MARCHE, DURÉE, TERMINAISON

Facteurs de gravité et de bénignité de la phtisie. — Un des points les pins obscurs de la phtisiologie, c’est de déterminer la part d'influence qui revient au traitement dans ces améliorations et guérisons de la i)htisie pulmonaire. La clarté ne se fera sur ce sujet que le jour où les facteurs de gravité et de bénignité de la phtisie seront bien connus, et où cette connaissance dirigera les essais thérapeutiques. Il y a des phtisies toujours bénignes, quelque soit le traitement que l’on emploie; dans ces formes, on peut essayer n’importe quel remède; on réussit toujours, surtout si le malade est dans de bonnes conditions d’hygiène; puis on annonce au monde savant ou au monde tout court que l’on a découvert le remède de la phtisie, et l’on fait passer ses propres illusions dans l’esprit des médecins et des malades ; mais les illusions ne durent pas longtemps : au bout de quelques mois, médecins, malades et auteur lui-méme, désabusés, laissent tomber la découverte dans le plus profond oubli. Ceci explique l’innombrable et lamentable série de remèdes préconisés tous les jt)urs pour combattre la phtisie et presque aussitôt oubliés. Si c’est un devoir impérieux pour le médecin de tout essayer pour combattre un mal aussi redoutable, un devoir non moins impérieux est de ne divulguer un nouveau Iraitement que lorsqu’il a fait ses preuves sur un très grand nombre de malades, choisis parmi les plus divers, et très longtemps observés.

Dans ces essais thérapeutiques, on devra être dirigé par la connaissance des facteurs de gravité ou de bénignité de la phtisie. Malheureusement, cette connaissance est encore fort imparfaite, ce qui lient à l’extrême complexité des conditions qu’on doit faire intervenir. Nous allons résumer ici ce que nous savons à ce sujet, sousla forme de quelques propositions, et nous ferons remarquer au préalable que si chacun de ces aphorismes est vrai dans la généralité des cas, il n’en est pas un qui ne puisse souffrir des exceptions.

Fièvre. — La fièvre est le principal élément de pronostic delà phtisie. — Il est nécessaire cjue le médecin ne l’oublie jamais, surtout lorsqu’il se livre à des essais thérapeutiques.

La phtisie tout à fait apyrétique est bénigne, susceptible d’amélioration et de guérison; les sujets qui en sont atteints peuvent vivre de longues années, et parfois remplir régulièrement leurs occupations. C’est ce qui s’observe souvent dans la phtisie des scrofuleux.

La phtisie constamment fébrile est très grave; sa marche est progressive, régulière et aboutit fatalement à la mort au bout d’un temps qui n’excède presque jamais une année.

Entre la phtisie apyrétique et la phtisie fébrile se placent des formes intermédiaires, moins nombreuses (ju’on ne le croit. Dans certaines j)htisies, on voit la fièvre apparaître par crises qui durent quelques jours et disparaissent pour faire place à une longue période d’apyrexie ; la phtisie fibreuse des neuroarlhriti(|iies en offre un exemple. Ces phtisies, à crises fébriles séparées par des périodes intercalaires d’apyrexie, sont infiniment moins graves que les phtisies toujours fébriles, mais elles sont moins bihiignes i[iie lespblisics complètement apyrétiques.

La fièvre est l'élément capital du pronostic; tous les autres facteurs que nous allons énumérer n’ont d’imporlance, pour la plupart, que par les relations (pi'ils ont avec l'élément fébrile.

PHTISIE PULMONAIRE

Hémoptysies. — On a prétendu que les sujets qui avaient au début des hémoptysies répétées présentaient plus tard une phtisie relativement bénigne. En réalité, c’est la concomitance de Tbémoptysie et de la fièvre ou de l’apyrexie qui fait le pronostic. La phtisie hémoptoïque fébrile est presque toujours une phtisie galopante qui emporte rapidement le malade (Peter).

Nombre des bacilles dans l' expectoration. — L’importance du nombre des bacilles dans les crachats a donné naissance à des assertions contradictoires. Ce que nous avons observé nous porte à croire que très souvent la gravité d’une phtisie est en relation avec le nombre des bacilles dans l’expectoration. La disparition complète et permanente des bacilles est considérée avec raison comme le signe de la guérison ou du repos définitif des lésions tuberculeuses.

Importance des pesées. — Quelques auteurs ont pris pour mesure de l’amélioration ou de l’aggravation de la maladie l'augmentation ou la diminution de poids du malade. Or, il faut savoir que le poids peut diminuer sous des influences très diverses, telles que la diarrhée, une hémoptysie abondante; il “^aut savoir aussi que des phtisiques traités à l’arsenic ont succombé avec un embonpoint considérable. La balance ne fait donc pas le pronostic; mais elle a néanmoins une importance considérable pour contrôler les résultats obtenus.

