CHAPITRE XX
DES CIRRHOSES PIGMENTAIRES
11 est un certain nombre d’hépatites interstitielles qui présentent, histologiquement, ce caractère tout particulier d’être surchargées de pigment noir, d’où le nom de cirrhoses pigmentaires qu’on peut leur donner. Les deux types les plus nets de ce processus s’observent dans l’hépatite paludéenne, et dans le foie de certains diabétiques ; nous les étudierons successivement.
Dans les deux cas, du reste, il n’y a homologie ni dans le processus pathogénique, ni dans l’aspect même des lésions, et ce n’est qu’en raison de ce caractère commun, présence du pigment noir, que le foie paludéen et le foie diabétique pigmenté peuvent être réunis dans un même chapitre.
La cirrhose pigmentaire de l’impaludisme n’est que l’aboutissant ultime d’une série de lésions déterminées dans le foie par l’infection malarique. Ces lésions, nous devons les étudier successivement au cours de l’infection palustre aigue ou chronique, et de la cachexie paludéenne (*).
1° Dans l’impaludisme aigu, le fait capital c’est la production de pigment mélanique dans le sang(2).
(') Voir les beaux travaux de Kelsch et Kiener; Maladies des pays chauds, Paris, 1889.
(2) F. Widal, Traité de méd., t I, p. 858.
DES CIRRHOSES PIGMENTAIRES.
Les hématozoaires de Laveran s’accolent à la surface des hématies, attaquent leur hémoglobine, et la transforment en mélanine , ou pigment noir, c’est-à-dire en petits grains arrondis ou irréguliers, souvent agminés en petites masses, résistants aux acides forts, tandis que les alcalis les font passer au brun jaunâtre, et que le sulfure d’ammoniaque les détruit.
Mais les leucocytes du sang exercent, sur ces grains parasitaires et les débris d’hématozoaires qui les renferment, leur action phagocytique, et ce sont ces leucocytes mélanifères que l’on retrouve ensuite dans tous les organes et en particulier dans le foie.
Chez un sujet mort, par exemple, d’accès pernicieux, le foie est gros et mou, brunâtre, ou couleur graphite; la bile est abondante et poisseuse, et encombre les canaux biliaires intra-hépatiques.
Les coupes du foie montrent que les rameaux portes et surtout les capillaires radiés des lobules sont encombrés de grandes cellules mélanifères libres, ou accolées et comme aplaties le long des parois vasculaires ; ce sont de véritables thrombus pigmentaires en miniature; « le pigment noir est uniformément distribué dans le réseau capillaire des lobules comme par une injection bien réussie » (Ivelsch et Kicner). Aucune pigmentation, du reste, ni des cellules hépatiques, ni des gaines conjonctives de Glisson.
Mais ce pigment mélanique n’est pas le seul que l’on puisse trouver dans les foies paludéens aigus, et Kelsch et Kiener y ont observé un pigment spécial, dit pigment ocre, exclusivement contenu dans les épithéliums glandulaires, et non dans les vaisseaux. Le pigment ocre forme, dans le foie, de grosses granulations anguleuses, de couleur ocre ou rouille, pouvant se fusionner en masses homogènes, insolubles dans l’eau et dans l’alcool, résistant aux acides forts et à la potasse, et renfermant du fer qui n’est chimiquement démontrable que quand le pigment est déjà d’ancienne formation.
Eh bien, ce pigment ocre se rencontre constamment dans les foies paludéens aigus, auxquels il donne une coloration variant du brun sombre à la teinte café au lait. Il occupe les cellules hépatiques, surtout dans les zones centrales et marginales des lobules, et y forme soit de petits amas granuleux, soit des blocs plus volumineux, pouvant, quand ils sont anciens, noircir par l’action du sulfhydrate d’ammoniaque.
Outre ces lésions habituelles, on peut trouver de l’endocapillarite intra-lobulaire, et déjà, en certains points, de l’hypertrophie trabéculaire, avec noyaux hépatiques énormes, ou en voie de multiplication karyokinétique.
Ainsi, dans le paludisme aigu grave, le foie est congestionné, en état d'hypersécrétion biliaire ; il présente de l’injection mélanifère dans ses petits vaisseaux, du pigment ocre dans les cellules hépatiques, et déjà des traces de réaction épithéliale inflammatoire.
Les lésions sont probablement bien moins prononcées dans les fièvres intermittentes bénignes et facilement curables de nos pays, mais l’absence d’autopsies ne permet pas d’en préciser la nature.
Cliniquement, la participation du foie est peu appréciable dans le paludisme aigu de nos pays ; peut-être pourrait-on cependant y constater, au cours et à la suite des accès, l’existence de l’urobilinurie et de la glycosurie alimentaire.
