CHAPITRE IV

CANCER DU PANCRÉAS

Historique. — Le cancer du pancréas est plus fréquent qu’on ne le croyait autrefois. Sa connaissance remonte aux monographies d’Ancelet, de Da Costa, de Friedreich. Il faut y ajouter plus récemment un mémoire de Segré (‘), la thèse de Vernay (3), une intéressante étude de Bard et Pic (r>).

Étiologie. — Le cancer du pancréas est relativement fréquent si l’on considère simplement l’ensemble des cas dans lesquels cet organe peut être à un litre quelconque, primitivement ou secondairement, atteint par une néoplasie maligne. Il est situé dans une région dans laquelle le cancer est loin d’être rare; il est à proximité du pylore, voisin de ganglions très exposés à l’adénopathie carcinomateuse secondaire. On peut juger déjà d’après cela combien doit être difficile parfois de déterminer le point de départ des lésions. Souvent alors les organes lésés sont en effet soudés les uns aux autres par des productions cancéreuses et par des adhérences inflammatoires.

Segré a relevé le nombre des cancers de l’abdomen observés à l’Ospedale Maggiore de Milan pendant une longue période de temps. Sur 1 1 492 autopsies correspondant à 55 000 morts, il a compté 627 cas de cancer abdominal, défalcation faite des cas de cancer de l’utérus, de la vessie, des ovaires. Le pancréas était atteint dans 127 cas ; isolément dans 12 cas seulement.

Cependant, il est possible que le cancer primitif du pancréas soit plus fréquent qu’on ne le pensait. En effet, ainsi que l’ont montré Bard et Pic, il a été (*)

(*) Segré, Annali universali di medicina, vol. 285, p. 5, 1888.

(-) Vernay, Thèse de Lyon , 1887.

(3) Bard et Pic, Revue de Médecine, avril-mai 1888.

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assez souvent méconnu, non seulement sur le vivant mais même à l’autopsie ; il a été pris pour un cancer primitif des voies biliaires pendant la vie, pour un cancer primitif du duodénum après la mort.

Il serait plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. Il est survenu à 28 ans dans un cas de Bard et Pic, les 6 autres étaient compris entre 58 et 74 ans. C’est donc après 40 et 50 ans qu’il se montrerait surtout, comme du reste la plupart des cancers. A. Kühn a vu un cas d’épithélioma cylindrique du pancréas chez un enfant de 2 ans (*).

Rien de bien net à dire des conditions prédisposantes et efficientes.

Anatomie pathologique. — Nous aurons surtout en vue le cancer primitif du pancréas. Il est le plus souvent limité ; il occupe de préférence la tête de l'organe, rarement il l’envahit tout entier. Il se présente sous l’aspect d’une tumeur de volume variable, souvent de la grosseur d’un œuf ou du poing, régulière ou bosselée. Quelquefois, il y a de petites nodosités disséminées le long de l’organe. Dans les parties non envahies, le pancréas peut être sain, ou induré, sclérosé, ratatiné; on peut y distinguer des dilatations kystiques consécutives à l’oblitération des voies d’excrétion et à la rétention du suc pancréatique. Le plus souvent en tout cas, il présente une dureté assez grande, ligneuse. La résistance est moindre à la coupe dans les cas de tumeur un peu volumineuse.

Fréquemment il existe des adhérences intimes, inflammatoires ou cancéreuses avec les organes avoisinants. L’adhérence au duodénum est particulièrement fréquente.

Le canal de Wirsung et le canal cholédoque sont habituellement, mais non toujours compromis dans les cas de cancer de la tête : ils peuvent être détruits. Ils sont dilatés au-dessus de l’obstacle de façon à acquérir un diamètre considérable, du petit doigt et plus. Dans un cas, il avait le volume d’un bras de nouveau-né (Bard et Pic).

Des kystes de divers ordres peuvent se produire; il se fait en même temps une sclérose qui tend à amener une induration marquée avec lobulation apparente de la glande. Il existe même de la sclérose péritonéale du voisinage et des adhérences fibreuses. Il arrive aussi que la partie du pancréas non atteinte par le cancer subisse la dégénérescence graisseuse ou même reste saine.

