CHAPITRE Y

ULCÈRE SIMPLE

(Estomac, œsophage, duodénum.)

La lésion que nous allons décrire a été désignée par des dénominations différentes : ulcère rond, ulcère chronique, ulcère perforant, gastrite ulcéreuse. Celle d’ulcère simple donnée par Cruveilhier qui voulait distinguer nettement les ulcérations non cancéreuses des ulcérations cancéreuses est encore la meilleure; en effet, l’ulcère n’est pas toujours rond, il n’est pas toujours perforant, et, s’il est habituellement chronique, il paraît cependant avoir dans certains cas une marche très rapide. Les rapports de la gastrite ulcéreuse et de l’ulcère rond sont intimes, quoi qu’on en ait dit ; cependant on doit donner de préférence le nom de gastrite ulcéreuse aux cas dans lesquels le processus inflammatoire diffus l’emporte notablement sur le processus ulcéreux qui lui est subordonné. Quand même il ne s’agirait que de degrés ou de modalités différentes de la même affection, la distinction mérite d’être maintenue. L’ulcère simple consiste en une ulcération progressive limitée, unique ou multiple, le plus souvent arrondie, qui a surtout tendance à détruire en profondeur les parois du tube digestif en commençant par la muqueuse. La perforation, l’ouverture d’un vaisseau plus ou moins considérable peuvent être la conséquence de ce processus destructeur. Cependant la guérison a fréquemment lieu par voie de cicatrisation. On désigne souvent en Allemagne l'ulcère simple sous le nom d’ulcère peptique, ce qui attribue à l’auto-digestion le rôle principal dans sa production. Cette appellation spécifie bien qu’il s’agit d’une lésion particulière au tube digestif. Toutefois l’existence de l’ulcère simple n’est absolument démontrée que pour la zone du tube digestif qui se trouve en contact avec le suc gastrique acide : elle comprend l’estomac, la partie inféi'ieure de l’oesophage et la première partie du duodénum. Dans ces divers points l’ulcère simple se présente avec le même aspect, produit probablement par le même mécanisme.

Au-dessous de l’embouchure commune des canaux biliaire et pancréatique, l’ulcère simple ne paraît pas se rencontrer. Certains auteurs, Lebert en particulier, ont admis l’existence de véritables ulcères simples dans l’intestin. C’est là en tout cas une rareté très grande, et l’on doit considérer cette lésion comme l’apanage à peu près exclusif des régions baignées par le suc gastrique acide. Il est en tout cas légitime de réunir dans un seul et même chapitre l’histoire de l’ulcère de l’estomac, de l’œsophage et du duodénum.

Historique. — C’est à Cruveilhier que l’on doit la description première de l’ulcère simple de l’estomac qu’il a, en 1850, nettement séparé des ulcérations

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cancéreuses. En 1858, à la Société médicale des hôpitaux, en 1856, dans les Archives de médecine, il est de nouveau revenu sur ce sujet. Il a donné de cette affection une description très nette au point de vue anatomo-pathologique et clinique. Il en a indiqué la guérison fréquente ; il a insisté surtout sur les excellents effets du régime lacté.

Depuis Cruveilhier, l’ulcère simple a fait l’objet de nombreux travaux qui ont porté plus particulièrement sur sa pathogénie : nous aurons l’occasion chemin faisant de citer les principaux de ces travaux ; mais nous tenons, en tête de cet article, à affirmer nettement la priorité et le mérite primordial de la description de Cruveilhier. Les auteurs qui l’ont précédé ont vu des ulcérations gastriques de divers ordres parmi lesquelles de véritables ulcères ronds. Cruveilhier, en séparant l’ulcère simple du cancer, en rendant son diagnostic différentiel possible dans la majorité dés cas, tant au lit du malade que sur la table d’autopsie, a été réellement un novateur. La description de Rokitansky donnée parfois comme la première ne date que de 1839 (1). . >

Anatomie pathologique. — L’ulcère simple se présente sous la forme d’une ulcération le plus souvent ronde ou ovalaire ; vers les orifices il tend à devenir circulaire : ses dimensions sont assez variables. Sous son aspect le plus caractéristique, il est représenté par une perte de substance à bords franchement limités. La muqueuse souvent est taillée comme à l’emporte-pièce. Les tuniques sous-jacentes sont mises à nu et elles-mêmes détruites; mais le diamètre de la perte de substance va en se rétrécissant. Parfois la section des tuniques musculaires est nette, à bords coupés à pic comme ceux de la muqueuse. De là une disposition en gradins successifs : chacun de ces gradins correspond à une tunique perforée, de la muqueuse à la séreuse péritonéale. Cètte disposition en gradins ne se rencontre pas toutefois fréquemment sur toute l’étendue de la périphérie de l’ulcération. Souvent il arrive que la section est nette sur la moitié de la circonférence à peu près, mais que la perte de substance est oblique, progressive sur l’autre moitié. Il n’est pas rare non plus que l’ulcération présente l’aspect d’un véritable entonnoir, les arêtes des gradins n- existant pas. L’axe de cet entonnoir est parfois perpendiculaire à la surface de la muqueuse, mais assez souvent aussi il est oblique, oblique dans le séns même de la direction des vaisseaux émanés des coronaires. C’est un argument en faveur de l’origine vasculaire de l’ulcère simple.

Le fond de l’ulcération est habituellement net et parfaitement détergé ; on peut apercevoir les fibres musculaires mises à nu, y reconnaître quelquefois des vaisseaux. S’il y a eu destruction d’un vaisseau un peu important, et par conséquent une hémorrhagie considérable, on peut parfois trouver au fond de la perte de substance la lumière béante dé l’artère sectionnée. Parfois le fond de l’ulcération est inégal, grisâtre, quelquefois granuleux.

La marge de l’ulcération se montre sous des aspects différents. La muqueuse

(') Cruveilhier, Anat. pathol. du corps humain, 1830-1842; Revue de médecine, 1838; Arcli. de méd., t. y II, p. 149, 1856. — Brinton, On the Pathology, Symploms and Treament of the Ulcère of llie stomach, 1857 — Brintôn, Traité des maladies de l’estomac. — Galliard, Essai sur la pathogénie de l’ulcère simple de l’estomac; Th. de Paris, 1882. — Galliard, Arch. gêner, de méd., janvier 1886. — Debove, Bull, de la soc. médic. des hop., 25 avril 1884. — J. Pignal, De la transformation de l’ulcère simple de l’estomac en cancer: Th. de Lyon,

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peut n’être que très peu modifiée et ne pas présenter trace d’inflammation : la section est nette, linéaire, à l’emporte-pièce dans une muqueuse en apparence saine. Parfois elle est grisâtre, érodée, couverte de mucus; parfois encore, mais plus rarement, les bords de l’ulcération sont calleux et soulevés, formant un relief marginé plus ou moins atténué autour de l’ulcération. On peut du reste se représenter les diverses possibilités, si l’on considère qu’au moment où on en fait l’examen nécroptique, les ulcérations sont à des périodes diverses de leur évolution, qu’elles sont de date plus ou moins récente. Les unes se sont faites rapidement dans une muqueuse peu malade ailleurs, les autres sont déjà en voie de réparation, et l’infiltration embryonnaire qui précède la cicatrisation y a amené des modifications plus ou moins appréciables. Parfois au pourtour, il existe des lésions nettement dessinées de gastrite ; parfois encore, il y a eu dans la muqueuse et dans la couche celluleuse sous-jacente une infiltration hémorrhagique très appréciable encore à l’autopsie.

L’ulcère simple paraît n’être parfois que le résultat d’une exulcération. La perte de substance se continue alors par une pente insensible avec la surface avoisinante. Souvent on rencontre dans le même estomac d’autres exulcérations, les unes rudimentaires, à peine appréciables, les autres plus étendues. Parfois encore, il y a des érosions folliculaires simples, parfois des érosions d’origine hémorrhagique, ce qui se reconnaît facilement à la teinte violacée ou noirâtre de leur fond et de leurs bords. Tous les intermédiaires sont donc possibles entre l’ulcère taillé à pic que nous avons décrit tout d’abord et les ulcérations qui représentent les points de destruction maxima de la gastrite ulcéreuse.

Les dimensions de l’ulcère rond sont très variables, elles peuvent être inférieures à un centimètre ; elles peuvent atteindre cinq et six centimètres et plus. Le plus souvent on trouve des pertes de substance grandes comme une pièce de cinquante centimes, d’un ou de deux francs. On en a signalé de très considérables. Dans un cas de Cruveilhier, l’ulcération allait du pylore au cardia sur une longueur de plus de 15 centimètres. Les ulcérations étendues paraissent être parfois le résultat de la confluence de plusieurs ulcérations juxtaposées. Au niveau du pylore, elles sont volontiers circulaires ou demi-circulaires.

L’ulcère rond peut être unique ou multiple. Le plus souvent il est isolé, mais il n’est pas rare d’en rencontrer deux ou trois. D’après Brinton, il y aurait deux ulcères au moins une fois sur cinq. « Sur 97 cas d’ulcères multiples (correspondant à 465 observations), 67 présentaient deux ulcères, 16 en présentaient trois, et sur les 14 restants, trois offraient quatre ulcérations; dans deux cas, on trouvait chaque fois cinq ulcères ; enfin dans quatre autres on pouvait en supposer un nombre plus grand encore. » (Brinton.) L’ulcère simple de l’estomac atteint avec une fréquence, tout à fait inégale les diverses régions de cet organe. C’est la petite courbure, le pylore et la face postérieure qui en sont le siège de prédilection ; la face antérieure, la grande courbure et le ciff-de-sac sont beaucoup plus souvent épargnés. D’après les chiffres de Brinton, l’ulcère siège au pylore à peu près dans le sixième, à la petite courbure dans le quart des cas. Ce mode de répartition est également celui qu’indique Cruveilhier.

Dans le duodénum , l’ulcère ne se rencontre guère que dans la première partie, au voisinage, sinon au contact de la valvule pylorique; il est plus rare dans la

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seconde portion, et tout à fait exceptionnel dans la troisième. Cette disposition est un des arguments les plus puissants que l’on ait fait valoir en faveur de l’origine chlorhydropeptique de l’ulcère simple. On voit, en effet, cette lésion disparaître définitivement au-dessous du point où le suc pancréatique et la bile viennent en se déversant neutraliser le suc gastrique. Il y aurait à peu près un cas d’ulcère simple du duodénum pour dix cas d’ulcère simple de l’estomac.

