CHAPITRE VI
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES ICTÈRES
La physiologie pathologique des ictères a donné lieu à un grand nombre d’expériences. et de théories, dont la révision complète et définitive nécessiterait de très longs développements, tout en soulevant bien des questions obscures et encore mal résolues.
Un certain nombre de points fondamentaux sont cependant dès maintenant acquis, et nous allons voir quel secours peut en tirer la clinique (J).
A. Prenons d’abord le cas le plus simple, celui qui ne peut prêter à aucune contestation : c’est l'ictère par rétention.
L’expérience princeps a été faite par Saunders, en 1795 : ligature du canal cholédoque chez le chien, et, deux heures après, coloration jaune du sang sushépatique et de la lymphe provenant du foie. Il est à noter que le résultat de cette expérience classique est très différent suivant l’animal sur lequel on opère ; chez le cobaye et le lapin, on n’observe ni ictère, ni passage du pigment biliaire dans les urines; chez le chat, l’ictère est très tardif; chez le chien, il est plus rapide et plus constant; chez l’homme, la clinique nous apprend que l’occlusion du cholédoque détermine très rapidement la jaunisse. C’est par ce mécanisme de rétention biliaire que s’explique le plus grand nombre des ictères observés en pathologie humaine.
En pareil cas, il y a évidemment résorption intra-hépatique de la bile retenue, et ce n’est là qu’un cas particulier de la loi de Cl. Bernard : les glandes sont ou peuvent être des organes aussi actifs pour la résorption que pour la sécrétion. Une expérience très élégante de Heidenhaïn en fournit la preuve : on engage dans le cholédoque le tube d’un manomètre plein d’une solution de sulfate d’indigo; si l’on augmente la pression verticale du liquide, les téguments et les tissus se colorent en bleu ; c’est là l’image parfaite de l’ictère par résorption intra-hépatique.
La résorption biliaire intra-hépatique se fait, le plus souvent, par les lymphatiques (Ludwig) ; mais elle peut aussi, au moins expérimentalement, prendre la voie sus-hépatique, comme l’a prouvé Lépine (2).
(') Pour toute cette question expérimentale de la pathogénic des ictères, on consultera : G. IIayem, Du sang et de ses altérations anatomiques, Paris, 1889, et Bull, de la Soc. méd. des hôp.,\ 890 et 1891. — P. Tissiep., Essai sur la pathologie de la sécrétion biliaire; Thèse de Paris, 1889; — de l’urobilinurie ; Revue générale in Gaz. des hôpit., 11 juillet 1891. — IL Senator, Berliner Klinik, in Sammlung Klinischer Vortrage, fasc. 1, Berlin, 1888. — Ernst Stadelmann, Der Icterus und seine verschiedenen Formen, Stuttgart, 1891 (ouvrage important où l’on trouvera l’exposé de nombreuses expériences sur la sécrétion biliaire, et surtout sur les ictères toxiques). — W. IIallidurton, Text book of Chemical physiology and pathology, London, 1891. — A. Gautier, Cours de chimie , t. III, Chimie biologique, Paris, 1892. “
(2) Lépine, Bull. Soc. Biol.. 1885, p. 767.
MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
Celte résorption est d’autant plus facile que la pression sécrétoire est très faible dans les voies biliaires.
L’injection intra-veineuse de bile, si elle est massive et rapide, tue l’animal avant que l’ictère ait eu le temps de se produire (Feltz et Ritter). Pratiquée lentement (Vulpian, 250 grammes en 5 jours chez le chien), elle donne des résultats positifs. De môme, Bouchard a pu reproduire l’ictère par injection intra-veineuse de la bilirubine pure. Dans les cas types d’ictère par rétention, il faut et il suffit pour qu’il y ait ictère vrai ou biliphéique, que deux conditions soient réalisées: 1° conservation, exaltation même parfois, de la fonction biligédique de la cellule hépatique ; 2° inversion du courant sécrétoire de la bile, échappement et diffusion par les lymphatiques et les veines sus-hépatiques de la bile qui ne passe plus que peu ou point par ses voies naturelles.
L’ictère par rétention se caractérise cliniquement : par la présence dans les urines du pigment biliaire normal, que l’acide azotique montre sous forme de biliverdine; par la coloration jaune verdâtre, plus ou moins foncée, du sérum sanguin (*) ; par la décoloration grisâtre des fèces.
