CHAPITRE PREMIER

L’ORGANE HÉPATIQUE. — ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE. PROCÉDÉS PHYSIQUES D’EXPLORATION

Avant d’aborder l’étude de la pathologie hépatique, il est toute une série de questions préliminaires, de notions préalables, dont la connaissance clinique est indispensable. Le foie, comme tous nos autres organes, a sa séméiotique qui lui est propre; il relève de procédés spéciaux d’examen, qui seuls permettent de décider de son état d'intégrité ou de maladie.

Pour cela, deux grandes méthodes d’exploration clinique doivent se prêter leur concours mutuel.

L’une de ces méthodes est relativement simple, purement manuelle dans ses procédés ; elle a pour bases des notions élémentaires de topographie médicale, telles que chaque jour la pratique des autopsies nous permet de les vérifier. Comme résultats, elle nous donne des renseignements précieux sur la situation) les dimensions, la forme, la consistance du foie, toutes qualités physiques qu elle nous permet d’apprécier. C’est à son étude que ce chapitre va être consacré.

La seconde méthode, au contraire, est toute moderne, infiniment complexe dans les recherches qu’elle nécessite, puisqu’elle repose sur l’ensemble de nos connaissances actuelles en histologie et physiologie hépatiques. Elle part de la notion de la cellule hépatique et de ses fonctions normales, pour nous amener à juger des déviations pathologiques de ces fonctions. Malgré toutes les lacunes qu’elle présente encore, cette séméiologie vraiment scientifique s’enrichit chaque jour; et c’est à son concours que nous devons en grande partie les immenses progrès réalisés depuis quelques années, et qui ont presque rénové toute la pathologie hépatique.

L’étude de la séméiologie physique du foie, doit être précédée de quelques notions élémentaii'es d’anatomie topographique.

Le foie est un organe très volumineux, situé au sommet de la cavité abdominale, et comme appendu à la moitié droite de la voûte diaphragmatique par l’intermédiaire du ligament coronaire. Sa masse principale remplit tout l’hypocondre droit, et forme le lobe droit de l’organe, limité en dedans par le liga-

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

ment falciforme du péritoine ; au delà de celui-ci commence le lobe gauche, beaucoup moins développé, et qui va en s’effdant jusqu’au delà de la ligne médiane, aux confins de l’hypocondre gauche sur lequel il empiète plus ou moins.

Nous devons, au point de. vue médical, et supposant déjà connue la configuration anatomique de l’organe, examiner successivement quels sont les principaux rapports des deux bords et des deux faces du foie, et comment on peut, en clinique, en déterminer la situation et les caractères.

1° Le bord supérieur du foie est épais, arrondi d’avant en arrière, et dirigé à peu près transversalement de droite à gauche.

Ses connexions intimes avec la concavité phrénique, sur laquelle il semble se mouler, ont une importance capitale. Toute une série de conséquences cliniques en découlent.

Tout d’abord, le foie est mobile ; il monte et descend avec le diaphragme, à chaque excursion respiratoire, et c’est là un caractère de premier ordre, pour la localisation de certaines tumeurs addominales.

Par l’intermédiaire des nerfs phréniques (*), nous verrons se produire dans bien des cas une irradiation ascendante, vers l’épaule droite, des douleurs hépatiques et périhépatiques, et le fait seul de cette irradiation caractéristique permet presque d’affirmer l’origine hépatique de la douleur.

Enfin, le diaphragme seul, avec le double feuillet séreux qui le tapisse, sépare le foie de l’appareil pleuro-pulmonaire. A ce niveau, le bord inférieur du poumon droit descend dans le sinus costo-diaphragmatique, plus ou moins bas suivant le moment de l’excursion respiratoire, et enveloppe ainsi toute la partie droite du bord supérieur du foie. Ainsi s’explique la propagation si fréquente à la plèvre droite, et au lobe inférieur du poumon droit, des processus inflammatoires du foie et de son enveloppe séreuse; l’orientation vers les cavités pleurale ou bronchique de certains kystes ou abcès hépatiques ; la nécessité souvent, pour atteindre chirurgicalement ceux-ci, de les attaquer par la voie transpleurale. Nous aurons à revenir sur tous ces faits.

Il est à remarquer que le bord supérieur du foie constitue une région relativement fixe de l’organe ; à part les faits de kystes ou d’abcès à marche ascendante, ce bord se déplace peu, et c’est surtout par en bas, vers la cavité abdominale, que se développent les gros foies.

Comment peut-on déterminer sur le vivant la direction et le siège du bord supérieur du foie? Evidemment une seule méthode est possible, c’est \a percussion. C’est là le début obligé de toute exploration méthodique. Mais en raison même de l’interposition du bord inférieur du poumon, on obtiendra des résultats différents suivant que l’on pratiquera la percussion forte ou la percussion faible-, la première donnant toujours une limite située plus haut, et par cela même plus exacte, doit être préférée. On la pratiquera de haut en bas, en partant de la sonorité pulmonaire franche, pour s’arrêter à la première ligne de submatité.