L’ulcère simple de X œsophage ) est plus rare; son existence est cependant bien démontrée. On le rencontre surtout au tiers inférieur de ce conduit, au voisinage du cardia, quelquefois à cinq et même dix centimètres de l’orifice. Il est plus rare que l’ulcère du duodénum.

Il peut y avoir coïncidence d’ulcères simples du duodénum et de l’estomac, de l’œsophage et de l’estomac, ce qui indique bien l’identité de nature.

L’anatomie pathologique de l’ulcère simple de l’œsophage et du duodénum ne présente rien de particulier. Les conséquences seules sont différentes, en vertu même de la localisation.

La situation de l’ulcère a de l’importance surtout au triple point de vue de la perforation, de l’hémorrhagie et de la cicatrisation.

La perforation n’est malheureusement pas chose rare, surtout avec des ulcérations de la face antérieure de l’estomac (Brinton) ; elle est, comme l’a fait remarquer Cruveilhier, beaucoup plus fréquente avec l’ulcère simple qu’avec les ulcérations d’origine cancéreuse. Elle se produirait dans 15,5 cas sur 100, d’après Brinton; mais on peut admettre, avec Wilson Fox, que cette proportion est trop élevée, beaucoup d’ulcères cicatrisés ayant échappé au recensement. Quoi qu’il en soit, c’est là une proportion redoutable.

La perforation peut se faire sur une étendue plus ou moins considérable au fond de l’ulcération, par un ou plusieurs pertuis. S’il ne s’est pas établi d’inflammation protectrice de la séreuse ou des adhérences avec les organes voisins, le contenu de l’estomac trouve un accès direct dans la cavité péritonéale. Il en résulte une péritonite aiguë, si le malade n’a pas succombé très rapidement à une sorte de shock traumatique. Quand il y a des fausses membranes constituées, des adhérences avec les organes avoisinants, la marche des choses est modifiée. Il peut se faire une poche remplie de pus et de gaz au-dessous du diaphragme, parfois au-dessus de la face supérieure du foie : c’est le pyopneumotorax subphrenicus des auteurs allemands. Les fausses membranes, les parois de la poche peuvent être à leur tour attaquées par le liquide gastrique ; de là des trajets fistuleux plus ou moins étendus, susceptibles de s’ouvrir dans le péritoine, dans la plèvre à travers le diaphragme. On a vu le péricarde, et le cœur même, être atteints parle travail destructeur. Des communications peuvent s’établir entre l’estomac, le pylore et des anses intestinales du voisinage, par des fistules bimuqueuses.

Le foie, le pancréas surtout, fournissent une résistance plus grande; ils peuvent oblitérer complètement des pertes de substance étendues, et empêcher que le contenu de l’estomac ne parvienne dans le péritoine.

La topographie de l’ulcération a une grande importance sur la production des hémorrhagies. Il peut se faire que des artérioles gastriques soient atteintes

(') E. Berrez, Th. de Paris et Gaz. de/ehôp., 1887. Debove, Soc. méd. des Ilôpil.

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et sectionnées. A l’autopsie on les trouve béantes au fond de l’ulcération, et il est facile de déterminer le point de départ de l’hémorrhagie. Les coronaires, celle surtout de la petite courbure, et les branches qui en émanent, peuvent être intéressées. Powell a signalé la dilatation anévrismale des artérioles, Andral la dilatation variqueuse des veines.

L’hémorrhagie peut venir de vaisseaux étrangers à l’estomac. L’artère pancréatique, qui longe précisément dans son trajet la zone de l’estomac qui est le plus souvent le siège de l’ulcération, est donc plus particulièrement menacée. L’ulcération a parfois atteint la veine porte, l’aorte elle-même. Avec l’ulcère duodénal, ce sont les artères hépatiques et pancréatico-duodénales qui seront surtout exposées.

La production des hémorrhagies dépend, sans doute, en grande partie, de la rapidité avec laquelle évolue le processus ulcéreux. Elles sont différentes aussi, suivant la nature et le diamètre des vaisseaux, suivant le point de leur trajet que l’on examine. « Ainsi, une artériole d’un certain volume montrera sur une coupe une endartérite oblitérante, au niveau- du point où elle est sectionnée et oblitérée à la surface de l’ulcère et, dans les parties voisines, une endartérite avec des bourgeons saillants dans la cavité des vaisseaux. Plus loin, cette cavité sera remplie de sang coagulé. Les artérioles plus petites offrent un épaississement régulier et très notable de leurs parois. Il en est de même des capillaires (*). »

Galliard a eu l’occasion d’examiner histologiquement une artère qui avait été, dans un ulcère rond, le point de départ d’une hémorrhagie considérable. Les parois étaient pénétrées par des éléments embryonnaires infiltrés entre les tuniques. Les fibres musculaires et élastiques étaient comme dissociées par les cellules arrondies, puis, à l’extrémité même, toute trace de l’organisation primitive avait complètement disparu, et l’artère n’était plus représentée que par un cylindre d’éléments embryonnaires dont la disposition seule indiquait que là avait été un vaissean. Ces amas embryonnaires n’opposent naturellement qu’un obstacle sans résistance à la pression sanguine : de là, des hémorrhagies faciles. Celte destruction inflammatoire des parois des artères se fera naturellement plus aisément avec un processus rapide qu’avec un processus lent, qui laisse plus de temps à l’organisation cicatricielle et à la formation de caillots oblitérants.

Les deux principaux facteurs des hémorrhagies graves, susceptibles de devenir rapidement mortelles, sont donc la situation de la perte de substance et la rapidité plus ou moins grande de l’ulcération.

La cicatrisation de l’ulcère simple est chose fréquente, elle a été bien étudiée par Cruveilhier : tantôt il se fait une cicatrice linéaire, par rapprochement des deux bords opposés d’une perte de substance, tantôt une cicatrice étoilée, à irradiations plus ou moins étendues, plus ou moins nettes, quelquefois encore une cicatrice blanche, arrondie, superficielle.

Les cicatrices qui résultent d’ulcères simples, de faible diamètre, situés à une certaine distance des orifices, n’ont aucune influence nocive sur les fonctions motrices de l’estomac. Il n’en est pas de même lorsque les ulcérations sont fort étendues et surtout lorsqu’elles siègent au niveau des orifices.

(*) Corxil et Ranvier, 2e édition, p. 290, t. IL

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Les grandes ulcérations peuvent amener une notable déformation de l’estomac qui peut devenir globulaire, si le cardia et le pylore sont attirés l’un vers l’autre par une cicatrice étendue de la petite courbure, qui peut prendre la forme en bissac ou en sablier, s’il s’agit d’une ulcération allongée perpendiculaire à son axe.

Ce sont naturellement les ulcères situés vers les orifices, à la partie inférieure de l’œsophage et au cardia, au pylore et à son voisinage dans le duodénum, qui ont les conséquences les plus graves. Ils tendent à amener un rétrécissement plus ou moins considérable des détroits au niveau desquels ils se trouvent situés. Le tube digestif se dilate au-dessus du point rétréci : donc dilatation de l’œsophage ou dilatation de l’estomac. On n’a trouvé que rarement l’oblitération des voies biliaires à la suite de la rétraction cicatricielle provoquée par un ulcère duodénal. Le rétrécissement de la partie inférieure de l’œsophage peut être combattu avec succès dans certains cas, tout au moins par le passage de sondes ou de bougies dilatatrices. Il est beaucoup plus difficile d’agir sur le rétrécissement qui siège au voisinage du pylore et l’on ne peut souvent qu’atténuer les conséquences de la stagnation des solides et des liquides dans l’estomac dilaté. .

Il résulte de constatations anatomo-pathologiques assez souvent renouvelées, que l’ulcère simple tend à se reproduire avec une certaine fréquence au niveau de cicatrices anciennes. Ces cicatrices, ou leur voisinage, peuvent devenir aussi le point de départ de lésions cancéreuses.

Quelles sont les lésions histologiques que l’on rencontre dans l’ulcère rond? Elles consistent surtout dans une infiltration de la muqueuse et des tuniques sous-jacentes, par de nombreux éléments embryonnaires. L’envahissement commence par la muqueuse, dans un grand nombre de cas tout au moins. Les espaces interglandulaires sont élargis ; les boyaux glandulaires sont séparés les uns des autres par des traînées d’éléments ronds; par places même, là où le processus est le plus actif, les tubes glandulaires tendent à disparaître, on n’en retrouve que des fragments déviés de leur direction normale et isolés. Les cellules glandulaires subissent la dégénérescence graisseuse ; il devient impossible de distinguer les cellules principales des cellules de revêtement.

Sous la muqueuse, dans la celluleuse, il se fait des amas embryonnaires qui s’isolent en nappes plus ou moins épaisses. Par places, la musculaire sous-muqueuse est rompue, et par ces brèches, des traînées se répandent dans les tuniques musculaires sous-jacentes, dans lesquelles va se poursuivre le même travail de dissociation et de destruction. Parfois on rencontre des traînées embryonnaires disposées le long des vaisseaux, sous forme de gaines irrégulières. Galliard a vu, dans un cas bien étudié, que des plaques plus ou moins étendues de gastrite, caractérisées surtout par une semblable prolifération embryonnaire, se trouvaient disséminées à distance sur les parois de la muqueuse. L’ulcère semblait s’être constitué dans les points où le travail inflammatoire avait été le plus accentué.

L’ulcération semblait donc résulter de l’élimination progressive des foyers embryonnaires, de leur désagrégation à la fois par dissociation mécanique et par digestion chlorhydro-peptique. Le processus était, surtout là, celui de la

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gastrite. II y a toujours un certain degré de gastrite au fond et sur les bords d’une ulcération de ce genre ; mais cette gastrite est plus ou moins étendue, suivant peut-être qu’elle est primitive ou secondaire. Le microscope ne peut donc pas trancher la question si épineuse de la nature et de la pathogénie de l’ulcère rond.

