CHAPITRE V

PÉRITONITE TUBERCULEUSE

Historique. — L’histoire de la péritonite tuberculeuse, sans donner de grands renseignements, au moins jusqu’en ces dernières années, n’est cependant pas tout à fait dépourvue d’intérêt. Il est certain que c’est là encore une maladie qui a tout gagné aux progrès récents réalisés dans la science par les études bactériologiques; elle a vu, en effet, sa symptomatologie s’éclaircir et s’adapter aux différentes lésions anatomiques, classées elles-mêmes d’une façon plus scientifique, et son traitement, empirique presque toujours, et à coup sûr absolument négatif, est devenu rapidement — a u~~ moins entre les mains de quelques chirurgiens — sérieux et souvent curateur.

Avant le commencement du siècle, l’histoire de la péritonite tuberculeuse n’existe pas. C’est un chaos, et l’on trouve, pêle-mêle décrites, toutes les péritonites chroniques, sans distinction de variétés ou de formes. Et encore les données, que l’on on a sur la péritonite chronique sont-elles bien incomplètes, et les descriptions bien obscures. Tout ce que l’on en peut apprendre, c’est qu’il existe une affection à laquelle la dénomination de péritonite chronique convient assez bien. Mais « tous les symptômes sont le plus, souvent rangés sans ordre et leur valeur réciproque n’est nullement déterminée » (1).

La péritonite chronique était mal ou pas connue des anciens. Au xvue siècle, on commence à étudier les altérations du péritoine. Bonet voit l’épaississement de l’épiploon ; Harder parle de lésions analogues dans le mésentère d’une hydropique. Morton , Baglivi, ne s’occupent pas de la péritonite. Morgagni rapporte l’histoire de plusieurs affections de longue durée à la suite desquelles l’autopsie montra de graves lésions péritonéales.

Ce sont les travaux de Bichat , de Laennec, de Bayle, qui démontrent les premiers l’existence de la péritonite chronique. Mais ce ne sont encore que des descriptions isolées. Alors viennent les travaux de Pitliet et Savary (1809), de Testu (1820) de Pinel (1818), de Walker, Tissandié (1824), de Scoutteten (1824) qui décrit les lésions de la péritonite chronique avec une grande netteté.

En 1825, dit M. Tapret, la péritonite chronique était donc admise par tout le monde. Du reste, à cette époque, on était à la veille de découvrir ses relations .avec la tuberculose et le cancer.

(*) Tapret, Étude clinique sur la péritonite chronique d’emblée; Thèse de Paris , 1878.

MALADIES DU PÉRITOINE

Dans son enseignement clinique, Andral les avait signalées. « Dans le péritoine chroniquement enflammé, disait-il, se développent fréquemment diverses productions accidentelles et spécialement des tubercules. Là, mieux qu’en beaucoup d’autres organes, on peut suivre la formation de ces corps et remonter à leur étiologie. »

Après cette époque, les premières divisions sont tentées entre les différentes variétés de péritonite, et les travaux de Louis (1825) marquent une date mémorable dans cette étude. Cet auteur démontre, en effet, que la péritonite chronique est le plus souvent l’apanage des tuberculeux; et que l’infdtration se fait « quand les fausses membranes existent depuis un temps plus ou moins long » .

D’abord, ce sont les granulations grises qui apparaissent; « dès qu’elles se transforment en tubercules il y a production immédiate de fausses membranes ». Enfin, Louis édicte sa loi fameuse « que les tubercules ne se développent pas dans un organe s’il n’y en a pas en même temps dans les poumons. »

Ce même auteur étudie magistralement les principaux symptômes de l’affection, la douleur, l’ascite, la forme du ventre. Puis viennent Chomel et Grisolle , dont la description clinique est restée un modèle.

Il ressort des travaux de cette période « que de toutes les péritonites chroniques d’emblée, les tuberculeuses sont les plus fréquentes; les péritonites simples généralisées et les péritonites cancéreuses, beaucoup plus rares, présentent sensiblement les mêmes caractères cliniques. La douleur, la forme et la consistance du ventre, l’état général et les phénomènes concomitants, les bruits anomaux provoqués par la pression constituent les symptômes les plus importants de toutes ces maladies » (Tapret).

Nous ne pouvons faire un exposé chronologique des travaux parus sur cette question. C’est inutile et ce serait fastidieux. Citons encore les observations de Godard, Dolbeau, Lasègue, Lancereaux, Herard, la thèse de Hemey en 1866, les leçons de Gueneau de Mussy, les études de Fereol, Vallin, Stiller.

Enfin, vient la période moderne. Les travaux cliniques les plus importants sont ceux de Delpeuch, de Fernet et Boulland, la thèse excellente de Boulland, celle de Pic en 1890.

La thérapeutique n’est pas un des côtés les moins intéressants de l’histoire de la péritonite tuberculeuse. Il ne peut plus être question le plus souvent d’un traitement médical, et depuis la précieuse erreur de diagnostic de Spencer Wells, les chirurgiens ont beaucoup contribué à la guérison des péritonites tuberculeuses. Nous indiquerons les principaux travaux au courant de notre description.

Étiologie. — Causes déterminantes. — Il n’existe, à la vérité, qu’une seule cause de la péritonite tuberculeuse : c’est la pénétration du bacille de Koch dans le péritoine. Mais si cet envahissement de la séreuse est la raison immédiate de la maladie, il importe de rechercher d’abord les voies suivies par le parasite pour atteindre le péritoine, et de connaître ensuite les individus qui sont particulièrement exposés à cette infection; en d’autres termes, il faut savoir comment le péritoine est atteint et pourquoi il l’est.

Or, il nous semble que l’on peut schématiser ainsi qu’il suit les divers modes de propagation du bacille de Koch vers le péritoine.

PÉRITONITE TUBERCULEUSE

1° Il est tout un groupe de faits où il est vraisemblable d’admettre que le parasite atteint la séreuse, apporté par la circulation sanguine. C’est lors d’une tuberculisation miliaire aiguë du péritoine. Dans ce cas, ou bien les granulations spécifiques ne sont pas exclusivement limitées à l’abdomen, ou si elles le sont, ce n’est que pour un moment seulement. Il ne s’agit presque jamais ici d’une tuberculose locale du péritoine, d’une péritonite tuberculeuse, le terme péritonite supposant la participation inflammatoire de la séreuse, mais d’une infection générale, avec dépôt plus ou moins considérable de granulations sur la surface du péritoine ; or, on sait que différents auteurs ont rencontré dans lie sang, le bacille de Koch. Presque toujours cette tuberculose péritonéale s’accompagne des symptômes aigus d’une infection générale; de ceux qui caractérisent l’ancienne granulie.

2° Une autre route suivie par le bacille pour toucher le péritoine, est celle des organes génitaux. On sait (Brouardel) que le péritoine est le véritable réactif de l’état pathologique des organes génitaux. Si l’on admet en outre la possibilité de l’infection tuberculeuse par la voie génitale, surtout chez la femme, il sera logique de penser que l’inflammation spécifique du péritoine pourra en résulter ; et l’on peut dire (Fernet) que beaucoup de tuberculoses péritonéales, ou péritonéo-pleurales sübaiguës, sont, surtout chez la femme, mais quelquefois aussi chez l’homme, le résultat de l’extension d’une tuberculose dont le siège primitif était dans les organes génitaux; dans ce cas, la propagation se fait par les lymphatiques.

5° C’est en effet par la voie lymphatique que la péritonite tuberculeuse naît le plus souvent ; il en est ainsi surtout lorsqu’elle succède à une pleurésie de même nature. Très souvent la péritonite tuberculeuse précède la pleurésie, très souvent aussi, les deux localisations spécifiques sont concomitantes, d’où le nom de tuberculose péritonéo-pleurale ; mais il ne faut pas oublier que la pleurésie peut être la manifestation primitive, la ■ péritonite la localisation secondaire. Blanc (1882) dans sa thèse a réuni plusieurs observations de lésions pleurales propagées ultérieurement au péritoine. Dans ce cas, ce sont les lymphatiques qui sont les intermédiaires et les voies de propagation du bacille de Koch, les canaux lymphatiques du diaphragme servant de trait d’union entre les plèvres et le péritoine et réciproquement. Le bacille'(Cornil et Ranvier) a été rencontré dans les vaisseaux et les ganglions lymphatiques.

Lejars citait récemment une observation dans laquelle la péritonite tuberculeuse avait succédé à des lésions de même nature, siégeant au niveau de l’articulation de la hanche. Ce fait doit être rapproché d’observations semblables; et, à tout prendre, on peut affirmer que la péritonite tuberculeuse n’est pas très rare à la suite de la coxo-tuberculose : le mode d’infection ordinaire de la grande séreuse a été bien mis en lumière par les autopsies. Les ganglions iliaques externes sont presque constamment pris à la suite de la carie de la hanche, et M. le professeur Lannelongue (*) a donné une figure où l’on suit très nettement le processus d’envahissement du péritoine à leur contact.

