CHAPITRE V
DIPHTHÉRIE
Définition. — La diphthérie est une affection microbienne, contagieuse, caractérisée par l’évolution, à la surface de certaines muqueuses ou de la peau érodée, d’une inflammation due à la pullulation sur la région malade d’un micro-organisme particulier, ayant la propriété de sécréter une substance toxique qui, absorbée au niveau des points où elle est fabriquée, empoisonne l’organisme atteint. Cette inflammation spécifique donne lieu, dans la très grande majorité des cas, au développement sur les parties malades de pseudomembranes fibrineuses plus ou moins adhérentes renfermant le microbe pathogène, qui a reçu le nom de bacille diphthérique.
Les régions les plus souvent atteintes par la diphthérie sont le pharynx, les fosses nasales, le larynx et la trachée. Lorsque l’affection siège à la gorge, au niveau des amygdales, du voile palatin, du pharynx, elle prend le nom d 'angine diphthérique. Lorsqu’elle frappe le larynx, on lui donne le nom de croup.
Historique. — C’est à Bretonneau que revient le mérite d’avoir établi la spécificité de la diphthérie et décrit exactement toutes ses manifestations anatomiques et cliniques. Déjà Home (d’Edimbourg) avait donné, en 1765, une description exacte des symptômes du croup, qu’il considérait comme une maladie distincte de l’angine antécédente; S. Bard (de New-York), en 1784, avait soutenu, sans arriver à imposer son opinion, l’identité du croup et de l’angine; Jurine (de Genève), en 1809, avait tenté de remettre en faveur les
TRAITÉ DE MÉDECINE. — III. Il
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idées de Bard; mais la diphthérie nasale, oculaire, génitale, cutanée, restait méconnue dans sa nature; l’unité de ces diverses lésions n’était pas établie; la fausse membrane était considérée tantôt comme une gangrène superficielle, tantôt comme une concrétion muqueuse. En réalité, la maladie n’était pas connue avant que l’illustre médecin de Tours en eût tracé magistralement l’histoire.
Dès 1821, Bretonneau la décrivit, sous le nom de diphthérite , devant l’Académie de médecine (1), et, en 1826, il consacra à son histoire une monographie qui est restée comme un monument historique inoubliable (2). La description clinique, magistralement tracée par Bretonneau, fut étendue par Trousseau (5) ; et les auteurs qui vinrent ensuite n’eurent qu’à la compléter (4). Bretonneau considérait l’affection comme une inflammation spécifique primitivement locale; mais bientôt Trousseau abandonna l’opinion de son maître, et fit de la diphthérie une maladie générale d’emblée. Jusqu’à ces derniers temps, les idées de Trousseau furent presque unanimement adoptées en France. Les recherches récentes des bactériologistes devaient montrer que la diphthérie, comme le voulait Bretonneau, comme Bouchut le soutenait encore presque seul avec M. Gaucher, est bien une maladie locale; en établissant que les symptômes généraux qui en dépendent sont en général d’ordre toxique, et que lorsqu’ils sont d’ordre infectieux c’est à des infections secondaires, et non à une généralisation de l'infection diphthérique locale, qu’ils doivent être attribués.
Tandis qu’on France, depuis Bretonneau, tous les auteurs étaient unanimes à professer l’identité du croup et de l’angine diphthérique, les Allemands, s’appuyant sur l’anatomie pathologique, combattaient cette opinion. Virchow, Bokitansky, regardaient l’angine comme une maladie infectieuse et de nature gangréneuse, et le croup comme une affection d’origine exsudative et purement inflammatoire. Pour ces auteurs, la coexistence de l’angine diphthérique et du croup, si fréquente, ne signifiait pas que les deux affections fussent de même nature. Ils employaient même le mot croup pour désigner toute affection exsudative (pneumonie croupale), et désignaient sous le nom de diphthérie (s) toute inflammation interstitielle avec gangrène (stomatite ulcéro-membraneuse). L’identité du croup et de la diphthérie devait être, aussi elle, irréfutablement démontrée par les microbiologistes.
La contagiosité de l’angine et du croup, et la possibilité de voir cette contagion s’exercer tantôt sous la première forme, tantôt sous la seconde, quelle que fût celle d’entre elles dont le malade frappé le premier était atteint, était l’un des arguments les plus puissants en faveur de la doctrine de l’unité. Presque unanimement reconnue, la notion de la contagiosité de la maladie devait diriger les efforts des observateurs vers la découverte de l’agent infectieux. Aussi la présence des micro-organismes dans les fausses membranes diphthériques, notée déjà, en 1861, parle professeur Laboulbène, qui n’avait pas attaché dé
(*) Bretonneau, Bulletin de l'Académie de médecine. 1821.
(-) Le même, De la diphthérite ou inflammation pelliculaire, etc. Paris, Crevot, 1826.
(3) Trousseau, Clinique médicale.
C‘) Consultez les articles des grands dictionnaires (diphthérie, angine diphthérique, croup); les Traités des maladies des enfants, Billard, Rilliet et Barthez, Bouchut, H. Roger, Picot et d’Espine, Cadet de Gassicourt, etc.; les Traités de la diphthérie, de Sanné, Renou, Deltiiil, etc.
p) Le mot diphthérite ou diphthérie vient de SupSèpa (membrane, parchemin). Pour qu’il fût permis de lui donner la signification allemande, il faudrait le faire dériver de ôtacpOelpecv (détruire), et alors l’écrire diaphthérie.
DIPHTHÉRIE.
valeur étiologique aux spores, aux vibrioniens et aux bactéries qu’il y avait rencontrés (*), fut bientôt considérée comme un fait important, dès que la doctrine microbienne prit naissance.
Tigri, Hallier, Max Jaffé, Demme, Letzerich et d’autres observèrent dans les fausses membranes divers schyzomycètes. Formad y signala le leptothrix; OErtel, des micrococcus et le bacterium termo. En 1881, M. Talamon (2) décrivit un bacille de 15 à 40 y. de longueur comme l’agent spécifique de la diphthérie. La même année, le professeur Cornil (3) signala dans les pseudo-membranes la présence de microcoques isolés ou en zooglées. En 1885, Klebs (4) (qui s’était déjà occupé de la question et avait décrit en 1875 un microsporum diphthericum composé de bâtonnets et de microcoques) découvrit enfin l’agent spécifique de la diphthérie; et les recherches de Lôffler, en 1884 et 1887 (s), ne firent que confirmer et compléter les observations de cet auteur. Toutefois Lôffler n’avait pu fournir une démonstration complète et irréfutable de la spécificité du bacille de Klebs. Ses expériences ne lui avaient pas permis de conclure formellement, et il n’avait pas hésité à formuler des réserves sur l’interprétation à donner aux résultats qu’il avait obtenus.
C’est à MM. E. Roux et Yersin (6) que la science est redevable d’une démonstration irréfutable de la spécificité du bacille de Klebs. Dans trois importants mémoires publiés successivement en 1888, 1889 et 1890, ces auteurs établirent le rôle du bacille, élucidèrent la pathogénie des accidents qu’il provoque, et étudièrent l’action des poisons qu’il sécrète. Ils firent voir que les lésions pseudo-membraneuses locales dépendent de l’action du bacille lui-même, et que les phénomènes généraux et un grand nombre des complications de la maladie, les paralysies entre autres, sont d’ordre toxique et reconnaissent pour cause les substances élaborées par le micro-organisme. Ils démontrèrent en outre que les fausses membranes peuvent manquer dans certaines angines diphthériques, et découvrirent le bacille de Klebs à la surface du pharynx et des amygdales chez des enfants atteints de croup d’emblée. Ils signalèrent le rôle des microorganismes associés au bacille de Klebs comme agents des infections secondaires survenant dans le cours de la diphthérie, et reconnurent que le streptocoque de Fehleisen accroît la virulence du bacille. Enfin ils établirent l’existence des angines pseudo-membraneuses extensives indépendantes de la diphthérie. Ces travaux, confirmés par tous les observateurs qui se sont occupés de la question après leurs auteurs, ont été le point de départ de diverses recherches complémentaires. M. Morel s’est appliqué à l’étude des lésions anatomiques(7) ; tandis que le professeur Grancher(8) et son élève M. Barbier (9), étudiant les associations microbiennes dans la diphthérie, sont arrivés à
(‘) Laboulbène, Recherches cliniques et anatomiques sur les affections pseudo-membraneuses, Paris, 1861.
(2) Talamon, Progrès médical , 1881.
(3) Cornil, Archives de physiologie, 1881.
(4) Klebs, in Encyclopédie d’ Eulemburg, 1873. — Le même, Congrès de Wiesbaden, 1883.
(5) Lôffler, Mittheil. aus den K. üesundh., 1884, p. 421; et Société de médecine de Berlin, 21 avril 1887.
(6) Roux et Yersin, Annales de l'institut Pasteur, 1888, 1889, 1890.
' O Morel, Thèse de Paris, 1891.
(s) Grancher, Leçons cliniques inédites faites à l’hôpital des enfants, 1891.
(9) Barbier, Archives de médecine expérimentale, 1891.
MALADIES DU PHARYNX ET DE SES ANNEXES
établir expérimentalement et cliniquement l’importance du rôle joué par l’infection streptococcique dans l’évolution de la maladie, et à différencier, en s’appuyant sur des bases solides, quelques-unes de ses formes cliniques.
Nous ne devons pas seulement à Bretonneau et à Trousseau des notions exactes sur les symptômes et les lésions de la diphthérie : c’est à eux encore que nous sommes redevables des progrès réalisés dans sa thérapeutique. La vulgarisation de la trachéotomie dans le croup, la démonstration de son utilité, restera l’un des plus incontestables titres de gloire de ces illustres maîtres. L’utilité du traitement local de l’angine, qu’ils avaient formellement affirmée, et qui depuis lors avait été mise en doute, est de nouveau reconnue aujourd’hui par la très grande majorité des médecins, depuis que la connaissance exacte de l’étiologie de la maladie et de la pathogénie de ses symptômes l’ont mise au-dessus de toute contestation. Le nom de M. E. Gaucher restera attaché à cette résurrection de la thérapeutique locale ; et les travaux de M. Roux n’auront pas eu seulement pour résultat de prêter leur appui aux idées thérapeutiques de M. Gaucher, mais bien encore de servir de base aux indications prophylactiques, dont la réalisation permet d’espérer pour l’avenir une diminution de la fréquence et de la gravité de la diphthérie.
ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE
Le bacille diphthérique. — Lorsqu’on enlève de la gorge d’un malade atteint d’angine diphthérique un débris de fausse membrane à l’aide d’un tampon de coton hydrophyle fixé à l’extrémité d’une pince, qu’on l’applique sur une lame de verre et qu’on essuie alors sa surface libre sur du papier buvard pour enlever le mucus adhérent, si on le frotte ensuite avec des lamelles de verre sèches et bien propres, celles-ci se recouvrent d’un mince enduit où les microorganismes existent en abondance.
