CHAPITRE IV

DILATATION DE L’ESTOMAC

La dilatation de l’estomac a déjà été étudiée en tant que symptôme ; nous voulons l’étudier ici en tant que maladie. En effet, un certain nombre d’états morbides reconnaissent comme substratum anatomique particulier un état permanent de dilatation gastrique avec stagnation des liquides.

La dilatation de l’estomac est l’aboutissant commun d’un assez grand nombre de facteurs étiologiques, que l’on peut ranger en trois catégories principales: lu la dilatation due à un rétrécissement plus ou moins marqué du pylore; 2° la dilatation due à une lésion organique des tuniques musculaires; 3° la dilatation due au relâchement de la musculature gastrique, sans lésion appréciable.

Historique. — Dans ces dernières années, la dilatation de l’estomac a joué un grand rôle dans la pathologie de cet organe et en pathologie générale. Il est nécessaire de bien savoir par quelles phases a successivement passé l’étude de cet état gastrique, et la façon dont l’ont successivement comprise ceux qui s’en sont occupés.

Les anciens auteurs ont rapporté un assez grand nombre de cas de dilatation de l’estomac, mais en général, à titre de fait particulier, d’observation isolée. Ces faits paraissaient d’autant plus intéressants que la capacité du réservoir stomacal avait acquis des dimensions plus considérables, plus monstrueuses. Cependant quelques tentatives de systématisation, qui n’ont point survécu, ont

(’) Guyerrot-Outhier, Thèse de Paris, 1 P9 1 .

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été faites par divers auteurs, Lieutaud (1752), J. -P. Frank (1794). Naumann (1854), J. Frank (‘).

La question entre réellement dans une phase nouvelle avec le mémoire de Duplay père (2). Cet auteur reconnaît à la dilatation de l’estomac des causes différentes assez nombreuses : 1° l’oblitération et le rétrécissement du pylore- 2° les adhérences anormales de l’estomac; 5° la destruction des fibres musculaires ; 4° l’induration du tissu cellulaire qui avoisine le pylore; 5° l’atrophie de la totalité de la couche musculaire ; 6° les tumeurs hydatiques développées dans la cavité de l’estomac ; 7° la paralysie de l’estomac.

En 1869 (3), Kussmaul fait connaître la pompe stomacale dans un mémoire rempli d’observations et de remarques intéressantes. L’invention de la pompe gastrique, et plus tard celle du siphon de Faucher a amené à étudier d’autant mieux la gastrectasieque l’évacuation du contenu stomacal et le lavage de l’estomac fournissaient un moyen de traitement à la fois nouveau et original, et souvent d’une efficacité très réelle.

Il ne s’agissait guère encore que de la grande dilatation de l’estomac qui est une véritable rareté, dans sa forme primitive tout au moins. Les résultats du mouvement provoqué par les publications de Kussmaul sont exposés dans un mémoire de Penzold (1875). On peut s’assurer en le lisant que les notions acquises ne sont pas notablement supérieures à celles que possédait Duplay père quarante ans plus tôt.

Depuis une dizaine d’années les travaux se sont multipliés. On a cherché à analyser ce qui dans la dyspepsie était d’ordre moteur, chimique et nerveux, on a cherché à faire l’histoire pathogénique des états dyspeptiques. La dilatation de l’estomac a été souvent invoquée ; comme les auteurs ont décrit sous le même nom des choses différentes, il en est résulté quelque confusion. Dans un mémoire de G. Sée et A. Mathieu, ce qui a été surtout décrit sous le nom de dyspepsie atonique, c’est la dyspepsie nerveuse, la dyspepsie des neurasthéniques dont il a été tout à l’heure question. Sous le nom de dilatation de l’estomac, M. Bouchard (*) a compris avant tout un état morbide dans lequel la dilatation gastrique est le fait primordial, dans lequel cependant les symptômes sensitifs directs de la dyspepsie sont souvent nuis. M. Bouchard a attribué à l’intoxication d’origine gastrique l’importance capitale dans les accidents observés chez ces dilatés de l’estomac.

A ce moment a été soulevée la question de savoir dans quelle mesure on devait admettre parallèlement l’existence de la dyspepsie neurasthénique à prédominance nervo-motrice, et de la dilatation de l'estomac du type Bouchard. Il est évident que certains faits pouvaient, au gré des observateurs, être attribués à l’une ou à l’autre théorie. La frontière est encore incertaine entre les deux domaines. Des malades considérés comme dilatés par l’école de M. Bouchard sont réclamés comme neurasthéniques par l’école de la Salpêtrière. Pour M. Bouchard, la dyspepsie neurasthénique a son existence propre, elle correspond à des états réels, mais qui n’ont rien à voir avec la dilatation de l’estomac

(*) Penzold, Die Magenerweiterung. Erlangen, 1875.

(*) Arch. génér. de médec., 1855.

(3) Arch. f. Kim. Med., Bd. VI, p. 455.

(4) Bouchard, Soc. médic. des hôpit., 1881 — Cours de pathologie générale. 1885, Th. de Le Gendre, 1886.

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telle qu’il l’a décrite. Il y a toutefois des faits de passage de la neurasthénie à la dilatation ; certains dyspeptiques nerveux finissant par acquérir une dilatation permanente ; M. Bouchard, qui reconnaît l’existence de ces faits, les considère cependant comme relativement rares.

Nous étudierons successivement deux types de dilatation : la grande dilatation que connaissaient seule Duplay, Kussmaul, Penzold, et la dilatation protopathique de M. Bouchard. Le type de la première de ces variétés est représenté par ce qu’on peut appeler la dilatation mécanique, celle qui résulte par exemple d’un rétrécissement du pylore.

