CHAPITRE Vil

HÉIYIATËIYÜÈSE

L’hémalémèse, c’est le vomissement de sang, quelle que soit l’origine de ce sang. Il ne faut donc pas confondre hématèse et gastrorrhagie. Le sang rejeté par l’estomac peut venir de points très différents de l’organisme, d’une épistaxis, d’une hémoptysie, d’une hémorrhagie œsophagienne ou duodénale.

Description du symptôme. — L’hématémèse revêt deux formes très différentes suivant que le sang est rejeté en nature ou qu’il a séjourné dans l’estomac un temps suffisant pour y subir un degré plus ou moins marqué de digestion. Dans le premier cas, qu’il soit liquide ou coagulé, il est facilement reconnaissable; point n’est besoin de plus ample démonstration.

Le sang modifié par la digestion se présente sous l’aspect de petits grumeaux noirâtres analogues, suivant la comparaison classique, à du marc de café, à de la suie délayée. Quand une partie a passé dans l’intestin, il y a du mélæna.

La transformation noire du sang dans l’estomac résulte de deux facteurs, la quantité du sang versé et la durée du séjour de ce sang au contact du suc gastrique. Les petites hémorrhagies répétées sont les mieux faites pour amener cette transformation. Quelquefois le liquide stomacal est tout entier noir; quelquefois il n’y a que de rares grumeaux, comme une poudre noire (Jaccoud) qui nage dans un liquide chargé de mucus et de détritus alimentaires.

L’hémorrhagie abondante suscite au contraire rapidement le vomissement. Cela s’explique sans doute par la présence d’une masse considérable de liquide dans l’estomac, mais aussi par l’excitabilité exagérée du bulbe anémié.

Les sensations relatives à la gastrorrhagie sont nulles ou à peu près dans les cas où l’hématémèse est noire, marc de café. Il s’agit en effet de petites hémorrhagies répétées.

Les phénomènes subjectifs sont plus fréquents et plus marqués lorsqu’il s’agit du vomissement d’une quantité considérable de sang en nature. Il y a une sensation de plénitude de l’estomac, de chaleur à l’épigastre suivie bientôt de l’expulsion du contenu gastrique. Parfois il y a dans la bouche une saveur de sang que les malades reconnaissent avec angoisse.

Chez les hystériques, les femmes qui ont de la gastrorrhagie au moment de leurs règles, il y a assez souvent des phénomènes prémonitoires, qui correspondent à une sorte de molimen hémorrhagique ; lourdeur de tète, sensation de tension, de pléthore, de malaise général. Elles ont des bouffées congestives, des alternatives de rougeur et de pâleur, parfois vers l’épigastre une sensation de chaleur et de plénitude qui paraît annoncer la congestion locale et l’hémorrhagie prochaine.

Les phénomènes consécutifs à l’hémorrhagie varient surtout suivant la rapidité avec laquelle elle s’est faite et avec la quantité de sang perdu.

HÉMATÉMÈSE.

Une hématémèse abondante peut avoir, naturellement, toutes les conséquences des hémorrhagies graves : pâleur, lipothymie, faiblesse et rapidité du pouls, étourdissements, éblouissements et même syncope. Il faut y ajouter la terreur dans laquelle sont jetés les malades qui vivent dans la crainte angoissante d’une nouvelle hémorrhagie. Les hystériques, par contre, supportent souvent des pertes de sang abondantes avec une véritable indifférence.

Au nombre des accidents les plus curieux produits par l’hémorrhagie gastrique, il faut citer l’amaurose totale et incurable (*). L’explication de cette amaurose n’est nullement donnée. On a invoqué un rapport particulier, préétabli, entre l’estomac et les centres nerveux.

Les hémorrhagies peu abondantes, mais répétées, amènent aussi un état d’anémie plus ou moins marqué. Cette anémie par perte de sang se combine souvent, du reste, avec la cachexie qui dépend de la maladie principale ; la cachexie cancéreuse, par exemple.

Diagnostic du symptôme. — L’hématémèse ne peut guère être confondue qu’avec d’autres hémorrhagies.

