SYMPTÔMES

Rien de variable comme la séméiologie du cancer de l’estomac ; selon les circonstances, le diagnostic de cette maladie est ou très facile ou très difficile. Il est très facile lorsque se trouvent réunis dans un ensemble significatif les symptômes cardinaux; très difficile lorsqu’on se trouve en présence des formes frustes. Le cancer existe, mais on le méconnaît. D’autre part, on peut y croire alors qu’il n’existe pas ; on est amené à considérer comme cancéreuses des affections de l’estomac qui ne le sont pas. Aussi dans ces dernières années s’est-on efforcé de trouver des points de repère,1 des signes pathognomoniques. Ces recherches, que nous exposerons, ont amené à mieux connaître le processus morbide; mais tous les points obscurs n’ont pas été élucidés, et, aujourd’hui encore, on peut se trouver fort embarrassé pour reconnaître le cancer de l’estomac, et en distinguer ce que l’on a appelé justement le faux cancer.

Dans les formes habituelles, moyennes en quelque sorte, voici ce qu’on observe. Une personne, homme ou femme, âgée de quarante à soixante ans, accuse une dyspepsie progressive. Le plus souvent il y a du dégoût pour les aliments, mais cette anorexie est élective. Le dégoût est beaucoup plus marqué pour certaines substances,'; il est habituellement au maximum pour la viande. Il y a ou il survient des douleurs dans la région épigastrique ; plus ou moins intenses, sourdes, ou lancinantes, ces douleurs présentent souvent des irradiations vers les parties voisines.

Le malade vomit, cela d’une façon très variable, fréquemment ou rarement, en petite quantité ou abondamment. Au début assez souvent, des vomissements pituiteux; mais, ce qui est plus caractéristique, ce sont les vomissements noirs que l’on a comparés à la suie délayée, au marc de café, etc. Il s’agit d’une hématémèse. Le sang a subi un degré plus ou moins avancé de digestion gastrique. Beaucoup plus rarement, exceptionnellement, le sang est rutilant, comme dans l’ulcère rond.

L’état général tend à devenir mauvais ; l’amaigrissement et l’anémie font des progrès que rien n’arrête sérieusement. Le malade perd beaucoup de son poids et de ses forces; il se décourage. Son teint devient d’un jaune-paille, assez caractéristique. Les traits sont amaigris ou bouffis. 11 n’est pas rare que survienne de l’œdème des membres inférieurs, et même l’œdème douloureux de la phlegmasia alba dolens.

Que l’on passe à l’examen direct du malade et l’on constatera, le plus souvent, que le venti’e est rétracté. Cependant il peut être augmenté de volume, par tympanisme, par généralisation péritonéale, ou par ascite. Au creux de l’estomac, dans le plus grand nombre des cas, on peut percevoir une tumeur plus ou moins superficielle, plus ou moins volumineuse, lobulée ou non, aplatie ou arrondie, plus ou moins facile à découvrir et à délimiter. Parfois dans le creux sus-claviculaire, surtout du côté gauche, on trouvera des ganglions indurés : c’est de l’adénopathie similaire à distance. Même chose, mais plus rarement, au pli de l’aine.

Assez fréquemment, il y a cancer secondaire du foie, Il peut y avoir de

MALADIES DE L’ESTOMAC

l’ictère, si les voies biliaires sont englobées dans une propagation néoplasique, et oblitérées. Il peut y avoir simplement une augmentation considérable du volume du foie sans trace d’ictère.

L’examen du contenu de l’estomac, la recherche des acides et du mode de la digestion présentent un grand intérêt. Le contenu de l’estomac, quand il y a dilatation, est constitué par un liquide souvent grisâtre dans lequel on rencontre des détritus alimentaires accumulés quelquefois depuis plusieurs jours, et du mucus.

Si l’on recherche méthodiquement quelles sont la nature et les qualités du suc gastrique à la période de digestion, après un repas d’épreuve, on constate dans la majorité des cas l’absence d’HCl. Il y a peu ou pas de peptone. La digestion artificielle se fait mal. Souvent elle se fait beaucoup mieux lorsqu’on ajoute une notable quantité d’HCl. Il y a donc encore de la pepsine ; de même il y a de la présure. Plus tard disparaissent et pepsine et présure. La valeur digestive du suc gastrique tombe donc à zéro. La quantité du chlore en combinaison organique s’abaisse beaucoup.

Si l’on examine les urines et que l’on dose l'urée, on la trouve habituellement très diminuée; très diminuée toujours dans les phases avancées du carcinome stomacal.

La cachexie continue sa marche sans arrêt durable; elle est quelquefois le seul phénomène, tout le restant fait défaut. C’est au diagnostic qu’il conviendra d’insister en détail sur ces particularités et ces difficultés cliniques. Il est bon toutefois d’être prévenu dès maintenant qu'il ne faut guère compter trouver réunis et coordonnés les éléments symptomatiques que nous allons maintenant passer en revue et analyser avec quelque détail.

Signes fonctionnels. — Anorexie. Phénomènes subjectifs de dyspepsie. — Les cancéreux de l’estomac ont eu quelquefois une digestion en apparence parfaite jusqu’au moment où chez eux ont apparu les phénomènes du cancer. La chose n’est pas très rare : c’est un point sur lequel insistait Lasègue. Il n’en est pas toujours ainsi. Parfois depuis longtemps, depuis de nombreuses années, il y avait de la pesanteur après les repas, du gonflement de l’abdomen, des renvois gazeux ou acides. L’estomac était délicat, susceptible, capricieux. Il est très difficile dans ces conditions de déterminer le moment où a débuté la néoplasie.

D’autres fois encore, il ne s’agissait plus de dyspepsie à déterminations ncrvo-motrices prédominantes, comme dans les cas précédents; il y avait eu de la douleur diffuse, des pituites, des vomissements glaireux, en un mot des phénomènes de gastrite. Parfois encore c’est à l’ulcère rond que succède le carcinome.

L 'anorexie est un des éléments les plus importants de la dyspepsie des cancéreux. Parfois il y a du dégoût pour toute espèce d’alimentation, une répugnance qui porte indistinctement sur tous les aliments. L’idée seule de manger est intolérable au malade. Assez souvent l’anorexie est élective; elle porte sur telle ou telle substance, le vin par exemple. On a conté l’histoire d’un malade qui avait pris le tabac en horreur. Le plus souvent ce qu’il y a de plus marqué, c’est le dégoût pour la viande. C’est un signe auquel on a avec raison attribué une réelle signification. Il n’est point cependant pathognomonique, puisqu'on peut le rencontrer dans d’autres états morbides : la tuberculose, le saturnisme,

TUMEURS DE L’ESTOMAC

l'alcoolisme, le brightisme. Peut-être est-il dans une certaine mesure en rapport avec la suppression de l’HCl dans le suc gastrique. On sait que, par contre , les hyperchlorhydriques ont assez souvent une préférence marquée pour les aliments azotés.

Il est possible que ceux des carcinomateux de l’estomac qui conservent un suc gastrique actif, et même riche en HCl, n’aient précisément aucun dégoût pour une substance qu’ils peuvent parfaitement digérer. L’attention doit être appelée sur cette coïncidence possible. Nous avons vu dans un cas l’appétit conservé chez un malade qui avait une digestion gastrique très diminuée, presque nulle.

Quoi qu’il en soit, on peut citer un certain nombre d’observations dans lesquelles il n’y avait pas d’anorexie. Ces faits, pour être exceptionnels, n’en sont pas moins intéressants. Ils seraient plus fréquents chez les jeunes gens. En effet, M. Marc Mathieu, dans son étude sur le cancer précoce, a rencontré 4 cas semblables (1): Dans l’un d’eux, le malade, un soldat, était tourmenté par une faim insatiable qui avait fait penser au ver solitaire.

Douleur (*). — Elle existe 92 fois sur 100 (Brinton). Sur 42 cas analysés par Lebert, la douleur a été notable 57 fois. Le plus souvent cette douleur serait lancinante, dit Brinton. C’est un caractère beaucoup moins constant qu’on ne l’a prétendu pour Grisolle et Guéneau de Mussy.

