CHAPITRE XXIV

DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOÏDE DU FOIE

Parmi les nombreux organes qui peuvent être atteints par la dégénérescence amyloïde, le foie mérite d’occuper une des premières places.

Sans revenir ici sur l’histoire complète de cette dégénération spéciale des tissus, rappelons que, si Rokitansky avait déjà vu et décrit le foie lardacé, cireux, si Mecltel en 1855 avait découvert la réaction spécifique donnée par la teinture d’iode, c’est Virchow qui, le premier, en 1854, a individualisé la substance amyloïde ; il est vrai qu’il la croyait un corps ternaire, analogue à la cellulose végétale, d’où le nom qu’il lui avait donné et qui est devenu classique. Quelques années après, Freidreich et Kekulé reconnurent la nature azotée de la substance amyloïde. Enfin l’emploi de réactifs nouveaux a permis récemment à Jürgens, à Cornil(‘), de donner une description complète du processus histologique.

Anatomie pathologique. — Rien de plus facile que de faire le diagnostic anatomique de la dégénérescence amyloïde du foie, quand elle est parvenue à un stade déjà avancé. Le foie est lourd, volumineux et régulièrement hypertrophié dans toutes ses dimensions. Sa consistance est à la fois ferme et un peu pâteuse; il se coupe comme une couenne de lard, d’où le nom de foie lardacé. Si l’on en fait une large coupe, on voit que le parenchyme est exsangue, d’un gris jaunâtre, miroitant et comme cireux sur la surface de section, transparent sous une mince épaisseur.

Si la lésion est moins avancée, les points atteints présentent ce même aspect, et donnent à la coupe un aspect tacheté caractéristique.

Vient-on à faire agir sur la coupe une solution iodée faible, toutes les parties dégénérées se colorent en brun acajou, pour passer successivement au bleu, au violet rougeâtre si l’on ajoute l’action de l’acide sulfurique.

(*) A consulter: Cornil, Sur la dégénérescence amyloïde étudiée à l’aide de réactifs nouveaux; Arch. de physiol., 1875, et art. Amyloïde in Dict. encyclop. des sc. médic. — Ziegler. Traité d’anat. pathol. générale et spéciale, traduct. française, vol. I, p. 155, Bruxelles,

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

Les couleurs complexes d’aniline se dédoublent au contact des parties saines et des parties malades, et cette réaction histochimique permet d’obtenir des préparations fines et persistantes. Les violets de méthylaniline colorent la substance amyloïde en rouge, le fond normal devenant bleu ; la safraninc la colore en jaune, le fond de la préparation devenant rouge.

Grâce à l’emploi de ces réactifs, on a pu suivre l’évolution complète du processus amyloïde. Voici, pour le foie, comment les choses se passent:

Au début, les capillaires radiés du lobule hépatique peuvent être seuls atteints. La substance amyloïde se dépose dans l’épaisseur même de leur paroi conjonctive, l’endothélium restant sain, et y forme une couche plus ou moins épaisse, vitreuse, fissurée. Ce sont les capillaires de la zone moyenne du lobule qui dégénèrent les premiers.

D’abord disséminée en îlots, puis se généralisant peu à peu, la dégénérescence atteint bientôt les artérioles interlobulaires, sous forme, comme l’a montré Litten, de petits foyers pariétaux, multiples, dus à l’envahissement des fibres lisses de la tunique musculaire.

Malgré leur dégénérescence souvent totale, les parois des artérioles conservent leur résistance et leur perméabilité quand on les injecte sous pression constante, aussi ne se produit-il jamais d’infarctus ni d’hémorrhagies interstitielles.

La lésion est-elle ancienne et profonde, les rameaux portes et les veines sus-hépatiques se prennent, et surtout, les cellules hépatiques, saines jusqu’alors, dégénèrent, et cela sous deux modes différents.

Tantôt la cellule devient elle-même amyloïde, et ne forme plus qu’un bloc vitreux, homogène, fissuré, sans noyau ni granulations ; elle est vraiment morte, et a perdu toutes ses aptitudes fonctionnelles.

Tantôt elle souffre et meurt par le processus banal de la dégénérescence granulo-graisseuse, ou s’atrophie par compression au voisinage des capillaires infiltrés et tuméfiés.

Jamais on n’observe ni périhépatite, ni participation des canaux ou ramuscules biliaires.

En revanche, d’autres organes sont presque toujours atteints à des degrés divers : la rate, le cœur, la muqueuse gastro-intestinale ; par la multiplicité même des organes dégénérés se trouve ainsi constituée une véritable maladie amyloïde.

