CHAPITRE

PHTISIE AIGUË GRANULIOUE

Synonymie : Tuberculose miliaire aiguë, granulie.

La phtisie aiguë granulique est une forme de la tuberculose dans laquelle le bacille envahit toute l’économie par l'intermédiaire du sang, qui offre le tableau d une maladie générale aiguë, habituellement mortelle à bref délai, et qui laisse, comme trace anatomique de son évolution, non seulement dans le poumon, mais dans presque tous les organes de l’économie, la grajiulation miliaire, c’est-à-dire un produit jeune, qui diffère du tubercule caséeux comme un fruit vert diffère d’un fruit mûr (Laënnec).

Historique. • — La granulation miliaire a été signalée pour la première fois par Bayle en 1810, et Laënnec en donnait, quelques années plus tard, la description suivante : « Les granulations grises sont demi-transparentes, quelquefois même presque diaphanes et incolores, d’une consistance un peu moindre que celle des cartilages ; leur grosseur varie depuis celle d’un grain de millet jusqu’à celle d’un grain de chènevis ; leur forme, obronde au premier coup d’œil, est moins régulière quand on l’examine de près à la loupe ». Laënnec montrait en outre, contrairement à l’opinion de Bayle, que ces granulations ne sont autre chose qu’une des formes anatomiques du tubercule, et établissait ainsi l’unité de la tuberculose. La doctrine de Laënnec, un instant éliranlée par les travaux de Beinhardt et Virchow d’une part, par ceux d’Empis d’autre part, a été définitivement assise par l’École française; et, parmi les médecins qui ont le plus contribué à ce résultat, il faudra toujours citer Villemin, Grancher et Thaon. L’unité de la phtisie reconstituée, on s’attacha à l’élude de la structure microscopique du tubercule, à celle de son évolution élémentaire, et après ces travaux la granulation miliaire fut considérée comme une forme jeune du tubercule.

Pendant que les anatomistes élucidaient ainsi la nature de la granulation miliaire, les cliniciens, de leur coté, étaient conduits à la création de l’espèce morbide : phtisie aiguë.

Laënnec, Louis, Andral, connaissaient les granulies qui terminent souvent l’évolution de la tuberculose pulmonaire; mais ils n’avaient pas saisi le lien qui existe entre l’éruption miliaire généralisée et le tableau clinique. C’est Waller (de Prague), et après lui Fournet et Leudet, qui décrivirent la phtisie (*)

(*) Ce sont là les déHnitions classiques des termes phtisie' aiguë cl phtisie galopante-, rappelons ici que, seul. Trousseau a attribué au iiremier le sens du second, et réciiiroqueinont.

PHTISIE AIGUË GRANULIQUE.

aiguë comme une maladie générale, analogue à la fièvre typhoïde, sans oser toutefois la rattacher nettement à la tuberculose. Après eux, éclatèrent les fameuses controverses sur l’unité ou la dualité de la phtisie, et le problème, dont la solution était entrevue, s’obscurcit encore. Cependant il [est juste de dire qu’Empis, dans son traité de la Gramilie, qu’il sépare à tort de la tuberculose vraie, a fourni une description clinique fort exacte de la phtisie aiguë. Les découvertes de Villemin, les recherches d’Hérard et Cornil, ramenèrent les esprits à la conception aujourd’hui adoptée, conception que la découverte du bacille de Koch a définitivement établie sur des bases solides, et qu’on trouve exposée dans toutes les monographies récentes, particulièrement dans celle de Dreyfus-Brisac et Bruhl(‘).

Étiologie et pathogénie. — Les travaux postérieurs à la découverte de Koch ont démontré deux lois : B la tuberculose miliaire est d’origine bacillaire comme la tuberculose ulcéreuse commune ; 2“ la tuberculose miliaire est due au passage du bacille dans le courant de la circulation sanguine; c’est une maladie hématogène.

1“ La tuberculose miliaire est d'origine bacillaire comme la tuberculose ulcéreuse commune. — Après la découverte de Koch, une première question se posait : la notion parasitaire de la tuberculose est-elle favorable à l’unité ou à la dualité de la phtisie? Or, les premières recherches instituées pour répondre à celte question ne donnèrent pas tout d’abord des résultats positifs. Le bacille, qu’on trouvait toujours dans la phtisie chronique, était cherché en vain dans la tuberculose miliaire aiguë (Riehl, Wesener) ( ); si bien qu’on put se demander un instant si la théorie bacillaire n’allait pas nous ramener à la granulie d’Empis. Mais il faut reconnaître que l’hésitation ne fut pas de longue durée. Des travaux nombreux, au premier rang desquels il faut ranger ceux de Cornil et Babès, ont établi l’origine bacillaire de la tuberculose miliaire.

Déjà, en 1885, Cornil et Babès avaient constaté l’existence du bacille dans un cas de méningite granuleuse (■') ; dans leur traité des Bactéries pathogènes, les mêmes auteurs signalent en outre les résultats positifs qu’ils ont obtenus en examinant des granulations miliaires de la plèvre et du péricarde. Enfin, Cornil et Babès ont retrouvé les bacilles dans les crachats d’un malade atteint de jibtisie aiguë : ici le micro-organisme était contenu dans des cellules pigmentées et paraissait « un peu plus long que dans la majorité des crachats ». Depuis, d’autres observateurs ont été conduits à des résultats identiques.

Ainsi, de môme que la clinique et que l’anatomie pathologique, la bactériologie est venue démontrer, d’une façon irréfutable, l’unité d’origine des productions granuleuses et des productions caséeuses, et établir que la granulation miliaire constitue simplement une forme anatomique spéciale du tubercule.

Cependant il faut faire ici une réserve, qui d’ailleurs n’entame pas la doctrine unitaire. Nous savons qu’il existe des micro-organismes autres que le bacille de Koch, qui peuvent donner naissance à des altérations tuberculeuses. Chez les animaux, les pseudo-tuberculoses sont assezeommunes. Chez l’homme, elles sont plus rares, et, en ce qui concerne la granulie, on ne cite guère que

(') Drevi'us-Biiisac et I. Brühl, Phtisie aigue, Paris, 1892 (collection Charcol-Dcbovc).

(-) Deuisches Archio. file klinisrhe Mcdicin, 1881.

(•‘*) Journal de l'analomie, 188').

quatre cas où le bacille de Koch n’a pu être décelé; trois ont été rapportés par Kuskow, et un par Charrin {Société de Biologie, octobre 1881). Ces exceptions, peu nombreuses, parfaitement explicables à l’heure actuelle par tout ce que nous apprend la bactériologie, n’amoindrissent pas le rôle du bacille de Koch, qui reste l’agent pathogène par excellence de la tuberculose (Dreyfus-Brisac et I. Bruhl).

Ajoutons que le bacille de Koch peut être associé à d'autres microbes; Koch et Watson Cheyne ont trouvé les capillaires remplis de microcoques dans des cas de granulie bacillaire.

2“ La tuberculose miliaire est due au passage du bacille dans le courant de la circulation sanguine.

Avant la découverte de Koch, on avait réuni un certain nombre de faits, [trouvant que l’agent pathogène de la granulie, inconnu à cette époque, se dilfusait dans l’organisme par l’intermédiaire du sang. Virchow, Cornil, Bindlleisch, avaient démontré ce fait capital que, dans la tuberculose miliaire, les granulations siègent presque toujours autour des vaisseaux.

Puis, d’intéressants travaux prouvèrent qu’on peut trouver dans le système vasculaire des vestiges du passage de l’agent pathogène. Weigert, en 1877, montra le premier des granulations miliaires sur la tunique interne des veines; Ponfick en trouva sur la tunique interne du canal thoracique, et fit la remarque que l’agent pathogène n’avait qu’une faible distance à franchir pour arriver dans le sang. Mügge, en 1870, retrouve des tubercules sur la membrane interne des veines, et Weigert, complétant en 1882 ses premières recherches, établit que, dans la tuberculose miliaire, on trouve souvent des granulations sur la membrane interne des veines pulmonaires, de la veine cave inférieure, et sur l’endocarde du ventricule droit. Depuis, Hanau a déclaré que la tuberculose delà tunique interne des veines s’observait dans la moitié des cas de granulie, et llerxheimer a trouvé des granulations sur les parois de l’artère pulmonaire.

L’endocardite tuberculeuse, qui a été exclusivement constatée dans les cas de tuberculose aiguë, a été rencontrée par Corvisart, Wagner, Potain, Bindileisch, Lancereaux, Letulle, B. Tripier; elle a été décrite complètement par Perroud ; et elle a reçu, dans ces derniers temps, la sanction bactériologique avec les examens de Kundrat, Cornil et Babès, Bindlleisch, lieller et Burkart (').