Du reste, les caractères de la souffrance sont très variables; parfois c’est une sensation de pesanteur, d’oppression, de constriction ou de gonflement; en rapport beaucoup plus avec la dyspepsie qu’avec l’existence du néoplasme. Parfois c’est une douleur sourde ou rongeante; parfois encore lancinante. Il y a des exacerbations et des rémissions ; mais ces rémissions ne sont presque jamais complètes : il persiste une sensation pénible au creux épigastrique.

L’exagération de la douleur par l’ingestion des aliments, par la pression, le retentissement dorsal se verraient lorsqu’il existe une ulcération de la muqueuse.

La suppression des phénomènes douloureux après qu’on a pratiqué l’abouchement de l’èstomac avec le duodénum, en tournant l’obstacle pylorique, montre bien le rôle du contact du suc gastrique dans sa production^).

Souvent la douleur irradie plus ou moins loin, vers l’hypochondre, le sternum, l’épaule, le thorax. On a voulu établir une relation entre le siège de la tumeur et le retentissement de la douleur à distance. Ainsi, avec un cancer de la petite courbure, on observerait une douleur dans la région interscapulaire, dans Thypochondre droit avec le cancer du pylore, dans l’hypochondre gauche avec le cancer du grand cul-de-sac. Les altérations de la face postérieure se traduiraient par une douleur siégeant entre la région dorsale moyenne et la partie inférieure de la région lombaire.

Parfois, quand les orifices sont pris, le malade éprouve une sensation assez bien localisée d’arrêt des matières à leur niveau ; et l’on peut dire du reste que le cancer des orifices suscite la douleur beaucoup plus que le cancer des pai'ois mêmes de l'estomac. Aussi les cas de cancer latents sont-ils plus souvent

(‘) M. Mathieu, Le cancer précoce de l’estomac; Th. de Lyon, 1884.

(2j Gaillardon, De la douleur dans le cancer de l’estomac; Th. de Paris, 1879.

(3) A. Guinard, loc. cit.

376 MALADIES DE L’ESTOMAC

des cas de cancer de la grande circonférence, des faces, du grand cul-de-sac, que des orifices, et, en particulier, du pylore.

En somme, la douleur, phénomène fréquent, est en même temps un phénomène très variable, et infidèle : on ne peut guère avoir par lui que des présomptions diagnostiques bien fragiles.

Vomissements, hématémèse. — Les vomissements manquent bien rarement dans le cancer de l’estomac. Ils peuvent être alimentaires ou non, rapides ou tardifs.

Les vomissements alimentaires sont constitués par des sortes de pituites qui surviennent le matin ou dans le courant de la journée. Contrairement à ce qu’on observe avec la pituite des alcooliques, les « eaux du cancer » sont rejetées facilement, sans efforts pénibles.

Les vomissements alimentaires surviennent rapidement ou longtemps après l’ingestion des aliments. Cela dépend surtout de la localisation du néoplasme. Avec un cancer du cardia, le rejet des aliments* est presque immédiat. Ils ne sont pas modifiés par la digestion ; quelquefois les matières alimentâmes ont subi un certain degré de ramollissement, de macéraiion, de fausse digestion quand il existe simplement une poche, une dilatation' œsophagienne susjacente au point rétréci.

Les vomissements sont tardifs et abondants lorsqu'il y a cancer et rétrécissement du pylore. Cela va avec la dilatation de l’estomac. L’ectasie est marquée autant par l’abondance très grande des matières rejetées que par les signes de percussion et de succussion. Les aliments peuvent séjourner dans l’estomac pendant plusieurs jours; ils sont alors plus ou moins facilement reconnaissables.

M. Jaccoud (*) distingue, en dehors des vomissements de sang, le plus souvent noirs, exceptionnellement rouges, des vomissements par indigestion, par irritation ou catarrhe gastrique et des- vomissements dus à un obstacle mécanique. Ceux-ci sont ceux que l’on x*encontre à une phase avancée, en particulier lorsqu’il y a un degré marqué de rétrécissement pylorique, et, par conséquence de stase sus-jacente des aliments et des liquides. Ces vomissements, conséquences de l’oblitération, amènent un véritable état d’inanition; l’échéance fatale se trouve ainsi hâtée.

D’après Brinton, la fréquence des vomissements va en croissant d’après le siège du carcinome suivant cette série : paroi postérieure, estomac tout entier, partie moyenne, petite courbure, grande courbure, cardia, pylore. La grande courbure se trouve ainsi immédiatement placée avant le cardia et le pylore : il faut en conclure que les causes mécaniques ne sont pas seules responsables du vomissement et qu’il faut faire intervenir d’autres éléments, en particulier l’irritation de la muqueuse et des extrémités nerveuses.

L 'hématémèse du carcinome gastrique se présente souvent sous forme de ces vomissements noirs qui appellent la comparaison avec le marc de café ou la suie délayée. C’est que l’hémorrhagie se fait ici à petites doses répétées, que le sang s’accumule lentement dans la cavité gastrique et que là il se trouve soumis à l’action digestive du liquide stomacal. On comprend que, par la même raison, les mélæna soient rares dans ces conditions.

f) Semaine médic., 1887.

TUMEURS DE L’ESTOMAC

L’hémorrhagie peut cependant être abondante et brusque, comme celle de l’ulcère rond. Le sang peut être rouge, rutilant. La mort peut même résulter immédiatement de la quantité considérable de sang perdu (Hanot, Habershon). Le sang pur ne se montre que dans le sixième des cas environ (Brinton).

Les vomissements noirs ne sont pas non plus l’apanage du cancer gastrique : on les a vus dans l’ulcère rond, la gastrite ulcéreuse, la dilatation de l’estomac (Bouchard). Charcot les a récemment signalés dans les crises tabétiques (*), Hanot et Gombault les ont vus survenir au cours de la gastrite scléreuse, de la sclérose sous-muqueuse hypertrophique. On les a rencontrés encore dans le cancer du foie, sans cancer de l’estomac (Josias et Derignac) (2).

Les vomissements noirs ne constituent donc pas un signe pathognomonique du cancer stomacal.

Troubles intestinaux. — La constipation est fréquente chez les cancéreux de l’estomac ; elle s’explique facilement par la diminution de l’alimentation , l’abondance des vomissements, le régime lacté. Pour Trousseau et Brinton, la diarrhée se serait montrée surtout lorsque s’est faite l’ulcération ; pour Leube il n’y a pas de règle à cet égard. M. Tripier, de Lyon, a fait une étude particulière de la diarrhée dans le cancer de l’estomac (*). Son mémoire s’appuie sur 28 observations suivies d’autopsie. La diarrhée s’est rencontrée dans plus de la moitié des cas, mais surtout dans les derniers mois de la vie. Souvent elle alterne avec la constipation. Elle serait due à ce que l’estomac verse dans l’intestin des matériaux insuffisamment élaborés, surtout lorsqu’il existe une incontinence du pylore. L’existence de la diarrhée peut être une cause d’erreur de diagnostic, elle peut faire penser à la tuberculose, à l’anémie pernicieuse, à la néphrite interstitielle avec phénomènes d’urémie intestinale.

Barement il a pénétré assez de sang en nature dans l’intestin pour qu’il y ait des selles noires, épaisses, comparables à du goudron. La lientérie s’observe lorsqu’il s’est établi une communication anormale entre l’estomac et une anse intestinale, et surtout le côlon transverse.

Signes physiques. — État de l’estomac. — L’estomac est dilaté dans le cancer du pylore. Il peut être rétracté dans le cancer du cardia. Parfois sa grande courbure se trouve entraînée en bas par une tumeur qui descend notablement au-dessous de l’ombilic. On recherchera cette dilatation de l’estomac par les procédés habituels. On pourra, dans quelques cas, provoquer une pneumatose expérimentale de l’estomac, de façon à rendre son exploration plus facile. La chose pourrait être avantageuse si l’on hésitait entre un cancer gastrique et un cancer de l’intestin. La distension gazeuse de l’estomac peut faire apprécier plus facilement l’existence et le siège exact de la tumeur.

