CHAPITRE II

PAN CRÉATITE

PANCRÉATITE AIGUË

Historique. — L'inflammation aiguë du pancréas, admise par Raige-Delorme, Bécourt, Mondières, était mise en doute par Grisolle. Depuis quelques années, des faits relativement nombreux ont été présentés, ils sont de nature à forcer la conviction et à bien démontrer l’existence de la pancréatite aiguë ; Arnozan, dans le Dictionnaire des sciences médicales, Oser, dans Y Encyclopédie d’Eulenburg, lui ont consacré d’intéressants chapitres.

Récemment Fitz (*) pouvait relever dix cas de pancréatite aiguë dans la littérature médicale en une seule année. Deux lois le diagnostic avait été exactement posé pendant la vie.

Les limites de la pancréatite aiguë ne sont cependant pas bien déterminées; il s’agit en effet de faits encore mal connus. Nous verrons en particulier que l’on ne sait pas exactement dans quelle mesure les faits décrits sous le nom à' apoplexie du pancréas doivent être attribués à la pancréatite et quelle limite il y a entre la pancréatite hémorrhagique et l’hémorrhagie du pancréas.

Peut-être les affections aiguës du pancréas sont-elles plus fréquentes qu’on ne pourrait le penser d’après le petit nombre des observations publiées et d’après la pauvreté des renseignements consignés dans les traités classiques. Dans ces conditions de pénurie documentaire, nous ne pourrons donner que les grandes lignes de l’histoire des pancréatites aiguës.

Anatomie pathologique. — On peut, au point de vue anatomo-pathologique, distinguer trois formes de pancréatite aiguë.

Pancréatite parenchymateuse aiguë.

Pancréatite hémorrhagique.

Pancréatite suppurée.

Cette division est en grande partie artificielle et les limites sont loin d’être nettes entre ces diverses variétés. C’est ainsi que la pancréatite parenchymateuse s’accompagne souvent de pancréatite interstitielle, et qu’en même temps que l’apoplexie du pancréas, on trouve souvent des lésions parenchymateuses préexistantes ou concomitantes.

Pancréatite parenchymateuse aiguë. — Elle est fréquente au cours des diverses maladies infectieuses : fièvres éruptives, fièvre typhoïde, septicémie, etc. Les lésions sont, en somme, celles que l’on rencontre en semblable 0 Reginald II. Fitz, Acute pancreatitis, Boston meclic. Journ., 12 juin 1890.

PANCRÉATITE.

occasion dans les autres organes, le foie et les reins par exemple. On constate une dégénérescence granulo-graisseuse des éléments glandulaires caractérisée par la tuméfaction trouble des cellules sécrétantes dont les noyaux sont en voie de prolifération.

Dans les formes primitives, la glande est quelquefois mais non toujours tuméfiée et congestionnée. Parfois son volume n’a pas subi d’accroissement appréciable. Son aspect peut être à peu près normal; sa consistance est quelquefois augmentée, mais souvent elle est diminuée.

Les lésions parenchymateuses s’accompagnent souvent dans une mesure plus ou moins marquée de lésions interstitielles: turgescence vasculaire, dilatation des capillaires, accumulations d’éléments embryonnaires, de leucocytes et d’hématies.

Suivant la prédominance de ces divers éléments, on 'pourrait évidemment trouver des formes de passage entre la pancréatite à prédominance parenchymateuse, la pancréatite hémorrhagique et la pancréatite suppurée, dissécante ou gangréneuse.

Pancréatique hémorrhagique aiguë. — Dans la pancréatite aiguë, à la fois parenchymateuse et interstitielle, on constate parfois une turgescence sanguine accentuée. A la coupe, le tissu du pancréas présente une coloration rouge marquée, il laisse s’écouler une certaine quantité de sang. Il peut y avoir de petits foyers d'hémorrhagie disséminés.

Dans la pancréatite hémorrhagique proprement dite, l'infdtration sanguine interstitielle a atteint un degré marqué. Les deux cas célèbres deLaschner et d’Oppolzer, que cite Frerichs, en représentent le type. Le pancréas était augmenté de volume, dur, violacé, gorgé de sang-; les acinis paraissaient disséqués par une infiltration sanguine interstitielle. Il semble que le tissu pancréatique seprête particulièrement bien à cette infiltration hématique d’origine inflammatoire que l’on rencontre fréquemment aussi, mais à un degré moins accentué, dans les autres parenchymes. Il paraît légitime de rapporter à ce processus d’inflammation avec prédominance d’exsudation hématique, une partie tout au moins des faits attribués à l’apoplexie du pancréas. Il semble bien qu’il n’y ait pas là, le plus souvent, deux affections distinctes. Arnozan n’a pas encore osé réunir dans une seule description la pancréatite hémorrhagique et l’apoplexie du pancréas et nous devons imiter sa prudente réserve.