Pathogénie. — Cette pathogénie de l’ulcère simple est pleine d’obscurité. Des recherches nombreuses ont été faites, des théories ingénieuses proposées l; malgré cela nous n’avons pas encore d’explication applicable à tous les cas. Cela tient-il à ce que l’ulcère rond, l’ulcère simple, n’est pas une unité morbide d’origine univoque, mais le terme commun de processus divers? Il est possible en effet que des facteurs différents, diversement associés, aient pour aboutissant commun l’ulcère simple, caractérisé surtout par sa limitation et sa tendance à la perforation. Il est possible que des lésions d’origine dissemblable soient ramenées à un type uniforme par l’action d’un même agent. Cet agent serait le suc gastrique acide, c’est-à-dire capable de digérer des tissus d’une résistance insuffisante. Ainsi s’expliquerait la survenue exclusive ou à peu près exclusive de l’ulcère rond dans les régions baignées par le suc gastrique, c’està-dire à la partie inférieure de l’œsophage, dans l’estomac lui-même et dans la première moitié du duodénum. On a prétendu, il est vrai, que l’ulcère simple peut se rencontrer plus bas dans l’intestin grêle et même le gros intestin : Lebert surtout a défendu cette façon de voir. A cela on peut répondre que l’ulcère simple de l’intestin est en tout cas *ne grande rareté, et, d’autre part, qu’il n’y a pas moyen de distinguer anatomiquement une ulcération banale, d’origine simplement inflammatoire par exemple, de l’ulcère simple. Ce qui caractérise surtout l’ulcère simple, c’est sa marche spéciale, et il faut ajouter sa topographie. Nous dirions volontiers qu’il peut y avoir des ulcérations de l’intestin à forme d’ulcère simple, mais que l’ulcère simple vrai ne se rencontre que dans l’estomac et à ses orifices.

Nous attribuerons donc l’importance primordiale à l’auto-digestionchlorhydropeptique; c’est du reste un élément, un facteur commun qu’ont invoqué la plupart des auteurs, et la plupart des théories ont pour but d’expliquer comment et par quel mécanisme la muqueuse et les parois de l’estomac sont digérées par le suc qu’il a lui-même fourni, alors que normalement il n’en est pas ainsi. Nous reviendrons plus tard sur ce point ; exposons maintenant les diverses théories émises. Elles sont assez nombreuses pour qu’il soit nécessaire d’établir des groupes distincts.

Nous passerons successivement en revue :

1° Les théories basées sur les troubles de la circulation dans les parois de l’estomac ;

2° Les théories basées sur la rupture de l’équilibre entre l’alcalinité du sang et l’acidité du suc gastrique ;

5° La théorie de la gastrite ;

4° Les théories microbiennes.

1° THÉORIES BASÉES SUR LES TROUBLES DE LA CIRCULATION DANS LES PAROIS DE

l’estomac. — Ces théories sont nombreuses; on a admis, isolément ou simultanément, l’intervention de facteurs divers ayant comme trait commun d’amener une stase sanguine ou une anémie locale dans la muqueuse et les tuniques

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sous-jacentes, de telle sorte que le suc gastrique peut attaquer des tissus d’une vitalité diminuée, sinon en voie de nécrobiose.

C’est ainsi qu’on a attribué une influence prépondérante aux divers éléments suivants :

(a) L’embolie.

(b) La thrombose.

(c) La stase veineuse et les hémorrhagies interstitielles.

( d ) L’anémie spasmodique.

(e) Les traumatismes locaux, intérieurs ou extérieurs.

(a) Embolie. — La théorie de l’embolie repose sur des faits cliniques et sur des expériences de laboratoire. Elle a été tout d’abord défendue par Virchow, qui, du reste, contrairement à ce qu’on a l’habitude de dire, ne lui attribuait pas une influence exclusive. Dans un certain nombre de cas, on a constaté l’ulcère de l’estomac, ou des ulcérations de l’intestin chez des personnes atteintes soit d’une maladie du cœur, soit d’une lésion athéromateuse des gros vaisseaux. Dans certains cas, il y avait du reste des embolies disséminées dans divers organes ; d’autre part, on a produit des ulcérations semblables en donnant lieu expérimentalement à de petites embolies artérielles par l’injection de corps étrangers de nature diverse (boulettes de cire, grains de tabac, sels de plomb), soit dans la circulation générale, soit directement dans une des coronaires gastriques (Cohnheim). Dans le premier cas il peut y avoir des embolies de l’estomac au même titre que des embolies de divers organes; dans le second, il se fait seulement des embolies de la muqueuse gastrique.

Cohnheim a démontré que les artères des parois gastriques ne sont pas des artères terminales : leurs extrémités aboutissent à un vaste réseau capillaire compris dans les espaces interglandulaires. La nécrobiose ne peut se faire que sur des points très limités au niveau de la muqueuse. Si donc le mécanisme de l’embolie peut être invoqué dans quelques cas, il ést évident qu’il ne peut pas l’être toujours : il ne correspond qu’à des faits exceptionnels.

(b) Thrombose. — Il en est de même de la thrombose. On a quelquefois constaté l’oblitération de rameaux artériels de l’estomac chez des athéromateux (Ilayem). Pavy a vu l’ulcération se faire dans le département desservi par une branche artérielle de l’estomac qu’il avait préalablement liée. L’oblitération des artères entre aussi en ligne de compte dans la gastrite ulcéreuse. Les artères, nous l’avons vu à propos de l’anatomie pathologique, sont souvent atteintes d'artérite et surtout d’endartérite oblitérante. Elles renferment de loin en loin des caillots oblitérateurs. De là au pourtour d’une ulcération, une zone d'anémie plus ou moins étendue (Galliard), et celte anémie diminue la vitalité et la résistance des parties enflammées. Mais c’est là un élément secondaire, consécutif et non antérieur à l’ulcère rond que l’on peut difficilement invoquer en faveur de la théorie de la thrombose. Du reste, avec la thrombose, on ne s’expliquerait guère que la production de vastes ulcérations correspondant à un rameau considérable, puisque les artères gastriques ne sont pas des artères terminales.

(é) Stase veineuse et hémorrhagies interstitielles. — Rokitansky a attribué un rôle important à la stase veineuse et au ralentissement de la circulation qui en résulte. Des hémorrhagies interstitielles se produisent facilement dans ces

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conditions. Les ulcérations consécutives seraient dues comme dans l’embolie et la thrombose au défaut de vitalité de certains points de la muqueuse ainsi abandonnés sans défense à l’action du suc gastrique. On connaît en effet les ulcérations de l’estomac chez les asystoliques et aussi chez les cirrhotiques ; mais elles sont multiples, folliculaires, et ne correspondent point au type de l’ulcère rond. Quant aux causes d’ecchymoses, elles sont nombreuses; on peut les voir après des traumatismes, consécutivement à la distension exagérée des parois de l’estomac (Talma) ; après une lésion des corps opto-striés (Schiff et Brown-Séquard) ; après des hémorrhagies cérébrales (Charcot); après la section de la moelle à la région cervicale ou à la région dorsale (Ewald) ; dans l’intoxication par la strychnine (Mayer) ; après la ligature de la veine porte chez le lapin (Muller). Galliard fait remarquer que Panum en injectant des boulettes de cire dans la veine crurale chez le chien pouvait produire des troubles de la circulation dans le domaine du cœur droit et des veines caves, mais non des embolies artérielles de l’estomac. Les ecchymoses et les ulcérations qu’il a constatées dans ces conditions relèveraient donc également de la stase veineuse.

La fréquence des ecchymoses gastriques, leur influence possible sur la production d’ulcérations, sont donc bien démontrées. En résulte-t-il que la stase veineuse et les ecchymoses soient un facteur que l’on puisse communément invoquer dans le mécanisme de l’ulcère simple ? Évidemment non.

( d ) Anémie spasmodique. — L’anémie spasmodique pourrait être due à la contraction des tuniques musculaires, des artérioles, ou à la contraction des tuniques musculaires de l’estomac sur les vaisseaux qui les traversent. Il y aurait dans ce dernier [cas anémie artérielle, stase veineuse et même ecchymoses superficielles. Il est bien difficile de donner au spasme des artérioles ou des couches musculaires de l’estomac un rôle défini dans la production de l’ulcère rond.

(e) Les traumatismes locaux. — Les traumatismes locaux, extérieurs ou intérieurs, peuvent certainement amener l’apparition d’ulcérations gastriques. Ils peuvent, suivant leur nature, produire des ecchymoses, de la gastrite, des pertes de substance. Plusieurs auteurs, M. Duplay en particulier, ont signalé l’apparition d’ulcères simples à la suite de traumatismes portant sur la région épigastrique. On sait cependant que les plaies de l’estomac guérissent très bien, ainsi que l’ont démontré en particulier les nombreuses opérations chirurgicales faites sur cet organe. Il faut donc admettre un élément particulier, une prédisposition spéciale sans lesquels l’ulcération progressive ne se constitue pas. On peut faire remarquer il est vrai qu’il s’agit là de plaies linéaires. Les conditions ne sont sans doute pas les mêmes lorsque les lésions sont diffuses et ne vont guère sans un certain degré de gastrite.

Nous verrons tout à l’heure comment des lésions toxiques ou traumatiques de l’estomac présentent une tendance à la persistance et même à l’extension chez les animaux rendus anémiques par des saignées répétées.

2° Théories basées sur la rupture de l’éouilibre entre l’alcalinité du sang et l’acidité du suc gastrique. — D’après Pavy l’estomac est défendu contre l’auto-digestion par l’alcalinité du sang qui circule dans ses parois. C’est

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grâce à cette alcalinité sans cesse renouvelée que le suc gastrique ne peut entamer la muqueuse, et que, dans les circonstances ordinaires, des plaies de la muqueuse peuvent se séparer sans production d’ulcère. L’équilibre pourrait être rompu parce que le sang devient moins alcalin, parce que sa circulation est entravée ou parce q,ue l’acidité du suc gastrique est considérablement exagérée, et, en conséquence, son pouvoir digestif très augmenté.

La diminution de l’alcalinité du sang est, on le sait, relativement fréquente, et il n’est nullement démontré que l’ulcère simple puisse en être la conséquence. On ne voit guère, en effet, qu’il soit l’apanage des goutteux, ni des ralentis de la nutrition de M. Bouchard, chez lesquels il y a diminution de l’alcalinité des milieux intérieurs.