Tumeur. — L’existence d’une tumeur épigastrique est un des meilleurs signes du cancer de l’estomac ; elle doit toujours être recherchée avec soin.

« Le siège de la tumeur dans l’abdomen varie beaucoup plus qu’on ne pourrait le croire d’après ses rapports anatomiques. On ne la rencontre, bien entendu, qu’aux régions épigastrique, ombilicale, et aux hypochondres. Elle

(*) Leçons du mardi à la Salpêtrière, p. 331, 1888-89.

(2) Société ctnatom., p. 115, 1883.

(3) Lyon-médical, 1881.

MALADIES DE L’ESTOMAC

y forme une projection plus ou moins unie : tantôt c’est une masse considérable, dure, irrégulière, présentant des nodosités qui proéminent de façon à ne pouvoir échapper à l’œil du médecin, tantôt elle est d’un petit volume, non saillante, élastique ou molle et très difficile à constater. Les tumeurs de la grande courbure tendent à se porter vers l’ombilic ; le cancer qui occupe tout l’organe fait saillie à l’épigastre, tandis que c’est à la partie supérieure de cette région que l’on trouve la saillie formée par le cancer qui occupe la petite courbure. Dans le cancer du pylore qui est encore plus fréquent, le siège de la tumeur est encore plus variable. Le plus souvent c’est vers la ligne médiane que l’on trouve la tumeur, sinon on la rencontre plutôt dans l’hypochondre droit que dans l’hypochondre gauche, ce qui s’explique non seulement par la situation normale du pylore, mais aussi par les adhérences qui s’établissent fréquemment entre la portion malade de l’estomac et le foie » (Brinton).

Chez la femme, la tumeur se rencontre le plus souvent plus près de l’ombilic, chez l’homme plus près de l'épigastre. Elle est aussi plus mobile chez la femme que chez l'homme (Brinton).

La sensation donnée à la main par la tumeur est variable, suivant son volume, l’existence d’adhérences, sa situation. Tantôt il s’agit d’une saillie lobulée, peu étendue, que l’on peut facilement limiter, tantôt d’une sorte de plaque, de cuirasse superficielle étendue. Parfois encore, lorsqu’il s’agit d une tumeur profondément située, la sensation perçue est peu nette. Chez des malades qui se défendent, la saillie des grands droits abdominaux rend souvent très difficile la perception nette de la résistance épigastrique. On ne saurait donc trop recommander de se placer dans les meilleures conditions de relâchement des parois abdominales lorsqu’on procédera à cette délicate recherche. La laparatomie a fait voir que la tumenr est toujours en réalité plus considérable qu'il ne semble par l’examen extérieur.

Propagation à distance. — Il n’est pas rare que le cancer de l’estomac se soupçonne plus encore par les signes qui résultent de sa propagation à distance que par ceux qui appartiennent directement à l’estomac malade.

Le carcinome qui siège primitivement dans l’estomac peut se propager au foie, aux ganglions lymphatiques, au péritoine, aux plèvres et aux poumons. Il peut même y avoir généralisation.

Le cancer secondaire du foie est beaucoup plus fréquent que le cancer primitif de cet organe, et souvent on en est réduit précisément, en vertu des données générales de la statistique, à soupçonner qu’un carcinome hépatique est la conséquence d’un carcinome primitif de l’estomac. Le foyer primitif peut être très minime et cliniquement masqué par l’énorme foyer secondaire qui s’est développé dans le foie.

Il en est à peu près de même de la carcinose généralisée, qui peut masquer complètement le carcinome initial de l’estomac. Nous ne voulons pas y insister, désirant surtout nous occuper de la propagation à distance aux ganglions.

L'adénopathie sus-claviculaire doit être surtout signalée. Virchow a le premier, d’après Leube, appelé l’attention sur elles. Henoch et Friedreich l’ont également observée. Cette conséquence du cancer de l’estomac était malgré cela très peu connue. M. Troisier en fit le sujet de communications et

TUMEURS I)E L’ESTOMAC

de travaux répétés (*), en se basant sur des faits personnels; depuis cette époque la recherche de l’adénopathie et surtout de l’adénopathie cervicale est définitivement entrée dans la pratique. M. Jaccoud a insisté sur son importance dans plusieurs leçons cliniques (2).

L’adénopathie à distance peut se montrer avec toute espèce de carcinome abdominal, mais elle est surtout fréquente dans le cancer de l’estomac (14 fois sur 27 cas). Il s’agit surtout des ganglions du triangle sus-claviculaire du côté gauche ; mais il faut aussi explorer les régions axillaire et inguinale. Les ganglions lésés sont durs, arrondis, le plus souvent distincts les uns des autres; plus rarement réunis en une masse multilobulée. Ils sont indolents. Dans un cas nous avons vu des accès d’étouffement très intenses provoqués par une masse ganglionnaire du médiastin qui comprimait les bronches ; il y avait alors toute une chaîne adénopathique de l’abdomen à la région sus-clavière gauche.

Modifications du suc gastrique. — Il y a quelques années d’ici, on pensa avoir dans les réactifs colorants un moyen presque pathognomique de reconnaître le cancer de l’estomac, en particulier le cancer du pylore. Dans le cancer, il y avait disparition permanente de l'HCl libre ; au contraire, la disparition de cet acide n’était que passagère dans la dilatation simple de l’estomac. De vives discussions eurent lieu sur ce sujet.

Actuellement on peut mieux juger les choses, grâce aux nombreuses recherches entreprises de divers côtés, et aux nombreux faits publiés. S’il est vrai que dans le plus grand nombre des (cas l’HCl libre fait défaut dans le cancer de l’estomac, il peut cependant s’y rencontrer en quantité normale et môme en quantité exagérée.

L’HGl libre paraît surtout persister dans les cas de cancer stomacal qui succèdent à l'ulcère rond(5).

M. Hayem, qui a étudié le suc gastrique dans 7 cas de cancer de l’estomac, en se servant de la méthode de M. Winter, a trouvé le taux de la digestion notablement abaissé dans tous les cas; dans un seul cas, il y avait une petite quantité d’HCl libre.

L’absence de l’HCl libre dans le cancer de l’estomac a été attribuée à la saturation par les produits d’exsudation fournis par les ulcérations, à la cachexie et à la gastrite diffuse. D’après nos recherches et celles de Rosenheim, c’est surtout à cette dernière cause que serait attribuable l’appauvrissement du suc gastrique, et l’abaissement de son pouvoir digestif (4). Les glandes gastriques très modifiées, ou détruites en grand nombre, ne peuvent fournir qu’une sécrétion pauvre en éléments actifs.

Ainsi s’explique aussi la disparition de la pepsine et du ferment lab, plus tardive que celle de l’HCl. On comprend dès lors qu’il n’y ait rien là qui appartienne en propre au carcinome gastrique.

État général. — Cachexie. — Les cancéreux de l’estomac ont souvent d’une façon très accentuée tous les traits de la cachexie (cancéreuse : amaigrissement, teint jaune paille, anémie intense, amaigrissement progressif.

(') Troisier, Soc. médicale des hôpitaux , 1880. — Arc h. générales de médecine, 1889.

(*) S. Jaccoud, Leçons de clinique médicale; Pitié, 1888.

(3) Rose.nheim, Soc. de méd. de Berlin, 1889. — Haeberlin, D. Arch. f. Klin, med, Bd, 4 1- — Hauser, Berlin. Klin. Wochenschr., 1882. — Wetzold, Charité. Annale n , 1889.

(4) Albert Mathieu, Arch génér. de médecine, avril et mai 1889.

MALADIES DE L’ESTOMAC

Cependant la cachexie peut manquer; on ne l’observe que 98 lois sur 100 (Brinton). Dans quelques cas, on voit les malades soumis à un régime régulier reprendre un certain embonpoint et gagner en poids. Il faut donc se défier de ces améliorations passagères.

La fièvre s’observe parfois sans qu’on puisse l’attribuer à une complication, à la tuberculose pulmonaire, par exemple. Elle n’a pas de type régulier.

Urines. — Les modifications relevées du côté des urines sont en rapport avec le mauvais état de la nutrition et avant tout de l’alimentation.