4° Lavoie que suit presque toujours l’infection tuberculeuse pour atteindre le péritoine est l 'intestin.

(‘) Lannelongue, Coxo-Tuberculose.

MALADIES DU PÉRITOINE

Or, est-il nécessaire que l’intestin soit malade pour que le péritoine le devienne ; l’entérite tuberculeuse précède-t-elle toujours, la péritonite tuberculeuse? Ce point a été discuté et a soulevé de nombreuses controverses.

D’abord, viennent les auteurs qui concluent à la nécessité de modifications inflammatoires antérieures de la couche épithéliale de l’intestin, modifications produites par l’ingestion de produits tuberculeux. Sous l’influence de ce processus l’épithélium perdrait sa vitalité, tomberait par places en produisant des érosions et grâce à ces desquamations superficielles, l’infection pourrait se produire.

Cette opinion trouve un certain appui dans les recherches expérimentales. Baumgarten et Orth avaient remarqué que le nombre des animaux infectés augmentait considérablement, lorsque, dans les expériences d’ingestion de matières tuberculeuses, ces matières étaient mélangées avec des corps durs, pointus. Puis, d’autres auteurs, insistèrent tout particulièrement sur la fréquence des lésions intestinales. Kœnig(‘) les aurait rencontrées 80 fois sur 107 observations; aussi admet-il que dans la majorité des cas, la péritonite est consécutive à la tuberculose intestinale. Cliniquement, il justifie cette opinion par le grand nombre de malades atteints de péritonite tuberculeuse qui avaient accusé des troubles intestinaux. Or, le foyer intestinal peut s’éteindre après que la séreuse péritonéale a été ensemencée : c’est ainsi que Kœnig aurait rencontré bien souvent des cicatrices intestinales chez ceux qui ont succombé à la péritonite tuberculeuse.

Cette opinion est battue en brèche par Spillmann (2) qui considère que les lésions intestinales sont postérieures à la péritonite. Sur 54 cas, il n’a noté que 8 fois l’existence d’ulcérations tuberculeuses de l’intestin. Aussi, suivant lui, a-t-on pu dire avec raison que de tous les organes de l’économie, le poumon et l’intestin, atteints de tuberculose, se compliquent le plus rarement de tuberculose péritonéale. Dans l’entérite tuberculeuse, on observe bien des péritonites adhésives, locales, circonscrites, mais jamais généralisées.

A côté de ces opinions contradictoires, des auteurs ont émis d’autres hypothèses que des expériences n’ont pas tardé à vérifier. On a pensé que l’altération primitive de la muqueuse n’était pas nécessaire ; que le virus pouvait pénétrer dans l’organisme à travers une muqueuse absolument saine, et que pour cela le contact prolongé n’est même pas indispensable. C’est ce qu’a prouvé dernièrement Dobroklonsky (?}■. Cet auteur a étudié la pénétration du bacille tuberculeux dans l’organisme à travers la muqueuse intestinale, et il est arrivé à démontrer que le parasite pouvait traverser la paroi de l’intestin, sans qu’il soit utile qu’une modification locale quelconque existât, non plus qu’un processus inflammatoire antérieur: le bacille pénètre sansléser aucun des éléments de la muqueuse.

Ceci éclaire d’un jour nouveau l’étiologie de la péritonite tuberculeuse, et prouve qu’elle peut être réellement une manifestation initiale de la tuberculose.

En résumé : l’intestin est la porte d’entrée la plus fréquente de la péritonite

(') Brühl, , Gazette des hôpitaux-, Traitement de la péritonite- tuberculeuse.

(-) Dict. encyclopédique-. Article Péritonite tuberculeuse.

(■’) Dobroklonsky, Archives de médecine expérimentale et d'anatomie pathologique, mars

PÉRITONITE TUBERCULEUSE

spécifique ; celle-ci peut être soit primitive, soit consécutive à l’entérite tuberculeuse. Il conviendrait d’exposer ici ce que nous savons du rôle de l’alimentation dans l’introduction des bacilles par les voies digestives, nous renverrons au chapitre de l’entérite tuberculeuse dans lequel cette question a été traitée avec détails.

Causes occasionnelles. — Il est tout un groupe de causes qui invitent la tuberculose à frapper le péritoine. Elles sont l’occasion que le bacille saisit pour infecter la séreuse abdominale.

Parmi celles-ci : les traumatismes de l’abdomen ; la présence d’un kyste hydatique du foie, d’un kyste de l’ovaire, l’alcoolisme avec ou sans cirrhose atrophique, en provoquant une irritation péritonéale, appellent la localisation bacillaire.

On peut rapprocher de ces faits la célèbre expérience de Max Schüller : une articulation est contusionnée et l’on injecte dans le sang des bacilles de Koch ; la jointure enflammée se tuberculise. De même, si le péritoine est atteint d’inflammation chronique chez un individu dont le sang contient des bacilles, ou dont l’intestin en possède, la péritonite tuberculeuse pourra naître. On a vu se produire des granulations tuberculeuses à la surface de l’épiploon ou de l’intestin hernié, l’irritation locale avait appelé en quelque sorte la tuberculose. C’est ainsi que dans une observation (*) datant déjà de loin (John Baron, 1818, trad. Boivin, 1825), il se développa une péritonite tuberculeuse suivie de mort deux mois après l’opération de la hernie étranglée.

Causes prédisposantes. — Ce sont toutes celles qui affaiblissent l’organisme et en font un terrain favorable à la culture du bacille : misère, surmenage, privation d’air et de soleil, alimentation vicieuse ou insuffisante, encombrement, acclimatement. D’où la fréquence très grande de la péritonite tuberculeuse chez les jeunes soldats où toutes ces influences sont réunies.

En tout état de cause, la fréquence de la péritonite tuberculeuse est plus grande avant 20 ans, chez les enfants et les adolescents.

C’est une maladie rare au-dessous de 4 ans; exceptionnelle chez le vieillard. Il n’y a généralement aucune tare antérieure. Ceci n’est pas étonnant puisque nous savons que le bacille peut pénétrer dans les voies digestives avec l’alimentation, gagner le. péritoine sans léser l’intestin, et la péritonite être parfois la première manifestation de la tuberculose.

Anatomie pathologique. — Dans la péritonite tuberculeuse, comme dans l’arthrite ou la pleurésie tuberculeuses on peut rencontrer le tubercule sous ses 5 formes anatomiques : le tubercule miliaire, le tubercule ulcéré, caséifié et le tubercule de guérison ou fibreux; à chacune de ces formes primitives correspond une forme de la maladie.

Si les granulations miliaires envahissent le péritoine, elles se disséminent en grand nombre sur la séreuse ; il y a une sorte d’éruption plus ou moins confluente de tubercules qui ne vont pas à l’ulcération ; il en résulte une forme aiguë de la maladie.

Mais on sait aussi, que suivant la loi de Grancher, le tubercule évolue dans deux sens différents, soit vers la caséification, ce qui est le cas le plus fréquent,

(*) Dictionnaire encyclopédique.

MALADIES DU PÉRITOINE

soit vers la formation d’un tissu scléreux, qui représente le processus curatif de la tuberculose.

Dans le péritoine, si le tubercule se caséifie, la péritonite marche d’une façon chronique, lente, comme l’ulcération tuberculeuse elle-même ; le processus destructif qui caractérise la caséification, fait des éléments anatomiques mortifiés et désagrégés une masse amorphe et graisseuse, caséo-suppurée qui finit par être éliminée comme un véritable corps étranger.

Au tubercule fibreux, ou de guéi'ison, correspond aussi une forme subaiguë de l’inflammation spécifique, qui emprunte à l’évolution de la lésion anatomique élémentaire, une marche parallèle.

D’ailleurs, ne peut-on pas assimiler ce qui se passe dans le péritoine à ce qui se produit, lorsque la tuberculose frappe une séreuse articulaire? Il existe plusieurs variétés dans la tumeur blanche. La première est l’arthrite tuberculeuse miliaire aiguë ; c’est la granulie de la synoviale ; un semis de granulations saillantes se dépose à la surface de la séreuse, et cette forme coïncide généralement avec une autre manifestation viscérale de la maladie. Puis, c’est l’arthrite fongueuse; les nodules tuberculeux par leur accroissement provoquent l’arthrite; s’ils s’abcèdent, ils tendent à s’éliminer, forment des abcès autour de l’articulation; de même la péritonite ulcéreuse lorsqu’elle s’ouvre à l’ombilic. Enfin, suivant l’association possible ou le mélange des lésions élémentaires, des formes hybrides naissent; et l’on peut voir une articulation malade depuis longtemps, chroniquement altérée, devenir tout à couple siège de phénomènes inflammatoires suraiguës qui dénotent une nouvelle poussée de granulations sur la synoviale.