Mais dans les pays chauds la fièvre palustre revêt souvent un type fran-
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chement bilieux : on constate du subictère, avec vomissements teintés de bile, diarrhée polycholique, légère tuméfaction douloureuse du foie, urines rougeâtres et urobiliques, rarement biliphéiques.
Dans la fièvre bilieuse hémoglobinurique de la zone tropicale, l'ictère est constant, parfois très prononcé, et biliphéique surtout pendant la période terminale de l’accès (Kelsch et Kiener). De plus les urines renferment, pendant l’accès, de grandes quantités d’hémoglobine et de l’urobiline.
Les évacuations bilieuses, intestinales et gastriques, sont abondantes et répétées, et il est certain que le foie, encombré par les déchets hémoglobiques, en transforme une partie en pigment biliaire surabondant, une autre partie en pigments modifiés, et se trouve ainsi dans les conditions expérimentales de Y ictère pléiocliromique (Ponfick, Stadelmann).
2° Dans l’infection paludéenne chronique, letat du foie est très variable, suivant l’ancienneté et surtout l’orientation du processus.
A. Dans un premier type, qui peut servir de préface aux autres modes réactionnels, le foie, disent Kelsch et Kiener, est en état d ’ hyperémie phlegmasique.
L’organe est gros et lourd, et pèse de 2 à 5 kilogrammes et même plus ; il est ferme et tendu, d’un rouge plus ou moins sombre, très fortement congestionné, et présente souvent de la périhépatite.
Les trabécules hépatiques sont une fois et demie à deux fois plus épaisses qu’à l’état normal, et peuvent presque se toucher. Les cellules glandulaires sont en tuméfaction trouble, leurs noyaux sont très hypertrophiés, ou en division karyokinétique ; aux confins des espaces portes, elles contiennent quelques grains de pigment qui noircissent par le sulfhydrate d’ammoniaque.
Les capillaires radiés sont bourrés de leucocytes, d’hématies, de grandes cellules polymorphes, chargées de pigment ocre, et provenant probablement de la pulpe splénique (Kelsch et Kiener).
Autour des vaisseaux portes, le tissu conjonctif des gaines de Glisson est épaissi, comme œdémateux, riche en cellules rondes, et semé de grains pigmentaires plus ou moins nombreux.
Toutes les lésions de l’hépatite paludéenne sont là ébauchées, et comme en germe ; nous allons voir les diverses évolutions qu’elles peuvent suivre.
B. L’une de ces évolutions est purement régressive, et aboutit à Y atrophie ischémique de l’organe (Kelsch et Kiener) chez de vieux paludéens, cachectisés et séniles avant l’âge, paraît une ascite abondante, et qui se reproduit rapidement après ponction ; les membres inférieurs s’infiltrent, les téguments deviennent terreux ou bronzés, ou colorés par un ictère chronique ; les troubles digestifs, l’asphyxie, la cachexie croissante amènent la mort des malades.
A l’autopsie, on trouve un petit foie pesant de 700 à 1 500 grammes, ferme, lisse à la coupe, coloré en marron ou en gris de fer plus ou moins noirâtre. Le parenchyme est sec et exsangue, la bile claire et peu abondante.
Histologiquement , atrophie, opacité, surcharge pigmentaire des cellules hépatiques; leur noyau se colore mal, elles semblent presque en état de nécrobiose pigmentaire.
Réplétion des capillaires par ces mêmes cellules spléniques, rameuses ou ovoïdes, à noyaux quelquefois multiples, et contenant du pigment noir quand
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il y a mélanémie. Enfin, léger épaississement des gaines conjonctives, sans qu’il y ait cependant de vraie cirrhose.
C. Dans une autre série de faits, la cellule hépatique réagit sous un type tout spécial, dont nous devons encore la description précise aux travaux de Kelsch et Iviener, Y hépatite parenchymateuse nodulaire.
Ici, le tableau clinique est assez vague, et l’on ne note guère qu’un peu de voussure des hypochondres, du subictère, un sentiment de pesanteur dans la région du foie ; la mort ne survient que causée par une affection intercurrente aiguë.
Le foie est volumineux, et pèse de 2 à 4 kilogrammes; il est mou, et se montre couvert, à sa surface ou sur les coupes, de petits nodules miliaires ou pisiformes, dont la coloration blanchâtre, ou jaune d’or, ou verdâtre, tranche sur le fond rosé ou rouge vif du parenchyme.
La structure de chacune de ces granulations est très spéciale, et a été décrite par Kelsch et Iviener (1878-1879) et par Sabourin (1880-1884).