Il se fait au même titre de la dilatation des voies biliaires ; elle est souvent limitée aux gros troncs ; le canal cystique et la vésicule sont alors très distendus. La dilatation de la vésicule est assez considérable pour que ce réservoir puisse être perçu par la palpation abdominale ; c’est là un des symptômes caractéristiques du carcinome primitif du pancréas. Les lésions du foie peuvent être du reste exactement ce qu'on trouve dans les cas d’oblitération persistante du canal cholédoque. Il faut ajouter la fréquence des nodules cancéreux secondaires. Ces nodules se présentent avec un aspect que n’a pas habituellement le cancer secondaire du foie.

Le foie en effet n’est pas augmenté de volume. A la coupe on y rencontre de petits nodules blanchâtres dont les dimensions varient de quelques millimètres à un centimètre. Ils ont une coloration d’un blanc mat spécial qui rappelle celle des taches de bougie. (Bard et Pic).

(*) Berlin Klin, Wochenschr., n“ 27, 1887.

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Le duodénum est souvent envahi par la tumeur : sa cavité peut être plus ou moins obstruée; la dilatation de l’estomac en est la conséquence. Il peut se faire une ulcération à ce niveau. Dans quelques cas, il s’agit simplement d’un bourgeonnement qui fait saillie au niveau de l’ampoule de Vater.

Lorsque le canal cholédoque ne traverse pas la tête du pancréas, comme c’est la règle, il peut être épargné par la tumeur ; on n'observe pas alors en clinique l’ensemble des symptômes qui résultent de l’oblitération des voies biliaires.

Quelle est la nature histologique des tumeurs malignes du pancréas? Segrc donne 29 cas de cancer fibreux, 19 cas de cancer médullaire, 2 cas de cancer avec combinaison des deux formes précédentes, 1 cas de cancer mélanique. Yernay donne le relevé suivant : 4 cas de squirrhe, 2 de carcinome, 1 d’épithéliome cylindrique, 1 de carcinome cylindrique. Paulicki a rapporté un cas de sarcome ; Cornil et Lépine 1 cas de dégénérescence lymphomateuse.

Ce diagnostic histologique n’a pour Bard qu’une importance tout à fait secondaire : la tumeur maligne est d’origine pancréatique, c’est là le fait le plus important qui domine ses manifestations et son évolution. Pour Bard, en effet, les tumeurs cancéreuses sont des glandes pathologiques, sans conduits excréteurs, dont les cellules versent leurs produits dans la circulation. Ces produits de sécrétion à l'intérieur déterminent des accidents variables suivant la nature de la glande. Il y a autant de variétés de tumeurs malignes qu’il y a de tissus capables de leur donner naissance. Le propre du cancer d’origine pancréatique, c’est la rapidité avec laquelle il provoque la cachexie.

Le cancer pancréatique est différent suivant qu’il a pour point de départ l’élément sécréteur, ou les canaux d’excrétion suivant qu’il s’agit d’un carcinome glandulaire ou cylindrique.

Dans les tumeurs du type glandulaire, les cellules sont volumineuses, globuleuses, très finement granuleuses; leur noyau est volumineux, faiblement coloré, souvent même à peu près invisible. Les cellules de la périphérie des amas cellulaires sont cubiques, par pression réciproque, ou vaguement cylindriques. Leur protoplasma est très abondant, à limites peu nettes, granuleux, jaune, plus coloré par l’acide picrique que par le carmin.

Les cellules les plus vieilles, plus volumineuses, présentent dans leur protoplasma des globes hyalins homogènes. Les cellules les plus caractéristiques sont situées à la périphérie des travées ; elles sont volumineuses claires, finement granuleuses, d’un beau jaune orange.

Le stroma est constitué par un tissu conjonctif adulte, pauvre en cellules ; sur quelques points seulement des amas de cellules embryonnaires. Les alvéoles limités par le stroma sont arrondis ou fusiformes, et de dimensions très inégales. Ce stroma est plus pauvre en fibre et en cellules conjonctives que celui des autres organes.