Or la substance amyloïde a pour principale caractéristique chimique sa résistance énergique aux divers agents. Elle est peu soluble, et par cela même difficilement éliminable. Les acides, le suc gastrique, les alcalins la laissent inattaquée ; elle se putréfie difficilement.

Peut-elle se résorber, s’éliminer, permettre ainsi un processus de guérison? La chose est aussi douteuse en anatomie pathologique qu’en clinique, sans qu’on puisse cependant la déclarer impossible puisque de petits fragments d’organes amyloïdes, introduits aseptiquement dans le péritoine de cobayes ou de lapins ont pu être résorbés.

Clinique. — La dégénérescence amyloïde du foie est loin de présenter en clinique des traits aussi nettement caractérisés que ceux que nous venons de lui reconnaître à l’amphithéâtre.

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Aucun gros symptôme, en effet, n’attire l’attention du côté du foie. Pas d’ictère, pas d’ascite ni de circulation veineuse collatérale, pas de périhépatite ni de douleur spontanée ou provoquée.

Le seul symptôme hépatique, c’est l’hypertrophie du foie ; l’organe est volumineux, déborde largement les fausses côtes et peut donner une matité verticale de 20 centimètres; son hypertrophie est régulière et symétrique, sa surface est lisse, sa consistance d’une fermeté homogène et un peu pâteuse; le bord inférieur est mousse et épaissi.

Nous avons vu que pendant très longtemps la cellule hépatique échappait au travail de dégénérescence et restait saine. De même, en clinique, elle conserve son intégrité fonctionnelle. Dans bien peu de cas, il est vrai, cette curieuse particularité a été constatée, et seul P. Tissier a publié un fait de foie amyloïde où l’absence d’urobilinurie avait été constatée. J’ai moi-même observé un fait de ce genre, mais plus complet, chez un jeune homme de 25 ans, atteint de coxalgie avec abcès froids, et présentant un type de dégénérescence amyloïde du foie, des reins, de la rate; l’intégrité fonctionnelle du foie était restée entière, pas d’urobilinurie, pas de glycosurie alimentaire, et un taux quotidien d’urée de 15 à 17 grammes.

Jusqu’à quelle période de la maladie cette intégrité de la cellule hépatique se conserve-t-elle ? L’absence de faits étudiés à ce point de vue ne permet pas actuellement de réponse ; mais il n’en reste pas moins déjà acquis que l’intégrité biochimique du foie constitue un des traits caractéristiques de la dégénérescence amyloïde, et donne des indications précieuses, au début pour le diagnostic, plus tard, probablement, pour le pronostic de la maladie.

Avec une symptomatologie aussi réduite, diagnostiquer la dégénérescence amyloïde du foie serait bien hasardeux, si l’état des autres organes ne venait compléter le tableau. C’est qu’en effet le foie amyloïde ne forme que l’un des éléments constitutifs du syndrome amyloïde. Presque constamment, à la lésion hépatique s’associent des lésions organiques semblables et multiples : la dégénérescence de la rate a pour expression son hypertrophie indolente, sans leucocytémie ; la dégénérescence rénale se traduit par des urines pâles, abondantes, riches en albumine ; la dégénérescence des capillaires de la muqueuse gastro-intestinale provoque des vomissements, une diarrhée parfois presque incoercible.

On comprend que, touché ainsi dans tous ses organes, le malade tombe bientôt dans un véritable état de cachexie. Il perd ses forces, s’amaigrit, présente un faciès blême et terreux auquel Grainger Stewart attribue une réelle valeur diagnostique. Son sang s’appauvrit, et, chez le jeune homme dont j’ai parlé plus haut, la teneur du sang en hémoglobine n’était plus que de 45 pour 100 de la teneur normale. La mort par marasme est la terminaison presque fatale de cette lente évolution morbide, car les faits de guérison, tels que celui rapporté par Bartels, sont contestables et bien peu nombreux.

Étiologie et pathogénie. — La notion étiologique est ici doublement importante, car elle apporte au diagnostic un appoint précieux et presque nécessaire.

La dégénérescence amyloïde est toujours un processus secondaire ; elle relève

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

de maladies infectieuses chroniques, cachectisantes, et, le plus souvent, suppuratives.

