CHAPITRE XIX

DES CIRRHOSES BILIAIRES

Nous venons de voir comment était justifié le terme de cirrhoses veineuses du foie appliqué à certaines hépatites interstitielles; il vise en même temps et le mode d’agression de l’agent pathogène, apporté par la veine porte et allant gagner les veines sus-hépatiques, et la localisation initiale du processus inflammatoire sélérogène.

Les cirrhoses biliaires , par opposition aux précédentes, sont celles qui ont leur point de départ dans l’inflammation de tout ou partie des voies biliaires, et évoluent par le processus de la périangiocholite scléreuse, les voies sanguines restant saines ou à peu près.

Cette dichotomie, due tout entière aux travaux de l’Ecole Française , est classique aujourd’hui. Elle pourrait se poursuivre même sur le terrain de l’embryogénie hépatique, et l’on pourrait dire que les cirrhoses veineuses évoluent aux dépens des tissus mésodermiques du foie, tandis que les cirrhoses biliaires rayonnent autour des invaginations ascendantes du feuillet interne du blastoderme; ou, plus simplement, que les premières sont d’origine vasculaire, tandis que les secondes sont des cirrhoses épithéliales (Charcot), c’est-à-dire des cirrhoses où la réaction conjonctive est précédée et provoquée par la lésion de l’élément noble, de la cellule hépatique. Celle-ci, en effet, en anatomie pathologique aussi bien qu’en physiologie, est comme le prolongement naturel et l’aboutissant du canalicule biliaire ; les deux éléments partagent les mômes vicissitudes morbides.

Mais toute cirrhose où existent des lésions de l’appareil biliaire n’est pas

DES CIRRHOSES BILIAIRES.

pour cela une cirrhose biliaire. Ainsi, dans les cirrhoses veineuses les plus typiques, nous avons trouvé au sein des bandes fibreuses des réseaux de pseudo-canalicules biliaires, et, de même, en clinique, nous avons vu que l’ictère au cours de la cirrhose de Laënnec n’était pas rare. C’est pour expliquer ces associations, en proportions variables, de syndromes et de lésions appartenant ou semblant appartenir à des types morbides différents, que l’on a créé le groupe des cirrhoses mixtes (Dieulafoy), très justifié en tant qu’il tendait à réagir contre une dichotomie trop rigide.

Mais, en fait, ce qui doit faire ranger une cirrhose dans tel ou tel groupe, c’est moins la considération de la totalité de ses symptômes ou de ses lésions, que la notion de son étiologie et de son mode d’ évolution. La classification étiologique, qui serait la classification idéale, n’est encore applicable qu’à un certain nombre de types morbides, et ne permet aujourd’hui encore d’attribuer aucune place certaine à la cirrhose hypertrophique biliaire. Reste le mode d’évolution des lésions : eh bien, il est certain qu’il permet, la plupart du temps, de distinguer nettement, aussi bien en anatomie pathologique qu’en clinique, les cirrhoses veineuses des cirrhoses biliaires; et si, parfois, on voit s’ajouter un symptôme 'inusité ou une lésion d’un autre type, ce n’est qu’à titre secondaire et contingent. La dichotomie, dans son ensemble, reste vraie, à condition de ne pas l’enfermer dans une formule trop inflexible, de distinguer dans chaque cas l’essentiel de l’accessoire.

Ainsi comprises, les cirrhoses biliaires comprennent deux grands types anatomiques et cliniques, distincts quoique proches parents : la cirrhose biliaire hypertrophique, qui mériterait à bon droit, nous l’avons vu, le nom de maladie de Hanot-, et la cirrhose biliaire calculeuse. Ce chapitre sera consacré à l’étude successive de ces deux entités morbides.

Pour procéder du simple au composé, du connu au moins connu, c’est par la clinique qu’il faut commencer l’étude de la cirrhose biliaire hypertrophique de Hanot.

Le début est des plus variables, et souvent très vague. Chez un adulte, un homme le plus souvent, on voit survenir peu à peu des troubles dyspeptiques, de l’anorexie, de la lenteur des digestions, des vomituritions matinales, bref, les signes habituels de l’éthylisme gastrique ; la partie supérieure du ventre semble se développer, et parfois une sensation sourde d’endolorissement ou de pesanteur se fait sentir dans l'hypochondre droit ; des épistaxis à répétition peuvent se montrer, et déjà, à cette phase préictérique de la maladie, il y a un léger amaigrissement et un peu de perte des forces.

Puis se montre un symptôme capital, Y ictère, et cela au bout d’un temps très variable, qui peut aller de quelques mois à un an (Jaccoud).

Cet ictère initial peut se développer sans cause connue, ou succéder à du surmenage, à un excès alcoolique, à des influences morales dépressives. Il est le plus souvent léger, jaune clair, et s’accompagne de symptômes d’embarras gastrique, d’état saburral et amer de la langue, d'un peu de fièvre et de sensibilité hépatique.

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

Vient-on à examiner le malade, on lui trouve déjà un foie un peu gros, débordant les fausses côtes, légèrement douloureux, et une rate également hypertrophiée.

Mais tout cela ne semble que passager. Sous l’influence du repos, du régime, d’un traitement par les alcalins et les sels purgatifs, les accidents disparaissent, l’ictère s’efface, et, bien que le foie reste un peu gros, le malade paraît guéri.

En réalité, ce n’est là qu’une rémission temporaire, mais parfois très prolongée. Un de mes malades avait en 1884 sa première poussée d’ictère; en 1887 une récidive durant un mois; en 1890 seulement il entrait dans la maladie confirmée avec ictère chronique.

Pendant cette période indécise des ictères à répétition la situation va lentement s’aggravant, en ce sens qu’à chaque nouvelle poussée ictérique les accidents sont un peu plus intenses et plus durables, que, dans les intervalles de rémission, le retour des forces et de l’embonpoint est moins complet. Les épistaxis, les taches purpuriques de la peau, sont habituelles.

Il est probable que chaque rémission s’accompagne d’une crise urinaire polyui'ique et azoturique, mais les observations en font encore défaut.

Puis, à un moment donné, l'ictère devient définitif , et dès lors commence la période d’état de la maladie confirmée, celle où l’on a le plus souvent l’occasion de pouvoir examiner les sujets, et dès lors un certain nombre de symptômes typiques montrent bien que l’on a affaire, non à une indisposition passagère, mais à un état morbide constitué et défini.

A. L’ictère est à la fois un ictère chronique, qui ne s’efface plus complètement, et un ictère variable, non d’un jour à l’autre, mais par périodes plus prolongées. Rarement la teinte des téguments dépasse le jaune verdâtre; elle varie habituellement du jaune clair au jaune soufre. En même temps, on peut observer du prurit avec les lésions de grattage de la peau ; le ralentissement du pouls n’est pas habituel, au moins d’une façon durable.

L’état des fèces n’a rien de constant, et les matières peuvent être tantôt décolorées et grisâtres, tantôt peu modifiées ; le plus souvent elles sont boueuses ou liquides, et ont un peu la coloration de moutarde anglaise.

Les urines, sur l’état desquelles nous aurons à revenir, sont de quantité variable, suivant que le malade est en période de rémission ou d’aggravation des accidents. Dans un cas de P. Tissier elles ne contenaient que du pigment biliaire normal, sans traces de pigment modifié ni d’urobiline ; le sérum sanguin ne contenait que de la bilirubine. Dans un autre cas dû à Roger (*) la glycosurie alimentaire ne put être obtenue.

Ces deux symptômes négatifs, absence d’urobilinurie et de glycosurie alimentaire, ont une grande importance, en ce sens qu’ils impliquent l’intégrité anatomique et fonctionnelle de la cellule hépatique. Mais ils ne sont pas constants : dans un cas typique, que je n’ai pu du reste contrôler par l’autopsie, j’ai constaté l’existence d’une urobilinurie persistante, et d’une glycosurie alimentaire des plus nettes ; et cela n’a rien, au fond, qui doive étonner, car il est bien certain qu’aux diverses étapes de la maladie la cellule hépatique réagit

fi) G. H. Roger, Rev. de méd., 1886, p. 944.

DES CIRRHOSES BILIAIRES.

fonctionnellement de manières différentes, et l’étude de la toxicité urinaire vient récemment d’en apporter la preuve (Surmont). Dans la cirrhose hypertrophique biliaire, la quantité de poison urinaire varie suivant la période de la maladie, l’appétit du malade, son régime alimentaire, et les oscillations dues à ces iniluences paraissent plus étendues que dans les autres maladies du foie, variables aussi d’un jour à l’autre, parfois, sans causes faciles à apprécier.

Voilà donc une série de symptômes permanents, mais variables en même temps, ictère, état des fèces et des urines, qui trahissent des oscillations corrélatives, et encore mal connues, dans l’état fonctionnel de la cellule hépatique. Celle-ci souffre, mais pas d’une manière constante ni toujours uniforme, et c’est là une des raisons qui expliquent la longue durée de la période d'état de la maladie.

B. L'hypertrophie hépatique forme, avec l’ictère, le second des grands symptômes cliniques. Le foie déborde les fausses côtes de trois à quatre travers de doigt, et peut descendre jusqu’à l’ombilic, tandis qu’il remonte en haut jusque vers la cinquième côte, et la percussion donne une ligne de matité verticale de vingt centimètres environ sur la ligne mamelonnaire.

