CHAPITRE II

ENTÉRITES

(En collaboration avec le D1 Mathieu).

L’entérite, c’est l’inflammation de l’intestin, et, plus particulièrement, de sa muqueuse.

C’est là une expression purement anatomo-pathologique ; cependant, sous cette dénomination on a souvent décrit des complexus symptomatiques qui ne sont pas d'une façon certaine la conséquence de l’inflammation de la muqueuse intestinale. Souvent, par exemple, entérite a été considérée comme synonyme de diarrhée. Cependant il peut très bien y avoir diarrhée sans entérite et entérite sans diarrhée.

L’entérite n’est pas une maladie distincte ; elle reconnaît des causes pathogéniques très différentes; et les diverses entérites présentent une évolution clinique très variable. Aussi, après une étude d’ensemble de la séméiologie des entérites, présenterons-nous à part certaines variétés cliniques qui réclament une description spéciale.

Etiologie — Les deux grands facteurs étiologiques de l’entérite sont les agents microbiens et les substances toxiques. Il ne faut pas oublier du reste que les microbes eux-mêmes fabriquent directement des substances toxiques, ou en favorisent la production. Les corps étrangers ont une importance beaucoup moins grande. Enfin, il faut tenir compte de la prédisposition morbide qui peut tenir à des éléments très variables : l’âge, la débilitation antérieure par les fatigues, les privations, les maladies chroniques, les vices de la circulation, etc.

Entérite d’origine microbienne. — Les microbes qui pénètrent naturellement surtout par la voie buccale et stomacale, mais dont l’introduction par la voie anale n’est pas chose impossible, sont les uns spécifiques, les autres non spécifiques.

Des premiers nous n’avons guère à nous occuper ici que pour les citer comme un exemple manifeste de la nature infectieuse de certaines entérites : la fièvre typhoïde, le choléra, la tuberculose, le charbon, ont leur place marquée dans d’autres parties de cet ouvrage.

L’intestin renferme normalement une quantité très grande de microbes dont on a cherché à établir la flore (Vignal).

Quelques-uns, le coli-bacille, par exemple, sont peut-être utiles pour la digestion de certaines substances alimentaires (Duclaux) ; d’autres sans doute sont indifférents.

Certains microbes, si l’on s’en rapporte aux données actuelles de la patholo-

ENTÉRITES.

gie générale, sont susceptibles très certainement de devenir, d’utiles ou d’indifférents, nuisibles dans certaines circonstances particulières.

Leur bénignité ou leur nocivité peut tenir à leur nombre. Ils peuvent être in: troduits en quantité considérable par l’alimentation dans certaines conditions, lorsque surtout des aliments en voie de fermentation ou de putréfaction sont ingérés en quantité suffisante (').

L’acide chlorhydrique de l’estomac joue sans doute dans cet organe un rôle antiseptique d’une certaine puissance (voy. Estomac) ; mais les agents pathogènes qui ont franchi le pylore trouvent un milieu éminemment favorable à leur développement. Les diverses bactéries prospèrent dans le suc entérique et le suc pancréatique, sans être nullement impressionnées par leur pouvoir digestif (a). La bile fraîche n’a pas non plus d’action antiseptique.

Les fermentations intestinales ont une très grande importance pathogénique à cause des phénomènes d’auto-intoxication qu’elles provoquent et qu’a magistralement étudiées M. Bouchard. Ces phénomènes, toutefois, ne nous intéressent pas ici directement, mais on comprend que les produits toxiques qui en résultent puissent avoir sur la muqueuse une action irritante et phlogogène.

Les microbes peuvent du reste pénétrer dans l’épaisseur même de la muqueuse, la chose a été plusieurs fois démontrée ; ce n’est pas le lieu d’insister ici sur ce qui se passe alors et de discuter dans quelle mesure la phagocytose intervient pour protéger l’organisme contre cette dangereuse invasion.

Parmi les hôtes habituels de la cavité intestinale, certains sont surtout capables de produire à un moment donné des effets pernicieux : ainsi le bacillus lactis aerogenes, le bacterium aceti, le bacillus coli communis (3), le bacille de Lesage, dont il sera plus longuement question à propos du choléra infantile, le microbe que Gartner a donné comme facteur spécial du botulisme.

A côté des bactéries, il faut citer aussi les amibes dont l’histoire naturelle et le rôle pathogénique sont très mal déterminés (4).

Les microbes peuvent venir à l’intestin par la bouche ou l’anus (s). Ils peuvent aussi venir parla circulation. C’est ce qui a lieu sans doute dans les maladies générales, les fièvres éruptives, par exemple.

Il peut y avoir aussi propagation d’un processus morbide de la peau aux muqueuses, ainsi que cela se voit dans l’érysipèle.

Entérite toxique. — Les substances toxiques susceptibles de déterminer l’inflammation de la muqueuse gastro-intestinale sont très nombreuses. Les unes viennent du dehors ; les autres sont fournies par l’organisme lui-même. Parmi les premières, on peut citer au premier rang l’alcool, puis un nombre très grand de substances d’origine minérale ou végétale : le tartre stibié, les antimoniaux, l’arsenic, le sublimé, les purgatifs drastiques, les acides, les alcalis, etc., etc. (*)

(*) Voir Intoxications aliment ., t. II, p. 661.

O2) Leubuscher, Ztsclir. /'. klin. med., Bd XVII, p. 472.

(3) Widal, Gazette hebdom., décembre 1891, janvier 1892.

(4) Cercomonas intestinalis de Davaine; — Paramœcium coli de Malmsten; — Trichomonas intestinalis de Zenker; — Amibe de Loescher; Eishiiorst, Entérite Encyclop.