Dilatation de l’estomac (dilatation mécanique). — Dans les cas que nous rangeons sous cette rubrique, la dilatation de l’estomac est très considérable, sa capacité est très augmentée, et il renferme une grande quantité de liquide.

Cette dilatation peut être attribuable à un rétrécissement du pylore, à une lésion anatomique des parois de l’estomac. Enfin, il est possible que la dilatation ait les mêmes caractères que les précédentes sans qu’on puisse trouver à l’autopsie de lésion appréciable, de nature à gêner soit l’issue des liquides, soit le fonctionnement de la musculature. On peut les considérer comme représentant le degré le plus marqué de la dilatation du type Bouchard. Du reste, quelle que soit leur originé, les diverses dilatations peuvent être regardées comme susceptibles de provoquer l’apparition des mêmes accidents de retentissement à distance : les transitions entre les deux types sont nombreuses.

Étiologie et pathogénie. — Le rétrécissement du pylore, quelle qu’en soit la nature, a, on le comprend, pour conséquence directe la dilatation de l’estomac. Les causes les plus fréquentes du rétrécissement du pylore sont le cancer et l’ulcère rond. Le cancer détermine un rétrécissement progressif qui peut aller jusqu’à l’oblitération complète. On sait que quelquefois l’ulcération de la tumeur rétablit momentanément la perméabilité de l’orifice.

L’ulcère rond peut agir directement, par la gêne qu’il apporte au fonctionnement du pylore, ou par la cicatrice qui lui succède. Peut-être y a-t-il au pylore une lésion semblable à la fissure anale; peut-être des lésions ulcéra tives ou érosives de la muqueuse sont-elles capables de provoquer par voie réflexe l’occlusion spasmodique du sphincter (Kussmaul).

Les cicatrices consécutives à des ulcérations caustiques sont possibles mais rares; elles peuvent se produire à la suite d’ulcérations tuberculeuses. M. Rémond (de Metz) et moi en avons vu récemment un cas très démonstratif dans le service de M. Debove. On a signalé dans quelques cas des myomes annulaires.

Le rétrécissement de l’orifice pylorique peut être le fait d’une cause extérieure ; elle peut être produite par la compression due à une tumeur ganglionnaire, anévrysmale, par une bride fibreuse, pseudo-membraneuse péritonitique.

Enfin, il faut donner une certaine place sans doute à l’étranglement du pylore par lui-même, par traction ou par torsion. On comprend que, par un véritable cercle vicieux, l’estomac tende d’autant plus à oblitérer son orifice par tiraillement direct qu’il est plus dilaté et qu’il renferme une quantité plus considérable de liquide.

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D’après Fr. Glénard, des faisceaux fibreux qui accompagnent dans son trajet l’artère mésentérique supérieure servent de véritable ligament à l’intestin ; dans l’enteroptose, ils peuvent exercer une pression sur le duodénum : de là une cause de dilatation en amont. Dans un cas de Nicaise (*), ces faisceaux avaient subi un notable épaississement.

Le rétrécissement, la compression peuvent porter sur le duodénum au voisinage du pylore : les conséquences sont à peu de chose près, les mêmes tant que le rétrécissement n’est pas situé au delà de l’ampoule de Yater. Alors, en effet, la bile reflue dans l’estomac, et c’est là une circonstance importante, au point de vue du diagnostic et de la physiologie pathologique.

Lésions anatomiques des parois de l’estomac. — Ces lésions peuvent être diffuses ou interstitielles et porter particulièrement leur action sur les tuniques musculaires. Dans la gastrite chronique, et surtout dans la gastrite d’origine alcoolique indépendamment des lésions de la muqueuse, on constate dans certains cas une infiltration de la couche celluleuse sous-muqueuse, par des éléments embryonnaires puis fibreux. A un degré avancé, la lésion ainsi constituée correspond à la gastrite hypertrophique sous-muqueuse de Hanot et Gombault, à la linite plastique de Brinton. Les tuniques musculaires participent à la sclérose. La dilatation permanente, irréductible, peut être la conséquence de ce processus inflammatoire chronique, cela d’autant mieux que souvent l’épaississement du pylore joue un rôle important et apporte un obstacle plus ou moins marqué au passage des substances alimentaires.

Dans ces conditions, comme dans les cas de rétrécissement organique primitif du pylore, il peut se faire une véritable hypertrophie des parois musculaires; enfin la fibre lisse, vaincue ou elle-même lésée, se laisse définilivement distendre. La dégénérescence colloïde de la fibre musculaire lisse a été signalée par Kussmaul et Maier (2), puis par Cahn. Dans diverses intoxications, dans les anémies, on a signalé la dégénérescence des fibres musculaires lisses au même titre que celles des fibres musculaires striées.

Ewald (3) a examiné histologiquement un assez grand nombre d’estomacs dilatés. Jamais il n’a constaté ni l’hypertrophie des fibres musculaires signalée par Lebert, ni la dégénérescence colloïde ; mais, en revanche, il a vu souvent la dégénérescence graisseuse. Il n’est pas rare non plus de constater une infiltration embryonnaire ou scléreuse des espaces interstitiels. Edinger a constaté la dégénérescence amyloïde des fibres lisses.

Dans certains cas, une dilatation considérable de l’estomac peut se produire sans qu’aucune raison mécanique puisse l’expliquer, l’estomac se laisse dilater parce que le muscle gastrique ne peut suffire à remplir la tâche qui lui est dévolue. Il est incapable de se débarrasser des aliments et des liquides, soit que la quantité des substances ingérées soit réellement trop considérable, soit que la puissance contractile de la fibre musculaire soit trop faible, trop rapidement épuisée.