On a cru trouver un bon signe du cancer en général, et en particulier du cancer de l’estomac, dans l’abaissement considérable de la quantité de certaines des substances d’excrétion de l’urine : l’urée et les phosphates.

Rommelaere (*) a déclaré que toutes les fois que l’urée tombait d'une façon suivie au-dessous de 12 grammes par jour, il fallait penser au cancer, et, au contraire, en rejeter l’idée si le taux de l’urée était supérieur à ce chiffre.

Les faits opposés à cette doctrine ne tardèrent pas à abonder. On a fait voir que dans le cancer de l’estomac le chiffre dé l’urée pouvait dépasser 12 grammes (â). M. A. Robin (3) a montré que l’urée était en rapport beaucoup plutôt avec l’étatJ de la nutrition et de l’alimentation qu’avec la présence même du néoplasme. M. Kirmisson a fait voir que si les cancéreux ont en général moins de 10 grammes d’urée, ils peuvent dépasser notablement ce chiffre, et que d’autre part des malades non cancéreux peuvent tomber plus bas encore.

Plus tard, M. Rommelaere invoqua l’abaissement de la phosphaturie. Cette hypophosphaturie résulterait, comme l’hypoazoturie, d’une viciation de la nutrition intime, en rapport avec l’existence et le développement du cancer. Les chlorures ne subiraient pas le môme abaissement, fait vérifié par Bouveret et par nous-même.

En somme l’hypoazoturie, l’hypophosphaturie et l’hypochlorurie paraissent être en rapport avec la cachexie, en rapport avec l’état défectueux de l’alimentation et de la nutrition. Il serait très intéressant de savoir dans quelle mesure ces facteurs sont en relation avec la dépréciation des qualités physiologiques du suc gastrique.

Il est évident, en tout cas, qu’un taux élevé d’azoturie ne plaide pas en faveur de l’existence du cancer de l’estomac (4). Il est difficile d’aller plus loin.

L’existence de l’albuminurie, de la réaction de l’indican, de la peptonurie, a été parfois signalée. La peptonurie en particulier ne serait pas très rare.

L’urobilinurie indiquerait l’existence d’un cancer secondaire du foie (Tissier).

État du sang(3). — Au début, il y a peu de modification du sang; mais à mesure que la cachexie apparaît et s’accentue, apparaissent et s’accentuent des altérations semblables à celles que l’on constate dans les anémies graves. Le nombre des globules rouges peut tomber au-dessous d’un million. Les globules sont diffluents; à côté des globules nains on rencontre un certain nombre de globules géants, parfois même de globules rouges à noyau. Parfois

(*) Journal de médecine de Bruxelles, 1883.

(*) A. Deschamps, Th. de Paris, 1884.

(*) A. Robin, Gazette médicale de Paris, 1884.

(4) Rauzier, Th. de Montpellier, 1889.

(5) G. Hayem, Du sang et de ses altérations anatomiques, 1889.

TUMEURS DE L’ESTOMAC, encore on observe « des altérations des globules rouges qui simulent la présence de parasites dans le sang et pourraient être désignées sous le nom de pseudo-parasitaires ». On peut apercevoir en effet des espèces de bâtonnets noueux, des corpuscules petits, déformés, ou des espèces de flagella. Les bâtonnets sont mobiles pendant quelque temps, puis ils deviennent rigides et immobiles. Il s’agirait de globules nains très petits. Dans 5 cas sur 12 de cancer de l’estomac (4), on a constaté un certain degré de leucocytose. Ce fait n’est point particulier du reste au cancer de l'estomac.

On ne constate que rarement des bruits de souffle anémique semblables à ceux que l'on perçoit dans la chlorose. Cela tient probablement, d’après M. Hayem, à ce que la masse du sang est diminuée dans l’anémie sympto matique des cancers, alors qu’elle ne l’est pas dans la chlorose.

Les hémaloblastes restent à un taux élevé dans le cancer ; contrairement à ce qu’on voit dans les anémies pernicieuses essentielles : l’hématopoièse est donc peu atteinte, et s’il y a des modifications anémiques du sang chez les cancéreux, c'est que les hématies ne trouvent pas un milieu nutritif suffisant pour y parcourir normalement les phases successives de leur développement.

S tricher a noté la diminution des chlorures et celle de l’hémoglobine. L’hémoglobine pourrait tomber à 50 et même 40 et 50 pour 100 de la normale (Haeberlin, Eichhorst).

Formes cliniques. — Le cancer de l’estomac peut se présenter sous des aspects cliniques très différents, qui peuvent s’éloigner notablement du type habituel.

La localisation de la tumeur néoplasique amène des modifications curieuses dans les allures de la maladie.

Avec un cancer du cardia, les aliments sont rejetés rapidement; l’estomac est en général peu dilaté. Avec le cancer du pylore, au contraire, la dilatation de l’estomac prend des proportions considérables ; les vomissements sont rares mais extrêmement abondants.

L’âge peut avoir aussi une influence marquée sur la séméiologie du carcinome gastrique.

Le cancer au-dessous de 50 ans est souvent méconnu, non seulement parce qu’on l’attend peu chez des jeunes gens, mais aussi parce qu’il a chez eux une façon d'être souvent toute particulière. Les troubles dyspeptiques sont souvent peu marqués; les vomissements sont rares, peu abondants, les hématémèses exceptionnelles. La tumeur a fait défaut dans 14 des 25 cas rapportés par M. Marc Mathieu dans sa thèse. Dans ces conditions, le diagnostic fut chaque fois erroné. La teinte jaune-paille fait le plus souvent défaut, il n’y a qu’une simple pâleur anémique. L'œdème et l’ascite, plus fréquents, se montrent à une période voisine du début. La marche de la maladie est en général plus rapide que chez des individus plus avancés en âge. En quelques mois tout est fini.

Chez le vieillard , les réactions sont éteintes. La cachexie est le phénomène prédominant.

Nous n’insisterons pas sur les cas dans lesquels le cancer de l’estomac est masqué par une localisation secondaire prédominante vers le foie ou le péri-

(’) Alexandre, Th. de Pari s. 1887.

MALADIES DE L’ESTOMAC

toine. Dans le cas de péritonite cancéreuse consécutive, il peut y avoir un épanchement ascitique assez considérable pour masquer, avant la ponction, la carcinose péritonéale qui masque elle-même le carcinome gastrique. Nous avons eu récemment l’occasion d’observer deux cas semblables; il s’agissait dans les deux cas d’un cancer colloïde. Est-ce une simple coïncidence, ou, au contraire, l’ascite est-elle réellement plus fréquente avec cette forme de cancer ?

Ce n’est que très exceptionnellement que l’on peut parler réellement d’un cancer latent; il constitue alors une véritable trouvaille d’autopsie. Le plus souvent, dans les cancers dits latents, l’attention a été attirée soit par des phénomènes de dyspepsie, soit par des phénomènes de cachexie. Ce qui manque alors, ce sont les vomissements, l’hématémèse et la tumeur; mais surtout la tumeur et l'hématémèse.

Certaines circonstances rendent le jugement plus difficile encore; ainsi dans quelques cas, il s’agissait de femmes enceintes et c’est naturellement à la grossesse que l’on avait tendance à attribuer des vomissements incoercibles, une anémie et un dépérissement marqués. Parfois encore il y a de l’anasarque.

Dans certains cas, on a observé des phénomènes attribuables en apparence à l’obstruction intestinale (Ouénu, Landouzy). Parfois, il y a des phénomènes thoraciques prédominants. Dans un cas que nous avons observé, les premiers accidents morbides ont été constitués par des accès pseudo-asthmatiques attribuables à la présence de masses adénopathiques considérables dans le médiastin au niveau du bile des poumons. Ce sont là des faits tellement rares qu’on ne peut pas les donner comme représentant des formes cliniques du carcinome stomacal.

Complications. — Elles sont très variables; nous ne signalerons que les plus communes.