La partie accessible de l’organe est ferme et résistante sous le doigt, lisse en général, quoique parfois rendue inégale et comme bosselée par des fausses membranes épaisses de périhépatite (Hanot). L’hypertrophie est uniforme et générale, ou prédomine au niveau du lobe gauche; le bord inférieur reste tranchant comme à l’état normal. Le volume acquis par l’organe est tel qu’il déforme la cavité abdominale, évase les fausses côtes inférieures droites, remplit toute la région sus-ombilicale, et donne à l’ensemble de l’abdomen la configuration d’un ovoïde, à grosse extrémité supérieure, à petite extrémité sus-pubienne.

Dans certains cas, la saillie hépatique semble tellement venir en avant, pointer au-dessous des fausses côtes ou à l’épigastre, que l’idée d’un kyste hydatique vient immédiatement à l’esprit; et si de plus la consistance n’est pas très ferme , si même elle donne l’impression d’une fausse fluctuation profonde , la ponction sera certainement pratiquée, jusqu’à quatre fois dans un cas de ce genre observé par Jaccoud (‘).

Le foie ainsi hypertrophié est souvent douloureux, soit spontanément, soit surtout par ébranlement; mais la douleur est sourde, profonde, diffuse, non localisée dans la région de la vésicule (fait important au point de vue du diagnostic différentiel avec la cirrhose calculeuse), et ne s’irradie guère vers l’épaule droite.

L’hypertrophie hépatique, une fois constituée, est définitive, et progresse avec la maladie, en même temps que l’amaigrissement croissant du malade la rend plus facilement perceptible. Elle semble parfois subir une véritable recrudescence au moment des poussées d’ictère plus foncé (Jaccoud), pour rétrograder ensuite partiellement. Quand elle a atteint un haut degré, le foie devient si lourd qu’il se déplace et semble basculer autour de son axe transversal, le bord tranchant devenant plus profond en même temps que le bord supérieur vient buter en avant. La saillie abdominale n’en est que plus prononcée. (*)

(*) Jaccoud, Lee. cle clin, mcd., 1885-1884, Paris, 1885, p. 28.

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

Dans quelques cas, l’hypertrophie hépatique semble diminuer pendant la période cachectique terminale (Hanot); c’est l’exception.

C. Presque aussi significative en séméiotique est Y hypertrophie splénique. La rate, elle aussi, est devenue énorme, dépasse largement les fausses côtes, forme un disque bombé qui rejoint en haut l’extrémité gauche du foie, et peut descendre jusqu’au voisinage de l’ombilic et de la crête iliaque.

La surface en est lisse et ferme ; la périsplénite rend souvent l’exploration de l’organe douloureuse. L’auscultation, pratiquée avec un stéthoscope au centre de la rate, peut permettre d’y entendre un souffle doux et profond, systolique, très comparable au souffle placentaire, le souffle splénique ; j’ai observé un cas de ce genre très net.

Cette hypertrophie de la rate, si caractéristique au cours des cirrhoses du foie, nous en connaissons bien la grande valeur clinique, mais on peut dire que nous en ignorons absolument la pathogénie. Dans la cirrhose atrophique, nous l’avons vue précéder l’ascite, l’accompagner, lui survivre même, si bien que l’attribuer à la stase veineuse porto-splénique ne constitue qu’une explication illusoire, en contradiction même avec la clinique. Dans la cirrhose hypertrophique biliaire, même ce semblant d’explication fait défaut, puisqu’il n’y a ici aucune gêne de la circulation porte. La tuméfaction de la rate semble marcher de pair avec la tuméfaction du foie, comme un autre effet de la même cause morbide, et vouloir la rattacher toujours à une infection paludéenne antérieure (Lancereaux), c’est aller contre les résultats de l’enquête étiologique, ainsi que nous le verrons.

D. Enfin, un symptôme négatif vient s’adjoindre à l’ensemble de signes que nous venons d’étudier : il n’y a ni ascite , ni dilatation des veines sous-cutanées abdominales , au moins dans la grande majorité des cas, puisque, sur 26 observations rassemblées par Schachmann ('), l’ascite initiale n’est notée qu’une fois, l’ascite tardive dans 6 cas, et dans 19 cas l’épanchement faisait complètement défaut. Quand l’ascite se produit, ce n’est pas que la lésion hépatique soit modifiée, mais c’est qu’un élément accessoire s’est surajouté, la péritonite, et il semble bien, en effet, qu’il y ait une vraie corrélation entre la lésion et le symptôme, que l’ascite puisse naître avec la poussée péritonitique et guérir avec elle (Hayem).

Dans les cas, encore plus rares, où il y avait ascite sans péritonite, Hanot admet que la sclérose intra-hépatique croissante arrive à gêner assez la circulation porte pour déterminer la transsudation intra-péritonéale.

L 'état de la nutrition , pendant cette période d’état de la maladie, est assez spécial.

L’appétit, s’il avait été troublé au début, est reparu, parfois même assez prononcé pour qu’il y ait une véritable boulimie (Jaccoud), et j’ai vu un de ces malades quitter mon service d’hôpital parce qu’il trouvait toujours son régime alimentaire insuffisant, si copieux qu’il fût cependant. Il y avait chez lui une polyphagie très comparable à la polyphagie des diabétiques.

Malgré cela, et bien qu’il n’y ait non plus, sauf exception, aucun dégoût pour les aliments gras, les malades s’amaigrissent et se dessèchent, pour ainsi

(‘) M. Schachmann, Cirrh. hypertr. du foie avec ictère chronique; Thèse de Paris, 1887.

DES CIRRHOSES BILIAIRES. 867

dire, le volume accru de leur ventre faisant contraste avec leurs traits creux et tirés, leurs membres grêles, leurs forces diminuées.

Les urines sont bilieuses, mais dépourvues des sédiments uratiques rosés si caractéristiques de la cirrhose atrophique ; leur réaction est acide ; leur quantité (sauf au moment des crises urinaires dont nous reparlerons) varie entre 1200 et 1600 grammes, et leur teneur en urée entre 10 et 20 grammes, parfois moins (4 à 9 grammes dans un cas de Hanot). L’urologie de la cirrhose hypertrophique biliaire n’est, du reste, qu’insuffisamment connue, et demande de nouvelles recherches.

Le rein reste sain, sauf le cas d’une sclérose rénale concomitante, et nous ne verrons point les malades mourir d'accidents urémiques, comme parfois dans la cirrhose atrophique. Mais les autres appareils organiques peuvent être plus ou moins touchés.

Du côté du cœur, les phénomènes d’asthénie myocardique ne sont pas rares ; le pouls est faible et mou, variable, parfois un peu irrégulier; le second ton pulmonaire claque plus fortement que le second ton aortique. Les cavités droites peuvent même se laisser forcer, et j’ai constaté une fois une insuffisance tricuspidienne des plus nettes, avec vrai pouls veineux des jugulaires.

En rapport avec ces troubles cardiaques s’établit un état congestif des bases pulmonaires, passager d’abord, mais pouvant plus tard devenir le point de départ d’accidents graves et rapidement mortels.

Les hémorrhagies peuvent, par leur répétition, devenir un vrai danger et une nouvelle cause d’affaiblissement. Les épistaxis sont de beaucoup l’accident le plus commun, elles sont souvent assez abondantes et répétées pour nécessiter le tamponnement des narines. Puis viennent, avec un moindre degré de fréquence, les hémorrhagies du tube digestif, parla muqueuse de l’estomac, de l’intestin, des gencives, des lèvres même. L’hémoptysie est très exceptionnelle, à moins que le malade ne soit tuberculeux (Rendu). Leudet a cité un cas d’otorrhagie abondante et répétée, sans lésion apparente de l’oreille.

Les poussées de purpura cutané sont fréquentes, mais il ne s’agit, en général, que de petites taches purpuriques, ou de sugillations sanguines.

La pathogénie de ces diverses hémorrhagies nous est mal connue ; nous ignorons dans quelle mesure elles dépendent de poussées fluxionnaires sur les circulations locales des téguments ou des viscères, ou au contraire d’altérations des hématies ou de la crase sanguine.

D’autres troubles trophiques ont également été observés : pustules d’acné indurée sur le dos et la face; kératite diffuse et phlegmon de l’œil (Pitres).

Ainsi est constituée la période d’état, souvent si longue, de la cirrhose hypertrophique biliaire. C’est, en somme, un état de maladie, mais assez compatible avec la vie commune, sauf au moment des aggravations paroxystiques des symptômes. Mais ces poussées sont elles-mêmes un des traits les plus caractéristiques du tableau clinique. Chaque fois, pendant 8 à 15 jours ou même plus, on voit se produire une recrudescence de l’ictère, de la tuméfaction douloureuse du foie, des troubles digestifs avec vomissements bilieux, en même temps que les urines deviennent rares, plus foncées, chargées de

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

pigments et pauvres en urée, qu’il se fait de petites hémorrhagies muqueuses ou cutanées, que la fièvre s’allume accompagnée de sueurs et pouvant même revêtir le type de la fièvre intermittente hépatique.

Ces accidents subaigus d’insuffisance hépatique passagère sont souvent provoqués par des fatigues excessives, du surmenage, des excès alcooliques; ou bien ils semblent préparés, pour ainsi dire, pendant un ou deux mois de malaise vague et lentement progressif.