Dans tous ces cas de dilatation adynamique, il faut évidemment admettre un état atonique congénital ou acquis des tuniques musculaires.

(') Revue de chirurgie, 1885.

(s) Volkman's Samml. Klin. Vortrâge, n° 72. 1875.

(3) Klinik der Verdauungskrankli. — II. Krank. des Magtns., p. 115, 1888.

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La gastrite chronique est très fréquente dans ces conditions ; elle peut être antérieure ou consécutive à la dilatation.

Les gros mangeurs, les grands buveurs sont exposés à cet accident; chez ces derniers, il faut invoquer non seulement la surcharge de l’estomac mais aussi l’action nocive, directe ou indirecte de l’alcool. Les aliments grossiers, trop épicées, l’action continue de certaines substances irritantes médicamenteuses ou toxiques doivent être signalées au même titre.

Toutes les causes de dépression générale doivent être mentionnées ; il est évident que tout ce qui est de nature à abaisser le taux de l’énergie vitale, créera par là même une circonstance favorable au relâchement de la musculature.

Les maladies antérieures aiguës ou chroniques ont une influence analogue. De plus certaines d’entre elles exercent leur action directement sur l’estomac. C’est ainsi que nous avons vu la grande dilatation gastrique survenir après la fièvre typhoïde. On sait qu’au cours de cette maladie, il se produit souvent des lésions de la muqueuse (Chauffard, Cornil et Ranvier).

Cependant ces causes prédisposantes ou efficientes sont très fréquentes, banales même, la grande dilatation analogue à celle qui succède à un rétrécissement du pylore, est au contraire réellement très rare. La dilatation de l’estomac du type Bouchard est beaucoup plus fréquent et beaucoup plus souvent en rapport avec l’étiologie qui vient d’être exposée.

Il n’y a pas de limite nette entre cette dilatation considérable, sans lésion et la dilatation qui correspond à la forme décrite par M. Bouchard ; les faits de transition sont nombreux. Ce qui distingue le type dont nous nous occupons actuellement, c’est sa ressemblance clinique avec la dilatation due au rétrécissement pylorique; nous n’avons pas d’autre raison de lui donner place

Il est bon de faire remarquer du reste qu’une étude microscopique rigoureuse réduirait sans doute de beaucoup encore le nombre déjà très restreint de ces ectasies excessives sans lésion appréciable. L’examen macroscopique ne peut suffire pour faire rejeter l’existence d’une dégénérescence musculaire parenchymateuse ou interstitielle.

Description clinique. Quand le pylore est fortement rétréci par une tumeur cancéreuse, par un anneau cicatriciel ou par quelque autre cause de conséquence analogue, les matières ingérées s’accumulent en amont de l’obstacle. L’estomac lutte dans la mesure de ses forces. La paroi musculaire s’hypertrophie, en tout cas, l’intensité de ses mouvements s’exagère et il s’efforce de réagir contre l’obstacle. L’équilibre peut être ainsi rétabli pendant un certain temps : à un moment donné il se rompt. La poche stomacale surmenée et dégénérée se laisse distendre, et, si la survie le permet, sa dilatation peut atteindre un degré très prononcé. L’estomac descend au-dessous de l’ombilic, parfois jusqu’aux environs du pubis. On peut apercevoir la saillie qu’il forme du côté de l’abdomen. On peut aussi, dans certains cas, constater à travers les parois abdominales des mouvements d’ondulation qui correspondent à ses mouvements péristaltiques exagérés (peristaltische Unruhe de Kussmaul). Parfois ces mouvements se sentent très bien aussi par la palpation, la main étant appliquée à plat sur le ventre.

MALADIES DE L’ESTOMAC

L’exagération considérable de la capacité de l’estomac se démontre par la percussion et la palpation. Le bruit de clapotage se rencontre très bas bien au-dessous de l’ombilic. Par la sucpussion on a mieux encore l’idée d’une très grande cavité incomplètement remplie de liquide.

Par la sonde ou le tube élastique, on peut évacuer une quantité considérable de liquide. Le vomissement’fournit du reste, spontanément, dans tous les cas de cet ordre la démonstration de la stagnation des matières et de la capacité excessive de l’estomac.

Les vomissements sont rares, mais très abondants. Ils n’apparaissent quelquefois que tous les deux ou trois jours, mais les malades rejettent des quantités considérables de liquide, quelquefois plusieurs litres. On reconnaît plus ou moins facilement des détritus d’aliments ingérés quelques jours auparavant. Ces vomissements ont souvent une odeur rance, butyrique, aigre, parfois même fétide, en raison des décompositions subies par les substances accumulées. Surtout en cas de cancer du pylore il y a des vomissements noirs d’une grande valeur diagnostique.

La constipation est habituelle dans ces conditions, précisément parce que les liquides ne parviennent pas affranchir le pylore.

A la suite de vomissements très abondants, après l’évacuation du contenu d’estomacs ainsi dilatés à l’excès, Kussmaul a vu survenir la tétanie. Cela l’a même amené à une théorie un peu singulière de cette manifestation. La perte des liquides subie par l’organisme, le véritable dessèchement du système nerveux deviendrait la cause de ces manifestations névropathiques. La tétanie encore est survenue après fun lavage pratiqué sur des estomacs très dilatés. Ce sont là des faits rares, et très curieux dont on n’a pas donné jusqu’à présent d’interprétation bien satisfaisante.

L’estomac peut atteindre des dimensions véritablement monstrueuses, ainsi que le démontrent certains faits devenus historiques. Les estomacs qui peuvent renfermer 5, 6 et 8 litres de liquide ne sont pas rares dans les cas de dilatation dont nous parlons.

