PÉRITONITES PARTIELLES SUS-OMBILICALES

Anatomie pathologique. — Souvent la péritonite est sus-hépatique , elle présente alors les limites suivantes : en haut, le diaphragme, le ligament suspenseur à gauche, le ligament triangulaire à droite, le ligament coronaire en arrière ; en bas, la face supérieure du foie et les adhérences avec les organes voisins.

Lorsqu’elle est sous-hépatique, elle est ainsi limitée : en haut, le foie, en arrière, l’épiploon gastro-hépatique, à droite, la vésicule biliaire, à gauche, les adhérences établies entre l’extrémité gauche du foie et la face antérieure de l’estomac; en avant, des adhérences établies entre ces deux viscères d’un côté et le grand épiploon et le meso-côlon transverse d’un autre côté.

Les parois de la poche sont formées par des fausses membranes, souvent vasculaires qui peuvent devenir le siège de petites hémorrhagies. De la face interne de cette poche, partent des travées, qui cloisonnent la cavité. Le contenu est fait d’un exsudât séreux ou purulent, parfois sanguinolent, quelquefois bilieux. Si la cavité communique avec les voies digestives, on trouve un liquide putride, sanieux, contenant en grand nombre les micro-organismes de la putréfaction, avec aussi très souvent des gaz fétides.

Les lésions de voisinage sont fréquentes ; le foie est souvent altéré, ainsi que les voies biliaires. Le foyer peut communiquer avec les organes voisins ; la paroi abdominale peut être altérée ; la péritonite péri-hépatique peut se terminer par la formation d’une fistule cutanée.

Symptômes. — La péritonite péri-hépatique n’a parfois aucune histoire clinique. Son début est insidieux, presque latent, comme son évolution; et elle ne devient qu’une trouvaille d’autopsie.

La douleur est presque toujours le premier symptôme connu : elle a son maximum au niveau de l’hypocondre droit, à l’épigastre, mais peut irradier partout, à l’épaule, dans le dos. Elle procède souvent par crises paroxystiques. Presque toujours elle est exaspérée par la toux, la respiration.

Symptômes physiques. — Le premier est la déformation de l’abdomen; une voussure apparaît au niveau de l’hypocondre droit, la peau qui la recouvre est tendue, luisante, parcourue par les arborisations bleuâtres de veines collatérales dilatées. La base du thorax peut en être soulevée, la palpation permet de reconnaître une tuméfaction, un empâtement douloureux, siégeant sous le bord inférieur des fausses côtes, descendant parfois jusque dans la fosse iliaque. Si les dimensions de l’abcès sus-hépatique sont moindres, on le trouve caché sous la face convexe du foie ou profondément dans l’hypocondre. La matité existe sur toute cette place : elle suit le dôme diaphragmatique contre lequel l’épanchement intra-péritonéal vient se buter (Deschamps).

La fièvre existe, mais peu élevée, 38 ou 39°. La peau sèche est couverte de sueurs; l’ictère est assez fréquent, il est le plus souvent dû à une affection concomitante du foie ou des voies biliaires. Après un temps plus ou moins long, la cachexie survient, l’amaigrissement, avec des troubles digestifs persistants, vomissements, diarrhée.

Lorsque des gaz existent dans l’abcès péri-hépatique, que ces gaz viennent de la perforation d’un organe voisin ou du pus lui-même; des symptômes tout différents se manifestent et l’on se trouve en face d’un véritable abcès gazeux sous-diaphragmatique. C’est ce syndrome que quelques auteurs (Leyden) ont

MALADIES DU PÉRITOINE

nommé le pyo-pneumothorax sous- phrénique. M. Debove (1890) a étudié à nouveau ces abcès, à propos d’un cas observé dans son service ; son observation est la première et la seule qui, grâce à une intervention hâtive et énergique, ait été suivie de guérison. Dans des cas semblables, la collection de gaz et de pus se trouve dans la cavité abdominale, le diaphragme est refoulé très haut, et si la collection siège exactement dans l’hypocondre, on peut avoir tous les signes d’un pneumothorax. Ces abcès gazeux sous-diaphragmatiques sont presque toujours d’un diagnostic extrêmement difficile; ils sont souvent consécutifs à un ulcère de l’estomac, qui s’est ouvert dans une poche limitée par d’anciennes adhérences, et s’est ensuite cicatrisé.

Les complications de la péritonite péri-hépatique sont les suivantes : pleurésie, pneumothorax, fistules péritonéo-bronchiques, péricardiques, ouverture dans les voies digestives (côlon), thrombose de la veine porte, fistules cutanées, gangrène, érysipèle de la peau.

La mort survient soit par une maladie intercurrente, soit par épuisement et suppuration, soit encore à la suite d’une complication, telle l’irruption du pus dans la plèvre, la gangrène pulmonaire, la péritonite généralisée.

Diagnostic. — Le diagnostic est toujours extrêmement difficile, au moment où la tuméfaction existe, on peut croire à un abcès du foie, un kystfr hydatique, un cancer de l’estomac, une cirrhose hypertrophique.

Traitement. — Si une ponction exploratrice permet de retirer du pus de la tumeur, il faut inciser la paroi abdominale couche par couche, jusqu’à ce qu’on ait ouvert la collection et livré passage au pus.

Le traitement médical est presque nul.

B. PÉRISPLÉN1TE

Il ne faut dire que quelques mots de cette variété de péritonite partielle. Elle reproduit dans ses traits principaux le tableau de la périhépatite.

Étiologie. — Les causes sont calquées sur celles qui provoquent la périto- . nite siégeant autour du foie : le traumatisme, puis les maladies de la rate (embolies, infarctus suppurés) et les affections des organes voisins ; cancer ou ulcère de l’estomac, l’impaludisme.

Anatomie pathologique. — Le seul point spécial, c’est l’aspect de la périsplénite chronique. On peut voir se développer autour de la rate des productions fibro-cartilagineuses.

« Ces plaques cartilagineuses sont très irrégulières, ici très épaisses (5 à 6 millimètres), là très minces, tantôt hérissées de végétations pisiformes, miliaires, globuleuses ou pédiculées, plus ou moins pénétrées de phosphate calcaire. Il n’est pas rare de voir la rate enveloppée d’une coque fibro-cartilagineuse complète. C’est dans les deux états opposés d’hypertrophie et d’atrophie, qui l’un et l’autre sont la suite fréquente des fièvres intermittentes, que l’on observe cette formation de plaques catilagineuses. » (Cruveilhier. DicC de mécl. et de chirur.).

Symptomatologie. — Les mêmes symptômes décrits pour la périhépatite sont applicables ici.

PÉRITONITE TUBERCULEUSE

Les terminaisons sont les mêmes. Les foyers de l’hypocondre gauche ont plus de tendance à s’ouvrir dans la plèvre; d’autres fois, le foyer s’ouvre dans l’estomac, puis dans la grande cavité péritonéale.

Il est encore un accident très rare : c’est une pyléphlébite purulente de la veine splénique. Ces accidents sont peu connus.