CHAPITRE V

Historique. — L'historique de la varicelle n'est autre que celui des discussions relatives à sa nature. Sans remonter jusqu'aux premières descriptions qui semblent s'y rapporter, il suffit de dire que, longtemps confondue avec la variole, on la désignait cependant sous des noms variés tirés soil de l'aspect de ses éléments, soit de sa bénignité {crystalli, variolœ nothœ, spw'ùe). C'est Heberden (1767) qui le premier la sépara nettement de la variole, mais seulement au point de vue symptomaliquc; Desoteux et Valentin (1799) maintinrent cette séparation; Willan l'accepta et adopta le nom de varicelle proposé par R. A. Vogel en 1772, sans cependant la distraire nettement des varioles modifiées par la vaccination ou l'inocidalion: Thomson, en 1820, distinguait bien la varicelle des formes de variole atténuée par la vaccine, mais il la croyait encore due au même virus que la variole. Depuis lors, à l'exception de Abercrombie, Bryce, Trousseau, on réunissait la variole, la varioloïde et la varicelle comme les formes d'une même maladie. Tout près de nous, West, malgré ses tendances à admettre sa nature spécifique, laisse planer (piehpios doutes. Rayer, Barrier, Rilliet et Barlhez laissent intacte la confusion. Depuis Trousseau, la doctrine de la séparation est admise en France sauf quchpies exceptions (Gal/.in) ('); mais l'école de Vienne avec

(') Galzin, Thèse de Paris, 1879.

Ilebra, Kaposi, Hochsinger ('), la combat et fait de la nature variolique de la varicelle un enseignement courant.

Étiologie. — Causes prédisposantes. — La varicelle est une maladie du jeune àye; elle est très rare avant 6 mois, plus rare môme que les autres fièvres éruptives; son maximum de fréquence est à o ans, elle devient rare après 10 ans et surtout chez l'adulte, bien qu'elle ne soit pas aussi exceptionnelle que le croit Bolin; nous en avons vu des exemples après 20 ans, après 50 ans; et l'on peut dire en somme qu'elle atteint les adultes quand ils ne sont pas protégés par une atteinte antérieure; car c'est une maladie aussi fréquente que la rougeole, mais qu'on signale moins souvent parce qu'elle est peu bruyante et qu'elle peut passer inaperçue.

Du sexe on ne peut rien dire, malgré la statistique de Gintrac qui a vu les garçons plus souvent atteints que les fdies, car il ne faut pas chercher longtemps pour rencontrer des statistiques tout à fait contraires.

La varicelle n'est nullement une maladie saisonnière comme l'enseignait M. Guibout.

Une maladie antérieure préserve-t-elle de la varicelle, comme l'a dit M. Bucquoy? Si c'est une maladie fébrile, la contagion est rare en effet; mais si l'infection varicelleuse a précédé le début de l'autre maladie, rien n'empêche les deux infections d'évoluer parallèlement; West, Itcnoch ont fréquemment observé la varicelle après la coqueluche et la rougeole.

Une première atteinte confère régulièrement V immunité; la récidive niée par Bohn a été observée par Hufeland, Trousseau, Canstatt, Gerhardt.

Causes occasionnelles. — Contagion. — Sans aller jusqu'à l'affirmation de M. Bucquoy qui lui attribue une contagiosité égale, sinon supérieure à celle des autres fièvres éruptives, on peut dire que la varicelle est contagieuse et l'on s'étonne des doutes qu'émettait Grisolle. Cette contagion cependant est beaucoup moindre que celle de la variole ; les cas intérieurs de varicelle dans les hôpitaux ne se voient que dans certaines épidémies intenses, ils ne sont pas journaliers comme les cas de rougeole, et le plus souvent les varicelles entrées à l'hôpital restent stériles.

La diffusibilité du contage est minime; elle ne dépasse généralement pas les limites d'une famille, d'une maison, d'un pensionnat; dans les asiles, la contagion est très efficace : M. Ollivier a vu 22 enfants atteints sur 45 dans un même établissement.

Nous n'avons pas de données précises sur la durée du pouvoir contagieux, ni sur la période de la maladie où il s'exerce le plus activement, ni sur sa porte d'entrée.

L'inoculation sous-cutanée est possible, mais elle est difficile si on en juge par le nombre des expérimentateurs qui l'ont vainement tentée (Valentin, Trousseau, Delpech, Thomas, Henoch, Dumontpallier, etc.). Thomas ne la croit pas possible. Quelques-uns des succès anciens prêtent à la critique, parce qu'on a pu souvent confondre la varicelle avec la varioloïde, témoin

(') HocnsiNGER, Ccnlralbl. f. klin. Mcd., 1890, n" 45.

158 FIKVUKS ]-:rui>tivks.

lo fait (le Thompson contesté par Bryce, ol parmi les lails récents (d'IIeilly et Thoinol), un corlain nombre sont peu probants parce (ju'ils ont en lieu dans les salles d'hôpital ('). Stciner(=') a été plus heureux; il a pu sur 10 tentatives obtenir 8 succès; 2 échappent à toute critique, car ils furent pratiqués sur a enfants éloignés l'un de l'autre et loin du lieu où fut recueilli le li(juide des vésicules; dans ces 8 cas, réru])lion fut toujours ij^énérale sans aucune manifestation locale.