Pour bien voir au milieu d’eux le bacille diphthérique, il faut colorer les lamelles, après les avoir séchées et passées dans la flamme, avec le violet de gentiane par la méthode de Gram, ou avec le bleu de Lôffler(1). On examine ensuite la préparation, lavée à l’eau, avec un objectif à immersion homogène.
(’) Le bleu de Lôffïer est composé d’une partie d’une solution alcoolique concentrée de bleu de méthylène, mélangée à trois parties d’une solution d'hydrate de potasse h 1 pour 1000. (Si, après avoir coloré le bacille à l’aide de ce liquide, on fait ensuite agir sur lui une solu-, tion iodée, il se décolore en partie, et souvent ses extrémités restent seules teintes en bleu.)
MM. Roux et Yersin emploient une autre matière colorante. Pour la préparer, on fait d’abord un mélange de une partie d’une solution aqueuse de violet dahlia à 1 pour 100 et de trois parties d’une solution aqueuse de vert de méthyle à 1 pour 100, et l’on ajoute ensuite assez d’eau pour obtenir un liquide d’une belle teinte bleue, pas trop foncée. Ainsi préparée, cette solution se conserve limpide très longtemps. Elle ne donne pas de précipité. Pour l’employer, on en verse une goutte sur la lamelle, qu’on applique presque aussitôt sur une lame; on essuie avec du papier buvard l’excès de matière colorante qui s’écoule sur celle-ci, et on examine. (De tous les microbes de la préparation, ce sont les bacilles diphthériques qui se colorent le mieux et le plus vite.)
DIPHTHÉRIE.
Dans les cas ordinaires, on voit, au milieu d’autres micro-organismes (coccus variés, streptocoques volumineux, bactéries diverses), de petits amas de bâtonnets à bouts amincis et un peu arrondis, légèrement recourbés, renflés en poire ou en massue, granuleux et inégalement teintés. Ce sont les bacilles diphthériques. Ces bâtonnets ont une dimension moyenne de 2,5 à 3 g de largeur, sur 7 u. de longueur ; c’est-à-dire qu’ils sont à peu près de la longueur des bacilles de la tuberculose, mais plus épais que ceux-ci du double environ.
Dans certains cas, ils existent presque seuls dans les préparations ; mais dans d’autres, lorsqu’on a affaire à des fausses membranes friables renfermant un grand nombre de micro-organismes associés, il faut, pour distinguer au milieu d’eux les bacilles diphthériques, durcir les membranes dans l’alcool et en faire des coupes qu’on colore par la méthode de Gram et l’éosine. Si l’on examine alors, on voit que la couche superficielle de la fausse membrane est remplie de microbes vulgaires, mais au-dessous d’elle on trouve, emprisonnés dans la fibrine, des petits amas très nets de bacilles caractéristiques.
L’existence de ces bacilles est constante dans toutes les productions pseudomembraneuses diphthériques. Ils sont, à la vérité, moins nombreux dans celles de la trachée, recueillies après la trachéotomie, que dans celles du pharynx, mais on les y retrouve de même constamment. On les retrouve souvent aussi, chez les diphthériques, sur la surface des muqueuses des premières voies non recouverte par l’exsudât. Sur les coupes des fausses membranes, lorsque la maladie affecte une marche rapide surtout, on voit parfois, les bacilles former une couche continue à la surface libre ; ils y sont presque à l’état de pureté, séparés de la muqueuse dépouillée d’épithélium par une couche épaisse de fibrine renfermant dans ses mailles des cellules migratrices, et des cellules épithéliales à divers degrés d’altération. Plus souvent, la couche la plus superficielle n’est guère composée que de microbes vulgaires, et les bacilles spécifiques sont situés au-dessous d’eux. Mais ils ne pénètrent jamais dans la couche profonde de la fausse membrane; et on ne les trouve pas non plus dans le chorion muqueux sous-jacent, pas plus que dans les humeurs et dans les tissus des sujets, pendant la vie ou après la mort.
Lorsque la maladie marche vers la guérison, le nombre des bacilles spécifiques diminue dans les fausses membranes, et très souvent ceux-là disparaissent de la bouche en même temps que celles-ci. Mais le fait est loin d’être constant : le bacille peut persister après la disparition des fausses membranes, et MM. Roux et Yersin l’ont rencontré dans la gorge 3 jours, 11 jours, 14 jours même après la guérison.
Le bacille de la diphthérie se cultive parfaitement bien sur le sérum solidifié de sang de bœuf, de veau, de mouton ou de cheval, additionné d’un peu de peptone. Pour l’ensemencer, on gratte la surface d’une fausse membrane avec une petite spatule faite d’un fil de platine aplati, et l’on fait avec celle-ci plu-
Fig. 1.
(D après Cornil et Babès.)
Coupe d’une fausse membrane dans un cas de diphthérie vulvaire.
MALADIES DU PHARYNX ET DE SES ANNEXES, sieurs stries à la surface du sérum coagulé sur quelques tubes à culture. On met ensuite ces tubes à l’étuve, à une température de 35° à 57°, soit en moyenne 55°. Dans les tubes ensemencés en dernier lieu, au bout de 20 heures seulement on voit se développer des colonies nombreuses, mais assez espacées pour qu’on puisse aisément distinguer entre elles celles du bacille diphthérique. Celles-ci sont d’ailleurs très apparentes avant que les micro- organismes d’impureté aient pullulé.
Elles se présentent sous forme de petites taches arrondies, d’un blanc grisâtre, plus opaques au centre. L’aspect de ces colonies, au, début, ne suffit pas à caractériser sûrement le bacille; car il existe parfois dans les fausses membranes des coccus qui peuvent former des colonies tout à fait semblables à celles du bacille de Klebs à l’âge de 20 heures, et ne s’en distinguent que plus tard, soit parce qu’elles croissent moins rapidement ensuite et jaunissent en vieillissant (Roux et Yersin), ou bien encore parce qu’elles paraissent, au bout de quelques jours, déprimées au-dessous de la surface du sérum au lieu de devenir saillantes (Morel). C’est là, à proprement parler, la seule cause d’erreur à éviter lorsqu’on examine à l’œil nu les cultures 20 heures environ après l’ensemencement, si celles-ci sont très nombreuses, car à ce moment les autres micro-organismes n’ont pas encore commencé à se développer. Aussi est-il nécessaire de recourir à l’examen microscopique pour être fixé. Si au contraire les colonies sont très peu nombreuses, qu’on n’en trouve pas plus de trois ou quatre, elles peuvent être formées par le bacille pseudo-diphthérique qui sera étudié plus loin, et les résultats des inoculations pourront seuls décider la question.
Lorsque l’examen microscopique aura fait reconnaître de nombreuses colonies de bacilles diphthériques, il sera facile d’obtenir très vite des cultures pures. On recueillera sur une de ces colonies, avec un fil de platine, un peu de semence, que l’on diluera dans 10 c. c. de bouillon pur contenu dans un tube à essai en agitant vivement et assez longtemps ; ensuite on prendra, avec un fil de platine à extrémité aplatie, un peu de la dilution, qu’on étalera à la surface du sérum. Dans les cultures pures ainsi obtenues, les colonies apparues au bout de vingt heures poussent énergiquement et forment bientôt des petites plaques rondes, grisâtres et saillantes, à centre plus épais que la périphérie. Si elles sont très rapprochées, elles restent très petites; si au contraire elles sont suffisamment espacées, elles s’étendent rapidement et peuvent, au bout de 4 ou 5 jours, atteindre parfois 4 ou 5 millimètres de diamètre.
Dans ces cultures jeunes sur sérum, on a des bacilles qui se colorent très bien et uniformément avec le bleu composé, le bleu de Lôffler et la méthode de Gram. On les voit très nettement, au microscope, sous forme de bâtonnets
Fig. 2.
Culture sur sérum.
(Cornil et Babès.)
diphtherie.
peu à près aussi longs que ceux de la tuberculose, mais deux fois plus épais, légèrement recourbés sur eux-mêmes , à extrémités un peu effilées et
arrondies. . ,, . ,,
On peut encore cultiver le bacille diphthénque sur la gelose ou la gélatine- mais de tous les milieux solides, le meilleur est le sérum coagulé ; parce que ’ sauf une ou deux exceptions, aucun autre des micro-organismes qu’on trouve d’ordinaire dans la bouche et dans les fausses membranes ne se développe sur ce milieu de culture aussi vite que le bacille de Klebs, fait extrêmement important, comme nous le verrons, au point de vue des applications de la bactériologie au diagnostic (*).
Un bon milieu liquide de culture du bacille est le bouillon de veau peptonisé. Son développement, entre 35° et 57° à l’étuve, y est très rapide : dès la fin du premier jour, la culture s’y montre sous forme de petits grumeaux qui s’attachent aux parois du vase.
Plus tard, les microbes forment rapidement une épaisse couche blanche au fond du tube, et le bouillon qui surnage conserve sa transparence. Pendant que se fait cette culture, le bouillon, qui était légèrement alcalin, devient bientôt acide, puis, au bout de quelque temps,
si l’air a libre accès dans la culture, il reprend une réaction alcaline (Roux et Yersin).
Dans ces milieux liquides, le bacille prend un aspect un peu différent de celui qu’il présente dans les cultures sur sérum, et analogue à celui sous lequel on le voit dans les fausses membranes. Il paraît moins régulier, plus gros; ses extrémités ou l’une d’elles sont souvent renflées en forme de massue; la coloration se fait inégalement. Au bout d’un temps assez court, les bacilles cultivés dans le bouillon se modifient rapidement ; ils grossissent, présentent des renflements, et se colorent de plus en plus difficilement. Mais lorsqu’on ensemence ces bacilles modifiés, sur le sérum ou le bouillon, les nouvelles cultures reprennent l’aspect primitif. Lebacille diphthérique est toujours immobile, ainsi qu’on peut s’en convaincre en l’examinant sur des lamelles sans dessiccation et coloration préalables.
Quel que soit le milieu de culture adopté, la température favorable au développement du bacille est toujours entre 35 et 57°. Au-dessous de 20° et audessus de 40° il ne se développe plus. Les cultures sont toujours tuées lorsqu’on les chauffe à 58° pendant quelques minutes, ce qui démontre que le microbe ne donne pas de spores, contrairement à l’opinion émise par quelques auteurs, entre autres Klebs et Babès.
(*) D’après Lôfflcr, en ajoutant au sérum un tiers de bouillon de veau neutralisé et contenant 1 pour 100 de glycose, 1 pour 100 de peptone, et 1/2 pour 100 de sel marin, ce qui n’empêche pas la coagulation, on obtient un milieu où la croissance du bacille dans les tubes est encore plus rapide. En deux jours, chaque colonie forme une couche blanchâtre d’un millimètre d’épaisseur et de 5 millimètres de diamètre.