La caractéristique clinique, c’est à la fois la grande capacité de l’estomac et les vomissements évacuateurs qui surviennent de temps à autres, à intervalles plus ou moins réguliers. Ces vomissements, on ne les voit survenir ni dans la dyspepsie neurasthénique, ni habituellement dans les cas que M. Bouchard revendique. Les vomissements sont plutôt rares chez les malades de ces deux catégories ; ils ne sont pas très abondants.

Les vomissements font défaut encore dans ce que Kussmaul a appelé la situation profonde (Tiefstand) de l’estomac. Sous l’influence d’une disposition congénitale ou peut-être, dans certains cas, de la constriction exercée par le corset, la petite courbure de l’estomac se modifie; sa partie moyenne descend, alors que le cardia et le pylore se rapprochent. L’estomac plus allongé que normalement est en quelque sorte replié sur lui-même, suivant sa petite courbure. La grande courbure descend donc plus bas que normalement sans que cependant la capacité de l’organe ait augmenté. Parfois encore, le pylore est abaissé, et l’estomac tend à prendre une situation verticale, avec une coudure exagérée au niveau du pylore. On comprend du reste, que ces dispositions particulières se prêtent mal à l’évacuation du contenu stomacal dans les limites

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de temps physiologique. Toutefois, il importe de distinguer cette situation, cette disposition anormale de l’estomac de la dilatation véritable, l’absence des vomissements d’évacuation plaide contre la dilatation mécanique.

La dilatation de l’estomac, outre qu elle se prête à la genèse des diverses manifestations que l’on peut attribuer aux fermentations excessives ou anormales , apporte un trouble de la nutrition en quelque sorte d’ordre quantitatif. Dans les cas de rétrécissement du pylore il peut y avoir, on le comprend facilement, un véritable état d’inanition. L’estomac ne peut pas suppléer l’intestin, digérer et absorber les aliments qui n’ont pas pu franchir le pylore. Souvent du reste, dans ces conditions, son pouvoir chlorhydro-peptique se trouve considérablement diminué, sinon aboli. De là des fermentations qui rendent le vomissement plus nécessaire, plus inévitable.

Il se constitue donc un état de cachexie par insuffisance de l’alimentation ; il y a véritablement inanition, inanition compliquée peut-être d’auto-intoxication.

De là une ressemblance fréquente entre ces cas, et le cancer de l’estomac, et, plus particulièrement, le cancer du pylore. Le diagnostic est parfois difficile. L’existence d’une tumeur épigastrique, les vomissements noirs, l’adénopathie sus-claviculaire, l’absence d’acide chlorhydrique libre, sont des raisons de por ter le diagnostic cancer de l’estomac.

Au contraire, l’existence antérieure de phénomènes attribuables à un ulcère rond (vomissement de sang rouge, douleur en broche, hyperchlorhydrie), feront penser plutôt à la production d’un tissu cicatriciel capable de rétrécir la lumière du pylore.

Il faut reconnaître que dans bien des cas le diagnostic présente des difficultés très grandes, et que ces difficultés peuvent devenir insurmontables. A la rigueur même l’évolution ne tranche pas la question. La dilatation peut s’accompagner d’une atrophie de la muqueuse qui rend la situation des plus graves. D’autre part, du reste, par elle-même l’oblitération du pylore doit amener nécessairement la mort du malade lorsqu’elle atteint un certain degré.

Dans certains cas de grande dilatation, il est bien difficile de déterminer s'il y a un obstacle pylorique et de quelle nature est cet obstacle.

Quoi qu’il en soit, les grandes dilatations avec vomissements copieux sont toujours graves et de nature à entraîner plus ou moins rapidement la mort du malade.

Traitement. Dans les grandes dilatations de cause mécanique, la première indication qui s’impose, c’est, si possible, de lever l’obstacle mécanique, lorsqu’il existe un rétrécissement du pylore ou d’une partie voisine du duodé num. A propos du cancer de l’estomac nous indiquerons quelles sont les opérations qui ont été tentées dans ce sens, de quelle façon on essaye d’atteindre le but proposé. Tantôt on a ouvert l’estomac pour dilater directement la région rétrécie, et agir en somme de la même façon, par le même procédé qu’on agit sur l’œsophage; tantôt on a incisé l’anneau scléreux; enfin on a réséqué la zone malade. Ces diverses opérations réussissent beaucoup mieux avec le simple rétrécissement fibreux qu’avec les lésions cancéreuses. Cela va de soi ; en effet, avec ces dernières il faut compter avec l’élément spécifique et la repullulation inévitable. Les résultats obtenus sont beaucoup plus encourageants pour le rétrécissement fibreux que pour le carcinome.

MALADIES DE L’ESTOMAC

Mais le traitement chirurgical est Vultima ratio théi'apeutique ; avant d’y avoir recours et dans les cas qui ne s’y prêtent pas, il faut se servir des moyens médicaux.

La première indication, c’est d’évacuer les liquides stagnants, défaire cesser la surcharge alimentaire. Pour cela il faut avoir recours au lavage par le tube œsophagien. On aura recours soit au lavage simple, soit au lavage pratiqué à l’aide de solutions antiseptiques faibles (acide borique, borate de soude, chlorure de sodium, etc.). Il faudra de plus chercher à réveiller, à exciter la contractilité des parois stomacales par les divers moyens que nous avons indiqués ailleurs. On ne réussira naturellement que s’il n’y a pas un rétrécissement organique marqué et progressif, que si la fibre lisse des tuniques musculaires est suffisamment saine, capable de se contracter avec une suffisante énergie.

