtisie commune, n’en reste pas moins très fâcheux.

11 y a même lieu de se demander si, dans le cas spécial de la phtisie fibreuse, la fibro-formation abondante représente une réaction de guérison ou un mode particulier de réaction pathologique.

Dans la phtisie fibreuse, la fibi'o-formation s’accompagnant souvent de calcification, c’est surtout dans cette forme qu’on peut observer l’expectoration de

FORMES CLINIQUES DE LA PHTISIE PULMONAIRE CHRONIQUE. 711 calculs composés de phosphate et de carbonate de chaux, de graisse, de cholestérine, d’albumine et de mucus {phtisie calculeuse de Bayle).

La phtisie fibreuse paraît répondre à ce que quelques auteurs ont appelé phtisie ér éthique-, la phtisie scrofuleuse, que nous allons décrire, paraît répondre à ce qu’on a appelé q)htisie torpide.

Phtisie des scrofuleux. — Nous avons montré plus haut que les lymphatico-scrofuleux devenaient rarement phtisiques. Lorsqu’ils le deviennent, il est remarquable que la maladie est chez eux bénigne, silencieuse, lente dans son évolution, presque toujours apyrétique. « Comparez, dit Bazin, le scrofuleux et le véritable phtisique : le poitrinaire non scrofuleux va chaque jour en se détériorant, en s’émaciant davantage, sans repos ni trêve; la maigreur fait de continuels progrès et ne subit aucune interruption dans sa marche ; le marasme est chaque jour plus prononcé qu’il ne l’était la veille. Il n’en est pas ainsi du scrofuleux poitrinaire, chez lequel l’amaigrissement a une marche saccadée, ne va en quelque sorte que par sauts et par bonds. Rien de plus ordinaire que de voir chez le scrofuleux la maigreur s’arrêter tout à coiqi après avoir fait d’abord d’assez notables progrès, l’embonpoint et les forces revenir.... » Nous pouvons ajouter que souvent les scrofuleux poitrinaires meurent d’une autre maladie que la phtisie.

Phtisie des diabétiques. — La phtisie pulmonaire est très fréquente dans le diabète sucré; elle s’observe dans la moitié des cas au moins. Elle frappe surtout les diabétiques pauvres et les diabétiques jeunes, mais âgés de plus de seize ans. On a remarqué, en effet, que le diabète sucré des jeunes enfants ne s'accompagne que rarement de phtisie.

D’après Pidoux, « la phtisie diabétique est une phtisie sèche, froide et sans réaction; on dirait que les matériaux de combustion, de phlegmasie et de pyrexie sont enlevés à l’organisme en général et aux poumons en particulier par la glycosurie ».

Le début est lent et insidieux. La phtisie des diabétiques est une affection qu’il faut chercher et que l’on découvre souvent alors qu’aucune réaction n’en indique encore l’existence. Elle se révèle quelquefois par une toux, tantôt sèche et fatigante, tantôt humide.

U expectoration est insignifiante, ou du moins les crachats analogues à ceux de la phtisie commune, n’apparaissent que tardivement. Ces crachats sont en général peu abondants. Ils renferment du sucre en plus ou moins grande (|uantité et empèsent le linge. Les hémoptysies peuvent se produire, mais elles sont beaucoup plus rares que dans la phtisie ordinaire. Il en est de même des sueurs; celles-ci apparaissent seulement à la période terminale; pendant le cours de la maladie, la peau reste sèche et écailleuse.

La fièvre est en général très peu prononcée. C’est à peine si elle s’élève de quelques dixièmes de degré le soir. Il existe toujours un amaigrissement extrême présentant cette singularité de pouvoir s’accompagner d’un appétit parfois très prononcé (Lécorché).

A la période terminale, on a signalé une diminution dans la quantité d’urine rendue chaque jour, ainsi qu’une diminution, quelquefois même une disparition complète du sucre; mais il existe presque toujours de l’albuminurie.

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Les signes physiques n’offrent rien de particulier.

La marche de la maladie est rapide surtout chez les jeunes gens. Elle procède quelquefois par poussées successives, se produisant à intervalles très rapprochés. Sa durée dépasse rarement 4 ou 5 mois. La mort se produit le plus souvent par une complication : congestion pulmonaire, bronchite capillaire, pneumonie, gangrène. Dans ce dernier cas, les crachats ne présentent pas, suivant la remarque de Monneret, l’odeur repoussante de la gangrène pulmonaire commune.

Malgré sa gravité habituelle, la phtisie des diabétiques serait susceptible de rétrocéder lorsque, dès le début, on applique rigoureusement le traitement antidiabétique.

Phtisie des alcooliques. — Nous avons déjà dit que l’alcoolisme était une des causes prédisposantes de la phtisie. D’après Lancereaux et ses élèves, la phtisie des alcooliques se distinguerait par quelques particularités.

Elle débute presque constamment par la partie postérieure du sommet droit. Cette localisation initiale n’appartiendrait, d’après Lancereaux, qu’à la phtisie arlhritique et à la phtisie alcoolique. Les hémoptysies sont remarquables par leur fréquence. Elles surviennent dès le début, se renouvellent ensuite plusieurs fois et mettent le médecin sur la voie de l’affection ; car elles se produisent souvent alors que le malade paraît jouir de la meilleure santé. L’amaigrissement est considérable ; souvent, il se produit avant que les lésions tuberculeuses soient appréciables à l’auscultation ; la perte des forces est rapide et le myoœdème très prononcé.