(5) Popoff a montré que chez les jeunes animaux, le méconium est exempt de bactéries, tant qu’ils n’ont pas tété. La pénétration n’a donc pas lieu chez eux par l’anus, comme le voulait Escherich; Arcli. de méd. expérimenta p. 800, 1891.

MALADIES DE L’INTESTIN

Parmi les produits fournis par l’organisme lui-même, citons : le carbonate d’ammoniaque dans l’urémie, l’acide urique dans la goutte. Il est très possible que la bile, le suc pancréatique acquièrent dans certaines conditions des propriétés irritantes.

On a attribué à l’élimination de substances nocives la diarrhée que l'on voit survenir après des brûlures étendues, après une exposition à un froid intense, etc. L’entérite, il est vrai, n’est nullement démontrée dans tous ces cas, et diarrhée n’est nullement caractéristique d’entérite.

Corps étrangers. — Les corps étrangers peuvent déterminer une entérite généralement localisée, qu’ils viennent du dehors ou de l’organisme lui-même, comme les scybales, les calculs biliaires. On ne peut guère considérer purement comme des corps étrangers les aliments grossiers ou mal divisés qui apportent sûrement avec eux soit des éléments chimiques, cause d’irritation, soit des germes de fermentation. Il en est de même des fruits verts, si souvent incriminés.

Causes prédisposantes. — En première ligne, Y âge. Les enfants et les vieillards sont très enclins à l’entérite, les premiers surtout. L’épuisement par les fatigues, la misère, les marches prolongées, l’action répétée des intempéries agissent dans le même sens : de là, la fréquence et la gravité des entérites chez les soldats en campagne.

A signaler encore la stase veineuse des maladies cardiaques ou hépatiques.

Chez certains individus, névropathes, arthritiques ou lymphatiques, il existe une susceptibilité particulière de l’intestin : ils paraissent avoir du catarrhe intestinal comme d’autres ont de l’eczéma, avec la même facilité et la même monotonie.

D’une façon générale, les causes de l’entérite aiguë et de l’entérite chronique sont de même ordre, mais la chronicité est souvent dans une large mesure la conséquence autant de la prédisposition que de l’intensité et de la prolongation des causes nocives.

Anatomie pathologique (‘). Entérite aiguë. Il en est de l’intestin comme de l’estomac, de l’entérite comme de la gastrite ; lorsque l’autopsie est faite 24 ou 56 heures après la mort, il est difficile de distinguer ce qui tient à l'inflammation et ce qui dépend de la décomposition cadavérique.

Ce n’est que par l’expérimentation sur les animaux que l’on a pu reproduire et observer à l’état frais, macroscopiquement ou histologiquement, les lésions superficielles de l’entérite catarrhale aiguë.

Rougeur plus ou moins diffuse, vascularisation exagérée dans les cas intenses, taches ecchymotiques, voilà ce qu’on observe. La surface de la muqueuse est recouverte de mucus, et même de mucus sanguinolent lorsque l’irritation a été particulièrement intense.

Vers la fin de l’intestin grêle on constate la saillie des follicules clos sous forme de petites éminences arrondies ou acuminées, blanchâtres ou rosées, entourées parfois d’une auréole de vascularisation. Ils peuvent être extrêmement nombreux (Psorentérie). On les rencontre aussi parfois sur le gros intestin.

C1) Cornil et Ranvier, Manuel d'histologie pathologique. — Orth, Lehrbuch der palhologischen Anatomie-, Medical and surgical history of thé war of the rébellion, Part second.

ENTÉRITES.

On a parfois prétendu que la lésion du gros intestin était le fait de la dysenterie, la diarrhée catarrhale simple, aiguë ou subaiguë, ayant l’intestin grêle pour domaine exclusif : les faits observés en Amérique pendant la guerre de Sécession ne sont point favorables à celte opinion.

On constate aussi le gonflement des villosités intestinales et des valvules conniventes.

Les plaques de Peyer sont quelquefois tuméfiées, entourées d’un cercle d’assez vive vascularisation. Dans des cas prolongés, elles prennent l’aspect barbe rasée que l’on a surtout décrit à la suite de la fièvre typhoïde. Cet aspect résulte d’un dépôt superficiel de pigment, qu’on peut observer du reste également en dehors des plaques de Peyer.

Les ulcérations, plus fréquentes dans l’entérite chronique, peuvent se voir dans l’entérite aiguë ; elles sont folliculeuses ou catarrhales.

Les ulcérations folliculeuses résultent de la fonte purulente des follicules clos tuméfiés. Parfois ces follicules s’ouvrent à leur sommet par un petit pertuis arrondi qui laisse suinter par la pression une gouttelette de liquide puriforme; parfois il se fait une ulcération arrondie, profonde, cratériforme.

Les ulcérations catarrhales sont plus étendues, superficielles, planes à bords irréguliers, plus ou moins déchiquetés ; elles résultent de la destruction superficielle des glandes de Lieberkiihn. Elles débutent par de simples érosions.

Certaines entérites aiguës déterminent des ulcérations d’une façon régulière. Il en est ainsi dans l’entérite consécutive à l’intoxication mercurielle, et, en particulier, à l’intoxication par le sublimé : c’est sur le côlon que se trouvent alors les lésions. Dans quelques cas, assez rares il est vrai, des substances caustiques, acides ou alcalines, ont traversé l’estomac et sont venues porter leur action irritante et même nécrosante sur la première partie du duodénum.

Enfin, au point de vue de la pathologie générale, on ne peut pas séparer la dysenterie des entérites aiguës que nous étudions en ce moment.

Entérite chronique. — Ici encore nous retrouvons la rougeur plus ou moins diffuse, et, ce qui est plus caractéristique, les taches pigmentées, ardoisées, ou encore les semis de points noirs disséminés. Ici encore, dans certains cas, la tuméfaction des follicules clos, parfois pour ainsi dire généralisée.