Dans chaque nodule, les trabécules hépatiques sont groupées en boules, hypertrophiées au centre et 4 fois plus épaisses que normalement; les cellules qui les composent sont troubles, et contiennent jusqu’à o et 4 noyaux, ou un seul noyau géant, elles sont donc en pleine irritation proliférative. Par leur expansion centrifuge, ces trabécules hypertrophiées refoulent les trabécules périphériques, les aplatissent, les imbriquent en bulbes d’oignons, suivant la comparaison classique.
Si maintenant nous cherchons à préciser la topographie de ces nodules d’hyperplasie nodulaire, nous voyons que chacun d’eux a pour centre un territoire porto-biliaire simple ou ramifié, tandis que les veines sus-hépatiques se trouvent exclusivement dans les sillons péri-nodulaires d’atrophie trabéculaire.
L’ordination normale des coupes du foie est donc renversée, et le foie atteint d’hépatite parenchymateuse nodulaire est un foie interverti (Sabourin).
Ajoutons à cette lésion fondamentale de la stase capillaire leucocytique, des lésions d’angiocholite (Sabourin) avec stase biliaire, infiltration de pigment jaune d’or, calculs microscopiques de biliverdine dans certains nodules.
Les nodules hyperplasiés peuvent s’agminer entre eux, former par leur confluence des noyaux mamelonnés, foliés sur les coupes, et ordonnés autour des rameaux divergents d’un système porte. Ils peuvent aussi subir une série de dégénérescences par nécrose centrale avec fonte graisseuse ou granulo-graisseuse, ou colloïde ; enfin, ils peuvent conduire à la formation de véritables adénomes, avec toutes les difficultés d’interprétation que présentent ces néoplasies épithéliales, et que nous avons déjà signalées à propos des cirrhoses alcooliques veineuses.
L’hépatite nodulaire peut encore être le point de départ d’un autre processus, d’une véritable cirrhose à début porto-biliaire. Les gaines de Glisson sont épaissies, et forment sur les coupes des plaques étoilées d’où se détachent une série de tractus fibreux qui forment de larges travées circonscrivant de grands Ilots de parenchyme hépatique, ou s’insèrent sur toute l’étendue du système porto-biliaire ; dans ce dernier cas l’évolution nodulaire du parenchyme est souvent totale.
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En même temps qu’évolue cette cirrhose porto-biliaire, les nodules hyperplasiés subissent à leur périphérie la transformation scléreuse, s’enkystent dans des zones brunâtres d’induration péri-nodulaire occupant tout le territoire des veines sus-hépatiques voisines.
Tous ces processus de l’hépatite paludéenne peuvent, sur le môme foie, s’associer en proportions variables, suivant les points que l’on étudie. Ici l’on trouvera de la cirrhose porto-biliaire, avec nodules enkystés et entourés d’atrophie scléreuse sus-hépatique; ailleurs des nodules hyperplasiés en voie d’évolution, pouvant s’élever jusqu’à la prolifération adénomateuse, ou subir toute la série des dégénérescences régressives.
D. D'autres formes de cirrhose peuvent s’observer au cours de l’imp alu disnie chronique, abstraction faite des cirrhoses bi-veineuses dues à un alcoolisme concomitant. Mais toujours, comme trait commun caractéristique, on trouve des lésions d’hépatite parenchymateuse, nodulaire ou diffuse.
Dans la cirrhose porto-biliaire avec hépatite parenchymateuse diffuse, le foie est plutôt petit, très granuleux au début, beaucoup moins à mesure que la sclérose prédomine.
Histologiquement, l’hépatite nodulaire diffuse se caractérise par l’inégalité de volume et de distribution des noyaux dans les trabécules hépatiques. « A côté de noyaux de dimensions moyennes, on en voit de géants, ayant le volume d’une cellule hépatique ordinaire, et pourvus d’un ou deux nucléoles grands comme des noyaux ordinaires ; sur d’autres points, des noyaux plus petits sont réunis en groupes de quatre ou cinq. » (Kelsch et Kiener.)
Les trabécules sont élargies et peuvent arriver presque à se toucher, mais leur ordination rayonnante est conservée, il n’y a que peu ou pas de tendance à l’évolution nodulaire. Çà et là, les trabécules hyperplasiées sont en dégénérescence graisseuse, mais les noyaux restent colorables, il n’y a pas de nécrobiose cellulaire.
Dans les plaques de sclérose, on peut trouver un tissu conjonctif riche en cellules rondes et en grains de pigment, sillonné par des réseaux sinueux et anastomosés de capillaires à parois embryonnaires ; de nombreux pseudocanalicules biliaires se montrent, formés par la transformation directe des trabécules hépatiques, et cela surtout dans les formes annulaires de la cirrhose paludéenne.