Dilatation de l’estomac. Type protopathique de M. Bouchard. M. Bouchard accorde à la dilatation primitive de l’estomac, avec stase alimentaire et fermentations secondaires, une importance énorme en pathologie générale et spéciale. Cette dilatation devient la source de manifestations multiples, d’une iliade de maux, d’une sorte de diathèse acquise dont la cause pathogénique réside dans les fermentations anormales dont le réservoir stomacal est le siège dans ces conditions particulières. L’insuffisance de la sécrétion gastrique, l’absence ou la présence d’HCl, permettent à ces fermentations de se produire (1). Dans un estomac dilaté, rempli de substances alimentaires accumulées, elles n’ont pas lieu si l’HCl a été produit en quantité suffisante : cette condition se réalise souvent, mais non toujours, semble-t-il, dans l’hypersécrétion chlorhydrique.

Ces fermentations donnent naissance à des produits analogues aux ptomaïnes; elles amènent un véritable empoisonnement de l’organisme, une autointoxication chronique, à jet continu.

Quelle est maintenant la cause première delà dilatation gastrique ? L’estomac se laisse dilater en vertu d’une débilité primitive de la fibre musculaire lisse qui fait que l’on constate souvent concurremment chez les mêmes malades des varices et le relâchement du scrotum, par exemple. Plus rarement la dilatation surviendrait chez des neurasthéniques dyspeptiques; il y aurait chez eux d’abord dyspepsie nervo-motrice, puis distension paroxystique, puis dilatation permanente.

La gastrite est, cela va de soi, une circonstance qui aide beaucoup à la réalisation de la dilatation définitive. Par les lésions muqueuses dont elle s’accompagne, elle tend à rendre également durable l’indigence d’HCl.

Quelle que soit du reste la façon dont s’est constituée la dilatation gastrique, les conditions pathogéniques de l’auto-intoxication sont remplies lorsqu’il y â à la fois stagnation alimentaire, insuffisance d’HCl, l’antiseptique physiologique (2).

M. Bouchard admet l’existence de la dilatation quand on peut percevoir le clapotage à jeun au-dessous du milieu d’une ligne allant de l’ombilic au rebord

(*) Hypochlorhydrie, stase et fermentations anormales, ce sont là précisément les caractères d’une des formes de la dyspepsie que nous avons établies d’autre part.

(*) Voir, pour l’action antiseptique de l’HCl dans l’estomac, le chapitre consacré à la dyspepsie, c’est-à-dire à la séméiologie générale

DILATATION DE L’ESTOMAC

des fausses côtes gauches. Le clapotage constaté le matin, avant toute ingestion alimentaire, est particulièrement significatif. Quand il n’y a pas de liquide dans l’estomac, il suffit de faire ingérer au malade un demi-verre d’eau pour constater ce clapotage, et pour déterminer ainsi les limites inférieures de l’estomac. Dans ce cas, il semble que cet organe à l’état de vacuité ait ses deux parois accolées l’une à l’autre, et qu’il tombe passivement à la façon d’un tablier. Un point important, on conçoit aisément pourquoi, c’est que chez le même malade le clapotage se perçoive toujours au même niveau.

On le voit, il ne s’agit pas dans le plus grand nombre de cas d’une dilatation à grande capacité, semblable à celle que l’on constate lorsqu’il y a rétrécissement pylorique, mais d’une dilatation faible ou moyenne. La très grande dilatation est chose plus rare.

Du reste, les phénomènes gastriques accusés par le malade sont peu marqués ou nuis dans les cas les plus typiques. L’appétit est plutôt augmenté que dimi. nué; les phénomènes subjectifs de dyspepsie font à peu près complètement défaut, ils ne se montrent guère que lorsque la gastrite chronique se développe. Les symptômes locaux observés sont alors la conséquence de la gastrite beaucoup plutôt que celle de la dilatation.

Les poussées d’embarras gastrique, et même d’embarras gastrique fébrile, ne sont pas rares chez les dilatés.

Dans certains cas, il y aurait des manifestations absolument semblables à celles que l’on constate chez les neurasthéniques dyspeptiques et que nous avons décrites antérieurement : pesanteur après le repas, flatulence, gonflement de l’abdomen, renvois, douleurs à la région épigastrique.

M. Bouchard insiste beaucoup sur ce point que la dilatation, très souvent latente, au début tout au moins, demande à être cherchée, les malades n'attirant pas l’attention sur elle. On la constate, lorsqu’on la recherche systématiquement , bien longtemps avant que ne se montrent les manifestations pathologiques rapportées aux auto-intoxications. C’est là un point important qu’il ne faut pas perdre de vue, si l’on veut donner à la doctrine de M. Bouchard sa réelle valeur.

Les conséquences indirectes , à distance , de la dilatation de l’estomac, sont, d’après M. Bouchard, extrêmement nombreuses, et des plus variées.

Foie. — Une des plus fréquentes est la congestion du foie, congestion causée par le passage à travers la veine porte des produits de fermentation gastrique. Le foie, augmenté de volume, peut repousser devant lui le rein droit et le chasser de sa loge si le sujet porte habituellement un lien qui s’oppose à l’écartement du périmètre thoracique inférieur, comme cela arrive chez les femmes par l’usage du corset et chez les officiers par celui du ceinturon. Ainsi se formulent pour M. Bouchard les rapports du rein flottant et de la dyspepsie qu’ont vue de leur côté Bartels, Warneck Müller et bon nombre d’auteurs, et que M. F. Glénard explique par l’entéroptose et la ptose viscérale.

Système nerveux. MM. Chantemesse et Le Noir ont signalé chez les dilatés des douleurs névralgiques bilatérales des 9e et 10e espaces intercostaux. Parfois il y a aussi des points douloureux épigastriques et mammaires.