Les points enflammés sont fréquemment recouverts d’une couche de mucus étalé.

La muqueuse peut être amincie, comme cela se voit surtout dans certains cas de diarrhée chronique des pays chauds, ou au contraire manifestement épaissie (*). L’amincissement, il est vrai serait plutôt observé du côté de l’intestin grêle, l’épaississement du côté du gros intestin (3).

L’inflammation prolongée de la muqueuse peut avoir pour conséquence la production de kystes muqueux, dus à la dilatation des glandes de Lieberkiihn et de petits polypes dus à l’accroissement exagéré des éperons interglandu laires. Par ce dernier mécanisme s’explique la production de saillies villeuses dans le gros intestin, et quelquefois même de polypes, qui chez les enfants peuvent devenir le point de départ d’une invagination intestinale (5).

O Ivelsch et Kiener, Maladies des pays chauds.

H De Santi, De l’entérite chronique, 1892.

(3) Cornil et Ranvier, Loc. cit.

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Les ulcérations sont arrondies , d’origine folliculeuse, semblables à celles que nous avons décrites plus haut, simplement érosives, ou plus profondes, étalées, à contours géographiques. Souvent alors la muqueuse présente à leur niveau une coloration pigmentée très accentuée. Cela se voit en particulier dans les ulcérations de l’entérite alcoolique (Leudet, Lancereaux).

Certains auteurs ont admis l’existence dans l’intestin d’un ulcère perforant, semblable à l’ulcère de l’estomac et du duodénum. Nous pensons que le véritable ulcère simple est un ulcère peptique (Mathieu), et nous ne l’admettons pas au-dessous de la région dans laquelle la pepsine peut rester active, c’està-dire au-dessous de l'ampoule de Vater. Mais le suc pancréatique ne peut-il pas jouer le même rôle dans l’intestin, dans les régions alcalines? On ne comprend guère dès lors que cet ulcère simple de l’intestin ne soit pas plus fréquent. D’autre part, on se représente très bien qu’une ulcération catarrhale puisse être profonde, arrondie, et, à titre exceptionnel, simuler l’ulcère rond de l’estomac et de la première partie du duodénum.

La dysenterie chronique, que certains auteurs prétendent ne devoir pas être séparée de la diarrhée de Cochinchine, détermine des modifications étendues et profondes du gros et du petit intestin. Avec la diarrhée chronique, il peut y avoir atrophie et lésion de la muqueuse intestinale dans toute son étendue. On comprend qu’il se produise dans ces conditions un degré extrême de cachexie.

Lésions histologiques. — Dans l’entérite aiguë superficielle, expérimentale (*), on a constaté la tuméfaction des cellules muqueuses de l’orifice des glandes de Lieberkühn, qui parfois se vident et prennent l’aspect, caliciforme. Les capillaires sont dilatés; il y a accumulation d’éléments embryonnaires dans les espaces interglandulaires. Cette infiltration embryonnaire explique également la tuméfaction des follicules clos. Quand elle devient excessive, il se fait à leur niveau une ulcération dont l’aspect rappelle la disposition étalée ou nodulaire des éléments cellulaires d’origine inflammatoire. Les véritables abcès sous-muqueux sont possibles, mais rares.

Quand le processus est chronique, l’orifice des glandes s’oblitère, il se fait des kystes muqueux par rétention; les cloisons interglandulaires font à la surface une saillie polypiforme.

Par ce mécanisme très simple et la congestion prolongée, s’expliquent toutes les lésions de l’entérite chronique dans leurs diverses dispositions macroscopiques; c’est affaire d’étendue, de répartition et de profondeur.

Symptômes. — Dans Y entérite aiguë, il y a des formes légères et des formes graves. Parmi ces dernières, on peut distinguer : l’entérite cholériforme, l’entérite dysentériforme, l’entérite à forme typhoïde.

Avant de les décrire, rappelons une fois de plus que l’élément principal dans ces complexus symptomatiques n’est pas l’inflammation de l’intestin, mais sans doute l’existence de fermentations anormales, de processus de décomposition au sein de la masse des matières intestinales, qui donnent lieu, en première ligne, à une irritation vive de la muqueuse, irritation qui peut aller jusqu’à l’inflammation à substratum anatomique appréciable ; en seconde ligne,

(') Cornil et Ranvier, Loc. cit.

ENTÉRITES.

à des phénomènes d’intoxication générale plus ou moins accentuée. L’ensemble morbide résulte de la superposition de ces deux ordres de manifestations. L’intestin est toujours le point de départ de tout cela, mais ce n’est pas l'inflammation de la muqueuse qu’il faut incriminer avant tout et exclusivement, c’est l’élaboration dans sa cavité de substances nocives directement, localement ♦ et à distance.

Le type des formes légères de l’entérite aiguë, est l’indigestion à foi’me intestinale ou gastro-intestinale.

Quelques heures après le repas apparaît une sensation de malaise général, des coliques, quelquefois de la tendance au vertige. Les coliques sont bientôt suivies d’un besoin pressant de défécation; les selles se répètent, elles sont d’abord solides, puis molles, bilieuses quelquefois, ou bien simplement aqueuses. Les matières sont irritantes pour l’anus, où elles déterminent de la rougeur et de la cuisson. Le ventre peut être légèrement ballonné.

Parfois les selles ont, au début tout au moins, une fétidité extrêmement prononcée, indice évident des fermentations anormales qui sont la cause de tout le mal.

Parfois il y a une sensation de plénitude gastrique ; des nausées, et même des vomissements. Ce sont en somme des accidents qui ont été décrits à propos de l’embarras gastrique.