MALADIES DU PHARYNX ET DE SES ANNEXES
« Le bacille diphthérique, disent MM. Roux et Yersin, se conserve trèslongtemps vivant dans les cultures ; il n’est pas rare de trouver des colonies actives sur des tubes de sérum restés pendant plus de six mois à la température de la chambre. Des cultures en bouillon pouvaient encore être rajeunies après un séjour de cinq mois à 35° et de deux mois à 59°. Enfermées en tubes clos, sans air et à l’abri de la lumière, elles conservent pendant plus longtemps encore leur vitalité et leur virulence. Les bacilles contenus dans de semblables tubes, datant de 15 mois, nous ont donné des cultures actives. » Cependant, il ne se forme pas de spores dans ces cultures, car elles périssent comme les jeunes quand on les chauffe à 58 degrés.
Les bacilles desséchés sont capables, au contraire, de supporter une chaleur sèche de 98° prolongée pendant une heure. Cependant, dans les conditions ordinaires, ils périssent un peu moins lentement que dans les cultures : ainsi des bacilles provenant de cultures sur sérum ayant été desséchés et conservés par MM. Roux et Yersin, les uns à 55°, les autres à la température ordinaire, à l’abri de la lumière ; les premiers ont cessé de donner des cultures après trois mois ; les seconds, après quatre mois. Une fausse membrane trachéale enveloppée dans un linge, puis pliée dans du papier et mise dans une armoire fermée dès qu’elle fut sèche, a donné, après cinq mois, de très belles cultures. Une autre préparée de même, mais conservée suspendue à l’air, exposée au soleil et à la pluie pendant les mois d’avril et mai, s’est montrée stérile au bout d’un mois et demi, ce qui semble montrer que sous l’action du soleil et de l’humidité alternant avec la sécheresse, le virus est détruit plus rapidement. Nous verrons bientôt qu’en étudiant les variations de virulence du bacille diphthérique, MM. Roux et Yersin ont constaté que des cultures obtenues avec des fausses membranes desséchées depuis trois mois étaient virulentes, mais que celles résultant de l’ensemencement de ces mêmes produits, desséchés depuis plus de trois mois, ne l’étaient plus.
Inoculations expérimentales. — Les inoculations de cultures pures d e bacilles diphthériques permettent de reproduire chez les animaux les lésions et les symptômes de la diphthérie humaine. Quelques-uns cependant, tels que les souris et les rats, présentent une immunité naturelle à peu près absolue; mais les pigeons, les poules, les lapins, les cobayes, les chiens, les moutons et les veaux sont tous sensibles à l’action du virus diphthérique.
Inoculations sur les muqueuses. — En badigeonnant une muqueuse saine avec un pinceau chargé d’une culture de bacilles de Klebs, on ne détermine pas d’inflammation ni de fausses membranes ; mais si l’on opère sur une muqueuse préalablement excoriée, on y réussit toujours. On peut ainsi déterminer des diphthéries pharyngées chez les pigeons et les poules, des diphthéries pharyngées, conjonctivales ou vulvaires chez les lapins et les cobayes. En inoculant le virus dans la trachée après trachéotomie, on reproduit tous les symptômes du croup chez l’homme, avec tuméfaction des tissus et des ganglions du cou, et presque toujours les animaux succombent rapidement.
Inoculations sur la peau dénudée. — M. Morel a obtenu de belles fausses membranes, en inoculant des cultures pures sur l’oreille des lapins, après application de vésicatoires. Mais ces fausses membranes exposées à l’air se dessèchent et disparaissent assez rapidement.
DIPHTHÉRIE.
Inoculations sous-cutanées. — Les inoculations sous-cutanées, si elles sont faites avec une dose suffisante de culture active, tuent rapidement les pigeons, les lapins et les cobayes. Les lapins inoculés ainsi présentent bientôt autour du point d’inoculation un œdème considérable. Ils deviennent tristes, cessent de manger, et meurent au bout de quelques jours, sans convulsions, dans l’attitude où ils se trouvent. A l’autopsie, on trouve un œdème étendu, infiltrant un tissu induré avec pointillé hémorrhagique, de la tuméfaction des ganglions inguinaux et axillaires, de la congestion de l’épiploon et du mésentère avec de petites ecchymoses le long des vaisseaux. Le poumon et les plèvres sont presque toujours sains ; mais le foie est jaune, et atteint de dégénérescence graisseuse.
Les cobayes sont beaucoup plus sensibles que les lapins à ces inoculations, qui les font périr souvent en moins de 56 heures. A l’autopsie, on trouve un enduit membraneux grisâtre au point d’inoculation, un œdème gélatiniforme plus ou moins étendu, une dilatation vasculaire généralisée. La congestion est surtout marquée au niveau des capsules surrénales. Contrairement à ce qu’on observe chez les lapins, les plèvres sont le plus souvent remplies par un épanchement séreux, et parfois même le tissu du poumon est splénisé ; mais le foie n’est pas dégénéré.
Les inoculations intra-péritonéales tuent les cobayes moins rapidement que les injections sous-cutanées.
Inoculations intra-veineuses. — Avec une dose suffisante d’une culture active en injection intra-veineuse, les lapins succombent en moins de 60 heures. A l’autopsie, on trouve une congestion généralisée des organes abdominaux, une dilatation des vaisseaux, de la tuméfaction des ganglions, une néphrite aiguë et très souvent de la dégénérescence graisseuse du foie.
Paralysies diphthériques expérimentales. — Lôffler , dans ses expériences, s’était servi de cultures peu virulentes, car les inoculations sous-cutanées et intraveineuses de ces cultures aux animaux n’avaient pas tué ceux-ci aussi facilement que celles utilisées plus tard par MM. Roux et Yersin. Trois fois, chez des oiseaux qui avaient résisté à l’inoculation, Lôffler avait observé des troubles moteurs consécutifs, mais il avait cru pouvoir les attribuer à des lésions articulaires ou autres trouvées à l’autopsie. N’ayant pu obtenir de paralysies diphthériques expérimentales, il avait été obligé de faire quelques réserves sur la valeur spécifique du bacille de Klebs.
MM. Roux et Yersin ont été plus heureux. En inoculant à leurs animaux, soit dans le pharynx ou la trachée, soit sous la peau, soit dans les veines, de petites quantités de cultures, à doses insuffisantes pour amener une mort rapide, ils ont observé la plupart du temps des paralysies expérimentales ; et les observateurs qui les ont suivis dans la même voie ont obtenu des résultats identiques. Chez les lapins, ces paralysies commencent par le train postérieur, où elles peuvent rester cantonnées quelque temps, mais le plus souvent elles sont rapidement envahissantes, gagnent le cou et les membres antérieurs en quelques jours et tuent l’animal par arrêt de la respiration et du cœur. Parfois, la paralysie peut débuter par les muscles du cou, ou par ceux du larynx, ce qui donne de la raucité à la voix. A l’autopsie, si la mort a été assez rapide, on trouv.e delà congestion des ganglions et de divers organes; le foie est parfois
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graisseux. Dans quelques cas seulement, la consistance de la moelle épinière a paru diminuée à MM. Roux et Yersin, mais l’examen des nerfs n’y a jamais décélé aucune altération. Cependant on ne trouve pas de lésions articulaires ou autres expliquant les troubles moteurs et permettant de les attribuer à une autre cause qu’à une paralysie progressive. C’est chez le chien que ces paralysies [sont surtout intéressantes à étudier, à cause de la facilité qu’on a à explorer chez cet animal les fonctions musculaires. Les chiens inoculés se rétablissent plus fréquemment que les lapins, et les paralysies qu’on obtient chez eux offrent une ressemblance complète avec celles qu’on observe chez l’homme.
Recherche du bacille diphthérique dans les organes des animaux inoculés. — MM. Roux et Yersin ont inoculé sous la peau une série de cobayes, et les ont sacrifiés de deux heures en deux heures à partir du moment de l’inoculation, afin de savoir si avant la mort il ne se fait pas en quelque point du corps de l’animal une culture plus ou moins abondante, mais de courte durée. Au point d’inoculation, où l’œdème est déjà manifeste au bout de 4 heures, les bacilles augmentent de nombre jusqu’à la 6e ou la 8e heure. Un certain nombre sont enfermés dans les cellules. Bientôt leur nombre décroît, et au moment de la mort de l’animal il y a moins de bacilles qu’il n’y en avait 6 ou 8 heures après l'inoculation. L’ensemencement du sang et des organes ainsi sacrifiés est stérile; l’œdème local seul et la sérosité péritonéale, quand l’injection a été faite sous la peau de l’abdomen, donnent des cultures.
Il n’y a plus de microbes dans le sang des lapins inoculés par la voie intraveineuse 16 heures après cette inoculation. Lorsqu’ils ont succombé, de la 50e à la 56e heure, l’ensemencement de leurs organes est stérile ; mais en ensemençant la rate d’animaux sacrifiés 5 à 6 heures après l’inoculation, on obtient des cultures, surtout si l’on n’ensemence la rate qu’après l’avoir mise à l’étuve pendant une demi-journée ou une journée.
Variations de virulence du bacille diphthérique. — Pour se rendre compte de la virulence des bacilles contenus dans une fausse membrane, il faut d’abord isoler des colonies sur sérum, les ensemencer ensuite dans du bouillon légèrement alcalin, et les inoculer à des animaux de plus en plus résistants au virus : cobayes, pigeons, lapins. Les bacilles les plus virulents tueront les animaux le plus rapidement. En procédant ainsi, MM. Roux et Yersin ont reconnu que les cultures provenant de fausses membranes recueillies dans les cas graves étaient en général plus virulentes que dans les cas légers ; mais ce n’est pas là une règle sans exception : dans certains cas bénins, ils ont obtenu des cultures très virulentes, plus virulentes môme que dans certains cas très graves. De plus, ils ont obtenu, avec une fausse membrane, des colonies très virulentes et à côté des colonies très peu virulentes ou même inoffensives.
En général, à mesure que la maladie marche vers la guérison, la virulence des bacilles diminue dans les fausses membranes. Lorsque celles-ci ont disparu, on peut encore, ainsi qu’il a été dit plus haut, trouver parfois le bacille dans la gorge ; en pareil cas, il peut, nous l’avons vu, être encore virulent après plusieurs jours, mais souvent il a perdu sa virulence.
Ici se pose une question de la plus haute importance, celle de savoir si les colonies non virulentes obtenues avec une fausse membrane en même temps
DIPHTHÉRIE.
que des cultures virulentes, ou si les colonies non virulentes obtenues après la guérison de la diphthérie, sont bien formées par le bacille diphthérique atténué, ou si elles sont dues à un autre bacille, semblant identique à celui-ci au point de vue morphologique, mais en différant par ses caractères biologiques. En effet, Lôffler, G. Hoffmann, Escherich, Klein, Roux et Yersin ont trouvé, non seulement dans la diphthérie, mais dans les angines scarlatineuses et rubéoliques, et même dans la bouche de personnes bien portantes et n’ayant jamais eu la diphthérie, des bacilles absolument semblables au bacille diphthérique, dont ils ne diffèrent que parce qu’ils n’ont aucune action nocive sur les animaux. Lôffler et la plupart des auteurs croient que ce microbe appartient à une espèce différente de celle du bacille de Ivlebs et lui donnent le nom de bacille pseudo-diphthérique. Mais d’autres, et parmi eux MM. Roux et Yersin, sont portés à croire qu’il n’est autre que le bacille diphthérique atténué, et les raisons sur lesquelles ils s’appuient pour justifier leur opinion la rendent extrêmement probable.