Les malades éprouvent souvent au réveil un malaise très grand, ils sont accablés, plus fatigués que la veille en se couchant. Ils ont autour de la tête comme un cercle douloureux ; la céphalée, la pesanteur de tête, sont chez eux

chose fréquente. Ils ont le caractère difficile : ils sont enclins à la mélancolie.

Ils sont sensibles au froid. Souvent ils sont tourmentés par l’insomnie, par des cauchemars. Ils ont alors des hallucinations terrifiantes. Souvent ils assistent à la procession plus ou moins solennelle d’individus silencieux (Bouchard). D’après M. R. Blache, les terreurs nocturnes des enfants s’expliqueraient souvent aussi par des cauchemars.

Les vertiges, les étourdissements, les troubles fonctionnels de la vue, l'amblyopie, sont chez ces malades chose assez fréquente. On peut constater encore, plus rarement, de l’hémiopie, de la diplopie due à la paralysie des muscles de l’œil.

M. Bouchard a vu le réflexe patellaire faire défaut chez des dilatés de l’estomac. Certains troubles de la motilité que l’on peut qualifier de véritables pseudo-tabès peuvent être guéris par le simple traitement de la gastrectasie.

L’énumération des phénomènes à distance n’est pas complète ainsi et l’on peut voir encore des troubles de divers ordres : les palpitations survenant après le repas, l’angine de poitrine, des syncopes, les sueurs nocturnes localisées à la tête, au cou, au thorax.

La nutrition générale se ressent plus ou moins vivement des troubles chimiques de l’estomac. Sous cette influence on voit se développer des accidents assez variés, en particulier des manifestations cutanées.

Téguments. — L’eczéma a été vu 15 fois sur 100. On a vu encore le pityriasis présternal ou capitis, le pityriasis versicolor, le pityriasis rosé, l’urticaire, le zona chez les enfants (Comby), l’acné, en particulier l’acné des jeunes filles (Bouchard, Barthélemy), le pityriasis rosé (Jacquet).

Appareil respiratoire. — Du côté du poumon les bronchites faciles, la dyspnée paroxystique, à caractère asthmatique, les coryzas récidivants, les crises d’éternuement survenant surtout le matin. Du côté du pharynx, on peut rencontrer les pharyngites chroniques, l’état mamelonné de la muqueuse.

Reins. — L’albuminurie est chose fréquente chez les dilatés : M. Bouchard l’a trouvée 17 fois sur 100. La peptonurie n’est pas rare non plus. L’albuminurie suit une marche parallèle à celle de la gastrectasie, augmentant quand elle s’accroît, diminuant quand elle s’atténue. Ainsi s’explique l’albuminurie que l’on peut rencontrer chez certains phtisiques à une phase peu avancée encore de leur maladie.

Suivant la prédominance de ces divers accidents, leur sommation sur tel ou tel organe, tel ou tel système, on peut distinguer des types cliniques dilférents : formes dyspeptique, hépatique, névrosique, cardiaque, asthmatique, rénale, cutanée, rhumatismale, consomptive (Le Gendre). Nous n’avons pas parlé des déterminations qui se font du côté du squelette.

Os. M. Bouchard a signalé une modification spéciale de l’articulation de la première avec la seconde phalange. Il se fait à ce niveau une sorte de nodosité qui élargit et épaissit l’articulation, de telle façon qu’elle fait une saillie noueuse marquée. Parfois il y a en même temps un certain degré de flexion de la jointure. L’articulation métacarpo-phalangienne du pouce peut présenter une modification analogue. Ces nodosités spéciales (’) n’ont rien à voir

C) Nodosités de Bouchard (Le Gendre).

DILATATION DE L’ESTOMAC

avec les diverses formes du rhumatisme chronique, bien qu’elles soient quelquefois précédées de douleurs dans les articulations qui se déforment (Bouchard). Les nodosités d’Héberden siègent à l’articulation de la seconde avec la troisième phalange.

Les nodosités de Bouchard s’expliquent par une saillie exagérée des tubercules d’insertion tendineuse du voisinage de l’articulation et par l’épaississement du rebord qui limite la cupule articulaire (Le Gendre).

Ces nodosités sont pour M. Bouchard consécutives à la dilatation de l’estomac : elles résultent d’un trouble de la nutrition en rapport avec cette dilatation. Elles ont pour lui une signification diagnostique des plus importantes. Toutes les fois qu’on les rencontre, on doit supposer et rechercher l’existence de la dilatation de l’estomac. Ces nodosités seraient la preuve que la gastrectasie est d’ancienne date. C’est en se basant sur son existence que l’on a pu déclarer, dans bon nombre de cas, que la dilatation de l’estomac avait précédé la fièvre typhoïde.

Il est certain, en tout cas, que la déformation des doigts en question se constate fréquemment chez les dyspeptiques.

Des troubles bien autrement graves de la nutrition du squelette ont été signalés : l’ostéomalacie (Bouchard), le rachitisme (Comby). C’est à l’excès de l’acidité organique du suc gastrique que seraient attribuables ces graves complications.

Jusqu’à présent nous n’avons examiné que les conséquences en quelque sorte nutritives de la dilatation de l’estomac, d’après la doctrine de M. Bouchard. Tous les accidents que nous avons relatés pourraient être expliqués par le fait des fermentations anormales dans le contenu de l’estomac et de l’auto-intoxication qui en est la conséquence. Troubles dénutrition, auto-intoxication, cela suffit à tout expliquer. Mais la dilatation de l’estomac peut avoir d’autres conséquences.