Les épidémies de varic(dl(; sont, nous l'avons dit. très limitées (épidémies de maison, i»ensionnat); elles ont coïncidé (pieUpiefois avec la variole (Bérard, Lavit) ; mais la varicelle est plutôt endémique dans les grandes villes et on la voit évoluer dans des régions où souvent la variole n'a pas ])aru depuis longtemps (iM()hb Soiiator).

Incubation. — La varicelle inûculêe incube 10 jours (Steiner). Développée par contagion, elle paraît échapper à des règles précises; mais il nous semble que la difficulté vient surtout de ce que le sujet infectant reste inconnu, parce qu'il garde souvent les apparences de la santé; l'incubation durerait 12 jours (Delpech), M à 14 jours (J. Hartill), Li à 17 jours (Picot), 14 à 17 jours (Trousseau, Thomas); le chiflVe de li jours nous paraît avec M. Talamon(^) le plus constant.

Nature. — • La varicelle est-elle une maladie autonome qui naît toujours dune varicelle et engendre toujours une varicelle, ou n'est-elle qu'une atténuation de la variole? L'insuffisance de nos notions sur la microbiologie de la varicelle oblige à chercher dans les faits cliniques des arguments pour la nature propre et spécifique (théorie dualiste) ou l'origine variolique de la varicelle (théorie uniciste). Nous avons dit que la théorie uniciste qui avait été celle des médecins du siècle dernier a perdu beaucoup de terrain; elle consiste à soutenir que la varicelle est une variole atténuée, d'une virulence inférieure à celle de la varioloïde. On comprend la gravité de cette affirmation ; si elle était prouvée, elle entraînerait des mesures hygiéniques et prophylactiques qu'on n'applique ordinairement qu'à la variole.

Les arguments des unicistes repris dernièrement par M. Galzin sont les suivants : dans de nombreuses épidémies la varicelle accompagne la variole; on peut trouver tous les intermédiaires entre ces deux formes extrêmes d'une môme infection. La varicelle ne serait donc qu'une variole atténuée par la vaccination ou une infection antérieure. Comme conséquence de cette commune origine, le varicelleux peut contagionncr un autre individu sous la forme variolique franche (obs. de Labbé, liaddon, Farquhason, Hochsinger) (').

Les observations qui servent de base à cette affirmation ne sont pas inattaquables, soit que le sujet variolisé ait pu être contagionné par une autre voie (obs. de Fanpihason). soit (jue le premier diagnostic ait été erroné, et cpi'on ait confondu une varioloïde avec une varicelle. Enfin on a dit que la varicelle

(') D'IIeilly et Tiioinot, Rev. Diens. des mal. de l'eiif., 1885.

(-) Steiniîh, Wien. med. Woch., 187.0, n" l(t.

(■') T.\L.vMON, Méd. mod., G août 1801, n" ")"),]). 580.

{*) IIocHsiNGER, Ccntralh. f. klin. Med., 1890, n" iô. — Voir aun^si TiiOM.vs, U>id., n" 47.

inoculée directement pouvait donner la variole, mais il s'agit là de faits anciens (Thompson) et qui depuis longues années n'ont pas été confirmés.

La théorie dualiste qui est maintenant traditionnelle en France, si l'on excepte quelques discordances, repose sur un faisceau de faits difficilement attaquables.

1" La VARICELLE PEUT CONSTITUER DES EPIDEMIES PURES DE TOUT ELEMENT

VARioLiouE, et à aucun moment elle ne prend le caractère virulent que lui supposent les unicistes, quand elle atteint un sujet non vacciné. Baader a vu à Bâle de 1875 à 1878, 584 cas de varicelle et seulement 21 cas de variole; à Copenhague, on a vu la varicelle revenir tous les ans pendant une longue période où la variole fit complètement défaut. Quant aux coïncidences avec la variole on ne peut leur accorder plus d'importance qu'aux épidémies simultanées de rougeole et de scarlatine.

2° La VARIOLE NE PROTÈGE PAS CONTRE LA VARICELLE. Dclpcch a VU IcS dcUX

exanthèmes coïncider; ]\IM. d'Espine, d'IIeilly ont observé la varicelle au 25«, au 25'^ jour d'une variole; Senator rapporte qu'un enfant qui avait contracté la variole à l'âge de 6 mois et qui était réfractaire à la vaccination tentée successivement à l'âge de 2, o, 4 ans, put cependant contracter la varicelle à 6 ans. Ces faits seraient impossibles si les deux maladies étaient de même nature. D'autre part, si la varicelle était une variole atténuée, on ne comprendrait pas qu'elle conservât ses caractères de bénignité absolue chez les sujets non vaccinés.