En 1889, Brash, analysant les résultats de 20 autopsies de tuberculose miliaire, donne les chiffres suivants : 19 fois il y avait des tubercules sur l’endocarde, 11 fois dans les veines pulmonaires, 3 fois dans les veines intra-pulmonaires, et 11 fois dans le canal thoracique. Comme Ponfick, cet auteur n’a rencontré la tuberculose du canal thoracique que dans la tuberculose miliaire aiguë ; elle faisait toujours défaut dans la phtisie chronique.

Voilà donc un ensemble de faits prouvant que, dans la granulie, l’agent tuberculipare circule avec le sang.

^lais, en outre, un certain nombre de constatations ont permis de déceler le bacille dans le sang lui-même. Villemin, Toussaint et Baumgarten obtinrent des résultats positifs en injectant à des animaux le sang d’animaux tubercu-

(') G. Lion, Essai sur la nature des endocardites infectieuses; Thèse de Paris, 1890. — Endocardite tuberculeuse; France médicale, 1892, n“ 2, ji. 18.

PHTISIE AIGUË GRAXULIQUE.

leux. Mais les auteurs qui ont répété leurs expériences n’ont guère abouti qu'à des échecs. Cela s’explique aisément: l’expérimentation nous a appris que, dans le sang, les bacilles sont vite emprisonnés dans un réseau de fibrine; aussi, c’est surtout dans les coagulations intra-vasculaires que l’on peut les rencontrer.

Cornil et Babès, dans un travail lu à l’Académie de médecine au mois d’avril 1885, firent la première constatation histologique se rapportant à la présence des bacilles dans le sang : dans les vaisseaux oblitérés des méninges, au centre des granulations tuberculeuses, ils avaient trouvé des bacilles au milieu de la fibrine-, ils avaient aussi constaté leur existence dans les capillaires et les petites veines, dans un fait de tuberculose du pharynx. L’importance d’une pareille constatation ne peut être niée. Weigert cite bien Frisch comme le premier qui ait vu les bacilles de la tuberculose dans l’intérieur des vaisseaux, mais cela n’est pas tout à fait exact. Frisch a suivi les bacilles jusqu’à la tunique interne des vaisseaux, mais ne les a pas observés, comme Cornil et Babès, dans les caillots intra-vasculaires récents.

En 1884, Benda ('), examinant les caillots contenus dans les veines voisines d’un foyer de tuberculose rénale, y trouva des bacilles : c’est à ce propos qu’il voulait remplacer la dénomination de tuberculose miliaire aiguë par celle de bacillémie. La môme année, Weichselbaum (-) décela, à l’autopsie d’individus morts de tuberculose miliaire, des bacilles dans les coagulations sanguines des gros vaisseaux et du ventricule gauche. Meisels et Lustig confirmèrent les résultats obtenus par Weichselbaum.

En 1885, Rutimeyer a trouvé des bacilles dans le sang et le suc de la rate d’un malade atteint de tuberculose miliaire aiguë. Dans un autre cas, il a constaté la présence des bacilles dans le sang de la rate un quart d’heure avant la mort (•■).

En 1886, se place un travail très important et très démonstratif, celui de M. Durand-Fardel, sur la tuberculose miliaire du rein (‘). Voici ce que cet auteur a observé dans le rein qu’il désigne sous le nom de rein n" 5 : « Dans une autre coupe du même rein, on voit un vaisseau coupé suivant son axe. Ce vaisseau, courbé, a été divisé en deux points qui figurent deux tronçons. A l'intérieur de chacun d'eux, on peut voir une masse de bacilles tellement considérable qu elle semble être le résultat d'une injection de matière colorante rouge — Le vaisseau bourré de bacilles se trouve dans les coupes successives qui ont porté sur le même point. » M. Durand-Fardel attire en outre l’attention sur ce fait que plusieurs vaisseaux, quoi(iue remplis de bacilles, sont isolés au milieu du tissu rénal sain: constatation capitale, car elle montre le parasite avant les dégâts qu’il va causer, clic montre l’état bacillémique précédant la granulation miliaire.

En 1891, Birsch-IIirscbfeld décèle encore le bacille de Koch dans un thrombus du cœur, organisé et envahi par les granulations tuberculeuses.

Les faits que nous venons d’exposer sont bien suffisants pour permettre de

(‘) Henda, Derliner klin. Woch., 1884, iC 12.

(-) Wiener med. Woch., 1884, ii" 12.

(■’) Carr. BtaU. /'. Schweiz. Aertze, j). 495, ocl. 1885. {'*) Thèse de Paris, 18S(i.

PHTISIE PULMONAIRE

considérer la tuberculose miliaire comme le résultat de l’entrée des bactéries dans la circulation sanguine.

Mais toutes les granulies sont-elles d’origine hématogcne? ün peut répondre par l’affirmative pour celles où l’on trouve des granulations dans presque tous les organes, en particulier dans les organes qui, comme les reins et le corps thyroïde, ne peuvent être infectés que parla voie sanguine.

Mais lorsque la granulie est limitée au poumon et à la plèvre, comme cela arrive quelquefois, on peut concevoir d’autres modes d’infection. Il ne répugne pas d’admettre qu’elle puisse résulter d’une infection par inhalation disséminant les bacilles un peu partout, au sommet et à la base ; c’est ce qui doit arriver si les bacilles sont abondants et transportés par une poussière finement divisée. Il est possible aussi que le bacille puisse se diffuser rapidement par la voie fimpha ligne; les exemples de tuberculose du canal thoracique en sont la preuve; il existerait donc une tuberculose miliaire lymphatique, fait qui n’étonnera pas si l’on songe à la richesse des lymphatiques pulmonaires et à la prédilection bien connue du tubercule pour le système lymphatique. M, Grancher a insisté sur la dissémination des bacilles par cette voie, et l’on s’explique fort bien qu’ainsi une région plus ou moins étendue du poumon puisse être ensemencée (Dreyfus-Brisac et Brulh). Dans la forme de tuberculose aiguë pleuro-péritonéale décrite par Fernet et Boulland, et où l’éruption semble limitée aux deux grandes séreuses, il est très vraisemblable que c’est le système lymphatique qui sert à la dissémination du germe.

Mais, en somme, la granulie est le plus habituellement une infection tuberculeuse généralisée par la voie sanguine. Nous devons donc nous demander comment 1e bacille pénètre dans le sang.

3“ Conditions de la pénétration du bacille dans le sang. — h'étioloyie permet de distinguer deux variétés de tuberculose miliaire : l’une primitive, l’autre secondaire et consécutive à une tuberculose plus ou moins ancienne localisée en un point quelconque de l’organisme.

A. La tuberculose miliaire primitive, niée par quelques auteurs, par Bulh entre autres, existe certainement. Il est des faits où des observateurs consciencieux n’ont pu découvrir à l’autopsie aucun foyer caséeux capable d’avoir infecté secondairement l’organisme. Dans ces cas, il faut donc admettre que le bacille a pénétré directement et primitivement dans le sang. Mais nous ignorons où et comment. Un seul point a été relevé à cet égard, c’est que la granulie primitive a sévi sous forme épidémique (Leudet) chez les militaires vigoureux, mais fatigués (Colin), ou dans les pays vierges de tuberculose et contaminés par l’arrivée des Européens, comme Taïti.

B. La tuberculose miliaire secondaire est de beaucoup la plus fréquente; elle a été démontrée par les travaux de Dittrich, Virchow, Buhl, Lebert, Wyss, Tuckwell, Jaccoud, Mazzoli. Elle s’observe surtout dans le cours de la phtisie pulmonaire, dont elle hâte la terminaison fatale, mais elle peut être la conséquence d’une tuberculose extra-pulmonaire.

Buhl a même avancé que la tuberculose miliaire était toujours secondaire, qu’à l’autopsie on trouvait toujours, en cherchant avec soin, un foyer caséeux ancien, et il a formulé cette proposition que quelques auteurs désignent sous le nom de loi de Buhl : « Chez un individu tué par une granulose miliaire, pulmo-

PHTISIE AIGUË GRANULIQUE.

naireou diffuse, on trouve toujours, si ce n’est dans les poumons, du moins dans les ganglions lymphatiques, dans les séreuses, des foyers caséeux anciens. »

Nous avons montré ce que la loi de Buhl a de trop absolu ; il n’en est pas moins vrai qu’elle est exacte dans le plus grand nombre des cas.