Dans certains cas dans la tumeur carcinomateuse on observe de la périphérie au centre des trois zones successives : dans la lre de l’épithéliome glandulaire tubulé, dans la 2e de l’épithéliome glandulaire alvéolaire et dans la 5e de l’épithéliome alvéolaire à stroma prédominant, à structure squirrheuse par conséquent.

Bard et Pic n’ont rencontré le type excréteur, c’est-à-dire l’épithélioma cylin-

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drique, 'qu’une fois sur les 7 cas qu’ils ont étudiés. Il en avait été publié déjà plusieurs cas par divers auteurs.

Les cancers secondaires du pancréas n’ont au contraire, disent Bard et Pic, pas plus d’individualité anatomique qu’ils n’ont d’individualité clinique.

Symptômes. — Le cancer primitif du pancréas présente souvent un tableau clinique assez particulier susceptible d’amener à faire le diagnostic de la lésion. Un homme ayant dépassé l’âge moyen est pris d’inappétence, de faiblesse générale. II éprouve vers le creux épigastrique des douleurs plus ou moins sourdes, quelquefois extrêmement vives, d’une intensité progressive. Il maigrit et perd ses forces. Dans le plus grand nombre des cas l’ictère survient. Il s’accentue rapidement; les tissus prennent une coloration de plus en plus foncée, il se fail de l’ictère vert et même de l’ictère noir. Cette jaunisse ne subit pas les -alternatives d’augmentation et de diminution que l’on observe par exemple dans la lithiase biliaire ; sa constance, sa persistance, son accroissement progressif sont les traits les plus marqués de l’ictère dû à l’oblitération du canal cholédoque par la tumeur cancéreuse développée aux dépens de la tête du pancréas. Rarement on peut constater une tumeur au niveau de la région épigastrique, mais on trouve souvent la vésicule dilatée formant une tumeur kystique que l’on peut apprécier par la palpation. L’amaigrissement devient de plus en plus marqué; le malade tombe de la cachexie dans le marasme. Il ne tarde pas à succomber après avoir présenté des accidents variées : vomissements, hémorrhagies, etc.

Il faut surtout insister sur la coïncidence de plusieurs des traits de ce tableau symptomatique : l’amaigrissement, la cachexie rapides, l’ictère foncé permanent, la dilatation kystique de la vésicule biliaire. Cet ensemble a une valeur diagnostique sur laquelle Bard et Pic ont en particulier insisté.

Les troubles digestifs observés dans le cancer du pancréas sont assez variables. Le plus souvent on observe une anorexie marquée. Ce n’est que dans des cas exceptionnels que l’on a rencontré soit de la boulimie, soit une singulière appétence pour les substances grasses.

Les selles graisseuses peuvent être observées, mais non toujours, et en somme l’absence de stéarrhée n’a pas grande importance au point de vue du diagnostic. Il en est de même de la sialorrhée. On s’en rapportera du reste à ce que nous en avons dit à propos de la pathologie générale du pancréas. Le diabète n’appartient pas habituellement à la séméiologie du cancer du pancréas ; cependant on a rencontré quelques cas de cancer accompagné de glycosurie (Lapierre).

La soif est souvent vive.

Les vomissements ne sont pas rares, ils ne sont pas toutefois obligatoires. Ils sont surtout abondants lorsque l’envahissement du duodénum et de la région voisine du pylore a déterminé un rétrécissement suivi de stase alimentaire et de dilatation mécanique considérable de l’estomac. On peut y trouver des substances alimentaires plus ou moins modifiées, du sang, de la bile, et, a-t-on dit, une quantité considérable de matières grasses.

Les douleurs de la région épigastrique ne font à peu près jamais défaut. Elles sont d’abord sourdes, puis elles deviennent aiguës, et très pénibles. Elles procèdent par paroxysmes, et sont très variables dans leur localisation. Elles peuvent être absolument intolérables. Quelques malades, pour les calmer, se

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tiennent à demi courbés, le corps fortement penché en avant, les mains appuyées contre le ventre ; ils restent immobiles, redoutant avec angoisse les mouvements qui viendraient exaspérer leurs souffrances.

