CHAPITRE III

PÉRITONITES CHRONIQUES SIMPLES

On ne doit comprendre sous ce titre que les faits de péritonite chronique, sans rapport aucun avec la tuberculose. La péritonite chronique tuberculeuse doit faire l’objet d’un chapitre spécial.

Etiologie. — Causes prédisposantes. — La péritonite, chronique étant par son essence presque toujours une affection secondaire, le cadre des causes prédisposantes est par cela même fort restreint. Elles se résument à quelques considérations sur l’âge et le sexe.

Tapret et Vierordt ont montré que le sexe féminin en était plus souvent affecté, et qu’aucun âge n’en était exempt. Il résulte cependant des statistiques que la maladie est plus fréquente avant 50 ans.

Causes déterminantes. — Les causes qui provoquent la péritonite chronique simple sont locales ou générales.

Locales. — La péritonite est engendrée par une lésion antérieure de l’un des organes de l’abdomen : ulcère simple de l’estomac; tumeurs abdominales, tumeurs fibreuses , kystes et sarcomes de l’ovaire , kystes hydatiques du mésentère, kystes hydatiques suppurés du foie; pelvi-péritonite, salpingites et ovarites, hématocèle; rétrécissement cicatriciel du rectum, certains cancers bien limités, surtout aux voies biliaires (Dict. encyclopédique).

Générales. — La péritonite fait alors partie du cortège symptomatique d’une maladie générale et donne, par les phénomènes qui lui sont propres, une physionomie nouvelle à l’affection génératrice. La péritonite chronique est surtout l’apanage de trois maladies : , ,

a. Le mal de Bright. — b. U alcoolisme. — c.. Les cardiopathies.

a. La péritonite est assez fréquente au cours du mal de Bright (Bright, Christison, Rayer, Jaccoud, Lancereaux, Lecorché, Cornil et Ranvier). Sa pathogénie est d’ailleurs discutée et par cela même, extrêmement obscure. D’aucuns la considèrent comme un phénomène urémique, d’autres comme due à une lésion du péritoine produite par un liquide particulièrement irritant . Quoi qu’il en soit, elle se présente presque toujours sans forme d’ascite, accomdagnée de lésions péritonéales anciennes : fausses membranes, adhérences.

PÉRITONITES CHRONIQUES SIMPLES.

b. La péritonite alcoolique à été décrite pour la première fois par Lancereaux (1862 et 1865). Il la considérait comme primitive et tenant sous sa dépendance les lésions viscérales rencontrées avec elle et fréquentes aussi dans l’alcoolisme. Tapret pense de même et croit que lorsque l’on trouve dans une autopsie, à la fois de la péritonite chronique et une cirrhose atrophique, la première a causé la seconde comme la pleurésie peut produire la sclérose du poumon; il cite des observations de péritonite chronique généralisée avec cirrhose consécutive. Il est vrai que d’autres auteurs ont observé des lésions de péritonite au cours de la cirrhose atrophique, et nous savons que les deux lésions s’associent dans la production de l’ascite. Or, comme l’ascite est le principal symptôme des deux affections (péritonite chronique et cirrhose atrophique), il convient de se demander si vraiment l’une des deux est primitive et sur quoi l’on se fonde pour l’affirmer. Il nous semble qu’on ne peut s’appuyer pour admettre la péritonite chronique alcoolique, que sur les observations où on l’a trouvée seule.

Dans la gastrite chronique (linitis' plastique de Brinton), des observations (Letulle, Hanot et Gombault) ont démontré la subordination des lésions stomacales aux lésions péritonéales. Ceci établirait d’une façon plus nette l’existence de la péritonite chronique.

c. Dans les cardiopathies, l’ascite est fréquente et lorsqu’elle ne dépend pas d’une cirrhose concomitante du foie, il est fréquent de la voir coïncider avec des lésions de péritonite chronique qui lui ont donné naissance.

D’après Delpeuch, qui a bien étudié ces variétés de péritonites chroniques, on pourrait peut-être admettre que la même cause préside à leur formation. Peut-être ces 5 variétés de péritonite, albuminurique, alcoolique et cardiaque, peuvenLelles être envisagées comme la conséquence de l’artério-sclérose des petits vaisseaux; on aboutirait ainsi à l’unicité pathogénique pour les diverses péritonites que nous avons énumérées; elles auraient toutes trois une origine toxique; l’agent morbide serait, suivant le cas, le poison urémique, l’alcool, le plomb.

