HISTORIQUE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — NATURE

ÉTIOLOGIE

La chlorose couvre le visage d'un masque tellement caractéristique, qu'elle ne pouvait passer inaperçue des premiers observateurs. C'est toutefois en IG'iO seulement qu'un professeur de la Faculté de Montpellier, Jean Varandal('), lui assigna une place spéciale dans le cadre nosologique sous la désignation nouvelle de chlorosis.

Le rôle joué par le sexe féminin et par la puberté dans l'apparition de cet état morbide (^), les connexions qu'il présente avec les troubles menstruels, devaient tout d'abord attirer et retenir l'attention des médecins et conduire à la théorie génitale de la chlorose.

Plus tard, la fréquence et l'intensité des perturbations du système nerveux et de l'appareil digestif devaient à leur tour donner naissance aux théories nerveuse et digestive.

La théorie génitale remonte à Hippocrate qui, dans son traité des affections des fdles, décrit une série de symptômes dont une part relève certainement de la chlorose, et qu'il attribue à la rétention du sang dans la matrice. Cette expli-

(*) Varandeus, De morb. et affection, mulierum, Montpel., 1620, 1. I, c. i. (-) De là les désignations de <• morbus virgineus » (Lange, 1520). ■< Fœdi virginum colores » (Baillou, 1762). .. Cachexia virginum .., etc.

cation se transmit d'âge en âge et nous la retrouvons sous la plume d'un grand nombre d'auteurs jusque dans ce siècle ; entre autres, Ambroise Paré écrit : « A daucunes le sang menstruel ne s'écoule... ne pouvant sortir, regorge en la masse sanguinaire qui s'altère etcoirompl faulte d'être évacué... d'où procèdent \es pâlies couleurs » (').

Après Morton, pour qui la chlorose n'était autre chose qu'une phthisis neri^osa , Trousseau s'est rallié à la théorie nerveuse dans les termes suivants : « ... Elle (la chlorose) laisse une impression presque indélébile, de telle sorte que quand une jeune fille a été fortement chlorotique elle s'en souvient presque toute sa vie ; et si vous interrogez avec soin des femmes déjà arrivées à l'âge de retour et qui ont éprouvé à plusieurs reprises les atteintes de la chlorose, vous constaterez chez elles l'existence de phénomènes névropathiques qui ne les abandonnent presque jamais, si variables qu'ils puissent être dans leur forme. Et cependant, depuis longtemps le sang a été réparé; la pléthore peut même quelquefois s'observer. Preuve nouvelle que la chlorose doit être considérée comme une maladie nerveuse cause de l'altération du sang, plutôt que comme une cachexie produisant les désordres nerveux. » Trousseau invoque encore à l'appui de sa conception — et Botkine plus tard aura recours au même argument — le début subit de certaines chloroses, à l'occasion d'une vive émotion. Quelques auteurs ont été plus loin que Trousseau et ils ont localisé la névrose chlorotique : Copland la place dans le grand sympathique, Putégnat dans le trisplanchnique, Eisenmann dans la moelle, Cocchi dans le système encéphaloganglionnaire, etc.

HofTmann, Gardien. Blache, Hamilton, Duclos, Fox, Luton, etc., se sont faits les défenseurs de la théorie digestive, sur laquelle ils ont exprimé d'ailleurs des idées discordantes. Fox accusant un état morbide du foie, Duclos la constipation, Luton l'ulcère simple de l'estomac, et la plupart des autres partisans de cette théorie la dyspepsie prise dans son sens le plus large. Il y a lieu de faire observer, à cet égard, que la dyspepsie, même ancienne, n'enf raine en général qu'un degré peu marqué d'anémie; qu'il y a de nombreux cas de chlorose au début dans lesquels la dyspepsie n'est point notable: qu'enfin les prescriptions thérapeutiques qui s'adressent à la dyspepsie seule n'amènent pas la guérison de la chlorose.

Les premières recherches anatomo-pathologiques parurent devoir fournir une base solide, en lui donnant une forme nouvelle, à la théorie génitale de la chlorose. Rokitansky (^) trouva à l'autopsie de chlorotiques les organes génitaux, le cœur et l'aorte insuffisamment développés, et considéra l'hypoplasie sexuelle comme le priminn movens de l'hypoplasie cardio-vasculaire et de la chlorose.