Ainsi pour la péritonite. Il est extrêmement fréquent de voir se mêler les différentes modalités de la maladie. Telle péritonite tuberculeuse qui parait marcher vers la guérison par suite de la tendance fibreuse de ses lésions, peut devenirle siège de phénomènes différents: Souvent c’est une ascite qui apparaît indiquant une éruption tuberculeuse nouvelle ; d’autres fois, les tubercules qui semblaient tendre à la sclérose, s’ulcèrent, se caséifient, et la péritonite commencée comme une tuberculose fibreuse finit comme une tuberculose ulcéreuse. Il existe donc, schématiquement, 5 formes anatomiques et cliniques de la péritonite tuberculeuse comme il existe 5 formes du tubercule ; mais en réalité ces formes sont souvent mélangées et chacune d’elles emprunte à la variété voisine quelques-uns de ses principaux caractères.

1. Tuberculisation miliaire aiguë du péritoine. — Les lésions sont ici rarement limitées au péritoine, la plèvre participe presque toujours au processus; et ainsi naît la tuberculose pleuro-péritonéale. En tout cas, cette participation de la plèvre n’est pas constante, et souvent aussi elle n’est que secondaire.

Les lésions que l’on rencontre sont des lésions qui ont à peine eu le temps d’évoluer, qui sont encore à leur début.

A l’ouverture de la cavité abdominale, la première chose qui frappe est l’ascite, dont le liquide présente souvent des caractères spéciaux. Ce liquide est citrin, verdâtre, parfois sanguin, rarement séro-purulenf . Il existe presque toujours en assez grande abondance; on en a trouvé jusqu’à 8 litres. Il contient une notable quantité d’albumine et de fibrine.

PÉRITONITE TUBERCULEUSE

La cavité péritonéale, est libre, non cloisonnée. Ce qui est surtout remarquable, c’est l’étendue et la confluence des lésions, abondantes dans les points qui avoisinent soit une région enflammée, soit un foyer tuberculeux développé dans un organe sous-jacent (Boulland) (').

Les granulations tuberculeuses sont superficielles et semblent siéger sur l’épithélium. Si on les examine séparément, on voit qu’elles présentent toutes le premier degré de leur évolution ; elles sont transparentes ou légèrement blanchâtres, résistent sous le doigt, comme des grains de semoule. La séreuse peut avoir gardé sa coloration normale, ce qui est assez rare ; plus communément elle présente des lésions inflammatoires — coloration rouge, uniforme ou plus accentuée et comme ecchymotique autour des tubercules confluents, quelquefois elle est violacée, brunâtre. Sa surface est poisseuse, ce qui fait adhérer entre eux les organes qu’elle entoure. A une période plus avancée elle se recouvre d’une couche fibrineuse mince et transparente, qui peut se détacher facilement, entraînant parfois avec elle les tubercules sans que ceux-ci y laissent de traces (Cornil, Ranvier, Boulland).

Les lésions des ganglions sont moins avancées que celles de la séreuse.

La coexistence de la tuberculose miliaire des plèvres et du péritoine est assez fréquente — Godelier avait fait une loi de cette association : « quand il y a tuberculose du péritoine, disait-il, il y a toujours aussi tuberculisation de l’une ou l’autre plèvre. Fernet et Boulland ont vérifié le fait dans un grand nombre d’observations. Ils ont admis que le bacille se pi'opageait par le système lymphatique. Cependant, au moins dans les cas de tuberculisation miliaire aiguë, il est rare que le péritoine et la plèvre soient seuls atteints ; il existe presque toujours d’autres lésions associées. Les organes qui sont envahis simultanément par ordre de fréquence sont : les poumons, le foie, le tube digestif, organes génitaux, les reins, le péricarde, la rate.

2. Péritonite tuberculeuse ulcéreuse. — Dans cette forme, la cavité péritonéale est cloisonnée; la séreuse est recouverte de fausses membranes, épaisses, d’une coloration blanc jaunâtre, infiltrées de tubercules. Ceux-ci sont opaques, jaunes, friables ; ils forment des amas caséeux, suppurants. A côté d’eux, on trouve souvent à l’autopsie des tubercules miliaires qui sont l'indice d’une poussée aiguë surajoutée. Dans les loges, dans les enkystements formés par les adhérences il y a du liquide. Celui-ci est souvent purulent, quelquefois de teinte rougeâtre ou coloré de sang. Parfois, c’est un mélange de pus et de sang que l’on rencontre, avec une coloration chocolat. Dans d’autres cas, le liquide prend un aspect graisseux. Cette apparence est la même que l’on trouve dans certaines variétés d’empyème, dits empyèmes graisseux lesquels sont presque toujours des empyèmes tuberculeux : cette apparence est la règle dans de nombreuses manifestations de la tuberculose, dans les abcès froids, dans les abcès ossiffluents ; et cet aspect est dû à la fonte, au ramollissement, à la dégénérescence graisseuse des tubercules eux-mêmes.

Si les adhérences se localisent de préférence en des points déterminés, la péritonite s’enkyste tout à fait; cette forme se l'encontre surtout au niveau des hypocondres, et dans l’épaisseur du grand épiploon.

(4) Boulland, Thèse de Paris. 1885.

TR A r

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Parmi les localisations les plus importantes, il faut citer celle du petit bassin. C’est la pelvi-péritonite tuberculeuse. Communément alors, l’inflammation spécifique se manifeste [d’abord autour de l’un des organes de cette région ; des fausses membranes semées de tubercules s’y localisent ; des kystes se forment, qui restent cantonnés au-dessous du détroit supérieur, s’isolent tout à fait de la grande cavité séreuse, même dans la forme purulente ; l'inflammation reste presque toujours circonscrite, locale. Le kyste englobe en général tous les organes du petit bassin, quelquefois cependant il n’occupe que l’un des côtés du cul-de-sac recto-utérin. Les organes qu’il renferme ne sont pas directement en contact avec le pus, ils en sont séparés par les fausses membranes qui les tapissent. Le kyste peut communiquer par un ou plusieurs trajets avec le rectum, le vagin, la cavité des trompes, l’espace pelvi-rectal, plus rarement avec l’utérus ou la vessie.

Il est rare que la péritonite tuberculeuse ulcéreuse se limite au péritoine.

Les ganglions mésentériques et pelviens sont presque toujours atteints de lésions semblables. L’entérite tuberculeuse est fréquente. La plèvre et le poumon participent presque toujours aussi au processus.

Chez la femme, on retrouve en outre des noyaux tuberculeux dans les trompes ; les franges du pavillon sont soudées entre elles et forment une poche remplie de liquide purulent ; les ovaires et l’utérus sont augmentés de volume.

Chez l’homme, on trouve des granulations tuberculeuses dans les vésicules séminales, le testicule, la prostate.

Cette forme ulcéreuse de la péritonite tuberculeuse évolue de deux façons.

Les cas sont nombreux dans lesquels il n’existe aucune tendance à la régression ; l’ulcération, au contraire, s’étend et se porte soit vers la profondeur et les organes sous-jacents, soit vers la surface.

Dans le premier cas, comme le fait un empyème qui s’ouvre dans le poumon et s’élimine en vomique, la péritonite tuberculeuse détruit toute l’épaisseur de la paroi intestinale, et des perforations se produisent : les liquides péritonéaux et intestinaux se mêlent et forment un putrilage infect. Des perforations peuvent aussi s’établir entre deux anses intestinales et les faire communiquer entre elles.

Dans le second cas, l’ulcération s’étend vers la peau et forme un abcès abdominal, comme le fait une tumeur blanche qui détruit les tissus jusqu’à s’ouvrir autour de l’articulation. C’est presque toujours à l’ombilic que se fait la perforation (Vallin, Hilton Fagge). D’abord c’est une rougeur indolente qui occupe la cicatrice ombilicale et rayonne autour de ce point dans une étendue de 4 à 5 centimètres, puis elle s’étend, gagne en surface, la cicatrice ombilicale s’amincit, une saillie se forme, d’abord réductible; mais elle se perfore bientôt, répandant sur l’abdomen un liquide fétide. La mort suit rapidement cette complication.

5. Péritonite tuberculeuse fibreuse. — Les lésions sont ici encore plus compliquées que dans les formes précédentes.

Les tubercules, dans cette forme fibreuse, sont moins superficiels que dans la forme aiguë. Ils prennent naissance dans le tissu conjonctif profond, sont séparés de l’épithélium par une couche plus ou moins épaisse de ce tissu et peuvent présenter les divers degrés de leur développement.

PÉRITONITE TUBERCULEUSE

La phlegmasie, presque toujours postérieure à l’apparition du tubercule, së manifeste par une coloration rouge; la séreuse se dépolit bientôt, devient visqueuse et se remplit dans quelques cas d’un épanchement « qui se produit moins vite que celui de la tuberculose aiguë, mais qui peut être aussi considérable ». L’ascite est de 5 litres en moyenne. C’est un liquide jaunâtre, transparent, un peu séro-purulent, parfois sanguinolent; il contient moins d’albumine et de sels minéraux que dans les épanchements simples.