Il n’est pas toujours facile de saisir le mécanisme de la pénétration de la matière tuberculeuse dans les vaisseaux sanguins. Si l’on excepte les cas typiques, — tel celui de Dittrich, où un ganglion tuberculeux du médiaslin s’ouvre dans l’aorte et amène la gramdie {'), — les traces de l’effraction ne sont pas appréciables et l’on se borne à constater, à l’autopsie, l’existence d’un foyer tuberculeux ancien, surtout dans les poumons, et quelquefois dans les ganglions, dans les os (ostéite, mal de Pott), dans les articulations (tumeurs blanches), dans les voies génito-urinaires de l’iiomme ou de la femme, sur les téguments (lupus).

Il est remarquable que souvent ces lésions tuberculeuses anciennes sont des découvertes d’autopsie, et que, cliniquement, la tuberculose miliaire peut être considérée comme primitive.

On s’est demandé si certaines causes ne favorisent pas la résorption du virus tuberculeux et sa migration dans le système sanguin. Et parmi les causes invoquées comme favorisant la généralisation d’une tuberculose localisée, nous trouvons presque toutes celles que nous avons énumérées plus haut comme créant la prédisposition même à la phtisie : la rougeole, la giuppe, la coqueluche, les hémoplijsies, V alcoolüme et surtout le surmencige physique.

Litten a attribué une inlluence à la disparition soudaine, spontanée ou artificielle, d’épanchements pleuraux sur la production des poussées granuliques; il attribue cette influence à la distension rapide des vaisseaux et aux phénomènes congestifs qui en sont la conséquence; Charrier a observé tout récemment un fait qui vient à l’appui de cette manière de voir : un phtisique meurt de granulie à la suite de l’ouverture spontanée tl’un empyème. L’iniluence de la congestion sur la transformation d’une tuberculose locale en tuberculose infectieuse généralisée a été démontré par les effets des injections de tuberculine de Koch; c’est encore à la congestion qu’on attribue l’intluence néfaste de certains changements de climat, l’action nocive de certaines stations méditerranéennes sur les tuberculeux érétbiques (iM. Hirtz, Colin).

Il est très problable (pic les bacilles peuvent pénétrer dans le sang sans cependant occasionner une tuberculose miliaire. S’ils sont en petit nombre, ils peuvent n’engendrer qu’un foyer de tuberculose locale. Il se peut aussi que, soit défaut de virulence, soit défaut de prédisposition, la pénétration des bacilles dans le sang n’aboutisse à aucun résultat.

A ce point de vue, il est intéressant de rappeler ici ce qui a été observé par les chirurgiens concernant l’oppoi'tunité et les résultats des opérations chirurgicales sur les foyers tuberculeux. Si l’on admet que la granulie est souvent consécutive à une tuberculose locale, une règle de conduite s’impose : extirper ou détruire le foyer isolé, dans le but de prévenir l’infection possible de tout l’organisme. C’est cette règle, avec les tempéraments qu’elle comiiorte, qui paraît diriger aujourd’hui la pratique des chirurgiens.

(') Zcilschr. /'. Ileilk., 18S8, p. 1)7.

PHTISIE PULMONAIRE

Mais elle n'esl pas acceptée par tous : quelques auteurs, Itesnieret Verneuil entre autres, se sont demandé si, loin d’être nlile, l’inlervention opératoire n’allait pas, en ouvrant les vaisseaux, favoriser la généralisation tuberculeuse, si, en nn mot, par le fait même de l’exérèse sanglante, on ne réalisait pas une auto-inoculation. Et ils affirment qn'nn certain nombre de faits leur permettent de répondre par l’affirmative. On a vu une granulie ou une méningite tuberculeuse se développer à la suite d’une opération sanglante sur un foyer tuberculeux, et à la suite du redressement d’une articulation atteinte de tumeur blancbe. Aussi Besnier ne traite plus les lupiques par les scarifications sanglantes, mais avec les aiguilles galvano-caustiques; Verneuil pratique peu d’opérations chez les tnberculeux et n’intervient dans tous les cas qu’avec le tbermo-cautère. D’autres affirment pourtant que ces dangers ont été exagérés; d’après eux, les faits n'auraient un sens favorable à la théorie de l'auto-inoculation que dans un nombre de cas très exceptionnels. Dans une excellente revue (‘), M. Nélaton relève, d’après un certain nombre de travaux, les résultats de l’intervention dans les cas de tuberculose cbirurgicale ; il montre (]u<L sur iré) cas, la généralisation opératoire n’a été observée que 2 fois. M. Vidal, qui a scarifié environ 500 lupiques, enseigne qu’il n’a jamais observé de générali-sation tuberculeuse pouvant être imputée à l’acte opératoire. M. Guyon professe à peu près les mêmes idées. En sorte que, en présence de la rareté des faits invoqués pour soutenir la théorie de l’auto inoculation, on s’est demandé s’il y avait bien, entre l’acte opératoire et la tuberculose miliaire, une relation de cause à effet et si la généralisation ne serait pas survenue quand môme, en l’absence de toute intervention. Au point do vue de la pratique, il importe néanmoins de tenir compte de la possibilité de ces faits; et si l’on craint l’auto-inocnlation, on devra chercher à la prévenir par un certain nombre de précautions. Tout d’abord un premier précepte s’impose: puisque c’est l’ouverture des vaisseaux qui inspire toutes les craintes, il faut, dans le traitement d’un foyer de tuberculose, abandonner l’exérèse sanglante et la remplacer par l’extirpation à l’aide du thermo-cautère ou du galvano-cautère. De plus, il semble que les faits d’auto-infection soient beaucoup plus à craindre lorsque l’état général du malade est mauvais : on s’abstiendra donc d’intervenir avant d’avoir amélioré le terrain, c’est-à-dire avant d’avoir relevé la nutrition et les forces du patient. ]\E Verneuil conseille d’administrer l’iodoforme à l’intérieur quelque temps avant l’opération; il pense ainsi rendre « le terrain stérile » ; c’est ce qu’il appelle le traitement préopératoire de la tuberculose. Mais nous verrons plus loin quel faible pouvoir antituberculeux possède l’iodoforme.

La granulie peut s’observer à tous les âges, mais elle est surtout fréquente aux âges extrêmes : dans l’enfance et dans l’adolescence d’une part, et dans la vieillesse d’autre part. Elle est plus commune dans \esexe masculin, ce qui est peut-être dû à ce que les troupes de terre et de mer lui payent un lourd tribut.

Anatomie pathologicfue. — La caractéristique anatomique de la tubei’culose miliaire aiguë, c’est la présence de la granulation grise dans le poumon,

(*) Revue des sciences médicales, 1885.

PMTISTE AIGUË GRANULIQUE.

dans les plèvres el généralement dans la plupart des tissus de l’organisme. Dans tous les capillaires oii s’arrête le bacille, il provoque la formation d'un coagulum de fd>rine et l’accumulation des leucocytes d’où dérive toute granulation tuberculeuse.

Lésions des jjou nions et des plèvres. — Le bacille, apporté par le sang, peut pénétrer partout; aussi ne constate-t-on pas ici la prédominance des tubercules dans une région (|uelconque du poumon. Les granulations grises sont disséminées au sommet, à la base, un peu partout dans le parenchyme du poumon. Elles sont en général grosses comme des tètes d’épingle. Elles sont parfois si petites qu’elles sont à peine visibles à l’œil nu et qu’elles sont plus faciles à apprécier par le toucher que par la vue (granulations sub-miliaires de Virchow). On les distingue très bien quand on les recherche avec une loupe à l’éclairage oblique. Elles sont grises, un peu opaques. Elles sont plus ou moins abondantes; tantôt l’éruption miliaire est discrète, tantôt elle est conlluente, et le tissu pulmonaire est criblé de nodules tuberculeux. Elles sont dures au toucher; on ne peut ni les isoler, ni les énucléer. Les granulations miliaires hématogènes ressemblent, à l’œil nu, aux tubercules naissants dus à l’aspiration des bacilles; cependant elles sont en général plus petites, car elles occupent un nombre moins considérable d’alvéoles.