Ce sont, en tout cas, les causes les plus nettes et surtout les plus vraisemblables. Beaucoup d’autres d’ailleurs ont été énumérées. Des auteurs ont invoqué le froid, les écarts de régime, le traumatisme, la grossesse; on a pensé aussi que la péritonite chronique pouvait être idiopathique. Ce sont là des causes que l’on invoque toujours lorsque l’on ne trouve rien de précis dans l’étiologie d’une maladie.

C’est surtout la péritonite chronique des enfants qui a été considérée comme idiopathique dans bien des cas où l’on ne pouvait incriminer la tuberculose.

Anatomie pathologique. — Il n’est pas rare de rencontrer dans les autopsies, chez des gens qui ont succombé à des affections autres que celles du péritoine, des lésions peu intenses qui sont comme le début de la péritonite chronique. Dans des points traumatisés chroniquement, irrités par des frottements incessants, on voit souvent sur le péritoine des brides fibreuses, semblant parfois une sorte de membrane adventice, au-dessous de laquelle Bright faisait remarquer que la séreuse avait conservé « son aspect brillant et poli ».

On rencontre les traces d’une péritonite chronique en miniature surtout

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vers le cæcum, le foie, la rate, le pylore, et autour des organes du petit bassin.

Lorsque la péritonite chronique simple existe réellement, et mérite son nom comme entité pathologique distincte, les lésions précédentes sont portées au maximum et l’autopsie montre les altérations suivantes.

Les anses intestinales sont unies entre elles par des fausses membranes étendues, souvent épaisses. Elles forment des cavités, des kystes dans lesquels souvent on trouve du liquide. Si les fausses membranes se généralisent et envahissent la cavité abdominale toute entière, les viscères, les épiploons rétractés ne forment qu’une seule masse indistincte, au milieu de laquelle on trouvé le foie et la rate recouverts d’une séreuse épaissie, et atrophiés.

Lorsque le tissu fibreux laisse des pseudo-kystes entre les organes, on y trouve, outre le liquide signalé précédemment, du pus ou du sang, ou un mélange des deux.

Quelquefois l’épiploon est plus particulièrement malade; et il apparaît à l’ouverturë de l’abdomen sous la forme d’une tumeur véritable plus ou moins irrégulière^ « Si le mésentère est atteint, sa rétraction vers la colonne vertébrale attire tout le paquet des intestins. C’est la péritonite déformante de Ivlebs(1). »

Toutes ces lésions atteignent leur plus grande netteté et pour ainsi dire leur forme typique, lorsqu’il s’agit de la vraie péritonite chronique, c’est-à-dire celle qui succède à l’une des trois principales causes énumérées plus haut : les cardiopathies chroniques, le mal de Bright ou l’alcoolisme.

C’est alors que l’épaississement du péritoine est plus étendu, et que des néo-membranes produisant une véritable « pachypéntonite » , peuvent se montrer. Cette pachypéritonite — Delpeuch l’a très clairement prouvé — est le propre des péritonites chroniques simples; elle existe sous toutes les formes, depuis le simple épaississement avec la pigmentation ecchymotique la plus discrète, jusqu’à la formation de la néo-membrane la plus épaisse avec hématome (2).

Les lésions de la péritonite chronique simple ne sont pas limitées au péritoine. Là péritonite elle-même peut provoquer des altérations des organes voisins, tels : les rétrécissements de l’intestin (l’occlusion intestinale par bridee résultant de péritonites' anciennes est extrêmement fréquente). Mais aussi, les gros troncs veineux intra-abdominaux peuvent être comprimés, amenant par la suite des troubles trophiques considérables ; le foie peut être partiellement ou complètement atrophié, de même que la rate; et par un processus analogue, à savoir : la propagation et l’extension progressive de la périhépatite et de la périsplénite.