Il n’y a qu’un cas de cancer primitif sur 8 cas de cancer du foie (Hanot et Gilbert), et le plus souvent alors le cancer initial est un cancerde l’estomac et surtout un cancer du pylore. La propagation au foie peut se faire par contiguïté : mais plus souvent encore il y a dans le foie des embolies spécifiques qui deviennent le point de départ de véritables greffes cancéreuses.

La péritonite cancéreuse est moins fréquente.

Il peut y avoir propagation à la plèvre et au poumon, et l’on constate les symptômes du cancer du poumon, plutôt du cancer pleuro-pulmonaire. Il peut y avoir un épanchement pleurétique dont on peut être amené à faire la ponction. Le liquide extrait est alors assez souvent hémorrhagique.

Dans un cas rapporté par Jaccoud, il y avait une pleurésie purulente du côté droit. Les microbes de la suppuration avaient' pénétré sans doute par la surface ulcérée du néoplasme et avaient gagné la plèvre par les voies lymphatiques. Le microscope avait du reste démontré leur présence au niveau de l’ulcération et dans la plèvre.

La phlegmatia alba dolens est, on le sait, une complication relativement fréquente du cancer de l’estomac. Son apparition chez des individus dyspeptiques et cachectiques doit toujours faire penser au cancer de l’estomac. C’est un point sur lequel Trousseau a tout spécialement attiré l’attention. On sait qu'il mourut lui-même d’un-cancer de l’estomac et que l’apparition d’une phlegmatia

TUMEURS DE L’ESTOMAC

alba dolens vint lui démontrer la fatale gravité d’un mal dont ses amis et ses élèves s’ingéniaient à lui déguiser la nature.

La 'perforation de l'estomac est beaucoup plus rare dans le cancer que dans l’ulcère rond; elle s’observerait 4 fois sur 100 environ, d’après Brinton. Rarement elle provoque l’explosion d’une péritonite suraiguë, parce que le plus souvent il existe des adhérences inflammatoires. Il se forme ainsi soit des poches qui renferment à la fois du pus et des substances venues de l’estomac, soit des fistules qui font communiquer la poche stomacale avec l’intestin, le côlon transverse ou l’intestin grêle. Ces communications anormales expliquent l’apparition tardive de selles lientériques ou de vomissements fécaloïdes.

Les poches purulentes peuvent venir s’ouvrir à l’ombilic (J). Feulard en a rassemblé 14 cas. Il peut de même y avoir communication avec la plèvre et les bronches, de là des accidents de pyopneumothorax, d’abcès ou de gangrène pulmonaires.

Il n’est pas très rare que les cancéreux de l’estomac succombent dans une sorte de coma qui rappelle par quelques points le coma diabétique. On a, du reste, trouvé dans leurs urines des réactions semblables à celles que l’on rencontre chez les diabétiques (coloration rouge par l’addition d’une solution étendue de pcrchlorure de fer. — Von Jaksch).

Les causes d’auto-intoxication sont multiples dans le cancer de l’estomac ; souvent il existe un notable degré de fermentation stomacale. Dans l’estomac dilaté séjournent des aliments et des produits de sécrétion. Enfin il n’est pas impossible que les cellules du carcinome sécrètent, suivant l’ingénieuse hypothèse de Bard, des produits anormaux qu’elles versent dans la circulation. Ces cellules ne sont-elles pas en effet d’origine glandulaire? Ce sont des cellules glandulaires métatypiques ou atypiques qui peuvent peut-être fabriquer des produits anormaux pathologiques, susceptibles de produire sur l’organisme et en particulier sur le système cérébro-spinal une action véritablement toxique.

Diagnostic. — Quand le cancer de l’estomac se manifeste à l’extérieur par un groupe de symptômes d’une suffisante signification, le diagnostic ne présente pas de difficulté : c’est souvent l’un des plus faciles qu’ait à formuler le clinicien. Il peut être, en revanche, l’un des plus difficiles lorsqu’il s’agit de manifestations incomplètes, de formes dites latentes, de formes anormales ou encore lorsque quelque complication importante vient masquer le point de départ et parfois la nature du processus morbide. Les erreurs sont fréquentes relativement et difficiles à éviter; elles sont déplorables. Aussi les efforts de beaucoup de ceux qui dans ces dernières années ont étudié les maladies de l’estomac, ont-ils cherché en particulier à trouver des données capables de permettre plus souvent, sinon toujours, la résolution de ce problème aussi difficile qu’important.

Dans les cas typiques on observe un ensemble de symptômes caractéristiques. Tous les traits du tableau ne sont pas réunis, mais il y en a assez pour que la maladie soit assez facilement reconnue.

Le plus souvent il s’agit d’un homme de 45 à 55 ans. Depuis quelque temps,

(') Feulard, Archives cle médecine , août 1887.

MALADIES DE L’ESTOMAC

il digère mal, il a des douleurs au creux de l’estomac. Il a du dégoût pour les aliments et, en particulier un dégoût pour la viande qui peut être insurmontable. Il maigrit et pâlit, sa peau prend une teinte jaune-paille spéciale, quelquefois une teinte blafarde ou terreuse. Des vomissements surviennent, tantôt alimentaires, tantôt aqueux. Parfois ces vomissements sont noirs; la masse liquide expulsée de l’estomac ressemble à de la suie délayée. Il y a des grumeaux qui rappellent le marc de café. Si l’on en vient à l’examen direct du malade, on constate que l’estomac est ou n’est pas dilaté, mais on trouve au creux épigastrique, soit une tumeur isolée, facile à déterminer, à limiter, soit une résistance assez profonde, soit encore une masse dure, résistante, abords inégaux, épais, irréguliers, sinueux, qui occupe la région épigastrique. Qu’on explore le creux sus-claviculaire, surtout du côté gauche, et l’on y trouvera quelquefois des ganglions augmentés de volume, peu nombreux, durs, indolents, exceptionnellement réunis en masses par agglomération. Plus rarement, semblable constatation se fera dans l’aisselle ou dans l'aine.

La cachexie, la tumeur épigastrique, les hétamèses, tout cela suffirait pour permettre de poser avec la plus grande vraisemblance le diagnostic de cancer de l’estomac. Yeut-on aller plus loin, et chercher comment fonctionne cet estomac malade, quel est son chimisme ? Dans le suc gastrique extrait après repas d’épreuve, on ne rencontrera, dans la grande majorité des cas, que des aliments incomplètement digérés, pas .d’HCl libre, peu d’HCl combiné, peu de peptone. Les ferments peuvent eux-mêmes faire défaut. Les urines sont pâles, très pauvres en urée et en phosphates.

L’état morbide ainsi caractérisé ne fait guère qu’empirer ; la cachexie augmente. Il survient de l’œdème des membres inférieurs, parfois de la phlegmatia alba dolens, et la mort a lieu, en général, quelques mois seulement après que le diagnostic a pu être affirmé.

Reprenons un à un ces divers éléments et voyons quelle est leur portée.

Les phénomènes subjectifs de dyspepsie n’ont aucune valeur. Tantôt les cancéreux gastriques ont joui jusque-là d’un estomac parfait; tantôt au contraire ce sont des dyspeptiques de longue date, et il est absolument impossible de déterminer l’époque d’apparition du néoplasme.

L 'anorexie a souvent quelque chose de spécial : elle est élective, et les malades ont pour la viande une horreur insurmontable. Malheureusement l’anorexie peut faire complètement défaut, ce qui est cependant très exceptionnel ; et l’on peut, en pratique, négliger ces exceptions et considérer que l’idée de cancer ne doit guère tenir lorsque manque l’anorexie. (Landouzy.) Le dégoût pour la viande, quelle que soit sa valeur, peut se rencontrer dans beaucoup d'autres maladies : le mal de Bright, la tuberculose, diverses intoxications chroniques, comme l’alco.çrlisme, le saturnisme.

La douleur est chose très variable dans le cancer de l’estomac : il n’y a pas de plus mauvais signe de ce cancer, a dit avec raison Dujardin-Beaumetz. Nous ne reviendrons pas ici sur ce que nous avons dit ailleurs avec des détails suffisants.