Au microscope, la granulation miliaire du poumon apparaît sous la forme d’un groupe d’alvéoles remplis de lymphocytes agglomérés par une substance unissante, fibrillaire ou grenue. La limite de ces cavités se reconnaît aux fibres élastiques encore conservées; mais on ne retrouve plus les capillaires normaux, qui ont disparu, oblitérés par les cellules rondes. L’endolhélium des alvéoles, conservé au début, finit par disparaître et, au bout d’un certain temps, on n’en retrouve plus que des vestiges disséminés çà et là et à peine reconnaissaldes. Si l’on prati(jue une section qui passe par la bronchiole terminale, on voit que la cavité de celle-ci est remplie aussi par des lymphocytes; on remarque en outre que le tissu conjonctif péri-bronchique est infiltré -des memes éléments, et cette infiltration engendre un épaississement diffus ou nodulaire qui entoure l'anneau bronchique dans une certaine étendue. On voit aussi autour des rameaux de l’artère pulmonaire qui accompagnent les bronchioles une infiltration embryonnaire formant de petits nodules. Les tuniques elles-mêmes des bronches et des artères sont infiltrées de cellules rondes; dans les bronchioles, le revêtement d’é])ithélium cylindrique, qui est conservé au début du processus, finit par tomber et ne se renouvelle plus; dans les artérioles satellites, une endartérite bourgeonnante se développe et aboutit rapidement à l’oblitération du vaisseau (If. Martin).

Ainsi, la granulation miliaire du poumon, dans sa forme ordinaire, se constitue de la manière suivante : le bacille, apporté par le sang, semble s’arrêter de préférence dans les capillaires situés au-dessous de l’endothélium alvéolaire, dans les vasa vasorum des ramifications artérielles, et dans les capillaires de la paroi des bronchioles. 11 en résulte que le nodule miliaire embrasse un groupe d’alvéoles avec son axe artério-bronchique; les lymphocytes venus par diapédèse infiltrent la paroi alvéolaire, la paroi bronchique et la paroi artérielle; ils pénèlrent dans les cavités limitées par ces parois et s’agglomèrent pour former la granulation miliaire. Les lymphocytes du centre se trans-

forment en cellules épithélioïdes, et les cellules épithélioïdes peuvent donner naissance à une cellnle géante.

La granulation est donc formée essentiellement d’éléments lymphatiques venus par diapédèse. Cependant il n’est pas douteux que l’endothélium des vaisseaux sanguins et lymphatiques ne prenne part à la formation du nodule. Quant aux cellules épithéliales des alvéoles et des bronchioles, on tend, nous l'avons dit, contrairement à l’opinion de Baumgarten et de Cornil, à ne leur accorder aucune part dans la genèse du tubercule. Cependant, si l’on songe à une remarque de Cornil, à savoir que, dans les alvéoles envahis, on trouve souvent une cellule géante située au contact de la paroi alvéolaire, on se demande si réellement l’endothélium ne prend pas part à la formation nodulaire et n’est pas parfois l'origine des cellules géantes.

A côté des granulations développées dans le parenchyme même du poumon, on en peut voir dans les travées interlobulaires, dans les espaces interacineux, dans la paroi des grosses et moyennes bronches, dans la paroi des veines. Depuis les travaux de Deichler, Colberg, Arnold, Cornil, on admet qu’elles se forment toujours au niveau d’un petit vaisseau, dont elles obstruent généralement la lumière.

Dans les régions envahies, les capillaires s’oblitèrent dès le début; aussi voit-on très rapidement les cellules tuberculeuses se flétrir, devenir granuleuses ou vitreuses, et le centre du tubercule miliaire se calcifier. i\Iais, en général, la maladie emportant le malade de très bonne heure, ces granulations se retrouvent avec les caractères que leur laisse une évolution peu avancée; et elles apparaissent comme des granulations grises transparentes avec un point opaque au centre. Cependant, en certains cas, il est visible que les granulations ne sont pas toutes du même âge, et qu’il s’est produit des éruptions successives. Les plus anciennes sont plus confluentes, plus grosses, plus jaunes à leur centre.

Enfin, très souvent, il existe au sommet des lésions tuberculeuses anciennes (masses caséeuses, cavernules), qui représentent la localisation primitive du mal, celle d’où est issue l'infection du sang.

On trouve presque toujours des granulations grises sur la plèvre, où elles forment un semis plus ou moins abondant, aussi bien sur le feuillet viscéral que sur le feuillet pariétal. Sur le feuillet viscéral, elles sont surtout abondantes au niveau des lignes interlobulaires et à leur entre-croisement; elles se développent donc le long des vaisseaux sanguins et lymphatiques.

Le bacille de la tuberculose se retrouve dans les points envahis par les granulations miliaires; Cornil et Babès l’ont observé dans la paroi épaissie des vaisseaux, dans les cellules géantes, dans l’intérieur de certains alvéoles, dans les caillots intra-vasculaires.

Tout ce qui précède démontre que la tuberculose miliaire résulte de la pénétration du bacille dans les vaisseaux sanguins, ou simultanément dans les vaisseaux sanguins et dans les vaisseaux lymphatiques. En se développant, elle supprime une partie de la surface de la nappe sanguine du poumon, dont on sait le rôle au point de vue de l’hématose; le champ de celle-ci sera notablement restreint, et l’on prévoit les phénomènes asphyxiques qui vont en résulter.

PHTISIE AIGUË GRANULIQUE.

Les poumons et les plèvres, criblés de granulations miliaires, présentent, en outre, (jiielques lésions concomitantes que nous allons indiquer.

Les poumons sont gonflés, tendus, emphysémateux. Par la palpation, on reconnaît qu'ils ont perdu leur souplesse. Aux bases, ils olï'rent en général les caractères d’une congestion intense. Souvent on note de l’hypé rémie périnodulaire; les vaisseaux capillaires voisins de la granulation sont gorgés de sang; il se forme autour d’elle une zone de congestion qui s’étend plus ou moins loin et peut donner naissance à de petites extravasations sanguines qui se présentent sous forme de taches ecchymotiques. Parfois on note la pré sence de noyaux de broncho-pneumonie ou d’une splénisation dilTuse. Ou comprend l’aspect général que doit présenter le poumon; sur un fond gris rosé ou rouge, de très nombreuses granulations sont disséminées, saillantes, demitransparentes, d'un volume à peu près égal. Il est pourtant des cas où les granulations miliaires sont la seule lésion appréciable et où l'on n’observe ni congestion, ni broncho-pneumonie concomitante; alors le poumon est d’une remarquable pâleur, car il y a une véritable anémie par obstruction des capillaires.

Sur la plèvre semée de granulations, on trouve ordinairement les caractères d’une inllammation subaiguë : fausses membranes fibrineuses, en général minces et ténues; parfois épanchement pleural, liémorrhagujue ou non, occupant les deux bases (Empis, Fernet et Boulland); parfois adhérences anciennes.

Les grosses, les moyennes et les petites bronches peuvent être atteintes par une inflammation intense. Ces altérations bronchitiques sont parfois prédominantes et peuvent donner naissance à des formes cliniques spéciales (forme catarrhale, forme de bronchite capillaire).

Lésions des autres organes. Il peut arriver que l’éruption miliaire soit limitée à la plèvre et au poumon; mais ce cas est l’exception; en général, ou retrouve des granulations miliaires dans tout l’organisme : sur la membrane interne du coeur, des veines et des artères, sur les séreuses (méninges, péricarde, péritoine, synoviales articulaires), dans la rate, dans le foie, dans les reins, le corps thyroïde, etc.; et c’est cette généralisation, résultat de la bacillémie, (jui donne son caractère de maladie infectieuse aiguë à la granulie.

L’autopsie permettra aussi, dans le plus grand nombre des cas, de vérifier la loi de Buhl; on trouvera un foyer tuberculeux ancien soit au sommet du poumon, soit dans les os, dans les articulations, dans les ganglions, dans la prostate, etc.

A ces altérations bacillaires, diversement distribuées, se joignent des lésions paraphtisiques dont quelques-unes présentent un certain intérêt.

La rate, souvent couverte de granulations miliaires, est ordinairement grosse, ramollie et diffiuente comme dans les maladies infectieuses générales.

Le foie offre des lésions variables. S’il s’agit d’un phtisique d’ancienne date qui succombe à une poussée granuleuse, on peut trouver dans la glande hépatiijue les diverses altérations dont nous avons déjà parlé à propos de la phtisie chronicjue. Dans le cas contraire, le foie présente l’aspecl muscade si les phénomènes asphyxiques ont été très marqués, et l'on peut trouver dans

PHTISIE PULMONAIRE

son parenchyme la nécrose spéciale des cellules hépatiques décrite récemment par Pilliet. La stéatose est assez rare ; cependant on a remarqué que la cirrhose hypertrophique graisseuse décrite par Ilutinel et Sabourin ne s’observait guère que dans la phtisie aiguë ou môme suraiguë des grands alcooliques. Ces altérations paraphtisiques s'accompagnent souvent d’une éruption de granulations plus ou moins visibles dans le sein ou à la surface du parenchyme hépatique.