B. Il arrive fréquemment en clinique, que, chez des sujets sub-ictériques ou ictériques, l’urine ne semble pas contenir traces de pigment biliaire. L’acide azotique nitreux, versé le long des parois du verre conique, développe une coloration brun acajou vieilli, mais la réaction de Gmelin n’a pas lieu.
C’est pour expliquer les faits de ce genre qu’a été édifiée par Gubler dès 1857 la théorie ingénieuse de « l’ictère hémaphéique », dont on trouvera l’exposé complet dans la thèse de Dreyfus Brisac (1878). Voici en quels termes ce dernier auteur résume la doctrine de Gubler : « L’hémoglobine provenant de la destruction globulaire se transforme en pigment biliaire et s’élimine par la bile ; qu’il y ait, Sous une influence morbide quelconque, à la suite d’un empoisonnement par exemple, une destruction trop rapide des globules sanguins, le foie deviendra impuissant à transformer en biliphéine l’hémoglobine ainsi mise en liberté, et la matière colorante du sang s’accumulera dans le sérum, non sans subir diverses modifications à travers le torrent circulatoire » .
C’est à ces pigments pathologiques, qui dérivent de l’hémoglobine incomplètement élaborée, que l’on donne le nom d’hémaphéine, et l’on appellera hémaphéisme l’accumulation de l’hémaphéine dans le sérum sanguin.
L’hémaphéisme peut également se produire quand, la dénutrition globulaire n’étant pas exagérée, le foie est subitement ou profondément atteint dans son activité sécrétoire, à la suite soit de lésions organiques hépatiques, soit de troubles circulatoires et nerveux.
Ainsi l’hémaphéisme est sous la dépendance de deux causes qui souvent, du reste, exercent simultanément leur action : la déglobulisation exagérée ( insuffisance hépatique relative) ; et l’altération fonctionnelle du foie ( insuffisance hépatique absolue) (Dreyfus Brisac).
(') Pour l’examen du sérum, indispensable à l’étude analytique des ictères, on emploiera le procédé de Hayem: on pique à la lancette la pulpe bien nettoyée de l’un des doigts dans une petite éprouvette de 3 centimètres cubes, nettoyée, séchée et flambée, on recueille de 2 centimètres à 2 centimètres et demi de sang; la coagulation une fois faite, l’éprouvette bouchée est mise dans un endroit frais en hiver, dans une glacière en été. Au bout de 24 à 48 heures, le caillot s’est rétracté et le sérum peut être recueilli isolément, pour être soumis à l’examen spectroscopique et chimique.
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES ICTÈRES
Cet ictère hémaphéique, ainsi défini, se rencontre principalement chez les saturnins, les alcooliques, au cours des pyrexies et phlegmasies aiguës, des maladies chroniques du foie, telles que la cirrhose atrophique ; il termine fréquemment les ictères biliphéiques un peu prolongés et intenses.
Au point de vue symptomatique, il diffère des ictères biliphéiques par les caractères suivants : coloration des téguments jaune sale, jaune pâle, sans reflets verdâtres; pas de prurit ni d’éruptions cutanées, pas de ralentissement du pouls; matières fécales un peu décolorées, ou, plus souvent, très colorées.
Cette conception de l’ictère hémaphéique, brillamment soutenue par Gubler et par ses élèves A. Robin et Dreyfus Brisac, contenait en germe toute la doctrine des pigments biliaires modifiés, tels que nous avons appris depuis à les connaître, et introduisait dans la science cette notion toute nouvelle, de l’insuf lisance hépatique absolue ou relative. Elle a donc constitué un grand progrès, et il serait aujourd’hui injuste de l’oublier.
Telle qu’elle a été formulée, cependant, la théorie de l’hémaphéisme n’est plus acceptable. Elle est passible de deux grosses objections.
La première est d’ordre chimique : c’est que l’hémaphéine n’existe pas, n’a jamais pu être isolée, ni du sérum sanguin, ni de l’urine. La réaction donnée par l’acide nitrique est grossière, inapte à caractériser un corps, et nous verrons quels éléments chimiques complexes elle peut masquer.