Les lésions peuvent persister sous cette forme sans avancer. Il peut se faire que le tubercule, parvenu à un état de développement parfait, reste pour ainsi dire stationnaire au sein des organes dont il ne modifie pas sensiblement la texture et sans aboutir à la mortification caséeuse : c'est le tubercule stationnaire (Charcot).

Mais l’évolution du travail cicatriciel peut se poursuivre, « il se produit à la surface de la séreuse un exsudât fibrineux sous forme de filaments anastomosés, de fausses membranes, de granulations inflammatoires très différentes des granulations tuberculeuses. Puis la membrane s’épaissit, devient opaque, les cellules épithéliales dégénèrent et tombent; son tissu conjonctif infiltré et irrité par les tubercules prolifère; il est envahi par des bourgeons de tissu embryonnaire qui gagnent peu à peu sa surface et la recouvrent de néomembranes. Celles-ci font adhérer entre eux les feuillets du péritoine, elles favorisent par leurs nombreux vaisseaux la résorption des liquides épanchés et par suite l’accolement des surfaces irritées et leur cicatrisation. Bientôt le tissu embryonnaire se transforme en tissu conjonctif; des brides, des cloisons, des adhérences solides et rétractiles s’établissent entre les organes et étouffent en même temps les granulations tuberculeuses. Celles-ci subissent aussi la transformation fibreuse ou, si elles sont déjà caséeuses, elles sont pour ainsi dire enkystées par la prolifération conjonctive, même leur centre caséeux peut se résorber et disparaître » (Boulland).

Dans ces cas donc l’évolution du tissu fibreux domine l’évolution du tubercule.

Dans cette forme, il est reconnu que les bacilles sont en nombre beaucoup plus restreint que dans les autres formes, de plus, les lésions y affectent certaines localisations : le grand épiploon est le plus souvent atteint, puis le mésentère et ses petits appendices. Quant au feuillet séreux, le maximum des lésions se rencontre sur la région ombilicale. Si l’inflammation est sèche, on verra se produire une symphyse partielle ou totale entre les intestins et la paroi abdominale. Les circonvolutions intestinales pourront ne former qu’une seule masse. Ces nappes cicatricielles ne gênent parfois que fort peu le jeu des organes et ne se peuvent révéler par aucun trouble fonctionnel.

Si le travail cicatriciel s’exagère, loin d’être un processus de guérison il ne tarde pas à devenir une cause de danger rapproché. Les organes entraînés par les fausses membranes se trouvent toujours ramenés au niveau de leurs insertions normales. Le grand épiploon rétracté forme un bourrelet, une sorte de corde tendue d’un hypocondre à l’autre et située au-dessous de la grande courbure de l’estomac, au-devant du côlon transverse qu’il refoule en arrière. Le mésentère s’applique complètement sur la cqtonne vertébrale et entraîne avec lui la masse de l’intestin grêle, qui peut être réduite au volume du poing,

MALADIES DU PÉRITOINE

par suite de son atrophie. Les brides peuvent occasionner des étranglements sur le gros intestin. Ce n’est pas le mécanisme unique des occlusions de l'intestin au cours de la péritonite tuberculeuse. Il est évident que la variété « dite fibreuse » crée le plus souvent les adhérences multiples et généralisées : les brides sont nombreuses et l’occlusion qui en résulte en acquiert un caractère tout spécial de gravité. Lejars (*) a cité deux observations où l’occlusion se fit au cours d’une péritonite tuberculeuse miliaire. La pathogénie de l’occlusion est donc loin d’être uniforme, et l’on peut en décrire les principaux types suivants :

1° Étranglement par une bride. - — Il s’agit d’un tractus fibreux, résistant et tendu susceptible d’oblitérer la lumière de l’intestin et d’en altérer suffisamment la paroi pour en compromettre la nutrition.

2° Conclure de l'intestin. — Les adhérences de la péritonite figurent une sorte de frein qui fixe un point de l'intestin, le coude et la plicature, d’où la distension du bout supérieur et l’arrêt stercoral.

3° Agglutination en paquet. — Il s’agit dans ce cas de la fusion, de la coalescence d’une série d’anses intestinales, que soudent les adhérences, et qui forment un paquet.

4° Paralysie intestinale. — Ce type a été surtout éclairé par les travaux de Henrot, Gubler, Thibierge.... L’élément paralytique existe dans lès autres variétés d’occlusions; mais il peut être primitif. Il s’agit d’un arrêt stercoral d’origine paralytique. La forme miliaire, l’ascite, se prêtent le plus aux accidents de ce genre, qui peuvent survenir avec une telle intensité que la péritonite tuberculeuse n’est pas d’abord diagnostiquée et que l’on conclut à une réclusion mécanique.

Dans cette forme les organes voisins sont aussi fréquemment altérés. Les trompes s’accolent sur les bords de l’utérus qui lui-même est souvent dévié; les ovaires sont étouffés par la rétraction fibreuse; le foie est recouvert par une enveloppe qui le masque complètement, quelquefois par un réseau de brides cicatricielles qui l’enferment comme dans un filet.

La rate est peu atteinte.

Les vaisseaux chylifères sont parfois comprimés par les produits inflammatoires, ainsi que la veine cave, les vaisseaux portes, les canaux biliaires.

Il est rare qu’il n’existe pas de tubercules sur d’autres organes. Les ganglions lymphatiques sont fréquemment infiltrés de tubercules fibreux; le poumon est malade; le tube digestif est fréquemment envahi par les granulations spécifiques. Mais ce qu’il importe surtout de mentionner, c’est que les formes que nous avons précédemment étudiées peuvent surajouter leurs lésions à la forme fibreuse. On trouve souvent, sur les néo-membranes, une éruption miliaire et un épanchement plus ou moins sanguin: d’autres fois, on rencontre des fausses membranes friables, couvertes de tubercules ramollis et baignés par un liquide purulent.

SYMPTOMATOLOGIE

Forme aiguë. Tuberculose péritonéale. — Le péritoine peut être pris au

(*) Lejars, Occlusion intestinale au cours de la péritonite tuberculeuse. Gaz. des hôpit., déc. 1891.

PÉRITONITE TUBERCULEUSE

cours d’une tuberculose miliaire généralisée, au même titre que les autres organes ; ou bien, c’est sur lui que l’éruption granuleuse se localise de préférence pour presque toujours s’étendre ensuite et gagner les autres organes après peu de jours.

Dans le premier cas, la tuberculose péritonéale peut être complètement méconnue, ses lésions rester muettes, car elles sont masquées par l’intensité des symptômes généraux. Le malade est plongé dans un état typhoïde que l’on prend presque toujours d’ailleurs pour une véritable dothiénentérie ; il n’est pas rare d’observer des épistaxis, des entérorrhagies, de la diarrhée, des taches rosées, avec une courbe de température qui présente parfois une grande analogie avec celle de la fièvre continue. Au déclin de la maladie, des eschares au sacrum peuvent venir, de la phlegmatia alba dolens, du muguet. Le malade présente une hyperesthésie cutanée très manifeste.

Si au milieu de ces désordres généralisés graves, le péritoine se prend, il se peut très bien qu’on ne le reconnaisse pas; l’abdomen devient sensible à la pression, le météorisme et l’ascite augmentent son volume. Le liquide ascitique n’est pas toujours très abondant et peut se résorber très facilement. Presque toujours la plèvre est prise en même temps.

Dans le deuxième cas, l’éruption miliaire se fait de préférence sur le péri toine et alors sur des symptômes généraux aigus encore, mais de second plan, la localisation péritonéale tranche nettement et peut être évidente. Le ventre est douloureux, gonflé; le météorisme est très marqué. L’ascite est fréquente et souvent aussi très abondante. Elle peut, par son abondance seule, déterminer des compressions veineuses qui produisent à leur tour l’œdème des membres inférieurs et de la paroi abdominale. Le malade a des vomissements d’abord alimentaires, puis bilieux.

Les symptômes généraux sont progressifs, mais limités à une fièvre continue qui s’élève à 58° ou 59° et s’accompagne communément de petitesse et de fréquence du pouls.

Cette forme aussi s’accompagne presque toujours d’une pleurésie avec épanchement, et réalise le type fréquent, décrit sous le nom de tuberculose péritonéo-pleurale.

Pronostic. — La péritonite miliaire aiguë peut guérir. Il n’est pas absolument rare de voir la tuberculose péritonéale s’atténuer, marcher dans le sens de la tuberculose fibreuse et même arriver à la guérison complète, à travers des rémissions où la fièvre disparaît, où le liquide se résorbe, où l’état général s’améliore et au milieu d’exacerbations qui correspondent souvent à une poussée nouvelle.

La mort est cependant la terminaison habituelle de l’affection, qui ne dure guère plus d’un mois.

