CHAPITRE III
KYSTES PANCRÉATIQUES
Les kystes du pancréas présentent actuellement un grand intérêt parce- que la chirurgie est intervenue avec succès dans le traitement de lésions de cet ordre. Il est vraisemblable que la connaissance plus grande de ces kystes amènera à l’avenir à intervenir d’une façon plus fréquente qu’on ne l’a fait jusqu’à présent et à intervenir d’une façon efficace (*).
Historique. — Bécourt (2) a rapporté les deux premiers cas de kystes du pancréas. Actuellement, d’après M. Bœckel, il y aurait 44 faits connus. Il faut y ajouter le cas de M. Hartmann, dont il sera question plus loin.
Dans une première période, les faits de kystes pancréatiques ont été recueillis à titre de faits anatomiques ; dans une seconde, on est intervenu chirurgicalement, et l’étude clinique a été complétée par l’exploration directe sur le vivant.
Dans un rapport présenté à la Société anatomique (1885) à propos d’une observation de M. Anger, M. Le Dentu avait rassemblé 15 cas antérieurs; il y ajouta un cas personnel de kyste pancréatique consécutif à un traumatisme.
Depuis 1881, 51 cas de kystes de cet ordre ont été traités chirurgicalement. La première observation est due à Thiersch (r>).
M. J. Bœckel a écrit sur les kystes pancréatiques un mémoire d’ensemble très complet dans lequel on trouvera des renseignements circonstanciés sur cette intéressante question. Nous lui avons emprunté les éléments de ce chapitre.
Étiologie et anatomie pathologique. — Les kystes du pancréas peuvent être secondaires ou primitifs.
Les kystes secondaires se développent à la suite de l’oblitération des canaux d'excrétion du pancréas. Ils sont fréquents surtout dans le cancer; mais on les rencontre aussi dans la lithiase et la cirrhose. On les a vus encore se produire par un mécanisme analogue — oblitération des canaux d’excrétion, stase du suc pancréatique en amont de l’obstacle et inflammation péricanaliculaire —
(•) J. Boeckel, Des kystes pancréatiques. 1831.
(2) Bécourt, Recherches sur le pancréas, ses fonctions, ses altérations organiques, Thèse de Strasbourg, 1850.
(■"■) Berlin Klin. Wochenschr., n° 40, 1881.
KYSTES PANCRÉATIQUES.
dans des cas d’oblitération du canal cholédoque par un calcul biliaire, dans des cas de catarrhe ou de tumeur du duodénum. Expérimentalement on a pu les reproduire par ligature du canal de Wirsung chez le lapin. (Arnozan et Vaillard.) Le travail pathologique qui se produit est, en somme, comparable à celui qu’on observe dans le foie après la ligature du canal cholédoque. (Charcot et Gombault). Comme dans toute glande soumise à cette oblitération de son canal excréteur, on constate : la dilatation considérable des voies d’excrétion : la sclérose du tissu conjonctif intra-lobulaire et l’atrophie plus ou moins complète de l’élément glandulaire. L’histoire de ces kystes ne peut donc pas plus être séparée de celle de la sclérose du pancréas, qu’on ne peut séparer de la sclérose du rein l’histoire des kystes de cet organe.
On peut observer, en fait de kystes primitifs , idiopathiques : iu les kystes proprement dits ; 2° des kystes hémorrhagiques ; 5° des kystes purulents; 4" des kystes hydatiques.
Ces dèux derniers, nous ne ferons que les mentionner. Les kystes hydatiques sont d’une très grande rareté. Les kystes purulents ne sont que des abcès aigus du pancréas et leur histoire doit se confondre avec celle de la pancréatite aiguë, ou bien ils résultent, suivant toute probabilité, de la transformation du contenu de kystes simples du pancréas.
Kystes proprement dits. — Ces kystes se rencontrent pendant l’âge adulte beaucoup plus souvent que dans l’enfance et la vieillesse.
Ils sont uniques ou multiples. Les kystes multiples ont des dimensions très variables, allant d’une tête d’épingle à une orange. Parfois on trouve sur le trajet du canal de Wirsung des dilatations successives, en chapelet. Ces kystes sont parfois disséminés dans la glande et juxtaposés. C’est 1 acné pancréatique de Klebs.