Au bout de 2 à 6 semaines, en moyenne, les accidents s’amendent, il se fait une détente brusque, souvent accompagnée de crise polyurique et azoturique ; dans un cas de Lecorché et Talamon, les urines passent en 4 jours de 600 à 2400 grammes, et l’urée de 7 à 41 grammes; chez un malade qui excrétait en moyenne de 20 à 25 grammes d’urée, j’ai constaté le chiffre de 51 grammes d’urée avec 2 litres et demi d’urine. Il est probable que ces crises urinaires sont en même temps hypertoxiques, et qu’elles sont pour beaucoup dans l’amélioration qu’éprouve le malade, où elles interviennent à la fois comme effet et comme cause.

Mais, à mesure que les paroxysmes morbides se répètent, les rémissions intercalaires sont moins complètes, et le malade ne sort de chaque crise que diminué, amoindri dans sa résistance organique.

Les paroxysmes vont en devenant de plus en plus intenses et rapprochés, et sont chaque fois l’ébauche plus complète de la crise terminale.

Les hémorrhagies se multiplient et deviennent plus abondantes ; la peau devient sèche, terreuse, rude au toucher, la face se creuse, prend un aspect variqueux, à la fois violacé et ictérique; l’émaciation est extrême, et l’asthénie physique et psychique va croissant. Le cœur faiblit à son tour, se dilate surtout dans les cavités droites, devient le point de départ de congestions pulmonaires bâtardes, à répétition, puis définitivement installées. Enfin un véritable ictère grave secondaire vient hâter le dénouement, avec son cortège habituel d’hémorrhagies, de fièvre rémittente ou paroxystique, d’état typhoïde avec sécheresse de la langue, subdélirium, oligurie et coma terminal.

Ces phénomènes ultimes peuvent être précédés d’une atténuation graduelle de l’ictère, d’une diminution du pigment biliaire dans les urines; mais ce n’est là qu’une amélioration trompeuse, indice non d’une circulation biliaire plus facile, mais d’une suppression partielle de la fonction biligénique de la cellule hépatique, car les matières fécales deviennent en même temps grisâtres et décolorées. Jaccoud, qui a signalé le premier ces faits d 'acliolie pigmentaire terminale , a montré qu’en même temps le foie pouvait présenter une diminution notable de volume ; dans un de ses cas(1) le bord inférieur du foie dépassait à peine l’ombilic dans les derniers jours de la vie, alors qu’il atteignait auparavant l’épine iliaque antéro-supérieure; il était ainsi remonté de près de quatre travers de doigt, bien que le foie fût resté énorme puisqu’il pesait 4 kilogrammes à l’autopsie.

Ainsi finit la cirrhose hypertrophique biliaire, après une durée très longue, qui peut varier, d’après Schachmann, entre un minimum de 2 ans et un maximum de 10 à 12 ans, peut-être même de 50 ans dans un cas(?).

(') Jaccoud, Lee. de clin, méd., Paris, 1885, p. 89.

DES CIRRHOSES BILIAIRES.

Un délai de survie de 4 à 5 ans peut être considéré comme répondant à la moyenne clinique.

Parmi les complications les plus fréquemment observées, il faut noter la péritonite, accompagnée souvent d’épanchement et d’accidents de collapsus; les congestions pulmonaires et les broncho-pneumonies; l’érysipèle de la face, parfois récidivant (Schachmann); l’engorgement parotidien ; l’endopéricardite.

Toutes ces complications semblent relever de processus infectieux surajoutés et nous verrons quelle large place semblent tenir les infections secondaires dans l’évolution clinique de la cirrhose biliaire hypertrophique.

L’anatomie pathologique donne à la cirrhose hypertrophique biliaire de Hanot une consécration aussi complète que la clinique ; le diagnostic de la lésion peut se faire aussi bien à l’amphithéâtre qu’au lit du malade. Les recherches de Hanot et de son élève Schachmann (J) nous donnent les indications les plus précises, qui nous serviront de guide dans notre description.

A V autopsie d’un malade mort de cirrhose hypertrophique biliaire avec ictère chronique, le foie présente un aspect très particulier. Il a conservé sa forme d’ensemble, mais présente une hypertrophie générale et démesurée, et pèse en moyenne de 2 200 à 4000 grammes. Les deux lobes peuvent conserver leur rapport physiologique de volume et de poids, ou bien le lobe gauche peut devenir prédominant ; dans un fait de Jaccoud, sur un foie de 4 kilogrammes le lobe gauche en pesait plus de 2 à lui seul.

La coloration de l’organe n’est pas uniforme et résulte du mélange de deux éléments juxtaposés, différant de plan et de couleur. Une série de granulations se détachent, en effet, avec un faible relief, un volume très inégal, une forme irrégulièrement hémisphérique; elles sont d’un vert olive plus ou moins sombre, et tranchent sur un stroma nettement fibreux, gris rosé, ou gris de fer.

A la coupe, on constate une consistance nettement accrue de la glande, sans qu’elle atteigne jamais le même degré que dans les cirrhoses atrophiques veineuses, et le même aspect de mosaïque, marbrée de vert, jaune et gris.

Des adhérences fibro-vasculaires de périhépatite, généralisées ou en plaques, peuvent unir le foie au péritoine pariétal, au diaphragme.

La vésicule biliaire est souvent petite, libre de tout calcul, et la perméabilité des voies biliaires jusque dans le duodénum est complète. L’état de la bile cystique a été rarement bien déterminé ; dans le cas de Jaccoud, la bile formait « une bouillie grisâtre, assez claire, analogue à de la cendre mouillée : le véhicule de cette substance demi-fluide était un liquide sans couleur précise avec des reflets verdâtres ». Il serait nécessaire, à l’avenir, de pratiquer l’étude complète de la bile cystique par le spectroscope et l’ensemble des méthodes chimiques et bactériologiques.

La rate est non moins hypertrophiée que le foie, et les deux organes peuvent (*)

(*) V. Hanot, Étude sur une forme de cirrh. hypertr. du foie; Thèse de Paris, 1876. — Hanot et Schachmann, Anat. path. de la cirrh. hypertr. avec ictère chronique ; Arch. de phys., 1887, t. II, p. 1.

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

arriver au contact l’un de l’autre. Elle pèse de 500 grammes à 1 kilogramme et même plus, présente souvent des vestiges plus ou moins étendus de périsplénite, mais son parenchyme présente ses caractères habituels de consistance et de couleur.

Rien à dire de spécial de l’état des reins, à part un certain degré d’imprégnation ictérique de la substance corticale. Le cœur est mou et dilaté, les poumons congestionnés, et souvent adhérents par leur base.

Le tube digestif paraît sain, le péritoine également, il n’y a que peu ou pas d’ascite, et l’intestin ne présente pas le raccourcissement atrophique et concentrique que nous lui avons trouvé dans la cirrhose des buveurs.

Dans le cas de Jaccoud et Brissaud, les ganglions du hile du foie étaient énormes (quelques-uns gros comme des marrons), mous, diffluents et lie de vin, sans que nulle part cette adénopathie sous-hépatique parût comprimer les canaux excréteurs de la bile.

U étude histologique du foie donne les résultats suivants.

Sur de larges coupes, colorées au picro-carmin et examinées avec un faible grossissement, on constate tout un ensemble de plaques roses irrégulières, dessinant des étoiles, des îlots formant archipels, insérés sur des pédicules plus ou moins allongés et anastomosés entre eux, se renflant souvent en tête géniculée pour se couder ensuite à angle obtus.

Dans les intervalles de ces plaques conjonctives s’emboîtent en jeu de patience des îlots de parenchyme hépatique, colorés en jaune brunâtre, ou teintés par la bile, et qui souvent paraissent comme échancrés par de petits prolongements conjonctifs renflés en tête de serpent, et faisant encoche sur le lobule adjacent.

De ce premier examen, on peut déjà conclure que la cirrhose ne forme pas des anneaux, comme dans le type bi-veineux, mais qu’elle est insulaire sur les coupes, columnaire si on l’envisage dans la continuité de ses prolongements intra-hépatiques, avec nœuds de renflement échelonnés sur le trajet de la colonne scléreuse.

Suivant le calibre des canaux ou espaces porto-biliaires envahis par la néoformation conjonctive, la cirrhose peut être surtout monolobulaire, ou multilobulaire, d’où la différence de volume des granulations macroscopiques.

L’examen fait avec un'plus fort grossissement permet d’entrer dans le détail des lésions.

.1. Le système sus-hépatique reste intact pendant toutes les périodes initiales du processus. Seules, les grosses veines sus-hépatiques sont touchées latéralement par la cirrhose, par l’intermédiaire des prolongements fibreux qui accompagnent les veines sus-hépato-glissoniennes (Sabourin). Plus tard, les petites veines sus-hépatiques peuvent être englobées par contiguïté, quand les plaques conjonctives arrivent à coalescence.

Mais toujours les parois des canaux sus-hépatiques restent libres entre les hases d’implantation des plaques fibreuses, et la cirrhose ne fait que les toucher, sans suivre le trajet des canaux; si bien que l’on peut dire que, dans la cirrhose insulaire les canaux sus-liépatiques ri ont qu’une cirrhose d’emprunt. (Sabourin) (*).

(*) Cii. Sabourin, Revue deméd., 1883, p. 108.