Le ralentissement de la circulation sur certains points est chose plus fréquente : elle se montre avec les embolies, les thromboses, les hémorrhagies, la gastrite. Dans ces conditions, nous l’avons vu, il se fait volontiers des pertes de substance qui non seulement n’ont aucune tendance à la guérison, qui ont peut-être même tendance à l’extension. Cependant nous avons dit déjà que les embolies, la thrombose et les traumatismes n’expliquaient pas le plus grand nombre des ulcères simples. Nous avons tendance à attribuer une importance beaucoup plus grande à la gastrite ; nous nous expliquerons tout à l’heure à ce propos.

L’exagération de l’acidité du suc gastrique est chose habituelle dans l’ulcère rond de l’estomac. Dans le plus grand nombre des cas, il y a une quantité élevée d’HCl libre, ainsi que l’ont démontré les recherches nombreuses de Van der Velden, Riegel, Boas, Ewald, Gluzinski et Jaworski, G. Vogel, etc. Ritter et Hirsch (') admettent il est vrai que l’ulcère simple peut se produire sans qu’il y ait hyperchlorhydrie chez les chlorotiques. Faut-il en conclure que chez ces malades la tendance à l’ulcération est surtout le fait de l’état général, et doit-on admettre que la gastrite par exemple devient chez elles facilement ulcéreuse à cause de l’état d’anémie dans lequel elles se trouvent? Il est bon de faire remarquer que les recherches de Ritter et Hirsch ne sont pas irréprochables au point de vue de la technique suivie; le repas d’épreuve dont ils se servaient a pu amener des erreurs dans les résultats observés. Lenhartz(2) est arrivé aux mômes conclusions que Ritter et Hirsch relativement aux chlorotiques. En tout cas, l’hyperchlorhydrie est un fait bien démontré dans le plus grand nombre des cas : c’est là un puissant argument en faveur de la théorie de l’auto-digestion.

Ce n’est pas le seul que l’on puisse invoquer. La localisation si particulière de la lésion que nous étudions en est un autre. On sait enfin que M. Debove a obtenu de très bons effets des alcalins à haute dose dans le traitement de l’ulcère simple. Il se proposait ainsi de neutraliser complètement le suc gastrique.

3° Théorie de la. gastrite. — L’existence de la gastrite dans les cas d’ulcère n’est nullement douteuse. Mais la gastrite explique-t-elle tous les cas d’ulcère simple, explique-t-elle même cet ulcère simple dans le plus grand nombre des cas? Cruveilhier a le premier attribué l’ulcère rond à la gastrite, et cette

(') Ztschr. f. Klin, med., Bd. XIII, p. 430.

p*) Deutsck. Med. Wochenschr , n° 0, p. 101, 1890.

ULCÈRE SIMPLE

théorie a toujours trouvé en France des défenseurs convaincus. Leudet, il est vrai, a réclamé la séparation de la gastrite alcoolique ulcéreuse de l’ulcère rond. Nous avons vu d’autre part que ses examens histologiques avaient amené Galliard à attribuer une grande importance aux plaques de gastrite inégalement réparties dans la muqueuse. Des infiltrations embryonnaires abondantes se rencontraient dans des points où, en apparence, la muqueuse était presque indemne. Récemment à propos de l’ulcère du duodénum, M. Bucquoy, après avoir passé en revue les diverses hypothèses pathogéniques, s’est rallié surtout à la théorie inflammatoire.

Il est difficile de ne pas attribuer une grande importance à la gastrite. Gastrite d’une part et hyperchlorhydrie de l’autre, ce sont là les deux grands facteurs de l’ulcère rond. Ils expliquent la majorité des cas s’ils ne les expliquent pas tous. Voici, pour notre part, comment nous concevons les choses : la gastrite ne suffit pas pour créer l’ulcère rond, il faut qu’il y ait de plus hyperchlorhydrie. Or, l’hyperchlorhydrie ne peut guère se comprendre avec une gastrite avancée, généralisée. C’est précisément par la gastrite généralisée, destructive, que l’on explique l’anachlorhydrie du cancer. On peut concevoir toutefois que la gastrite soit assez inégalement répartie pour provoquer sur la plus grande étendue de la muqueuse une irritation qui se traduit par une sécrétion exagérée de suc gastrique hyperacide. Sur d’autres points, au contraire, les lésions inflammatoires sont plus profondes, l’infiltration embryonnaire est marquée, la circulation ralentie; et ces points de vitalité diminués sont facilement attaqués et détruits par un suc gastrique actif. Il nous semble que l’on peut très bien comprendre ainsi la plupart des particularités de l’ulcère rond et concevoir qu’on doive distinguer la gastrite qui lui donne naissance de la gastrite ulcéreuse banale. Les expériences de Filehne sur la gastrite arsenicale sont tout à fait en faveur de cette façon de concevoir les choses. Les ulcérations ne se montrent pas si l’on a soin de neutraliser le suc gastrique par le bicarbonate de soude.

4U Théories microbiennes ('). — - Dans ces derniers temps est intervenue la théorie microbienne. Bœttcher ayant découvert des microbes répandus dans le voisinage immédiat d’ulcères simples leur a attribué un rôle pathogène dans la production de cette lésion. Cette façon de voir a été reçue avec une froideur contre laquelle nous avons pour notre part protesté ; depuis cette époque * l’origine microbienne de l’ulcère rond a été défendue par plusieurs auteurs, mais surtout par M. Letulle.

On a invoqué en sa faveur des faits cliniques, anatomo-pathologiques et expérimentaux : cliniquement, on a vu l’ulcère rond survenir dans des circonstances diverses au cours ou à la suite de maladies infectieuses : dysenterie chez un malade atteint d’abcès cutanés multiples (Letulle), abcès, chronique du sinus maxillaire (Letulle) ; variole (Brouardel) ; farcin(Brouardel) ; infection puerpérale, syphilis; fièvre typhoïde (Lejuge de Segrais); pemphigus aigu (de Lignerolles) ; lymphangite suppurée du membre inférieur (Aigrej. M. Galliard a vu guérir sous l’influence du traitement spécifique un ulcère ae 1 estomac survenu chez un syphilitique.

Nous devons mentionner particulièrement la fièvre puerpérale, parce que

(*) S.Quiroga, Étude surf ulcère gastro-duodénal d’origine infectieuse; Th. de Paris .1888.

MALADIES DE L’ESTOMAC

dans un cas communiqué à M. Letulle par M. Widal, dans une veine thrombosée sous-jacente à une ulcération gastrique se trouvaient des streptocoques disséminés dans le caillot.

Expérimentalement MM. Chantemesse et Widal, à l’aide des cultures du bacille qu’ils considèrent comme pathogène de la dysenterie, M. Letulle, à l’aide des cultures de bacilles pyogènes, ont provoqué l’apparition d’ulcérations gastriques chez des cobayes. Ces cultures avaient été introduites directement dans l’estomac des animaux. Chez un cobaye de Chantemesse et Widal il y avait une ulcération dont l’aspect rappelait tout à fait l’ulcère rond ; elle avait amené une perforation de l’estomac.

Les microbes pourraient parvenir à l’estomac par la circulation ou par ingestion. Les thromboses microbiennes agiraient par voie mécanique et peutêtre spécifique. Contre l’introduction directe des microbes par la muqueuse on a objecté le pouvoir antiseptique du suc gastrique bien démontré par divers auteurs, et, en particulier, par Straus et Wurtz. On peut faire remarqner toutefois que le suc gastrique n’est sécrété que pendant la digestion et qu’à ce moment il est très atténué par la présence des aliments et des produits de la peptonisation, que les microbes implantés dans la muqueuse peuvent se propager à l’abri du suc gastrique, bien qu’ils préparent la voie à son action dissolvante. En effet, au pourtour de l’ulcère se trouve une infiltration embryonnaire analogue au tissu de granulation que les Allemands considèrent comme le résultat d’un processus infectieux.

Par la seule action digestive du suc gastrique on comprend mal que les tuniques musculaires, puis les organes voisins, soient attaqués et ulcérés. On comprend très bien au contraire que ce suc digère et détruise des tissus progressivement désorganisés par une infiltration embryonnaire et microbienne. La gastrite et l’hyperchlorhydrie se concilient tout aussi bien, que la gastrite soit ou non d’origine microbienne. Nous nous sommes expliqué tout à l’heure sur leur combinaison possible, nous n’y reviendrons pas.

On a invoqué aussi les troubles nervo-trophiques. Les lésions des centres nerveux peuvent provoquer, nous l’avons dit, des troubles vaso-moteurs intenses vers la muqueuse de l’estomac. On peut penser encore qu’il existe vers l’estomac quelque chose d’analogue au mal perforant, plantaire et aux autres troubles trophiques de la peau. On a fait remarquer que l’ulcère rond survient assez souvent chez des individus d’un tempérament névropathique: il est vrai que la névropathie et l’hyperchlorhydrie se trouvent souvent réunis.

En somme, les éléments pathogéniques sur lesquels nous avons surtout insisté sont la gastrite diffuse, à répartition inégale, qui peut être d’origine microbienne et l’hyperchlorhydrie. Ce sont là, à notre avis, les facteurs pathogènes les plus fréquents de l’ulcère rond. Il n’en résulte pas qu’ils en soient les facteurs uniques : les embolies, la thrombose, les ecchymoses, les traumatismes, l’état cachectique, peuvent avoir aussi, dans certains cas, une influence décisive. Il est possible du reste qu’à ces dernières variétés pathogéniques correspondent des variétés particulières d’ulcérations gastriques, distinctes par certains côtés du véritable ulcère rond.

Étiologie -D’après la statistique de Lebert qui porte sur 40000 malades,

ULCÈRE SIMPLE

l’ulcère rond s’observe un peu plus d’une fois sur 200 malades. Il est une véritable rareté au-dessous de 14 ans, bien qu’on l’ait quelquefois observé chez des enfants. Au contraire, il serait assez fréquent chez les vieillards, d’après Brinton. La fréquence relative irait même en augmentant jusqu’à 70 ans. Cela n’est guère conforme à ce qu’on observe en clinique; en effet, c’est de 15 à 20 ans et surtout de 20 à 50 ans que l’ulcère simple se rencontre le plus souvent. Il est vrai qu’à cet âge il guérit très souvent, tandis qu’il paraît beaucoup plus grave entre 40 et 60 ans.