0« La VARICELLE NE PRESERVE PAS DE LA VARIOLE. LcS CaS SOUt nOlllbrCUX,

d'enfants admis par erreur dans un service de varioleux alors qu'ils navaient que la varicelle et contractant dans ce milieu une variole parfois mortelle (Martineau, Sleiner, Comby). Hesse, Valentin, rapportent des cas dinoculation variolique pendant ou immédiatement après la variole, c'est-à-dire à une période où l'immunité est entière.

4° La VACCINE, PAS PLUS QUE LA VARIOLE, n'eMPÈGHE LA CONTAGION PAR VARI- CELLE.

5° Réciproquement, la varicelle n'empêche pas l'inoculation vaccinale. Tordeus, Gerhardt, d'Heilly, ont pu vacciner facilement des enfants peu de temps après la varicelle; et nous ne saurions attacher d'importance au retard de 5 à 7 jours que Kassowitz aurait observé dans l'évolution des pustules vaccinales chez les varicelleux, car nous n'avons jamais manqué de faire vacciner les varicelleux que nous rencontrions à l'hôpital, et quand l'inoculation réussissait, l'évolution de la vaccine n'était pas sensiblement retardée.

Telles sont les raisons qui paraissent suffisantes pour séparer étiologiquement et pathogéniquement la varicelle de la variole; nous n'accordons pas grande valeur à deux arguments qu'on ajoute généralement : la difficulté de l'inoculation varicelleuse comparée à l'inoculation vaccinale ou variolique. et l'aptitude toute spéciale de l'enfance à l'infection varicelleuse ; car en admettant la théorie uniciste, l'atténuation du virus d'une part, l'immunité relative conférée par la vaccination encore récente de l'enfant d'autre part, suffiraient à expliquer ces faits.

160 FIKVRES ÉRUPTIVES.

Microbiologie. — Les recherches de GuUmann('), Wolf(*), ont porté sur le coiilciiu des vésicules, soit à l'état clair, soit déjà opalescent; celles de Bareggi(''), Rillc (^), sur les vésicules et sur le sang, (julluiann a isolé, outre 1(^ staphylocoque jaune, un coccus qui ne liquéfie pas la gélatine et qui forme des cultures jaune verdAtre, viridis fïrtvcscens, et un staphylocoque blanc; mais aucun d'eux n'est pathogène. Barcggi a vu un microcoque ovoïde, qui existerait dans les leucocytes du sang au 5« jour de la maladie; il aurait reproduit la varicelle chez des enfants en leur inoculant les cultures pures de ce microbe. D'après Rille, les micro-organismes sont moins nombreux dans les vésicules suppurées (pic dans les autres, fait déjà remarqué par Weigert dans le liquide des pustules varioliques, et qu'expliquerait la phagocytose par les leucocytes; il a pu voir dans le sang pendant l'acmé de l'exanthème, de nombreux micro-organismes, soit dans les globules, soit entre eux.

Enfin I^feiffer ("•) a décrit dans les vésicules de la varicelle comme dans la lymphe vaccinale et chez les varioleux un parasite qu'il assimile aux amibes.

Symptômes. — I" Période d'invasion. — {a) Dans les inoculations, qu'il a faites avec succès, Steiner a constaté 4 fois sur 8 cas des phénomènes d'invasion qui durèrent 4 jours. Il y eut une élévation progressive de température avec très légère rémission ou sans rémission matinale ; le pouls devint progressivement plus fréquent. Les enfants étaient alTaiblis et somnolents pendant le jour, agités pendant la nuit; puis ils perdirent l'appétit; enfin, les !2 derniers jours, le pharynx et la bouche étaient rouges, légèrement enflammés. L'éruption fut donc précédée d'un léger exanthème, et elle survint pendant la nuit du 8*= jour.

(/>) La varicelle par contayion a deux modes de début : tantôt l'éruption se manifeste tVeniblée avec des symptômes plus ou moins bénins; tantôt, elle est précédée de syniptôtnes d'invasion (prodromiques des auteurs). Ce dernier début n'est pas fréquent (Henoch, Thomas); Tordeus l'a cependant observé 52 fois sur 58 cas. Ces phénomènes initiaux sont souvent d'une bénignité telle qu'ils passent inaperçus des parents. Quelquefois, le matin au réveil l'enfant est triste, pleure et veut rester au lit; plus souvent, c'est l'après-midi qu'il éprouve les premiers malaises; il a de petits frissons, il se sent faible, et demande à se coucher; on constate déjà de la fièvre, 58" à 58", 5, quelquefois plus, quand se fait en môme temps une poussée dentaire (Ilenoch) ; l'enfant refuse de manger ou s'il mange, il ne tarde pas à vomir.