Ajoutons du reste que les formes plus graves que nous allons maintenant énumérer peuvent se présenter avec des degrés variables, et que les formes légères, de courte durée, dont l’évolution est terminée en deux ou trois jours, peuvent accuser, déjà reconnaissables, les prédominances symptomatiques qui amènent à distinguer ces formes les unes des autres.

L 'entérite cholériforme est très fréquente chez les enfants en bas âge ; nous la décrirons plus loin à part. Chez l’adulte, on la rencontre surtout en été, et elle peut prendre une intensité telle que sa distinction du choléra asiatique serait impossible en cas d’épidémie. Chaque année même, on peut lui attribuer un certain nombre de décès. MM. Gilbert et Girode ont constaté dans un cas semblable une abondante prolifération du coli bacille (*).

Elle est caractérisée par des évacuations alvines abondantes, qui deviennent rapidement aqueuses, avec détritus blanchâtres, riziformes; il y a 10, 15, 20 selles semblables par jour; on peut observer des vomissements analogues. La prostration des forces est très grande, la face pâle, les yeux enfoncés dans l’orbite, la voix faible et cassée. Le ventre est normal, parfois ballonné ou, au contraire, légèrement déprimé. Les urines sont rares, sédimenteuses. Il peut y avoir des crampes douloureuses dans les mollets ; tendance au refroidissement des extrémités, à la cyanose. Le tableau est complet. Le plus souvent la guérison se fait dans l’espace de deux ou trois jours, mais la mort peut avoir lieu. Cette terminaison fatale s’observe particulièrement chez les individus débilités et surtout les vieillards.

Dans l 'entérite dysentériforme, on constate des envies fréquentes d’aller à la selle avec du prurit et du ténesme; les selles sont quelquefois glaireuses. Il y a de la douleur le long du côlon et surtout du côlon descendant, douleur

(') Soc. médic. des hôpitaux, 1891.

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spontanée sous forme de coliques ou sensibilité à la palpation. Des crises d’entérite membraneuse prennent parfois exactement l’aspect dysentériforme (voir plus loin).

L 'entérite à forme typhoïde se confond en réalité avec l’embarras gastrique fébrile : fièvre, température de 38 à 59 degrés, céphalalgie, inappétence, malaise, courbature générale, diarrhée modérée, en général, selles jaunâtres, plus foncées que dans la fièvre typhoïde; durée de 8 à 10 jours. On ne sait pas exactement de quoi il s’agit. Parfois cette affection règne épidémiquement, alternant avec des cas de fièvre typhoïde ou leur succédant, comme M. Richardière en a tout récemment cité un remarquable exemple (*). 11 est très possible qu’il s’agisse là, comme le veut M. Chant emesse, d’une forme atténuée de fièvre typhoïde. Le peu d’intensité de la fièvre, la modération des accidents généraux, l’absence des taches rosées lenticulaires, et le plus souvent de bronchite prédominante vers la base, permettent d’établir le diagnostic différentiel.

Entérites chroniques. — D’après la description classique, l’entérite chronique est caractérisée par des coliques, des borborygmes, des selles plus ou moins fréquentes, qui surviennent de préférence presque immédiatement après l’ingestion des aliments. Il n’y a rien là de caractéristique, et nous avons signalé précédemment (page 450) des faits de diarrhée nerveuse dans lesquels il n’y avait probablement pas de substratum anatomique.

Dans l’entérite ou entéro-colite chronique, ordinairement modérée, de nos régions, les selles sont liquides, jaunâtres, muqueuses, quelquefois très fétides. Il y en a cinq ou six par jour, quelquefois plus, rarement moins.

L’état général reste bon dans les cas d’intensité moyenne. Lorsque la maladie se prolonge, quand les évacuations sont fréquentes et abondantes, l'état général s’altère. Les malades pâlissent, maigrissent, leur peau prend une teinte terreuse, elle devient sèche, le ventre se rétracte. Le marasme peut atteindre un degré si marqué que la mort survient par épuisement.

On a décrit quelquefois sous le nom d’entéro-colite ou de colite chronique des manifestations qui se confondent avec l’entérite pseudo-membraneuse dont il sera question plus loin.

Dans les pays chauds, plus particulièrement en Indo-Chine, l’entérite chronique prend une intensité beaucoup plus considérable; elle y règne d’une façon endémique et atteint surtout les Européens non acclimatés, plus souvent encore ceux dont l’hygiène est défectueuse. De là ses ravages sur nos troupes coloniales. Elle se produit le plus souvent chez des individus atteints par la fièvre intermittente. Des attaques de diarrhée se produisent, séparées par des intervalles de plus en plus courts. La diarrhée, bilieuse au début, change de caractère, les selles deviennent plus denses, comme mucilagineuses ; le malade n’a plus que deux ou trois selles par jour. On arrive insensiblement à la diarrhée chronique. Parfois surviennent des poussées cholériformes ou dysentériformes; souvent même l’entérite prend au moment de ces exacerbations le caractère hémorrhagique ou gangréneux : le danger est alors imminent.

A la période d’état de la diarrhée de Cochinchine, les selles ne sont pas très nombreuses : cinq ou six en 24 heures; elles ne s’accompagnent pas de

(’) Gazette hebdomadaire , décembre 1891.

ENTÉRITES.

coliques, elles ont lieu surtout le matin et après les repas. Leur aspect est celui « d’une purée claire, huileuse, renfermant des flocons et des débris solides en suspension, jaunâtre d’abord, parfois verdâtre, mais qui s’éclaircit peu à peu, jusqu’à une teinte gris foncé ou café au lait clair. Quelquefois même, les évacuations sont complètement décolorées, d’une teinte mastic » (de Santi). L’odeur présente une fétidité spéciale, âcre, piquante, pénétrante, rappelant à la fois l’aigre et le pourri (de Santi).