La seconde objection est d’ordre pathogénique : l’hémaphéisme, ainsi que son nom l’indique, attribue au pigment sanguin un rôle prépondérant, subordonne trop le fonctionnement de la cellule hépatique à ses variations quantitatives; alors que, sauf dans quelques cas particuliers, c’est la cellule hépatique qui est le moteur initial du processus, c’est sa lésion qui commande les déviations évolutives de l’hémoglobine.
Que trouve-t-on, en réalité, dans ces urines soi-disant hémaphéiques? Des travaux tout récents nous font appris.
Tout d’abord, P. Tissier a montré que dans certaines urines hémaphéiques la réaction de Gmelin était non pas absente, mais masquée; qu'on pouvait la faire reparaître, soit en diluant l’urine, soit par un artifice technique ; pour cela, on précipite incomplètement les pigments, au moyen d une petite quantité de sulfate d’ammoniaque, on reprend le précipité par un mélange d’alcool et de chloroforme, et l’acide nitrique nitreux permet alors de déceler facilement les pigments biliaires normaux.
La réaction hémaphéique porte donc sur des produits complexes, dont les pigments normaux peuvent faire partie; mais à la réaction colorée de ceux-ci, se superposent les réactions d’autres 'pigments modifiés, l’urobiline et son chromogène, le pigment rouge brun, l’urochrome, l’indol, le skatol (P. Tissier). C’est la nature et le rôle de ces pigments modifiés qu’il nous faut maintenant ctudier, de deux d’entre eux surtout : l’urobiline et son chromogène, le pigment rouge brun.
1° L'urobiline, isolée et étudiée d’abord par Jaffé (1868-1869), puis par Disqué (1878) surtout au point de vue des relations chimiques qui unissent l’urobiline aux pigments biliaire et sanguin, par Gerhardt, par Quincke, au point de vue médical et pathogénique, n’est vraiment entrée dans le domaine de la séméiotique et de la clinique que depuis les beaux travaux que lui a consacrés Hayem.
MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
Les origines chimiques de l’urobiline de Jaffé (hydrobilirubine de Maly) peuvent être cherchées soit dans le pigment sanguin, soit dans le pigment biliaire. Dans le premier cas, sous l'influence des agents réducteurs, l’hémoglobine se transforme in vitro en urobiline ; dans l’autre cas, c’est également une réduction qui a lieu, soit dans le tube intestinal (d’où l’abondance de l’urobiline dans les fèces), soit par voie expérimentale. On peut, par réduction encore, passer de l’urobiline à son chromogène, qui constitue ainsi le dernier échelon de cette série descendante ; comme on peut, en sens inverse, remonter par voie d’oxydations successives du chromogène de l’urobiline jusqu’à la bilirubine. L’urobiline se caractérise par deux réactions principales : l’une chimique, la fluorescence de la solution urobilique en présence du chlorure de zinc ammoniacal ; l’autre, à la fois plus délicate et plus rapide, relève de l’examen spectroscopique, tel que Hayem l’a formulé. La solution d’urobiline (l’urine le plus souvent) est placée fraîche dans un tube à essai, après filtration si c’est nécessaire; l’examen, fait à la lumière du grand jour avec un spec-
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Fig. 2.
1. Spectre de l’urobiline dans l’urine acide. — II. Spectre des pigmenls biliaires dans l’urine. — III. Spectre de l’urobiline en solution dans l’urine traitée par le chlorure de zinc ammoniacal. (D’après Ilayem.)
troscope à main, montre une bande sombre d’absorption, très nette, située à la parLie droite du vert entre le vert et le bleu, ou plus exactement entre les raies b et F de Frauenhofer.
Le chromogène de l’urobiline ne donne aucune réaction spéciale, mais par l’addition d’eau iodo-iodurée on voit apparaître la bande de l’urobiline.
La bande de l’urobiline doit laisser subsister sur sa droite une partie des rayons bleus; ceux-ci ne sont plus visibles s’il y a, en même temps que l’urobiline, du pigment biliaire normal.
Pour constater, en pareil cas, la présence de l’urobiline dans une urine biliphéique, par exemple, on emploiera le procédé suivant, dû à Ilayem et basé sur la diffusibilité plus grande de l’urobiline que du pigment biliaire : audessus de l’urine, on verse doucement dans le tube à essai une certaine quantité d'eau distillée, en évitant que les deux liquides ne se mélangent; l’urobiline diffuse jusque dans les couches liquides supérieures, et son spectre isolé peut y être constaté.