DES CIRRHOSES BILIAIRES.

B. L’analyse des espaces et canaux porto-biliaires y montre des lésions plus complexes.

Le tissu conjonctif néo-formé est en général assez peu dense, et ne présente qu’imparfaitement les caractères du tissu de sclérose adulte; il est fîbroïde plutôt que fibreux, coloré en rose pâle, formé de délicates fibrilles

Fig. 12. — Coupe demi-schématique de. la cirrhose porto-biliaire pure, ou insulaire, surtout monolobulaire à droite, surtout multilobulaire à gauche.

Cirrhose en colonnes, avec nœuds de renflement, d’où des travées et des plaques fibreuses sur les coupes. Le système sus-hépatique est primitivement intact. Au début, les veines sus-hépatiques importantes sont touchées latéralement par la cirrhose, le long des rameaux sus-hépato-glissoniens dénutrition des veines sus-hépatiques. Les petites veines sus-hépatiques sont à la fin englobées par contiguïté, quand les nodules finissent par se toucher. (Figure inédite due à Ch. Sabourin).

conjonctives, rappelant un peu le tissu de la névroglie dans les cas de sclérose en plaques (Brissaud). Il paraît pauvre en fibres élastiques, et l’ensemble de ces caractères explique sa si faible rétractilité comparée à celle des scléroses bi-veineuses.

Çà et là, on trouve au sein de ce tissu conjonctif des cellules embryonnaires colorées en rose vif, disséminées ou agminées en petits îlots.

Si l’on vient à chercher quels sont les rapports réciproques du tissu de scié-

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

rose et des territoires parenchymateux au niveau de leur ligne de contact, on voit qu’autour de ceux-ci les fibres conjonctives se dissocient, forment comme des mailles allongées contenant des cellules hépatiques ou des débris cellulaires (Hanot et Schachmann) ; la cirrhose tend ainsi à devenir intra-lobulaire. Elle le devient également au moyen de ces prolongements renflés en tête de serpent que nous avons vus faire encoche sur le bord des lobules adjacents. Mais ce processus d’envahissement conjonctif des lobules n’est jamais comparable, ni comme intensité ni comme généralisation, à ces cirrhoses intra-lobulaires pénicillées qui, dans la cirrhose hypertrophique graisseuse des tuberculeux, attaquent et dissocient les lobules cellule à cellule, pour ainsi dire.

Les branches de la veine porte, Sur les coupes perpendiculaires à leur axe, montrent nettement leur lumière centrale, avec ses caractères habituels de dimensions, de forme, de perméabilité. Les parois veineuses ne portent aucune trace d’endophlébite ni de périphlébite, et autour d’elles le tissu conjonctif n’est ni plus dense ni plus enflammé que dans les autres régions de la gaine de Glisson. La perméabilité vasculaire est complète, et une injection au bleu de Prusse, poussée par la veine porte, pénètre facilement jusque dans le système sus-hépatique (Ackermann).

Même intégrité de l’artère hépatique. De plus, on ne trouve pas dans le tissu de sclérose ces capillaires sinueux, anastomosés, comme caverneux parfois, qui sont si habituellement observés dans la cirrhose bi-veineuse. Quelques fentes lymphatiques sont reconnaissables dans les interstices conjonctifs.

C. Le système biliaire des espaces et canaux portes présente, au contraire, tout un ensemble de lésions qui avaient déjà été reconnues et décrites par Hanot, en 1875.

Les canaux biliaires interlobulaires, de moyen calibre, montrent leurs grosses cellules d’épithélium cylindrique à noyau vivement coloré; la lumière centrale du canal est conservée, ou oblitérée par des cellules épithéliales desquamées, plus rarement par des amas pigmentaires.

La paroi propre de ces canaux biliaires est notablement épaissie, du double ou triple parfois; elle forme une gaine conjonctive lamellaire, d’aspect hyalin, colorée en rose vif par le carmin, et présentant de nombreuses cellules fusiformes entre les couches connectives stratifiées.

Il y a donc une véritable péri-angiocholite fibreuse associée à la sclérose uniforme de l’espace porte, et nous verrons, au point de vue pathogénique, toute l’importance de cette lésion systématisée.

Mais ce n’est pas tout. Même avec un faible grossissement, on voit se dessiner au milieu du tissu fibreux une multitude de petits canaux sinueux, anastomosés entre eux, et se divisant par voie dichotomique. Ils tranchent par la coloration rouge vif de leur contenu cellulaire sur le tissu conjonctif plus pâle dans lequel ils sont creusés.

Avec un objectif plus fort, les détails de structure apparaissent, et l’on voit que ces canalicules n’ont pas de paroi propre, qu’ils sont tapissés de petites cellules cubiques, presque embryonnaires, à noyau vivement coloré, assez volumineuses souvent pour remplir toute la cavité canaliculaire, et transformer en un réseau cellulaire plein cette ébauche de canal biliaire excréteur.

Ces pseucl o-can alicules biliaires donnent des images très élégantes, et persis-

UES CIRRHOSES BILIAIRES.

tent fort longtemps même dans de vieilles cirrhoses à tissu conjonctif très dense, tout en tendant cependant à la disparition par atrophie. Même, dans certains cas, au lieu de s’atrophier les pseudo-canalicules biliaires se dilatent, et forment un réseau comme lacunaire, à lumières largement béantes, tapissé par un épithélium bas et aplati. L’ensemble rappelle un peu les coupes de tumeurs angiomateuses, d’où le nom d 'angiomes biliaires donné par Sabourin à cette lésion.

Ces angiomes biliaires évoluent, soit en plein tissu de sclérose, soit au contact d’un canal porte et peuvent former de véritables petites tumeurs. Leur évolution peut même ne pas s’arrêter là, et la dilatation excessive de certaines parties du réseau angiomateux en amène la transformation graduelle en petits kystes cloisonnés ou sphériques, à contenu muqueux ou pigmentaire et verdâtre. C’est alors l'angiome biliaire kystique (Sabourin) (*).

Telle est l’évolution de ce processus sicurieux, nullement spécial à la cirrhose biliaire hypertrophique, puisque nous en avons déjà constaté l’existence dans les cirrhoses veineuses, et qu’il peut intervenir dans bien d’autres circonstances. Mais nulle part cet élément anatomo-pathologique n’est aussi prédominant et aussi typique que dans la maladie de Hanot, dont il arrive ainsi à former un des bons caractères histologiques.

Reste à se demander quels rapports unissent ces réseaux pseudo-canaliculaires néo-formés aux canaux biliaires préexistants d’une part, aux trabécules hépatiques d’autre part.

Pour ce qui est des canaux biliaires interlobulaires, la réponse n’est pas douteuse : ils sont en continuité anatomique directe avec les pseudo-canalicules, qui semblent en émaner par végétation excentrique.

Mais les rapports avec les lobules hépatiques ont donné lieu à de longues discussions, closes aujourd’hui par l’accord à peu près unanime des observateurs.

C’est qu’en effet, sur la plupart des préparations, on peut en un plus ou moins grand nombre de points heureux constater la continuité directe de la trabécule hépatique et du pseudo-canalicule biliaire. Le passage d’un élément à l’autre se fait assez brusquement, par l’intermédiaire de quelques cellules de transition ; la cellule hépatique diminue de volume, son protoplasma granuleux s’éclaircit, se réduit à une mince couche transparente qui enveloppe le noyau,

Fig. 15. — Cirrhose porto-biliaire pure, vieille et rétractée.

Le tissu fibreux présente de nombreux pseudo-canalicules biliaires, et, au milieu de la figure, un angiome biliaire (Ch. Sabourin).

(*) Ch. Sabourin, La glande biliaire, p. 40 et suivantes.

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

et l’épithélium glandulaire si hautement différencié se trouve ainsi revenu à l’état de petite cellule cubique et indifférente , c’est-à-dire ayant perdu tout l’ensemble des caractères pi’opres, morphologiques et fonctionnels, qui spécifient la cellule hépatique.

Cette doctrine de la régression pseudo-canaliculaire des trabécules hépatiques, de leur retour à l’état embryonnaire et indifférent, appartient bien en propre à l’Ecole française, et les beaux travaux de Charcot et Gombault, de Kelsch et Kiener, de Sabourin, de Hanot, en ont donné des preuves surabondantes.

Cette transformation directe du parenchyme hépatique en néo-canalicules se fait en général de proche en proche, à mesure que le tissu conjonctif attaque et dissocie les extrémités trabéculaires des lobules. Mais elle peut aussi se faire d’une façon comme massive, tout un îlot de parenchyme faisant place à un nodule conjonctif criblé de formations canaliculaires, par une évolution parfois régulière et comme concentrique.

Là ne serait pas, d’après Hanot et Schachmann, la seule origine possible des pseudo-canaliculaires biliaires. Ces auteurs décrivent et figurent des canalicules semblables qui resteraient indépendants des cellules hépatiques, et viendraient « franchement s’aboucher avec les espaces intercellulaires». Ce seraient là, disent-ils « d’anciens canalicules mis en évidence soit par le retrait des lobules hépatiques, soit par l’inflammation du tissu conjonctif au milieu desquels ils se trouvent». Cette hypothèse nous semble difficile à admettre actuellement, et peu en rapport avec ce que nous savons de l’histologie normale du foie, et des modes réactionnels de la trabécule hépatique au cours des divers états pathologiques.