L’ulcère de l’estomac est plus fréquent chez la femme que chez l’homme, dans la proportion de 2 : 1. C’est le contraire pour l’ulcère du duodénum qui paraît 10 fois plus rare que l’ulcère rond. Il est vrai qu’on le diagnostiquerait peut-être plus souvent si on le recherchait méthodiquement (Bucquoy).

Parmi les maladies générales, il faut surtout signaler la chlorose. Nous avons déjà indiqué le rôle possible des maladies infectieuses; ajoutons à celles que nous avons énumérées la fièvre intermittente. On a naturellement fait intervenir les problématiques embolies pigmentaires de Frerichs. Ebstein dans un cas a accusé la trichinose.

Les relations de la tuberculose et de l’ulcère rond paraissent assez étroites ; mais il semble que ce soit la tuberculose qui succède à l’ulcère, soit qu’elle ait pénétré par cette porte d’entrée, soit qu’elle se greffe volontiers sur un terrain débilité par l’affection gastrique. Sur 5 malades atteints d’ulcère rond, il en meurt un de tuberculose.

Toutes les causes de gastrite peuvent être invoquées, ainsi que le fait bien prévoir le rôle que nous avons été amené à lui attribuer dans la pathogénie : l’alcool, les aliments irritants et grossiers, les poussières absorbées dans certaines professions (tourneurs de porcelaine, tourneurs de métaux), les corps étrangers, les boissons très chaudes; tout ce qui peut être, en un mot, une cause d’irritation de la muqueuse.

L’influence des traumatismes antérieurs est bien démontrée (S. Duplay). Il en est de même des chagrins, des émotions, de toutes les causes de dépression morale. On sait que les causes morales ont une grande influence sur l’apparition des divers modes de la dyspepsie. C’est peut-être en amenant l’hyperchlorhydrie et la gastrite qu’elles conduisent à l’ulcère simple.

Symptômes. — Ulcère simple de l'estomac. — Chez les malades atteints d’ulcère simple de l’estomac, on peut observer un ensemble de phénomènes des plus caractéristiques et qui permettent de poser le diagnostic sans grande difficulté. Il y a des douleurs de l’estomac, spontanées et provoquées, des vomissements, des hématémèses, parfois du mélæna et un état de cachexie en rapport avec les troubles de l’alimentation, avec l’inanition dans laquelle se trouve le malade et les pertes sanguines qu'il a subies. Ces symptômes isolés ou réunis, diversement groupés, peuvent être accentués ou au contraire très atténués. Il peut même y avoir des cas presque latents : la perforation avec sa douleur brusque, atroce, l’état de schock qu’elle provoque, la péritonite suraiguë qui en est la suite, lorsque le malade n’a pas été enlevé rapidement, en quelques heures, la perforation peut révéler d’une façon dramatique la gravité d’un état de dyspepsie auquel on avait pu n’attribuer jusque-là qu’une minime importance. Parfois encore les suites de la perforation se

MALADIES DE L’ESTOMAC

trouvent conjurées dans une large mesure par l’existence d’une inflammation adhésive du péritoine et l’existence de cavités d’enkystement. D’autres fois c’est une hématémèse qui survient à l’improviste.

Le malade, et, plus souvent encore, la malade atteinte d’ulcère simple de l'estomac, dans les cas les plus habituels, a présenté depuis déjà longtemps, des phénomènes de dyspepsie et surtout de dyspepsie nervo- motrice : des pesanteurs après le repas, des douleurs gastralgiques plus ou moins marquées, de la flatulence, des renvois acides, de la sensibilité à la pression dans la région du creux épigastrique. La douleur devient plus intense, plus marquée. Les paroxysmes se dessinent et s’accentuent, provoqués fréquemment par l'ingestion des aliments et surtout de certains aliments. Souvent on constate un retentissement de cette douleur dans le dos, soit au niveau des dernières vertèbres dorsales et des premières lombaires, soit dans la région interscapulaire. Des vomissements surviennent surtout au moment des crises douloureuses; l’estomac est vidé de son contenu: aliments plus ou moins digérés, liquide plus ou moins filant, souvent très acide. Dans ces vomissements on peut reconnaître du sang digéré en petite quantité, formant de petits grumeaux noirâtres; plus rarement que dans le cancer on observe ces vomissements complètement noirs qui appellent les comparaisons classiques de vomissements de suie délayée, de marc de café. L’hématémèse qui se rencontre le plus souvent dans l’ulcère rond est constituée parle rejet assez brusque d’une grande quantité de sang rouge non modifié par l’action du suc gastrique. On peut observer en même temps, ou plutôt quelques heures après, des selles noirâtres dont l’aspect rappelle le chocolat épais ou le goudron. La douleur, dans ses diverses variétés, la douleur provoquée par la pression au creux épigastrique, la sensation spontanée de plaie gastrique, de brûlure, de rongement, la douleur en broche, les vomissements et surtout les vomissements abondants de sang rutilant ou incomplètement digéré : telles sont les manifestations les plus caractéristiques de l’ulcère simple.

La maladie se rencontre le plus souvent chez des individus jeunes de 20 à 50 ou 55 ans, plus volontiers encore chez des femmes. Cependant, nous l’avons dit, on peut le voir beaucoup plus tard, à un âge beaucoup plus avancé. Brinton dit en effet que la fréquence relative de l’ulcère va en augmentant jusqu’à 70 ans. Il s’agirait là beaucoup plutôt de faits anatomo-pathologiques, en quelque sorte, que de faits cliniques. L’ulcère rond s’observe plus souvent chez des gens jeunes, chez lesquels il guérit, que chez des gens avancés en âge, chez lesquels il provoque plus souvent la mort. La morbidité la plus fréquente se rencontre chez des gens jeunes, la mortalité est relativement plus considérable chez les gens avancés en âge, et alors l’autopsie vient confirmer le diagnostic.

Les jeunes gens, les jeunes femmes surtout, atteints d’ulcère simple, sont pâles, anémiés, amaigris. C’est l’aspect de la chlorose, mais avec une pâleur plus grande, avec une plus grande émaciation, sans cette sorte de bouffissure des tissus, d’embonpoint anémique que l’on rencontre chez les pures chlorotiques. Chez les individus plus âgés, la cachexie ressemble beaucoup à la cachexie cancéreuse, avec une teinte jaune paille ou terreuse moins accentuée. Cependant cette distinction est parfois bien difficile à faire, et il est des cas

ULCÈRE SIMPLE

encore dans lesquels il est à peu près impossible d’établir un diagnostic certain. Quoi qu’il en soit, tous ces malades ont un air de fatigue et d’épuisement dû aux douleurs qu’ils éprouvent. Les jeunes se devinent à distance à cette physionomie spéciale. Ce cachet morbide n’est bien marqué, cela va de soi, que chez les personnes qui ont depuis longtemps déjà, des semaines et des mois, sinon des années, souffert de cette affection. Tout à fait au début, lorsque le premier phénomène a été une hématémèse abondante, on a souvent affaire à des gens qui ont peu pâti encore et qui n’ont dans leur aspect rien qui fixe l'attention.

Revenons en détail sur les divers traits de ce tableau général.

La douleur en particulier mérite d’être étudiée avec soin. Elle peut être ou spontanée ou provoquée. Les malades éprouvent souvent au creux épigastrique une douleur sourde, presque continue, traversée par des paroxysmes plus ou moins pénibles. La sensation le plus habituellement accusée est celle d’une plaie vive, d’un déchirement, d'un rongement, d’une brûlure au creux épigastrique ou le long de la grande courbure de l’estomac. Cette douleur retentit fréquemment dans le dos. C’est un point que Cruveilhier a bien vu et sur lequel il a insisté. Ce retentissement dorsal est assez varié dans sa topographie, son intensité et son extension. Le fait le plus caractéristique, c’est la douleur en broche : le malade compare la sensation à celle qu’il éprouverait s’il était de part en part traversé par une épée ou une broche, qui, après avoir pénétré parle creux épigastrique, viendrait, à peü près au même niveau, sortir dans la région dorsale, au voisinage de la colonne vertébrale. Cette comparaison donne l’idée d’une double plaie et d’une douleur d’extension très limitée.

La douleur dorsale s’observe soit au niveau de la colonne vertébrale à la hauteur des dernières vertèbres dorsales et des premières lombaires, soit dans l’espace interscapulaire. Elle n’est pas toujours exactement circonscrite, comme la vraie douleur en broche; elle irradie parfois dans toute la région; de là une certaine variété.

La douleur vive de la région épigastrique et la douleur dorsale qui lui correspond ne se montrent qu’au bout d’un certain temps dans la majorité des cas. Au début on n’observe souvent que la douleur plus diffuse, et d’intensité supportable qui appartient à la dyspepsie nervo-motrice.

Par la palpation, la pression au creux épigastrique, on éveille des sensations douloureuses. Cruveilhier a surtout signalé la douleur située dans un point limité au-dessous de l’extrémité de l’appendice xyphoïde, plus rarement au niveau même de cet appendice. C’est du reste le siège de la douleur spontanée. Quelquefois cette douleur se trouve en dehors de la ligne médiane. On peut, en particulier, la rencontrer en dehors et à gauche, dans une région qui correspond à la face antérieure ou à la grande courbure de l’estomac. Ces déviations de la ligne médiane, en dehors du point xyphoïdien, paraissent dues à la localisation de l’ulcération. Il semble que l’on puisse ainsi, dans une certaine mesure, diagnostiquer le siège de la lésion d’après le siège de la douleur provoquée. Il ne faut pas trop y attacher d’importance. Quand l’ulcération siège sur la face antérieure, la douleur à la pression paraît plus intense que lorsque elle siège sur la paroi postérieure et se trouve ainsi beaucoup plus éloignée de la paroi abdominale.

MALADIES DE L’ESTOMAC

Dans un cas de Brinton, il y avait un retentissement dans l'épaule droite : à l’autopsie on trouva des adhérences au foie. La périhépatite aurait été sans doute la cause de ce retentissement peu habituel. Quelquefois les irradiations se font vers l’hypochondre ou la base du thorax : il y a là, évidemment, quelque chose d’analogue à la névralgie intercostale double signalée par M. Bouchard et ses élèves dans la dilatation de l’estomac.