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L’urine normale ne contient pas d’urobiline, mais, parfois seulement, des traces de chromogène.
Les urines urobiliques sont en général d’un jaune rougeâtre, un peu orangé, sans que leur aspect puisse donner autre chose que des présomptions (Winter a montré que les solutions pures d’urobiline sont d’un rouge assez franc, avec quelques tons rosés sur les bords, quand on les agite). Elles sont un peu dichroïques, jaunes par transparence, rougeâtres à la lumière réfléchie.
La valeur que l’on doit attribuer à l’urobilinurie en séméiotique a été appréciée très différemment suivant la théorie pathogénique adoptée par les auteurs.
D’après la théorie pigmentaire, soutenue par Kiener et Engel, Quincke, et son élève G. Hoppe-Seyler, l’urobiline proviendrait d’une réduction lente, spontanée, du pigment biliaire extravasé dans les tissus. Contre cette théorie, plaident, ainsi que l’a fait remarquer P. Tissier, et l’absence d’urobiline dans la peau des sujets atteints d’ictère même ancien (Hayem), et sa non-apparition possible dans les urines ou le sérum, soit après des ictères très prolongés, soit après des injections sous-cutanées de bilirubine.
L’hémoglobine du sang extravasé semble pouvoir se transformer en urobiline, soit sur place seulement au niveau de l’épanchement sanguin, soit avec résorption et urobilinurie consécutive. Nous verrons, à propos des recherches expérimentales sur les ictères toxiques, l’origine complexe de l’ictère dans les cas de destruction hémoglobique rapide et massive.
Mais la théorie hépatique de V urobilinurie, de Hayem, rend compte du plus grand nombre des faits cliniques. L’urobiline, dit Hayem, est le pigment du foie malade, le produit de l’insuffisance hépatique; il y a un rapport constant entre l’urobilinurie persistante et intense, et les lésions atrophiques ou dégénératives de la cellule hépatique. Et c’est bien dans le foie, et non dans le sérum sanguin, que se fait cette transformation de l’hémoglobine en urobiline,, puisque toujours dans les cas de ce genre la bile cystique contient, à l’autopsie, des quantités plus ou moins considérables d’urobiline, à l’exclusion parfois de tout autre pigment (Hayem, P. Tissier).
La filiation des phénomènes est donc la suivante : cellule hépatique malade, évolution défectueuse du pigment sanguin qui se transforme dans le foie en urobiline, résorption de cette urobiline hépatique et urobilinhémie, enfin urobilinurie éliminatrice.
La réalité de cette pathogénie nous sera plus loin démontrée, et nous verrons quelle large place tient l’urobilinurie dans les syndromes urologiques des diverses maladies du foie.
L’état de la cellule hépatique n’intervient pas seul du reste dans la production du symptôme; l’abondance des matériaux chromogènes à élaborer dans le foie rend compte des variations en jfius ou moins de l’urobilinurie. Celle-ci « est fonction de la lésion hépatique, et l’intensité de l’urobilinuriefonction de l’activité de la destruction globulaire » (P. Tissier).
2° Le pigment rouge brun, entrevu par Méhu, isolé par Winter, est le plus important dans la série encore mal connue de ces pigments modifiés, intermédiaires entre l’urobiline et la bilirubine, et provenant de cette dernière par voie de réduction. Ce pigment rouge brun ( bilirubidine de P. Tissier) se forme spontanément au contact de l’air, dans les solutions soit d’urobiline, soit de
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bilirubine, d’après Winter; il donne la même réaction spéciale que le pigment biliaire normal.
L’acide nitrique nitreux donne, dans l'urine à pigments modifiés et notamment à pigment rouge brun, une coloration d’un brun acajou plus ou moins sombre, tandis qu’il ne donne aucune réaction nette dans les urines purement urobiliques.
Nos notions sont, on le voit, encore bien insuffisantes au sujet de ces pigments modifiés, du pigment rouge brun en particulier. Celui-ci serait d’autant plus important à mieux connaître qu’il semble à lui seul, dans certains cas, pouvoir donner lieu à une coloration jaune des téguments. Mais ces ictères bilirubidiques sont encore trop mal connus pour pouvoir trouver, dans le cadre général des ictères, la place qui leur reviendra sans doute un jour.