Les kystes uniques sont beaucoup plus volumineux. Ils sont uniloculaires. J.Bœckel n’a relevé qu’un seul cas de gros kyste multiloculaire dû à Zeemann et Oser. Ces kystes atteignent souvent les dimensions d’une tète de fœtus ; ils peuvent même être plus volumineux ; dans le cas de Zeemann et Oser, qui vient d’être cité, la tumeur avait le volume de deux têtes d’adulte. C’est le kyste le plus volumineux que l’on ait décrit.
Les poches kystiques se développent surtout aux dépens de la queue du pancréas. Sur 22 cas relevés par Hagenbach, le kyste siégeait 10 fois dans la queue, 4 fois dans la tête, et 1 seule fois dans le corps. Dans 7 cas, le siège n’était pas indiqué. Sur 50 cas nouveaux, J. Bœckel a vu le kyste siéger 6 fois dans la queue, 2 fois dans le coi'ps, 1 fois dans la tète et le corps, 1 fois dans la tête, le corps et la queue simultanément. Dans 20 cas, le siège n’a pu être déterminé.
La surface des kystes peut être régulière ou irrégulière, assez lisse ou parsemée de saillies inégales. Les parois sont parfois épaisses, résistantes, quelquefois assez minces pour que l’on puisse, par transparence, percevoir la couleur du contenu.
Quand elles sont épaisses, les parois sont dures, fibreuses; elles renferment assez souvent des nodules fibreux ou des plaques calcaires.
Dans presque tous les cas, on trouve le tissu du pancréas disséminé à la surface de la poche. Il en résulte que le kyste n’a presque jamais de pédicule. Cela explique aussi qu’il soit difficile, en cas de kyste volumineux qui a désorganisé
MALADIES DU PANCRÉAS
l’organe dans son entier, de déterminer à quel endroit il a pris naissance. Dans les cas très rares où il existait un pédicule, on peut se demander s’il s’agissait réellement d’un kyste pancréatique et si l’on n’avait pas affaire à un kyste du voisinage secondairement accolé au pancréas par un point de sa surface.
La surface intérieure du kyste est presque toujours inégale, parsemée de saillies réticulées, de brides incomplètes qui rappellent la disposition soit de l’intérieur des ventricules du cœur, soit des vessies à colonnes. Entre ces saillies, ces cloisonnements plus ou moins incomplets, on trouve des dépressions, des diverticules qui communiquent plus ou moins largement avec la cavité principale. Il semble donc que cette cavité résulte de la fusion de poches distinctes et que la dilatation excentrique de canalicules et d’acini voisins tend à former un kyste sur la paroi interne duquel on ne retrouve que le vestige de la dilatation simultanée des lobules glandulaires adjacents.
Cette interprétation ne s’applique pas à tous les cas, et un certain nombre de kystes multiloculaires du pancréas sont en réalité de nature épithéliomateuse ; ils prennent naissance à la façon des kystes multiloculaires de l'ovaire, par exemple. On trouve alors que les parois de ce kyste sont tapissées d'un épithélium cylindrique. Il en était ainsi dans des cas de Ridel et de Martin, dans un cas de Ménétrier, et enfin, dans un cas de Hartmann étudié qar Gilbert (*). Cet épithélioma kystique peut donner des noyaux secondaires dans le foie.
Quels sont les rapports des kystes avec les autres organes abdominaux? Le plus souvent ils font saillie dans l’arrière-cavité des épiploons, en arrière du grand épiploon. Ils peuvent en se développant s’insinuer entre l’estomac et le côlon transverse et parvenir ainsi au voisinage de la paroi abdominale.
Chemin faisant, le kyste peut comprimer divers organes ; le pylore, le duodénum, le canal cholédoque, l’uretère, l’aorte abdominale, la veine cave inférieure, la veine porte, les vaisseaux mésentériques supérieurs, les vaisseaux spléniques, le ganglion cœliaque, le plexus solaire.
Le contenu du kyste est assez variable d’aspect. Quand il s’agit d’un kyste pardilatation du canal excréteur, il rappelle, dit Cruveilhier, le suc pancréatique normal ; il est limpide et cilrin quand il résulte de la distension d’un cul-de-sac glandulaire.