Plus rarement, le début est d'une grande violence. Chez Venfant, Hunter, Dumas, Kassowilz ont vu des vomissomeuts violents, du délire, des convulsions, de riiyperlhermie : 40"; cela durait 12 jours (lvasso\vitz), 5 jours (Dumas)» puis tout cédait avec réruplion. Nous avons vu une véritable dyspnée qui fit craindre aux parents la sutTocalion et qui cessa après un vomitif. Chez Vadulte, nous avons observé une céphalée très vive, des douleurs musculaires et une

(-) GuTT.MANN, Berlin, klin. Woch., 1880, p. 892. (-) WoLi-, Sor. de méd. Berlin., '21 ocl. 1880. P) HAnKCGi, Arch. f. Kinderh.. 1881, II.

(*) Rille, BeilWiiîo zur Konnlniss dcv Varicollon; Wicn. kJin. Woch., 1880, n"' 58 et 30. (5) Pi-i:iiiEi!, Uobcr l'arasilcn in Blaschcninhalt von Varioclla, etc.; Monalsheft f. prakt. Dcnnatol., 1887, 15.

courbature violentes, de la gêne respiratoire, tout le tableau d'invasion d'une maladie grave.

Cette période ne dure pas plus de 24 heures (Trousseau, Cadet de Gassicourt). Il n'y a aucun rapport entre l'intensité des prodromes et la gravité ou la longueur de la maladie.

2" Période d'éruption. — L'éruption peut débuter par tous les points du corps, tronc, face, mendjres, cuir chevelu : il n'y aurait ainsi pas de lieu d'élection (Trousseau) ; cependant on s'accorde à reconnaître que les éléments sont, dès le début, plus nombreux au tronc qu'à la face, contrairement à Thomas qui signale le début plus fréquent à la face; et c'est là un des signes qu séparent la varicelle de la varioloïde, dont le début facial est plus fréquent.

Il faut étudier successivement dans l'éruption, l'évolution des éléments éruptifs et celle des poussées successives. Qu'elle soit précédée ou non de malaises, elle se présente sous les aspects successifs suivants : macule^ bulle transparente, bulle trouble, croûte, macule de terminaison, ou cicatrice.

On ne voit pas la macule dans tous les cas, parce que sa durée ne dépasse pas quelques heures; c'est une tache rouge, assez bien limitée, disparaissant à la pression et à peine saillante : aussi préférons-nous cette désignation à celle de papule quadoptent quelques auteurs ; la papulation n'existe que si la vésicule avorte ou bien quand elle s'est rompue et un peu enflammée.

Très rapidement la macule se transforme en bulle, et dans la plupart des cas, quand on examine l'enfant à son réveil, on le trouve couvert d'éléments adultes.

La bulle ou vésicule se présente sous forme d'un soulèvement épidermique transparent, brillant. Quelquefois franchement circulaire [vésicule), elle n'est jamais acuminée, mais toujours terminée par une surface arrondie; plus souvent elle est oblongue (Cadet de Gassicourt) comme une ampoule, une petite bulle de pemphigus; quelquefois étranglée à sa partie moyenne. Ses dimensions varient beaucoup; quelquefois grosse comme un grain de mil, elle est ordinairement plus volumineuse, et atteint ses plus grandes dimensions au tronc et sur le thorax; elle a alors de 5 à 4 millimètres de long sur 2 à 3 de large. Elle est comme enchâssée dans la peau; ses limites sont généralement bien tranchées, quelquefois un peu sinueuses, comme finement déchiquetées. Son contenu est clair comme de l'eau, alcalin, et renferme quelques leucocytes et de l'albumine (Gerhard t). La bulle repose sur une base rouge, et est entourée d'une zone inflammatoire rosée, étroite et non saillante quand la peau était saine avant l'éruption; rarement la zone manque, et la bulle s'élève alors sur une peau normale.

Mais cet aspect ne dure pas. Dès le 2« jour, l'élément se trouble et devient opalin; les leucocytes augmentent dans le liquide, la surface se plisse un peu et tend a s'affaisser.

Alors l'évolution varie : [a) ou bien la vésicule se dessèclie simplement et elle s'affaisse rapidement, parfois sans s'être troublée; (b) ou bien elle se trouble davantage et forme à son centre une petite croûtelle noirâtre qui simule à l'œil une ombilication ; mais en passant le doigt à son sommet, on reconnaît la saillie de la croûtelle (Cadet de Gassicourt).

162 FIKVl{i;s KliUPTIVKS.

Au 4^ jour, les vésicules qui se sont desséchées sans opacification sont à peine visibles; les autres semblent au contraire s'élargir, car la zone inflammatoire s'est étendue. La croûte brun noirAtre que l'orme le dessèchement du liijuide el de l'épiderme adhère directement au derme, sans interposition de li(juide.

Lesr/'o?îies ne se détacheront que plus tard, au 7* ou X'' jour. .Mais au 5*^ jour, on peut considérer l'évolution de l'élément comme terminée, et Trousseau <'xagérait cette rapidité en disant que « a l'ois 24 heures suffisent à l'évolution de la bulle de varicelle ». Le peu de profondeur des lésions explique cette <-ourte durée. Quand l'inflammalion sous-vésiculaire a été vive (frottements, grattage, cachexie antérieure, action de liquides irritants, comme l'urine chez les jeunes enfants), il reste pendant quelques jours, particulièrement dans la région lombo-fessière, des papulef^ rouges.