Nous avons déjà signalé, en étudiant l’étiologie et la pathogénie de la granulie, les altérations tuberculeuses du système circulatoire, et la présence du bacille dans le sang. On a noté, en outre, la dilatation du cœur droit (Andral, Jaccoud, Mairet, Laveran); et on l’a attribuée à l’obstruction des capillaires et à l'emphysème concomitant.

Le sang est plus fluide, moins coagulable qu'à l’état normal; il offre les caractères du sang dissous qu’on retrouve dans nombre de maladies générales.

Symptomatologie. — La tuberculose miliaire aiguë présente une symptomatologie très variable et souvent très obscure.

D’après les auteurs classiques, il existe deux grandes formes de granulie : celle où dominent les phénomènes généraux, et celle où les symptômes thoraciques occupent le premier plan (Bouchard); chacune d'elles peut d’ailleurs offrir des aspects variés. En outre de ces deux formes communes, on distingue des formes plus rares. On peut représenter ainsi qu’il suit les divisions généralement adoptées :

Forme lyiùioïilc.

Forme de fièvre synoquc ou d’eml)arras gaslriquc.

Forme sulTocaide.

Forme de I)roncdiite,de bronchopneumonie ou de broncliitc caj)illaire (forme catarrhale).

Forme i)leuralc.

Forme i)éritonéo-pleuralc subaiguë de Fernet et Boulland.

Forme articulaire (Laveran).

Forme cérébrale apoplectique.

En ce qui regarde cette division, reproduite dans tous les classiques (*), nos observations jtersonnelles nous conduisent à faire une remarque. Pendant les douze années que nous avons passées dans les hôpitaux de Paris, nous avons observé un certain nombre de cas de tuhercnlose miliaire aiguë. Très rarement, la maladie fut diagnostiquée pendant la vie. D’autre part, il nous est fréquemment arrivé d’entendre d’éminents cliniciens formuler un diagnostic de granulie que l’autopsie est venue démentir. Un de ces maîtres, à qui nous exprimions des doutes sur l’exactitude du tableau clinique tracé parles auteurs classiques, nous affirma que, depuis vingt ans, la symptomatologie de la maladie avait changé, ce (jui est parfaitement possible.

Quoi qu’il en soit, nous avons été très frappé par les faits que nous

(‘) Mairet, Formes cliniques de la tuberculose miliaire du iioumon ; Thèse d’agrégation Paris, 1878.

Formes cliniques de la tuberculosel aiguë miliaire.

Formes

communes.

Forme le i)yrexie.

Forme

thoracique.

PHTISIE AIGUË GRANULIQUE.

avons observés; dans presque tous, le taldeau clini([ue a été le même : après une phase souvent apij relique pendant laquelle on ne conslale (pie des siipies de qastrile légère^ la maladie se termine brusquement par des phénomènes de méningite ou simplement par du corna. Nous avons très rarement observé la borme typhoïde et les formes thoraciques. Nous commencerons donc cette description sur la forme que nous considérons comme la plus commune, et ijue nous appellerons, avec Waller et Empis, forme gastrique.

Tuberculose miliaire aiguë à forme gastrique. — En outre de la dénomination que nous adoptons, cette forme a reçu diverses appellations : Forme latente (Leudet). — Forme à type de fièvre saisonnière (Mairet). — Phtisie aiguë à forme d’ embarras gastrique ou de fièvre sgnoque (Hanot). — Tuberculose infectieuse à forme atlénuée (Grancher et Ilutinel).

Nous résumerons ici deux observations personnelles qui donneront une idée de cette forme. — I" Un homme d’une trentaine d’années entre à l’IIùtel-Dieu au mois de juin 1880. Il se plaint seulement d’être fatigué et d'avoir complètement perdu l’appétit ; la lang ue est recouverte d’un enduit Idanchàtre très épais, et elle porte sur ses liords l’empreinte des dents. — La fièvre est nulle. — Le malade tousse et peine. L’examen des viscères ne révèle rien d'anormal. On découvre par hasard une hydarihrose du genou gauche. Le diagnostic écrit en tête de l’observation fut celui-ci : Ilgdurthrose. Embarras gastrhque sans fièvre. .Vu bout de quelques jours, l’état étant le même, le malade est soupçonné d’exagérer ses souffrances, et l’on se décide à le renvoyer. Mais la religieuse fait remarquer qu’il ne se lève jamais, qu’il faut, le secouer pour le faire sortir de son lit, qu’il est très fatigué; et sur cette oltservation, on envoie le patient à l’asile des convalescents de Vincennes. Pendant son séjour dans cet asile, il maigrit considérablement; il déclare que la fatigue (ju’il ressent l’empêche de se lever, et on le renvoie à l’IIùtel-Dieu. Quand nous le revoyons, son étal, est à peu près le même; la langue est toujours saburrale ; l'anorexie absolue; le malade vomit souvent ce (|u'il ingère ; la température oscille de r>7" à 37®, o ; l’hydarthrose persiste toujours; il existe un peu de céphalalgie. Alors on considère le malade comme un simulateur, et l’on se disp(^se à le renvoyer h)rs(pic, trois semaines environ après le début de son mal, il est pris la nuit d’uii délire qui dure quelques instants, puis il tomlm dans le coma et meurt en quelques heures. A l'autopsie, on trouve un foyer caséeux ancien, gros comme une noisette, au sommet du poumon, et une éruption de granulations miliaires sur les méninges, le péritoine, le péricarde, la synoviale du genou gauche et dans le poumon, la rate et les reins. Toute l’évolution du mal avait été silencieuse et apyrétique.

P Dans le second cas, un cocher âgé de trente ans entre à l’hôpital Necker au mois de juillet 1811 1 ; il est franchement alcoolitpie, et le médecin qui nous l’envoie attribue à l’alcoolisme etbemltarras gastrique très net et les insomnies avec hallucinations ({u’il présente. Comme le malade a de la diarrhée et qu’il est très abattu, nous pensons à la lièvre typhoïde; mais la température est normale; elle reste telle jusqu'à la mort, et l’examen physiipie des viscères ne révèle rien d’anormal. Nous acce})tons donc le diagnostic de gastrite alcoolique. Mais, après quehjues jours, le malade est pris de délire, puis il tombe dans le coma; la nuque est raide, les pupilles inégales, le pouls ralenti (55 à 00) et la mort survient en a8 heures. A rauto[)sie. nous trouvons de nomlrreuses ulcé- Ti;Aii't: i)i; médecine. — IV.

PHTISIE PULMONAIRE

rations luberculeuses de l'inteslin, et une éruption granulique d’origine récente sur le poumon et les méninges (').

Ouelquelbis la maladie évolue d’une façon encoi'e plus insidieuse. Leichtenstein cite le cas d’un vieillard chez qui la granulie était restée absolument lateide; il dépérissait, mais se sentait à peine malade et jouait encore aux cartes la veille de sa mort survenue subitement.

Dans les faits que nous venons de citer, ce qui frappe le plus, c’est !’«/)?/rexie. La tuberculose miliaire aiguë peut évoluer sans fièvre; outre nos cas personnels, Eichhorst, Lange, Ilager, Leichtenstein, Reinhold et Joseph ont rapporté des cas de granulie apyrétique. iMais l’apyrexie ne constitue certainement pas la règle; parfois la maladie affecte la forme de l’embarras gastrique fébrile. La fièvre peut d’ailleurs revêtir les types irréguliers que nous signalerons en étudiant la forme typhoïde.

Ouoi qu’il en soit, avec ou sans fièvre, l’état gastrique traîne ainsi pendant deux ou trois semaines.

Parfois il s’y joint des phénomènes bronchitiques ou broncbo-pneumonicpies qui font penser à la forme thoracique de la grippe.

Mais on ne pense presque jamais à la tuberculose, et l'on porte un pronostic liénin, quand brusquement la maladie revêt un caractère de gravité considérable; et une complication imprévue (des accidents méningés le plus souvent) éclaire la situation. Alors « la tuberculose jette le masque, disent Dreyfus- Brisac et Brubl, et peut [entraîner parfois à très brève échéance un dénouement fatal. C’est ainsi que le malade peut être emporté en quelques heures par une asphyxie suraiguë, ou en quehpies minutes par une hémoptysie soudaine, ou qu’on assiste à l’éclosion inattendue de manifestations méningées, dont la nature Ijacillaire est indéniable. Tel fut le cas pour un de nos malades ([ue plusieurs médecins avaient jugé atteint de grippe infectieuse et qui succomba en trois jours à une méningite tuberculeuse caractérisée par des sympbunes alaxo-adynamiques. » D’autres fois, ce sont les lésions pulmonaires (pii se développent et deviennent appréciables. Alors la maladie peut se transformer en une phtisie chronique ou subaiguë. Enfin il peut arriver qu’après des rémissions trompeuses, le malade dont la « gastrite » paraissait guérie présente brusquement des phénomènes typhoïdes et entre dans la forme suivante.