Mais Virchow ('') montra que l'hypoplasie génitale pouvait manquer chez les chlorotiques, et, généralisant le résultatde ses observations, il admit la constance de l'hypoplasie vasculairc, et considéra ce vice de développement comme la

(M Sydenham platjaif égalcincnl dans l'utérus le point do départ de la chlorose, qu'il rapprochait de rhystérie.

(*) RoKiTANSKV, llnndh. d. palh. Anal., 1840 cl Mi.

(5) ViRcnow, Gesammt. Abhandl., 1850, S. 494; und IJcilrdge z. Gebiirtsh. toid Gyndk., Bd I, S. r>'2ô--.57, 1870, 72.

raison de la chlorose. Ainsi naquit une théorie nouvelle, la théorie vasculaire. Les cas de chlorose se distingueraient en trois catégories : 1" chlorose avec hypoplasie vasculaire, sans changement notable de l'appareil sexuel; 'i« chlorose [avec hypoplasie vasculaire et développement excessif de l'appareil génital ; 5° chlorose avec hypoplasie vasculaire et défaut de développement de l'appareil génital.

Si les recherches ultérieures ont établi l'inconstance de l'hypoplasie vasculaire, les lésions des vaisseaux et du cœur n'en occupent pas moins une place considérable dans l'anatomie pathologique de la chlorose.

Le système artériel tout entier est frappé, et l'état pathologique est particulièrement appréciable au niveau de l'aorte à la fois modifiée dans son calibre, dans sa structure, dans le mode d'émergence de ses collatérales {aortis chlorotica).

Cette artère est étroite, infantile; la crosse admet à peine l'introduction du petit doigt et la portion abdominale n'a que les dimensions de la crurale. Ses parois sont minces et d'une élasticité exagérée. Sa surface interne présente des élevures réticulées et des taches ou des stries jaunâtres, dues à une dégénérescence graisseuse qui occupe l'endartère et quelquefois aussi la tunique moyenne. Les origines des intercostales, au lieu d'être disposées sur deux lignes parallèles, sont irrégulièrement disséminées.

L'état du cœur est variable : dans un certain nombre de cas il est dilaté et hypertrophié ; dans d'autres il est petit avec ou sans dilatation du ventricule droit et l'endocarde est mince, transparent, d'une teinte bleuâtre. La dilatation et l'hypertrophie seraient la conséquence de l'étroitesse de l'aorte ; la petitesse le résultat d'une hypoplasie connexe de l'hypoplasie artérielle.

Les lésions des organes génitaux offrent également une grande importance. Fréquemment les ovaires sont d'une petite taille, et le corps utérin est moins volumineux que le col, comme chez les enfants. Mais, en face de ces cas où l'hypoplasie est évidente, s'en rangent quelques-uns où les organes sont normaux ou même de dimensions exagérées.

Parmi les autres altérations rencontrées à l'autopsie des chlorotiques, il faut mentionner la décoloration des organes, les dégénérescences graisseuses viscérales et musculaires, le développement du tissu adipeux sous-cutané et profond (0.

Mais les lésions essentielles de la chlorose portent non pas sur les solides, elles frappent un liquide, le sang.

Ces lésions étaient admises des anciens auteurs; ce n'est toutefois que depuis deux siècles que des tentatives furent faites pour les préciser.

Willis reconnut tout d'abord que le sang des chlorotiques est aqueux (1681). Juncker fit ensuite cette constatation, vérifiée par Becquerel et Rodier, qu'il est décoloré et séreux (hydrémie). Puis Gullen émit l'hypothèse, confirmée par Andral et Gavarret, qu'il contient un nombre insuffisant de globules rouges. Foedisch constata qu'il pèche par insuffisance de fibrine et de fer. Duncan nota la diminution de la matière colorante, de l'hémoglobine, dont M. Ouinquaud s'est particulièrement attaché à déterminer le taux par des procédés rigoureux.