Enfin, il ne faut pas oublier que si la péritonite chronique simple est dans la majorité des cas sous la dépendance de certaines maladies générales, elle peut aussi être produite par l’extension de processus inflammatoires localisés à différents organes intra-abdominaux ; et que les lésions génératrices se trouveront aussi à l’autopsie, tels : ulcère de l’estomac, tumeurs abdominales, kystes du foie, inflammations chroniques du petit bassin, etc.

(*) Mahomet, Schmidts Jahrb., 1884.

.(*) Dict. encyclopédique.

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Symptomatologie. — Nous examinerons d’abord comment évoluent les symptômes lorsque la péritonite chronique survient au cours d’une affection chronique elle-même (alcoolisme, brightisme, cardiopathie) ; presque toujours, la détermination péritonéale se manifeste alors de la même façon, au moins quant à ses phénomènes réactionnels et généraux.

C’est sans fièvre, sans douleur, sans vomissements, c’est-à-dire sans aucun des phénomènes qui marquent ordinairement la participation inflammatoire du péritoine, c’est insidieusement, presque d’une façon latente, que la péritonite s’installe.

A la période d’état, M. Delpeuch, a montré que la maladie se présentait surtout sous deux formes : la forme ascitique et la forme néo-membraneuse, et d’après le même auteur, ces deux éléments, néo-membranes et ascite, varient toujours en sens inverse, l’un acquérant d’autant plus d’importance que l’autre en a moins. « C’est que les néo-membranes très vasculaires sont des voies actives, soit de résorption pour le liquide épanché, soit de dérivation pour la circulation porte, obstruée dans ses branches d’origine. »

L’ascite est rapidement considérable, et s’accompagne dans sa venue de douleurs vagues, sourdes, de diarrhée; puis l’épanchement se résorbe tout seul, ou bien il persiste s’il y a peu de néo-membranes, ou une gêne dans la circulation porte. L’ascite se comporte comme elle le fait d’habitude, lorsque le liquide est abondant; elle provoque des phénomènes de compression, d’asphyxie. Parfois le liquide devient sanguinolent après une première ponction, ce qui est souvent l’indice d’une aggravation de l’état général.

Comment se comporte la circulation collatérale dans la péritonite chronique? « Non seulement elle s’établit par les mêmes voies que dans la cirrhose atrophique du foie, mais encore elle se fait par une voie nouvelle, par les vaisseaux des néo-membranes qui mettent le plus souvent, sur une longue étendue, les viscères, lieux d’origine de la veine porte, en communication avec tous les points des parois abdominales où rampent des vaisseaux tributaires de la veine cave. C’est ce rôle des néo-membranes qui explique la succession des deux phases habituelles de la maladie, exsudation ascitique et résorption ; après avoir produit l’obstruction de certaines des veines mésentériques, ce qui a pour résultat de produire un épanchement, le processus inflammatoire réta blit de nouvelles communications vasculaires par les néo-membranes, d’où disparition de cet épanchement ascitique (‘).

Si cette symptomatologie est déjà peu caractéristique; combien la description des symptômes est plus difficile à tracer lorsqu’il s’agit de ces faits de péritonite chronique, dite idiopathique , alors que ni l’alcoolisme ni la cardiopathie ne sont là pour aider le jugement et affirmer le diagnostic?

On sait que chez les enfants on avait décrit une ascite essentielle; cette affection ne pouvant exister, on a pensé que l’ascite devait être mise sur le compte d’une péritonite chronique idiopathique. Mais, comme les malades guérissent dans ces cas, peut-on être bien assuré que le péritoine a joué un rôle quelconque, rôle primitif et unique, dans la production de l’exsudât? On constate chez le malade tous les symptômes de l’ascite — il est inutile de leg énu- (*)

(*) Dict. encyclop. ( loc . cit.). — Delpeuch, Idem.

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mérer à nouveau — puis l’épanchement est évacué ou se résorbe spontanément et lorsque l’abdomen est resté, un certain temps encore, dur, cloisonné, avec par places des zones mates et des zones sonores, l’affection guérit. C’est ainsi, dit-on, qu’évoluent les péritonites idiopatiques. L’esprit n’est guère satisfait d’une semblable explication, et il nous paraît plus rationnel d’admettre — étant données les notions courantes sur la marche des altérations tuberculeuses des séreuses — qu’il s’agit dans tous ces cas de faits qui doivent être mis sur le compte de la péritonite tuberculeuse, surtout lorsqu’il s’agit d’enfants.