On voit combien est complexe toute cette histologie pathologique des foies paludéens. Elle soulève encore bien des incertitudes quant à la palhogénie et aux rapports réciproques de ces différentes lésions. Pourquoi, par exemple, cette indépendance relative des processus réactionnels et de la surcharge pigmentaire ? Voilà tel foie sidérosique dont toutes les cellules presque sont infiltrées de granulations pigmentaires noircissant par le sulfhydrate d’ammoniaque , et il ne présente ni réaction épithéliale manifeste, ni cirrhose. N’y a-t-il pas là de quoi s’étonner, quand on voit dans d’autres foies peu ou point pigmentés évoluer des séries si complexes d’altérations ? Si bien qu’histologiquement parlant, un foie peut s’affirmer paludéen de deux façons : ou en accumulant dans son parenchyme des déchets pigmentaires de l’infection palustre, ou en réagissant sous forme de cirrhose épithéliale, avec hyperplasie trabéculaire nodulaire ou diffuse.
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Et dans ce dernier cas, nous ne savons rien de la pathogénèse de ces lésions ; comment l’hématozoaire de Laveran les fait-il naître, par son action directe sur les cellules, par les toxines qu’il sécrète ? Pourquoi, suivant les cas, ces modes si variés de la réaction épithéliale et sclérosante ? Autant de questions actuellement encore insolubles.
L’histoire cliniquedes cirrhoses paludéennes est assez banale. Chez de vieux paludéens, parfois déjà cachectiques, s’installent peu à peu des troubles dyspeptiques avec douleurs sourdes dans l’hypochondre droit, et parfois des poussées congestives subaiguës.
En même temps que le malade maigrit et perd ses forces, survient de l’ascite avec dilatation des veines sous-cutanées abdominales, ascite qui, même après plusieurs ponctions, peut rétrocéder et disparaître. Le foie est un peu gros et dépasse légèrement les fausses côtes ; la rate est toujours très volumineuse, dure, rendue douloureuse par des poussées de péri-splénite. Le teint est terreux, plombé, ou comme bronzé, et porte l’empreinte de la cachexie paludéenne.
Les urines présentent tous les caractères des urines de la cirrhose atrophique vulgaire, avec urobilinurie et hypoazoturie (Kelsch). L’ictère fait le plus souvent défaut, ou ne se montre qu’à la fin de la maladie.
La mort est la terminaison habituelle, au moins dans les formes graves du paludisme viscéral ; elle survient par faiblesse progressive et marasme, ou par le fait d’une complication intercurrente, péritonite, érysipèle infectieux, cachexie amyloïde, etc...
La nature et le degré des lésions hépatiques méritent donc une large place dans le paludisme invétéré, et arrivé à la période viscérale, pourrait-on dire. Le paludéen peut mourir par le foie ; on ne doit jamais l’oublier, ni négliger les indications prophylactiques ou thérapeutiques qui découlent de cette notion.
Chez certains sujets atteints de diabète grave, et en général rapidement consomptif, on note parfois une coloration spéciale des téguments, brunâtre, enfumée, uniformément diffuse ou prédominant à la face, et ressemblant assez à la teinte bronzée de la maladie d’Addison, sauf que les grains plus sombres et comme tatoués de la peau dans cette dernière affection font défaut, et qu’il n’y a pas, au moins dans les cas déjà publiés, de pigmentation des muqueuses.
Chez ces mêmes malades, on constate en paême temps que le foie est hypertrophié, et dépasse notablement les fausses côtes, que de plus il est induré; il peut y avoir de l’ascite, de l’œdème des membres inférieurs; si bien que trois grands syndromes cliniques coexistent associés, l'hypertrophie scléreuse du foie , la mélanodernie , le diabète sucré.
Le premier fait clinique de ce genre semble avoir été signalé par Trousseau (*) : il note chez un diabétique la coloration presque bronzée du visage, et la couleur noirâtre du pénis ; à l’autopsie, intégrité des capsules surrénales, foie scléreux, au moins doublé de volume, granuleux, et d’un gris jaunâtre uniforme.
(') Trousseau, Clin, méat., 2« édit., t. II, p. 072.
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En 1882, Hanot et Chauffard (*) publient deux faits du même genre, insistent « sur la valeur diagnostique et pronostique qu’acquiert le faisceau de ces trois éléments morbides, hypertrophie du foie, mélanodermie et diabète », et décrivent en même temps la lésion hépatique sous le nom de cirrhose hypertrophique pigmentaire du diabète sucré , dénomination qui lui a été conservée depuis. Hanot et Chauffard proposaient de plus une interprétation pathogénique du processus sur laquelle nous aurons à revenir.