C. Nous devons maintenant [nous demander quels rapports unissent entre eux ces ictères par pigment biliaire normal et par pigments biliaires modifiés. Sont-ils toujours indépendants, ou peuvent-ils se succéder, se commander l’un l’autre ?
lu Le cas le plus simple nous est déjà connu, c’est celui de l’ictère qui, biliphéique dès le début, reste tel jusqu’à la fin, avec ou sans urobilinurie. Il constitue, dans la classification de Hayem, un groupe caractérisé par la présence des pigments biliaires normaux dans l’urine et le sérum, avec ou sans urobiline. C’est le type de l’ictère par rétention avec décoloration des fèces.
2° L'ictère hémaphéique de Gubler, tel que nous l’avons décrit, présente dans le sérum des pigments biliaires assez abondants et des traces d’urobiline : dans l’urine, urobiline associée à des pigments biliaires modifiés. Cliniquement, ictère léger en général, et matières fécales peu caractéristiques. Cette forme, ainsi que la suivante, s’observe souvent au décours des ictères biliphéiques, pour former ce que Gubler et ses élèves appelaient Yliémaphêisme secondaire.
5° La troisième catégorie comprend des cas d’ictère léger, assez prononcé quelquefois quand il s’agit d’ictères chroniques; l’urine ne contient que de l'urobiline, mais le sérum contient à la fois et de l’urobiline et des pigments biliaires.
4° Le sérum et l'urine ne contiennent que de l’urobiline ; il n’y a pas d’ictère, sauf traces persistantes d’un ictère biliphéique ou hémaphéique antécédent.
Cette répartition des ictères en quatre groupes, établie par Hayem et adoptée par P. Tissier, nous rend bien compte de la multiplicité possible des étapes parcourues par un même ictère, et nous verrons combien il est fréquent de voir se succéder les phases biliphéiques, hémaphéiques et urobiliques. Retenons dès maintenant que la valeur d’un ictère donné ne peut être convenablement appréciée que par l’examen méthodique et comparatif de l’urine et du sérum.
C’est faute d’avoir pratiqué cette double série de recherches que Gerhardt admit en 1877 l’existence d’un ictère urobilique, en se basant uniquement sur l’examen parallèle des urines et des téguments; le facteur intermédiaire, l’état du sérum, était négligé.
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES ICTÈRES
Il n’y a pas, en réalité, d'ictère urobilique ; il y a seulement des cas d’ictère avec urobilinurie, ce qui est bien différent. A l’hypothèse de l’ictère urobilique, on peut, avec Hayem, P. Tissier, Stadelmann, opposer des objections décisives.
Le pouvoir tinctorial de l’urobiline est, d’abord, des plus faibles ; les expériences de Kiener et Engel ont montré son inaptitude à colorer des tissus, qui sont toujours fortement teintés dans l’ictère biliphéique. La diffusibilité très grande de l’urobiline, la rapidité de son élimination rénale, achèvent d’empêcher son action tinctoriale sur les tissus.
De plus, il peut y avoir une urobilinurie abondante et prolongée sans qu’il se produise le moindre ictère ; et, en revanche, quand il y a ictère avec des urines simplement urobiliques, nous avons vu que le sérum ne contenait pas seulement de l’urobiline, mais aussi des pigments biliaires normaux ou modifiés.
L’urobiline n'est donc pas apte à produire l’ictère ; seuls sont ictérigènes la bilirubine et les pigments modifiés, notamment parmi ceux-ci le pigment rouge brun.
Savoir duquel de ces éléments tinctoriaux relève un cas d’ictère est de première importance pour le pronostic, si l’on admet avec Hayem que l’ictère biliphéique est l’ictère des malades dont la cellule hépatique est demeurée saine, et l’ictère hémaphéique celui des malades dont le foie est altéré.
D. Le rôle prépondérant que toutes les recherches modernes attribuent à la cellule hépatique dans la pathogénie de l’ictère nous montrent combien est devenue insoutenable la théorie de l’ictère par suppression des fonctions hépatiques (Andral). Elle est ruinée par la preuve expérimentale, tant de fois donnée depuis, que pigment et acides biliaires sont des produits directs de l’activité hépatique, et ne préexistent nullement dans le sang. L’ictère est, avant tout, un symptôme hépatogène.