De plus, chez l’alcoolique, l’état général est toujours beaucoup plus grave que ne semblerait l’indiquer l’état des lésions locales. C’est ainsi que la fièvre, les sueurs profuses, les douleurs thoraciques, la toux, l’insomnie, le marasme, apparaissent beaucoup plus tôt et sont plus prononcés que chez les phtisiques ordinaires.

La tuberculose intestinale est fréquente au cours de la phtisie des alcooliques ; souvent elle est très précoce et semble être la manifestation initiale ; cela tient peut-être à ce que la gastrite alcoolique a facilité la contamination de l’intestin. Enfin, ce qui achève d'individualiser le tableau clinique, c’est l’association de la phtisie avec les signes de l’alcoolisme : tremblement des mains et des lèvres, rêves professionnels et zoopsiques, pituite, douleurs des mollets.

11 n’est pas rare d’observer chez les alcooliques la phtisie subaiguë galopante et la phtisie aiguë miliaire. Dans la forme chronique, la marche est rapide, la consomption est progressive et ne subit aucun arrêt. La durée moyenne de la phtisie des alcooliques ne dépasse pas quelques mois. Le pronostic est fatal dans presque tous les cas.

Phtisies hémoptoïques. — Nous avons déjà dit que certaines phtisies étaient remarquables par la fréquence des hémoptysies, et qu’il fallait distinguer deux variétés de phtisies hémoptoïques : 1“ la phtisie hémop)to'ique apyrétiqne, bénigne, à longue durée, dont les arthritiques offrent quelquefois un exemple; S" la. phtisie hémoptoïque fébrile, grave, rapide, à marche subaiguë, qu’on observe particulièrement chez les alcooliques et les adolescents.

Phtisies associées. — On peut donner ce nom aux phtisies dont le

FORMES CLIXIOUES DE LA PHTISIE PULMONAIRE CHRONIQUE

tableau clinique est modifié plus ou moins profondément par l’association de la lésion pulmonaire avec une lésion, tuberculeuse ou non, d’un autre appareil. Tout ce que nous avons dit dans le chapitre précédent laisse pressentir les nombreuses variétés de ces formes. Nous n’y insisterons pas.

Nous nous bornerons à attirer l’attention sur ce que l’on pourrait appeler les formes addisoniennes de la phtisie. Dans la véritable maladie d’Addison, les lésions tuberculeuses du poumon sont presque constantes; mais elles sont souvent latentes, peu étendues, et ne prennent qu’une part médiocre au complexus symptomatique. D’autre part, dans certaines formes de phtisie chronique vraie, on a remarqué une tendance à la pigmentation qui a été attribuée à une participation plus ou moins marquée des capsules surrénales au processus; il s’agit de sujets qui, au niveau d’une cicatrice de vésicatoire, de furoncle, d'acné, dans les points soumis aux frottements, comme la région de la ceinture, offrent une pigmentation parfois extrêmement 'prononcée.

Phtisie ulcéreuse galopante ou subaiguë. — On donne le nom de phtisie galopante ou subaiguë à une forme de la tuberculose pulmonaire dans laquelle le processus parcourt avec une extrême rapidité les étapes qui conduisent à l’ulcération; c’est une phtisie ulcéreuse qui brûle les étapes (Grancher et Hutinel). Elle est bien distincte des phtisies aiguës que nous décrii’ons plus loin et dont la caractéristique est de ne point aboutir à l’ulcération. A l’autopsie, les lésions observées sont celles de la phtisie vulgaire; mais on constate que les cavités se sont creusées dans des foyers d’infiltration caséeuse, disséminés dans le poumon et disposés comme des foyers broncho-pneumoniques. Aussi a-t-on donné à cette forme le nom de broncho-pneumonie tuberculeuse subaïguë ou de jyhtisie broncho-pneumonique. A l’heure actuelle, l’idée dominante est que, dans la phtisie galopante, des broncho-pneumonies simples, non tuberculeuses, se sont développées chez un sujet atteint d’une tuberculose latente, silencieuse, limitée, et que chaque foyer broncho-pneumonique a été envahi secondairement par le bacille de la tuberculose. C’est ce qui explique la forme particulière des lésions anatomi(^ues et aussi la symptomatologie de l’affection.

La phtisie galopante est le propre des adolescents à l’âge de la croissance; on l’observe surtout chez les collégiens et chez les jeunes filles qui quittent la campagne pour venir habiter la ville (Lancei’eaux) ; elle est fréquente à la suite de la rougeole, de la coqueluche, de la grippe. Elle débute souvent brusquement comme une broncho-pneumonie aiguë, et l’état général et les signes locaux portent à penser qu’il s’agit en effet d’une broncho-pneumonie simple; mais quelques nuances symptomatiques attirent l’attention : la toux est très intense; la fièvre, en général très vive, offre des oscillations très marquées; les sueurs sont extrêmement abondantes. De plus, la maladie ne se résout pas; elle se prolonge, et, au bout d’un temps relativement court, les signes du ramollissement et de la formation cavitaire apparaissent. Parfois la phtisie galopante est une phtisie hémopto'icpie, parfois elle s’accompagne de phénomènes typhoïdes.

Cette forme morbide peut se développer au cours d’une tuberculose confirmée dont elle hâte la terminaison fatale.

Dans tous les cas, la marche de l’affection est très rapide; elle dure de 5 à

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6 mois; cet espace de temps lui suffit pour détruire le poumon et pour amener la mort. Cependant Hérard, Cornil et Ilanot ont rapporté un cas où la phtisie galopante s’était transformée en phtisie ulcéreuse à évolution lente.