Les vomissements noirs, l hématémèse noire, ont seuls une valeur diagnostique. Les vomissements comparables au marc de café ou à la suie délayée

TUMEURS DE L’ESTOMAC

doivent vivement faire craindre l’existence d’un cancer de l’estomac, ils n’indiquent pas sûrement sa présence. Ils signifient simplement qu’il y a eu déversement dans la cavité gastrique d’une quantité de sang insuffisante pour provoquer un vomissement immédiat; que ce sang a, avant d’être rejeté, subi l’influence digestive du suc gastrique. Les cas dans lesquels ces possibilités peuvent se réaliser sont assez nombreux : ulcère rond, gastrite ulcéreuse, gastrite scléreuse, dilatation simple de l’estomac.

D’autre part les vomissements noirs peuvent manquer dans le cancer. 11 est donc impossible d’en faire avec Grisolle un signe presque certain de cancer de l’estomac. C’est toutefois, il faut le reconnaître, dans le cancer de cet organe qu’ils se présentent le plus souvent.

L’existence de la tumeur épigastrique a une incontestable valeur; mais elle aussi peut manquer, elle aussi peut se rencontrer en dehors du cancer.

Son absence dans le cancer s’explique par sa situation : on perçoit difficilement une tumeur située le long de la petite courbure. On conçoit qu’il soit à peu près impossible de percevoir une tumeur du cardia. Quant à la tumeur de la grande courbure, elle est sujette à des déplacements considérables qui sont des causes d’erreur. Il arrive qu’elle descende notablement au-dessous de la ligne médiane de sorte qu’elle peut échapper à l'observation et que, si on l’a trouvée, on peut la mal interpréter et l’attribuer à l’intestin. Toutefois dans ces conditions, il y a forcément une dilatation considérable de l’estomac.

La tumeur peut exister, être la conséquence d’une affection stomacale et ne pas dépendre d’un cancer. C’est ainsi qu’il peut y avoir une gastrile scléreuse hypertrophique, linite plastique de Brinton, gastrite avec sclérose sousmuqueuse hypertrophique de Hanot et Gombault. La tumeur peut se rencontrer dans l’ulcère rond, soit par le fait de l’épaississement et de la callosité des bords de l’ulcère, soit parce qu’il y a des fausses membranes péritonéales, soit encore parce qu’il s’est fait au voisinage de la lésion un abcès enkysté dans des productions pseudo-membraneuses.

On a pris pour des tumeurs gastriques et carcinomateuses, des tumeurs réellement cancéreuses du foie, de l’épiploon, de l’intestin ou des tumeurs non cancéreuses de nature diverse : vésicule biliaire dilatée, remplie de calculs, lobe gauche du foie déformé par la présence d’un kyste hydatique.

Dans le cancer du foie, cet organe est volumineux, son bord est saillant, on le suit assez facilement dans une grande partie de son étendue, il présente souvent des bosselures plus ou moins accentuées.

La vésicule biliaire peut donner lieu à une tumeur, qu’elle se trouve remplie par des calculs qu’elle soit elle-même carcinomateuse. Dans le cas de calculs biliaires, il s’ugit d’une tumeur située sur le bord libre du foie, à droite de la partie supérieure du bord droit du grand droit de l’abdomen. Il est possible parfois de reconnaître la forme générale de la poche dilatée, et de percevoir la dureté particulière des calculs qu’elle renferme. Le cancer de la vésicule est souvent accompagné de cancer des voies biliaires qui ne va pas sans ictère.

La tumeur peut être due à un cancer du côlon transverse, bien que le cancer siège surtout au niveau des courbes du gros intestin. Les phénomènes observés appartiennent alors beaucoup plutôt à l’intestin qu’à l’estomac : selles glaireuses, sanglantes, phénomènes d’obstruction. On a proposé de produire suc-

traité DE MÉDECINE. — III. 25

cessivement la dilatation gazeuse de l’estomac et de l’intestin, de façon à déterminer plus facilement sur lequel de ces deux organes siège le néoplasme.

La tumeur due à un carcinome du grand épiploon est plus volumineuse que celle qui dépend d’un cancer du pylore ou de l’estomac ; elle est située plus bas, sur la ligne médiane, et elle ne va guère sans des phénomènes plus ou moins nets de carcinose péritonéale.

La dilatation de V estomac avec tumeur n’est nullement spéciale au cancer de l’estomac. Quand il y a cancer et dilatation, il y a le plus souvent, mais non toujours, dilatation et tumeur épigastrique, et l’ectasie gastrique correspond alors habituellement au cancer du pylore, avec rétrécissement de l’orifice.

L 'adénopathie, en particulier l’adénopathie cervicale, sus-scapulaire, avec des caractères que nous lui avons attribués, peut être l’indice d’un cancer de l’estomac, mais d’une façon générale elle ne correspond qu’au cancer de l’abdomen. Elle n’a donc de signification, au point de vue du carcinome gastrique, que lorsqu’elle coïncide avec des phénomènes de dyspepsie stomacale grave.

L’adénopathie cervicale, axillaire et inguinale, peut être de nature tuberculeuse ou syphilitique. Il faut donc toujours, lorsqu’on la constate, résoudre plusieurs problèmes relatifs à sa nature, et, si elle paraît cancéreuse, au siège de la lésion dont elle est le reflet extérieur.

Les modifications du suc gastrique ne sont pas non plus pathognomoniques. On a cru pendant quelque temps que l’absence de l’acide chlorhydrique libre avait pour le diagnostic une importance capitale, que la valeur séméiologique de ce symptôme était presque absolue. 11 n’en est rien, nous l’avons dit, et si l’absence de l’HCl libre est le fait le plus habituel dans le carcinome gastrique, l’anachlorhydrie n’est pas obligatoire. L’acidité chlorhydrique du suc gastrique peut être normale, elle peut même être exagérée. Ici comme dans la plupart des affections de l’estomac, les qualités chimiques du suc gastrique, dans la mesure du moins où nous pouvons les apprécier, n’ont guère qu’une signification physiologique. Peut-être trouvera-t-on quelque chose de plus net dans ce sens, mais il faut pour cela chercher encore.

Dans quelques cas exceptionnels — Ewald en cite un remarquable — on a pu, au microscope, trouver des fragments de tumeurs détachés, des groupes de cellules agglomérées de telle façon, que le microscope rendait très nette leur origine cancéreuse. Il ne faut guère compter sur ces trouvailles histologiques fort rares pour asseoir son diagnostic. Il ne faut pas non plus confondre des cellules du revêtement épithélial de l’estomac, détachées par lambeaux avec des nodules épithéliomateux ou carcinomateux.

La cachexie appelle souvent d’emblée l’attention vers le cancer, et suscite le soupçon d’un carcinome gastrique. En jugeant ainsi, on juge d’après les probabilités statistiques ; l’impression première est souvent confirmée par l’examen plus ou moins approfondi du malade et par la marche des choses: il n’y a cependant rien là d’absolu. La pâleur, la teinte jaune-paille, peuvent se rencontrer avec des anémies graves de divers ordres ; avec les anémies progressives, pernicieuses, avec des hémorrhagies répétées, par exemple après des hémorrhagies dues à des varices internes. La cachexie due à de l’inanition peut également être poussée fort loin : il en est ainsi dans certaines gastrites destructives des glandes à pepsine, avec une oblitération du pylore ou du cardia.

TUMEURS DE L’ESTOMAC

Certaines affections hépatiques, la cirrhose atrophique par exemple, l’artériosclérose dans quelques cas, amènent aussi une anémie profonde, une décoloration des tissus qui rappellent plus ou moins celles de la cachexie cancéreuse. Nous ne parlons pas de l’ulcère rond, dont le diagnostic différentiel sera tout à l’heure exposé avec détails.

Dans la tuberculose, la peau prend beaucoup plutôt une teinte terreuse qu’une teinte jaune-paille (Lancereaux).

On attribue une importance très grande à la marche progressive, assez rapide, de la cachexie gastro-carcinomateuse. Ici encore, rien d’absolu. Des rémissions, des améliorations passagères sont possibles sous l’influence d’un régime meilleur ou plus approprié. En général cependant, avec le cancer de l’estomac, on observe une aggravation continue des phénomènes de cachexie.