Nous croyons donc que l’origine trabéculaire doit être admise, et que si le pseudo-canalicule biliaire semble s’aboucher parfois dans un espace intercellulaire (sans jamais y progresser bien loin cependant), c’est qu’il émane non d’une trabécule située sur le même plan de coupe, mais peut-être d’une anastomose trabéculaire transversale située à un plan supérieur ou inférieur à celui examiné.

Voilà tout un ensemble de faits qui démontrent bien que dans la maladie de Hanot il y a une lésion systématique du tractus biliaire, un processus lent et diffus d’angiocholite et de périangiocholite portant surtout sur les canaux biliaires de moyen et de petit calibre.

Les choses peuvent aller encore plus loin, et, dans certains cas de cirrhose hypertrophique biliaire, on a constaté l’existence d 'abcès biliaires typiques.

D’après Sabourin (*), la suppuration est d’abord intra-canaliculaire, et dans la cavité dilatée du canal biliaire se trouve un mélange de globules de pus et de cellules épithéliales cylindriques desquamées. Un degré de plus, et l’épithélium de revêtement disparaît tout à fait, en même temps que la paroi s’infiltre de petites cellules embryonnaires. Enfin, quand l’abcès est devenu plus volumineux, pisiforme parfois, il remplit tout l’espace porto-biliaii’e ; ses parois sont formées de dedans en dehors par une couche pulpeuse pyogénique, puis par du tissu conjonctif enflammé, enfin par le parenchyme hépatique refoulé et aplati. — Nous verrons combien est grande, au point de vue de la physiologie

(*) Sabourin, Abcès biliaires dans la cirrhose, sans cholélithiase; Progr. médical, 1884.

DES CIRRHOSES RILI AIRES.

pathologique , la valeur de ces lésions d’angiocholite suppurée, que l’on s’étonne à première vue de constater au cours d’un processus aussi lent et aussi peu pyogène que celui de la cirrhose hypertrophique biliaire.

D. L'état du parenchyme trabéculaire lui-même nous reste à étudier.

Il est assez variable suivant les points examinés.

Dans un petit nombre de lobules, en général, l’aspect normal est absolument changé : le lobule est envahi par le tissu de sclérose, dissocié, et ne présente plus que les cellules hépatiques atrophiées ou infdtrées de pigment ; souvent, dans l’espace porte correspondant, les canaux biliaires interlobulaires sont obturés par des thromboses pigmentaires, comme si la destruction du lobule était subordonnée à cette stagnation de la bile (Schachmann).

En d’autres points, c’est la transformation pseudo-canaliculaire massive d’un ou de plusieurs lobules que l’on pourra observer.

Mais, d’après Hanot, et c’est là un point sur lequel il insiste particulièrement , la plupart des lobules hépatiques conservent leurs caractères morphologiques normaux. Les trabécules gardent leur ordination radiée ; les cellules qui les composent restent polyédriques, leur protoplasma est finement granuleux, les contours sont bien limités , le noyau se colore vivement par les réactifs nucléaires.

Non seulement la majorité des cellules hépatiques paraît saine, mais même bon nombre d’entre elles sont nettement hypertrophiées et présentent un noyau plus volumineux qu’à l’état normal, rarement double cependant (Hanot et Schachmann).

L’intégrité cellulaire, dans la cirrhose hypertrophique, forme ainsi l’un des caractères principaux de la maladie, et contraste avec les dégénérescences granulo-graisseuses ou pigmentaires si habituelles au cours des autres cirrhoses, en même temps que la dilatation des espaces intertrabéculaii’es correspond évidemment, d’après les mêmes observateurs, à des canalicules biliaires intralobulaires dilatés, et contenant par places de petits amas de pigment.

Comme autre preuve de la vitalité conservée et même accrue des cellules hépatiques dans la cirrhose hypertrophique, signalons que Prus (*) y a constaté l’existence de figures karyokinétiques assez nombreuses, même quand la cirrhose était accompagnée de dégénérescence graisseuse assez avancée.

Cette longue intégrité des éléments glandulaires ne doit pas surprendre, si l’on se rappelle que c’est par années que se compte la durée de la cirrhose hypertrophique biliaire, ce qui ne serait évidemment pas compatible avec une destruction cellulaire tant soit peu x’apide.

Mais il ne faut pas davantage oublier que la fin naturelle de la cirrhose hypertrophique biliaire , c'est l'ictère grave secondaire , ce qui veut dire, en langage anatomique , la destruction terminale de l’épithélium hépatique. Le malade qui a servi de point de départ au mémoire de Hanot et Schachmann n’était pas mort de sa cirrhose hypertrophique; il avait été enlevé, en pleine période d’état de sa cirrhose, par une complication pneumonique intercurrente ; aussi ses cellules hépatiques présentaient-elles au plus haut degré les caractères d’une vitalité conservée ou même accrue.

(') Pbus, Bull. Soc. anat., 1887.

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

Mais prenons, au contraire, un cirrhotique arrivé au terme de son évolution pathologique, mourant par le progrès continu de sa lésion hépatique, et les résultats seront tout autres. Dans le cas de Jaccoud, par exemple, Brissaud constate que « les cellules glandulaires ne sont plus disposées en trabécules concentriques, et un grand nombre d’entre elles (le tiers au moins) sont fragmentées, dépourvues de noyau, ou même granulo-graisseuses. Cette altération de l’élément fondamental est surtout évidente vers le centre des îlots de parenchyme. Au contraire, dans le voisinage des plaques de sclérose, l’épithélium hépatique est relativement bien conservé. »

Concluons donc que, dans la cirrhose hypertrophique de Hanot, plus que dans toute autre cirrhose, les cellules hépatiques peuvent conserver une vitalité normale ou même exaltée , et cela aussi longtemps que le malade se défend et échappe aux accidents de l’ictère grave secondaire; mais avec l’apparition de ceux-ci coïncident le plus souvent des lésions de dégénérescence cellulaire ultime, qui amènent la mort, pour ainsi dire, naturelle du cirrhotique.

Ajoutons, en terminant, que l’anatomie pathologique nous rend un compte très satisfaisant des grands symptômes cliniques de la maladie : le foie est hypertrophié, parce que, tout en conservant la majeure partie de ses territoires lobulaires, il subit une hyperplasie conjonctive énorme; il y a ictère, et ictère chronique, parce que les cellules hépatiques gardent longtemps l'intégrité de leur fonction biligénique, et que l’angiocholite et la périangiocholite des canaux biliaires de moyen et de petit calibre empêchent le libre écoulement de la bile sécrétée, et mettent le foie en état de rétention biliaire permanente.

Enfin, l’absence habituelle de l’ascite trouve son explication dans l’intégrité pérsistante du système veineux, et en particulier des veines sus-hépatiques.

L’étiologie de la cirrhose hypertrophique biliaire reste un point presque complètement ignoré, pourrait-on dire, de l’histoire de cette maladie. Rien que de bien vague et de bien banal dans les causes actuellement admises de ce processus pourtant si nettement spécifique.

D’après les faits publiés, on peut dire que la cirrhose hypertrophique de Hanot s’observe surtout chez les hommes (22 fois sur 26 cas d’après Schachmann), et chez les adultes encore jeunes, entre 20 et 55 ans. A titre d’exception, on peut citer quelques cas chez des enfants, et peut-être même chez un nouveau-né (cas de d’Espine).

Si nous ajoutons que bon nombre de malades sont des alcooliques avérés (8 cas sur 26), que d’autres sont d’anciens syphilitiques, lithiasiques, ou paludéens, nous aurons à peu près épuisé les résultats actuels de l’enquête étiologique.

Ils sont manifestement insuffisants.

L’alcoolisme est une cause bien banale en pathologie hépatique, et ce n’est pas sur le système biliaire qu’il semble localiser son action.

La syphilis, l’impaludisme, ont leurs lésions propres, leur syndrome clinique spécial.

La lithiase peut bien, quand il y a oblitération permanente du cholédoque,

DES CIRRHOSES BILIAIRES.

déterminer une cirrhose hépatique assez analogue à la maladie de Hanot, mais nous verrons qu’à côté des analogies existent des dissemblances anatomiques et cliniques qui ne permettent pas de confondre les deux affections.

La pathogénie actuelle de la cirrhose hypertrophique biliaire ne peut donc être que d’ordre purement anatomique. Nous savons qu’il s’agit ici d’une maladie systématique du tractus biliaire envisagé dans son ensemble, dès son origine à la cellule hépatique ; que le processus sclérogène est essentiellement lié à l’angiocholite et à la périangiocholite des canaux biliaires de moyen et de petit calibre, et que l’ictère chronique, par rétention, relève de cette même lésion.

Ce syndrome anatomique et clinique, nous savons le reconnaître aussi bien sur la table d’autopsie qu’au lit du malade.

Mais ce que nous ignorons absolument, c’est la cause première qui provoque I cette inflammation si spéciale des voies biliaires; l 'agent pathogène nous échappe encore, et c’est là une incertitude à laquelle on se résigne difficile- | ment, tant les merveilleuses découvertes de ces dernières années nous ont rendus exigeants!

Voyons, en effet, quelles hypothèses (car ce ne sont encore que des hypothèses) on peut faire pour expliquer la pathogénie de la cirrhose hypertrophique de Hanot.