Dans les cas ordinaires, on ne trouve après la chute des croûtes (juune tache ou macule de terminakon. La cicat)'ice est plus rare, et cependant pres- (\ue toujours la varicelle laisse une ou deux cicatrices, qu'il faut attribuer au grattage; elles sont assez profondes, taillées à pic, lisses, sans poils, un peu sinueuses ou arrondies et plus blanches que le reste de la peau, d'ailleurs indélébiles.

Telle est l'évolution des éléments de la varicelle. L'éruption occupe tous les points du corps, y compris la paume des mains et la plante des pieds, chez les nourrissons. La première poussée est toujours très discrète (50 à 100 éléments) et la varicelle confluentc est extrêmement rare (Ring). Les éléments sont plus abondants sur les régions irritées par le frottement et sur le côté où l'enfant se couche (Henoch).

L'éruption provoque une légère démangeaison quand les vésicules deviennent opaques et surtout à la période de cicatrisation.

Variétés de l'éruption. — Avortement des bulles, qui prennent et gardent le type papuleux; cette anomalie ne porte que sur une partie de l'éruption. — Arrêt de développement des bulles, qui restent à l'état de vésicules miliaires. — Dessèchement rapide : la vésicule laisse une mince pellicule, et il ne se forme pas de croûtes. — Dime)isions exagérées des bulles qui prennent l'aspect pemphigo'ide, variété que MM. d'Espine et Picot rapprochent de la varicelle conoïdc de Willan, et de l'ancienne variété globulo-pustuleuse.

La varicelle pem-phigoïde (Trousseau et Lasègue) est une varicelle suivie de pemphigus; c'est une véritable complication, qui laisse pendant des semaines des ulcérations difficiles à cicatriser.

La variété purpurique dans laquelle les zones périvésiculaires prennent une teinte ecchymotique s'explique soit par une cachexie antérieure, soit par une maladie troublantriicMiiatose, comme la coqueluche. Cette désignation de jmrpurique ne s'appli(juc d'ailleurs qu'à l'éruption, la maladie conservant sa bénignil('.

Enfin, il faut signaler l'apparition d'un rasli scarlatini forme, qui se montre dans les quelcpies heures qui précèdent l'éruption et disparaît quand elle se manifeste, qui peut survenir aussi du 2'' au 7v' jour de l'éruption (Galliard, Chauffard )('); il est peu coloré, et l'on ne constate avec lui aucune trace

(') Gali.i.vrd, Ciiauff.vud, Soc. mcd. des hùp., Sjuin 1801.

crangine, ce qui permet d'éliminer la scarlatine dans les cas où il s'y joint une fièvre intense (Ilenoch, Thomas. Fleischmann).

Énanthème. — Comme toute autre fièvre éruptive, la varicelle atteint à quelque degré les muqueuses; mais l'énanthème est si bénin qu'il passe le plus souvent inaperçu; les vésicules qui le caractérisent se développent tantôt dans la bouche et le pharynx, plus souvent sur la vulve, le prépuce, rarement sur la conjonctive et la cornée. Rapidement crevées, elles se présentent sous la forme d'érosions très rouges, granuleuses, entourées d'un très léger gonflement et d'une zone rouge violacée; toute la muqueuse atteinte participe à rinflammalion et au gonflement. Chacune de ces localisations donne lieu à des symptômes spéciaux.

La .•itoinatite est simple ou ulcéreuse. Dans le premier cas, les vésicules occupent les bords et la pointe de la langue, la muqueuse des joues; elles provoquent à peine un léger malaise pendant la mastication; dans la forme ulcéreuse (Comby) ('), les érosions sont très nombreuses, et sous l'influence simultanée d'un mauvais état général et de la malpropreté de la bouche, elles s'infectent et s'ulcèrent; la muqueuse tuméfiée est très douloureuse, la mastication et la déglutition sont gênées, et les lèvres gonflées laissent écouler la salive.

Uangme est toujours très limitée et bénigne; la trachéite ou du moins, la congestion intense de la trachée, explique la douleur rétrosternale et la gène respiratoire que nous avons observées quelquefois.

La vulvite ne donne lieu qu'à de légères douleurs de la miction. La conjonctivite n'aurait aucune gravité si elle ne s'accompagnait parfois de kératite., et, par la suite, d'opacificalion partielle de la cornée.

Marche. — Poussées éruptives. — Ouand la première poussée est l'aile, la fièvre et le malaise qui l'avaient précédée ou accompagnée s'atténuent ou disparaissent, l'enfant reprend sa gaieté, demande même à manger; mais pendant (juelques jours il est exposé à de nouvelles poussées éruptives. Il est rare que la première reste isolée; on peut en observer de trois à cinq, plus rarement huit, séparées par des intervalles de 124 à 48 heures; c'est généralement la nviit ou le soir qu'elles se font; elles sont presque toujours accompagnées de fièvre (Rille) et d'un léger malaise. Toutes ces poussées sont disséminées et viennent semer des vésicules nouvelles entre les éléments anciens; il en résulte que, après la dernière poussée, on voit réunies à la fois des éruptions d'âge différent (vésicules claires, vésicules desséchées, croûtes, macules de terminaison), ce qui est caractéristique.