La douleur est réveillée par l’ingestion des aliments, il faut surtout signaler l’action des mets épicés ou vinaigrés, du vin, et, d’après Brinton, des boissons chaudes. Parfois elle survient immédiatement après la déglutition ; quelquefois elle ne se montre que plus tard, au bout d’une demi-heure, d’une heure et plus. On y a vu une indication pouvant servir à déterminer le siège de la lésion, La douleur immédiate s’observerait lorsque l’ulcération se trouve au voisinage du cardia. La douleur serait d’autant plus tardive que l’ulcère serait plus rapproché du pylore.

C’est un signe auquel il ne faut pas attribuer trop d’importance; les choses ne sont pas en effet si simples que le suppose cette théorie. L’ingestion des aliments peut en effet provoquer la contraction des parois de l’estomac., et cette contraction peut, on le comprend, exaspérer la douleur en mobilisant la partie lésée. D’autre part, l’ulcère est souvent accompagné d’hyperchlorhydrie. On sait que dans l’hyperchlorhydrie la douleur se produit assez longtemps après les repas, 5, 4, 5 heures après, parce que c’est à ce moment seulement que les aliments ne sont plus en quantité suffisante pour saturer l’acide en excès. L’hyperchlorhydrie étant un fait commun dans l’ulcère simple, on conçoit que l’on puisse par elle expliquer les douleurs tardives beaucoup mieux que par le contact des substances alimentaires elles-mêmes. Quoi qu’il en soit, l’ingestion des aliments est une des causes occasionnelles les plus habituelles des paroxysmes douloureux : les malades, bien que l’appétit soit conservé, en arrivent à ne pas manger pour éviter de souffrir. Cette douleur est réveillée parfois encore par les mouvements, les changements de position. Les malades paraissent, d’instinct, chercher à réaliser une situation telle que le contenu de l’estomac ne vienne pas baigner la perte de substance de la muqueuse. Aussi est-ce le plus souvent la position demi-couché qui est préférée, la petite courbure étant le siège de prédilection de la lésion. Il faut dire toutefois que la règle n’est pas absolue, et qu’on observe des attitudes que l’on peut, à ce point de vue, qualifier d’illogiques.

Les crises douloureuses, assez pénibles parfois pour arracher au malade des plaintes, des cris, se terminent souvent par des vomissements. Au moment où elles se produisent, on constate au maximum les sensations de plaie, de brûlure, de déchirement interne dont nous avons parlé, et les deux maxima douloureux de l’appendice xyphoïde et du dos.

Ces crises sont souvent aussi appelées par desinfluences morales, des chagrins ; elles sont, chez les femmes, plus fréquentes à la période menstruelle.

11 est bon aussi d’insister sur ce qui peut les calmer, sans se placer ici au point de vue thérapeutique, qui sera envisagé ultérieurement. Quelquefois, la chose est assez rare, une large pression exercée par la main ouverte sur la région épigastrique calme la souffrance ; mais nous voulons signaler surtout ici la remarquable influence des alcalins à dose élevée qui agissent sans doute

ULCERE SIMPLE.

en saturant les acides en excès. Il y a là un phénomène assez remarquable, réellement, pour qu’on doive lui donner une place dans la séméiologie de l’ulcère rond.

Les vomissements, nous l’avons dit déjà, sont chose fréquente. Souvent ils marquent la fin des crises douloureuses ; tantôt ils sont presque purement alimentaires, tantôt ils sont constitués, en grande partie, par un liquide de sécrétion gastrique. Ces vomissements sont fortement acides dans bon nombre de cas, assez pour devenir irritants pour la gorge, la bouche et les dents. Cette acidité peut être due à des acides de fermentation ; elle paraît être attribuable le plus fréquemment à l’excès d’acide chlorhydrique. Il peut y avoir du reste en même temps une dose élevée d’acides organiques et d’acide chlorhydrique.

Ces vomissements peuvent renfermer des traces de sang plus ou moins modifié suivant qu’il a plus ou moins séjourné dans la cavité stomacale.

L 'hématémèse est en effet fréquente. D’après une statistique de M. Müller (cité par Leube) le vomissement simple se montre dans les 4/5 des cas; dans 120 cas, l’hématémèse se serait montrée 55 fois, par conséquent, plus de 1 fois sur 5. Il s’agit là, il faut le remarquer, d’hématémèse et non de gastrorrhagie. L’hémorrhagie dans l’estomac peut passer inaperçue si elle est peu considérable, ou, si elle est assez abondante, se traduire par l’apparition de selles noires.

L’hématémèse la plus caractéristique est abondante; le sang rejeté est rouge, rutilant. Souvent le diagnostic avec l’hémoptysie présente les plus grandes difficultés. Ce vomissement sanguin force l’attention. Il n’en est pas de même de l’hématémèse qui se fait en quelque sorte fracta dosi; elle doit être recherchée. On doit guetter dans les matières vomies les petits grumeaux noirs plus ou moins abondants, les petites traînées noires, granuleuses.

L’hémorrhagie abondante, en masse, aies conséquences habituelles des graves hémorrhagies internes. Le malade éprouve à l’estomac une sensation de pesansanteur; parfois il a dans la bouche une saveur de sang particulière à laquelle il ne se trompe pas, si semblable chose s’est produite déjà; le malaise augmente, le vomissement se produit et le sang rejeté est rendu à flots. Le malade pâlit, il éprouve des vertiges, de l’étourdissement, des sifflements d’oreilles; parfois il y a une véritable syncope. Lorsqu’une artère importante a été ulcérée, le vomissement de sang se répète coup sur coup, ou tout au moins à intervalles rapprochés ; et la mort peut ainsi survenir en peu d’instants ou en peu d’heures. Le sang vomi est exclusivement du sang rouge; parfois lorsqu’il s’agit d’une artère de plus petit volume, il y a un mélange de sang rouge et de sang noir. Tout cela dépend de la rapidité et de l’abondance de l’écoulement sanguin dans l’estomac. Il est plus rare que la syncope ou la mort se produisent par hémorrhagie interne, par accumulation de sang dans l’estomac et l’intestin sans que le vomissement survienne. Les selles peuvent alors présenter un aspect caractéristique.

Rien de fixe par conséquent dans ces phénomènes révélateurs de l’hémorrhagie gastrique.

Les causes occasionnelles de la gastrorrhagie sont à peu près les mêmes que celles des crises douloureuses : l’alimentation, les grands mouvements, les traumatismes, les secousses morales, la menstruation.

L’examen extérieur de la région gastrique peut dans l’ulcère rond fournir

des renseignements intéressants. Tout d’abord la palpation permet de reconnaître le siège de la douleur; nous n’y reviendrons pas. Dans quelques cas, on peut constater un degré plus ou moins marqué de distension ou de dilatation de l’estomac. La dilatation gastrique, quand elle est extrêmement marquée, se montre surtout dans des cas d’ulcère pylorique. Il y a rétention au-dessus de l’obstacle ; cette rétention peut être plus marquée encore lorsque la guérison a déterminé un véritable rétrécissement cicatriciel de la perte de substance. Le rétrécissement peut' aller jusqu’à la complète ou presque complète oblitération. De là les accidents les plus graves.

La dilatation moyenne, variable de l’estomac, est chose beaucoup moins rare qu’on ne l’a dit; du reste, l’ulcère simple se produit assez fréquemment chez des hyperchlorhydriques chez lesquels la dilatation de l’estomac est la règle, chez lesquels les phénomènes de dyspepsie [nervo-motrice sont toujours très accentués.

Dans quelques cas exceptionnels, on 'peut par la palpation constater au creux épigastrique une résistance, une induration qui, sans donner comme dans le cancer l’idée d’une tumeur nettement séparée, peut cependant, dans quelques cas, devenir une cause d’erreur de diagnostic. Il s’agit alors d’un ulcère de vieille date encadré dans un bord calleux, épaissi, cicatriciel, ou encore de fausses membranes péritonéales développées en regard d’un ulcère. Dans les cas ordinaires on ne trouve rien de semblable.

Les phénomènes de dyspepsie dans l’ulcère rond sont assez joarticuliers. L’appétit est conservé, et si les malades diminuent beaucoup leur alimentation, c’est surtout par crainte de la douleur. Habituellement il y a une constipation assez tenace, avec de temps à autre des poussées de diarrhée,

L’hyperchlorhydrie est le fait habituel; presque tous les auteurs sont d’accord sur ce point. Les chlorotiques feraient exception, d’après Ritter et Hirsch. La chose demande confirmation, les recherches de ces auteurs n’étant pas absolument démonstratives, d’autant plus que les recherches de M. Ilayem prouvent la fréquence de l’hyperchlorhydrie chez cet ordre de malades (*).

Il faut distinguer toutefois les cas dans lesquels il y a de la gastrite concomitante, ou mieux, antérieure à l’ulcère simple. Il n’y a pas de limite entre la gastrite ulcéreuse des alcooliques, par exemple, et la gastrite qui s’accompagne d’ulcère rond, bien qu’au point de vue symptomatique et anatomo-pathologique il y ait de grandes différences entre les cas extrêmes.

Il est vraisemblable qu’il existe une gastrite liée à l’hyperchlorhydrie, que ce soit celle-ci ou celle-là qui ait commencé ; il est très vraisemblable aussi que c’est précisément cette gastrite avec hyperchlorhydrie ou cette hyperchlorhydrie avec gastrite qui donne naissance à l’ulcère rond, dans bon nombre de cas tout au moins. Il y a donc à ce point de vue un remaniement à faire ; remaniement difficile parce que l’extraction du suc gastrique par la sonde n’est pas sans inconvénient chez les ulcéreux.

Il serait sans doute légitime de ranger à part les gastrites ulcéreuses sans hyperchlorhydrie. Leudet, du reste, n’admettait pas la confusion entre l’ulcère rond et la gastrite ulcéreuse; mais il ne convient pas d’insister ici davantage sur ce point.

(‘) Soc. médic. des hôpit., 189).

ULCÈRE SIMPLE. 355

Les phénomènes généraux de l’ulcère sont souvent très accentués. Ils sont dominés par l’anémie qui se traduit par la pâleur, les vertiges, les étourdissements, la tendance à la défaillance, à la syncope. La céphalalgie, les névralgies, sont également fréquentes ; la tétanie, très rare, peut être cependant observée. L’amaigrissement est en raison de l’inanition subie par les malades.