La tumeur fait souvent défaut, surtout dans les cas de cancer primitif du pancréas, ce qui se comprend facilement d’après la situation profonde de cet organe. Lorsqu’on la trouve, il y a le plus souvent autre chose qu’une tumeur pancréatique ; il existe, par exemple, une masse représentée par une tumeur cancéreuse occupant divers organes, par des ganglions dégénérés et augmentés de volume, par des adhérences et des produits inflammatoires. Dans ces conditions il est très difficile de décider quel a été le point de départ de la lésion.

La tumeur d’origine pancréatique siège dans quelques cas, entre le foie et l’ombilic, ce qui permet de la distinguer d’une tumeur d’origine stomacale. Ce siège spécial ne s’observe toutefois qu’assez rarement : il ne faut donc pas trop compter sur lui, quelle que soit sa valeur diagnostique éventuelle. Cette tumeur ainsi située ferait d’autant plus facilement penser à une lésion primitive des voies biliaires et de la vésicule qu’il existe souvent dans ces cas des signes manifestes de rétention biliaire : coloration ictérique très foncée des tissus; urines acajou, matières décolorées.

Parfois cependant on a vu manquer l’ensemble des phénomènes attribuables à l’oblitération du canal cholédoque. On sait que dans quelques cas le canal cholédoque ne traverse pas la tête du pancréas qu’il se contente de longer. Il est possible que cette disposition anatomique ait quelquefois contribué à maintenir la perméabilité du conduit en le tenant à l’abri de la tumeur. Il ne faut guère tenir compte, en pratique, de cette disposition exceptionnelle.

L’ictère, nous l’avons dit déjà, est dans ces cas très foncé. Il ne rétrocède pas; il ne subit pas les fluctuations que présente souvent l’ictère chronique. Les matières sont décolorées, grises, semblables à de la terre glaise, suivant la comparaison classique.

Le foie n’est pas habituellement augmenté de volume; dans un cas de Ramos et Cochez, il s’était fait une véritable cirrhose biliaire hypertrophique ( ).

La vésicule dilatée peut se trouver assez facilement au niveau du bord inférieur du foie, sur le bord externe du grand droit abdominal à sa partie supérieure; quelquefois elle est déplacée et abaissée (Pilliet). Rarement on perçoit de la fluctuation parce que la vésicule est trop tendue par le liquide qu’elle renferme.

L’ascite s’observe quelquefois.

Elle résulte soit d’une propagation péritonéale de la tumeur, soit d’une compression veineuse. L’œdème des membres inférieurs peut reconnaître pour cause la compression de la veine cave inférieure.

La cachexie cancéreuse est toujours rapide et très marquée. L’amaigrissement est très prononcé; excessif (Arnozan). La peau privée de tout panieule graisseux est collée sur les os. Cela joint à l'ictère foncé, olivâtre, donne au malade une allure bien particulière. L’œdème des membres inférieurs survient

(l) Revue de médecine, p. 770, 1887.

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fréquemment; la phlegmatia alba dolens a été observée. Parfois il y a des hémorrhagies, un marasme, un état de stupeur qui dépendent sans doute d’un véritable état d’ictère grave. C’est dans ces conditions que succombent les malades; leur mort est, cela va de soi, provoquée quelquefois ou hâtée par quelques complications.

Nous ne dirons rien du cancer secondaire du pancréas qui n'a pas d’indivb dualité clinique. Dans le cas où la tête serait particulièrement atteinte avec participation du canal cholédoque, on observerait naturellement un ensemble de symptômes analogue à celui qui vient d’être indiqué.