La dernière poussée a lieu au plus tard 8 jours après la première; cependant Thomas en a vu après 1 mois, Trousseau au bout de 2 mois(?). ]Mais la (lurce ordinaire de la maladie est de 8 à 10 jours; aussitôt après la dernière poussée, l'état général redevient parfait et la guérison est la règle.

L'enfant a pu parcourir tous les stades de sa maladie sans se coucher, le plus souvent au moins sans perdre l'appétit. Quand il a été fortement atteint,

(') Comby, Énanthème dans la vai-icelle ; Prog. méd., 27 sept. 1884; — Ouelciucs paiiiciilarités de la varicelle; Bev. des mal. de l'cnf., 1887, p. 140.

la maladie ne laisse cependant aucune trace appréciable, aucun amaigrissement, pas de perte des forces, et l'enfant revient brusquement à la santé. Nous verrons cependant qu'il y a des cas graves.

La varicelle chez Vadulle affecte quelquefois une grande violence. Dans deux cas que nous avons observés, la fièvre fut très intense (ô'J"), le malaise profond ; la courbature était généralisée, il existait une rachialgie assez douloureuse; l'agitation était vive, la respiration gênée.

Fièvre. — Nous n'avons pas parlé de la fièvre, chemin fai-sant, parce qu'elle est le plus souvent négligeable après la première poussée et parce qu'elle ne donne lieu à aucun accident nerveux sérieux.

Avant f éruption, la température varie comme l'intensité des prodromes. Dans la varicelle inoculée, Steiner a vu manquer la fièvre prodromale A fois sur 8. Elle manque souvent aussi dans la varicelle ordinaire (Thomas, Henoch); quand elle existe, elle dure ce que durent les prodromes : 1 à 2 jours (Rilliet et Barthez), 12 à 24 heures (Ollivier). En général, l'ascension précède de peu l'apparition des premières vésicules.

Pendant V éruption, la fièvre peut faire complètement défaut quand l'éruption est discrète et l'énanthème nul. Dans les cas où elle existe, Bohn ('), Puig(^), la croient très irrégulière et très inconstante; Trousseau, Cadet de Gassicourt, la considèrent comme rémittente. En réalité, elle varie comme l'éruption, elle est étroitement liée à son évolution et à son intensité (Rille). Elle apparaît avec l'éruption et atteint son maximum dans la nuit, en môme temps qu'elle; après une rémission matinale, complète dans quelques cas, légère le plus souvent, elle monte encore dans les premiers jours à chaque poussée nouvelle (Rille), et cesse seulement quand l'éruption s'est complétée; alors la défervescence se fait brusquement

Elle se maintient entre 58 et 59''. Henoch a observé il". Quelquefois, surtout chez l'enfant, on voit la température se relever après les poussées, sans cause appréciable. Le pouls suit la marche de la température, mais n'est jamais rapide, de 90 à 110 chez les enfants du second âge, de 120 à 140 chez les enfants au-dessous de 2 ans.

Complications. — Varicelles graves. — Abstraction faite de l'énantlicme et de ses manifestations plus ou moins gênantes, la varicelle respecte les viscères en général et le système nerveux en particulier; c'est ce qui fait la rareté de ses complications. Aussi presque toutes ont-elles leur explication dans un état antérieur de mauvaise nutrition ou de cachexie.

Telles sont la varicelle ulcéreuse et la varicelle gangreneuse. La première n'est guère qu'une forme éruptive dont la cicatrisation se fait mal: les vésicules des régions comprimées ou enflammées s'ouvrent très rapidement, leur fond reste humide et rouge pendant quelques jours, et repose sur une zone congestionnée et un peu infiltrée, papuleuse; elles finissent par se cicatriser sans former la croûte ordinaire.

- (') BoiiN, Ali. VArtiCELLF, du Gerardl'x Ilandhurh.

(-) PuiG, Température dans la varicelle; Thèse de Paris, 1888.

Dans la forme gangreneuse, les ulcérations se développent tantôt à côté et indépendamment des bulles varicelleuses (Crocker) (*), tantôt aux dépens des éléments eux-mêmes (Barlo\v(^), Charmoy) (^). Dans ce cas, les pustules deviennent hémorrhag-iques et forment des croûtes noirâtres en se desséchant ; la peau rougit autour d'elles sur une largeur de 2 centimètres à 2 centimètres et demi, puis un sillon d'élimination se forme, la plaque gangreneuse sq sépare et laisse à nu une surface suppurante, humide, taillée à pic. Généralement l'eschare n'augmente pas quand l'élimination est commencée (Charmoy) ; plus rarement elle procède par poussées.