Les relations de l’ulcère rond et de l’aménorrhée ont été fréquemment signalées. Tantôt on a attribué l’aménorrhée à l’ulcère, tantôt l’ulcère à l’aménorrhée. N’y a-t-il pas un terrain commun : l’anémie et surtout la névropathie? La plupart des ulcéreux de l’estomac sont des névropathes; c’est peut-être pour cela qu’ils sont hyperchlorhydriques.

La fièvre pourrait se montrer dans un certain nombre de cas à marche rapide (Jaksch). Dans un cas récent, nous avons vu la fièvre accompagnée des poussées de vives douleurs au creux épigastrique.

Complications . — La complication principale de l’ulcère rond, à la fois la plus redoutable et la plus caractéristique, c’est la perforation. Elle est rare d’une façon absolue, mais assez fréquente relativement : 15,4 fois sur 100 cas d’après Brinton, soit un peu moins d’une fois sur huit. La perforation est également fréquente chez l’homme et chez la femme ; le sexe ne constitue donc pas une prédisposition particulière à ce grave accident. Il y a cependant, au point de vue du sexe, à relever une curieuse particularité. En effet, la perforation serait beaucoup plus fréquente chez les femmes au-dessous de 50 ans, chez les hommes au-dessus de 40. Un tiers des cas s’observe chez les femmes de 14 à 20 ans, une moitié de 14 à 50 ans. Chez l’homme, la proportion va en augmentant progressivement jusqu’à 50 ans; elle se maintient et ne diminue que fort peu jusqu’à 70 ans. Brinton décrit, du reste, comme une variété clinique particulière l’ulcère perforant des jeunes femmes. Chez elles, pour une raison mal connue, l’ulcération suit une marche plus x'apide et aboutit plus fréquemment à la perforation.

La situation de l’ulcère rond peut le mettre, dans une certaine mesure, à l’abri de la perforation. En effet, bien que l’ulcère simple soit beaucoup plus rare à la face antérieure qu’à la face postérieure de l’estomac, l’ulcus de cette face fournit un nombre proportionnel de cas de perforation beaucoup plus considérable que l’ulcus de la face postérieure et de la petite courbure. Cette fréquence relative est attribuée surtout à la mobilité plus grande de la face antérieure. La petite courbure est au contraire beaucoup plus immobile.

La perforation^) se produit à propos d’un mouvement, d’un choc, plus souvent après l’ingestion des aliments, pendant la digestion. Elle se révèle par une douleur d’une extrême violence, qui survient subitement, et s’accompagne de pâleur, de faiblesse très grande du pouls, de tendance à la syncope et au collapsus. Bientôt la douleur devient diffuse, l’abdomen se ballonne, sa paroi est le siège d’une vive sensibilité. Le tableau est celui de la péritonite généralisée à début suraigu ; cependant les vomissements font souvent défaut. La mort survient au bout de 15, 24, 56 heures, de deux ou trois jours. Parfois cependant les accidents rappellent beaucoup plutôt ceux que l’on observe dans l’étranglement interne avec collapsus et abaissement de la température. Talamon a noté

(*) G. Méhier, Perforations et ruptures spontanées de l’estomac; Th. de Lyon, 1891.

MALADIES DE L’ESTOMAC, une température centrale de 55 degrés. La mort peut ne survenir qu’au bout de dix à quinze jours : le fait est exceptionnel.

Dans quelques cas, la péritonite généralisée ne survient pas parce qu'il existe des adhérences qui empêchent le contenu de l’estomac de parvenir dans le péritoine. Il se fait une poche dont les parois suppurent. Cette poche peut même s’ouvrir à l’extérieur, ce qui est assez rare, s’étaler à la face inférieure du diaphragme, au-dessus du foie, communiquer avec la cavité thoracique. Parfois il s’établit une communication de l’estomac avec une anse intestinale, le duodénum et plus souvent encore le côlon transverse. On peut voir alors des aliments liquides, le lait surtout, passer rapidement dans les selles et y être facilement reconnus. On conçoit que bien des combinaisons soient réalisables : nous ne citons que les plus fréquentes. Une circonstance heureuse, c’est l’accolement à la perforation d’un organe comme le foie ou le pancréas, qui oppose sa masse à l’action du suc gastrique. Les dangers de la perforation peuvent être ainsi longtemps conjurés.

L’hématémèse est chose si fréquente, si importante pour le diagnostic, qu’on doit en faire un symptôme plus qu’une complication.

La tuberculose pulmonaire et le cancer de l'estomac ne sont pas, à proprement parler, des complications, ce sont des suites de l’ulcère rond.

Sur cinq malades atteints d’ulcère rond, il en meurt un de tuberculose pulmonaire. L’ulcère constitue donc une véritable prédisposition.

Quant au cancer, on a beaucoup insisté dans ces derniers temps sur sa survenue à la suite de l’ulcère. Cette transformation, ce passage d’une lésion à l’autre repose sur des faits cliniques et anatomo-pathologiques. Nous donnerons à propos du cancer quelques détails sur ce point intéressant de la pathologie gastrique.

Parfois des suppurations limitées se'produisent au voisinage du pylore; parfois il s’y mélange des gaz venus deTestomac ou produits par la décomposition putride du pus. Ainsi se trouve constitué ce qu’on a appelé le pyo-pneumothorax sub-phrenicus. C’est une complication d’une extrême gravité (‘j.

On a observé aussi la thrombose de la veine porte, la pyémie.

A côté de ces divers accidents, ces diverses lésions qui surviennent au cours de l’ulcère, on peut signaler des conséquences, des suites plus ou moins éloignées de l’affection gastrique : les douleurs gastralgiques et même abdominales violentes qui persistent alors que l’ulcère paraît guéri, le catarrhe gastrointestinal, l’insuffisance du pylore, la communication persistante de l’estomac !; avec une anse intestinale voisine. (Abercrombie.)

Parmi les conséquences éloignées de la maladie, il faut mettre au premier rang celles qui résultent du resserrement progressif du tissu cicatriciel qui s’est substitué à la perte de substance. Il peut y avoir des déformations diverses I qui gênent la motricité de l’estomac. Le rétrécissement des orifices est surtout à redouter; avec l’ulcère du pylore et du duodénum, il se produit une dilata- 1 tion mécanique de l’estomac. L’ulcère de la partie inférieure de l’œsophage ou du cardia amène souvent un rétrécissement cicatriciel qui, heureusement, | peut être atteint et vaincu par le cathétérisme dilatateur.

Dans deux cas nous avons vu les malades, guéris de leur ulcère rond, con- (') Debove et Rémond, Soc. mcd. des Hcipit., 24 oct. 1890.

ULCÈRE SIMPLE

server des troubles intenses de la digestion dus peut-être à la persistance et à la généralisation de la gastrite. Un autre malade a conservé de l’hypersécrétion avec dilatation de l’estomac sans hyperchlorhydrie.

Ulcère simple du duodénum ( 1 ). — Bien des traits de l’histoire de l’ulcère rond de l’estomac sont applicables de tous points au duodénum, avec les modifications qui résultent naturellement de la situation différente et du rôle physiologique du duodénum. Cependant, il y a des particularités qu’il faut indiquer et qu’il serait difficile de prévoir a priori.

Le début de l’ulcère du duodénum est insidieux ; parfois la perforation peut survenir à peu près à l’improviste. Dans beaucoup de cas, le diagnostic exact n’a été posé qu’après la mort, sur la table d’autopsie.

L’hémorrhagie intestinale est souventjun phénomène initial. Le sang est rejeté par l’intestin à l’état de liquide noirâtre. Il est rendu à l’état de sang pur, si les hémorrhagies sont très rapprochées. Parfois, il y a reflux dans l’estomac et hématémèses. Les phénomènes généraux des hémorrhagies internes sont ici très accentués ; les pertes de sang subies sont en effet souvent très considérables. La douleur, qui se montre par crises, a son siège surtout dans l’hypochondre droit. « La palpation éveille la douleur dans un point particulier de l’hypochondre droit, entre le rebord des fausses côtes et l’ombilic, vers le bord externe du muscle droit, au-dessous de la face inférieure du foie, par conséquent en un point correspondant à la première partie du duodénum, siège de l’ulcération. » (Bucquoy.) Il y a souvent des irradiations dans l’abdomen, qui rappellent la douleur de la péritonite aiguë. (Bucquoy.) Quelquefois des irradiations dans l’épaule gauche, jamais à la région dorso-lombaire.

Les crises douloureuses éclatent surtout 2 ou 5 heures après le repas ; elles sont parfois précédées de sensations prémonitoires, de malaise, de pesanteur, de vomissements, en un mot, de phénomènes variés de dyspepsie. La perforation, quand elle se montre, se montre aussi le plus souvent après le repas.

Dans quelques cas on a observé un [ictère évidemment dû à des lésions de voisinage.

L’ulcère du duodénum a toujours une marche chronique; mais il peut se révéler par une perforation brusque suivie d’accidents suraigus. C’est une maladie éminemment sujette à des rémissions et à des exacerbations qui surviennent à des intervalles éloignés.

Ulcère simple de l’œsophage (*). — Les symptômes fondamentaux de l’ulcère simple de l’œsophage sont la douleur, la dysphagie, les vomissements et les hématémèses.

La douleur spontanée ne diffère pas de ce qu’on observe dans l’ulcère simple de l’estomac : mêmes qualités, mêmes irradiations, même siège. Elle se produit immédiatement après l’ingestion des aliments : les malades peuvent avoir à la fois la sensation de l’arrêt du bol alimentaire et de la douleur.

Souvent même les aliments solides, puis les boissons, sont rapidement rejetés en vertu du spasme que provoque leur présence : de là un véritable état d’inanition.

Les hématémèses sont également fréquentes ; le sang est rendu seul ou mé-

(') Voir Bucquoy, loc. cit.

(2) E. Berrez, Th. de Paris et Gaz. des hôp., 1 887. Debove, Soc. méd. des hôp., 12 août 1887

MALADIES DE L’ESTOMAC

langé aux substances alimentaires. Il est rouge s’il est immédiatement rejeté, brunâtre, noirâtre, en grumeaux, s’il a pénétré dans l’estomac et y a séjourné.

La perforation peut survenir : il y a souvent alors, cela résulte des rapports anatomiques, ouverture dans les plèvres, le péricarde, le médiastin.

La lésion guérie, le malade est exposé à un grave danger, le rétrécissement de l’œsophage avec toutes ses conséquences.