Ainsi, dans la granulie à forme gastrique, lemal parcourt son évolution en deux temps : 1“ une période latente plus ou moins longue, où l’on fait pres(jue fatalement le diagnostic d’embarras gastrique ; 2“ une période terminale, très courte, où éclatent des accidents manifestement tuberculeux qui emportent le malade.

Pendant la première phase, le diagnostic esta peu près impossible; on pense à l’embarras gastrique, au surmenage, à la grippe, mais non à la tuberculose. A la seconde, au contraire, le diagnostic est évident, car il est éclairé par une complication dont la nature ne laisse aucun doute, une méningite ou une hémoptysie, par exemple.

Tuberculose miliaire aiguë à forme typho'ide. — Dans la forme typhoïde de la granulie, le tableau clinique ressemble beaucoup à celui delà dothiénen-

(') D.uis ce cas, nous avons trouvé, en outre, un Uyste flcrmoïdc du médiastin (]ui a été présenté à la Société anatomique (juillet 1891).

PHTISIE AIGUË GRANULIOUE.

térie. Nous nous attacherons donc, dans la description suivante, à insister sur les particularités qui peuvent permettre de distinguer la granulie de la fièvre typhoïde, et nous établirons chemin faisant le diagnostic dillerentiel. Nous prendrons pour type d’étude des cas de granulie primitive ou du moins survenant chez un sujet qu’on ne sait pas tuberculeux.

La granulie typhoïde débute par une période d’invasion qui dure une dizaine de jours; pendant ce laps de temps, le malade éprouve de la courbature, delà céphalalgie, de l’insomnie; à ces signes s’ajoutent de l’anorexie, des épistaxis, de petits frissonnements et parfois un peu de dyspnée. Le malade s’amaigrit très rapidement dès le début, alors que dans la dothiénentérie l’émacialiou ne s’observe qn’à la période terminale et pendant la convalescence.

A la période d’état, le sujet offre le tableau complet de l’état typhoïde et ressemble à un dothiénentériqne à la fin du premier septénaire. Les troubles nerveux font rarement défaut ; mais l’adynamie et l'ataxie paraissent moins profondes (pie dans la dothiénentérie, la céphalée est moins prononcée, le délire moins violent et plus tardif. Empis a insisté sur une Injijereslliés'ie cutanée qui indiquerait l’envahissement des méninges. « Cette hyperesthésie, dit-il, ne se rencontre guère dans d’autres maladies fébriles accompagnées d’état typhoïde que dans la granulie. Elle indique la poussée méningitique, et les malades la manifestent par une contraction grimaçante de la physionomie ipie je n’ai encore rencontrée nulle part ailleurs. » Pour Bouchut, l’hyperesthésie est surtout marquée sur les parois thoraciques. Dans la granulie, les bourdonnements d'oreilles et la surdité font défaut ou sont moins marqués que dans la dothiénentérie; par contre, les troubles delà vue, surtout la photobie, y sont très accentués; ils sont dus à la tuberculose choroïdienne, dont l’existence, appréciable à l’ophtalmoscope, a une grande valeur pour le diagnoslic (Bouchut). Très fré([uemment, des signes de méningite tuberculeuse se joignent aux troubles nerveux que nous venons de citer.

Les troubles respiratoires peuvent manquer totalement si les granulations pulmonaires sont discrètes ou très disséminées. D’autres fois, on peut constater soit les signes d’une pleurésie sèche avec douleurs assez vives, spontanées ou à la pression, soit des signes de bronchite prédominants aux sommets avec submatité, expiration rude et prolongée, râles sons-crépilants ou craquements; mais, dans la granulie, les signes de bronchite ou de pleurésie sèche ne siègent pas toujours au sommet, ce qui diminue leur valeur diagnostique. On a noté la rareté de la stase aux bases du poumon si commune dans la dothiénentérie. Aux signes objectifs se joignent, d’ordinaire, une toux plus ou moins intense, qui prend le caractère coqueluchoïde s’il existe de l’adénopathie bronchique; une expectoration muqueuse ou muco-purulente peu abondante, mais dans laijnelle Cochez, Cornil et Babès, et Whipham, ont trouvé des bacilles. Les hémoplysies sont rares. La dyspnée est nn des premiers signes de la maladie; elle est en général assez vive, sujette à des paroxysmes, et elle s’accompagne souvent de cyanose; elle est remarquable en ce qu’elle ne concorde pas avec le peu d’intensité des signes [diysiques, souvent peu marqués.

Les troubles digestifs sonl très variables. Tantèit l’anorexie est absolue, tantijt l’app('“tit est plus ou moins conservé. Ici, la langue est nette et humide; ailleurs elle est saburrale; ailleurs, sèche, rôtie, fuligineuse. Les vomisse-

PHTISIE PULMONAIRE

monts sont plus fréquents dans la granulie que dans la dolhiénenlérie, et la diarrhée est beaucoup moins constante; celle-ci n’existe guère que s’il y a des ulcérations tuberculeuses de l’intestin; alors les matières fécales peuvent renfermer du sang, mais elles ne présentent pas les caractères des déjections typhi(pies; parfois même, dans la tuberculose aiguë il existe de la constipaüon. Le ventre est tantôt souple, tantôt rétracté en bateau, sous l’influence de l'irritation méningée; il n’est météorisé que s’il existe une péritonite tuberculeuse ou une adénopathie mésentérique. L’hyperesthésie abdominale n’est pas localisée au cæcum. La rate et le foie sont augmeidés de volume.

La fièvre existe à peu près constamment dans la forme typhoïde de la granulie. Elle affecte plusieurs types; dans l'un, le tracé thermi({ue est continu, sans rémission matinale bien manjuée; dans un autre, qui est plus fré(juent, l’évolution fébrile se compose d’accès irréguliers dans leur durée et leur retour, mais avec un maximum thermique vespéral. A côté de ces deux types, distincts du type düthiénentérique, qui est subcontinu et dont le cycle est régulier, on peut observer une forme nettement intermittente ; tantôt l'accès vient le soir, comme c’est la règle dans toutes les fièvres tuberculeuses ; tantôt il survient le matin {type inverse de Brünniche), comme dans le paludisme. On voit que les divers types fébriles observés dans la granulie ne ressemblent guère au cycle thermique de la forme typhoïde, et la courbe de température est souvent le meilleur élément de diagnostic différentiel. Le pouls est très accéléré, et cette accélération est proportionnellement plus élevée que le chiffre thermique, tandis que, dans la dothiénentérie, il arrive souvent au contraire que le pouls est médiocrement fréquent et la température très élevée; le dicrolisme est moins marqué dans la granulie que dans la fièvre typhoïde.

alb uminurie est presque constante; elle n’est point toujours liée à la présence de luljercules dans les reins; il n’en est pas de même de V hématurie, qui indique à coup sûr le développement de granulations dans le parenchyme rénal

L’absence des taches rosées lenticulaires a été notée par la plupart des auteurs, et l’on comprend aisément la valeur de ce signe négatif pour le diagnostic dilTérentiel. Cependant Jaecoud et Collin ont constaté des taches rosées lenticulaires dans trois cas de gramdie à forme typhoïde; malgré ces exceptions à la règle, il n’en reste pas moins certain que l’existence de cet exanthème est, avec les caractères du cycle thermique, le meilleur signe de probabilité en faveur de la fièvre typhoïde. On note constamment dans la granulie l’existence de la raie vaso-motrice (raie méningilicjue). Les sudamina et la miliaire rouge s’observent à la suite des crises sudorales. Le purpura avec hémorrhagies multiples a été noté par Waller, Charcot, Leudet, Laveran.

La phlegrnatia alba dolens et la thrombose des sinus cérébraux ont été observées dans quelques cas de phtisie aiguë granulique.

Les eschares de décubitus sont moins fréquentes dans la granulie que dans la dothiénentérie.

L’ensemlde des phénomènes précédents s’observe, sans modifications bien marquées, pendant un laps de temps qui varie entre une et cimj semaines. La mort est la terminaison habituelle de la maladie ; elle peut être la suite des progrès de l’adynamie, du coma méuingitique, d’une asphyxie rapide, d'une hémoptysie ou d’une hémorrliagie intestinales foudroyantes. Une évolulion

PHTISIE AIGUË GRANULIQUE.

plus favoral)lc peut cependant se produire: nous Aoulons parler de la transldrinaiion de la phtisie aiguë en phtisie chronique.