Les différences entre le bacille diphthérique vrai et le bacille dit « pseudodiphthérique » sont en effet bien minimes, et elles sont d’autant moins accusées qu’on compare ce dernier à un bacille diphthérique à virulence plus affaiblie. On peut noter que le bacille pseudo-diphthérique est souvent plus court que l’autre dans les colonies sur sérum; que ses cultures sur bouillon, surtout à une température de 20° environ, sont beaucoup plus abondantes au bout de peu de jours, et redeviennent plus vite alcalines ; qu’il pousse moins abondamment dans le vide que le bacille vrai. Mais nous verrons plus tard qu’en atténuant artificiellement ce dernier, MM. Roux et Yersin ont vu que ses caractères différentiels arrivaient à se confondre avec ceux du bacille pseudodiphthérique. En réalité, indépendamment des résultats de l’inoculation aux animaux, le "seul caractère net permettant de différencier le bacille virulent du pseudo-bacille est le suivant : lorsque, après une première culture de la fausse membrane ou du mucus guttural sur sérum, on fait une culture pure en ensemençant de nouveau sur sérum du bouillon où l’on a dilué une parcelle d’une des colonies caractéristiques primitivement obtenues, on obtient toujours de très nombreuses colonies s’il s’agit du bacille virulent, tandis que, s’il s’agit du bacille pseudo-diphthérique on n’en obtient que 2 ou 5, 4 au plus. Elles sont un peu plus nombreuses en cas d’angine rubéolique, mais jamais autant que lorsqu’il s’agit du bacille virulent. Dans les cas douteux, les résultats de l'inoculation tranchent la question : jamais le bacille pseudo-diphthérique ne tue les animaux. Quelquefois, sur le cobaye, on obtient un peu d’œdème, plus rarement un œdème notable autour du point d’inoculation, mais c’est tout.
Les cultures anciennes du bacille diphthérique sont moins virulentes que les jeunes, mais il suffit de les renouveler pour leur rendre toute leur activité. Ainsi une culture datant de plusieurs mois, qui n’avait tué un cobaye inoculé qu’au bout de 5 jours, en a tué un autre en 24 heures après avoir été renouvelée. L’atténuation obtenue en laissant vieillir les cultures n’est donc qu’apparente; il faudrait, pour qu’elle fût réelle, que les cultures jeunes obtenues par l’ensemencement des vieilles ne fussent pas plus virulentes que les cultures mères ne le sont elles-mêmes au moment de l’ensemencement.
Le poison diphthérique. — Le bacille diphthérique n’envahissant pas l’éco-
MALADIES DU PHARYNX ET DE SES ANNEXES
nomie et restant à la surface de la muqueuse malade, il était légitime, avant toute expérience, d’attribuer à l’absorption des produits solubles qu’il fabrique les symptômes généraux présentés par les malades. Lôffler et OErtel admettaient donc avec raison l’existence d’un poison diphthérique. MM. Roux et Yersin ont démontré l’exactitude de cette hypothèse, en étudiant les effets produits sur les animaux par les injections sous-cutanées de cultures pures dans le bouillon, stérilisées par la filtration sur porcelaine.
Effets sur les animaux. — En filtrant ainsi, avec toutes les précautions voulues, une culture redevenue alcaline, par exemple âgée de 15 à 20 jours, on obtient un liquide clair ne renfermant aucun microbe. Si l’on injecte, sous la peau d’un cobaye, 1 ou 2 centimètres cubes de ce liquide, l’animal commence, au bout de 4 ou 5 jours, à maigrir et à devenir triste; il se plaint dès qu’on le touche; ses urines deviennent sanglantes. Rapidement, la faiblesse et l’émaciation s’accentuent, et la mort survient. A l’autopsie, on trouve, au point d’inoculation, un œdème hémorrhagique; et, dans les plèvres, un épanchement séreux. On voit de plus une dilatation générale des vaisseaux, et une congestion des viscères surtout marquée aux capsules surrénales.
Si l’on se sert de même d’une culture plus ancienne, on tue le cobaye encore plus vite (en 20 ou 50 heures) avec des doses très minimes (îV ou ^ de centimètre cube). Pour tuer un lapin, de centimètre cube de ces liquides de vieilles cultures suffît. Avec des doses plus fortes, on tue ces animaux en quelques heures : deux heures après l’injection, leur poil se hérisse, la respiration devient anxieuse et irrégulière, une diarrhée profuse survient le plus souvent, et la mort arrive sans convulsions. Les lésions sont toujours les mêmes.
Si l’on emploie, pour ces expériences, des cultures jeunes (encore acides), ou des doses très minimes de vieilles cultures, la mort survient moins rapidement, et à la suite de paralysies identiques à celles qu’on produit en inoculant les cultures non stérilisées. Ou bien encore les animaux finissent par guérir. M. Babinski, qui a examiné les nerfs des animaux ayant succombé ainsi, n’y a rencontré aucune lésion histologique (*).
En injectant à des pigeons, chaque jour et plusieurs jours consécutifs, de très petites dosesde poison diphthérique, M. Spronck (d’Utretch) a pu obtenir constamment des paralysies consécutives (2).
Les souris et les rats présentent à l’action de ces cultures filtrées une résistance semblable à celle qu’ils montrent à l’action du virus non stérilisé (3). Pour tuer une souris de 10 grammes il a fallu à MM. Roux et Yersin lui injecter sous la peau 1 centimètre cube de liquide concentré par l’évaporation, et correspondant à 17 centimètres cubes de liquide de culture, quantité suffisante pour tuer 80 cobayes. Cependant, non seulement ces derniers et les lapins, mais encore les pigeons, les poules, les chiens, etc., sont très sensibles à l’action de ces liquides fdtrés; on peut donc se convaincre que sa puissance toxique est considérable. Comme d’autre part les symptômes déterminés par son
(*1 Babinski, Bulletin médical, 1889, p. 70; et Gazette hebdomadaire, mai 1890.
(-) Spronck, Comptes rendus de l’Académie des Sciences, 1889.
(5) Partant de cette donnée, on aurait pu s’attendre à voir les expérimentateurs tenter de traiter les diphthériques par les injections sous-cutanées ou intra-veineuses de sérum défibriné de rats ou de souris. A notre connaissance, cette tentative n’a pas été faite jusqu’ici.
DIPHTHÉRIE.
absorption sont identiques à ceux que produit l’inoculation du virus, on peut en conclure que l’inflammation pseudo-membraneuse localisée est le seul fait imputable au microbe lui-même, et que les symptômes généraux sont bien le fait des toxines qu’il sécrète. Ces toxines ne se' recueillent pas seulement dans les cultures, on les retrouve dans les fausses membranes diphthériques (Tangl) et dans les urines des malades, ainsi que dans le sang (Wasserman) et les divers organes des sujets ayant succombé à la diphthérie.
Caractères chimiques et nature du poison diphthérique. - — Reste à savoir quelle est la nature du poison diphthérique. Pour résoudre cette question, il faudrait l’isoler à l’état de pureté et en faire l’analyse; mais jusqu’ici les tentatives des expérimentateurs ont échoué ou n’ont donné que des résultats douteux.
MM. Roux et Yersin ont conclu de leurs recherches que cepoison était un corps voisin des diastases, car il possède un grand nombre de caractères qui le rapprochent de cette classe de ferments, bien qu’il soit sans action sur le sucre et les albuminoïdes. En effet, comme les diastases, le poison diphthérique est modifié par la chaleur et par l’action de l’air; il est précipité par l’alcool, et il a la propriété d’adhérer facilement aux précipités. Lorsqu’on le chauffe à 58° pendant une heure, le liquide perd en grande partie sa toxicité ; car avec 2 centimètres cubes on ne peut plus tuer un cobaye. Chauffé pendant deux heures à la même température, il ne produit plus chez l’animal qu’un léger œdème. Si l’on porte la température à 100° pendant quelques instants, il devient inoffensif pour le lapin à la dose de 55 centimètres cubes dans les veines. Cependant les liquides chauffés ne perdent pas tout leur pouvoir toxique : injectés sous la peau et dans les veines des animaux en quantité suffisante, ils les tuent presque toujours avec des accidents paralytiques.
Conservé en vase clos (tube scellé à la lampe) à l’abri de la lumière, le liquide filtré conserve son activité pendant très longtemps. MM. Roux et Yersin l’ont trouvé au bout de 5 mois aussi actif que le jour où ils l’avaient mis en tubes scellés. Ceux-ci exposés à la lumière solaire, leur contenu perd un peu de sa toxicité. lien est de même si on laisse dans l’obscurité les tubes bouchés avec un tampon de coton permettant le passage de l’air. Mais s’ils sont alors exposés à la lumière, la toxicité du liquide diminue très rapidement. Lorsqu’on concentre dans le vide du bouillon filtré et qu’on y ajoute cinq à six fois son volume d’alcool, il se forme un précipité abondant contenant la matière toxique. Ce précipité peut être recueilli et redissous dansl’eau, mais il perd une partie de sa toxicité.
Si l’on ajoute au bouillon filtré une quantité modérée de chlorure de calcium, on obtient un abondant précipité de phosphate de chaux, qui, recueilli sur un filtre, lavé et séché, se montre très toxique. En ajoutant de nouveau du chlorure de calcium au bouillon précédemment traité de la même manière, on obtient encore un précipité, souvent plus toxique que le premier. Mais ensuite la toxicité des précipités obtenus, jusqu’à ce qu’il ne s’en forme plus, devient de moins en moins marquée. Toute la substance toxique du liquide n’est pas entraînée de cette façon : le bouillon ainsi traité tue encore les animaux en quelques jours. Quant au poison fixé au phosphate de chaux desséché, il n’est plus aussi sensible à l’action de la chaleur que lorsqu’il est dissous dans les bouillons de cultrfre. En inoculant des cobayes avec une très petite dose de ces précipités après les avoir chauffés à l’air à 100°, on les tue constamment. Ils meu-
MALADIES DU PHARYNX ET DE SES ANNEXES
rent en trois ou quatre jours seulement; ce qui montre que la chaleur n’a produit qu’une simple atténuation.
Un autre caractère particulier du poison diphthérique c’est sa très faible diffusibilité. En soumettant le bouillon filtré à la dyalise et en pratiquant des inoculations successives avec le liquide qui passe chaque jour, on reconnaît que celle-ci est très lente. On s’explique ainsi les paralysies expérimentales tardives qu’on peut observer chez les lapins et surtout chez les chiens après l’injection sous-cutanée d’une faible dose de poison, de même que les accidents d’ordre paralytique qu’on voit assez souvent survenir chez l’homme longtemps après la disparition des fausses membranes gutturales.
