DES ANGI0CH0L1TES ET DES CHOLÉCYSTITES

Voilà la grande forme, pourrait-on dire, de la fièvre bilio-septique, mais non la seule.

La fièvre, au lieu d’être franchement intermittente, peut être rémittente, la température s’abaissant chaque matin sans cependant retomber jusqu’à la normale. La marche du processus est, du reste, lente et parfois presque chronique, si bien que cette fièvre rémittente bilio-septique ne constitue, en somme, qu’une variante du type intermittent. Elle en conserve toute la gravité; elle a même valeur, et veut dire, dans la grande majorité des cas, angiocholite suppurée.

Il en va tout autrement dans les cas que Charcot a distingués sous le nom de fièvre hépatalgique. Ici, la fièvre est éphémère, et procède par accès solitaires ou peu nombreux, qui accompagnent le plus souvent la migration d’un calcul. Au début ou au cours de la colique hépatique, éclate le syndrome de l’accès fébrile aigu, violent, pouvant aller jusqu’à 41 degrés; puis une fois l’accès terminé, la crise douloureuse tombe également, et tout rentre dans l’ordre, jusqu’à l’échéance indéterminée d’une nouvelle colique hépatique. Chez certains sujets, chaque crise entraîne ainsi avec elle un accès fébrile; mais cette association, même pour un malade donné, n’a rien de constant; certaines coliques hépatiques peuvent être très fébrigènes, d’autres médiocrement, d’autres point du tout.

Cette réaction fébrile peut être encore plus atténuée, et à peine quelques frissonnements, un peu de chaleur et de malaise, quelques sueurs, viennent-ils dénoncer un accès dont le thermomètre montre le peu d’intensité (58°, 5 à 59°).

Sous sa forme éphémère, ou sous sa forme atténuée, l’accès fébrile peut être la seule expression symptomatique de la migration calculeuse, surtout chez le vieillard (Mossé), et constituer ainsi une forme fruste, et purement fébrile, de la colique hépatique.

Il ne faudrait pas toujours conclure du degré de la réaction fébrile à la nature des lésions, à l’existence d’une angiocholite suppurée. Celle-ci fait défaut dans les cas d’accès éphémères ; elle peut exister, par contre, la température restant normale, mais c’est qu’il s’agit alors de sujets débilités par l’âge ou la misère physiologique, et les raisons de l’apyrexie, dit E. Dupré, ne doivent être cherchées ni dans la nature des bactéries, ni dans l’insuffisance hépatique, mais bien dans l’état général des malades. Il n’en reste pas moins cliniquement vrai que la fièvre bilio-septique à type intermittent ou rémittent constitue le grand signe, l’indice presque pathognomonique des suppurations biliaires.

La pathogénie de ces accidents fébriles avait déjà été prévue et exposée par Charcot : la fièvre intermittente hépatique « tiendrait à la présence dans les voies biliaires dilatées et enflammées d’un principe septique, d’un poison morbide pyrétogène, résultant d’une altération du liquide biliaire. La fièvre hépatalgique, comme celle de l’angiocholite, résulterait de l’introduction dans le sang de l’agent pyrétogène hypothétique provenant de l’altération de la bile. » Le passage du calcul, dans la colique hépatique, jouerait le rôle de cause occasionnelle, aurait pour effet de favoriser l’absorption du poison morbide, soit en déchirant la muqueuse des conduits biliaires, soit en augmentant la pression dans le système des voies biliaires (Charcot). Enfin, comme nouvelle preuve de l’identité au fond des deux processus, « le frisson hépatalgique inaugure quel-

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

quefois le développement d'une série d’accès à retours plus ou moins réguliers sans nouvelle apparition des coliques » .

L’analogie est donc parfaite entre la fièvre uréthrale ou uro-septique, et la fièvre biliaire ou bilio-septique, on pourrait dire aussi et la fièvre broncho-sep tique de certaines vieilles dilatations suppurantes des bronches.

Les recherches de la bactériologie moderne ont prouvé le bien-fondé de cette interprétation proposée par Charcot, et actuellement la fièvre intermittente hépatique veut dire septicémie par infection biliaire.

Bien rarement, il est vrai, on a recherché l’existence de cette septicémie : Brieger, Netter, avaient déjà en 1886 observé dans le sang et cultivé le staphylocoque doré, et un bacille; chez deux lithiasiques, E. Dupré n’ayant pu trouver de microbes dans le sang digital, en a trouvé dans le sang de la rate ponctionnée ; les cultures montrèrent qu’il s’agissait des deux staphylocoques pyogènes. Cette infection splénique peut survivre de plusieurs jours à l’ictère, à la douleur, et même à la fièvre.

Ce que nous ignorons complètement, c’est le pourquoi du type intermittent, si irrégulier souvent et si tenace, que revêt la fièvre. S’agit-il de générations microbiennes nouvelles, ou plutôt d’accumulation lente de toxines pyrétogènes, nous ne savons encore, pas plus que du type fébrile nous ne pouvons conclure à la nature du germe infectant.

Aux deux degrés ascendants que nous venons de reconnaître à l’infection biliaire, forme fébrigène et forme pyogène, il faut encore ajouter une forme infectante, où des déterminations organiques multiples et lointaines viennent témoigner de la large dissémination des germes pathogènes.

L’infection sanguine peut se faire par la veine porte (pyléphlébite suppurative, ulcération de la veine porte), ou par les veines sus-hépatiques, et l’on comprend qu’une de ses premières étapes soit l’endocarde des cavités droites ou gauches du cœur. On voit alors évoluer le syndrome de l’endocardite infectieuse, à forme typhoïde ou pyémique, masqué parfois parles phénomènes de l’ictère grave.