Forme chronique. — La forme chronique correspond à la péritonite tuberculeuse commune, classique, fréquente. Anatomiquement, elle répond soit à la péritonite fibreuse, soit à la péritonite ulcéreuse. Cliniquement, ces variétés sont moins tranchées. Il est rare que chacune d’elles évolue avec ses symptômes spéciaux de son début à sa terminaison. Ce qui est la règle, rappelant en cela les modalités ordinaires des manifestations' tuberculeuses, c’est de voir ces formes chroniques, schématiquement séparées par l’anatomie pathologique, se

fondre en clinique, s’associer, s’aggraver, se combiner, emprunter même parfois, à un moment donné de leur évolution, le masque de l’inflammation tuberculeuse aiguë, à la suite d’une poussée nouvelle de granulations spécifiques..

Il convient donc de décrire ces formes d’un seul trait, en montrant successivement leurs différences, leurs analogies, en comparant leurs symptômes.

Début. — Dans la forme aiguë, localisée au péritoine, le début est brusque, rapidement grave. Dans la forme chronique fibreuse, le début est intermédiaire à la forme aiguë et à la forme chronique ulcéreuse (Fernet). II est lent, insidieux quant aux phénomènes locaux; mais il s’accompagne de phénomènes généraux : malaise, courbature, lassitude générale ; les malades rapidement amaigris, pâlissent. Il y a peu ou pas de troubles digestifs ; les seuls qui peuvent indiquer que la maladie se confirme sont les alternatives de diarrhée et de constipation, l’apparition d’un léger épanchement péritonéal, facilement et rapidement résorbé. La fièvre est à 58°, plus intense le soir.

Enfin, le début, dans la forme ulcéreuse, est essentiellement chronique et la maladie peut évoluer ainsi jusqu’à la fin. Lentement, presque à l’insu des malades qui ne souffrent pas, le ventre augmente de volume en même temps que les foi’ces diminuent. Il y a une sorte de tension de l’abdomen, lequel est parfois tout à fait indolore.

Mais ce n’est pas tout : la péritonite tuberculeuse peut se manifester pour la première fois par la survenue subite d'une de ses complications habituelles : nous voulons parler de l’occlusion intestinale. Presque toutes les observations, aujourd’hui publiées, où l’on est intervenu chirurgicalement, répètent la même histoire clinique : un malade se présente avec tous les signes d’une occlusion confirmée; on ouvre le ventre, on trouve une bride ou une coudure de l’intestin, mais la séreuse est parsemée de nodules tuberculeux : l’étranglement a été le premier signal de la tuberculose latente du péritoine.

Ce terme de tuberculose latente date déjà de loin. Lindfors (cité par Lejars) a même proposé une division clinique des péritonites tuberculeuses, où la forme latente figure à côté des formes aiguë et chronique. En 1875, M. Liouville relatait l’histoire d’une péritonite tuberculeuse ayant débuté par les seuls signes d’une obstruction intestinale.

Les observations de Grisolle sont classiques qui attestent l’absence de phénomènes douloureux dans cette forme. Il n’y a pas de fièvre. Les malades se plaignent seulement d’alternatives de diarrhée et de constipation.

Période d’état. — Les symptômes locaux, abdominaux, varient dans les deux variétés; mais il importe de se souvenir de ce fait sur lequel nous ne saurions trop insister, que, si schématiquement, on peut suivre la marche de chacune des deux formes jusqu’à sa terminaison ; il est rare que dans la nature, la progression se fasse ainsi. Par conséquent, il faut toujours se souvenir que tous les symptômes qui paraissent appartenir en propre à telle forme déterminée peuvent se trouver tout à coup au nombre des phénomènes qui marquent la variété voisine. Ceci a une importance particulière à propos d’un symptôme commun à toutes les formes de la péritonite tuberculeuse, c’est à~ dire de l’ascite.

De l'ascite dans la péritonite tuberculeuse. — Sa valeur séméiologique. —

- PÉRITONITE TUBERCULEUSE

A notre sens, l’ascite est un phénomène possible dans toutes les variétés de péritonite tuberculeuse, il n’est spécial à aucune d’elles, et nous ne croyons pas que l’on puisse décrire à part une forme ascitique de la maladie, pas plus qu’on n’est en droit de décrire une forme hydarthrodiale de la tumeur blanche, ou une forme avec épanchement de la pleurésie tuberculeuse. L’hydarthrose est un symptôme commun à toute arthrite tuberculeuse ; elle peut exister ou n’exister pas, survenir tout à coup et disparaître subitement, caractériser un moment de la forme aiguë, ou l’une des phases de la forme chronique; elle ne saurait être une entité clinique.

De même pour la pleurésie tuberculeuse. Chez quelques individus le mal débute comme une pleurésie franche, chez d’autres le liquide se collecte sournoisement. Parfois, c’est par hasard qu’on découvre l’épanchement, ou bien on est averti de sa présence par l’apparition d’un point de côté. Quel que soit le mode d’invasion de la pleurésie, l’épanchement est peu abondant au début; il occupe d’abord une seule plèvre, mais il ne tarde pas à apparaître dans l’autre. Cette bilatéralité de la pleurésie n’avait point échappé à Louis Le liquide n’est pas en égale quantité dans les deux plèvres ; souvent son niveau varie d'un jour à l'autre, il baisse où s'élève à droite ou à gauche d’une façon absolument asymétrique, quelquefois même d’une façon alternative, puis il se fixe ou s’élève graduellement. » (Hutinel et Grancher.)

Dans la péritonite tuberculeuse, l’ascite se comporte de façon identique.

L’épanchement abdominal existe ou peut exister dans chacune des variétés aiguës ou chroniques, il peut survenir dans chacune d’elles subitement et disparaître tout à coup. C’est un phénomène mobile, transitoire, mais qui presque toujours a une grande importance clinique. Dans beaucoup de cas, il indique l’apparition d’une poussée aiguë ; primitive , si 'le début en est brusque, secondaire, si cette poussée se fait au cours d’une péritonite tuberculeuse-fibreuse ou ulcéreuse ; mais presque toujours le liquide apparaît avec une nouvelle éruption granuleuse et évolue avec elle. Il est libre dans la cavité abdominale ; très souvent, surtout lorsque la péritonite date de loin et a cloisonné la cavité abdominale, le liquide se déplace peu ou mal; les veines sous-cutanées de l’abdomen sont irrégulièrement dessinées ; elles affectent aussi certaines localisa-

Sons, par ex. : la région hypogastrique (Lancereaux). satii l’ascite coïncidait toujours avec une nouvelle éruption granuleuse ; si elle était chaque fois synonyme de « poussée péritonéale tuberculeuse aiguë » , on en comprendrait le mécanisme ; on en aurait de suite la valeur séméiologique. Or, ce n’est pas cela qu’elle signifie toujours ; car, souvent même, l’épanchement peut ne pas se produire au cours d’une granulie péritonéale, primitive ou secondaire, et se manifester au contraire comme un symptôme transitoire et mobile au milieu des phénomènes morbides qui caractérisent la péritonite à évolution chronique permanente. Et alors, si la péritonite existe seule, l’épanchement est communément peu considérable ou nul.

Par conséquent, l’inflammation péritonéale n’est pas la cause unique de l’ascite ; et ce n’est plus la séreuse enflammée qu’il faut incriminer, mais un autre organe, le foie en particulier. Il est extrêmement fréquent, en effet, de

(') Dict. encyclop. Article Phthisie.

ôi8

MALADIES DU PÉRITOINE

voir la cirrhose hépatique coïncider avec la péritonite simple ou tuberculeuse, et réciproquement. Brieger a cité des hépatites interstitielles tuberculeuses. Dans ces cas, l’ascite existe ; mais comme elle est un symptôme commun aux deux affections, ressortit-elle au processus cirrhotique ou à l’inflammation péritonéale ? Quand les deux maladies coexistent et évoluent simultanément (ce qui, à en juger par les observations de Hanoi et de Lauth, est le cas ordinaire), on peut admettre que l’ascite reconnaît plus volontiers une stase veineuse qu’une inflammation péritonéale. Il suffit pour l’affirmer de songer à l’existence constante de lésions hépatiques dans les cas d’ascite, comparée à l’absence possible de tout épanchement quand la séreuse est seule atteinte, même d’une façon aiguë.

Par conséquent, l’ascite dans la péritonite tuberculeuse ne peut en aucune façon servir à caractériser une individualité clinique.

Nous avons vu comment évoluait l’ascite lorsqu’il s’agit d’une tuberculose péritonéale aiguë; elle se comporte différemment si la péritonite est fibreuse. Dans ce cas, l’ascite apparaît après quelques prodromes, plus ou moins longs, marqués par une certaine tension de l’abdomen, du météorisme; puis le liquide apparaît; souvent il est abondant; la peau du ventre devient luisante, se tend, est vernissée ; parfois cette ascite, assez mobile, paraît fluctuante parce qu’elle est abondante ; et cependant elle n’est pas complètement libre dans la cavité abdominale, qui est plus ou moins cloisonnée. Le ventre prend la forme ovalaire des kystes de l’ovaire ; par la percussion on note les zones mates souvent irrégulièrement distribuées en rappoiff avec le siège du liquide ; parfois la courbe que la matité peut figurer présente sa convexité en haut, inverse par conséquent de celle que l’on rencontre dans les ascites simples. Le liquide ne persiste pas toujours, lorsqu’il est formé ; et il est fréquent de le voir disparaître subitement, parfois même pour revenir de nouveau et d’une façon persistante, surtout si une nouvelle éruption de granulations se fait sur le péritoine altéré, ou si le foie sclérosé arrête la circulation.