Les éléments anatomiques, épithéliaux, en grande abondance au début, disparaissent dans les selles quand la diarrhée devient chronique. On y trouve des détritus alimentaires et des parasites, surtout l’anguillule de Normand (*), petit ver nématoïde de 50 à 40 y. de long, qui pullule fréquemment dans les selles des diarrhées des pays chauds, mais dont l’apparition serait postérieure à celle de la diarrhée elle-même, ce qui lui enlève toute valeur pathogénique. Les bactéries et les infusoires fourmillent, du reste, dans les selles chez les malades de cet ordre.

Quand la diarrhée chronique est installée, on ne tarde pas à observer des phénomènes généraux accentués. A l’anémie paludéenne, banale, succèdent des phénomènes graves de dyspepsie et de dénutrition. Les digestions deviennent difficiles, il y a de la pesanteur épigastrique, du tympanisme. La faim est conservée, mais elle est assouvie dès les premières bouchées, et fait place à la satiété et au dégoût; les vomissements sont rares.

L’inanition, le défaut de digestion gastro-intestinale et d’absorption amènent l’amaigrissement, qui, dans les cas graves, devient réellement squelettique. La peau devient sèche et bistrée, il y a de l’œdème malléolaire, de la furonculose, des souffles anémiques, de l’hypoglobulie. L’haleine prend une odeur fétide qui rappelle celle des matières fécales. La mort, à moins de complication, a lieu par épuisement.

Nous avons tenu à donner le tableau clinique sommaire de la diarrhée dite de Cochinchine, parce qu’il n’est pas rare d’en rencontrer des victimes, à leur retour des colonies, et aussi parce qu’elle reproduit en quelque sorte d’une façon exagérée ce qu’on observe dans certaines diarrhées chroniques de nos climats. Dans la diarrhée de Cochinchine, il y a une destruction presque complète de la muqueuse gastro-intestinale, car l’estomac n’échappe pas aux lésions.

Dans nos pays, il n’est pas très rare, dans l’entérite chronique, de rencontrer de la lientérie, c’est-à-dire le passage des aliments en nature, en fragments reconnaissables dans les selles. Ce phénomène, toutefois, dépend surtout de l’augmentation du péristaltisme gastro-intestinal ; il ne mesure ni l’intensité, ni l’étendue de la lésion de la muqueuse digestive.

Certains phénomènes trahissent aussi quelquefois l’existence des ulcérations. Tout d’abord, dans ces cas, les selles sont plus fréquentes, 1 affection plus rebelle au traitement. Parfois, il y a de la douleur à la palpation, d’une façon fixe ; dans la région qui correspond à la localisation des ulcérations. Cela est vrai surtout dans l’entérite colique tuberculeuse. Parfois, sur les selles on

(') Mémoire sur la diarrhée dite de Cochinchine; Arch. cle méd. navale, 1877. — De Santi Loc. cit., p. 114.

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peut trouver de petits amas purulents, parfois aussi des fdets ou des caillots de sang. Il peut même y avoir des hémorrhagies. Lorsqu’elles siègent haut, dans l’intestin grêle le sang est intimement mélangé aux matières fécales, il a conservé son aspect, qu’il soit liquide ou en caillots, où il se présente sous l’aspect d’un liquide noirâtre, épais et fétide. Lorsque l’hémorrhagie vient de la partie inférieure du côlon, de l’S iliaque ou du rectum, le sang n’est plus intimement mélangé aux matières, il est rejeté en nature, non modifié.

La présence de petits amas de mucus a moins de valeur pour le diagnostic des ulcérations intestinales ; cependant, dans la dysenterie chronique, on admet que de petites boules de mucus ont pu se former en s’accumulant dans les excavations cryptiques qui résultent des pertes de substance subies par la muqueuse.

Entérites partielles, localisées. — L’entérite peut se localiser exclusivement ou prédominer dans certaines régions du tube intestinal ; de là des allures cliniques particulières.

La localisation au duodénum est rare, en dehors de certaines intoxications par des substances caustiques et de la duodénite ulcéreuse qui complique parfois les brûlures étendues.

Dans certaines gastro-entérites aiguës, on voit l’ictère s’ajouter au bout de quelques jours aux phénomènes de l’embarras gastrique fébrile. La théorie, c’est que l’inflammation, en se propageant de l’estomac au duodénum, atteindrait les voies biliaires, et y déterminerait l’occlusion du cholédoque par le mécanisme du bouchon muqueux de Virchow. Plus récemment ('), on a admis la pénétration ascendante de microbes de l’intestin dans les canaux excréteurs de la bile. Gessner (2) a pu, du reste, dans le duodénum, isoler les microbes suivants : le bacterium tholocideum, qui se distingue surtout du B. lactis aerogenes par son pouvoir pathogène ; le B. coli commune ; deux bacilles dont l’un liquéfie la gélatine, deux staphylocoques et le streptocoque pyogenes duodenalis, probablement identique au streptocoque pyogenes. Dupré est arrivé à peu près à des résultats identiques; Netter a décrit en plus, dans cette même région, un bacille court et le staphylocoque doré.

C’est à Yiléo-jejunite, que l’on attribue les formes habituelles classiques de l’entérite aiguë et chronique ; toutefois de nombreux documents et en particulier les autopsies pratiquées pendant la guerre de Sécession, montrent bien que le gros intestin participe le plus souvent aux lésions de l’entérite simple mais intense en dehors delà dysenterie. Dans la diarrhée de Cochinchine, on trouve des lésions destructives non seulement dans le petit et le gros intestin, mais aussi dans l’estomac (de Santi).