A ces premières observations d’autres sont venues s’ajouter depuis, qui confirment nettement l'existence de ce qu’on pourrait appeler le diabète bronzé ; ce sont deux faits de Letulle (2), un de Hanot et Schachmann (3), un de Brault et Galliard (4), un de Barth (5), et récemment R. Saundby (°) admettait également et décrivait la cirrhose pigmentaire du diabète sucré.
Le type clinique semble donc aujourd’hui avoir bien conquis son droit de cité ; les descriptions anatomo-pathologiques sont également assez concordantes, ainsi que nous allons le voir; l’interprétation pathogénique du processus, les rapports réciproques de la cirrhose et de la pigmentation hépatique, restent encore très discutables, à cause des nombreuses lacunes que présentent les observations publiées jusqu’à ce jour.
L’anatomie pathologique de ces foies diabétiques pigmentés a donné, dans la plupart des observations, des résultats très comparables.
Ce sont de gros foies, dont le poids varie entre les chiffres limites de i 720 et de 5 200 grammes, et atteint en moyenne de 2000 à 2 500 grammes. Dans un seul cas, dû à Lucas Championnière, il est dit que le foie était « un type de cirrhose atrophique », sans que le poids soit précisé.
La consistance du parenchyme hépatique est ferme, nettement scléreuse. La coloration est d’un brun roux foncé, couleur de rouille; sous la capsule d’enveloppe épaissie se montrent souvent des placaixls noirâtres, ou gris ardoisé.
A la coupe, le foie est finement granuleux, parfois presque lisse. Son état scléreux aussi bien que son hypertrophie semblent uniformes, bien que, d’après Glénard (7), l’hypertrophie du foie diabétique porte surtout sur le lobe droit.
Les voies biliaires sont libres et perméables. La bile vésiculaire est filante et d’aspect normal, ou incolore (Letulle). Il y aurait lieu, dans les autopsies ultérieures, d’en rechercher les caractères chimiques et spectroscopiques.
Les autres organes peuvent, eux aussi, être pigmentés ; c’est ainsi qu’on a noté des taches brunâtres sur les coupes du myocarde, une teinte brune de l’endocarde, des reins colorés de même et piquetés de points noirs plus foncés à la base des pyramides, ou présentant l’aspect de pierre à fusil ; de la pigmentation ardoisée, bleu noir, de l’estomac, du duodénum, de la plus grande partie
(*) V. Hanot et A. Chauffard, Cirrhose hypertrophique pigmentaire dans le diabète sucré; Rev. de méd., 1882, p. 385.
(*) Letulle, Bull. Sor. méd. des hôp., 1885, p. 406.
(3) V. Hanot et M. Schachmann, Arch. de physiol.. 1886, 1er sem. p. 58.
(4) A. Brault et L. Galliard, Arch. de méd., janvier 1888.
(5) Barth, Bull. Soc. anat., 1888, p. 560.
(6) R. Saundby, Brit. med. Journ., 1890, p. 1457.
(7) F. Glénard, Acad, de méd., 22 avril 1890.
DES CIRRHOSES PIGMENTAIRES.
de l’intestin grêle ; dans un cas, cette coloration se voyait par transparence au-dessous de la séreuse viscérale, et formait de larges plaques de dimensions inégales, mais pouvant atteindre jusqu’à 1 mètre 50 de long sur l’iléon et le cæcum (Hanot et Chauffard). La muqueuse reste saine, et le pigment semble être directement sous-péritonéal. Sous le péritoine pariétal lui-même, peuvent aussi se dessiner de larges plaques ardoisées. L’examen des ganglions thoraciques et abdominaux n’a pas, en général, été pratiqué. Les capsules surrénales sont normales.
Quant au pancréas, sain en apparence dans quelques cas, il présente souvent un aspect très particulier : il est de volume normal ou un peu augmenté ; sa consistance est ferme, ou même nettement fibreuse : sa couleur est d’un rouge brun, analogue à de la chair musculaire, ou couleur rouille, ou même d’un noir bleuâtre (Letulle).
La rate est normale, ou un peu augmentée de volume, très variable dans son aspect comme dans sa consistance ; tantôt on l’a trouvée molle et pulpeuse, tantôt indurée.
L’examen histologique du foie montre deux ordres de lésions associées, les unes cellulaires, les autres cirrhotiques.
A. Les cellules hépatiques, examinées par dissociations fraîches ou sur des coupes, se montrent infiltrées de granulations pigmentaires jaune brun ou noirâtres, accumulées autour du noyau, ou éparses dans le protoplasma : ces grains sont inégaux, fins comme de la poussière de pigment, ou formant de véritables blocs irréguliers. Les noyaux sont masqués, difficilement colorables; il semble y avoir parfois une véritable nécrobiose pigmentaire de la cellule.