Une première conception de l’évolution morbide a été tentée par Schachmann, et voici comment. Le premier acte pathologique se passerait non dans les canaux biliaires, mais dans la cellule hépatique elle-même : celle-ci subirait un trouble fonctionnel initial, une exaltation de sa vitalité et de sa fonction biligénique, qui aurait bientôt pour conséquence l’hypertrophie de la cellule sécrétante. Les petits canaux biliaires interlobulaires subiraient une dilatation consécutive, puis deviendraient insuffisants à charrier la bile sécrétée en excès ; cette stagnation, cette hypertension biliaire seraient le point de départ des lésions secondaires d’angiocholite et de périangiocholite, puis de sclérose insulaire.

Une seule des fonctions hépatiques serait ainsi troublée par hyperbiligénie, pour ainsi dire ; il y aurait, suivant l’expression de Schachmann, diabète biliaire avec hypertrophie du foie.

Cette théorie ingénieuse donne une explication plus apparente que réelle, et de plus elle est passible de bien des objections.

L’hyperactivité biligénique initiale du foie n’est qu’hypothétique, et ne se traduit en clinique par aucune phase constatable de polycholie; elle constitue donc un véritable postulatum.

Que l’on admette même ce trouble fonctionnel primordial de la cellule hépatique ; quelle en est la cause? voilà le vrai problème pathogénique, et il reste sans réponse, car le mot de diabète biliaire ne constitue qu’une comparaison, assez défectueuse même, aujourd’hui que la conception hépatique du diabète sucré, de Cl. Bernard, s’est si profondément modifiée.

Comment admettre, d’autre part, cette intégrité persistante de la cellule hépatique, si elle est soumise à l’effort rétrograde constant de l’hypertension biliaire? N’est-ce pas une loi de physiologie pathologique générale que, dans toute glande, l’élévation permanente de tension dans le système excréteur

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

réagit sur l’épithélium glandulaire, en amène l’atrophie anatomique et fonctionnelle?

Enfin, nous ne croyons pas que la simple hyperactivité sécrétoire d’une glande puisse suffire à amener l’inflammation de ses voies d’excrétion.

Le jeu de nos organes est moins étroitement réglé, et il se fait toujours une sorte d’accommodation entre les liquides sécrétés et leurs voies de sortie. Voiton les polyuries, si énormes quelquefois, du diabète insipide engendrer la sclérose rénale?

Il faudrait donc, tout au moins, admettre que la bile est viciée primitivement non seulement dans sa quantité , mais surtout dans sa qualité , qu’elle a acquis d’emblée, et sous l'influence d’une cause encore inconnue, des propriétés phlogogènes et sclérosantes qu’elle ne possède pas normalement, comme nous le montrera l’histoire des cirrhoses calculeuses.

Aussi ne peut-on s’empêcher de supposer qu'à un processus aussi spécifique doit correspondre une cause également spécifique, et nous nous trouvons amenés à nous demander dans quelle mesure peuvent intervenir ici les deux grandes modalités de la pathogénie contemporaine, l'intoxication et l'infection.

Ce n’est que par voie d’hypothèse et d’analogies qu’une telle question peut aujourd’hui être abordée; en poser les termes est cependant chose utile, et peut servir comme d’amorce à la découverte de demain.

Pour l’intoxication, nous me voyons aucune raison plausible d’en suspecter la probabilité. Rien ne permet de supposer l’existence, au cours et dès le début de la cirrhose hypertrophique, d’un poison spécial, qui irait localiser son action aux origines du tractus biliaire. Ce que nous savons de la longue intégrité de la cellule hépatique, de l’absence de réaction toxique spéciale des urines, serait plutôt contraire à une telle hypothèse. On peut dire que chaque fois que le poison intervient comme cause pathogène, en pathologie hépatique, c’est la cellule glandulaire qui en subit la première atteinte, ou les voies sanguines qui, par leur réaction inflammatoire, trahissent son passage. Rien de pareil ici, rien qui sente l’intoxication causale, pourrait-on dire.

Rien des raisons plausibles, au contraire, plaident a priori la cause de l’infection.

A coup sûr, celle-ci intervient à un moment donné, sous forme d’infection biliaire ascendante , et même parfois d'infection pyogène ; tels ces abcès biliaires décrits par Sabourin, et dont les travaux récents ne permettent pas de révoquer en doute l’origine intestinale. La cirrhose hypertrophique biliaire en est alors, suivant l’expression de E. Dupré, à la période septique. Tel est probablement, dans bien des cas, le mécanisme des accidents terminaux d’ictère grave, par infection secondaire des voies biliaires; aux recherches bactériologiques de venir infirmer ou démontrer cette présomption.

Mais la cause première, initiale, est-ce dans une infection de ce genre qu’il faut la chercher? c’est possible, peu probable cependant, car nous ne connaissons aucune autre sclérose septique qui évolue aussi lentement, avec de telles alternatives de rémission et de reprise des accidents. La pathologie comparée, pas plus que la clinique humaine, ne nous apporte de documents à cet égard.

UES CIRRHOSES BILIAIRES.

On est ainsi conduit à se demander s’il ne s’agit pas de parasites d’un autre ordre, de protozoaires plutôt que de microbes.

Nous savons qu’en pathologie comparée l’envahissement des voies biliaires par des parasites venus de l’intestin n’est pas rare. Chez le lapin, par exemple, Balbiani (*) a décrit et figuré l’ascension, par le cholédoque, de coccidies oviformes qui pénètrent dans les conduits hépatiques, les dilatent, envahissent l’épithélium biliaire.

Chez le chien, chez le chat, Zwaardemaker (â) a constaté l’existence dans les canaux biliaires de variétés spéciales de distomes ; les gros et petits canaux se dilatent, présentent un épaississement fibreux des plus nets; dans quelques cas, même, il se fait une prolifération interstitielle diffuse du tissu conjonctif, une véritable cirrhose péri et intra-lobulaire.

M. Cazin (3) a vu se produire chez le rat une véritable cirrhose du foie, par l’immigration dans les voies biliaires d’œufs de nématodes à l’état adulte; en même temps qu’évoluait la sclérose interstitielle, les parasites étaient frappés de nécrose.

Ces quelques exemples, auxquels on pourrait en ajouter d’autres, permettent donc d’affirmer l’existence, en pathologie comparée, de cirrhoses biliaires parasitaires du foie.

Rien de semblable n’a été vu chez l’homme, car l’hypothétique coccidie de Podwyssozki (*), le « Karyophagus hominis », qui détruirait les cellules hépatiques et produirait de la sclérose inter et intra-lobulaire, n’est rien moins que démontrée.

Mais les recherches faites dans ce sens font encore défaut, et l’exemple des hématozoaires du paludisme, ignorés jusqu’à Laveran, prouve de reste combien longtemps de gros faits d’observation peuvent rester inaperçus, quand on n’a pas su les chercher ou les voir.

Ce n’est donc qu’en s’aidant de toutes les ressources de la bactériologie, de l’examen anatomique et parasitaire de la totalité des voies biliaires, que l’on peut espérer sortir de notre incertitude présente, et donner à la cirrhose hypertrophique biliaire la dernière consécration qui lui manque, celle de la spécificité causale.

Sans vouloir entrer ici dans la discussion du diagnostic différentiel de la cirrhose hypertrophique biliaire, qui comprendrait l’examen comparatif des différents ictères chroniques à gros foie, nous devons dire un mot de faits singuliers, eneore non classés, et dont la chirurgie hépatique nous a révélé l’existence, sinon la pathogénie. Deux exemples suffiront.

Un homme de 54 ans entre dans le service de Terrier (s) avec une tuméfaction du foie qui fait penser à la possibilité d’un kyste hydatique. On le ponctionne sans résultat ; de l’ictère survient, et semble s’installer d’une façon chronique. Une laparotomie exploratrice est pratiquée, et permet de constater que le foie est très gros, congestionné, mais sans kyste ni tumeur, que les

(*) Balbiani, Leçons sur les sporozoaires, Paris, 1884, p. 90.

(-) Zwaardemaker, Tijdschrift d'Amsterdam , t. XIV, p. 206.

(3) M. Cazin, Soc. anat., 4 décembre 1891.

(4) Podwyssozki, Centr. f. Bakt., t. VI, 1889, p. 41.

(5) F. Terrier, Acad, de mcd., 4 novembre 1890.

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

voies biliaires extra-hépatiques paraissent absolument saines. On établit une fistule biliaire, et, dès le cinquième jour après l’opération, le foie diminue de volume, les urines se dépigmentent, et la bile reparaît dans les fèces. Pour expliquer cette guérison rapide et un peu inattendue, on peut supposer avec Terrier que le facile écoulement de la bile par la fistule a fait cesser, soit l’inflammation, soit l’état spasmodique des voies d’excrétion de la bile, permettant ainsi de nouveau l’afflux de la bile dans l’intestin.

Dans un cas analogue de Routier ('), chez un homme atteint d’ictère depuis trois mois, et déjà en état de dénutrition progressive, la laparotomie ne montre aucune lésion appréciable ni du foie ni des voies biliaires; mais l’exploration de la région nécessite une véritable expression de la vésicule, une sorte de malaxation sous-hépatique. Malgré l’inutilité apparente de l’intervention, l’ictère disparaît en quelques jours et une guérison définitive est obtenue.