Au premier rang, la tuberculose, non pas dans les formes vulgaires de phtisie subaiguë ou chronique, mais dans les phtisies lentes, bronchorrhéiques, à vastes cavernes, avec dilatations bronchiques ; bien plus encore, dans toutes les variétés de la tuberculose osseuse, tumeurs blanches, caries, mal de Pott, abcès par congestion, abcès froids. Suivant la remarque très juste de Bartels, le processus amyloïde ne semble intervenir que quand ces suppurations tuberculeuses sont ouvertes au dehors, comme si, au contact de l’air, une fermentation nouvelle et spécifique se produisait.

Au même titre, agissent les longues suppurations, si fréquentes autrefois chez les opérés ; les empyèmes avec persistance de la fistule pleurale ; les ulcères de jambe étendus et parfois presque inguérissables ; les vieilles ulcérations syphilitiques ou lupiques.

D’autres processus infectieux peuvent, en l’absence même de toute suppuration, conduire à la maladie amyloïde. On a vu celle-ci succéder à la cachexie paludéenne, à la leucocytémie, à la lèpre (Cornil).

Quelle que soit sa cause, l’évolution clinique est en général lente, sa durée se compte par mois, peut même se prolonger pendant plusieurs années. Exceptionnellement, la marche peut être presque aiguë et Cohnheim a vu un soldat blessé et suppurant mourir en 2 mois et demi de cachexie amyloïde.

J’ajoute que si, d’après Charcot, l’âge des malades peut varier de 2 ans et demi à 70 ans, c’est l’adulte de 20 à 50 ans qui, de beaucoup, est le plus souvent atteint.

Il est bien certain que la rencontre, sur le terrain de la dégénérescence amyloïde, des propathies signalées plus haut, n’est pas fortuite. Un lien commun existe certainement, un même facteur pathogénique doit intervenir. Mais ce facteur nous ne pouvons guère qu’en soupçonner la nature.

Le début histologique si constant par les parois des capillaires et des artérioles a fait depuis longtemps supposer qu’une altération initiale du sang devait agir directement sur les tuniques vasculaires. Mais on ne peut plus soutenir ni l’hypothèse du transport en nature, sous forme de masses figurées, de la matière amyloïde, ni la théorie de Dickinson qui faisait intervenir la soustraction trop abondante de sels alcalins produite par les suppurations prolongées.

Seule, la pathologie expérimentale de ces dernières années nous apporte quelque lumière. Charrin et Bouchard ont pu, exceptionnellement, il est vrai, constater une véritable néphrite amyloïde chez des lapins empoisonnés par la pyocyanine, ou inoculés de tuberculose.

On est donc en droit de supposer que, au cours des diverses maladies causales, il peut se développer un poison encore inconnu dans sa nature et ses origines, analogue probablement aux ptomaïnes, et qui agit de proche en proche, par une lente imbibition, sur les parois vasculaires, puis sur les éléments nobles de certains de nos organes.

Mais, pas plus que la nature de ce poison, nous ne connaissons son mode d’action sur les cellules organiques. S’agit-il, comme l’ont dit Virchow, Kyber, d’un processus de régression analogue à l’infiltration calcaire, d’une déviation

LES KYSTES HYDATIQUES DU FOIE, chimique spéciale soit de l’albumine circulante, soit des protoplasmes cellulaires? Autant de questions actuellement encore insolubles.

Sans revenir sur les éléments, déjà indiqués, du diagnostic, je me bornerai à signaler les principaux caractères qui séparent le foie amyloïde du foie gras. Dans les deux cas, le foie est volumineux, lisse, indolent ; mais dans la dégénérescence graisseuse du foie chez les phtisiques, qui surtout pourrait prêter à confusion, le parenchyme hépatique est beaucoup plus mou à la palpation : il y a de l’urobilinurie, de la glycosurie alimentaire, un taux d’urée très réduit ; de plus, l’albuminurie est exceptionnelle, et l’hypertrophie splénique fait défaut.

État du foie et de ses fonctions, multiplicité des organes simultanément lésés, notion causale, tels sont les éléments sur lesquels doit toujours s’appuyer le diagnostic du foie amyloïde.

Quant au traitement, on n’en peut guère formuler de satisfaisant. Avant tout, il faut traiter et guérir, si on le peut, la maladie causale, tarir la suppuration, supprimer les foyers de tuberculose locale, recourir au traitement ioduré s’il s’agit d’un vieux syphilitique, à l’arsenic et à l’hydrothérapie si le malade est paludéen. Le traitement tonique et ferrugineux, l’antisepsie intestinale s’il y a lieu, compléteront une thérapeutique que l’absence de notions chimiques suffisantes ne permet pas encore de rendre plus efficace et moins détournée.