Il sera toujours facile par le microscope de s’assurer qu’il y a dans les matières vomies soit des globules plus ou moins déformés, soit des cristaux d’hématoïdine ou d’hématine. Il sera facile ainsi de distinguer les vomissements noirs d’origine sanguine des vomissements noirs biliaires. Par le spectroscope la différenciation serait tout aussi aisée.

C’est surtout lorsqu’il s’agit du vomissement de sang rouge, rutilant, que l’embarras peut être grand, et qu’il peut être épineux de décider si l’on a affaire à une hématémèse ou à une hémoptysie.

L’hématémèse se fait par un effort de vomissement non précédé de toux ; le sang est rouge sans être rutilant, quelquefois en caillot, il n’est point battu d’air. Cependant le contact du sang peut provoquer la toux, de là une difficulté particulière. Avec l’hémoptysie, d’autre part, il peut y avoir secondairement vomissement. Enfin, si le sang vient d’un foyer d’épanchement déjà ancien, il se présente sous forme de caillots noirâtres; jamais toutefois le sang ne prend l’aspect marc de café.

Ce sont donc les phénomènes concomitants qui, dans un grand nombre de cas, fournissent au diagnostic les points de repère les plus importants. L’hémoptysie survient chez des personnes qui présentaient déjà le plus souvent des phénomènes pulmonaires, et à l’auscultation on trouve parfois, au sommet, Un foyer de râles sous-crépitants gros et humides qui n’existaient pas auparavant, et qui tendent à disparaître à mesure que s’élimine le sang répandu dans les voies aériennes. Quelquefois on constate des foyers attribuables à la congestion et à l’apoplexie pulmonaire. Dans ce dernier cas, il y a plutôt une lésion orificielle du cœur.

Dans l’hématémèse, au contraire, il y a des phénomènes gastriques prédominants : dyspepsie, douleurs épigastriques, vomissements, dilatation de l’estomac, tumeur, etc. Il ne s’agit plus dès lors du diagnostic du symptôme, mais du diagnostic de la maladie.

Dans quelques cas, malgré les signes différentiels sur lesquels nous venons

(’) Leube, Ziemssens Ilanb Bd. VII, 2° H., p. 179.

MALADIES DE L’ESTOMAC

d’insister, l’embarras est très grand. Il est au maximum lorsqu’il y a coïncidence d’une affection gastrique et d’une affection pulmonaire : il n’est pas rare, par exemple, de voir coïncider l’ulcère rond et la tuberculose pulmonaire.

Étiologie. — Pathogénie. — Nous laisserons de côté ici les cas dans lesquels le sang provient d’hémorrhagies étrangères par leur origine aux voies digestives ; les épistaxis, les hémoptysies avec déglutition ultérieure du sang, etc. L’hématémése que nous voulons seule retenir est celle qui résulte soit d’une lésion de l’oesophage, soit d’une lésion de l’estomac ou du duodénum.

Les hématémèses consécutives à une lésion de l’estomac sont les plus importantes à considérer.

Plusieurs cas peuvent se présenter :

1° Il y a une lésion ulcéra tive de^ l’estomac qui a procédé de l’extérieur à l’intérieur;

2e II y a une lésion destructive qui a marché de l’intérieur vers l’extérieur;

5° Il y a des lésions appréciables des capillaires;

4U II n’y a aucune lésion appréciable de la muqueuse ni des vaisseaux.

Entrons dans quelques détails à propos de ces diverses possibilités.

1° Lésions destructives procédant de dehors en dedans, de la séreuse a la muqueuse. — On peut ranger dans cette catégorie les plaies pénétrantes; c’est là un cas particulier qui nous intéresse peu. Il peut s’agir d’un anévrysme qui, après avoir contracté des adhérences avec l’estomac, provoque une ulcération de ses parois. On peut observer alors de petites hémorrhagies répétées qui précèdent la grande ou les grandes hémorrhagies terminales.