(*) L'étal de la moelle osseuse, des ganglions lyniphaliques et do la rate est indéterminé.

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l'^nfin, parurent les travaux de M. Hayem(') qui élucidèrenl une question jusqu'alors confuse et à peine ébauchée.

Les partisans des théories génitale, nerveuse et digeslive de la chlorose ne pouvaient nier, bien que n'en connaissant point exactement la nature, les altérations du sang. Mais ils les considéraient comme secondaires : c'était, par exemple, dans l'hypothèse de Trousseau, la perturbation d'origine nerveuse apportée dans les fonctions de la rate, du foie, des poumons, qui engendrait les modifications du sang.

Le premier auteur qui ait cessé de considérer la chlorose comme une anémie secondaire, ou symptomatique, et qui ait placé dans le sang même l'origine de l'état morbide, c'est-à-dire qui ait considéré la chlorose comme une anémie primitive ou essentielle, paraît être Ashwell. Nonat se rangea à relie manière de voir, dans son Traité de la chlorose, en invoquant un affaiblissement des fonctions de sanguinification et M. G. Sée émit une opinion voisine en regardant la chlorose comme le résultat d'une disproportion entre les forces de développement et l'énergie des moyens réparateurs.

Par ses recherches, M. Hayem a fortifié celte conception et édifié une théorie que, pour employer la terminologie que nous avons jusqu'ici adoptée, nous appellerons la théorie hématiqiie.

Nous étudierons plus loin minutieusement les lésions du sang dans la chlorose. On verra alors que celles-ci frappent essentiellement les hémaloblasles el les hématies.

Les hématoblastes parviennent difficilement à se transformer en hématies, si bien qu'ils s'accumulent dans le sang où certains d'entre eux grandissent d'une façon démesurée.

Les hématies diminuent de nombre, non seulement parce que leur genèse est ralentie, mais encore parce qu'elles sont malformées et d'une faible viabilité. Leur diamètre est inégal, et les éléments petits ou nains prédominent; leur teneur en hémoglobine est insuffisante ; leur forme s'altère sous l'action d'une contractilité morbide de leur protoplasma, et, caduques, elles offrent des réactions histo-chimiques anomales (Maragliano et Castellino), se nécrobiosent(^) et se détruisent avant d'avoir accompli leur évolution physiologique. Leur hémoglobine ainsi mise en liberté est éliminée par les reins sous la forme d'urobiline et d'urohématine.

('j G. Hayem, Piil)licalioiis à partir de 1875 dont on trouvera l'indication dans l'ouvrage : Du sang el de sea altérations anatomkjites, 1889.

(-) Les hématies du sang normal abandonnées dans un sérum normal présentent au bout de plusieurs heures des phénomènes de contractilité, se modifient dans leur forme, se décolorent et perdent partiellement, ou en totalité, la faculté de fixer les couleurs acides d'aniline pour acquérir celle de fixer les couleurs basiques. Ces modifications témoignent de la dégénération du protoplasma hématique et en annoncent la mortification prochaine et définitive. Or, elles peuvent être constatées dans le sang des chlorotiques à son issue des vaisseaux. Ce sang est donc en voie de nécrobiose (Maragliano et Castellino).

La nécrobiose des hématies dans la chlorose et les autres anémies ne serait point le fait d'une altération originelle de ces corpuscules. Elle serait subordonnée à une altération antécédente du sérum. D'une part, en efTet, les hématies d'individus sains, placées dans le sérum des chlorotiques, dégénéreraient else détruiraient avec une grande rapidité, quoique plus lentement que les globules malades ; d'autre part, le sérum de sujets sains exercerait une action conservatrice prolongée sur les globules rouges même très altérés des chloroti(iues{MARAGLi.\NO et Castellino). — Azione modificatrice del siero del sangue nei globuli rossi. Rifurma medica, 1890. 19 juin.

La difficullé qu'ont les hématoblastes à se transformer en hématies, la malformation de celles-ci et la tendance qu'elles ont à péricliter tôt commandent donc et dominent l'histoire de la chlorose (').