Chaque cellule, prise individuellement, semble atteinte d’une atrophie proportionnelle à sa surcharge en pigment, et devient grêle, limitée par des contours rectilignes et anguleux.
En certains points des lobules, ainsi uniformément pigmentés, se détachent de gros blocs noirs, opaques, et à contours irréguliers, qui, à un fort grossissement, paraissent formés par des cellules hépatiques plus chargées encore de pigment que leurs voisines, et presque fusionnées, confondues en une masse unique. La disposition trabéculaire est à peu près conservée, tout en ayant perdu de sa régularité. Au centre des îlots de parenchyme existent des cellules en dégénérescence graisseuse.
B. Le tissu conjonctif scléreux montre, par sa répartition topographique, qu’il s’agit d'une cirrhose bi-veineuse, annulaire, et en général à fines granulations; c’est dire que dans les bandes fibreuses inégales, larges ou déliées, anastomosées en festons ou en anneaux, se trouvent compris tous les espaces porto-biliaires et toutes les veines sus-hépatiques ; souvent même c’est la phlébite et périphlébite sus-hépatique qui est l’élément anatomique prédominant, et c’est peut-être là une des caractéristiques des cirrhoses diabétiques du foie (Hanot).
Le lobule biliaire est ainsi attaqué à la fois par son centre et par sa périphérie, et aucun des îlots de parenchyme persistants ne correspond plus à un lobule hépatique.
L’examen analytique des plaques et anneaux de cirrhose y montre des
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lésions accessoires multiples. Dans les espaces porto-biliaires, on a observé des endartérites énormes et presque oblitérantes (Hanot et Chauffard), de la phlébite porte avec dilatation en forme de sinus des rameaux veineux; la gaine fibreuse des gros canaux biliaires peut-être plus que doublée d’épaisseur, et est formée d’un tissu conjonctif stratifié et lamellaire, qui tranche par sa coloration rose moins vif sur le tissu de scléi’ose ambiant, l’épithélium de revêtement paraissant du reste normal.
En bien des points, on distingue en outre dans les travées cirrhotiques, et surtout aux foyers nodaux, un réseau très riche de pseudo-canalicules biliaires anastomosés entre eux, constitués par de petites cellules cubiques disposées bout à bout, et souvent sans lumière centrale. La continuité de ces pseudocanalicules avec les trabécules hépatiques est nettement constatable ; les cellules qui se transforment ainsi sont moins altérées que celles qui restent à l’état de blocs pigmentaires, leurs noyaux ont persisté, et, au niveau des néocanalicules biliaires, ils se détachent nettement colorés par le carmin, et entourés d’une légère couche de protoplasma (Hanot et Schachmann).
Enfin, tout le tissu fibreux de sclérose est infiltré de masses pigmentaires noirâtres. Celles-ci proviennent manifestement de cellules hépatiques englobées et comme étouffées dans le stroma cirrhotique, et finissent par disparaître pour ne laisser qu’un petit amas pigmentaire comme trace de leur existence antérieure.
Tous les intermédiaires se retrouvent entre la cellule surchargée de pigment, et le simple amas persistant de granulations noirâtres.
Tantôt ces amas pigmentaires sont irrégulièrement dispersés, et tantôt on les voit dessiner de riches réseaux anastomotiques et plexiformes, presque noirs à un faible grossissement, brun foncé avec un objectif plus puissant. Ces réseaux, par leur siège, par leurs dimensions, par leur configuration générale, ressemblent assez aux réseaux de pseudo-canalicules biliaires auxquels ils sont intimement associés et résultent comme eux manifestement d’une autre déviation de la nutrition cellulaire, d’une atrophie pigmentaire de l’épithélium hépatique (Hanot et Chauffard).
Les lésions des autres organes, dans les cas où elles ont été recherchées, sont du même ordre.
Dans le pancréas, Hanot et Chauffard ont constaté une sclérose considérable, à la fois péri-lobulaire et surtout péri-acineuse. Chaque masse glandulaire était dissociée par une série de tractus fibreux en nodules arrondis et réguliers. Même pigmentation abondante, infiltrée dans ces bandes conjonctives. Quant à l’épithélium glandulaire, son altération cadavérique n’a pas permis d’en apprécier nettement l’état.
Le rein a paru sain dans quelques cas (Brault et Galliard) ; Hanot et Chauffart ont constaté une pigmentation diffuse et très fine de l’épithélium des tubuli, donnant au protoplasma cellulaire une teinte brune uniforme.
Au niveau des plaques ardoisées de l’intestin, le pigment semble siéger, sous forme de très petites granulations, au-dessous de la tunique péritonéale.