2° Lésions ulcératives procédant de la muqueuse vers la séreuse. — Dans cette catégorie se rangent toutes les lésions ulcéreuses de l’estomac, mais surtout l’ulcère rond, le cancer, la gastrite ulcéreuse, les érosions. Il n’est pas besoin d’insister pour faire comprendre leur mécanisme. On trouvera, du reste, tous les détails nécessaires aux chapitres qui traitent de ces diverses lésions.

5° Il y a des lésions appréciables des capillaires. — M. Gallard (*) et après lui d’autres observateurs ont vu des hémorrhagies considérables, semblables à celles de l’ulcère rond, causées par des anévrysmes miliaires des artérioles de la muqueuse.

Il peut y avoir des thromboses, des embolies — qui ne vont pas sans lésion des artérioles. — Elles amènent secondairement des érosions. Il peut y avoir aussi dégénérescence amyloïde de ces artérioles. Dans la stase veineuse d’origine cardiaque ou hépatique, il peut se produire de petites hémorrhagies muqueuses et des érosions consécutives.

4° Il n’y a de lésion appréciable de la muqueuse ni des vaisseaux. — Il en est ainsi sans doute dans les hémorrhagies névropathiques des hystériques, dans les hémorrhagies supplémentaires des règles.

A une période peu avancée encore de la cirrhose atrophique, alors qu’il n’y a pas encore d’ascite, on peut constater des hématémèses abondantes susceptibles d’amener rapidement la mort du malade. A l’autopsie cependant on ne trouve ni varices œsophagiennes, ni ulcérations de la muqueuse (2). Dans

(') Gallard, Soc. médec. des hop., 1884.

(2) Debove et Gourtois-Suffit, Société médic. des hôpit., 17 octobre 1890.

HÉMATÉMÈSE.

un cas de M. Lancereaux, il y avait de l’ascite ; habituellement, il n’y en a pas encore lorsque ces accidents se présentent.

Des hématémèses semblables peuvent se rencontrer avec d’autres affections hépatiques : le cancer, la cirrhose hypertrophique, etc.

MM. Debove et Courtois- Suffit invoquent surtout les congestions abdominales qui se font sous l’influence du nerf dépresseur de la tension artérielle dont l’existence a été démontrée par Ludwig et Cyon. A l’état normal la veine porte permet au surplus du sang de s’écouler; lorsque le foie est lésé et la circulation entravée dans le domaine du système porte, il n’en est plus de même, et alors il se fait des transsudations sanguines.

Cette théorie est d’autant plus satisfaisante que, comme l’a fait remarquer M. Rendu, l’oblitération complète de la veine porte peut se voir sans hémorrhagies et sans ascite.

Les gastrorrhagies et les hématémèses qui en sont la conséquence ne sont pas rares dans certains états généraux, fébriles ou non ; nous voulons parler du groupe des maladies que l’on qualifie souvent d’hémorrhagipares : le purpura, le scorbut, l’ictère grave, la fièvre jaune, etc. Beaucoup de maladies infectieuses peuvent du reste s’accompagner d’hémorrhagies multiples dans certains cas.

La pathogénie de ces hémorrhagies est fort mal connue encore ; pour beaucoup d’elles on en est réduit aux hypothèses générales.

Souvent on a invoqué une dégénérescence des vaisseaux et des capillaires ; et il est de fait que les artérioles, et sans doute aussi les capillaires, sont souvent lésés dans bon nombre de cas de maladies infectieuses. Toutefois, il est très possible qu’il se passe souvent pour, elles ce qui se voit dans le purpura, pour lequel M. Cornil a démontré que les prétendues hémorrhagies interstitielles n’étaient en réalité que des dilatations capillaires excessives et permanentes.

M. Hayem, d’autre part, est amené par ses expériences de transfusion du sang à penser qu’il se fait dans certaines conditions des coagulations de très petit volume au sein de la masse sanguine. Ces petites embolies sont capables d’aller se loger dans diverses parties du système capillaire et de provoquer de la sorte des infarctus hémorrhagiques.

Si nous ajoutons à ces agents possibles des hémorrhagies au cours des maladies infectieuses, les thromboses microbiennes, nous aurons indiqué les principales explications que l’on a données de ces accidents.