Cette péritonite chronique de l’enfance mérite actuellement et en cette placeune mention spéciale. Elle vient de faire l’objet d’un travail récent de Hénoch (1). Cet auteur revient à nouveau sur la distinction qu’il croit pouvoir établir entre la péritonite chronique simple et la péritonite tuberculeuse. Il croit erronée l’opinion de West, qui déjà, en 1884 disait dans son livre que les péritonites chroniques des enfants étaient toujours tuberculeuses. C’est, d’ailleurs, ce que nous croyons exact dans la très grande majorité des cas, — pour ne pas dire dans tous les cas — surtout, maintenant que l’on sait que ces lésions péritonéales tuberculeuses peuvent guérir chez l’adulte, et bien plus souvent encore, chez l’enfant — -Voyons cependant ce que dit Iiénoch. Il y a incontestablement, dit-il, « des cas de péritonite simple et on ne conçoit pas pourquoi le péritoine ne serait pas, comme la plèvre, le siège d’un épanchement séreux simple ».

Cette forme simple, qui exclut toute collection suppurée intra-péritonéale, est caractérisée par une évolution lente, l’absence de douleur spontanée et de douleur à la pression; on ne trouve qu’un développement de l’àbdomen, produit par une collection ascitique libre ou ènkystée ; l’étiologie en est d’ailleurs le plus souvent obscure; on ne trouve aucune affection du foie, des reins ou du cœur, cest une affection idiopathique. Quelquefois cependant on peut accuser un traumatisme antérieur, ou une maladie infectieuse, comme la rougeole ; les filles sont beaucoup plus souvent atteintes que les garçons; et peut-être faudrait-il établir un rapport entre l’affection et lés organes génitaux, et supposer que la vulvo-vaginite, si fréquente chez les petites filles, se propage et atteint le péritoine.

Il est d’ailleurs, ajoute le même auteur, difficile de distinguer la péritonite chronique simple delà péritonite tuberculeuse, car toutes deux s’accompagnent d’ascite. Les enfants atteints de péritonite chronique simple sont en général en assez bon état; dans la péritonite chronique tuberculeuse, au contraire, dès le début on constate une maigreur croissante; de sorte qu’il y a un véritable contraste entre le volume exagéré de l’abdomen et l’amaigrissement des membres inférieurs. La recherche des bacilles de la tuberculose dans le liquide ascitique peut être négative, bien qu’il s’agisse cependant d’une péritonite tuberculeuse. En outre, la tuberculine de Koch ne peut pas non plus, dans ces cas, servir de diagnostic.

D’autres affections peuvent simuler la péritonite chroniquè ; et parmi celleslà il faut citer la cirrhose du foie, qui existe chez les enfants, et qui, le plus souvent, affecte la forme de la cirrhose hypertrophique.

Malgré cette opinion très tranchée de l’auteur allemand, nous croyons, au

(‘) Société de médecine interne de Berlin , 16 novembre 1891. —

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moins, infiniment rare cette péritonite chronique idiopathique chez l’enfant, ayant peine à envisager comme distincte une maladie qui ne se caractérise par aucun symptôme particulier, non plus que par une étiologie spéciale, et dont la nature grâce à sa curabilité ordinaire, ne peut être révélée à l’autopsie.

De même, la description que l’on fait de la prétendue péritonite chronique d’emblée chez l’adulte nous paraît se rapprocher singulièrement du tableau symptomatique spécial à la péritonite tuberculeuse fibreuse. On dit, en effet, qu’à la suite d’une période plus ou moins longue, traversée par des troubles digestifs mal accusés, par du ballonnement transitoire et douloureux du ventre, dans lequel, par la percussion, on peut reconnaître des zones de matité et de sonorité, un épanchement abondant se produit; puis, qu’après une évacuation artificielle ou spontanée, le ventre se rétracte et se creuse en bateau ; qu’on constate alors par le palper l’existence des plaques dures, à contours mal définis, puis que le malade maigrit, s’affaiblit, s’infiltre, qu’il est pris d’une fièvre hectique; que la diarrhée s’installe intense, le collapsus termine la scène; — ou bien l’affection évolue vers la guérison, les troubles digestifs s’atténuent, l’épanchement diminue progressivement, « tout en laissant subsister dans la cavité péritonéale des brides dont l’existence pourra donner plus tard lieu à des complications ». Enfin, il est dit que le liquide peut prendre un caractère purulent, et la marche de la péritonite est alors celle de la péritonite purulente consécutive à une péritonite aiguë.