Les cultures du bacille diphthérique ne sont énergiquement toxiques qu’après être devenues alcalines. Tant qu’elles sont acides, elles sont peu toxiques; et si, après qu’elles sont devenues alcalines, on y ajoute un acide (acide lactique), on diminue leur toxicité, qui redevient au minimum lorsque le liquide ainsi traité présente une réaction nettement acide.
En évaporant dans le vide, à 25°, les bouillons des vieilles cultures, on obtient un résidu dont une partie seulement est soluble dans l’alcool, qu’il colore en jaune. Ces solutions alcooliques ne sont pas toxiques. Le poison reste dans le résidu insoluble dans l’alcool, et ce résidu, dissous dans l’eau, donne un liquide extrêmement toxique. Mais ce résidu ne renferme pas le poison à l’état de pureté, et il n’est pas possible d’en isoler celui-ci. Frankel et Brieger ont cru y réussir. Ils sont en effet parvenus à extraire de ce résidu une substance azotée rentrant dans la classe des toxalbumines ; mais comme cette substance ne tue les animaux qu’à doses très supérieures à celles du précipité desséché obtenu par Roux et Yersin (100 fois plus fortes), il en résulte qu’ils n’ont pas obtenu ainsi le poison diphthérique en totalité.
Ces expériences, ainsi que celles plus récentes de Wasserman et Proskauer, ont cependant fait faire un grand pas à l’étude du poison diphthérique, en montrant qu’en réalité ce poison est un mélange de diverses substances, dont quelques-unes rentrent dans la classe des toxalbumines.
Tout récemment, enfin, M. Gamaleia a constaté que certaines diastases, telles que la pepsine et la pancréatine, décomposent énergiquement le poison diphthérique, en donnant pour produit une substance précipitable par l’alcool et décomposable par le chauffage avec les alcalis fixes. D’autres diastases (malline, invertine, émulsine) ne décomposent pas le poison diphthérique. L’auteur conclut de ses expériences que celui-ci est une substance albuminoïde complexe devant être envisagée comme une nucléo-albumine.
L’action de la pepsine et de la pancréatine sur ce poison explique bien son innocuité relative lorsqu’il est absorbé par les voies digestives. On peut* en effet, faire ingérer aux animaux, sans qu’ils paraissent en souffrir, une dose de liquide de culture filtré plus de vingt fois supérieure à celle qui le tuerait en trois jours en injection sous-cutanée (Roux et Yersin).
Atténuation et renforcement du virus diphthérique. — Nous avons vu que les vieilles cultures, inoculées aux animaux, les tuaient moins vite que les jeunes, mais que ces vieilles cultures, rajeunies par l’ensemencement, recouvraient leur activité antécédente. Il résulte de ce fait que l’âge ne produit pas une véritable atténuation du virus diphthérique ; si les cultures mères
MPHTHÉRIE.
étaient vraiment atténuées, les cultures filles ne se montreraient pas plus actives qu’elles. MM. Roux et Yersin ont pu cependant obtenir du virus atténué en faisant barboter un courant d’air stérilisé dans des cultures en bouillon maintenues à la température de 59°, 5. Au bout de quelques jours, en prenant pour semence une gouttelette de ces cultures chauffées et aérées, on obtient des cultures filles qui ne tuent plus les cobayes, et plus tard des cultures tout à fait inoffensives. Ces cultures atténuées présentent tous les caractères de celles de bacilles pseudo-diphthériques. On obtient aussi, mais moins sûrement, une atténuation du bacille par la dessiccation à l’air et à la lumière. Au bout de trois mois environ, on constate parfois que ces cultures ont perdu leur virulence.
Les expérimentateurs de l’Institut Pasteur ont cherché inutilement à obtenir le l’etour à la virulence de ces cultures rendues complètement inoffensives ; et ils n’ont pas non plus réussi à augmenter la virulence du bacille pseudodiphthérique. Mais, en opérant sur des cultures atténuées ayant encore une légère action sur le cobaye, ils sont arrivés à renforcer leur virulence. Ce renforcement a été obtenu en associant au virus diphthérique atténué celui de l’érysipèle. En inoculant aux cobayes un mélange d’une culture de bacilles diphthériques atténués et d’une culture très virulente de streptocoques de l’érysipèle, ils ont tué des cobayes rapidement, alors que d’autres animaux avaient supporté sans périr l’inoculation isolée d.e la même quantité de chacune de ces cultures. A l’autopsie, ils ont trouvé au point d’inoculation des streptocoques et des bacilles. Après ensemencement et isolement des deux microbes, ils ont obtenu des cultures pures de bacilles redevenus très virulents.
Relations entre la virulence des bacilles et la toxicité des liquides de culture. — On a vu que le liquide filtré des vieilles cultures était très toxique, bien que l’inoculation de ces cultures non stérilisées soit moins nocive aux animaux que celle de cultures plus jeunes, dont cependant le liquide filtré est moins toxique que celui des premières. S’il en est ainsi, c’est que les bacilles des vieilles cultures, après avoir fabriqué une grande quantité de poison, finissent par n’en plus sécréter qu’en faible quantité, et qu’après leur inoculation ils ne reprennent que peu à peu leur pouvoir toxigène. En réalité, le pouvoir toxigène du bacille est en rapport direct avec sa virulence ; si l’on détermine le degré de virulence d’un certain nombre de cultures en bouillon de même âge, par exemple toutes âgées de vingt-cinq jours, en inoculant une même dose de chacune d’elles sous la peau d’un même nombre de cobayes, et qu’ensuite on filtre ces cultures et qu’on recherche leur différence de toxicité, on voit que les liquides qui présentent la toxicité la plus élevée sont précisément ceux provenant des cultures des bacilles qui se sont montrés les plus virulents, et que les liquides les plus inoffensifs sont au contraire ceux qui ont servi de milieu de culture à des bacilles de très faible virulence, ou artificiellement très atténués, ou encore à des bacilles pseudo-diphthériques.
Tentatives de vaccinations anti-diphthériques. — MM. Roux et Yersin n’ont pu arriver à rendre leurs animaux réfractaires à l’action du virus ou du poison diphthérique. Les inoculations de cultures atténuées, pas plus que les injections de doses très faibles de poison, ne les ont empêchés de succomber ensuite sous l’influence de cultures plus virulentes ou de doses plus élevées de liquides filtrés.
MALADIES du pharynx et de ses annexes.
Brieger et Frankel ont reconnu que l’inoculation sous-cutanée d’une culture pure de bacilles, préalablement portée pendant une heure à la température de 66 à 70°, rend les animaux plus résistants à l’inoculation hypodermique consécutive d’une culture virulente, au point de retarder considérablement leur mort, sans néanmoins l’empêcher. Ils s’appuient sur ce fait pour admettre que les liquides de culture renferment , indépendamment de la substance toxique, une substance immunifère. Cette dernière résisterait à l’action de la chaleur, qui détruirait au contraire la première, et c’est à elle que serait dCi le retard de la mort des animaux. Mais les faits qui servent de base à cette hypothèse ne sauraient encore être admis sans réserves, de même que les expériences de Behring et de Kitasato, qui auraient pu inoculer impunément sous la peau des animaux des cultures pures virulentes, après leur avoir fait au préalable des injections sous-cutanées de liquides de culture mélangés soit à du trichlorure d’iode, soit à du chlorure double d’or et de sodium.
Associations microbiennes dans la diphthérie. — Nous avons vu qu’indépendamment du bacille de Klebs , on trouve toujours d’autres micro-organismes dans les fausses membranes diphthériques. Ces derniers , d’espèces j très variées, sont parfois très peu nombreux à la surface de la fausse membrane et manquent dans son épaisseur; parfois, tout en manquant dans les I couches profondes, ils forment à la région la plus superficielle, immédiatement au-dessus des bacilles spécifiques, une couche assez épaisse. D’autres fois enfin ils existent en quantité considérable dans toute l’épaisseur de la pseudo-membrane.
Parmi ces microbes, bacilles grêles ou épais, coccus divers, il est certain qu’il en est un grand nombre d’indifférents, simples témoins ne jouant aucun rôle actif dans l’évolution de la maladie. Mais quelques-uns sont pathogènes, et paraissent capables de modifier cette évolution à des degrés variables, soit en augmentant la virulence du bacille diphthérique auquel ils se trouvent I associés, soit en déterminant des infections secondaires qui se surajoutent I à l’intoxication diphthérique, soit par ces deux effets à la fois. On peut encore concevoir que le bacille diphthérique lui-même soit capable d’accroître la virulence de quelques-uns de ces micro-organismes, ordinairement inoffensifs. Enfin, il est de même permis de supposer qu’il existe aussi des micro-organismes capables, s’ils se trouvent dans la gorge en même temps que le bacille diphthérique, d’atténuer la virulence de ce dernier, ou d’être atténués par lui.
Dans les formes bénignes de la diphthérie, qui guérissent vile et facilement, on trouve dans les fausses membranes, indépendamment des ba- I cilles spécifiques, un grand nombre de micro-organismes, parmi lesquels I dominent certains coccus. Les bacilles de Klebs sont peu nombreux, et, si I on les cultive sur sérum et qu’on recherche la virulence des colonies en I les inoculant aux animaux, on voit que les colonies très virulentes sont I rares, que celles de faible virulence sont plus nombreuses, et que beau- I coup ne sont pas du tont virulentes. Dans les formes graves, au contraire, I toutes les colonies sont virulentes. Mais tantôt ces bacilles virulents, très I nombreux, existent presque seuls dans les fausses membranes, tantôt I ils s’y trouvent en moins grand nombre, associés à beaucoup d’autres I micro-organismes. Parmi ces derniers, il en est de nuisibles, par exemple
DIPHTHÉRIE.
les bactéries de la putréfaction, qui, associées aux bacilles spécifiques et à des microbes pyogènes, peuvent déterminer des gangrènes secondaires ; ou encore, et plus souvent, des coccus en chaînette ou isolés qui ont été bien étudiés par M. Barbier.
Dans presque tous les cas de diphthérie, bénigne ou grave, on trouve des streptocoques (Cornil, Roux et Yersin, Babès, OErtel, etc.). Mais ceux qu’on trouve dans les angines graves, avec fausses membranes épaisses et friables et muqueuse rouge et tuméfiée, jetage séreux ou séro-hémorrhagique, adénopathie cervicale considérable et empâtement marqué du cou, diffèrent de ceux qui se présentent dans les cas bénins, tant par leurs caractères microscopiques que par l’aspect des cultures et les résultats des inoculations aux animaux. Ces derniers streptocoques, colorés avec les couleurs d’aniline, se présentent sous forme de chaînettes formées de gros grains ayant tendance à prendre la forme de bâtonnets. Sur gélose, ils se développent sous forme de petites masses translucides, des dimensions d’un grain de chènevis, ressemblant à des gouttes d’empois d’amidon. Les autres au contraire paraissent beaucoup plus petits à l’examen microscopique, et leurs colonies sur milieu solide se présentent sous forme d’un semis très serré de très petites granulations transparentes.