L 'apoplexie du pancréas signalée par Klebs et Zenker a été vue depuis et décrite par plusieurs auteurs. Les lésions sont très analogues, identiques même parfois à celles que nous venons de rapporter à propos de la pancréatite hémorrhagique : le pancréas est le siège d’une infiltration sanguine souvent considérable ; il est violacé, noirâtre. A la coupe il s’écoule de la sérosité teintée de sang ou même du sang en nature. Il peut y avoir des foyers d’apoplexie plus prononcés, au niveau desquels le tissu de l’organe semble faire place à un véritable caillot sanguin. Parfois ces foyers hémorrhagiques paraissent s’être faits par des poussées successives.

L’infiltration sanguine peut déborder les limites de la glande et envahir le tissu cellulaire sous-péritonéal. La séreuse peut se trouver décollée sur une étendue plus ou moins considérable. Le sang peut même faire irruption dans la cavité du péritoine, et, plus spécialement, dans l'arrière-cavité des épiploons.

MALADIES DU PANCRÉAS

Le développement d’une péritonite dans ces conditions indique bien qu'il s’agit là d’un accident d’origine et de nature infectieuse.

Ce qui confirme l’identité de la pancréatite hémorrhagique et, de l’apoplexie du pancréas, dans certains cas, c’est que l’on constate des lésions cellulaires qui rappellent de très près la pancréatite parenchymateuse. On y trouve la dégénérescence graisseuse de l’épithélium glandulaire, et aussi la dégénérescence graisseuse des vaisseaux de petits calibres. À cette lésion vasculaire on a rapporté l’hémorrhagie elle-même.

Il n’est pas impossible toutefois que le pancréas jouisse d’une innervation particulière qui facilite les congestions excessives, et le prédispose à l’apoplexie hémorrhagique. Le voisinage des ganglions semi-lunaires, quelquefois hyperémiés en cas semblables (Zenker), n’est peut-être pas sans relation avec cette propriété anatomo-pathologique du pancréas. Il semble expliquer en tout cas la mort rapide observée à la suite des hémorrhagies du pancréas, quelle que soit leur nature.

Pancréatite suppurée. — La suppuration du pancréas revêt des formes anatomo-pathologiques et cliniques différentes. Parfois il existe une collection purulente relativement considérable qui déborde même les limites de la glande; parfois ce sont des abcès miliaires disséminés. Les abcès plus volumineux semblent occuper de préférence la tête de l’organe.

Le péritoine avoisinant peut être soulevé et enflammé par le pus. Il se fait ainsi des adhérences qui peuvent favoriser sa pénétration dans l’intestin ou l’estomac.

Parfois encore, à la suite d’une inflammation interstitielle intense, il peut y avoir une véritable infiltration et comme un phlegmon diffus du pancréas qui dissèque la glande et la dissocie. Certains lobules et même une portion plus ou moins considérable de l’organe peut être nécrosée. On a pu voir une partie notable du pancréas être éliminée par l’intestin, sous la forme d’un volumineux séquestre (Chiari).

L’inflammation et la suppuration peuvent atteindre le tissu sous-péritonéal et le péritoine lui-même. De là la possibilité d’une péritonite aiguë à évolutioq brutale, ou d’une péritonite suppurée partielle lorsque l’arrière-cavité des épiploons à laquelle correspond le pancréas se trouve seule intéressée.

On peut distinguer suivant leur mécanisme probable plusieurs variétés d’abcès du pancréas :

1° La pancréatite suppurée diffuse ;

2° L’angéio-pancréatite suppurée;

5° Les kystes suppurés.

Pancréatite suppurée diffuse. — Des abcès interstitiels se développent disséminés dans la glande, sous forme d’abcès miliaires. On peut en trouver de semblables dans la pyohémie. Plus rarement ils succèdent à une pancréatite aiguë. Nous avons signalé déjà les cas dans lesquels il s’est produit une véritable nécrose d’une partie plus ou moins étendue de la glande en vertu d’une sorte d’étranglement inflammatoire.

Les abcès miliaires du pancréas peuvent être en nombre extrêmement considérable; il peut y en avoir des centaines; les plus volumineux atteignent les

PANCRÉATITE.

dimensions d'un pois, d’une lentille, ils font saillie à la surface de l’organe tuméfié et congestionné.