La rate, dans un cas de Letulle, a présenté une dégénérescence athéromateuse avancée de la plupart des rameaux artériels, un épaississement notable
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des travées fibreuses péri-artérielles et capsulaires ; des dépôts de masses pigmentaires dans la pulpe splénique, de préférence autour des travées fibreuses, et aussi dans l’épaisseur même des tractus fibreux, corticaux ou artériels. La quantité de pigment hématique accumulée dans le tissu splénique était beaucoup trop considérable pour être regardée comme normale (Letullejf
Le cœur a présenté dans un cas une dégénérescence pigmentaire extrême de ses segments musculaires, au point que, sur les coupes transversales, les cellules myocardiques semblaient transformées aux trois quarts en grains pigmentaires réfringents et d’un jaune brunâtre. Les cellules musculaires peuvent même se rompre, et laisser leur contenu pigmentaire se répandre en petits amas dans les espaces conjonctifs interfasciculaires (Letulle).
Le même auteur a pu retrouver également dans le poumon, et jusque dans les parois alvéolaires elles-mêmes, des blocs pigmentaires jaune brunâtre, pouvant atteindre de 5 à 6 et 8 a de diamètre. En certains points existaient très nettement des embolies pigmentaires capillaires , dont le passage à travers les capillaires du poumon était facile, car les amas se décomposaient en masses pulvérulentes de 2 à 4 u, que l’on pouvait suivre parfois jusque dans la cavité des veinules pulmonaires. Ainsi se trouve démontré, ajoute Letulle, le processus embolique, admis théoriquement par Hanot et Chauffard, des pigments partis du foie.
Tel est actuellement le bilan de nos connaissances anatomiques relatives à la cirrhose pigmentaire du diabète sucré ; il comporte encore bien des lacunes, qui seront comblées par les observations ultérieures ; certains points seraient particulièrement importants à élucider.
Nous ne savons rien de l’état des urines, de l’élimination des pigments ou de la mélanine peut-être, pas plus que l’on n’a pratiqué l’examen du sang pendant la vie, ni recherché l’existence d’une mélanémie qui donnerait la preuve de la dissémination embolique du pigment, soit que celui-ci circule libre et en nature, soit qu’il soit charrié par des leucocytes mélanifères.
Nous ignorons également la nature de ce pigment , ses réactions chimiques, en particulier le mode d’action du sulfhydrate d’ammoniaque qui permettrait de dire, s’il contient ou non du fer (*).
Enfin l’examen histologique de la peau a été négligé, et donnerait des indications précieuses au point de vue de la pathogénie des lésions.
Toutes ces lacunes expliquent les incertitudes que comporte encore l’interprétation du processus.
La pathogénie de la cirrhose hypertrophique pigmentaire du diabète sucré a donné lieu, en effet, à plusieurs théories.
Hanot et Chauffard avaient admis que, sous l’influence combinée de l’hyperglycémie, de sa lésion préalable déterminante, et de l'insuffisance circulatoire créée par l’endartérite diabétique, la cellule hépatique subissait un trouble évolutif dans sa fonction chromatogénique, et devenait le siège d’une hyper-
(') A. Gilbert aurait constaté dans un cas la nature ferrugineuse du pigment (réactions du sulfhydrate d’ammoniaque, du ferrocyanure de potassium). Il s’agirait donc probablement du pigment ocre de Kelsch et Kiener. Voir Traité de méd.. t. II, p. 475.
génèse pigmentaire. C’était dans le foie, d’après ces auteurs, que naissait le pigment pathologique ; c’était du foie qu’il partait pour diffuser, par voie embolique, dans l’organisme tout entier.
A cette théorie Letulle a fait une première objection très juste. « L’hypergénèse pigmentaire, c’est-à-dire la fonction chromogène exagérée de la cellule hépatique, est bien difficile à admettre, dit-il, puisque la cellule semble s’atrophier et mourir en même temps qu’elle s’encombre de pigments : dégénérescence, régression pigmentaire, si l’on veut, mais non hypergénèse. »
Cette critique est très légitime, bien qu’elle porte peut-être plus sur le mot que sur la chose, puisque dans leurs examens histologiques Hanot et Chauffard avaient nettement décrit l’atrophie pigmentaire et régressive de l’épithélium hépatique. Mais enfin le mot hypergénèse est mal approprié : c’est plutôt dysgénèse pigmentaire qu’il eût fallu dire, puisqu’il s’agit d’une élaboration non seulement surabondante, mais déviée du pigment hépatique.
A cette première objection, Letulle en ajoute une seconde bien plus importante : si le pigment pathologique se forme dans le foie, ce n’est pas en tant que lésion spécifique de cet organe, c’est au même titre que dans le cœur ou dans d’autres tissus, en tant que dégénérescence pigmentaire de l’hémoglobine. Sous l'influence primordiale de l’hyperglycémie, l’hémoglobine subit, dans tous ses foyers de production ou d’emmagasinement, cette évolution anormale vers le pigment noir, le foie ne se pigmentant lui-même que pour son compte, mais ne méritant pas le rôle prépondérant que lui assignait la théorie de Hanot et Chauffard.