M. Barbier, qui a isolé cette variété de streptocoque, a constaté qu’il était d’une virulence extrême. Tous les cobayes inoculés avec les cultures récentes de ce microbe (dans le tissu cellulaire de la cuisse) sont morts en trois ou quatre jours, plus vite que ceux inoculés en même temps avec des cultures de bacille diphthérique provenant du même malade. Dès le deuxième jour, la cuisse devenait le siège d’une énorme tuméfaction douloureuse, puis les animaux restaient immobiles et blottis dans leur cage, la température s’abaissait progressivement jusqu’à 55°, parfois il survenait de la diarrhée, et l’animal succombait. A l’autopsie, on ne trouvait pas de suppuration, mais une injection marquée avec infiltration séreuse de la cuisse et de la tuméfaction des ganglions inguinaux; presque toujours il y avait de la péritonite de voisinage ou généralisée, souvent de la pleurésie et de la péricardite. Les liquides de la cuisse et du péritoine, ainsi que le sang du cœur, donnaient des cultures pures de streptocoques. Ces cultures perdent rapidement leur pouvoir de reproduction et de virulence : au bout de six ou huit ensemencements successifs, on n’obtient plus de colonies, et des cultures âgées de 6 jours sont déjà inoffensives. Lorsqu’on badigeonne la muqueuse vaginale d’une femelle de cobaye avec une culture pure récente, on voit se développer une vaginite légère et curable, qui se manifeste par de la rougeur et un suintement mucopurulent; tandis que le même badigeonnage avec une culture pure de diphthérie ne produit aucun effet. Mais si le badigeonnage avec le bacille diphthérique est fait pendant le cours de la vaginite streptococcique, ou même quelque temps après sa guérison (un mois après dans un cas), il se développe une vaginite diphthérique grave, avec pseudo-membranes se propageant à la vulve, à laquelle les animaux peuvent succomber en quelques jours. On obtient des accidents analogues en badigeonnant le vagin du cobaye avec un mélange de cultures de streptocoques et de diphthérie. L’influence de ce streptocoque sur la marche de la diphthérie, et même sur son développement, n’est donc pas douteuse.
Dans un grand nombre d’angines diphthériques de moyenne intensité, sur-
MALADIES DU PHARYNX ET DE SES ANNEXES
tout celles où les fausses membranes renferment beaucoup de globules de pus, et où il existe du jetage muco-purulent, M. Barbier a trouvé un coccus, se présentant souvent au microscope sous forme de diplocoques et plus rarement de chaînettes à trois grains, donnant sur le sérum des colonies blanc-jaunâtre ressemblant un peu à celles delà diphthérie quand elles sont encore très jeunes. Inoculé aux cobayes, ce microbe ne s’est pas montré pathogène, mais il jouit de propriétés phlogogènes sur les muqueuses. Comme le streptocoque, il donne aux cobayes une vaginite. Celle-ci, d’abord muco-purulente, guérit en quelques jours. Si l’on badigeonne le vagin ainsi atteint avec une culture de diphthérie, on provoque une vaginite diphthérique avec fausses membranes, mais celles-ci ont un meilleur aspect que lorsque l’inoculation est faite sur une muqueuse atteinte de vaginite streptococcique. Les animaux guérissent. Ce microbe peut donc créer une porte d’entrée à la diphthérie. De plus son association avec le bacille diphthérique augmente sa virulence : si l’on inocule sous la paroi abdominale d’un cobaye un mélange de cultures de ce coccus et de diphthérie, l'animal meurt en quelques jours, et à l’autopsie on trouve le coccus dans le liquide pleural et dans les viscères.
M. Barbier pense toutefois que ces micro-organismes agissent plutôt par les infections secondaires qu’ils déterminent qu’en augmentant la virulence du bacille diphthérique. L’existence de ces infections secondaires n’est pas contestable. On trouve souvent des coccus dans les ganglions cervicaux enflammés; on y trouve aussi des streptocoques dans d’autres cas, et ceux-ci se voient parfois dans les viscères, dans les humeurs et les liquides pathologiques, dans le sang du cœur des sujets ayant succombé à des diphthéries malignes (Cornil, OErtel, Babès, Baumgarten, Barbier, etc.). Il n’est pas douteux que d’autres micro-organismes que ceux qui ont été signalés ci-dessus ne puissent également jouer un rôle dans la genèse et l’évolution de la diphthérie; mais de nouvelles recherches sur ce point sont encore nécessaires, et la question n’est qu’ébauchée. Nous verrons cependant, en étudiant la symptomatologie de l’affection, que les notions déjà acquises sur les associations microbiennes dans la diphthérie permettent dans une certaine mesure de rapporter à leurs véritables causes les différences que présentent entre elles diverses variétés cliniques de la maladie.
Pseudo-diphthéries spontanées des animaux. — Nous avons vu que" la diphthérie humaine pouvait être transmise aux animaux; et qu'il suffisait de mettre les bacilles de Klebs en contact avec la muqueuse excoriée, ou enflammée par un coccus phlogogène, pour déterminer chez le pigeon, la poule, le lapin, le cobaye, le chien, le mouton ou le veau, une inflammation pseudomembraneuse diphthérique. Il ne semble pas douteux que ces diphthéries expérimentales conservent, après leur passage sur l’animal, leur contagiosité pour l’homme, puisque ce passage n’affaiblit pas la vitalité des microbes et ne diminue pas la toxicité des produits solubles qu’ils sécrètent. On doit donc admettre qu’il est possible qu’une diphthérie transmise accidentellement de l’homme à l’animal puisse ensuite faire retour à l’homme.
Mais certains animaux sont sujets à une pseudo-diphthéi’ie spontanée; les oiseaux notamment. On observe souvent des épizooties de ce genre, qui sévissent sur la majorité des sujets composant une volière, un pigeonnier, une
DIPHTHÉRIE.
basse-cour. Dans quelques pays, en Allemagne par exemple, il n’est pas rare de voir les veaux atteints d’une pseudo-diphthérie bucco-pharyngée épizootique. Mais il ne. s’agit pas, en pareil cas, d’une maladie identique à la diphthérie humaine. Loffler, Klebs, Babès et d’autres ont étudié la pseudo-diphthérie des pigeons, et établi que le micro-organisme spécifique de cette affection est un bacille très différent, à tous égards, du bacille diphthérique de Klebs. MM. Cornilet Mégnin ont de même établi que le bacille de la pseudo-diphthérie du poulet, qu’ils ont isolé et cultivé, était différent de celui de la pseudodiphthérie du pigeon, aussi bien que du bacille de Klebs. Loffler a montré que la pseudo-diphthérie du veau était due aussi à un micro-organisme particulier. De plus, ces pseudo-diphthéries spontanées n’ont de commun avec la diphthérie humaine, observée chez l’homme ou provoquée expérimentalement chez les animaux, que la présence des fausses membranes; en dehors d’elles, les symptômes et les lésions sont tout à fait différents. On ignore encore si ces pseudo-diphthéries peuvent être transmises à l’homme; le fait est possible, mais non démontré (‘). La question de l’origine animale de la diphthérie humaine est donc aujourd’hui résolue par la négative, et l’opinion contraire, qu’ont soutenue récemment encore quelques auteurs (Nicati, Delthil, etc.), doit être abandonnée.
Contagion de la diphthérie. — La contagiosité de la diphthérie est connue depuis longtemps. Samuel Bard n’avait pas été le premier à affirmer que les « angines suffocantes » étaient contagieuses, et quand ensuite Bretonneau établit définitivement la spécificité de la « diphthérite », il s’appuya sur ce caractère commun aux localisations diverses de la maladie pour affirmer leur identité de nature. Depuis lors, peu de médecins se hasardèrent à mettre en doute cette contagiosité : et ni Trousseau, ni le professeur Peter, ni M. Duchamp qui ont badigeonné leur propre gorge avec des fausses membranes diphthériques, ne conclurent des résultats heureusement négatifs de leurs courageuses expériences à la non-transmissibilité de la diphthérie. Les médecins qui soignent les diphthériques, les infirmiers et les parents qui assistent ces malades, sont trop souvent les victimes de cette contagiosité pour qu’elle puisse être mise en doute.
Les recherches contemporaines n’ont donc fait que confirmer les enseignements de l’observation clinique à cet égard; mais de plus elles nous ont permis de nous rendre un compte exact des modes de contagion. Nous savons que le virus se trouve dans les fausses membranes, dans le mucus de la gorge, de la bouche et du nez, et qu’il ne se trouve nulle part ailleurs. Nous savons en outre que le virus, en dehors de l’organisme, conserve très longtemps ses propriétés virulentes, et d’autant plus longtemps qu’il est mieux à l’abri de l’air et de la lumière. Nous savons enfin que la condition nécessaire à l’apparition de la diphthérie chez l’homme est la pénétration, dans les premières voies ou à la surface d’une muqueuse érodée ou enflammée ou de la peau dénudée, des humeurs ou des pseudo-membranes renfermant l’agent spécifique.
Tantôt la contagion est immédiate, tantôt elle est indirecte. Dans le premier cas, l’affection est transmise directement par le malade, lorsque des débris
(') Consultez Cornil et Babès, Les bactéries, 5° édition, t. II, p. 84 et suivantes.
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pseudo-membraneux, du mucus nasal ou de la salive sont projetés directement entre les lèvres, dans les narines ou dans les yeux des médecins, ou des autres personnes donnant leurs soins aux patients. Dans le second cas, elle est transmise par des objets souillés par le malade. Les parents qui ne se résignent pas à s’abstenir d’embrasser leurs enfants malades se contagionnent souvent; car les enfants contaminent leur visage en le touchant avec leurs mains souillées par les sécrétions buccales ou nasales. D’autres prennent la maladie par l’intermédiaire des verres à boire ou des cuillers ; ou encore des mouchoirs, linges, etc., dont le malade a fait usage : en touchant ces objets, ils souillent leurs mains, et si ensuite ils portent celles-ci à leur -bouche, ils y introduisent le virus. Après avoir été en contact avec le malade, ou avec des objets virulents qui ont souillé soit leurs mains, soit leurs vêtements, les personnes qui ne sont pas elles-mêmes contagionnées peuvent en contagionner d’autres en dehors de l’entourage du malade, et servir de véhicule au virus (*). Ce qui rend particulièrement redoutable la contagion indirecte de la diphthérie par l’intermédiaire des linges, meubles, livres, jouets, et autres objets souillés par le malade lui-même ou les personnes de son entourage, c’est la propriété que possède le bacille spécifique de conserver longtemps sa virulence en dehors de l’organisme, lorsqu’il se trouve dans certaines conditions favorables. C’est ainsi que des vêtements, des couvertures, etc., lorsqu’ils ont été contaminés, peuvent conserver encore, au bout de plusieurs mois, leurs propriétés nocives; et que des débris pseudo-membraneux desséchés depuis trois mois et réduits en poussière, sont capables, s’ils se trouvent en suspension dans l’atmosphère et pénètrent dans les premières voies d’un sujet en état de réceptivité, de déterminer la maladie. De ces notions exactes sur les modes de transmission de la diphthérie, découlent des indications prophylactiques non moins positives, qui seront exposées en quelques mots à la fin de cet article.