Les sources de ce trouble hématopoiétique, en d'autres termes les causes de la chlorose doivent être essentiellement cherchées dans les profondeurs de l'hérédité {').

Après Trousseau, différents observateurs, Lund, Virchow, MM. Combal et Moriez, Hayem, ont signalé la fréquence de la chlorose dans les familles où règne la tuberculose.

Avec M. Hanot, nous avions autrefois été frappés de la justesse de cette constatation, et nous nous étions proposé de la préciser par la statistique.

Sur notre conseil, M. Jolly (*) a repris dans sa thèse le projet que nous .avions formé. Il a rapporté 54 observations de chlorotiques prises à l'hôpital, personnelles ou par nous communiquées, dans lesquelles la tuberculose familiale sous toutes ses formes a été minutieusement recherchée. De cette enquête il est ressorti que dans 25 cas le père, la mère ou à la fois le père et la mère des malades avaient succombé à la phthisie pulmonaire, que dans 7 autres cas, les grands-parents, les oncles ou tantes, les frères ou sœurs, avaient été atteints de tuberculose, que dans 8 autres cas, enfin, les malades elles-mêmes avaient offert des manifestations bacillaires.

En résumé, à supposer que cette statistique soit l'expression exacte de la vérité, 46 fois sur 100 la chlorose se développerait chez des enfants issus de phtisiques, et 74 fois sur 100 dans des familles contaminées par la tuberculose. Encore devons-nous ajouter que les 14 malades, parmi les 54 sur lesquelles a porté la statistique de M. Jolly, dans la famille desquelles la tuberculose n'a pu être décelée, avaient presque toutes été dans l'enfance éprouvées par la gourme, les conjonctivites et autres accidents que la découverte du bacille de la tuberculose n'a pu arracher du cadre de la scrofule.

La chlorose présente donc avec la tuberculose d'étroites affinités. L'interprétation du fait est malaisée. Si l'on veut bien toutefois reconnaître que la tuberculose est héréditaire, que son hérédité gît non dans la transmission de la graine, mais dans celle du terrain, pourra-t-on concevoir, sans pénétrer dans l'intimité des phénomènes, que les enfants issus de souche tuberculeuse traduisent la décadence de leur race, entre autres façons, soit par l'aptitude à la tuberculisation, soit par Vhypoplasie hématique qui constitue le subslratum anatomique de la chlorose.

L'hystérie, le rachitisme et d'autres états morbides, tels que le rhumatisme et la goutte, occupent une place notablement moins considérable que la tuberculose dans les antécédents héréditaires des chlorotiques.

Relativement au rôle de la chlorose elle-même, les opinions sont partagées. Marshal Hall et Nonat ont rapporté des faits établissant que cette affection peut se transmettre de génération en génération lorsqu'elle a pénétré dans une famille, et M. Potain a écrit que « les filles d'une femme chlorotique sont souvent toutes chlorotiques, quelque excellentes que soient, du reste, les condi-

(*) A. Gilbert, Des causes et du traitement de la chlorose, Gaz. hebdomad.; 1890, p. 45.5. O Jolly, Influence de la scrofulo-tuberculose sur le développement de la chlorose : Th. doct., Paris, 1890.

lions où on les fait vivre ». Mais M. Hayem, sur 2i observations ayant trait à des malades de la ville, n'a noté « qu'une seule fois la chlorose chez la mère ».

Quoi qu'il en soit, par l'analyse de ses connexions palliolo<i^iqucs, aussi bien que par l'étude des lésions hématiques qui lui correspondent, la chlorose apparaît comme une maladie de déchéance.

Il n'y a donc pas lieu de s'étonner si, h côté des lésions du sang, qui sont constantes, se rencontrent fréquemment chez les chlorotiques, des hypoplasies organiques diverses, telles que l'atrophie du cœur, le rétrécissement mitral pur ('), l'angustie de l'aorte et du système artériel, l'atrophie des organes génitaux.

Bien que d'une très grande importance, ces hypoplasies organiques sont contingentes. L'opinion de Virchow, d'après laquelle la chlorose serait subordonnée à l'hypoplasie artérielle, est contredite, entre autres, par une observation de Frânkel, et celle de ce dernier auteur, qui, après Rokitansky, considère l'hypoplasie sexuelle comme le point de départ de l'affection, est contredite par les observations de Virchow, de MM. Rendu, Tissier, etc.