Les localisations du côté du côlon sont très intéressantes. La typhlite et Y appendicite seront décrites à part, ainsi que l’entérite pseudo ou muco-membraneuse qui englobe le plus grand nombre des cas de colite chronique. Ce qui donne à la dysenterie son allure clinique si particulière, c’est surtout la localisation des lésions au côlon descendant, c’est elle qui explique en tout cas les épreintes, et le ténesme. Ces manifestations ne sont pas très rares

(') Dupré, Des infections biliaires; Th. de Paris, 1891.

(*) Centralbl. f. Bakter., II Bd, n° 4, 1889.

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sous l’influence de causes diverses : lésions tuberculeuses, entérite mucomembraneuse.

Dans la proctite (inflammation du rectum), bien décrite par Eichhorst (*), le tableau clinique est le suivant. Le malade souffre de violents besoins d’aller à la garde-robe, il a du ténesme. Les besoins de défécation sont incessants si l’inflammation est vive. Quelque temps avant le début de la selle, il se produit des douleurs térébrantes dans la région iliaque gauche, et l’acte de la défécation lui-même est accompagné des douleurs les plus vives. La pression exercée sur la fosse iliaque gauche est douloureuse, on y sent des gargouillements. Les selles contiennent une grande quantité de mucosités, des tractus sanguinolents. On peut même, lorsque la proctite dure déjà depuis un certain temps, constater une sorte de paralysie du sphincter, et un écoulement incessant de liquide par l’anus. Le tissu cellulaire avoisinant peut s’enflammer par propagation ; il peut y avoir des abcès et secondairement des fistules.

Diagnostic. — Les détails dans lesquels nous sommes entrés à propos des diverses variétés d’entérite que nous avons passées successivement en revue, peuvent nous permettre d’être brefs en ce qui concerne le diagnostic.

Nous n’appellerons l’attention que sur un seul point : lorsque dans nos régions on se trouve en présence d’une entérite chronique tenace avec tendance à l’épuisement général, il faut songer à la tuberculose à localisation prédominante du côté de l’intestin, sinon à une tuberculose intestinale primitive.

Faire le diagnostic différentiel complet des entérites nous amènerait à énumérer toutes les maladies — et elles sont très nombreuses — dans lesquelles il peut y avoir de la diarrhée. Ce serait faire œuvre ingrate et abuser d’une séméiologie générale qui ne rentre du reste guère dans le plan de cet ouvrage.

Pronostic. — L’entérite aiguë est habituellement sans gravité chez l’adulte, même dans ses formes intenses. Il n’en est pas de même chez les vieillards et surtout chez les enfants. L’entérite cholériforme tue cependant chaque année, dans les mois chauds, un certain nombre de personnes. Ce sont surtout les individus débilités antérieurement pour une raison quelconque qui en sont les victimes.

L 'entérite chronique des pays chauds tue beaucoup d’Européens. L’entérite de nos régions est beaucoup moins grave. Elle l’est cependant encore lorsqu’elle s’accompagne de lésions profondes, d’ulcérations, comme chez les alcooliques, lorsqu’elle existe chez des individus débilités déjà auparavant, qu’elle présente une longue durée, que les évacuations sont fréquentes et abondantes. Une entérite prolongée, avec tendance à la cachexie, doit toujours, dans nos pays, faire penser à la tuberculose intestinale.

Traitement. — Entérite aiguë. — Dans les formes légères, le traitement est simple ; diminution de l’alimentation, ou même diète lactée complète, administration de poudres inertes, le sous-nitrate de bismuth auquel on tend à préférer le salicylatc de bismuth; de craie préparée; administration d'une certaine quantité d’extrait thébaïque, de laudanum ou d’élixir parégorique. L’eau albumineuse rend également des services. Dans les formes quelque peu intenses, il est bon de donner avant tout traitement un léger purgatif salin.

0 Handb. derspez. Pathol, u. Thérapie.

MALADIES DE L’INTESTIN

Entérite chronique. — Tout d’abord supprimer la cause si possible : par exemple, l’ingestion de l’alcool chez les éthyliques.

On peut avoir recours à quatre ordres de facteurs thérapeutiques : lu le régime ; 2° les antiseptiques intestinaux; 5° les constipants ; 4° les eaux minérales.

1° Régime. — L’indication principale est de nourrir les malades suffisamment avec des substances diverses, peu irritantes, très nutritives sous un petit volume, peu propres à provoquer ou à entretenir les fermentations intestinales.

Au premier rang, le régime lacté, très utile dans les cas graves ; viennent ensuite la viande crue, la poudre de viande, les farines et les poudres alimentaires. Il est bon souvent de supprimer l’usage du vin et surtout du vin rouge.

2° Antiseptiques intestinaux. — Après bien des essais, M. Bouchard a proposé un mélange de salicylate de bismuth et de naphtol B.

Naphtol B finement pulvérisé 15 gr.

Salicylate de bismuth 7 gr. 50

Mêlez et divisez en 50 paquets dont on administrera 5 à 12 par 24 heures (x).

Le salol peut être également utilisé à la dose de 1 gr. 50 à 2 gr. 50 par jour, par cachets de 0 gr. 25 à 0 gr. 50.

L’acide lactique, qui a donné de bons résultats à M. Hayem, est également un antiseptique.

Le calomel a l’avantage d’agir à la fois comme antiseptique et comme évacuateur.

On a recommandé encore le lavage de la bouche et des dents avec une solution antiseptique : acide borique ou même sublimé au 1/1000, et les grands lavements antiseptiques à l’acide borique, au permanganate de potasse à I ou 2 p. 1000.

5° Constipants — Le bismuth, la craie préparée sont souvent usités ; il ne faut pas toutefois donner indéfiniment le bismuth à dose élevée, cela n’est pas sans inconvénient. M. Debovea donné avec succès, dans des diarrhées chroniques, le talc pur, ou silicate de magnésie, à dose massive : 50 à 60 gr. et plus par jour.