Dans d’autres cas, c’est sur l’appareil pleuro-pulmonaire que retentit l’infection biliaire, parfois même jusque sur les méninges, comme dans un cas de Josias (cité par Dupré) de méningite suppurée consécutive à une angiocholite purulente chez un malade atteint de kyste hydatique du foie.

Quand l’infection biliaire se localise ou prédomine sur la vésicule, elle détermine l’inflammation de celle-ci ou cholécystite, et prend une physionomie clinique toute spéciale.

C’est de par la clinique, en effet, que la cholécystite a son existence propre, car au point de vue bactériologique elle reconnaît le même déterminisme microbien que les angiocholites trunculaires. Quelques traits cependant lui sont propres.

D’abord, il peut y avoir infection delà bile cystique sans cholécystite, par un véritable état de microbisme latent, et cela surtout quand il s’agit de germes d’origine intestinale, qui ont remonté le cours de la bile (1).

D’autre part, le bacille typhique joue ici un rôle considérable, et depuis

(*) A. Létienne, Recherches bactériol. sur la bile humaine; Arch. de méd. expérim., 1891, p. 770.

DES ANGIOCHOLITES ET DES CHOLÉCYSTITES.

longtemps on a noté la fréquence des lésions de la vésicule au cours de la fièvre typhoïde : cholécystite catarrhale, mucopurulente, franchement suppurative, ou même ulcéreuse et perforante, gangréneuse ou avec exsudats d’apparence diphtéritique.

Les symptômes fonctionnels de la cholécystite suppurée (la seule qui, en dehors de la cholécystite calculeuse, ait une histoire propre) sont constitués par des troubles digestifs, anorexie, digestions pénibles, diarrhée, par la fièvre intermittente ou rémittente bilio-septique (bien moins prononcée et constante cependant que dans les angiocholites suppurées), enfin et surtout par la douleur. Celle-ci est nettement localisée au niveau de la vésicule, spontanée et lancinante, provoquée surtout parla pression et par les mouvements; elle s’irradie souvent vers le creux épigastrique.

L’ictère n’appartient pas aux cas purs de cholécystite suppurée ; quand il existe, il doit mettre sur la trace d’une obstruction (par calculs ou cancer) du cholédoque, ou de lésions intra-hépatiques concomitantes (Hagenmüller).

Les signes physiques sont plus significatifs, et au premier rang se place l’existence de la tumeur formée par la vésicule enflammée et distendue.

Cette tumeur répond au bord externe du muscle grand droit ; elle est régulière, arrondie ou piriforme, ou ovoïde à grand axe dirigé en bas et en dedans. Elle ne dépasse guère le volume du poing (Ewald) ; la consistance en est ferme et rénitente ; elle est mate à la percussion, et la fluctuation y est souvent difficile à percevoir, de même que la mobilité latérale ou l’excursion respiratoire.

Tous ces signes peuvent cependant faire défaut, et la maladie peut évoluer sans tumeur appréciable (Cadéac (*)) ; cette forme presque latente s’observe surtout au cours des cholécystites de la fièvre typhoïde (Hagenmüller).

Les résultats fournis par la palpation peuvent être différents, et l’on constate plutôt un empâtement général et diffus de la région sous-hépatique qu’une tumeur libre et bien circonscrite. C’est qu’il y a alors de la péricholécystite.

La tumeur peut être assez volumineuse pour occuper tout le flanc droit, dépasser l’ombilic sur la ligne médiane, et cependant la vésicule ne contient pas plus de 200 à 500 grammes de pus. L’empyème de la vésicule ne peut, en effet, arriver aux mêmes dimensions que son hydropisie, il s’ouvre avant d’avoir acquis un volume considérable.

Au centre de cette zone d’empâtement diffus, on trouve un foyer plus douloureux, et qui devient fluctuant; l’incision donne issue à du pus mélangé de bile, et la guérison peut s’obtenir d’emblée, ou à la suite d’une fistule biliaire plus ou moins persistante.

Dans d’autres cas, c’est de la péritonite sous-hépatique que l’on observe, ou même de la péritonite sus-hépatique avec formation d’un abcès entre le foie et le diaphragme (E. Deschamps).

Si la vésicule enflammée s’ouvre dans le péritoine, on observe le syndrome de la péritonite suraiguë par perforation; souvent ce n’est que par cette terminaison rapidement mortelle qui se traduit la cholécystite typhique.

Reste l’ouverture de l’empyème cystique dans les organes voisins ; nous aurons à y revenir à propos des cholécystites calculeuses.

(') A. Cadéac, de la cholécystite suppurée, Thèse de Paris, 1801

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES-

On voit quelle est la gravité des angiocholites et cholécystites aiguës, gravité provenant et de la lésion elle-même et des complications multiples qui en peuvent résulter.

Il faut donc, dans certaines conditions organiques ou infectieuses données, toujours craindre la possibilité d’une angiocholite infectieuse, il faut en essayer la prophylaxie, et pour cela nous disposons d’une arme précieuse, Y antisepsie intestinale. Celle-ci s’impose au cours des lithiases biliaires graves, des infections intestinales capables de retentir sur le foie. Les préparations salicylées et le salol sont ici particulièrement indiqués, puisque l’acide salicylique est un des rares antiseptiques qui s’éliminent en partie par la bile; on peut donc réaliser à la fois et l’antisepsie intestinale et l’antisepsie biliaire. J’ai vu pour ma part plusieurs fois les accès de la fièvre angiocholitique des calculeux céder à l’administration du salol à la dose de 4 à 5 grammes par jour.

Les cholécystites suppurées relèvent surtout du traitement opératoire, de l’incision antiseptique. On guérira ultérieurement la fistule biliaire cutanée, si elle persiste.