Lorsque le liquide a disparu, les phénomènes locaux, perceptibles par le palper de la paroi abdominale, sont en rapport avec la forme anatomique et la localisation des lésions.

Symptômes locaux. — Généralement le ventre est météorisé, et peu douloureux. La douleur est sourde, profonde ; elle se révèle mieux à la pression ; surtout si, après avoir appuyé lentement sur l’abdomen, on retire brusquement la main.

Lorsque la peau du ventre est revenue sur elle-même, par suite du retrait du météorisme et de la résorption du liquide, on sent sous la peau des plaques indurées, des gâteaux péritonéaux, mats, irréguliers au toucher, disséminés en des points différents. Si l’épiploon est rétracté au-devant du côlon transverse, on le perçoit sous la forme d’une corde tendue d’un hypocondre à l’autre. La région ombilicale forme souvent aussi une masse pâteuse au-dessous de laquelle les anses intestinales se déplacent difficilement, ne glissent plus les unes sur les autres et « donnent la sensation d’une masse homogène ». (Boulland.)

Sous la main, on perçoit souvent une crépitation qui donne la sensation de

PÉRITONITE TUBERCULEUSE

l’amidon froissé. Par l’auscultation, on trouve les frottements péritonéaux, les cris intestinaux. (Gueneau de Mussy.)

Lorsque la péritonite fibreuse est arrivée à cette période, quelquefois le ventre garde sa souplesse, l’état général reste souvent stationnaire, parfois même il s’améliore. Ce n’est pas la règle. Presque toujours le travail de sclérose augmente progressivement, et des désordres naissent à sa suite qui conduisent à la mort. Le ventre se rétracte de plus en plus, et s’applique sur les parties profondes; il se creuse en bateau — on sent la masse intestinale réduite à un peloton immobile situé au-devant de la colonne vertébrale. Boulland a cité une observation où les adhérences de la paroi étaient assez fortes pour obliger le malade à se tenir courbé en deux.

La rate, le foie s’atrophient, l’utérus se dévie . On peut observer des phénomènes d’étranglement interne. Les compressions vasculaires se révèlent par l’œdème des membres inférieurs ou de la paroi abdominale.

Lorsque la péritonite reste fibreuse jusqu’à la fin, les symptômes marchent ainsi que nous venons de le dire; mais il est fréquent de voir cette variété prendre une allure différente si les tubercules, au lieu de continuer leur évolution vers la sclérose, dégénèrent, se caséifient, en un mot si l’ulcération se produit. Alors aux phénomènes de la péritonite fibreuse se surajoutent ceux de la péritonite ulcéreuse, qui sont les suivants :

Le ventre est augmenté de volume, fluctuant, avec des veines dilatées, irrégulièrement situées sur le ventre, plus nombreuses au-dessous de l’ombilic. L’abdomen a une résistance, une dureté particulières, une sorte d’élasticité incomplète. Sous les doigts, on perçoit des plaques inégales, parfois fluc+ tuantes. A la percussion, les zones de matité alternent avec les zones de sonorité, suivant les localisations diverses des fausses membranes, suivant le siège des cloisonnements, des épanchements, de la fixation des anses intestinales au milieu des exsudats — le liquide existe en quantité variable. Celui qui est dans les loges, dans des pseudo-kystes, est communément purulent, de couleur chocolat. S’il existe une perforation de l’intestin, le liquide est fait d’un pus sanieux, d’odeur fétide, de coloration foncée. Quelquefois les lésions se cantonnent au niveau du petit bassin, et le toucher vaginal, aidé des symptômes fonctionnels propres à cette localisation, sera d’un grand secours pour le diagnotic.

Les femmes souffrent du bas-ventre, surtout au moment des règles : ces douleurs sont sourdes et siègent dans l’hypogastre, irradient fréquemment vers les hanches ou les cuisses, s’exagèrent par la pression.

Le bas-ventre est ballonné, résistant; le toucher vaginal permet de reconnaître un empâtement plus ou moins fluctuant dans les culs-de-sac. L’utérus est dévié, entouré de masses bosselées, le liquide qu’on peut retirer par ponction est presque toujours purulent.

Symptômes généraux. — Si la péritonite reste fibreuse, les symptômes généraux sont peu graves ; la fièvre ne dépasse pas 58° ; le pouls est fréquent, va jusqu’à 120. La température est plus élevée le soir.

Dans cette forme lente, les accidents peuvent aller en s’échelonnant, mais, vienne l’ulcération des tubercules ; les symptômes changent et sont rapidement graves.

Le malade devient plus faible, il s’amaigrit. Son teint est terreux; il a de

MALADIES DU PÉRITOINE

l’œdème des membres inférieurs. Les femmes ont des troubles utérins. La fièvre se déclare, s’accompagne de sueurs profuses pendant la nuit; la température oscille entre 58 et 40, peut varier de 2 degrés en quelques heures. Le pouls est mou, fréquent. Les troubles digestifs sont très accentués, l’appétit est perdu; il y a des vomissements, de la diarrhée; puis les signes de tuberculose pulmonaire arrivent qui augmentent encore la gravité de l’état général.

Complications. — Parmi les complications les plus fréquentes de la péritonite tuberculeuse, il faut citer la pleurésie. Nous avons déjà suffisamment insisté sur sa fréquence pour n’avoir guère à revenir sur ses caractères. Nous savons qu’elle peut coïncider avec la péritonite de telle façon que les deux maladies n’en font pour ainsi dire qu’une ; on la décrit alors sous le nem de tuberculose péritonéo-pleurale (Fernet et Boulland). Souvent la localisation pleurale est secondaire : quelquefois la pleurésie est double ; elle est souvent latente. L’épanchement, peu abondant, ne se traduit guère que par ses signes physiques ; il est, comme l’épanchement abdominal, susceptible de résorption.

Il se peut que la péritonite tuberculeuse se complique de méningite. Ce fait est plus commun chez les enfants. Chez les adultes, on l’observe aussi, et son expression est souvent atténuée. « Une céphalalgie extrêmement violente, un ou deux vomissements, du ralentissement du pouls, tels sont quelquefois, avec l’affaissement du ventre, les seuls symptômes de cette inexorable complication » (4).

Nous avons déjà mentionné l’ouverture de la péritonite à l’ombilic. C’est là une complication extrêmement grave; elle est comme un arrêt de mort prochaine. Il résulte de faits publiés que les malades n’ont pas survécu plus de quelques heures à cet accident. A l’autopsie on trouve un clapier tuberculo stercoral creusé dans le péritoine et l’épiploon, communiquant avec l’intestin par une ou plusieurs ouvertures et avec l’ombilic par un trajet fistuleux.

U étranglement interne est une complication assez fréquente au cours d’une péritonite tuberculeuse chronique. Il s’agit plutôt ( Cossy ) d’une constipation opinàtre que d’un étranglement vrai. Le plus souvent, ce sont des accès passagers d’obstruction intestinale que l’on observe, qui peuvent céder au bout de quelques jours. Cependant la mort est possible et peut survenir après 15 jours ou un mois d’accidents irréguliers d’obstruction. Ceci représente la forme chronique de l’occlusion de l’intestin; c’est celle que l’on observe aux stades avancés de la maladie. Il ne faut pas omettre que l’occlusion peut venir d’emblée comme le premier signal d’une péritonite latente.

Les perforations du péritoine vers l’intestin sont fréquentes surtout dans les formes ulcéreuses de la maladie. Elles occasionnent une diarrhée intense, et par suite, augmentent la cachexie. Si ces perforations siègent entre deux anses de l’intestin et si elles réunissent ainsi en les faisant communiquer, les parties extrêmes de cet organe, « tout un segment du tube digestif se trouve retranché

(') Dict. de méd. et de chir. pratiques , Article Péritonite générale chronique; Sirédey et Danlos.

PÉRITONITE TUBERCULEUSE. 651

dans le travail de l’assimilation et il en résulte une lientérie rapidement mortelle » (Boulland).

Dans les cas de pelvi-péritonite, la collection purulente du petit bassin peut communiquer par une perforation avec le vagin ; c’est la terminaison la moins défavorable. Elle peut s’ouvrir aussi dans le rectum, dans l’espace pelvi -rectal, dans l’utérus. De toutes les fistules, la plus grave de beaucoup est celle qui établit une communication entre le péritoine pelvien et la vessie.

Dans la pelvi-péritonite, les masses ganglionnaires tuberculeuses déterminent quelquefois aussi des phénomènes de compression sur le rectum ou sur les voies urinaires.