Diagnostic de la maladie. — Lorsqu’on a reconnu qu’on se trouve en présence d’une véritable hématémèse, et que l’on a constaté que le siège de l’hémorrhagie devait se trouver dans l’œsophage, dans l’estomac, ou dans le duodénum, il faut aller plus loin et rechercher quelle est la maladie dont l’hématémèse est une des manifestations extérieures.

Tout d’abord il est un certain nombre de cas dans lesquels l’hématémèse n’apporte aucun élément au diagnostic. C’est un accident qui se montre au cours de maladies déjà reconnues et déterminées. Il en est ainsi dans les maladies infectieuses, dans l’ictère grave, le purpura hémorrhagique, la leucocithémie, par exemple. Nous ne nous occuperons ici que des cas dans lesquels l’hématémèse est un des phénomènes importants de la maladie, des cas dans lesquels sa modalité peut apporter au diagnostic des éléments précieux. Il

MALADIES DE L’ESTOMAC

s’agit alors d’affections de l’estomac, ou de points assez voisins de ses orifices pour que le sang puisse y parvenir et être vomi.

Lorsqu’il s’agit d’un vomissement abondant de sang rouge, il peut s’agir d’un ulcère rond de l’estomac, de l’œsophage ou de la première partie du duodénum, de varices œsophagiennes, d’une lésion des artérioles de l’estomac, d’une lésion hépatique, et plus particulièrement d’une cirrhose. Il peut s’agir encore d’une hémorrhagie névropathique, hystérique ou non.

L’ulcère rond est la cause la plus fréquente du vomissement de sang rouge : c’est à lui qu’en cas semblable il faut penser tout d’abord. S’il s’agit d’une jeune femme d’aspect chlorotique, s’il y a en même temps des douleurs vives s’exagérant par la pression épigastrique avec retentissement dorsal, le diagnostic est à peu près certain. L’ulcère peut siéger sur l’œsophage : dans ce cas, le malade accuse une vive douleur au moment où le bol alimentaire parvient aux environs du cardia. Il y a souvent alors des phénomènes de rétrécissement de l’œsophage.

L’hématémèse est possible aussi avec l’ulcère du duodénum ; souvent il n’y a que du mélæna. La douleur siège plus à droite au-dessous du foie; elle s’exaspère deux ou trois heures après le repas. C’est à ce moment aussi que se produisent les accidents, l’hémorrhagie, la perforation. L’ulcère du duodénum est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.

Les hématémèses rouges peuvent se rencontrer, mais plus rarement, dans le cancer de l’estomac.

Dans la cirrhose hépatique, les hématémèses étaient communément attribuées aux varices de l’œsophage ; mais, d’une part, les vomissements de sang abondants et répétés peuvent se produire sans varices œsophagiennes (Debove et Courtois-Suffit) ou avec des varices œsophagiennes non ulcérées (Lancereaux) et, d’autre part, les varices de l’œsophage peuvent se produire sans qu’il y ait cirrhose du foie (Letulle) ('). Semblable hématémèse peut se montrer dans le cancer du foie, dans la cirrhose hypertrophique, etc.

Les hématémèses névropathiques, les hématémèses hystériques sont les plus intéressantes (2).

Les hématémèses des hystériques, comme l’a fait remarquer Rathery, peuvent être liées aux règles ou en être indépendantes. Les règles peuvent manquer, les vomissements sanguins semblent les remplacer; elles peuvent coïncider avec des règles peu abondantes. Enfin elles peuvent n’avoir aucun rapport avec les époques menstruelles.

Ces vomissements sanguins sont provoqués par des émotions, l’impression ! du froid ou celle du chaud, par un traumatisme de la région épigastrique. Une malade observée par M. Legroux présenta des hématémèses mensuelles pendant les sept premiers mois d’une grossesse.

Les hématémèses hystériques sont souvent rebelles à tout traitement; elles remplacent quelquefois des manifestations hystériques, les crises convulsives par exemple, ou bien elles en sont suivies. Les hystériques peuvent perdre des J quantités relativement considérables de sang, sans atteinte marquée de leur état ; général, en conservant des apparences de bonne santé.