Menstruation. — La conservation intégrale des fonctions menstruelles chez une femme phtisique est d’un pronostic favorable.

Phtisie larynyée. — Les lésions du pharynx et du larynx sont d’un fâcheux pronostic; quand elles sont très accusées, elles annoncent une fin prochaine.

Troubles gastriques et intestinaux. — Les accidents gastro-intestinaux sont toujours d'un fâcheux pronostic ; ils augmentent les déperditions, empêchent le malade de se nourrir et mettent obstacle à l'emploi de certains médicaments dont rutilité est réelle : l’huile de foie de morue, la créosote, l’arsenic. Si les accidents sont liés à des ulcérations intestinales, non seulement le pronostic est très grave, mais la maladie est incurable.

Pleurésie. — On a prétendu que les phtisies qui débutent par une pleurésie olï'rent souvent une marche lente et un pronostic relativement bénin.

Atténuation de la phtisie par érysipèle intercurrent. — Un érysipèle contracté pendant le cours de la phtisie peut améliorer et même guérir la tuberculose pulmonaire. C’est là un fait intéressant dont on a rapporté plusieurs exemples.

Waibel a cité le cas d’un homme atteint de tuberculose aiguë qui guérit de cette maladie après un érysipèle de la face ('). Schâffer a observé un prisonnier, phtisi(|ue depuis deux ans, chez lequel un érysipèle grave fit disparaître toute trace de consomption, si bien qu’on ne trouvait plus dans les crachats que de rares bacilles (-). Solles a vu un érysipèle de la face et du cou provocjner chez un phtisique une amélioration considérable, laquelle, il est vrai, n’a duré que deux mois(^). Ghelmonski a rapporté le cas d’un sujet atteint d’une tuberculose pulmonaire et bucco-pharyngée, qui fut pris d’un érysipèle de la face, lequel dura six jours; pendant ce laps de temps les lésions tuberculeuses parurent

(') Munch. mcd. Woch., 1888.

(-) Munch. mcd. Woch., 1890, 8 juillet.

{^) Journal de méd. de Bordeaux, 1890, M novembre.

PHTISIES AIGUËS.

s’aggraver; mais, l’érysipèle guéri, la tuberculose s’améliora au point que, au bout de 26 jours, l’auteur considéra son malade comme guéri (■).

Phtisie suivant les âges. — La phtisie des jeunes enfants est le plus souvent aiguë et rapidement mortelle. La phtisie des adolescents est ordinairement une phtisie galopante. La phtisie des vieillards, assez rare après 65 ans, présente en général une marche lente.

Phtisie héréditaire, innée ou acquise. — La phtisie héréditaire est généralement grave et incurable : « Phtisis Jiereditaria omnitirn pessimco » (Boerhaave). Heureusement, dit Jaccoud, on peut la prévoir longtemps à l’avance, et, grâce à un traitement préventif énergique, on peut modifier la constilution des sujets et les mettre à l’abri de la maladie dont ils sont menacés.

La phtisie innée, qui se produit chez des enfants dont les parents ne sont pas tuberculeux, mais scrofuleux, diabétiques, alcooliques ou syphilitiques, est moins grave que la phtisie héréditaire, mais plus grave que la phtisie acquise (Jaccoud).

La phtisie acquise est plus curable que les deux premières, si l’on excepte la phtisie diabétique, généralement mortelle à bref délai.

Phtisie des scrofuleux, des neuro-arthritiques, des alcooliques. — La phtisie des scrofuleux a une évolution lente, silencieuse, apyrétique, et est une des formes les plus bénignes qu’on puisse observer.

La phtisie des neuro-arthritiques, bien qu’elle revête habituellement la forme fibreuse, expose à des dangers par les poussées congestives fébriles (éréthisme) et par la dilatation du cœur droit.

La phtisie des alcooliques est toujours très grave; elle affecte en général la forme galopante.

État social. — La phtisie chez les sujets riches est souvent plus bénigne (jiie chez les sujets pauvres.

Signes précurseurs de la mort. — L’apparition de certains phénomènes indique en général une fin prochaine. Le muguet, la phlébite, le melæna, sont des complications qui annoncent l’approche de la mort. L’attaque de manie chez un phtisique indique une fin prochaine (Peter). Après l’apparition de Y œdème cachectique des membres inférieurs, la durée de la vie ne dépasse jamais un mois (Marfan).