La pénétration du virus dans les premières voies est sans nul doute la condition nécessaire à l'apparition de la diphthérie ; mais cette condition n’est pas suffisante. Les expériences multipliées faites sur les animaux ont prouvé que chez eux le virus peut impunément être mis en contact avec une muqueuse saine; celles de Trousseau, de M. Peter, de M. Duchamp, les cas si nombreux où les malades ont projeté des débris pseudo:membraneux dans la bouche ou dans les yeux des médecins sans les contagionner, montrent que chez l’homme sain il en est très vraisemblablement de même. Pour que la contagion se réalise, il est bien probable qu’il faut, aussi bien chez l’homme que chez l’animal, que le virus arrive à la surface d’une muqueuse préalablement érodée ou enflammée ; ou qu’il y trouve des micro-organismes dont il sera capable d’accroître le pouvoir phlogogène; ou qu’il y pénètre associé à d’autres microbes de ce genre. Dans d’autres conditions, le bacille de Klebs introduit dans la cavité buccogutturale n’y déterminera aucune lésion. Mais comme il est démontré qu’il peut y vivre ainsi, à l’état latent, pendant un certain temps (8 jours au moins), en conservant toute sa virulence, et probablement davantage en ne perdant que peu à peu cette nocivité ; si le sujet qui en est porteur vient à être atteint, avant que cette virulence du bacille ait disparu, d’une angine inflammatoire causée
(*) Voyez Thoinot, Revue d'hygiène, 1887, page 658.
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par d’autres micro-organismes, ou même d’une lésion traumatique insignifiante de la muqueuse, il pourra se faire que la diphthérie se développe sous l’une de ces influences. Ainsi s’expliquent les limites étendues entre lesquelles peut varier la période d’incubation de la diphthérie, qui d’une durée moyenne de 1 à 5 jours (Labadie-Lagrave, Duchamp, Roux et Yersin, Sanné), peut atteindre 6 à 12 jours, parfois 15 jours (Henri Roger), et même 18jours (Cadet de Gassicourt).
Il ne paraît pas douteux que le bacille diphthérique introduit accidentellement dans la cavité buccale puisse y perdre en partie sa virulence tout en continuant d’y vivre et même de s’y perpétuer, et reprendre à un moment donné; sous l'influence d’associations microbiennes ou autrement, sa virulence primitive ; mais il est de même infiniment probable qu’à un moment donné ce retour à la virulence devient impossible. MM. Roux et Yersin ont bien pu atténuer le bacille virulent jusqu’à le rendre aussi inoffensif que le bacille pseudo-diphthérique ; mais ils n’ont pu ensuite rendre aux bacilles atténués à ce point leur virulence antécédente, pas plus qu’ils ne sont arrivés à accroître la virulence du bacdle pseudo-diphthérique. Certaines maladies infectieuses, la rougeole par exemple, qui créent, comme on sait, une réceptivité remarquable pour la diphthérie, arrivent bien à déterminer la multiplication du bacille pseudodiphthérique, à lui faire sécréter un peu plus de produits solubles, mais il ne semble pas qu’elles puissent faire plus. En somme, les expériences si précises et si bien conduites de MM. Roux et Yersin permettent de considérer le bacille pseudo-diphthérique comme un bacille diphthérique à virulence extrêmement atténuée ; mais elles ne me semblent pas légitimer complètement l’hypothèse émise par leurs auteurs, qui se croient autorisés à penser que ce bacille, après avoir vécu un temps indéfini dans la gorge d’un sujet sain sans lui causer aucun dommage, puisse y redevenir virulent et y déterminer la diphthérie. De ce qu’un certain nombre de microbes saprophytes et non virulents puissent à un moment donné devenir virulents et pathogènes, il serait, je crois, téméraire de conclure que la proposition puisse être généralisée aux micro-organismes spécifiques sans une démonstration expérimentale pour chacune de leurs espèces.
Lorsque chez les animaux les expériences d’inoculation sont faites, non avec des cultures pures de bacilles de Klebs, mais avec des débris de fausses membranes de la diphthérie humaine, les résultats obtenus sont infiniment moins constants que dans le premier cas et souvent contradictoires. Des animaux inoculés avec la même fausse membrane, les uns meurent, les autres survivent et peuvent être à peine malades. Ceci tient peut-être à ce que les microbes non spécifiques des pseudo-membranes, souvent indifférents, peuvent souvent aussi, suivant les sujets, entraver ou favoriser le développement et le fonctionnement des bacilles diphthériques auxquels ils sont associés. L’homme contagionné par le virus diphthérique se trouve dans les mêmes conditions; il l’est par des débris pseudo-membraneux ou des sécrétions muqueuses, où le bacille spécifique se trouve associé à d’autres micro-organismes dans la très grande majorité des cas. Il n’est donc point étonnant que, même lorsque sa muqueuse est érodée ou enflammée, lorsque ces débris pseudo-membraneux viennent à s’y déposer, il puisse tantôt rester indemne, tantôt subir une atteinte légère,
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tantôt au contraire être frappé sévèrement. Ces éventualités ne dépendront pas seulement de la virulence et du nombre des agents infectieux spécifiques ; du nombre, de l’espèce et des propriétés pathogènes, phlogogènes et autres des micro-organismes non spécifiques qui les accompagnent ; mais encore du nombre et de la qualité des microbes habitant déjà la bouche du sujet, et surtout de son état d’opportunité morbide.
Cet état est réalisé grâce au concours de différentes conditions prédisposantes, extrinsèques et intrinsèques, qu’il est nécessaire de connaître, et que l’observation clinique nous a depuis longtemps apprises. Le climat, la saison de l’année, les conditions climatériques, l’âge du sujet, sa constitution, son état de santé, peuvent faire varier dans des limites étendues les résultats de la contamination.
L’influence des climats et des saisons est certaine : tous les auteurs s’accordent pour admettre que la diphthérie se voit surtout dans les climats froids, et qu’elle est non seulement plus fréquente, mais encore plus grave en automne, en hiver, au début du printemps, et par les temps froids et humides, que dans les conditions opposées. Mais cette règle n’a rien d’absolu. Ainsi, dans le cours de quelques-unes des dernières années, la fréquence de la diphthérie a été plus grande en été qu’aux autres époques de l’année.
Dans certaines localités, notamment dans les grandes villes, la diphthérie est endémique; elle n’en disparaît jamais complètement, et souvent, indépendamment des recrudescences saisonnières, elle y prend la forme épidémique. Dans d’autres, au contraire, elle ne se voit que rarement; elle peut faire complètement défaut pendant des années, et à un moment donné apparaître épidémiquement. Ces épidémies de diphthérie peuvent s’étendre plus ou moins loin du foyer d’origine, ou resterait contraire assez circonscrites; d’ordinaire, et aussi bien dans le premier cas que dans le second, la maladie se présente sous la même forme chez presque tous les sujets atteints. Elle peut être bénigne ou grave, et elle atteint parfois une malignité extrême, qu’on n’observe presque jamais dans les diphthéries isolées.
Aucun âge n’est à l’abri de la diphthérie ; mais les enfants, surtout dans le cours de la première enfance, y sont infiniment plus exposés que les adultes et les vieillards. C’est entre 2 et 7 ans (Rilliet et Barthez) et surtout entre 5 et 6 ans, que la maladie présente le maximum de fréquence. Les athrepsiques, d’après Parrot,les strumeuxou les scrofuleux, d’après la plupartdes auteurs, y seraient plus exposés que les autres.
L’influence du sexe n’est pas établie ; les statistiques des divers auteurs donnent des résultats contradictoires et ne permettent pas de conclure. On a prétendu que les enfants issus de mariages entre proches parents étaient spécialement exposés à contracter la diphthérie. Cette assertion est au moins douteuse ; mais un fait indiscutable, c’est la prédisposition que présentent parfois les membres d’une même famille à prendre la diphthérie les uns après les autres, non par contagion familiale, mais à un, deux, trois ans et plus d’intervalle.
Certaines maladies générales infectieuses fébriles, aussi bien chez les adultes que chez les enfants, prédisposent beaucoup à la diphthérie. En première ligne il faut placer la rougeole et la scarlatine. La coqueluche et la fièvre typhoïde
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viennent ensuite. Chez les adultes, qui sont naturellement moins aptes que les enfants à prendre la maladie, l’influence de l’état général est beaucoup plus saisissante que chez ces derniers. En dehors de tout état morbide défini, celle du surmenage physique ou intellectuel et des préoccupations morales est surabondamment démontrée par les faits. Les médecins qui prennent la maladie au chevet de leurs malades sont atteints presque toujours pendant les périodes de temps où leurs occupations professionnelles ne leur permettent pas un repos suffisant. Les élèves des hôpitaux d’enfants frappés de préférence sont tantôt ceux que l’approche des examens ou des concours oblige à des fatigues cérébrales exagérées, à des veilles prolongées, à des préoccupations excessives ; tantôt ceux chez qui des excès alcooliques ou vénériens, habituels ou temporaires, ont amené une dépression nerveuse ou un trouble de la nutrition aboutissant à une défaillance de l’économie.
Parmi les maladies diathésiques, le diabète me semble être, sinon une cause prédisposante bien démontrée, du moins une condition fâcheuse aggravantbeaucouple pronostic de l’affection, surtout chez les gens âgés. J ’ai observé cinq fois la diphthérie chez des individus âgés de 56 à 68 ans ; et chez tous l’analyse des urines y a décelé l’existence, méconnue jusqu’alors, d’une notable quantité de glycose. Or tous ces cas, bien qu’ils aient semblé bénins à leur début, se sont terminés rapidement par la mort, soit à la suite d’infections secondaires (broncho-pneumonies dans deux cas), soit par intoxication diphthérique. Un de ces faits, ayant trait à une dame de 56 ans que j’ai observée en 1888 avec MM. Féréol et Mérijot, a été rapporté par le premier à la Société médicale des hôpitaux. Quant au plus âgé de ces malades, qui s’était contagionné pendant une courte visite faite à l’un de ses petits enfants déjà convalescent d’une angine diphthérique bénigne, je l’ai observé en 1889 avec M. Landouzy. L’angine était de moyenne intensité, sans engorgement ganglionnaire appréciable, la fièvre était presque nulle; les fausses membranes enlevées n’avaidnt pas reparu, et un léger enrouement survenu le 6e jour avait cessé au bout de 24 heures. Le malade, qui n’avait même pas consenti à prendre le lit et n’avait jamais cessé de se promener dans sa chambre, mourut subitement le 9e jour, d’une syncope, en prenant une tasse de lait.