Jusqu’à plus ample informé, une affection semblable ne nous paraît pas pouvoir naître sans cause, évoluer sans autre lésion que celle d’une inflammation chronique venue on ne sait d’où, et nous croyons qu’il s’agit là de ces faits de péritonite tuberculeuse, à forme fibreuse, a évolution lente, à régression fréquente, à transformation caséeuse et purulente possible, à guérison même souvent observée. L’étiologie d’ailleurs, en montrant que cette forme s’adresse surtout à des adultes « en bonne santé » ne fait que plaider en faveur de cette opinion.

Le diagnostic de la péritonite chronique se bornera donc à l’étude des affections que l’on peut confondre avec elle, lorsqu’elle est sous la dépendance soit du mal de Bright, soit de l'alcoolisme, soit d’une cardiopathie. Les autres affections qui pourraient donner le' change et être confondues avec les soi-disant péritonites chroniques idiopathiques, ont été signalées dans le cadre du diagnostic différentiel dé la péritonite tuberculéusë. De même on trouvera le diagnostic différentiel entre la péritonite chronique et la péritonite tuberculeuse à l’étude de cette dernière affection.

Il ne reste guère que 5 maladies qui peuvent en imposer et faire croire à une péritonite chronique secondaire : ce sont la cirrhose du foie, la syphilis hépatique, et l’ascite des cachectiques.

Diagnostic avec la cirrhose hépatique. — La péritonite chronique a été signalée à la suite de l’alcoolisme. Or en présence d’une ascite survenue chez un alcoolique, on pense généralement à une cirrhose du foie ( Dict . Encyclopédique). C’est, en effet, une maladie bien fréquente, tandis que la péritonite chronique simple est une affection bien rare. Cependant, en étudiant soigneusement les anamnestiques, on constate que le début et la marche de la maladie ne ressemblent pas à ceux de la cirrhose du foie ; d’autre part, le réseau veineux

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supplémentaire est sus-ombilical dans la cirrhose, tandis qu’il est sous-ombilical dans la péritonite (Lancereaux). Il est vrai de dire que dans la péritonite tuberculeuse chronique, la localisation des veines sous-cutanées est la même et que, par conséquent, si ce signe peut aider au diagnostic avec la cirrhose, il ne saurait servir à celui de la nature de la péritonite.

Le cirrhotique à des urines briquetées et une teinte subictérique qui manque dans la péritonite chronique ; sa rate est volumineuse et son foie petit, atrophié ; il est vrai (Bright, Frerichs) que ce dernier symptôme peut se trouver également dans la péritonite chronique.

Lorsqu’une ascite se produit, il est important de rechercher si derrière elle il n’éxiste par une lésion de la séreuse péritonéale. Ceci est surtout important si l’ascite coexiste avec un état cachectique ; il faut examiner soigneusement l’abdomen, après la paracentèse, et se rapporter souvent à l’examen du liquide qui pourra donner de précieux renseignements (Voir Ascite).

Pronostic. — Le pronostic des péritonites chroniques simples, rentrant dans le cadre que nous avons cherché à limiter, est presque toujours grave. C’est une complication qui se surajoute à un état souvent grave par lui-même, et qui s’assombrit encore du fait de l’inflammation chronique du péritoine, laquelle laisse à sa suite souvent de l’atrophie des organes abdominaux, et des accidents pleuro-pulmonaires.

Traitement. — 1° Local. — Pour combattre l’inflammation, tous les révulsifs devront successivement être employés : badigeonnages iodés, vésicatoires volants, pointes de feu. — Contre l’ascite, la paracentèse est indiquée.

2° Général. — Outre le traitement des maladies génératrices, spécial à chacune d’elles, il faut soutenir le malade par les moyens appropriés : régime lacté; surtout alimentation de facile digestion, si le lait n’est pas spécialement indiqué.