Diagnostic différentiel. — Nous devons maintenant entrer dans quelques détails sur le diagnostic différentiel du cancer de l’estomac et des diverses affections avec lesquelles on le confond le plus souvent. Nous citerons surtout l’ulcère rond, la dilatation simple primitive de l’estomac et la dilatation consécutive à un rétrécissement non cancéreux du pylore, diverses variétés de gastrites chroniques.

On pourrait multiplier encore les affections avec lesquelles le diagnostic différentiel pourra éventuellement être fait; nous ne nous occuperons que des possibilités cliniques le plus souvent réalisées. Il n’y a pas grand profit à s’attarder sur des faits exceptionnels.

L 'ulcère rond est la maladie dont la distinction du cancer doit être faite le plus souvent.

L’ulcère simple est plus fréquent chez la femme que chez l’homme, surtout chez les chlorotiques. On le rencontre surtout chez des individus jeunes, de 15 à 50 ou 55 ans. Il détermine souvent des douleurs très vives : la douleur en broche, à point épigastrique et dorsal, est surtout son fait. L’hématémèse qu’il provoque souvent se produit sous la forme du rejet brusque d’une quantité considérable de sang rouge ; souvent il y a, un peu après les vomi'ssements, des * selles noires, mélaniques. L’ulcère s’améliore et guérit sous l’influence du traitement, en particulier du régime lacté. La récidive est fréquente, et, par cela même, sa durée totale souvent fort longue.

Le cancer de l’estomac se rencontre avec une également chez les hommes et chez les femmes, mais beaucoup plus souvent chez les individus qui ont dépassé la quarantaine. Il ne produit que rarement le vomissement de sang rouge, habituellement des vomissements de sang noir, granuleux, de matières comparables à la suie délayée ou au marc de café. Il s’accompagne d’une cachexie progressive avec amaigrissement, décoloration des téguments, teinte paille. Il se révèle à l’exploration par une tumeur épigastrique. S’il s’améliore, ce n’est que passagèrement; son aboutissant, en dehors peut-être de quelques cas chirurgicalement traités, est la mort au bout de quelques semaines ou de quelques mois.

Dans l’ulcère, il semble y avoir le plus souvent hyperchlorhydrie, sauf peutêtre chez les chlorotiques; dans le cancer, anachlorhydrie, sauf dans les cas où le cancer succède à un ulcère simple.

Dans tout ce parallèle, il ne s’agit que d’éléments de probabilité : il n’y a pas

MALADIES DE L’ESTOMAC

de signe d’absolue certitude soit dans un sens, soit dans l’autre. Il n’y a pas un de ces signes, plus fréquent dans l’une ou l’autre de ces deux affections, qui ne puisse se rencontrer dans l’autre. C’est donc encore au groupement des symptômes qu’il faut attribuer l’importance la plus grande.

Certains cas anormaux, bien faits pour jeter le trouble dans l’esprit et pour provoquer la défiance dans la valeur de nos moyens de diagnostic, s’interprètent d’une façon satisfaisante par l’idée d’un carcinome succédant à un ulcère rond.

Un malade, par exemple, présente des douleurs gastriques, deshématémèses rouges, s’améliore, présente de nouveau des symptômes de dyspepsie grave, des vomissements répétés, des hématémèses, une tumeur épigastrique, une cachexie progressive : tout cela dure pendant plusieurs années, puis la mort survient. Si l’on fait l’autopsie, on trouve une masse carcinomateuse et des cicatrices d’ulcère rond. Il y a eu, en réalité, un ou plusieurs ulcères simples* auxquels a succédé le cancer.

La notion de la succession possible d’une néoplasie maligne à l’ulcère simple ne doit jamais être perdue de vue. Il faut se défier d’un malade d’un certain âge chez lequel les accidents ont l’air de se transformer.

Il est des cas cependant dans lesquels l’erreur est presque obligatoire. Un homme de 65 ans, dans un état de cachexie avancée, avec vomissements, hématémèses, est pris pour un cancéreux. Il succombe et l’on constate un ulcère rond (Landouzy).

Une femme a des hématémèses abondantes, des crises gastralgiques, avec douleur en broche : elle a des vomissements de sang. Le régime lacté amène une amélioration marquée. Au bout de quelque temps, les mêmes accidents se reproduisent. La malade présente toutes les apparences de la chloro-anémie. Le régime lacté amène de nouveau une grande amélioration. L'appétit renaît. La malade reprend l’alimentation ordinaire. Elle succombe aux suites d’une abondante hémorrhagie intestinale. Le diagnostic d’ulcère rond s’imposait : il s’agissait d’un cancer ulcéré voisin du pylore (Hanot)(‘).

Deux variétés de gastrite chronique peuvent surtout être confondues avec le cancer : la gastrite atrophique et la gastrite scléreuse, linite plastique de Brinton, gastrite chronique avec sclérose sous-muqueuse, hypertrophique de Hanot et Gombault.

La gastrite atrophique, qui paraît s’être rencontrée souvent chez des sujets jeunes, s’accompagne d’anémie marquée, progressive, et se traduit par les phénomènes de dyspepsie grave plus ou moins accentuée : il peut y avoir des hématémèses. La dilatation de l’estomac est fréquente. Dans le suc gastrique on ne rencontrerait, dans les cas avancés, ni mucus, ni HCl libre, ni pepsine, ni présure (ferment lab) (s).

La sclérose gastrique sous-muqueuse, avec hypertrophie, simule encore de plus près le cancer. On doit lui rapporter certainement beaucoup d’erreurs commises. Avec elle, on peut trouver l’anorexie, les vomissements, l’hématémèse, la tumeur, l’absence d’HCl libre. L’ascite serait assez fréquente (Brinton).

A l’autopsie même, il est très difficile d’établir le diagnostic, même sur des

(*) Archives générales de médecine, 1 88-L

(2) \V. Jaworski, Verhancll. des VIL Congr. f. innere Médecin zu Wiesbaden, 1888.

TUMEURS DE L’ESTOMAC, coupes histologiques, et de déclarer qu’il ne s’agit pas d’un squirrhe à tissu libreux très prédominant (4).

Il nous est facile d’indiquer des faits dans lesquels on a seulement reconnu à l’autopsie qu’il ne s’agissait pas d’un cancer comme on l’avait pensé pendant la vie (2).

Si la dilatation simple de l’estomac, avec lésions inflammatoires chroniques de la muqueuse, peut faire penser au cancer de l’estomac, la distinction est plus difficile encore lorsque la dilatation est la conséquence d’un rétrécissement du pylore. La notion d’un ulcère simple antérieur, de l’absorption d’une substance caustique, peut seule amener à songer avec quelque probabilité au rétrécissement cicatriciel.

Dans les cas de cancer secondaire du foie, de péritonite cancéreuse, on cherchera si des phénomènes gastriques n’ont pas précédé la localisation secondaire.

On n’oubliera pas que le cancer de l’estomac peut être secondaire, et que l’existence d’une tumeur maligne ailleurs n’exclut nullement l’idée d’un carcinome stomacal.

Nous ne ferons que mentionner les cas dans lesquels les allures habituelles de la maladie sont masquées par suite de quelque localisation secondaire prédominante ou de quelque circonstance particulière : ainsi le cancer gastrique des femmes enceintes, qui fait penser aux vomissements incoercibles de la grossesse; l’anasarque, observée surtout chez les sujets jeunes, ce qui est une nouvelle cause d’erreur ; l’ascite, qui fait penser à la cirrhose; les phénomènes d’obstruction intestinale (5), d’étranglement herniaire (*) ; les phénomènes thoraciques dus à la présence de masses ganglionnaires volumineuses au pourtour des bronches.

Pronostic. — Il est absolument mauvais, ce n’est qu’une question de temps. Quelle est la survie des malades après que le diagnostic a pu être affirmé? Au minimum 1 mois, dit Brinton, au maximum 5 ans, en moyenne 1 an. Lebert donne une moyenne de 13 à 30 mois. Dans un cas de M. Dujardin-Beaumetz, la durée avait été de 3 ans, dans un autre de 5 ans.