De même que la chlorose peut apparaître indépendamment de l'arrêt de développement du système vasculaire et de l'appareil sexuel, de même l'arrêt de développement de cet appareil et de ce système peut se montrer indépendamment de la chlorose. Chez les jeunes tuberculeux spécialement, l'infantilisme génital, en effet, et l'étroitesse aortique ne sont point rares. « Ces anomalies, dit M. Hayem, paraissent constituer les traits caractéristiques d'organismes faibles, arrêtés dans leur essor, et par suite favorables à la réalisation de certaines maladies, notamment de la chlorose et peut-être tout aussi bien de la tuberculose. »

Expression de dégénérescence, la chlorose se montre de préférence dans le sexe faible, et, quoiqu'elle puisse se manifester à tout âge, elle se dévoile principalement à la puberté, c'est-à-dire à l'époque de la vie où la genèse des hématies devrait être particulièrement active, puissante et durable.

Tantôt son apparition a lieu sans cause occasionnelle, tantôt elle est provoquée par la frayeur, le chagrin, la nostalgie, l'amour (-), par la fatigue, le surmenage, les excès, par la privation d'air ou de lumière, le transport du village à la ville, par la mauvaise alimentation, par l'accouchement, par les hémorrhagies faibles ou abondantes, par les troubles digestifs, par les maladies aiguës passagères, telles que les fièvres éruptives, durables, telles que la syphilis, mortelles, telles que la tuberculose.

Il en est, en somme, de la chlorose comme de l'hystérie, avec laquelle elle coexiste fréquemment. Les manifestations hystériques peuvent éclater sans provocation, ou demander pour se produire l'aide d'une cause légère ou grave, d'un choc moral ou physique, d'une maladie infectieuse ou d'une intoxication.

Lorsque l'hystérie naît d'elle-même, ou à propos d'une occasion banale, la nature des accidents par lesquels elle se traduit ne peut être discutée. Lorsque

(') A. Gilbi;rt, HélrécissemcuL niilral pur; Gaz. nicd. de Paris, 1884.

(-) Sauvage décrit 5 variétés de chlorose dont une i)ar amour : 1° chlorose virginale, 2° chlorose par amour, 5° chlorose ménorrhagique, i" chlorose des femmes enceintes, 5» chlorose des enfants.

les manifestations névropatliiques, au contraire, ne surgissent qu'après l'intervention d'un facteur puissant, l'hésitation entre dans l'esprit relativement à la part qu'il convient d'attriJDuer dans la production des phénomènes à la prédisposition nerveuse et à l'ag-ent occasionnel. Nous citerons à cet égard l'hystérie ioxique par laquelle le monde médical est, à l'heure présente, partagé en deux camps, l'un tenant pour la nature hystérique des troubles hystériformes que font éclore les intoxications, l'autre en défendant l'essence toxique.

De même, lorsque la chlorose entre en scène spontanément ou à propos d'une perturbation physique ou psychique peu considérable, ne saurait-on en méconnaître la réalité, alors qu'au contraire l'interprétation des faits devient difficile si elle est mise au jour à la faveur dune provocation énergique, dune hémorrhagie abondante, d'une maladie grave.

M. Ilayem a proposé de désigner sous le nom de ddoro-anèmies ces cas dans lesquels la chlorose vient se surajouter à un état pathologique préexistant. Il y aurait ainsi une chloro-anémie tuberculeuse, une chloro-anémie syphilitique, une chloro-anémie dyspeptique, une chloro-anémie post-hémorrhagique, etc.

Mais, nous le répétons, la question des chloro-anémies, comme celle des hystéries toxiques, offre matière à controverses, et tel tuberculeux anémique pourra être considéré par les uns comme affecté d'anémie syjnptoraatique de la tuberculose, alors que les autres le regarderont comme atteint de chlorose tirée de l'état latent par la tuberculose, c'est-à-din^ de chloro-anémie tuberculeuse.

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