Ce liquide d’une densité de 1008 à 1014 est riche en albumine. On y a trouvé de l’urée, de la cholestérine. Dans quelques cas, fait caractéristique d’une importance majeure pour le diagnostic, ce liquide avait les réactions physiologiques du suc pancréatique. Il digérait l’albumine, saccharifiait l’amidon, émul sionnait la graisse.
Les grands kystes pancréatiques peuvent renfermer jusqu’à 5 et 10 litres de liquide.
Très souvent ces kystes renferment du sang plus ou moins modifié dans son aspect. Tantôt le liquide est coloré en rouge, tantôt il est de couleur brunâtre, chocolat. On peut trouver des caillots, des globules plus ou moins déformés, des granulations ou des cristaux qui indiquent bien la nature hématique de la coloration du liquide.
La production des hémorrhagies peut être due à des causes différentes, entre H. Hartmann, Note sur les kystes du pancréas; Congrès fr. de chirurgie, 1891.
KYSTES PANCRÉATIQUES.
autres au traumatisme. On a invoqué aussi l’autodigestion du pancréas: l’hémorrhagie dans le kyste aurait dès lors une cause analogue à celle de la gastrorrhagie dans l’ulcère rond. C’est là une hypothèse ingénieuse, mais sans grand fondement.
A côté de ces kystes secondairement hémorrhagiques, les auteurs admettent des kystes hémorrhagiques d emblée. — Sous l’influence d’un traumatisme, ou de toute autre cause, une hémorrhagie se produirait dans le tissu même du pancréas, l’écartant, le refoulant, se créant une loge plus ou moins étendue destinée à se transformer en un véritable kyste. Est-ce bien là l’origine réelle de ces hématomes ?
Structure. Origine. — Quelle est la structure des kystes du pancréas et quelle origine peut-on leur attribuer?
A la surface des poches on peut trouver un revêtement épithélial semblable à celui du pancréas. On peut trouver dans l’épaisseur des parois de véritables tubes remplis de ce même épithélium. Ce sont sans doute des nodules persistants de la glande.
Parfois, comme nous l’avons dit déjà, les cavités kystiques sont tapissées d’un épithélium cylindrique. Il peut encore y avoir, dans l’intérieur de ces cavités, des végétations saillantes recouvertes d’un semblable épithélium et creusées elles-mêmes de cavités. L’analogie avec certains kystes multiloculaires de l’ovaire ou de la mamelle s’impose.
La théorie de la rétention est donc trop exclusive, et il appartiendra à l’avenir de déterminer quelle est la proportion des kystes par rétention et des kystes épithéliomateux, véritables tumeurs malignes susceptibles de généralisation.
La charpente des parois est formée par des couches superposées de tissu fibreux.
On trouve quelquefois dans les poches kystiques soit de la bouillie, soit de véritables calculs de nature calcaire.
Symptômes. — On peut distinguer dans les symptômes des phénomènes pancréatiques et des phénomènes dus à une tumeur abdominale.
Symptômes pancréatiques. — On peut rencontrer les diverses manifestations énumérées à propos de la pathologie générale du pancréas : dyspepsie, stéarrhée, diabète, amaigrissement. Il est facile de se représenter la raison de l’apparition de ces phénomènes. Mais le complexus pancréatique peut faire et fait souvent défaut.
Symptômes de tumeur. — Les symptômes qui dépendent de la présence d’une tumeur abdominale sont également variables. Accentués dans certains cas, ils sont parfois assez atténuées pour que le diagnostic soit à peu près complètement impossible. Les kystes du pancréas peuvent être une trouvaille d’autopsie. Le volume et l’orientation de la tumeur exercent une grande influence sur ces variations.
On peut observer des douleurs. Il peut s’agir de douleurs sourdes profondes, parfois de douleurs vives aiguës, survenant par crises. Elles peuvent rappeler de très près les coliques hépatiques : c’est la névralgie cœliaque de Friedreich. Quelquefois le début est brusque, violent tout à fait inattendu. On peut en même temps constater des vomissements et des troubles digestifs variés, mais quelquefois aussi il n’y a rien autre chose que les crises douloureuses.