Le suc gastrique doit à la présence de l’HCl un pouvoir antiseptique que certaines expériences démontrent nettement. En effet, M. Straus a vu que le suc gastrique abandonné à lui-même se stérilise spontanément. D’autre part, M. Bémond (de Metz) et moi, nous avons constaté que dans certains cas le suc gastrique abandonné à lui-même conserve son degré d’acidité primitif, tandis que, dans d’autres, cette acidité augmente dans une notable proportion. Cela ne se produit que lorsque l’HCl est en quantité tellement faible que les fermentations organiques ne sont pas arrêtées. Le rôle antifermentescible de l’HCl dans le suc gastrique est donc bien net.

L’absence ou la diminution de l’HCl, qui serait le fait commun dans la dilatation de l’estomac, d’après M. Bouchard, pourrait avoir les conséquences les plus graves. En effet, les germes morbides ne sont plus arrêtés au passage, ils traversent l’estomac sans perdre de leur vitalité, et parviennent ainsi dans l’intestin où ils vont trouver le milieu le meilleur pour se multiplier. Par le même mécanisme s’expliquerait la fréquence du tænia chez les dilatés.

Les deux maladies qui sont le plus souvent la conséquence de la dilatation de l’estomac sont la tuberculose pulmonaire et la fièvre typhoïde. La dénutrition rendrait du reste le terrain particulièrement favorable à la tuberculisation. Si la typhisation est rendue plus facile, c’est surtout parce que l’HCl

MALADIES DE L’ESTOMAC

fait défaut et que les bacilles typhiques pénètrent dans l’intestin sans avoir rien perdu de leur virulence. Si la fièvre typhoïde peut créer la dilatation, elle lui serait au contraire habituellement secondaire. Ainsi se comprendrait la facilité avec laquelle les dilatés peuvent contracter la fièvre typhoïde dans un milieu nosocomial (Bouchard, Le Gendre).

On voit qu’avec ce point de départ un estomac dilaté qui laisse séjourner les substances alimentaires, un suc gastrique qui ne réprime pas les fermentations, qui n’atteint pas les germes morbides, la doctrine de M. Bouchard explique un vaste ensemble de manifestations qui se trouvent ainsi rapprochées par un lien commun. Par l’auto-intoxication d'origine gastro-intestinale elle explique des troubles de santé très variés dont l’ensemble constituerait une sorte de diathèse acquise ; par l’insuffisance antiseptique du suc gastrique, elle rend compte de la pénétration et de la pullulation dans l’intestin de germes pathogènes que l’HCl aurait rendus impuissants chez des gens sains.

L’existence d’auto-intoxications d’origine intestinale doit être mise hors de doute: leur importance ne peut plus actuellement être contestée, et le rôle antifermentescible du suc gastrique paraît de même bien établi. La doctrine de M. Bouchard repose donc sur une base très logique. La question est de savoir dans quelle mesure cette doctrine explique les manifestations concomitantes de la dyspepsie, et quelle est la proportion des cas auxquels elle est applicable.

Nous devons dire que, d’après M. Bouchard, si l’on ne constate pas plus souvent l’existence de la gastro-dilatation prémonitoire de la tuberculose, c’est qu’on ne la recherche pas. Pour se convaincre de la réalité de ses affirmations, il conviendrait de rechercher systématiquement cette dilatation chez tous les individus que l’on est appelé à soigner et de voir ce qu’ils deviendront ultérieurement.

Étiologie. — Comment se fait la dilatation de l’estomac? M. Bouchard admet bien qu’elle peut être la conséquence des troubles moteurs si fréquemment observés chez les névropathes, les neurasthéniques surtout. Le plus souvent pour lui, la dilatation dérive d’une prédisposition héréditaire, d’une tendance constitutionnelle au relâchement de la fibre musculaire lisse. En somme, pour lui, on naît dilatable.

On devient dilaté surtout par une hygiène alimentaire vicieuse, agissant dès le jeune âge, par l’irrégularité dans les heures des repas, par l’ingestion en quantité excessive de solides et avant tout de liquides. Ces solides et ces liquides peuvent être rendus plus nuisibles encore par leur qualité, parce qu’ils sont mal choisis, parce qu’ils renferment des substances irritantes, l’alcool, des acides, par exemple. Surviennent ensuite les fermentations secondaires qui tendent à prendre une importance de plus en plus grande et qui favorisent la production de la gastrite.

La distension passagère observée chez les névropathes à la suite des émotions morales vives, des écarts volontaires ou involontaires de régime ne mèneraient qu’exceptionnellement à la dilatation permanente correspondant au type que M. Bouchard a surtout envisagé. Ces névropathes ont des malaises, des sensations pénibles, un météorisme gastro-intestinal, qui n’appartiendraient pas aux dilatés vrais. Ceux-ci se dilatent sourdement, à petit bruit, et les accidents de retentissement à distance n’éclatent que plus tard. La gastrectasie précède

DILATATION DE L’ESTOMAC, les phénomènes nerveux. Le passage de la dyspepsie du type neurasthénique à la dilatation permanente est possible, mais assez rare.

L’école opposée, à laquelle nous nous rattachons, donne la première place à la névropathie. Elle considère comme plus rare la dilatation préalable.

Traitement. — M. Bouchard (*) insiste peu sur l’hydrothérapie, la climatothérapie : les douches de diverses natures peuvent certainement être utiles. Il en est de même d’un séjour au grand air, d’un exercice bien réglé.

Les amers simples ou convulsivants peuvent servir en excitant la muqueuse gastrique. Ce qui importe avant tout pour lui, qui attribue une part si grande à l’irrégularité du travail digestif dans la pathogénie de la dilatation de l’estomac, c’est le régime. « Il faut que l’estomac soit distendu le moins possible, le moins souvent et le moins longtemps possible. » Le dilaté doit bien mâcher, manger lentement, s’abstenir de tout travail immédiatement après le repas. Il ne doit rien manger ni boire entre les repas.