Récidives. — Une première atteinte de la maladie ne met pas à l’abri des récidives. Toutefois, dans la majorité des cas, les récidives sont moins graves que la première atteinte. Mais ce n’est pas là une règle absolue ; car on a pu voir des sujets succomber à une seconde ou même à une troisième récidive d’angine diphtérique. En s’appuyant sur la clinique seule, on pouvait donc admettre que l’immunité donnée par la maladie était très faible : les expériences de MM. Roux et Yersin ont montré qu’en réalité elle n était pas appréciable.
Prophylaxie (4). — Des notions précédemment exposées sur l’étiologie de la diphthérie dérivent des indications prophylactiques précises. L’isolement des malades ne suffit pas ; il faut encore que tous les objets ayant été en contact avec eux soient désinfectés. La désinfection doit se faire à l’aide de l’eau bouil- (*)
(*) Consultez Grancher, Bulletin médical , 1890 ; et Sevestre, môme sujet, Progrès médical, 1890. — Roux et Yersin, loc. cit., 1890. — Dujardin-Beaumetz, Rapport au Comité consultatif d'hygiène eide salubrité du département de la Seine, janvier 1891.
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lante, ou de l’étuve à vapeur sous pression. Indépendamment des fausses membranes, des sécrétions pharyngées, nasales, laryngo-bronchiques, qui sont les véhicules constants de la contagion, il est prudent de se méfier aussi des matières fécales, car on peut considérer comme un fait très probable que les membranes avalées peuvent traverser l’intestin sans que les bacilles perdent, au moins totalement, leur virulence.
Les personnes en rapport avec le malade doivent prendre soin de ne pénétrer dans sa chambre qu’après avoir revêtu une blouse ou un sarrau sans plis tombant jusqu’aux pieds, recouvrant leurs vêtements, et capable de protéger ceux-ci contre les contaminations.
La désinfection des mains, qui ont été en contact avec le malade ou les objets souillés par lui, est d’une extrême importance, et le médecin doit se préoccuper de la réaliser avec le plus grand soin, sous peine de risquer d’inoculer la maladie à des sujets souffrant d’angines simples. Mais cette stérilisation ne pouvant être faite à l’eau bouillante, on est réduit à avoir recours aux solutions antiseptiques; et, dans ce cas, celles qui sont utilisés d’ordinaire, la liqueur de Van Swieten entre autres, ne sont pas suffisantes. Le virus diphthérique, en effet, est extrêmement résistant aux substances microbicides : MM. Chantemesse et Widal, d’Espine, Lôffler, Barbier, et d’autres, ont pu s’en convaincre en étudiant l’action des divers antiseptiques sur le bacille de Ivlebs.
Les premiers de ces auteurs (*) ont eu recours à la méthode suivante : Des fils stérilisés sont immergés dans une culture virulente, puis desséchés suffisamment à l’étuve. Un certain nombre de ces fils sont alors plongés pendant un temps égal dans des liquides antiseptiques à essayer, puis lavés à l’eau stérilisée ou à l’alcool à 95 degrés pour être débarrassés des traces du produit antiseptique dont ils ont pu se charger. On place ensuite ces fils, ainsi que ceux qui n’ont pas subi l’action de ces antiseptiques, dans des tubes de bouillon pur, et on met le tout à l’étuve. Les tubes ayant reçu des fils qui n’ont pas subi l’action d’un liquide microbicide donnent de très belles cultures. Quant aux autres, ils se comportent différemment, suivant l’antiseptique employé. L’eau de chaux, le tannin en solution aqueuse à 2 pour 100, l’acide salicyclique en solution alcoolique à 5 pour 100, l’acide borique en solution aqueuse saturée, l’eau naphtolée, le perchlorure de fer en solulion aqueuse à 1 pour 100, se sont montrés incapables d’empêcher la pullulation du microbe, après avoir agi trois minutes sur les fils. Le biiodure de mercure, en solution à 1,5 pour 1000, n’a pas été plus efficace, contrairement à ce qu’on eût pu espérer. De tous les antiseptiques expérimentés , c'est l'acicle phénique qui, aux doses maniables sans danger en thérapeutique, s'est montré le plus actif contre le bacille de Klebs. Les solutions aqueuses à 1 pour 100 n’agissent pas; mais les préparations plus riches en phénol sont très actives • lorsqu’un fil ensemencé, puis plongé dans un liquide composé de 5 grammes d’acide phénique, 20 grammes de camphre et 25 grammes de glycérine, et lavé ensuite, est placé dans un tube de bouillon, celui-ci, mis à l’étuve, reste complètement stérile. En remplaçant, dans cette préparation, la glycérine par l’huile, et en y ajoutant de l’acide tartrique, suivant la formule de M. Gaucher (modification de celle de M. Soûlez),
(l) Chantemesse et YVidal, Revue d’hygiène 1880, page 609.
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on obtient un liquide moins actif que le précédent : la culture est retardée, mais elle n’est pas empêchée.
M. Barbier (*),' en reprenant les recherches faites avant lui sur la valeur des divers antiseptiques contre le bacille diphthérique, s’est assuré de nouveau que l’acide salicylique, vanté par M. d’Espine, était en réalité bien inférieur à l’acide phénique. Mais dans les conditions où il s’est placé, il n’a pu arrêter les cultures avec l’acide phénique en solution dans la glycérine au titre employé par MM. Ghantemesse et Widal. Au lieu d’employer des fils, M. Barbier, dans une première série d’expériences, a ensemencé des tubes de sérum avec le bacille, et, la culture une fois développée, il l’a badigeonnée avec un pinceau imbibé des diverses solutions antiseptiques. Ensuite il a ensemencé ces cultures sur d’autres tubes de sérum. Pour que ceux-ci restent stériles, il faut que le topique phéniqué employé renferme 10 pour 100 de phénol si le véhicule est la glycérine, et 20 pour 100 de phénol, si le véhicule renferme de l’huile (formule Soulez-Gaucher) . Dans une seconde série d’expériences, l’auteur a ensemencé des tubes de sérum avec des cultures pures, et il a étalé ensuite à la surface des tubes ensemencés, à l’aide d’une spatule en platine, une mince couche des liquides antiseptiques. Dans ces conditions, le phénol camphré dissous dans l’huile et renfermant 20 pour 100 de phénol ne retarde la culture que de 24 heures. Celle-ci, au contraire, est empêchée par une solution de phénol dans l’acide sulforicinique, à 20 pour 1 00 (2) .
(*) Barbier, France médicale, lor janvier 1892.
(2) L’acide sulforicinique, ou mieux le sulforicinate de soude à réaction acide, est un liquide ayant la consistance d’un sirop très épais, de couleur jaune foncé, d’une densité de 1030 environ, d’une odeur fade et d’un goût rappelant un peu celui de l’huile de ricin; donnant au toucher la sensation d’une huile épaisse et très adhérente à la peau. Ce corps est connu et employé depuis longtemps dans l’industrie pour la teinture en rouge turc. Au point de vue pharmacologique, il a été étudié par Muller-Jacobs et par Robert (de Dorpat), ainsi que le sulforicinate d’ammoniaque, préparation beaucoup moins stable qui a été conseillée en dermatothérapie. J’ai été le premier à me servir du sulforicinate de soude comme excipient de divers médicaments antiseptiques dans le traitement des maladies du nez, de la gorge et du larynx, et mes premiers essais, qui datent de 1889, ont été faits avec des produits industriels français; je n’ai donc pas eu, comme on l’a dit à tort, à introduire en France cette substance, et personne avant moi, pas plus à l’étranger qu’ici, ne l’avait utilisée dans la thérapeutique de ces maladies. Les résultats de mes premiers essais, consignés dans une note remise à la rédaction de la Revue de laryngologie, en septembre 1889, ont été publiés par ce recueil le l01 novembre suivant (page 712). Ces résultats ayant été satisfaisants, j’en ai fait part à M. A. Berlioz, qui a étudié les échantillons des produits industriels que je lui avais remis, préparé un produit pharmaceutique avec des substances pures, et publié avec moi un travail plus étendu sur ce sujet (Archives de laryngologie , 1889, n° 6, page 321). Depuis lors, cet auteur a fait du sulforicinate de soude une étude complète, tant au point de vue chimique et pharmacologique que pour la partie toxicologique expérimentale ( Société de thérapeutique ; 12 février 1890 et 25 février 1891 ; et Bulletin général de Thérapeutique, 15 décembre 1891). Le mode de préparation indiqué par M. Berlioz est le suivant :
Dans un grand vase conique ou cylindrique en verre, muni d’un robinet à sa partie inférieure et contenant 1 kilogramme d’huile de ricin bien refroidie, on verse 250 grammes d’acide sulfurique pur h 66°, par petites quantités et en remuant constamment avec une baguette de verre, pour mélanger la masse et éviter une élévation notable de la température. On laisse en contact dix heures environ. On ajoute ensuite de l’eau froide; on soutire la couche aqueuse ; puis on lave à plusieurs reprises avec de l’eau salée (100 grammes de sel marin par litre d’eau) chauffée préalablement entre 00° et 70°. Après chaque lavage, il est indispensable d’attendre quelque temps avant de soutirer l’eau. On neutralise ensuite en partie (de façon à conserver une réaction faiblement acide) avec de la soude qu’on ajoute avec précaution en agitant sans cesse, pour obtenir un mélange homogène (on doit prendre garde de ne pas ajouter de soude en excès, car en pareil cas
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Cette solution, qui s’est montrée constamment efficace dans toutes les expériences de M. Barbier, est la seule préparation phéniquée qui joigne à un pouvoir antiseptique suffisant l’absence de causticité la rendant utilisable pour la désinfection des mains. Pour réaliser celle-ci sûrement, rapidement, et sans inconvénient pour la peau, il suffît, les mains étant bien sèches, de verser dans le creux de l’une d’elles deux ou trois centimètres cubes d’une solution de phénol sulforiciné à 50 pour 100, et d’en enduire ensuite toute leur surface en les frottant comme pour les savonner. Après quelques instants, on plonge les mains dans une cuvette profonde ou mieux lin seau rempli d’eau, et on les y rince de suite avec soin et à plusieurs reprises, jusqu’à ce que la sensation d'une substance onctueuse ait disparu. Il est important que les mains soient bien sèches au moment où on les enduit du topique, et qu’elles soient ensuite lavées et rincées dans une grande masse d'eau; sans cela on éprouverait un picotement désagréable. Mais lorsqu’elle est faite comme je viens de l’indiquer, cette manœuvre (je puis l’attester pour l’avoir maintes fois répétée sur moi-même) donne lieu tout au plus à une sensation de chaleur légère et fugace après que les mains ont été rincées et essuyées.