MALADIES DU PANCRÉAS
Tumeur. — Guidé par l’existence des symptômes qui viennent d’être indiqués, ou seulement par une sensation de simple plénitude, de pesanteur dans la région sus-ombilicale, on pratique l’exploration de l’abdomen, et l’on constate l’existence d’une tumeur. Elle peut n’apparaître qu’après des mois ou des années.
Cette tumeur se rencontre soit à la région épigastrique, soit vers l’un ou l’autre hypochondre. Son volume est très variable, ainsi qu’il a été dit précédemment. Elle peut s’accroître progressivement ou s’immobiliser dans ses dimensions. On comprend qu’on n’ait pas grand’peine à la découvrir lorsqu’elle est grosse comme une tête de fœtus ou d’adulte.
Elle est généralement sphérique, plus ou moins bosselée. Souvent on constate une fluctuation évidente; parfois on perçoit des pulsations isochrones au pouls et attribuables à la transmission des pulsations de l’aorte ou de quelque grosse artère. Rarement ces kystes sont mobiles.
La matité correspondante est plus ou moins nette, masquée en partie par les anses intestinales. M. Hartmann attribue une certaine importance diagnostique à ce fait que la matité de la tumeur se trouve séparée de la matité du foie par une zone sonore, grâce à leur situation entre le côlon refoulé en bas et l’estomac refoulé en haut.
Dans le cas qu'il a rapporté, on constatait nettement le ballottement produit par un choc brusque de la paroi postérieure de l’abdomen, comme dans les tumeurs du rein.
Marche. Accidents. Terminaison. — La marche de la maladie est extrêmement lente. Elle peut être traversée par des complications graves et même mortelles.
La destruction du tissu glandulaire du pancréas amène la mort avec les accidents de cachexie attribuables à la suppression physiologique de cette glande ; amaigrissement considérable, etc. Il ne faut pas oublier qu’il s’agit parfois de véritables tumeurs malignes, épithéliomateuses, susceptibles d’amener la cachexie cancéreuse.
Signalons les accidents qui résultent de la compression des gros troncs vasculaires, de la rupture du kyste dans l’intestin ou le péritoine. Tout cela peut modifier notablement la marche de la maladie et accélérer sa terminaison fatale.
Diagnostic. — Le diagnostic des kystes du pancréas est extrêmement difficile. Ils peuvent être confondus surtout avec des productions kystiques développées dans d’autres organes : les ovaires, les reins, le mésentère et même l'ovaire. C’est tout le diagnostic des tumeurs de l’abdomen qu’il nous faudrait de la sorte passer en revue.
Les kystes pancréatiques sont fixes, et souvent on trouve au-devant d’eux une ou plusieurs anses intestinales interposées.
Leur contenu est souvent mélangé de sang plus ou souvent modifié ; il renferme assez souvent une notable quantité d’urée.
La présence d’un liquide jouissant des propriétés physiologiques du suc pancréatique auiait la plus grande valeur pour la détermination de l’origine et de la nature du kyste. Malheureusement le liquide perd assez rapidement ses caractères spécifiques, son pouvoir digestif et, d’autre part, la ponction exploratrice n’est pas sans danger : plusieurs fois elle a été suivie d’accidents mortels de péritonite. La laparotomie exploratrice paraît être, d’après Cela, le procédé de
CANCER DU PANCRÉAS
choix pour l’établissement du diagnostic. Dans les cas de kyste du pancréas, cette laparotomie pourra devenir curatrice.
Pronostic. — La marche des kystes du pancréas est très lente, et permet la survie pendant des années. Le danger résulte surtout de la destruction complète du pancréas et des phénomènes de cachexie qui en sont la conséquence.
Il est donc indiqué de supprimer le kyste par une intervention chirurgicale appropriée.
Traitement. — Quelle sera cette intervention ? La ponction évacuatrice simple est insuffisante et dangereuse. La méthode de Récamier est également dangereuse. J. Bœckel conseille de faire la laparotomie, d’extirper complètement le sac kystique, s’il n’y a pas d’adhérence, et s’il y a des adhérences de suturer les parois kystiques aux téguments abdominaux, d’inciser la poche, et de bourrer ensuite sa cavité de gaze iodoformée. 15 opérations ainsi faites ont donné 15 succès dont 14 définitifs.