Ces cas, bien difficiles à interpréter, nous apprennent que certains ictères par rétention prolongée, sinon chroniques, et accompagnés d’hypertrophie hépatique, peuvent probablement ne relever que du simple catarrhal oblitérant des grosses voies biliaires.

Le diagnostic de cirrhose hypertrophique biliaire ne peut donc pas être un diagnostic initial . Il ne se justifie que par l’allure même de la maladie, avec sa lente évolution, ses alternatives de recrudescences et de l’émissions.

La cirrhose hypertrophique biliaire peut-elle guérir?

Aucun fait, jusqu’à présent, ne montre la possibilité de cette terminaison heureuse, au point de vue, soit anatomique, soit clinique. On n’a encore jamais vu, dans un cas typique, l’ictère disparaître, le malade retrouver l’embonpoint et les forces, même en conservant son hypertrophie hépatique.

Le traitement n’en a pas moins une importance capitale, car s’il ne semble pas permettre d’espérer la guérison, au moins peut-il prolonger beaucoup la durée de la maladie, en prévenant l’échéance des accidents terminaux de l’ictère grave secondaire.

C’est donc essentiellement à la thérapeutique préventive qu’il faut recourir, et de celle-ci nous connaissons déjà, par de nombreux exemples précédemment étudiés, les indications et les méthodes. On devra donc proscrire tout excès alcoolique, tout surmenage physique ou vénérien, toute action du froid humide; l’antisepsie intestinale permanente sera instituée; le lait sera employé comme le meilleur des aliments et des diurétiques, mais il ne saurait suffire seul à l’alimentation des malades, souvent polyphagiques et amaigris ; on lui associera donc l’emploi de substances à la fois très nutritives et peu aptes à la production de toxines intestinales, comme les œufs, les purées féculentes; les viandes elles-mêmes seront autorisées, en tant que le permettra l’état des voies digestives.

Comme moyens thérapeutiques , c’est surtout l’administration répétée de doses minimes de calomel qui a paru dans quelques cas donner de bons résultats. L’efficacité de l’iodure de potassium, si souvent prescrit en pareil cas, paraît au moins douteuse.

f) Communication orale.

DES CIRRHOSES BILIAIRES.

La cirrhose calculeuse présente avec la maladie de Hanot des analogies assez nombreuses pour que ces deux groupes de faits aient pu parfois être confondus. Ils n’en ont pas moins chacun leur autonomie anatomique et clinique.

Rappelons tout d’abord que « cirrhose calculeuse » veut dire « cirrhose consécutive à l’oblitération calculeuse permanente des voies biliaires ». Et cela nous amène à poser la question suivante : Tout ictère chronique, dû à l’oblitération permanente des gros canaux biliaires extra ou intra-hépatiques, entraîne-t-il fatalement la cirrhose du foie? Ou, en d’autres termes, la rétention biliaire pure et prolongée est-elle sclérogène ?

Si l’on s’en rapporte aux résultats expérimentaux que nous avons déjà exposés, la réponse devrait être affirmative.

Rappelons-nous les expériences classiques de Charcot et Gombault sur la ligature du cholédoque chez le cobaye. Très rapidement, le foie augmente de volume, les gros canaux biliaires se dilatent, il se fait un processus de sclérose envahissante, à la fois péri et intra-lobulaire, en même temps que les lobules s’atrophient et que, dans les espaces portes, se dessinent de nombreux pseudocanalicules biliaires en continuité directe avec les trabécules hépatiques.

W. Legg avait déjà obtenu des résultats analogues chez le chat, et il avait noté qu’à mesure que se prolongeait la vie de l’animal opéré, le volume du foie, primitivement accru, allait en diminuant.

Voilà donc une véritable cirrhose biliaire expérimentale ; mais ces expériences datent d’une époque où l’antisepsie opératoire ne pouvait encore être pratiquée, et leurs résultats sont entachés d’une cause d’erreur; non seulement la rétention biliaire intervenait, mais aussi l'infection opératoire , et de cela l’examen histologique apportait déjà les preuves.

En effet, Charcot et Gombault avaient parfaitement observé et décrit la formation de petits abcès biliaires péri-canaliculaires, par péri-angiocholite suppurée ; de nodules embryonnaires siégeant dans le lobule, mais ordinairement au voisinage des fentes ; ils avaient même constaté l’existence de vibrions dans la bile stagnante, et en avaient admis, par hypothèse, le rôle pathogénique et pyogène.

A côté de ces faits de ligature septique du cholédoque, examinons les résultats delà ligature aseptique du même canal.

Lahousse (*) lie le cholédoque chez des grenouilles, des cobayes, des lapins. Comme premières lésions, il observe un état de congestion sanguine avec vaso-dilatation, de la rétention biliaire, puis, ultérieurement, une hyperplasie conjonctive interlobulaire, avec atrophie lente et centripète des lobules hépatiques, des altérations cellulaires de tuméfaction trouble ou- de stéatose. Pas d’abcès biliaires, du reste, ni lésions angiocholitiques.

E- Dupré(2) constate de même chez le chien (5 mois après une ligature aseptique du cholédoque qui s’était un peu desserrée et ne causait qu’une

(') Laiiousse, Arch. de biol., 1887, t. VIII, fasc. 1.

(*) E. Dupré, Thèse, 1891, p. 204.

obstruction incomplète), des lésions de rétention biliaire aseptique, sans suppuration ni infiltration embryonnaire, avec légère stéatose périportale et périsus-hépatique ; il fait observer, très justement, toute l’analogie de ces lésions, beaucoup plus mécaniques qu’inflammatoires, avec les lésions rénales obtenues par Straus et Germont en 1882, plus récemment par Albarran. après la ligature aseptique des uretères.

Voilà donc deux modes de réaction différents du parenchyme hépatique et des voies biliaires, suivant qu’il y a simple obstacle à la circulation de la bile, ou en même temps infection biliaire.

Cette dichotomie anatomique et clinique, nous allons la retrouver tout aussi nette dans l’histoire des cirrhoses calculeuses du foie. Quelques faits bien étudiés nous serviront de types ; ce sont de véritables expériences toutes faites.

A l’autopsie d’une vieille femme morte de fracture de jambe compliquée de plaie, Brissaud et Sabourin (*) constatent une obstruction totale de la branche gauche du canal hépatique par un calcul biliaire enclavé.

Le lobe droit du foie est resté normal, avec ses voies biliaires perméables; mais le lobe gauche tout entier est atrophié, ne forme plus qu’une mince languette, dont la surface est bosselée, comme couverte de circonvolutions séparées par des sillons plus ou moins profonds. Les sillons sont jaune brunâtre, les saillies plus pâles, ocreuses ou grisâtres. Le parenchyme donne à la main qui le presse la sensation d’une éponge ; il montre, sur les coupes, un tissu caverneux dont les aréoles contiennent un liquide visqueux et à peine teinté de jaune.

Histologiquement , on constate l’existence d’une cirrhose porto-biliaire très limitée ; les canaux biliaires sont largement dilatés, et hypertrophiés en même temps, ils refoulent et atrophient par compression le parenchyme hépatique voisin, mais sans qu’il y ait vraiment de cirrhose parenchymateuse.

Cette cirrhose lente péri-canaliculairc s’étend excentriquement du hile du foie à la périphérie de l’organe, par une sorte d’angiocholite chronique hypertrophique. Les veines portes sont rétrécies, atrophiées, très riches en fibres élastiques; les veines sus-hépatiques présentent de même un accroissement énorme de tissu élastique dans leurs parois. Les artères n’offrent point de lésions notables.

Nulle part, sur le bord des plaques scléreuses, on ne trouve de néoformations de pseudo-canalicules biliaires.

Même atrophie du lobe gauche du foie, dans un autre cas rapporté par les mêmes auteurs, mais ici le calcul oblitérant avait disparu, et il y avait de plus, dans le lobe droit, des lésions généralisées de cirrhose porto-biliaire, avec formation de nombreux pseudo-canalicules par hépatite parenchymateuse.

Voilà donc, sous leur forme la plus typique, les lésions de la cirrhose calculeuse aseptique , par simple rétention chronique de la bile : dilatation des canaux biliaires, parfois énorme (2) ; angiocholite chronique hypertrophique; atrophie par refoulement du parenchyme hépatique; transformation élastique des sys-

(*) E. Brissaud et Ch. Sabourin, Arch. de phys., 1884, t. I, p. 345.

(3) M. Raynaud et Cii. Sabourin, Un cas de dilatation énorme des voies biliaires; Arch. de physiol. , 1879.

DES CIRRHOSES BILIAIRES.

tèmes veineux du foie; le tout sans réaction inflammatoire aiguë ou subaiguë, sans infiltration embryonnaire du tissu scléreux, ni formation de pseudocanalicules biliaires. Comme résultat, atrophie hépatique, disparition des acini glandulaires, persistance seulement de la capsule de Glisson, des espaces et canaux portes , et d’un tissu cellulo-élastique intermédiaire (Brissaud et Sabourin).

Ajoutons que si les lésions ont pu arriver à ce degré extrême, c’est parce

Fig. 14. — Cirrhose porto-biliaire à grandes travées, d’origine calculeuse. Intégrité des veines hépatiques (Ch. Sabourin).

qu’elles étaient partielles-, généralisées, elles eussent équivalu à une suppression totale du foie, c'est-à-dire à un état incompatible avec toute survie.