Le diagnostic de la granulie à forme typhoïde est ordinairement hérissé de difficullés; la description précédente a montré à l’aide de quelles nuances symptomatiques ce diagnostic pouvait éire établi. La granulie se distingue j»ar la précocité de ramaigrissement, l’irrégularité de la courlje thermique, l’absence de taches rosées lenticulaires, l’inconstance de la diarrhée, et parfois par quelques signes qui lèvent tous les doutes, tels que la tuberculose choroïdienne découverte à l’oplhalmoscope, ou la présence des bacilles dans l’expectoration, dans l’urine, dans le sang, dans le suc obtenu par ponction de la rate.

Tuberculose miliaire aiguë à forme suffocante. — Cette forme a été décrite par Amiral sous le nom de forme asphyxitjue de la phtisie aiguë, et par Graves sous le nom d' asphyxie tubercule uxe aiguë. Elle est fréquente de 2 à 5 ans ; elle est rare dans la seconde enfance; elle est très fréquente de 20 à aÜ ans, et se montre alors à l’état épidémique chez les militaires, surtout sous l’inlluence de la grippe, <{ui, d’après Laveran, accélère d’une façon elfrayante la marche d’une tuberculose préexistante. Elle est exceptionnelle dans la vieillesse. Elle peut survenir d’emblée, mais plus souvent elle éclate au cours de la phtisie chronique. Son caractère clinique fondamental, c’est une dyspnée suraiguë; et ce qui la distingue anatomiquement, c’est une éruption confluente de granulations grises dans le poumon, qui ne provoque pres({ue aucune réaction, c’est-àdire qui ne s’accompagne ni de bronchite, ni de broncho-pneumonie, ni de congestion. La description que Jaccoud a donnée de cette forme est devenue classi(iue ; « Sans prodromes, ou après ces prodromes mal caractérisés qui appartiennent à toutes les maladies fébriles, l’individu est })ris d’une lièvre subcontinue, dont le degré thermicjue ne dépasse guère al)'’, .a et dont la rémission matinale peut atteindre 1 degré et même 1 degré et demi; puis, dès les premiers jours, sans })oint de côté, sans toux, sans expectoration, il est atteint d’une dyspnée violente qui arrive bientôt à l'orthopnée avec menace de suffocation. Sauf la lièvre, cet état ressemble de tous points à celui qui est produit par une maladie organique du cœur à la phase d'asystolie, ou encore à une attaijue d’asthme aigu (Amiral) ; mais la durée de ces accidents, qui persistent non inleirompus, et les résultats négatifs de l’examen du cœur, éloignent cette idée. On croit alors à une bronchite capillaire; mais, contrairement à toute attente, l’auscultation de la poitrine ne révèle que quehpies râles insignifiants, oumômesimplement une diminution générale du bruit respiratoire. Ce fait négatif doit éclairer le diagnostic ; car une bronchite capillaire ne pourrait produire une semblable dyspnée qu’à la condition d’élre générale, et l’on percevrait, dans ce cas, des râles aigus en grand nombre dans toute l’étendue des poumons. Ce jugement par exclusion est le seul possil)le; il est parfois corroboré par l’hal)ilus extérieur du malade et ses antécédents héréditaires. A la dyspnée s’ajoutent, au bout de quelques jours, les phénomèmes de cyanose résultant de l'insuffisance de l’hématose, et le malade succombe, selon l’expression de Graves, à une asphyxie tubercidense aiguë. La durée varie de vingt à trente joiu's. » Ajoutons que la fièvre n’est pas constante; Hérard et Cornil, Joseph, Marfan ont observé des cas de granulie à forme sulfocante sans fièvre.

Au point de vue du diagnostic, la description i)récédente indique comment

PHTISIE PULMONAIRE

on peut distinguer la granulie asphyxique des accidents asystoli([ues, de la hroncliite capillaire, de l'accès d’asthme. La carcinose miliaire aigue du poumon est prise souvent pour une phtisie aiguë; mais elle frappe des individus âgés ; elle évolue moins vite et elle s’accompagne parfois de signes révélateurs tels que l’adénopathie indolente et ligneuse du creux sus-claviculaire gauche, rexpectoration gelée de groseille, etc.

Tuberculose miliaire aiguë à forme catarrhale. — Sous celte appellalion employée par Leudet, Empis, Jaccoud, nous réunissons en un seul groupe, à l’exemple de Dreyfus-Brisac et Bruhl, diverses formes décrites séparément par quelques auteurs sous les noms de phtisie aigue à forme de bronchite, à forme de bronchite capillaire, à forme de broncho-pneumonie. La caractéristique de l’asphyxie tuberculeuse aiguë, c’était, nous venons de le voir, une éruption granuleuse confluente sans réactions hypérémiques ou phlegmasi(iues, se traduisant cliniquement par la dyspnée avec un minimum de signes stéthoscopiques. Dans le type que nous étudions maintenant, ce qui est caractéristi<jue, c’est qu’à l'éruption granuleuse se joignent de l’hypérémie et des inllammations bronchiques ou broncho-pulmonaires dues sans doute à des infections secondaires, et c’est aussi qu’à la dyspnée s’ajoutent des phénomènes stéthoscopiques trahissant les lésions associées à la granulie pulmonaire.

La phtisie aiguë catarrhale est le plus ordinairement secondaire; elle survient au cours de la phtisie chronique; ou elle se développe après la grippe, après la rougeole, après la co([ueluche. Son apparition semble souvent provoquée par un refroidissement. La toux et la dyspnée acquièrent rapidement ime grande intensité ; la fièvre, du type intermittent, a un maximum vespéral qui s’élève tous les jours ; et quelquefois un état général d’apparence typhoïde se joint aux troubles respiratoires; mais ceux-ci restent prédominants, et par conséquent l’attention de l’observateur est immédiatement appelée du coté de la poitrine. La percussion, souvent fort douloureuse, donne un son très variable suivant les régions : ici, de la submatité (à cause des foyers congestifs); là, du tympanisme (à cause de l’emphysème). A l’auscultation, il })cut arriver (pi’on perçoive, au sommet du poumon, .des signes indiscutables de lésion tuberculeuse, auquel cas le diagnostic devient facile ; mais ces signes peuvenl manquer, chez l’enfant surtout; chez l’adulte, ils peuvent être masqués par les phénomènes dus aux lésions concomitantes. Alors on ne perçoit que des râles ronflants et sibilants très fixes, et des foyers, très mobiles au contraire, de râles sous-crépitants fixes (foyers congestifs) : c’est la forme bronchitique. D’autres fois, on observe les signes d’une bronchite capillaire : râles gros et fins, généralisés à tout l’arbre respiratoire (bruit de tempête), dyspnée suraiguë et cyanose; la marche est le plus souvent très rapide. Enfin, surtout chez les enfants, on peut percevoir les signes d’une broncho-pneumonie : foyers disséminés où l’on perçoit de la submatité, parfois de la respiration rude ou bronchique, et des râles sous-crépitants; aux foyers bronchopneumonicjues se joignent ordinaireinent des raptus congestifs remarquables parleur mobilité, et^quelquefois un petit épancbemenl pleural, se développant symétricjuement ai^^ deux bases et indiquant la pleurite tuberculeuse.

Au bout de cimjj ou six semaines, beaucoup moins dans la forme de bronchite capillaire, la mort survient avec tous les signes de l’asphyxie; plus rare»

PHTISIE AIGUË GRANULIQUE.

ment, elle est due à une hémoptysie foudroyante, à une méningite ou à rmfection typhoïde. Chez les enfants, la maladie aiguë peut s’atténuer et l’on peut observer le passage à l’état chronique.

Le diagnostic de la phtisie aiguë catarrhale avec la hronchite, la bronchite capillaire elïa broncbo-pnewnonie non tuberculeuses est souvent fort difficile. Deux signes principaux permettent cependant de reconnaître que ces trois affections compliquent une granulie pulmonaire. C’est d’abord V expectoration sauf chez l'enfant, qui ne crache presque jamais, on constate ici des crachats muco-purulents ou purulents dans lesquels l’examen microscopique permettra de reconnaître le bacille spécifique ; c’est ensuite la prédominance des signes d’auscultation au sommet ou dans un seul côté de la poitrine. » Toute bronchite qui n'est pas bilatérale et symétrique, disait Lasègue, n’est pas une bronchite simple. »

Tuberculose miliaire aiguë à forme pleurale [Empis). — Dans la granulie, un élément pleurétique se mélange souvent au complexus symptomati<juc ; mais cet élément n’est pas en général assez prédominant pour modifier profondément le tableau clinique.