L' angéio-pancréatite suppurêe (le mot est de M. Arnozan) se développe clans des conditions tout à fait analogues à celles dans lesquelles se montre l’angéiocholite. L’inflammation, venue de l’intestin, se propage du canal de Wirsung aux lobules glandulaires, sans doute en vertu de l’ascension de germes microbiens. Leur pénétration, de même que dans les voies biliaires, peut être préparée par quelque lésion antérieure qui maintienne les voies pancréatiques béantes, dilatées, et les prédispose ainsi à l’inflammation. De là l’influence probable de la lithiase pancréatique et d’une angéio-pancréatite chronique antérieure.

John Shca a vu dans un cas la pénétration d’un lombric dans le canal de Wirsung être la cause d’une suppuration du pancréas. Ce fait a une grande valeur; il est très démonstratif. Il fait voir nettement l’influence de la pénétration des éléments pathogènes de l’intestin vers le pancréas.

Dans des conditions semblables il y aurait sans doute des lésions intra-canaliculaires et intra-canaliculaires pareilles à celles qui caractérisent l’angéiccholite suppurée.

5° Kystes suppurés. — Les kystes du pancréas peuvent suppurer; nous nous en occuperons ultérieurement dans le chapitre consacré à l’histoire de ces kystes.

Nous mentionnerons encore ici la suppuration consécutive à l’extension d’un ulcère rond de l’estomac, et à la thrombose de la veine porte. Pour Normau Moore, qui en a rapporté trois cas, cette thrombose serait même la cause de tous les abcès du pancréas. Il y a dans cette interprétation une évidente exagération, ainsi qu’il résulte clairement de l’exposé qui précède.

Étiologie. — U étiologie de la pancréatite aiguë a été déjà indiquée, dans ses traits principaux, par la division même que nous avons adoptée à propos de l’anatomie pathologique.

Pour la pancréatite aiguë , on a invoqué des causes banales, susceptibles pour la plupart de jouer tout au plus le rôle de causes occasionnelles : les excès de table, l’alcoolisme, la suppression des règles, la grossesse, l’hydrargyrisme. Pour cette dernière cause, on a évidemment été amené à supposer que le pancréas était susceptible d’être influencé par le mercure et de la même façon que les glandes salivaires. La ressemblance anatomique appelait cette assimilation pathologique.

On a admis de même que le pancréas pouvait être atteint par l’infection ourlienne (Mondière, Canstatt) et, en fait, certaines observations plaident en faveur de cette localisation des oreillons.

La pancréatite aiguë secondaire peut se rencontrer sans doute dans la plupart des états infectieux (fièvres éruptives, fièvre typhoïde, etc.). Le pancréas est touché au même titre que le foie ou les reins par exemple. Les symptômes auxquels ses lésions peuvent donner lieu se perdent dans l’ensemble morbide, et à l’autopsie on néglige trop souvent de l’examiner (')..

(') On sait qu’en vertu des rapports anatomiques de ces organes, en vertu aussi du siège habituel de l’ulcère rond, cette lésion se propage, assez souvent, de l’estomac au pancréas.

MALADIES DU PANCRÉAS

11 est bien évident que c’est à l'infection générale et à sa localisation prédominante sur le pancréas qu’il faut attribuer les faits de pancréatite primitive; la nature de cette infection est encore indéterminée. Elle dépend sans doute d’agents multiples de nature différente.

Comme cause des abcès pancréatiques on a signalé la fièvre intermittente, les opérations sur le cordon spermatique, les entérites prolongées, la diarrhée de Cochinchine. Nous avons montré quel rôle préparateur on peut attribuer à la lithiase pancréatique. Il est assez naturel, du reste, de transporterai! pancréas les notions acquises sur la genèse des angéiocholites. L’ascension des microbes pathogènes dans les canaux excréteurs paraît être commune à toutes les glandes qui versent leur produit de sécrétion dans une cavité à contenu riche en éléments septiques.

Symptômes. — La pancréatite parenchymateuse aiguë qui se rencontre dans les divers états infectieux ne se révèle par aucun phénomène particulier; ses symptômes, s’ils existent, sont noyés dans l’ensemble séméiologique de la maladie générale : fièvres éruptives, fièvre typhoïde, etc.

La pancréatite aiguë , surtout la pancréatite hémorrhagique qui en est le type, se traduit par un ensemble de manifestations très accentuées, véritablement dramatiques.