La gangrène peut pénétrer très profondément dans le tissu sous-cutané (Haward) ('*). Le plus souvent, elle ne dépasse pas l'épaisseur de la peau; mais les malades, s'infectant par les surfaces ulcérées, succombent à la septicémie ou à l'épuisement (Hutchinson, Duffay, Rogivue). Hutchinson considère la gangrène comme indépendante de l'âge et de l'état antérieur de l'enfant; il croit à son origine spécifique.

On a observé (*) la forme liémorrhagique de la varicelle ; elle peut guérir (Andrews).

Des infections secondaires pourraient expliquer certaines complications comme la pleurésie (Semtschenko) (®), la polyarthrite simple (Bokai, Perret) C), on purulente (Semtschenko), \a. pneumonie avec abcès pulm,onaires (Rille).

La néphrite signalée par Henoch (*) en 1884, puis par Rasch, Hoffmann, Semtschenko, Vichmann, Unger, Baginsky, etc., est-elle bien d'origine varicelleuse? Tous les cas ne sont pas inattaquables; car, d'une part, on a compté comme tels, des cas où l'on avait constaté simplement de l'albuminurie : or nous croyons avec Rille que cela n'est pas suffisant pour affirmer la néphrite (il y aurait albuminurie dans un cinquième des cas, d'après Rille) ; et, d'autre part, certaines de ces néphrites ont apparu chez des enfants déjà malades (syphilis traitée par les frictions mercurielles, eczéma et prolapsus du rectum traité parles injections d'ergotine,etc.) ou convalescents (fièvre typhoïde).

Quoiqu'il en soit, la néphrite se manifeste du 5« au 20*^ jour, tantôt par de l'œdème de la face et des pieds, tantôt par de l'hématurie ou de l'ischurie. Elle présente tous les degrés, depuis la simple albuminurie avec légère diminution des urines et élimination de globules et de cylindres, apyrétique (néphrite catarrhale des auteurs) jusqu'à l'albuminurie intense, avec ischurie persistante, anasarque, fièvre à 58", 5 environ (Unger), troubles gastro-intestinaux et accidents urémiques. La première guérit facilement en 8 à 15 jours. La seconde peut se terminer favorablement après plusieurs semaines de soins et d'hygiène ; elle tue quelquefois très vite (Henoch, Hoyges) en pleine urémie (convul-

(*) Crocker, Multiple gangrené of the skin in infants ; Med. chir. trans., LXX, p. 397. — Edward Bellamy a vu la gangrène se développer symétriquement sur les jambes, le dos, les avant-bras.

(■-) Barlow, Lancet, 20 oct. 1881.

(.') Charmoy, Gangrène disséminée de la peau; Thèse de Paris, 1890.

(*) Haward, A case of gangrenous varicella; Brit. med. Journ., mai 1885, p. 904.

(^) J. Andrews, A case of hœmorrbagic varicella and a case of gangrenous varicella; Trans. of clin. Soc, 1890, XXIII, p. 79.

(«) Semtschenko, Jahrb. f. Kinderh., XXII, 1882, p. 259.

(') Perret, Arthrite varicellique; Prov. med., 1=' juin 1890.

(S) IIenoch, Berlin, klin. Wocli., 1884, n" 2.

166 FIÈVRES KUUPTIVES.

sions, coma) après uiio (liirc'c de (jiielqiios jouis à trois soinaines; on trouve alors les lésions de la néphrite diflïise; Ilenoch a constate'" une hypertrophie du ventricule gauche chez une enfant de deux ans morte au liout de IK jours.

Diagnostic. Mien n'es! plus facile que le dia<^nosli<' dune varicelle-

type dont les bulles sont bien formées; elle ne ressemble qu'à elle-même; ses éléments disséminés à grands intervalles, discrets à la face et aux membres, plus abondants sur la rég-ion lombaire, mais toujours bien distincts, les uns croùteux, les autres bulleux, forment, si l'on a soin de faire complètement déshabiller le malade, un ensemble absolument caractéristique.

Pour distinguer lavarioloïde de la varicelle, on se raj)pellera que la première (îst toujours pn'^cédée de prodromes de 2 à 4 jours, qu'elle débute par la face, ([uelle est papulo-pustuleuse, que les pustules s'ombiliquent, qu'elle se fait suivant une évolution rég-ulièrc et en une seule poussée lentement progressive: tandis que la varicelle apparaissant brusquement sur tout le corps ou sur le tronc est huileuse, évolue par poussées successives et ne s'ombilique pas.