E. Mais peut-il être, dans d'autres cas, d’origine hématique, sans rapport avec une résorption intra-hépatique de produits pigmentaires? Existe-t-il, en un mot, des ictères hématogènes°l C'est là une question qui a soulevé d’interminables controverses; l’accord semble, aujourd’hui, à peu près fait, et pour la plupart des auteurs récents la réponse doit être négative.
Ici interviennent cependant de nombreuses expériences qu’il faut savoir interpréter.
Que chez le chien on injecte du sang défibriné sous la peau (Poncet, Hayem), ou une solution d’hémoglobine dans l’intestin ou dans une grande séreuse (Naunyn), et l’on verra apparaître du pigment biliaire dans le sérum et l’urine. Mais, en même temps, la bile est modifiée, elle devient épaisse et filante, foncée, et contient un excès notable de matière colorante.
Même résultat pour les injections intra-veineuses d’hémoglobine (Stadel- •mann); la quantité de bile sécrétée ne change pas, mais ce liquide peut contenir jusqu’au double de son taux pigmentaire, les acides biliaires ne changeant pas.
Il en va de même pour les injections intra-veineuses de bilirubine (TarchanofL,
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Vossius) ; ici encore le foie concentre et excrète l’excès de pigment circulant, et l’ictère aussi bien que l’apparition de la matière colorante dans les urines n’ont lieu que si les limites de l’activité biligénique normale du foie sont dépassées.
On est arrivé également, par une autre voie, à des conclusions identiques. On a. provoqué une hémoglobinhémie expérimentale par divers procédés, tels que injections d’eau dans les veines des chiens (Hayem), inhalations d’hydrogène arsénié (Naunyn, Stadelmann), ingestion de la morille rouge (Ponfick). Dans tous ces cas, même processus, hémoglobinhémie, hémoglobinurie, ictère proportionné au degré de la destruction globulaire, bile épaissie et foncée, par hypercholie pigmentaire. De même encore, pour les ictères par vastes brûlures des téguments, par empoisonnements par le naphtol, l’aniline, etc.
La clinique donne, elle aussi, la preuve des connexions étroites qui unissent l’hémoglobinhémie et l’ictère. Ponfick a montré que souvent l’accès hémoglobinhémique pouvait se juger par une congestion spléno-hépatique, avec ou sans ictère; l’hypercholie pigmentaire sert comme de soupape de sûreté et peut prévenir l'hémoglobinurie.
Mais les deux démonstrations les plus typiques sont fournies par les deux poisons ictérigènes par excellence, la toluylendiamine, et le phosphore.
Les expériences de Schmiedeberg, d’Afanassiew, de Stadelmann, ont tracé l’histoire complète de l’empoisonnement par la toluylendiamine. Voici, d’après Stadelmann, quels en sont, chez le chien, les résultats :
Au point de vue anatomique, dissolution des hématies, anémie des animaux mis en expérience, dégénérescence graisseuse du foie, avec production de concrétions cylindriques et ramifiées, mais sans inflammation du tissu conjonctif ; lésions de néphrite parenchymateuse aiguë.
L’étude des fonctions hépatiques, faite sur des chiens à fistule biliaire, permet de distinguer dans le processus biligénique plusieurs périodes.
Dans une première phase (commençant environ deux heures après l’injection toxique sous-cutanée, et durant une douzaine d’heures), hypersécrétion de la bile et surtout de son pigment.
La seconde phase commence vers la 14e heure, et dure de 60 à 70 heures ; la bile est très peu abondante, trouble, claire et comme muqueuse, à peine reconnaissable.
L’ictère, qui ne manque jamais chez le chien, commence déjà pendant le premier stade, atteint son maximum pendant le second, et commence à décroître au déclin de celui-ci.
Les acides biliaires passent dans l’urine, mais sans que leur courbe d’élimination soit parallèle à celle du pigment. Ils se montrent dans l’urine de 22 à 48 heures après l’empoisonnement, atteignent leur maximum 24 heures après leur apparition, puis décroissent et disparaissent. L’ictère se montre donc déjà 15 à 20 heures après l’injection toxique, alors que ce n’est qu’un peu plus tard que les acides biliaires passent dans les urines.
Comme conclusion de sa longue série d’expériences, Stadelmann déclare enfin que « l’ictère par toluylendiamine est hépatogène, est un ictère par résorption ».