Mais cette argumentation de Letulle soulève à son tour des difficultés, et n’échappe pas à une double critique : d’abord la dissémination embolique du pigment existe, et Letulle lui-même en a donné et figuré la plus belle démonstration dans les capillaires du poumon ; et puis il existe des faits où le foie seul était pigmenté, et l’on ne peut vraiment nier qu’il n’y ait une localisation élective du pigment dans la glande hépatique.
La conception première de Hanot et Chauffard reste donc, croyons-nous, admissible en tant qu’elle admet que le foie est le grand foyer de production de ce pigment pathologique, et qu’il contribue, par voie embolique, à la pigmentation des autres organes et tissus.
D’autre part, le pigment, disent Brault et Galliard, « n’apparaît pas comme un produit fabriqué par la cellule hépatique, mais comme une substance qui s’y trouve déposée et retenue.... Le pigment sanguin fourni quotidiennement à la cellule hépatique est altéré, et ne peut être utilisé par elle ; la transformation en chromogène biliaire ne s’effectue pas, et il y a rétention du produit. » Mais alors, où se fait cette transformation de l’hémoglobine en pigment noir, si ce n’est pas la cellule hépatique qui l’effectue? Dans le sang circulant? C’est justement là ce qui reste entièrement à démontrer, et n’est, pour le moment, que pure hypothèse, peu vraisemblable même, puisque la mélanodei’mie fait souvent défaut, alors qu’elle devrait être la conséquence obligée de la mélanémie.
Quoi qu’il en soit de cette longue discussion, bien d’autres questions encore restent ouvertes. Nous ignorons les rapports réels de la cirrhose et de la pigmen tation du foie, leur ordre d’apparition chronologique, l’influence réciproque que peuvent exercer les deux processus l’un sur l’autre. Nous ne savons pas davantage
DES CIRRHOSES PIGMENTAIRES.
pourquoi certains diabétiques font du pigment noir dans leur foie et dans leurs organes, alors que rien de pareil ne se montre chez d’autres malades qui semblent soumis à des conditions morbides analogues. Toute hypothèse, à ce sujet, ne pourrait être que bien vague ou bien aventurée, et ce n’est pas en ce moment, où toute la physiologie pathologique du diabète sucré semble en voie de transformation, qu’il convient de s’y hasarder.
Ajoutons que la cirrhose hypertrophique pigmentaii'e n’est pas la seule lésion du foie que l’on puisse l’encontrer chez les diabétiques. Hanot a insisté sur le rôle et la fréquence des endophlébites sus-hépatiques dans les cirrhoses du diabète. D’autres faits de cirrhose bi-veineuse ont été observés, dus peut-être à l’alcoolisme des sujets, et Brault a cité des cas de cirrhose diabétique portobiliaire non pigmentée. Enfin le foie peut présenter de simples lésions congestives analogues à celles du foie cardiaque (Armani), ou même être normal à l’autopsie. Rien n’est donc plus variable que l’état anatomique et fonctionnel du foie chez les diabétiques.
Telles sont les deux grandes formes, anatomiques et étiologiques, de la pigmentation hépatique. Mais elles sont loin d’être les seules que l’on puisse observer. Dans nombre d’autres cas, le foie peut histologiquement être pigmenté, mais d’une façon qui n’est nullement comparable, ni comme intensité, ni comme répartition. C’est ainsi que l’on a noté la pigmentation du foie dans la stase congestive de l’organe (Ziegler), chez des vieillards athéromateux, chez des tuberculeux, des brightiques, des cancéreux, des leucocytémiques (Sabourin). Dans tous les faits de ce genre, la pigmentation est partielle et systématique et se localise au voisinage des veines sus-hépatiques, pour rayonner de là en travées qui vont rejoindre les travées voisines. Les coupes du foie se trouvent ainsi partagées en damiers polygonaux très élégants : chaque case a pour centre un territoire porto-biliaire, et pour limites les zones pigmentées. Sabourin a décrit et figuré de très beaux spécimens de ces lésions.
Mais la pigmentation hépatique n’est là qu’un élément anatomo-pathologique de second plan, intéressant au point de vue physiologique, négligeable en clinique. On ne saurait donc comparer ces faits à ceux que nous avons longuement étudiés plus haut, et dans lesquels l’état pigmenté forme une des caractéristiques les plus nettes de lésions hépatiques graves, aussi importantes à connaître pour le clinicien que pour l’anatomo-pathologiste.