La grande difficulté, c’est de déterminer quand le cancer a commencé. La chose est plus difficile encore chez des dyspeptiques de vieille date, lorsque le cancer succède a la gastrite chronique ou à l’ulcère rond. Nous verrons que dans quelques rares cas l’intervention chirurgicale a paru retarder notablement l’issue fatale.

Traitement. — Beaucoup d’indications peuvent se présenter dans le cancer qui ont été étudiées dans le chapitre que nous avons consacré à la thérapeutique générale des affections de l’estomac : nous n’y reviendrons pas. La douleur, les fermentations acides, la dilatation, les hémorrhagies ne comportent pas d’indications particulières. Le traitement est surtout symptomatique.

Le régime lacté produit quelquefois de bons effets. Les vomissements disparaissent ou diminuent, ainsi que les douleurs ; le malade cesse de maigrir ; quelquefois même il augmente un peu de poids. Avec le lait, ou pour le rem-

(*) Pilliet, Bulletin de la Soc. analom, p. 558, 1889.

(2) Trousseau, Clinique de l’Hôtel-Dieu. — Durand-Fardel, Société anatomique , p. 305, 1879. — Teissier, Lyon médical , 1884. — Rendu, Gazette des hôpitaux , 1889.

(3) Landouzy, Ballet, de la Soc. anal., 1875. Il s’agissait d’un garçon de 19 ans.

(4) Quénu, Soc. anat., octobre 1881.

MALADIES DE L’ESTOMAC

placer, on peut donner des œufs dans du potage, de la viande crue grattée ou finement hachée, de la poudre de viande que l’on pourrait très bien additionner d’une solution d’HCl à 1 ou 2 pour 1000.

Les lavements alimentaires peuvent servir lorsqu’il y a menace d’inanition. S’il est vrai, malheureusement, qu’il faut renoncer à l’idée de nourrir les malades par le rectum, on peut cependant introduire par cette voie une certaine quantité d’eau, de vin, d’eau-de-vie, de façon à soutenir les forces pendant un certain temps. Il est très légitime aussi d’employer la peptonedans le même but. M. Jaccoud a donné la formule suivante d’un lavement nutritif : bouillon, 250 gr. ; vin, 120 gr. ; jaunes d’œuf n° 2 ; peptone sèche, de 5 à 20 gr.

Si la thérapeutique médicale ne peut guère apporter que des palliatifs, ne peut-on pas, dans certains cas tout au moins, recourir à l’intervention chirurgicale ? Elle a beaucoup été mise en œuvre depuis dix ans d’ici ; malheureusement on n’a obtenu de résultat satisfaisant, j’entends par là une survie un peu prolongée, que dans un nombre de cas très restreint.

On a pu, contre le cancer de l’estomac, pratiquer des opérations différentes: la gastrotomie et la dilatation mécanique du pylore ; la gastrostomie , destinée à alimenter le malade directement par l’estomac dans les cas de rétrécissement du cardia ; la gastrectomie , ou plus exactement la pylorectomie , qui consiste dans l’ablation du pylore, et s’il y a lieu, de la partie adjacente de l’estomac; enfin la gastro-entérostomie, opération par laquelle on fait communiquer la cavité de l’estomac avec la partie supérieure de l’iléon, de façon à ouvrir aux aliments une voie détournée qui leur permette de passer au delà du pylore rétréci (*).

La pylorectomie ou gastrectomie est seule une opération radicale. Voyons quels résultats elle a donnés et dans quelles conditions il serait permis d’avoir recours à elle.

Les résultats donnés par l’ablation de la partie malade de l’estomac, le plus souvent le pylore et la partie adjacente, ne sont guère encourageants, il faut l’avouer.

Dans sa thèse (1815), Mûrie a rassemblé 52 cas de résection du pylore; il y a eu 7 cas de succès. 5 de ces cas sont relatifs à des cancers du pylore; la guérison s’est maintenue un temps plus ou moins long après l’opération : lan; 7 mois; 6 mois; 5 semaines; 4 semaines. Cela n’indique pas du reste ce que sont devenus ultérieurement les malades.

Henry M © ris (2) donne une statistique de 29 pylorectomies, dont 27 pour tumeurs malignesj et 2 pour ulcère simple; 23 opérés sont morts. Les 2 malades atteints d’ulcère non cancéreux ont survécu.

Winslow (3) a rassemblé 60 cas de résection de l’estomac ; la mortalité a été de 44 (4).

(l) A. Blum, Arch. génér. de médecine, 1882. — Mûrie, De la résection du pylore dans lse lésions organiques de l’estomac; Th. de Paris, 1885. — A. Heydenreicii, De la résection de l’estomac; Semaine médicale, 18 janvier 1888. — De l’intervention chirurgicale dans les rétrécissements du pylore; Ibid., 8 février 1888. — A. Guinard, Traitement chirurgical du cancer de l’estomac, 1892.

(-) Encyclopédie internationale de chirurgie, t. VI, p. 507, 1886.

(3) American, journal of med. science, 1885.

(*) Centrallel. fur Chirurg., n° 51, 1885.

TUMEURS DE L’ESTOMAC

La mort survient rapidement par collapsus, par péritonite, par épuisement. Que deviennent les opérés qui survivent? Quand ils étaient atteints de cancer, la récidive les a enlevés en général au bout de quelques mois. Chez un opéré de Bergmann, la récidive n’est survenue qu’au bout de 2 ans ( Société de méd. de Berlin, 16 oct. 1889). Une malade de Rydygier a survécu 2 ans 1/2: une malade de Wœlfer, opérée le 8 avril 1881, est morte en juillet 1886 sans trace de récidive. Les fonctions de l’estomac étaient parfaites. Un opéré de Kocher (de Berne) vécut encore 5 ans ; il succomba parce qu’il se fit une rétraction cicatricielle du pylore (*).

On voit par là que les succès réels sont une véritable exception et que le plus grand nombre des malades succombe soit en quelques jours aux suites mêmes de l’opération, soit au bout de quelques mois par le fait de la récidive cancéreuse.

La dilatation digitale du pylore, si elle a donné des succès momentanés dans le rétrécissement fibreux du pylore, ne peut rien, on le comprend, contre un rétrécissement néoplasique. De même la gastrostomie dans le cancer oblitérant du cardia ne permet qu’une assez courte survie, en permettant d’alimenter le malade directement par l’estomac.

La gastro-entérostomie est une opération un peu moins grave en elle-même que la gastrectomie, mais la récidive est forcément rapide, ou plutôt la néoplasie continue à s’accroître comme si de rien n’était ; le malade échappe pendant quelque temps à l’inanition, mais il n’échappe ni à la progression, ni à la cachexie du cancer. Ce serait cependant l’opération de choix dans le plus grand nombre des cas, d’après M. Guinard, auquel on doit une récente et très bonne étude du traitement chirurgical du cancer de l’estomac. Elle fait disparaître les phénomènes douloureux et les phénomènes de rétrécissement pylorique.

L’intervention radicale ne serait légitime que si l’on pouvait intervenir de très bonne heure, assez tôt pour extirper le noyau cancéreux primitif en entier. A cette époque malheureusement, le diagnostic est le plus souvent bien incertain. Dès qu’il y a adhérence aux parties voisines, l’opération plus laborieuse et plus grave ne fait que marquer un temps d’arrêt dans la marche de la maladie.

On ne peut guère être certain qu’il n’y a pas d’adhérences avec les parties voisines ; on ne peut guère non plus savoir s’il y a ou n’y a pas d’adénopathie similaire.

Il ne faudrait pas craindre de faire une laparatomie exploratrice dans les cas favorables à l’intervention, D’après l’état anatomique des lésions, on ferait soit l’ablation de la tumeur, soit beaucoup plus souvent la gastro-entérostomie, à titre de traitement palliatif. Avec des opérateurs exercés la mortalité opératrice serait encore de 50 pour 100 (A. Guinard). Ce n’est pas très encourageant.

(*) 16» congrès de la Société allemande de chirurgie, Berlin, 1887 ; Semaine médicale

MALADIES DE L’ESTOMAC