Cependant il est des cas où la pleurésie est la seule atfection qui attire l'attention et qu’on a groupés sous la rubrique de granulie à forme pleurale.

Dans la granulie, la pleurite peut avoir deux origines : 1^ une éruption granuleuse se faisant abondamment sur la plèvre ; '2« une poussée congestive circonscrite autour de quelques granulations tuberculeuses développées dans la région sous-pleurale du ]»oumon et donnant naissance à un exsudât, alors qu’il existe peu ou pas de granulations sur la plèvre.

La granulie à forme pleurale est souvent primitive ; son début est insidieux el se caractérise par une fatigue inusitée, de l’anorexie, de la céphalalgie, de l’insomnie, un peu de fièvre et un peu de toux. Dans quehpies cas, la maladie délnite avec éclat par la douleur et la dyspnée caractéristi([ues delà pleurésie dia[)bragmatique. C’est ce que Dreyfus-Brisac et Bruhl oui observé deux fois, et ce (pic nous-mème avons constaté une fois chez un malade du professeur Peter.

Parfois la pleurésie est sèc/tc, et se traduit par des frottements râpeux; elle ])eut même rester sèche jusqu’à la fin. Plus souvent il se produit, tôt ou tard, un épanchement remarquable par la faible quantité du liquide, la bilatéralité, et la mobilité des signes stéthoscopiques. Il est fort rare que répanchement devienne assez aliondant pour nécessiter la ponction. Dans ce cas, on constate (pic le liquide est le plus ordinairement séreux ou séro-fibrineux ; quelquefois séro-purulent, et quelquefois hémorrhagique. M. R. Moutard-iNIarlin a soutenu que la granulie aiguë pleurale était la seule forme de tuberculose qui puisse donner naissance à l’hématome de la plèvre; mais Dieulafoy a montré que la pleurésie hémorrhagique peut s’observer au début ou pendant le cours de la phtisie chronique.

Pendant que se produit cette pleurésie, l’éruption granuleuse qui frappe le poumon en môme temps que la plèvre peut ne se manifester par aucun signe. Parfois, cependant, la triade symptomatique de Grancher décèlera la congeslion du sommet et fera soupçonner la tuberculose (tympanisme sous-claviculaire, augmentation de vibrations thoracicpies, diminulion du murmure vésiculaire). Ailleurs, les signes non douteux d’une lésion tulmrculeusc peuvent apparaître. Dans tous les cas, la rapidité de famaigrissement, la fièvre intermittente irré-

g'ulière, la dyspnée, en général plus vive que ne perniel de le supposer un épanchemenl peu abondant, doivent attirer l’attention et faire penser à la granulie.

L'épanchement peut persister jusqu’à la fin de la maladie, qui aboutit à la mort ou au passage à l’état chronique. La terminaison fatale peut être subite (Empis); habituellement, elle survient au milieu de phénomènes typhoïdes ou méningitiques, ou asphyxiques. Parfois l’épanchement se résorbe et la maladie aiguë s’éteint, laissant comme reliquat une tuberculose pulmonaire chronique à évolution variable. La résorption spontanée de l’épanchement ou son évacuation par ponction ont été accusées par Litten de favoriser une éruption granulique confluente sur le ]»oumon ; et il semble en etlet que la transformation du type pleural en type asphyxique (catarrhal ou suffocant) s’opère surtout lorsque l’épanchement disparaît.

Le diagnostic de la nature de la pleurésie est facile lorsque le médecin sait déjà le sujet tuberculeux; en cas contraire, pour établir le diagnostic de pleurésie tuberculeuse, on mettra en œuvre tous les moyens (jue nous avons déjà indi([ués à propos de la pleurésie initiale de la phtisie chroni(pie.

Formes rares de la tuberculose miliaire aiguë. — I. Tuberculose miliaire pleuro-2>éritonéale subaiguë. — Godelier a énoncé la loi suivante : « Quand il y a l uberculose du péritoine, il y a aussi tuberculose de l’une ou des deux plèvres. » Cette loi a été vérifiée par Fernet(') et son élève Boulland (^), dans leurs études sur une forme spéciale qu’ils ont décrite sous le nom de tuberculose pleuro-périlonéalc subaiguë, et qu’ils ont considérée comme susceptible de guérison. Cette forme est caractérisée cliniquement par les signes de la péritonite avec un peu d’ascite, associés à une pleurite ordinairement bilatérale. La granulie pleuropéritonéale peut tuer assez rapidement comme toutes les phtisies aiguës. Mais elle peut se transformer en forme idcéro-caséeusc déterminant des foyers purulents isolés et des fistules diverses, et, sous cette forme, elle peut entraîner plus tard une cachexie mortelle ou rester stationnaire, ou guérir complètement. La granulie pleuro-péritonéale peut aboutir d’emblée à la tuberculose fibreuse, et ne plus se manifester alors que par les troubles qui résultent de la compression des viscères thoraciques et abdominaux par des rides fibreuses.

IL Forme articulaire. — Laveran a publié une observation dans laquelle la granulie fut confondue à son début avec un rhumatisme articulaii’e aigu ; plusieurs synoviales présentaient des granulations tuberculeuses.

III. Forme cérébrale ajooplectique. — Dans quehpies cas exceptionnels, la tuberculose miliaire aiguë peut débuter brusquement par une perte de connaissance suivie de coma. Les phénomènes observés rappellent ceux qui ont été décrits autrefois sous le nom d’apoplexie séreuse ; ils sont en elïet causés par un épanchement séreux péri-encéphalique et intra-ventriculaire. A l’apoplexie succèdent des phénomènes méningitiques (Q.

Degré de curabilité de la tuberculose aiguë. — Sans contredit, la granulie est de toutes les formes de la tuberculose de beaucoup la plus redoutable; elle lue en un petit nombre de semaines, voilà la règle. Pourtant ÎM. le professeur

(*) Fernet, Tul). péi'itonéo-plcni'ale su])aiguë; Soc. méd. des Iwp., 188L

(-) II. Roull.vnd, Tuberculose Ju péritoine et des j>Ièvros chez l’adulte; Thèse de Paris,

P) L. De.mocciie, La tuberculose miliaire aiguë à forme cérébrale ai)oplccti([ue ; Thèse de Paris, 1878, lU 19i.

PHTISIE AIÜUË PNEUMONIQUE.

.îaccoiitl n’hésile pas à déclarer que celle règle a ses exceplions, bien rares il est vrai, mais qui doivenl êlre enregistrées, dans rintérct de la vérité d’abord, ensuite à titre d'encouragement. Ces exceplions ne concernent ni la forme suffocante ni la forme catarrhale de la maladie ; elles appartiennent à la variété un peu plus longue, même dans les cas mortels, qui est connue sous le nom de forme typhoïde.

M. le professeur Jaccoud a fait le relevé des observations qui prouvent la guérison possible de cette affection. Il signale d’abord les quaire faits de Lebert dans lesquels la preuve anatomique a été fournie ; dans quatre autopsies d’individus qui avaient succombé à d’autres maladies, Lebert trouva des traces d’une tuberculose miliaire disséminée guérie: les lésions qui constituaient les reliquats de la production granuleuse présentaient les caractères d'un processus complètement éteint. A coté de ces quatre faits, Lebert en cite deux autres dans lesquels il a observé cliniquement la guérison de la maladie, alors ([ue les particularités et la marche des symptômes ne permettaient aucun doute ([liant àla justesse du diagnostic. Waller, Empis, Wunderlicb, Sicket Anderson ont appelé l’attention sur des faits du même ordre, et M. Jaccoud rapporte un cas qui suflirait à lui seul pour établir la possibilité de la guérison de la tuberculose miliaire aiguë. Enfln, Ulacacis a observé une guérison de phtisie aiguë diagnostiquée parla présence des bacilles dans le sang et dans l’urine. L’ensemble de ces faits ne suflit pas pour autoriser de grandes espérances, mais il doit pourtant faire suspendre le jugement absolu qui a eu jusqu’ici force de loi.

A côté de la guérison complète, il est une éventualité favorable dont il faut aussi tenir compte: c’est la transformation de la phtisie aiguë granuleuse en phtisie chronique ulcéreuse ; nous avons déjà signalé cette évolution dont tous les cliniciens ont observé des exemples.

Tous ces faits de guérison ou de passage à l’étal chronique sont j)robahlement identi([ues à ceux (jue Landouzy a étudiés sous le nom de lypho-bacillose.