Des divers astringents , celui que nous préférons pour notre part est le tannin en pilules, de 0 gr. 10 centigr., à raison de 5 ou 6 par jour.

Viennent enfin les opiacés, dont l’usage ne peut être indéfiniment prolongé, et qu’on ne peut pas employer d’une façon constante.

On peut combiner leur emploi intermittent avec celui des eaux minérales purgatives par exemple.

4° Eaux minérales. — On peut utiliser contre l’entérite chronique diverses eaux minérales. Les eaux purgatives pour amener des évacuations suivies de constipation ou à faible dose; non purgatives, les eaux minérales faibles, comme celles de Pougues; enfin les eaux chaudes en douches ascendantes, comme cela se pratique à Plombières.

Entérite muco-membraneuse. — On désigne sous ce nom une affection que caractérise le rejet par les selles de matières représentées surtout par du mu-

(’) Thérapeutique des maladies infectieuses, p. 281 et 294.

ENTÉRITES.

eus, soit sous forme de glaires, soit sous forme de fausses membranes d’aspect variable, souvent rubanées ou tubulées.

Les dénominations de diarrhée glutineuse (van Swiéten), de diarrhée tubulaire (Good), d’entérite membraneuse (Da Costa), de croup intestinal (Clemens), de colique muqueuse (Nothnagel), de diarrhée fibrineuse (Granthaus), ■d’entérite interstitielle (Wannebroucq) — ce n’est là qu’une partie des appellations proposées par les divers auteurs — indiquent suffisamment combien on a varié dans la compréhension de ce phénomène pathologique.

Ces selles particulières, glaireuses ou membraneuses, ont nécessairement frappé l’attention d’un grand nombre d’observateurs, et l’historique de cette affection remonte assez haut. Elle est mentionnée par Morgagni, Sennert, Lanusi, van Swiéten, etc. L’aspect pseudo-membraneux des déjections a amené la confusion avec les productions fibrineuses ou croupales des autres muqueuses. Gendrin (') ne s’y était pas trompé, et il avait nettement indiqué l’origine muqueuse des concrétions. M. Laboulbène ( ) a définitivement séparé les muco-membranes des fausses membranes diphtériques ; dans l’histoire de cette affection, c’est là une distinction capitale. Signalons encore parmi les travaux les plus importants, les communications de Siredey et Guyot à la Société médicale des Hôpitaux (1868), les chapitres consacrés à l’entérite muco-membraneusepar M. G. Sée (5), dans son Traité des dyspepsies et du régime alimentaire; une leçon de M. Potain (l). Les matières muqueuses peuvent se présenter sous trois formes : 1° Glaires; 2° Concrétions ; 5° Membranes ou rubans (G. Sée).

Les glaires accompagnent souvent des matières dures, des scybales. Elles sont repoussées par elles, ou, au contraire, elles les suivent directement. Parfois, ces glaires, souvent comparées à du blanc d’œuf cru, constituent la presque totalité des selles, ou bien on ne trouve au milieu d’elles que des fragments de scybales. Il arrive encore, et c’est là une autre modalité, que des personnes habituellement constipées, sont prises tout à coup d’une véritable débâcle d’allures dysentériformes. Il y a des épreintes, du ténesme, et ces crises, bien décrites par Lasègue, ont été certainement confondues, parfois, avec la dysenterie.

Souvent, la substance muqueuse se présente sous forme de concrétions d’aspect tout à fait irrégulier. Ces grumeaux, plus ou moins volumineux, ressemblent, dans certains cas, à des fragments de blanc d’œuf.

Enfin, dans la forme pseudo-membraneuse qui a surtout frappé les observateurs, ce sont des filaments, de véritables membranes blanchâtres d’aspect très variable, suivant les hasards de leur dessiccation. Le plus souvent, il s’agit de petits morceaux larges comme l’ongle, à bords plus ou moins irréguliers, parfois des membranes beaucoup plus étendues, ayant la forme de tubes. L’analogie avec la bronchite pseudo-membraneuse est assez manifeste. Enfin, il faut signaler l’aspect de rubans blancs plus ou moins allongés. Ces rubans, irrégulièrement fragmentés, ont été pris assez souvent pour des tænias par les malades, sinon même par des médecins peu attentifs.

(') G. Lyon, Gaz. des hôpit., p. 495, 1889. p) Traité de médecine pratique , 1841.

(5) Recherches cliniques et anatomiques sur les affections pseudo-membraneuses, 1861. (4) Semaine médicale, 1887, p. 541.

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Parfois encore, ce sont de petits filaments allongés qui, suivant leurs dimensions, rappellent tantôt les oxures, tantôt les ascarides.

Il est rare que la substance muqueuse se présente exclusivement sous la forme pseudo-membraneuse ; assez souvent on trouve, au contraire, un mélange de glaires, de concrétions irrégulières et de fragments membraneux.

Il n’est pas très rare non plus que les matières fécales se trouvent comme enrobées par le mucus, qui peut être alors plus ou moins solide.

Parfois aussi on trouve des stries ou des grumeaux de sang.

Dans ces concrétions et ces lamelles, ce qu’on trouve surtout, c’est du mucus et des éléments épithéliaux, des noyaux cellulaires, des granulations.

Dans un travail récent, Kitawaga (') a admis trois groupes de membranes : 1° des masses lamelleuses dont la substance fondamentale est troublée et rendue striée par l’acide acétique ; 2° des masses lamelleuses dont la substance fondamentale est éclaircie parle même acide; 5° enfin, des masses solides, sous forme de cordons, souvent unies les unes aux autres en forme de réseau, dont la substance fondamentale est rendue plus opaque et plus striée par l’acide acétique.