(*) Letulle, Société médic. des hâpit., 17 octobre 1890.

(a) L. Deniau, De l’hystérie gastrique; Th. de Paris, 1883.

HÉMATÈMÈSE.

Il faut rechercher les stigmates hystériques. Cependant on peut, même lorsqu’on les rencontre, se trouver en présence de difficultés très grandes de dia^ gnostic différentiel. Il est souvent difficile d’éliminer complètement l’ulcère simple. M. Bernheim a, du reste, montré qu’en recherchant le point douloureux dorsal, on peut suggestionner les hystériques qui ne manquent pas alors de l’accuser. Souvent les hématémèses des hystériques sont espacées les unes des autres. Il n’en est pas toujours ainsi, et nous avons vu une hystérique avoir pendant des mois des vomissements de sang quotidiens.

Des hématémèses névropathiques ont été citées également chez l’homme : maintenant que l’hystérie mâle est bien connue, il importerait de la rechercher en cas semblable.

L’hématémèse s’observe encore chez les hémophiliques qui sont aussi des névropathes. Névropathes encore les individus taxés d’arthritisme. L’hématémèse des arthritiques a été signalée de même que l’hémoptysie.

En pratique, toutefois, il est sage et prudent de croire plutôt à l’ulcère simple qu’à des hémorrhagies névropathiques. On évitera ainsi de regrettables erreurs de conduite.

Les hématémèses noires sont fréquentes dans le cancer; elles ne le caractérisent pas. On peut en effet les rencontrer dans des circonstances très variées. Tout d’abord dans l’ulcère simple, dans les gastrites ulcéreuses, dans la dilatation de l’estomac. M. Charcot les a vues dans les crises gastriques des tabétiques.

Trousseau, puis Dieulafoy (*) ont insisté sur les hématémèses prémonitoires du cancer de l’estomac. Elles se produisent quelquefois plusieurs mois ou plusieurs années avant les phénomènes propres au cancer; ces gastrorrhagies seraient analogues aux hémoptysies prémonitoires de la tuberculose. Il ne faut pas oublier que le cancer peut succéder à l’ulcère rond.

Dans le cancer on peut constater une tumeur épigastrique, une anorexie spéciale, élective, une cachexie progressive. Le cancer des jeunes gens dans lequel on a signalé l’hématémèse rouge (M. Mathieu, Debove) est particulièrement bien fait pour provoquer l’erreur.

C’est souvent par élimination que l’on distinguera l’hématémèse de la gastrite chronique et de la dilatation simple de l’estomac. La gastrite alcoolique présente en sa faveur, les antécédents du malade, les pituites du matin, la douleur à la pression le long de la grande courbure de l’estomac.

Dans la gastrite avec sclérose sous-muqueuse hypertrophique, le diagnostic différentiel est presque impossible : on peut observer, en effet, l’ensemble des symptômes relevés habituellement dans le cancer.

En somme, l’hématémèse est un symptôme d’une valeur très relative lorsqu'il s’agit de distinguer l’un de l’autre l’ulcère simple, le cancer, la gastrite, la dilatation de l’estomac. Si dans chacune de ces affections elle se présente de préférence sous tel ou tel aspect, elle peut cependant s’y montrer aussi sous ses autres formes. La modalité n’apporte qu’un’ élément de probabilité assez variable.

Traitement. — Le malade doit être immobilisé. Il faut ordonner le régime

0 Manuel de pathologie interne, t. Il, p. 145.

MALADIES DE L’ESTOMAC

lacté. Dans les cas graves, on pourrait pendant quelques jours faire l’alimentation par le rectum. On donnera d’une façon continue la glace par petits fragments. L’opium, les piqûres de morphine peuvent être utiles. Comme hémostatique on emploiera l’ergotine, en potion ou en injections sous-cutanées. Dans quelques cas, l’anémie produite par l’hématémèse pourra être si considérable, que la transfusion du sang deviendra nécessaire ; c’est surtout avec l’ulcère rond que l’on a dû avoir recours à cette suprême ressource.

MALADIES DU PANCRÉAS

Par M. Albert MATHIEU

Médecin des Hôpitaux.