Dans l’intoxication phosphorée aiguë, d’après le même auteur, le début du
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processus est le même : hypersécrétion biliaire, et hypercholie pigmentàire. Mais ensuite les différences entre les deux empoisonnements s’accusent. Avec la toluylendiamine commence immédiatement le second stade, de bile trouble, claire, muqueuse; avec le [phosphore, on observe un intervalle de 2 à 5 fois 24 heures, où la bile est redevenue normale ; puis, à mesure qu’elle devient plus trouble et plus muqueuse, l’ictère se développe lentement. L’explication en est probablement dans ce fait, que ce n’est pas le phosphore lui-même qui modifie ainsi la bile et détruit la cellule hépatique, mais bien un de ses produits de combinaison qui prend naissance dans le tractus intestinal.
La clinique nous montre même évolution : la première période de réaction toxique est suivie d’une accalmie de 5 à 4 jours, puis simultanément sc montrent et l’ictère et la tuméfaction douloureuse du foie.
Il est à noter que, dans toute cette série d’expériences, on reproduit bien plus facilement le passage dans burine des pigments biliaires normaux ou modifiés que de l’urobiline. C’est que, suivant la remarque de Hayem, les animaux ont le foie sain, indemne de toute tare antérieure, tandis que, chez l’homme, la fréquence de l’alcoolisme, ou de maladies préalables, explique la moindre résistance de la cellule hépatique.
Pour terminer l’étude expérimentale des ictères, une question reste à se poser : cette transformation des produits chromogènes, provenant de la destruction des hématies, en pigments biliaires, où se fait-elle, dans le sang circulant lui-même, ou dans le foie?
La clinique nous avait déjà appris que, au cours de l’ictère grave, l’ictère peut disparaître, la maladie continuant son évolution fatale, quand la destruction hépatique est complète (Jaccoud).
Les expériences de Stern, de Minkowsld et Naunyn, donnent des résultats concordants. On produit chez le canard, par inhalations d’hydrogène arsénié, une déglobulisation massive, et l’on supprime physiologiquement le foie, par la ligature du cholédoque et de tous les vaisseaux hépatiques ; très rapidement le pigment biliaire disparaît du sérum et de l’urine. L’hémoglobine ne peut donc se transformer en bilirubine que par l’intervention de la cellule hépatique.
Ces ictères toxiques, hématogènes en apparence, sont donc hépatogènes en réalité, et l’on peut dire que Y ictère est fonction morbide de la cellule hépatique , comme la biligénie en est fonction normale. Ici encore, suivant la loi de Cl. Bernard, la maladie n’est que l’état physiologique perverti et dévié.
Nous arrivons donc à cette conclusion générale, que l’ictère n’est que la traduction symptomatique de la résorption intra-hépatique du pigment biliaire normal ou modifié.
Cette résorption elle-même dépend de l’inversion du courant sécrétoire biliaire ; la pression devenant plus élevée dans les voies biliaires que dans les lymphatiques, c’est par ceux-ci que s’évacuent des pigments sécrétés, pénétrant ainsi en plein torrent circulatoire. Accessoirement, les veines sus-hépatiques servent aussi à leur diffusion.
Les deux moments physiologiques de l’ictère sont donc bien définis : rétention et résorption dans le foie.
Pour tous les cas où existe un obstacle mécanique évident, la rétention
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biliaire est manifeste. Mais pour l’expliquer, au cours de ces ictères toxiques expérimentaux, comme au cours de plusieurs variétés appartenant à la clinique humaine, il faut se rappeler cette apparence si spéciale de la bile notée au laboratoire par Stadelmann. Cette bile épaisse et surchargée de pigments ne trouve par le cholédoque qu’un écoulement insuffisant; elle stagne, provoque une hypertension dans le tractus biliaire, se résorbe enfin. Le parallélisme, noté dans les expériences, entre les modifications de la bile et l’apparition de l’ictère, prouve le bien-fondé de cette théorie.
Ce qui importe ici, ce n’est donc pas tant la quantité que la qualité de la bile sécrétée, et à la notion de Y ictère polycholique doit être substituée celle de l’ictère par hypercholie pigmentaire. On peut, avec Stadelmann, adopter pour cette catégorie de faits le nom d 'ictères pléiochromiques.
On peut résumer ainsi l’ensemble des notions précédentes :
ICTÈRES