Reste à se demander comment se produisent ces lésions complexes de la cirrhose calculeuse. Plusieurs facteurs pathogéniques doivent être distingués.

La rétention biliaire joue d’abord un rôle mécanique incontestable ; la bile incessamment sécrétée s’accumule sous pression dans ses canaux vecteurs, force leur résistance et les dilate; puis elle se modifie dans ses propriétés chimiques, et peut subir deux évolutions différentes : tantôt elle perd son aspect caractéristique, se transforme en un liquide muqueux, visqueux, pâle ou à peine teinté en jaune, et qui semble bien plutôt sécrété par les glandes pariétales des conduits biliaires que par les trabécules hépatiques elles-mêmes ; tantôt , au contraire, les matériaux pigmentaires continuent à être formés, mais se séparent de leur véhicule liquide, sous forme de boue biliaire, à petits grains noirâtres et granuleux, analogues à des grains de tabac. La lithiase oblitérante devient ainsi , par la stase biliaire qu’elle détermine, une cause de lithiase secondaire intra-hépatique, avec calculs parfois ramifiés ou simple gravelle biliaire.

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

A l’action mécanique initiale s’ajoute ainsi une action irritante secondaire due au contact prolongé d’une bile modifiée et altérée ; d’où le double processus d’ectasie biliaire et d’angiocholite chronique hypertrophique.

Il est possible que, pour expliquer l’épaississement si notable de la paroi fibreuse des canaux biliaires, intervienne aussi une sorte d’hypertrophie compensatrice de cette paroi, par réaction directe du tissu conjonctif distendu et irrité.

D’autre part, la bile, même pure, n’est pas un liquide indifférent pour les éléments anatomiques, et semble jouer, à leur égard, le rôle d’un agent irritant et nocif. De cette action phlogogène et parfois presque nécrobiosante de la bile en stagnation, la clinique humaine ne nous offre que des preuves assez peu convaincantes; les autopsies sont presque toujours trop tardives pour cela.

Mais l’expérimentation, aidée des méthodes actuelles de l’histologie fine, ne permet pas de douter du fait. Steinhaus (‘) a repris récemment chez le cobaye les expériences de ligature aseptique du cholédoque. Dès la sixième heure se montrent dans le foie des foyers de nécrose cellulaire, qui s’accroissent bientôt, et peuvent comprendre plusieurs lobules. Le protoplasma se charge de grosses granulations, le noyau se colore de plus en plus faiblement, puis perd toute affinité pour les réactifs nucléaires; il ne reste plus, de la cellule, qu’un petit amas granuleux, mal délimité, et qui se colore par les réactifs protoplasmiques, alors que toute trace de noyau a disparu.

Autour de ces petits foyers de nécrobiose, les cellules hépatiques entrent presque immédiatement en karyokinèse, par un processus de régénération partielle mais toujours imparfaite. On ne constate, du reste, autour des îlots nécrobiotiques que de rares cellules embryonnaires, et il ne se fait ni hyperplasie conjonctive, ni pseudo-canalicules biliaires.

A cette action phlogogène directe de la bile stagnante, et surtout probablement des acides et pigments biliaires, s’ajoutent les troubles circulatoires secondaires par compression des vaisseaux sanguins, et c’est ainsi que, sous l'influence de ces divers éléments pathogènes cumulés, se crée et évolue le syndrome anatomique de la cirrhose calculeuse, avec ses lésions complexes, à la fois ectasiques, inflammatoires et dégénératives.

Il ne semble pas nécessaire, pour cela, que l’oblitération biliaire soit définitive; il suffit qu’èlle ait duré un certain temps, dont les limites sont, du reste, difficiles à préciser. Mais dans bien des cas (Raynaud et Sabourin, Brissaud et Sabourin, Kelsch), le calcul oblitérant peut avoir disparu au moment de l’autopsie, alors que les lésions restent assez caractéristiques pour pouvoir être imputées à une ancienne occlusion biliaire lithiasique.

Si en même temps qu’oblitéra tion calculeuse il y a eu infection biliaire, les résultats anatomiques sont un peu différents ; un cas publié par Kelsch (‘) peut servir de type.

Le foie est encore atrophié, mais à un très faible degré (1374 grammes) ; il est finement granuleux à sa surface, lisse sur la coupe. Son parenchyme est d'un vert olivé pâle, assez ferme, mais sans induration cirrhotique. Les canaux

(') J. Steinhaus, Uber die Folgen des dauernden Verschlusses des Ductus choledochus ; Archiv. f. exper. Path. und Pharm., t. XXVIII, p. 432.

(•) A. Kelsch, Deux cas de cirrhose par rétention de la bile; Revue de méd., 1881, p. 969.

DES CIRRHOSES BILIAIRES.

biliaires sont dilatés sans être suppurés, mais une série d’abcès criblent le foie, variant du volume d’un noyau de cerise à celui d’une noisette.

Histologiquement , on trouve une cirrhose porto-biliaire des plus nettes, avec épaississement de la gaine de Glisson, et stratification conjonctive prédominant autour des canaux biliaires dont la paroi elle-même est très hypertrophiée.

Mais cette cirrhose porto-biliaire par rétention septique diffère de celle que nous avons étudiée plus haut par deux caractères principaux. Partout, le tissu de sclérose est semé de nombreuses cellules rondes qui attestent un travail inflammatoire très actif; et, de plus, les lobules sont attaqués, dissociés, par les prolongements intra-lobulaires du tissu scléreux, et en même temps par régression pseudo-canaliculaire des trabécules.

Il y a donc « une hépatite diffuse, à la fois intra et extra-lobulaire, à caractère dégénératif, aboutissant à l’atrophie de l’organe sans induration marquée et sans état granuleux ». (Kelsch.)

Ainsi, à des caractères communs avec la cirrhose calculeuse aseptique, s’ajoutent des caractères nouveaux, dus à des lésions plus franchement inflammatoires du parenchyme aussi bien que du stroma conjonctif. Mais l’ensemble du processus ne peut jamais arriver à une évolution aussi complète que dans la cirrhose aseptique, la gravité des phénomènes cliniques ne permettant pas une bien longue survie dès que l’infection biliaire est entrée en jeu.

Nous pouvons apprécier, maintenant, l’ensemble des différences qui séparent la cirrhose hypertrophique biliaire de Ilanot de la cirrhose calculeuse.

Dans le premier cas, la cellule hépatique reste très longtemps saine ou même en état d’hyperactivité fonctionnelle ; les voies biliaires sont perméables, non dilatées, et seuls les canaux de moyen et petit calibre présentent les lésions de l’angiocholite chronique hypertrophique; les pseudo-canalicules biliaires existent constamment, et atteignent souvent un incroyable degré de multiplication; enfin le foie est le siège d’une hypertrophie progressive et qui devient énorme.

La cirrhose calculeuse tend, au contraire, à l’atrophie hépatique, et arriverait à l’annihilation du parenchyme sécréteur si la survie pouvait être d’assez longue durée. Dès le début, la cellule glandulaire souffre de la rétention biliaire, peut même en mourir sous forme de foyers multiples de nécrobiose. Les voies biliaires sont dilatées au-dessus de l’obstacle, et leur degré d’ectasie est en rapport direct avec l’ancienneté de l’enclavement calculeux. La réaction inflammatoire du parenchyme et du stroma conjonctif varie suivant qu’il y a ou non infection biliaire surajoutée à l’occlusion.

La cirrhose hypertrophique biliaire et la cirrhose calculeuse n’ont donc en commun que leur systématisation porto-biliaire. Tous leurs autres caractères, anatomiques et cliniques, les séparent, et en font deux espèces morbides autonomes et irréductibles.

L’histoire clinique des cirrhoses calculeuses est à peu près nulle, en ce sens que, chez un malade atteint d’ictère chronique par oblitération calculeuse, il est bien difficile d’apprécier cliniquement l’état anatomique du parenchyme hépatique. Tout au plus, une diminution graduelle du volume du foie pourraitelle permettre de soupçonner les progrès de la cirrhose en évolution.

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

Malgré l’envahissement fibreux du parenchyme, l’ascite fait le plus souvent défaut, et Brissaud et Sabourin en ont donné la raison : c’est qu’en pareil cas, il se fait une véritable suppléance circulatoire par l’intermédiaire des veines sus-hépato-glissoniennes, c’est-à-dire de ces ramifications sus-hépatiques qui s’étendent perpendiculairement de la gaine de Glisson porto-biliaire aux confluents sus-hépatiques voisins.

L’ascite a cependant été notée dans quelques observations (Du Castel, Beale), mais peut-être l’alcoolisme des sujets pouvait-il être mis en cause.

Le traitement delà cirrhose calculeuse doit être essentiellement préventif. 11 relève de la chirurgie biliaire, et l'on ne doit pas, à l’heure qu’il est, laisser évoluer l’ensemble des lésions qui succèdent à l’oblitération lithiasique du cholédoque. On devz’a, suivant les cas, essayer de remplir l’une des deux indications opératoires suivantes : ou bien, si c’est possible, désenclaver le calcul et rétablir la perméabilité biliaire; ou éviter tout au moins la rétention biliaire, soit en établissement une fistule biliaire externe, soit en abouchant directement le fond de la vésicule dans l’intestin par la cholécystentérostomie.