Marche, durée, terminaisons. — La tuberculose aiguë du péritoine marche souvent par poussées successives. Celles-ci deviennent de plus en plus graves, l’organisme se trouvant chaque fois plus détérioré par les atteintes précédentes.

Malgré tout, la tuberculose péritonéale aiguë a une marche rapide; elle évolue habituellement dans l’espace d’un mois ; sa terminaison est presque toujours mortelle. Le pronostic est donc grave par la tendance de l’affection à se généraliser, par ses poussées successives et ses récidives, enfin par sa marche rapide qui ne donne pas aux moyens thérapeutiques le temps d’agir.

Dans la tuberculose péritonéale ulcéreuse, les malades s’affaiblissent graduellement, tombent dans un état d’extrême cachexie, meurent autant de leur péritonite que de la pleurésie possible, mais surtout de la phthisie pulmonaire qui ne manque presque jamais. En outre, c’est dans cette forme que les complications sont les plus nombreuses; les poussées aiguës, l’issue de l’épanchement dans une cavité voisine ou à l’extérieur.

Cette forme est donc redoutable non seulement par la cachexie qui en est la conséquence, mais encore par les nombreuses complications auxquelles elle expose le malade. Le pronostic n’est relativement favorable que dans les cas où les épanchements péritonéaux sont enkystés, restent stationnaires ou peuvent être traités efficacement s’ils s’ouvrent au dehors.

La péritonite tuberculeuse fibreuse dure o mois en moyenne ; elle peut se prolonger plus longtemps si le travail cicatriciel reste stationnaire (Boulland), les épanchements persistent même après la disparition des phénomènes subaigus.

La tuberculose fibreuse peut se compliquer de poussées de granulations miliaires ; on voit survenir alors tous les symptômes qui caractérisent la forme aiguë. Si les poussées se répètent, la tuberculose tendra de plus en plus à se généraliser et entraînera une terminaison fatale à bref délai.

D’autres fois, c’est la forme ulcéreuse qui vient compliquer la forme fibreuse. « Alors l’épiploon, le paquet intestinal rétractés, augmentent de volume à la suite du développement de masses tuberculeuses au milieu de leurs adhérences. Il survient de la diarrhée, des oscillations irrégulières de la température, des sueurs, puis la cachexie et la mort.

Diagnostic. — La seule affection que l’on puisse véritablement confondre avec la tuberculose péritonéale aiguë est la fièvre typhoïde. La péritonite peut débuter et évoluer en empruntant la plupart des symptômes propres à la dothiénentérie, mais tandis que dans cette forme la pleurésie est assez fré-

MALADIES DU PÉRITOINE

quente pour faire partie intégi'ale du cortège symptomatique de la péritonite, elle manque très souvent dans la fièvre typhoïde. La présence de l’ascite, les irrégularités de la fièvre, la coexistence fréquente de lésions pulmonaires, l’absence de troubles digestifs, feront pencher la balance en faveur de la tuberculose péritonéale.

Le cancer miliaire aigu, disséminé , du péritoine, surtout quand il ne présente pas de tumeurs perceptibles, donne lieu à des symptômes qui ont l’analogie la plus frappante avec la péritonite tuberculeuse aiguë (*) ; il est vrai que sa marche est plus rapide, et que la mort arrive rapidement précédée de symptômes cérébraux, puis de coma.

La forme ulcéreuse est parfois d’un diagnostic assez délicat. Lorsqu’elle débute, ce qui est le cas le plus ordinaire, sur un sujet bien portant chez lequel il n’existe aucun accident pouvant faire soupçonner la tuberculose, on peut penser à une péritonite chronique simple.

Nous avons étudié cette affection, nous avons montré combien elle est rare, et surtout combien il faut se mettre en garde contre ce diagnostic si limité. Il n’y a guère que trois affections qui sont susceptibles de se compliquer de péritonite chronique simple : l’alcoolisme, le mal de Bright, les cardiopathies chroniques. En dehors de ces cas, l’affection doit être infiniment rare, et toute péritonite chronique qui n’est pas sous la dépendance possible de ces causes doit être mise en doute et suspectée.

On sait qu’il est fréquent de voir la péritonite tuberculeuse ressembler à un kyste de l’ovaire. Ce qui le prouve surtout, ce sont les nombreuses erreurs de diagnostic commises par les chirurgiens les plus experts qui ouvrirent le ventre des malades croyant trouver un kyste, et qui constatèrent une péritonite. Il est vrai qu’une méthode de traitement est née de ces erreurs, et que les malades ainsi traitées guérissent souvent. La malade de Spencer Wells, la première chez qui l’erreur fut commise et le traitement mis en œuvre, a survécu plus de 20 ans à l’opération.

D'ailleurs tous les kystes abdominaux ou du péritoine, même les kystes hydatiques du foie, peuvent être pris pour des péritonites tuberculeuses.

Lorsque la péritonite tuberculeuse se complique d’ascite, le diagnostic est plus difficile encore, et l’erreur que l’on commet le plus fréquemment dans ce cas-, c’est de croire à une cirrhose atrophique ou à une ascite produite par quelque tumeur de l’abdomen.

L’examen du liquide retiré par la ponction peut être d’un grand secours pour le diagnostic (voir Ascite) ; nous ne signalerons ici que les points généraux.

Lorsque l’ascite est due à une simple gêne circulatoire, le liquide est limpide, fluide, ressemblant à de l’eau légèrement colorée : il contient peu d’albumine, point de fibrine, ne forme point de sédiments dans le verre où il est déposé.

S’il s’agit d’une péritonite chronique, le liquide est ordinairement un peu filant, presque jamais complètement transparent, toujours légèrement trouble,

« ce qui le fait ressembler au petit-lait » (Terrillon). De plus, dans cette

(*) Dicl. encyclopédique , loc. cit.

PÉRITONITE TUBERCULEUSE

variété le liquide contient beaucoup d’albumine, des sédiments abondants, beaucoup de globules rouges, de même que des globules blancs aussi en grande quantité.

Enlin, si l’ascite est produite par une tumeur abdominale irritant le péritoine, le liquide est albumineux, assez limpide, mais aussi ordinairement coloré. « On dirait un mélange de bile » (Terrillon). — Dans les sédiments apparaissent des éléments figurés qui, par leur nombre et leur nature, acquièrent ici une importance toute particulière. Sans parler des hématies et des gros globules blancs pleins de granulations graisseuses très réfringentes, on trouve des cellules irrégulières possédant, autour d’un noyau central, des granulations nombreuses. — « La présence de ces cellules est le plus souvent un signe de tumeur maligne. »

Ces renseignements déjà précieux seront complétés par l’étude attentive des symptômes abdominaux.

Le diagnostic avec la cirrhose atrophique vulgaire est souvent difficile ; c’est celui qui se présente le plus fréquemment en clinique : Dans la cirrhose, l’ascite est constante, abondante, récidivante; le liquide est parfaitement mobile dans la cavité abdominale ; la circulation supplémentaire est localisée à l’hypocondre droit; le foie est atrophié, la rate est grosse; la maladie évolue lentement, d’une façon chronique et traînante, sans fièvre, sans aucun des symptômes généraux qui font l’allure spéciale de la péritonite tuberculeuse. Dans des cas semblables, en comparant ces symptômes à ceux de la péritonite tuberculeuse, l’erreur n’est guère possible.

Mais, où elle devient fréquente et souvent inévitable, c’est lorsque l’on se trouve en face d’un malade [atteint d’une tuberculose du [foie (type Hanot- Lauth). L’ascite n’est d’aucun secours et ne peut entrer en ligne parmi les éléments de jugement, car elle existe dans les deux affections : de plus le diagnostic en est rendu plus délicat encore — cirrhose et péritonite tuberculeuses coexistant fréquemment. Voyons rapidement comment se caractérise la cirrhose tuberculeuse. Le début, lent, est signalé par l’apparition de douleurs abdominales accompagnées d’un léger épanchement : le foie est quelque peu douloureux à la pression ; l’ascite augmente et nécessite des ponctions répétées ; quelquefois elle reste peu abondante jusqu’à la fin, son absence est rare, la rate est hypertrophiée. Il existe presque toujours du subictère, surtout dans les dernières périodes. Parfois, on observe des crises de polyurie avec disparition ou diminution spontanée de l’épanchement abdominal. Généralement le malade succombe aux progrès d'une cachexie rapide. Parfois, la cellule hépatique est touchée et l’on voit se dérouler des symptômes graves, état typhoïde, hémorrhagies. Lorsque la péritonite tuberculeuse complique la cirrhose, c’est cependant la physionomie de la cirrhose qui domine.