Mais il est des cas difficiles, fréquents dans la pratique, bien que les auteurs semblent éviter d'en parler, et qui sont bien faits pour jeter le doute dans l'esprit d'un uniciste convaincu. C-e sont ceux où l'éruption est confluente au visage (0. Wyss) ('), où les vésicules opalines s'ombiliquent (nous avons vu des cas où l'ombilication n'était pas niable). Si à cela se joint un début brusque, une céphalée intense, de la courbature, on aura beaucoup de peine à repousser l'idée de varioloïdc; heureusement, en pareil cas, en cherchant avec soin, on trouvera le plus souvent une ou deux bulles typiques qui faciliteront le diagnostic. Mais il est des cas où il faut attendre une nouvelle poussée, car l'éruption antérieure déjà déformée n'éclaire pas la question; quelquefois on reste dans le doute pendant 1 ou 2 jours ; mais l'évolution rapide de l'éruption et le retour à la santé éloignent l'idée de varioloïde ; nous ne parlons pas de la recherche des cicatrices de vaccin, puisque la varioloïde se manifeste précisément chez les vaccinés. Ce diagnostic est particulièrement difficile chez les enfants du premier âge, chez les(iuels la fièvre prodromique de la variole peut faire défaut, qui ont quelquefois de la varicelle confluente au visage, et aussi des vésicules ombiliquées, tous caractères qui permettent la confusion (O.Wyss).

Comme on le voit, les caractères si tranchés et schématiques qu'a tracés Trousseau laissent place à des surprises.

Ihirticaire, la (jale et le prurigo (') s'accompagnent parfois chez les enfants de vésicules qui simulent la varicelle ; les éléments orties, les papules qui supportent les vésicules, les sillons, les pustules decthyma coexistantes suffisent à faire repousser la fièvre éruptive.

he prurigo vcD'iceUiforme d'IIutchinson débute connue une franche varicelle,

(') O. Wyss, Sor. mM. île Zurirh, janv. 1887.

(-) E. Pi'KiFFER, Jalirb. f. Kindcrli.,XXXl, 18t»l. lift 1 cl 2, a décrit sous le nom de Zalviporken, chez les enfants en poussée de denlilion, une érui)tion subite, prurigineuse, apyrétique, procédant par poussées, formée d'éléments papulovésiculeux i[ui simulent quelquefois la varicelle; mais elle nenvahit ni le cuir ciievelu. ni les muqueuses, el les fausses vésicules ne contiennent pas de licpiide: celle dennalose m» nous parait être autre chose que l'urticaire ou prurigo infantile.

mais les poussées successives se perpétuent avec des intervalles plus ou moins longs ; quand les vésicules sont rompues, il se forme des ulcérations croûleuses simulant l'ecthyma, quelquefois le pemphigus; c'est une éruption très prurigineuse, elle siège principalement au niveau du pli de flexion des articulations, à la face palmaire et plantaire des extrémités ; on peut confondre cette maladie dans ses premières poussées avec la varicelle.

Il est rare que le pemphiyus aigu au début simule la varicelle (Geddings) (') : l'erreur ne peut durer que quelques heures en attendant le développement de bulles plus volumineuses (Comby) .

La syphilide variceUi forme de Dûhring ne peut prêter à l'erreur que chez l'adulte, car elle n'existe pas chez lenfant; elle est apyrétique, se dévelop])e lentement et s'accompagne d'autres manifestations secondaires.

Les éruptions médicamenteuses (arsenic, bromures et iodures) provoquent, en même temps que les vésicules, des érythèmes et des phénomènes toxiques qui permettent de les reconnaître.

Vérythème polymorphe à variété huileuse ou phlycténulaire présente à côté des bulles des éléments érythémateux et papuleux; les bulles sont plus larges, plus arrondies et de dimensions plus variables; enfin l'état gastrique est plus accentué.

La scarlatine présente quelquefois des vésicules assez volumineuses pour simuler la varicelle (Fleischmann) ; le contenu de celles-ci est légèrement acide.

Pronostic. — La maladie est ordinairement si bénigne que, jusqu'à ces dernières années, les auteurs semblaient en quelque sorte s'excuser de parler de cette maladie (Cadet) ; mais les cas graves nouvellement publiés, qui tous, il est vrai, nous viennent de l'étranger, doivent faire réserver le pronostic.

Traitement. — • Protéger les bulles, empêcher le grattage, c'est à cela que se réduit le traitement dans les cas ordinaires. La diète est nécessaire dans les cas fébriles. Il faut surveiller les urines chaque jour. Quand les vésicules s'ulcèrent, il faut empêcher leur inflammation en baignant le malade et recouvrant les ulcérations de pommades antiseptiques.

La néphrite ne comporte pas d'indications spéciales.

Bibliographie :

Traités des maladies de l'enfance : Baginsky, Barthez et Sanné, d'Espine et Picot. Leçons ^e Cadet de Gassicourt, Henocii, Trousseau. — Boiin, Gerliardt's Handbucli. — Thomas. Ziemssen's Handbucli. — Castax. Rapports de la varicelle avec la variole; Montpellier méd.. oct. 1870. — Charrin, Contribution à l'étude de la varicelle: Th. de Lyon, 1890. — Mac CoLLUM, Variola and Varicella; Bost.med. and surg. Journ., 1891, n" 21, p. 501. — Pécho- LiER, Variole et varicelle; Montpellier méd., 1887. — Seitz, Varicellen bei Erwachsenen; Corresp. hl. /". Scliweiz. Aertze, 1888, p. 265.

(•) Geddings, Med. Neiv's, 8 août 1886.