Marche. Durée. — Le cancer du pancréas évolue rapidement vers la terminaison fatale. La rapidité de la cachexie, le degré prononcé de l’amaigrissement sont deux traits habituels de son histcfire. C’est, de tous les cancers viscéraux, un des plus rapides dans son évolution. Pour le pancréas comme pour les autres organes, il est bien difficile de déterminer exactement la date du début; c’est pourquoi il ne faut pas accepter sans de très grandes réserves les cas dans lesquels la maladie n’aurait duré que quelques jours. On ne sait jamais pendant combien de temps le cancer a pu demeurer latent, sa durée n’est comptée qu’à partir du moment où des accidents, éclatant d’une façon brusque ou rapide, en révèlent l’existence. Par contre, on attribue quelquefois au cancer des voies digestives et du pancréas une durée beaucoup trop longue parce qu’il succède à une affection banale, à une lésion inflammatoire chronique, et qu’il est très difficile de savoir à quel moment la dégénérescence cancéreuse a succédé à des lésions bénignes. Ce sont là des raisons de révoquer en doute les cas dans lesquels le cancer du pylore, et surtout le cancer du pancréas, aurait duré pendant de longues années avant d’entraîner la mort. D’une façon générale, on doit admettre que le cancer qui nous occupe ne dure que 2 ou 5 mois, 6 mois en moyenne, rarement plus à partir du moment où le diagnostic est devenu possible.

Il est intéressant de se demander pourquoi le cancer du pancréas évolue plus vite que le cancer du pylore par exemple. On peut invoquer l’existence d’un ictère chronique qui devient une cause d’auto-intoxication et de déchéance générale de l’organisme; mais, dans quelques cas, on a fait la cholécystotomie, on a ouvert une voie extérieure à l’écoulement de la bile, sans que pour cela la survie du malade ait été notablement plus longue que lorsque les choses étaient abandonnées à elles-mêmes.

Il faut sans doute attribuer une grande importance à la suppression physiologique du pancréas dont le suc joue un si grand rôle dans la digestion intestinale. Bard, nous l’avons dit déjà, admet que le cancer est une formation glandulaire pathologique dépourvue de conduit excréteur, dont le produit de sécrétion pénètre dans le sang et amène une sorte d’intoxication spécifique, intoxication plus grave encore avec le cancer du pancréas qu’avec tout autre.

Diagnostic. — Les éléments principaux du diagnostic sont la cachexie, l’amaigrissement, les troubles digestifs, l’ictère intense, permanent, et la dilatation de la vésicule biliaire.

Il n’y a guère que le cancer du pancréas qui donne lieu à cet ensemble de phénomènes et le plus souvent il s’agit alors d’un cancer de la tête. Tout cela

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est le résultat de la localisation particulière de la tumeur, qui intéresse à la fois le canal de Wirsung et le cholédoque.

Un cancer du duodénum intéressant l’ampoule de Vater pourrait amener exactement les mêmes conséquences. Ce cancer parait être très rare (Bard).

Dans le cancer primitif des voies biliaires il y a aussi ictère chronique et cachexie progressive. Ici toutefois on trouvera assez souvent que la vésicule biliaire est non seulement augmentée de volume, 'mais même transformée en une tumeur dure, résistante. Le foie est volumineux, on y trouve souvent des bosselures carcinomateuses qui ne se rencontrent pas avec le cancer primitif du pancréas.

On a parfois confondu le .carcinome pancréatique avec la lithiase biliaire. Cette confusion peut être rendue d’autant plus facile que dans quelques cas des coliques hépatiques ont précédé l’apparition de symptômes réellement attribuables au cancer du pancréas. Dans la lithiase biliaire les coliques se renouvellent, l’ictère subit des fluctuations et la vésicule est souvent remplie de calculs dont on peut reconnaître la présence par la palpation.

On sait qu’il ne faut guère pour le diagnostic compter sur la présence de la tumeur abdominale. Le pancréas est situé si profondément que l’appréciation de cette tumeur peut être rendue très difficile, et lorsqu’elle existe, il est souvent impossible de la distinguer d’une tumeur du pylore, du duodénum, des ganglions, etc. Une tumeur située entre le bord du foie et l’ombilic, manifestement indépendante du foie, plaiderait en faveur du carcinome pancréatique. Il serait plus facile alors de la confondre avec une tumeur du côlon transverse.

Traitement. — Le traitement du carcinome pancréatique est purement symptomatique. Le temps n’est pas venu encore pour la chirurgie de tenter avec quelque chance de succès l’extirpation des lésions de cet ordre. Elle n’y sera guère encouragée du reste par l’importance physiologique de l’organe et la nature de ses connexités anatomiques.