Mais l’embarras peut être extrême dans d’autres cas. Lorsqu’il n'existe aucun symptôme thoracique appréciable, on peut hésiter avec des manifestations abdominales présentées par les névropathes et surtout les hystériques. L'hystérie, la grande simulatrice de toutes les affections organiques du système nerveux, peut aussi prendre le masque de presque toutes les affections viscérales, et en particulier celui de la péritonite tuberculeuse. — Nous avons observé à l’hôpital Cochin, dans le service de M. Dujardin-Baumetz, un malade qui pré-

sentait tous les symptômes abdominaux de la péritonite tuberculeuse, à ce point que dans un hôpital de province où il avait séjourné quelque temps, on avait décidé d’intervenir chirurgicalement. Ce n’est qu’au moment de l’opération que tous les symptômes disparurent, et en particulier le météorisme, et que l’on reconnut qu’il s’agissait de phénomènes nerveux.

Chez les jeunes femmes il importe de se méfier de cette erreur, et de recher cher minutieusement tous les stigmates de la névrose.

Dans le même ordre d’idées, il faut éviter de croire à une péritonite, lorsque le ventre est seulement anormalement développé. Chez les jeunes enfants et surtout chez les rachitiques, le météorisme, le ballonnement du ventre en ont souvent imposé. Il faut étudier tous les aspects de l’abdomen comparativement dans ces deux cas, et se souvenir que la phthisie péritonéale est extrêmement rare chez les jeunes enfants à l’âge où le rachitisme est si fréquent; « chez le rachitique, le ventre est globuleux, mou, pâteux, sans élasticité ni rénitence. Chez le phthisique, le ventre est ovalaire, tendu, rénitent ou luisant ». (Rilliel et Barthez).

En dehors de l’hystérie, la tympanite peut s’observer lorsque l’intestin est comprimé en un point. Dans ce cas le palper abdominal ne donne pas la sensation d’empâtement et de rénitence particulière à la péritonite chronique, mais revèle quelquefois la présence d’une tumeur dans les fosses iliaques ou dans le petit bassin ; l’exploration du poumon reste muette. Il y a constipation habituelle, et rejet par l’anus, après de douloureux efforts, d’excréments aplatis, rubanés. Le toucher rectal permet souvent de limiter exactement le siège de la compression.

Le cancer du péritoine , a aussi des symptômes communs avec la péritonite tuberculeuse. Généralement cependant, le cancer est presque toujours consécutif à un cancer viscéral ; les douleurs y sont plus vives, la marche plus rapide, la cachexie plus prom<pte. L’âge des malades est d’ailleurs d’une importance extrême (Siredey et Danlos) ; cette dernière considération ne doit pourtant pas inspirer une sécurité absolue, car la péritonite tuberculeuse a pu exceptionnellement s’observer chez le vieillard, et, réciproquement, le cancer du péritoine a été plusieurs fois rencontré chez des femmes jeunes à la suite du cancer de Y ovaire. — Signalons encore (Siredey et Danlos) un symptôme rare, mais décisif pour le cancer : c’est la présence d’induration, superficielles doublant la paroi abdominale par places, sous forme de plaques ou de nodosités développées parfois au niveau des ponctions.

La syphilis abdominale à forme ascitique doit aussi être éliminée.

Le foie est presque toujours intéressé, l’albuminurie est fréquente. Par la connaissance des antécédents, l’auscultation négative du poumon, la coïncidence des manifestations syphilitiques feront disparaître toute hésitation.

Traitement. — En l’état actuel de la science, il n’est pas possible de se borner à indiquer le traitement purement médical de la péritonite tuberculeuse. Il faut reconnaître qu’il n’est que palliatif localement, et lorsqu’il s’adresse à l’état général, il met seulement le malade en état de se défendre lui-même. Les chirurgiens se sont, dans bien des cas, et pour quelques formes de la maladie, emparés du traitement, et ils ont pu enregistrer de nombreux

PÉRITONITE TUBERCULEUSE

succès. Le premier chirurgien qui a opéré une péritonite tuberculeuse, avait, nous l’avons dit, fait une erreur de diagnostic, et ne chercha pas à celer son étonnement lorsqu’il s’aperçut qu’après avoir ouvert le ventre pour une tumeur abdominale, il l’avait fait inconsciemment pour une péritonite tuberculeuse; mais celle-ci a guéri !

Traitement médical. — Localement, on utilise les révulsifs sous toutes les formes ; vésicatoires volants, badigeonnages de teinture d’iode, pointes de feu, on emploie les préparations calmantes (belladone, opium), tant pour apaiser les douleurs que pour immobiliser l’intestin ; on badigeonne l’abdomen de collodion.

Traitement général. — 11 importe surtout de soutenir la nutrition par l’alimentation la meilleure, il est bon de suralimenter les malades, le mieux est de leur faire prendre la poudre de viande, 100 grammes par jour environ. Il faut prescrire les reconstituants : huile de foie de morue, phosphate de chaux, eaux minérales iodo-bromurées ou sulfureuses.

Le malade devra éviter toute fatigue. Si la maladie marche lentement, il ne gardera pas le lit et sera placé dans [les meilleures conditions d’aération et d’hygiène possibles.

Traitement chirurgical. — La première intervention remonte à Spencer Wells qui, en 1862, pratiqua une laparotomie, croyant avoir affaire à un kyste de l’ovaire. Le ventre incisé, le chirurgien ne trouva pas de kyste ; il s’agissait d’une ascite tuberculeuse, le péritoine était criblé de myriades de granulations tuberculeuses; on évacua le liquide et on sutura la plaie; une violente péritonite fut la conséquence de cette intervention ; la femme guérit, quatre ans après elle put se marier. La guérison s’est maintenue depuis 27 ans.

Après ce fait, les interventions furent rares : presque toutes résultaient d’erreurs de diagnostic.

Konig, en 1884, recommanda la laparotomie comme moyen thérapeutique dans la péritonite tuberculeuse dont le diagnostic est confirmé.

En 1886, Truc en cite 13 cas; Kummel, en 1888, en note 50 cas.

Maurange en rassemble 71, Ceccherelli 86; M. Routier, dans un travail d’ensemble sur la question, cite 90 cas. Dans un mémoire récent Ivônig a pu trouvèr 151 observations de péritonite tuberculeuse traitée par la laparotomie.

De ces statistiques il résulterait qu’un quart environ des malades peuvent être considérés comme guéris. Ce n’est donc pas un fait de minime importance.

Les moyens employés par les chirurgiens sont nombreux : ponction simple, laparotomie avec ou sans lavage, avec excision, grattage, et résection d’organes tuberculeux.

Il est évident que l’indication opératoire dépend avant tout de la forme clinique de la maladie. Nous ne nous occuperons que des moyens qui sont entre les mains des médecins. La ponction seule est souvent employée comme procédé palliatif dans la forme ascitique de la maladie; ce n’est pas, à proprement parler, un moyen curatif.

Or, c’est du moins ce qu’a soutenu, et avec des observations à l’appui, M. le professeur Debove, on peut pratiquer la ponction, et faire du même coup

MALADIES DU PÉRITOINE

un lavage, c’est-à-dire le mettre dans les conditions qui ont si bien réussi aux chirurgiens, et cela sans laparotomie.

L’idée de M. Debove avait été déjà présentée théoriquement par Truc, qui avait pensé qu’il serait possible d’arrêter les accidents de la péritonite tuberculeuse en faisant suivre la ponction d’une injection d’éther iodoformé dans la cavité péritonéale.

Maurange conseillait sagement de substituer à l’éther iodoformé la vaseline, qu’il reconnaît comme un excellent modificateur des lésions tuberculeuses.

M. Debove a imaginé un autre mode opératoire. Il fait d’abord la ponction et, à l’aide de l’aspirateur, il enlève la plus grande quantité de liquide possible ; puis il pratique le lavage du péritoine : il se sert pour ce lavage d’eau boriquée bouillie que l’on a eu soin de laisser refroidir jusqu’à 59° ou 40°. Le liquide qui ressort ne tarde pas à devenir de plus en plus limpide ; lorsqu’il est complètement clair, que l’on juge que la séreuse tout entière s’est trouvée en contact avec lui, on cesse et on retire le trocart.

L’intervention ramène chez le malade un état aigu de peu de durée, puis l’amélioration commence et va progressivement .

Il est évident que cette méthode, si précieuse, ne peut malheureusement pas être employée dans toutes les formes de péritonite tuberculeuse.

Dans la forme ascitique, où il y a peu d’adhérences, pas de fausses membranes, le liquide injecté peut exercer toute son action sur les granulations tuberculeuses. Dans la forme sèche au contraire, où le péritoine épaissi adhère partout, forme un plastron épais, ce moyen ne peut guère être employé, et les chirurgiens peuvent seuls intervenir par la laparotomie.

Dans la forme enkystée et suppurée, il est possible qu’on ait raison de tenter ce mode de traitement; cependant il n’est pas toujours commode de nettoyer complètement la poche purulente, et bien souvent c’est encore à la laparotomie qu’il conviendra d’avoir recours, car, d’après M. Routier, dans ce cas la ponction est un moyen aveugle, le chirurgien ne sait pas bien ce qu’il fait, tout au plus pourrait-on l’employer dans le cas où l’on aurait à traiter une petite poche limitée, et encore est-ce un procédé bien infidèle.