Pronostic. — L’ulcère de l’estomac est toujours une lésion sérieuse qui, indépendamment des souffrances prolongées qu’elle occasionne, peut mettre la vie en danger de diverses façons, mais surtout par le fait des hémorrhagies et de la perforation.

L’ulcère paraît guérir beaucoup plus facilement chez les gens jeunes que chez ceux qui ont atteint la quarantaine, si l’on en croit Brinton. Toutefois, chez les jeunes femmes on observe parfois une forme à évolution rapide qui amène souvent la perforation.

L’ulcère simple a une grande tendance à la récidive. Il peut ainsi durer pendant des années, rendant misérable la vie du malade et le laissant avec la perpétuelle menace d’un accident grave.

Le rétrécissement cicatriciel est surtout à redouter avec l’ulcère de l’œsophage et du duodénum.

L’ulcère simple dœ duodénum a été jusque dans ces derniers temps considéré comme beaucoup plus grave que l’ulcère de l’estomac. Cela tient à ce que la découverte de l’ulcère duodénal a été dans un grand nombre de cas une trouvaille d’amphithéâtre. Si on le cherchait plus volontiers et plus méthodiquement, on le trouverait sans doute [plus souvent, dit M. Bucquoy, et l’on se convaincrait que la guérison est plus fréquente qu’on ne l’a cru jusqu’à présent.

L’inanition serait, d’après Brinton, le principal danger de l’ulcère stomacal ; c’est à elle peut-être qu’il faut attribuer la fréquence de la tuberculose qui met fin à la maladie environ une fois sur cinq.

Diagnostic. — Le diagnostic de l’ulcère rond peut être très facile ou très difficile. Il est très facile lorsqu’on rencontre réunis les signes cardinaux : la douleur en broche, les vomissements de sang rouge, l’anémie chez les malades jeunes. Il n’en est plus de même si l’on est réduit à porter un jugement d’après quelques-uns seulement de ces phénomènes.

Il peut se faire qu’une dyspepsie en apparence bénigne se révèle tout à coup dyspepsie symptomatique de l’ulcère simple par quelque grave manifestation : une hémorrhagie abondante, une péritonite par perforation.

D’une façon générale, la survenue d’une hémorrhagie au cours d’une dyspepsie douloureuse, surtout chez des gens jeunes, au-dessous de 50 ou 35 ans, plus spécialement encore chez des jeunes femmes chlorotiques, indique à peu près sûrement l’existence d’un ulcère simple. C’est chez elles surtout qu’il faut se défier des gastralgies qui durent, comme le dit si justement M. Peter. Il faut toujours craindre qu’elles ne revêtent « la robe sanglante », et que le vomissement de sang ne vienne montrer qu’il s’agit en réalité non d’une simple dyspepsie douloureuse, mais d’un ulcère simple avec toutes ses menaces. Des hématémèses abondantes, répétées, suffisantes pour amener la mort, peuvent se produire dans la cirrhose atrophique, au début, avant l’ascite. Il est difficile

ULCÈRE SIMPLE

alors d’éviter l’erreur de diagnostic, et l’on est naturellement amené à penser qu’il s’agit d’un ulcère simple de l’estomac (Debove et Courtois- Suffit).

La dyspepsie nervo-motrice, en particulier chez les chlorotiques et les anémiques, la dyspepsie douloureuse des hyperchlorhydriques, ne sont guère différenciées de l’ulcère simple que parce que font défaut la douleur rongeante, la sensation de plaie intense, la douleur en broche, et l’hématémèse rouge, en masse, ou noire et fractionnée.

Dans l’ulcère rond la douleur provoquée par la pression au creux épigastrique est plus intense que dans les dyspepsies douloureuses ; le retentissement dans le dos est plus marqué et plus limité.

Chez les hystériques en particulier on peut rencontrer des difficultés de diagnostic presque insurmontables. On se basera plus encore sur l’existence des stigmates de l’hystérie que sur les phénomènes gastriques. Il faut bien savoir toutefois que l’on voit quelquefois les phénomènes hystériques habituels passer au second plan lorsque l’hystérie viscérale s’accentue. Chez les hystériques, les vomissements ont souvent une fréquence excessive ; et lors même qu’elles vomissent du sang, elles conservent souvent un certain degré d’embonpoint, une coquetterie que l’on ne rencontre guère chez les jeunes femmes chlorotiques ou anémiées. Chez elles, on peut trouver le point douloureux dorsal. (Bernheim.) Les recherches faites dans ce sens suffiraient pour les suggestionner : le médecin, inconsciemment, par ses recherches et ses questions, leur enseigne leur rôle.

Dans tout cela il n’y a que des nuances.

Ce sont des nuances encore qui séparent l’ulcère simple de la gastrite ulcéreuse. Celle-ci sera plus facile à reconnaître chez les alcooliques : la notion des excès de boissons, les phénomènes d’alcoolisme, les pituites du matin, les vomissements muqueux, la sensibilité de toute la région gastrique, lui appartiennent. Sur le terrain de la gastrite généralisée, l’ulcère peut s’établir : la gastrite est allée alors jusqu’à l’ulcère rond.

Les crises gastriques du tabes s’accompagnent quelquefois mais rarement de vomissements sanguins. (Charcot.) Elles sont plus ou moins espacées, surviennent brusquement; dans l’intervalle il n’y a pas de phénomène de dyspepsie. Si l’on pense dans ces conditions à rechercher les signes de l’affection nerveuse dontelles ne sont que la manifestation (ataxie, sclérose en plaques, etc.), on les rencontre et le diagnostic s’établit facilement.

Le diagnostic de l’ulcère rond et du cancer de l'estomac peut présenter les. plus grandes difficultés.

L’ulcère est plus fréquent chez les femmes, plus fréquent au-dessous de 50' ou 35 ans. Le cancer se voit surtout après 40 ans, à peu près également chez les hommes et chez les femmes.

Au cancer appartiennent la tumeur au creux épigastrique, la teinte jaune paille avec amaigrissement prononcé, le dégoût pour les aliments et en particulier le dégoût pour la viande; mais chacun de ces symptômes peut manquer dans le cancer, et, ne fût-ce qu’à titre exceptionnel, se rencontrer chez les ulcéreux*

Le vomissement abondant de sang rouge peut aussi se voir dans le cancer, en particulier chez des sujets jeunes : Debove et Hanot en ont récemment rapporté des exemples.

MALADIES DE L’ESTOMAC

Le cancer amène la mort en un temps relativement rapide; le malade ne survit guère que quelques mois au diagnostic confirmé ; mais dans ces derniers temps on a parlé de cancers qui avaient duré des années. Ne s’agissait-il pas de cancer succédant à l’ulcère simple? La chose est probable; mais le diagnostic n’est pas pour cela plus facile.

L’hyperchlorhydrie appartient beaucoup plutôt à l’ulcère qu’au cancer; mais chez les ulcéreux le sondage de l’estomac est chose dangereuse que l’on ne peut conseiller qu’avec la plus grande réserve et, d’autre part, le cancer n’est pas inconciliable avec un suc gastrique riche en HCl.

L’absence d’HCl, au contraire, est plutôt le fait du cancer; mais avec une gastrite étendue et profonde l’HCl ne se trouverait pas non plus dans l’ulcère.

En somme, à l’heure actuelle le diagnostic différentiel de l’ulcère et du cancer ne peut se baser encore que sur des probabilités. Si l’on peut arriver souvent à une certitude presque absolue en présence d’un certain ensemble symptomatique, il faut avouer cependant qu’on manque encore de tout signe pathognomonique.

Traitement. — Cruveilhier a indiqué le régime lacté comme le régime curateur par excellence de l’ulcère rond ; il est de fait qu’il donne d’excellents résultats et que dans bon nombre de cas il a suffi pour amener la guérison. Il est logique d’administrer en même temps les alcalins à haute dose, l’hyperchlorhydrie étant chose habituelle dans l’ulcère simple, l’auto-digestion par le suc gastrique étant le facteur le plus important dans la pathogénie de la majorité, sinon de la totalité, des ulcères de cet ordre.

Le régime lacté n’est pas sans inconvénients ; il se rencontre des malades qui ont pour lui une répugnance invincible, et, d’autre part, il est regrettable d’être obligé de faire ingérer des quantités élevées de lait à des malades qui présentent souvent déjà un degré considérable de dilatation de l’estomac. Le gavage à la poudre de viande fortement alcalinisée, proposée par M. Debove a pour but de supprimer la digestion et par conséquent l’auto-digestion stomacales. On peut le combiner au régime lacté, et diminuer ainsi dans une notable proportion la quantité de liquide ingéré.

Le lavage de l’estomac quelquefois proposé n’est pas sans danger, et on a vu quelquefois une hématémèse dangereuse, mortelle même, se produire sous son influence.

Les douleurs, les hématémèses, comportent des indications particulières.

Avec l’hémorrhagie, le plus grand danger de l’ulcère rond, c’est la perforation. Pour l’éviter, il convient d’instituer d’abord le traitement de l’ulcère, et d’éviter les causes mécaniques qui peuvent en être la cause occasionnelle : il faut éviter les aliments grossiers, les boissons gazeuses susceptibles de distendre l’estomac, le météorisme gastro-intestinal. Il importe donc de combattre la constipation ; mieux vaut alors employer des lavements que des purgatifs ingérés par la bouche. Il faut chercher à immobiliser l’estomac le plus possible.

Il serait certainement indiqué d’intervenir chirurgicalement en présence d’une perforation récente. Il faudrait alors laver le péritoine, le débarrasser aussi complètement que possible de toute cause de péritonite. Il y aurait lieu, du même

ULCÈRE SIMPLE

coup, de réséquer la partie malade, et de pratiquer l’affrontement des lèvres de la plaie et la suture dans les conditions les meilleures pour que la communication ne soit pas interrompue de l’estomac au duodénum.

L’ulcère de l’œsophage et du duodénum comporte les mêmes indications.

Quand la cicatrisation a amené un rétrécissement au siège de l’ulcère, on peut, s’il s’agit de l’œsophage, tenter la dilatation directe par cathétérisme. Il n’en est pas de même lorsqu’il s’agit du pylore ; la laparatomie peut alors devenir nécessaire. Nous nous en sommes occupés à propos de la dilatation de l’estomac.