Une douleur d’une grande violence, procédant par exacerbations, se montre d’une façon inattendue, chez une personne bien portante en apparence, ou simplement dyspeptique. L’état général est bientôt des plus graves. Le malade est dans un état d’inexprimable angoisse, la face est pâle et grippée. La défaillance et le découragement sont extrêmes. La fièvre peut être vive et la soif ardente.

Les douleurs de la région sus-ombilicale ayant attiré l’attention de ce côté, on trouve souvent un certain degré de tympanisme localisé et, à la palpation, une sensibilité des plus grandes. Les nausées sont fréquentes, pénibles, parfois suivies de vomissements; la constipation est habituelle et tenace.

L’état général s’aggrave, la tendance au collapsus s’accentue, des syncopes surviennent et la mort a lieu. M. H. Mollière admet cependant la possibilité de la guérison.

Dans quelques cas, les choses évoluent avec une telle brusquerie, que le tableau clinique rappelle celui de l’apoplexie du pancréas.

Il survient tout à coup une douleur extrêmement vive à l’épigastre ; le malade est pris d’angoisse, de sueurs froides, de refroidissement des extrémités, de petitesse du pouls ; il y a du tympanisme ; la pression est douloureuse au creux épigastrique et la mort survient en 24 ou 56 heures, et même moins, après quelques alternatives de mieux et de pis.

Parfois il y a de la fièvre, un état typhoïde accentué, de l’ictère. Parfois encore au début brusque que nous avons indiqué succèdent des phénomènes de péritonite; l’élément infectieux, inflammatoire, se révèle ainsi de la façon la plus nette, et l’observation clinique affirme avant l’examen anatomo-pathologique l’identité de la pancréatite et de l’apoplexie du pancréas.

Plusieurs observations montrent que des attaques successives peuvent se suivre à des années d’intervalle avant d’amener la mort.

La pancréatite aiguë peut aboutir à la suppuration. La survenue d’une

PANCRÉATITE.

péritonite aiguë peut être la conséquence de cette évolution. Ces faits sont du reste rares et très mal connus. Les abcès multiples de la pyohémie n’ont pas de symptomatologie spéciale ; leur existence est une simple trouvaille d’autopsie.

La pancréatite suppurée aiguë, le phlegmon du pancréas, susceptible d’amener la mortification partielle de la glande, n’est encore connue que par quelques rares faits bien observés ; son histoire se confond avec la pancréatite aiguë dont il vient d’être question.

Les grands abcès procèdent d’une façon plus lente, mais également sourde et incertaine; la preuve, c’est qu’on ne les diagnostique pas.

Le diagnostic ne serait guère possible que dans les cas de kystes suppurés ; il s’agit alors d’une simple transformation du contenu de ces kystes. (Voir plus loin.)

Avec les abcès du pancréas, on a noté des douleurs sourdes souvent très intenses de la région dorsale et lombaire, des crises douloureuses à l’épigastre, de la fièvre hectique, des nausées, des vomissements, de la constipation, des phénomènes de compression des gros troncs veineux de l’abdomen, de l’œdème cachectique.

Enfin, on a vu parfois survenir le diabète et les selles graisseuses, comme avec les autres affections destructives ou inflammatoires du pancréas.

La mort, qui peut se faire attendre des mois sinon des années, est amenée par la cachexie, l’épuisement, le collapsus. Elle peut être la conséquence d’une péritonite par perforation.

Diagnostic. — Le diagnostic de la pancréatite aiguë n’a été fait que d’une façon tout à fait exceptionnelle. On ne peut guère la soupçonner que lorsqu’on peut éliminer une lésion du foie ou de l’estomac.

Lorsqu'on a des raisons de soupçonner une lésion du pancréas, lorsqu’on a relevé du diabète, de l’amaigrisement, on pensera plus aisément à une pancréatite, ou à une angéiopancréatite suppurée, envoyant survenir des accidents abdominaux semblables à ceux que l’on observe dans la pancréatite aiguë.

L’évacuation d’une certaine quantité de pus par l’intestin serait, dans ces conditions, une raison de penser à l’abcès du pancréas (Asnozan).

Pronostic. — Ce n’est qu’exceptionnellement que la pancréatite aiguëest terminée par la guérison; la chose n’est cependant pas impossible qu’il y ait résolution, ou passage à l’état chronique (H. Mollière).

Le traitement purement symptomatique ne pourrait devenir curatif que dans les cas de grands abcès à marche lente : il faudrait se comporter comme s’il s’agissait d'un kyste pancréatique.