Les repas seront suffisamment éloignés, au nombre de deux séparés l’un de l’autre par un intervalle de 9 heures. Le plus souvent, on est obligé de concéder trois repas, avec un intervalle de 7 heures entre les deux principaux, de 4 heures entre le premier et le second.

Il importe qu’un repas ne soit jamais fait alors qu’il séjourne dans l’estomac des résidus du repas précédent. Il est utile de faire le lavage quand avec les intervalles indiqués l’estomac n’est pas libre au moment où est venue l’heure de l’alimentation.

Les liquides doivent être ramenés à la quantité nécessaire pour que la dépuration urinaire s’exécute d’une façon suffisante. 375- grammes de liquide à chaque repas, c’est-à-dire 5/4 de litre en 24 heures, doivent suffire, en général.

Les aliments ne doivent pas être trop gras ; ils seront aussi bien divisés que possible : donc pas de viandes dures, de préférence des viandes froides ou très cuites et du poisson bouilli.

Il faut écarter tout ce qui peut avoir tendance à fermenter, l’alcool, les substances aigres.

Le vin rouge sera proscrit; on conseillera l’eau additionnée d’un quart de vin blanc, d’un tiers de bière, d’une cuillerée à café d’eau-de-vie.

Le pain est en général mal supporté, alors que le sont bien certaines substances amylacées, comme le riz, l’orge, le gruau, les pâtes non fermentées. Dans la mie de pain, la fermentation n’a pas été complètement arrêtée par la cuisson. Elle l’est complètement dans la croûte et le pain grillé qu’il faut conseiller de préférence. On empêche ainsi la fermentation acétique de se poursuivre dans l’estomac.

Le premier déjeuner sera léger : un œuf à la coque, des fruits cuits ou des marmelades, pas de pain ni de boissons.

« Au deuxième repas conviennent les viandes froides assez cuites, les viandes chaudes mais braisées, de préférence aux rôtis saignants, des purées de viande, des poissons bouillis, des œufs peu cuits, des œufs préparés au lait, du lait en quelque sorte solidifié, des pâtes, du riz préparé au lait, ou au bouillon, ou au jus de viande, des purées de légumes considérées à tort comme augmentant la dyspepsie flatulente, des fromages, des compotes de fruits.

(') Leçons sur les auto-intoxications dans les maladies, p. 189, 1887.

MALADIES DE L’ESTOMAC

Comme fruits frais, trois seulement sont permis : les fraises, les pêches et le raisin. Les autres fruits ne seront tolérés que cuits.

...Ne pas boire au premier repas ni en dehors des repas, et ne boire à chacun des deux principaux repas qu’un verre et demi, chaque verre comprenant 250 gr. (1/4 de litre). Dans la saison d’été, pour les malades qui suent copieusement, on pourra faire fléchir quelque peu la règle afin de compenser la déperdition du liquide. La boisson sera de préférence l’eau pure; l’alcool doit être évité parce qu’il donne naissance à de l’acide acétique. Mais nos habitudes répugnant à l’usage de l’eau pure, on conseillera l’addition à l’eau d’un tiers de bière ou d’un quart de vin blanc. On repoussera le vin rouge, qui contient trop d’alcool et de tannin, ainsi que l’infusion de thé. »

Par l’ensemble de ces moyens, M. Bouchard se propose d’obtenir que la dilatation gastrique soit faible, rare et courte.

Lorsque la viande ni les farineux ne sont digérés, et surtout lorsqu’il y a des phénomènes douloureux, on pourra ordonner le régime lacté; le lait sera pris à doses petites mais répétées. « Le régime lacté est un régime préparatoire. »

On ne dépassera pas deux litres et demi en 10 doses de 250 gr.; on pourra commencer par une dose notablement plus faible. Par transitions insensibles, on arrivera au régime mixte lorsque cette quantité sera atteinte. On ajoutera successivement au lait un potage au riz, à l’orge, à l’avoine, au gruau ou aux pâtes ; puis un œuf, du poisson, de la volaille froide, de la purée de pommes de terre le soir. On en viendra alors au régime ordinaire tel qu’il a été exposé tout à l’heure.

Parmi les antiseptiques utiles pour diminuer les fermentations stomacales, M. Bouchard conseille l’eau chloroformée, l’eau oxygénée, mais avant tout l’HCl qu’il formule ainsi :

Acide chlorhydrique fumant pur i gr.

Eau. ... ! 1000 gr.

On donne cette solution à la dose de quelques verres au milieu du repas ou d'un verre à la fin. « On peut donner jusqu’à 750 gr. de cette solution en dehors des repas. Quand la digestion n’est pas terminée trois ou quatre heures après le repas, il faut venir au secours de l’estomac en remplaçant ses sécrétions épuisées. »

Le lavage évacuateur sera indiqué s’il persiste des résidus alimentaires six ou sept heures après l’ingestion. On laissera les malades se reposer et l’estomac « se recueillir » deux heures avant le repas. Dans ces conditions, on ne donnera que deux repas par jour.

Contre la douleur, on emploiera le bicarbonate de soude, la craie préparée, la magnésie calcinée pour saturer les acides, l’opium, l’eau chloroformée, la cocaïne.

Ce qui précède est le résumé du traitement que M. Bouchard dirige contre la dilatation de l’estomac, traitement qui dérive immédiatement, on le voit, de sa conception pathogénique de cet état morbide.

ULCÈRE SIMPLE