Il n’y aurait pas de fibrine dans ces productions, mais de la globuline en petite quantité. Il y aurait surtout une substance albumineuse coagulée, avec, comme ciment, une substance muqueuse.

Quoi qu’il en soit, ces produits ne sont évidemment que des produits d’exsudation superficielle d’une muqueuse irritée, mais peu profondément lésée. L’opinion n’est pas définitivement fixée sur la nature de la maladie, précisément parce qu’on n’a pas l’occasion de faire l’autopsie des malades qui en sont atteints. Cette circonstance, par elle seule, plaide déjà en faveur de la superficialité des lésions.

Les cas dans lesquels Wannebroucq a constaté une inflammation interstitielle intense, destructive de la muqueuse, n’appartiennent probablement pas à la même série pathologique.

On peut penser, du reste, que ce qu’on appelle l’entérite pseudo ou mucomembraneuse n’est qu’un complexus symptomatique en rapport avec des états morbides différents.

Comment se présente en clinique la colite pseudo-membraneuse ?

Le plus souvent il s’agit d’individus — fréquemment des femmes — sujets à des accidents de dyspepsie nervo-motrice et à la constipation. Les exacerbations de cette constipation sont bientôt suivies de poussées muco-membraneuses. Parfois, comme nous l’avons indiqué déjà, il y a simplement un peu de mucus à chaque selle, enrobant plus ou moins les matières dures, entières ou fragmentées. Parfois, au moment des débâcles, le mucus devient prédominant, il y a à la fois des glaires et des concrétions d’aspect variable, et plus rarement du sang.

Les matières muco-membraneuses sont quelquefois tellement abondantes, qu’on leur a attribué de véritables accidents d’obstruction.

On rapporte généralement l’apparition du mucus sous ses différents aspects à l'irritation qu’exerce sur la muqueuse du côlon la présence de matières ster-

(') Zlschr. f. klin. Med.. Bd XVIII. p. 0.

ENTÉRITES.

corales assez dures pour jouer le rôle de véritables corps étrangers. Cette interprétation ne s’applique peut-être pas à tous les cas, indistinctement. Nous avons, pour notre part, rencontré un malade qui avait des selles glaireuses trèsabondantes, toutes les fois qu’il était atteint d’asthme des foins, et cela sans constipation manifeste.

Les malades atteints d’entérite glaireuse se plaignent souvent de douleurs vives au niveau et au-dessus de l’ombilic. Ces sensations pénibles, coliques ou brûlure, surviennent surtout trois ou quatre heures après le repas. Elles gênent souvent le sommeil, sont suivies parfois mais non toujours d’évacuations intestinales. Elles deviennent par leur répétition fréquente une cause réelle de fatigue et de préoccupation.

Parfois encore, on constate chez ces malades des poussées de fièvre, une diminution très grande des forces, une impuissance absolue au travail intellectuel. L’alimentation est restreinte à cause des sensations douloureuses que provoque l’ingestion des aliments, et les malades maigrissent. Peut-être y a-t-il là, d’une part, des poussées d’inflammation ou colique, et, de l’autre, des accidents d’auto-intoxication dus aux abondantes fermentations intestinales qui se font dans un côlon, dilaté et rempli de substances glaireuses. L'étude bactériologique de ces produits serait des plus intéressantes.

La plupart de ces malades sont des neurasthéniques ou des arthritiques. Il faut donc compter chez eux d’une part sur les phénomènes habituels de la neurasthénie, et, de l’autre, en leur qualité de névropathes, sur un retentissement exagéré des phénomènes dont leur tube digestif est le siège et le point de départ.

L’entérite pseudo-membraneuse s’accompagne souvent de phénomènes à distance plus ou moins marqués : céphalalgie, palpitations, dyspnée, quelquefois même arythmie, tremblement généralisé. On a signalé encore l’aphasie, les convulsions, surtout chez les enfants — chez lesquels cette affection n’est pas très rare — le coma, l’amblyopie, les tintements d’oreilles, des névralgies de localisation diverse, de la mélancolie, des idées de suicide (’).

N’est-on pas fiappé par l’analogie de ces manifestations nerveuses et de celles que l’on a signalées dans la dilatation de l’estomac?

Les conditions morbides nous paraissent très analogues dans les deux cas : prédisposition névropathique, accidents abdominaux prédominants, rôle possible, probable même d’accidents d’auto-intoxication plus actifs encore chez des individus doués d’un système nerveux particulièrement irritable. L’élément infectieux peut se traduire par des crises plus ou moins longues pendant lesquelles prédomine la dépression générale des forces, l’inappétence, l’amaigrissement.

L’inquiétude et le découragement des malades, en cas semblable, se comprendront d’autant mieux qu’ils sont volontiers hypocondriaques.

Traitement. — La première indication à remplir chez ces malades, c’est de supprimer la constipation. Pour cela, il faut avoir recours aux laxatifs, et, à ce point de vue, rien ne vaut l’huile de ricin donnée à faible dose, mais d’une façon suivie. Une 1/2 cuillerée à café, 1 cuillerée à café entière suffit habituel-

;■) Potain, Semaine médicale, p. 541, 1887.

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lement, prise le matin. On peut aussi donner l’huile de ricin sous forme de capsules. Viennent ensuite le podophylle, le mélange de magnésie, de crème de tartre et de soufre précipité, la graine de lin, les lavements glycérinés.

Chez les individus neurasthéniques, on pourra donner avec avantage l’extrait de belladone recommandé déjà par Trousseau dans la constipation.

Le régime sera d’une façon générale celui de la dyspepsie nervo-motrice. L’hydrothérapie chaude ou froide, suivant le cas, est souvent utile contre l’étal nerveux ou arthritique protopathique.

Les douches ascendantes sont également recommandées.