PANCRÉATITE CHRONIQUE

Pancréatite chronique. — L’inflammation chronique du pancréas est moins rare et un peu mieux connue que la pancréatite aiguë.

Souvent elle est secondaire. On la trouve surtout: lu quand il y a oblitération du canal de Wirsung; 2U par suite de la propagation d’une inflammation

MALADIES DU PANCRÉAS

de voisinage; 3° dans certaines intoxications, dans certains états dialhésiques ; 4° quand il y a une pancréatite chronique syphilitique.

lu La pancréatite chronique consécutive à l’oblitération du canal de Wirsung est relativement fréquente. Toutes les causes de rétrécissement marqué du calibre de ce conduit amènent la stagnation du suc pancréatique en amont de l’obstacle, et l’inflammation péricanaliculaire au même titre que la périangéiocholite et la cirrhose lorsqu’il existe un obstacle permanent à la circulation de la bile.

Cette oblitération peut se rencontrer avec des tumeurs cancéreuses de la tête du pancréas, ou des parties voisines. C’est là la cause la plus fréquente.

Il y a des rapports très étroits entre les calculs pancréatiques et la pancréatite chronique; les calculs peuvent devenir du reste une cause d’obstruction du canal de Wirsung. Nous y reviendrons à propos des calculs du pancréas qui méritent un chapitre spécial.

L’expérimentation a fréquemment reproduit l’inflammation et la sclérose du pancréas consécutives à l’oblitération du canal de Wirsung.

Il y a aussi un rapport direct entre la pancréatite chronique et certains kystes du pancréas : la rétention du suc pancréatique est le trait commun entre ces deux états. Toutefois, et nous insisterons plus loin sur ce point, il y a des kystes du pancréas d’autre nature, en rapport avec une dégénérescence épithéliomateuse de l’organe.

2° La pancréatite chronique a pu être provoquée par suite de la propagation d’une inflammation du voisinage, en particulier d’une péritonite chronique, tuberculeuse ou non. Le pancréas peut être englobé et étouffé par une production scléreuse analogue à celle qui caractérise la rétro-péritonite calleuse.

3° La cirrhose du pancréas a été vue assez fréquemment chez les alcooliques. Ce n’est peut-être pas la seule intoxication capable de la produire. On l’a signalée aussi dans l’urémie chronique. Peut-être n’est-clle pas sans relations avec l’arté riosclérose généralisée.

4° La syphilis du pancréas mérite un chapitre à part; on y distingue la forme gommeuse et la forme scléreuse.

Anatomie pathologique. — Le pancréas peut être augmenté de volume ou atrophié, sans que l’on puisse dès maintenant expliquer d’une façon suffisante par quel mécanisme se produit l’hypertrophie. On sait que pour le foie l’interprétation de l'hypertrophie dans la cirrhose est aussi très incomplète.

Le pancréas atrophié est dur, ligneux. Il résiste au couteau. L’induration est dans quelques cas très marquée. Les acini, visibles à la surface, donnent à la coupe l’idée de petits noyaux indurés. Ils sont englobés dans des tractus scléreux plus ou moins épais, plus ou moins résistants. Il est possible toutefois qu’on ait confondu quelquefois la sclérose simple et. le squirre.

Fréquemment on peut distinguer une dilatation assez marquée des canaux excréteurs. Cette dilatation est rarement uniforme ; souvent il y a dilatation moniliforme, quelquefois production de véritables cavités kystiques.

Dans ces canaux dilatés peuvent se voir des concrétions calculeuses plus ou moins volumineuses, plus ou moins nombreuses : elles seront décrites plus loin d’une façon plus complète.

Le volume de la glande peut rester normal ou au contraire devenir supérieur

PANCRÉATITE.

à ses dimensions physiologiques. Les lobules restent distincts, plus ou moins séparés les uns des autres parle tissu conjonctif hyperplasié.

Sur le même pancréas peuvent se trouver réunies des lésions diverses : atrophie scléreuse sur certains points, hypertrophie ou dégénérescence graisseuse sur d’autres. De là des aspects très variables, des combinaisons multiformes.

Les symptômes de la pancréatite chronique sont très obscurs. Les auteurs signalent une douleur sourde au niveau de la région épigastrique. Ce signe n’a rien de bien caractéristique. En somme, ce qu’on pourra surtout rencontrer, dans certains cas tout au moins, c’est l’ensemble des signes énumérés à propos de la pathologie générale : selles graisseuses, amaigrissement, diabète.

Assez souvent la pancréatite chronique est une simple trouvaille d’autopsie.