(') D’après Luschka, le nerf phrénique droit, issu de la quatrième paire cervicale, enverrait des branches terminales dans le foie et son enveloppe péritonéale ; le nerf phrénique gauche n’aurait pas les mêmes connexions hépatiques.

l’organe hépatique.

Ainsi délimitée, la ligne supérieure de la matité hépatique se montre non pas horizontale, mais arquée. Elle commence en arrière vers la 10e ou 11e vertèbre dorsale, monte légèrement au niveau de l’aisselle et du mamelon, s’abaisse graduellement à l’épigastre. D’après Murchison, elle correspond : sur la ligne axillaire droite au 7 e espace, ou à la 7e côte — sur la ligne mamelonnaire au 5e espace — sur la ligne médiane à la base de l’appendice xyphoïde.

La partie gauche du bord supérieur confond sa matité avec la matité cardiaque immédiatement sus-jacente ; on la détermine théoriquement, en prolongeant jusque vers la pointe du cœur la ligne de matité déjà obtenue à droite.

Ce point de repère primordial, la situation du bord supérieur du foie peut dans certains cas être presque impossible à déterminer, quand un épanchement liquide refoule la base du poumon droit, et en remplace la sonorité par une zone mate qui se continue directement avec la matité hépatique. Certains épanchements de la plèvre, du péricarde, ou même des collections sous-phréniques droites enkystées, peuvent prêter ainsi à de grandes difficultés de diagnostic.

2° Le bord inférieur du foie diffère entièrement du précédent par sa configuration et ses rapports. Il commence en arrière entre la 11e et la 12e côte, et se trouve à ce niveau en contact immédiat avec le rein droit, si bien que les matités des deux organes se confondent ; de là il se dirige obliquement en haut et en dedans, dépasse à peine le rebord costal sur la ligne mamelonnaire droite, atteint la ligne médiane un peu plus près de l’extrémité de l’appendice xyphoïde que de l’ombilic, rejoint à peu près le point de jonction des 7e et 8e cartilages costaux gauches, et se termine un peu en dedans de la pointe du cœur.

La configuration de ce bord inférieur du foie est caractérisée par son aspect mince et tranchant, et par la présence de deux encoches dont l’une, externe, correspond à la vésicule biliaire en un point que nous préciserons, dont la seconde, presque médiane, donne insertion au ligament falciforme du péritoine.

Ainsi constitué, on comprend que le bord inférieur du foie soit bien plus directement accessible à nos moyens d’exploration que le bord supérieur. Plusieurs procédés doivent intervenir : la percussion tout d’abord, pratiquée de bas en haut, mais à condition qu’elle soit très superficielle et légère, pour éviter de faire résonner les parties de l’estomac et de l’intestin situées derrière le bord aminci du foie ; la palpation, faite doucement avec le bout des doigts posés à plat et déprimant la paroi abdominale surtout pendant l’expiration, enfin le procédé dit du pouce, récemment préconisé par Glénard, et qui consiste, le foie étant fixé en haut par une grande inspiration, en bas par une contre-pression ascendante de l’autre main, à reconnaître, avec le pouce gauche profondément enfoncé, la situation, la consistance et la forme du bord inférieur de l’organe.

Cette recherche peut devenir très malaisée chez les sujets obèses, chez les nerveux qui contractent involontairement leurs muscles adbominaux, enfin dans les cas d’ascite abondante, ou de météorisme tympanique.

Entre les deux bords du foie se trouve comprise sa face antérieure , et l’écar-

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

tement de ces bords en limite l’étendue ; si celle-ci ne peut nous être directement connue, nous pouvons au moins en déterminer la projection extérieure sur la paroi costo-abdominale, c’est-à-dire la zone de matité hépatique. Chez l’adulte, la matité, non pas absolue mais relative , du foie mesure en hauteur 10 à 11 centimètres sur la ligne mamelonnaire droite, 9 à 10 sur la ligne axillaire. Les chiffres obtenus varient du reste dans de notables proportions suivant les sujets, leur position debout, ou couchée, leur mode de décubitus. La station debout abaisse d’environ 1 centimètre la limite inférieure de la matité hépatique.

Il résulte de ce qui précède qu ’une partie de la face antérieure du foie est directement accessible à la palpation , au niveau du triangle épigastrique. On peut ainsi en apprécier l’étendue, la consistance, l’état lisse ou bosselé, la forme plus ou moins mousse ou tranchante du bord inférieur qui la limite etc. Souvent, quand le poids spécifique du foie est augmenté, et qu’il y a en même temps de l’ascite, la palpation superficielle est insuffisante ; il faut recourir à la palpation saccadée et profonde, la main déprime brusquement la couche de liquide ascitique interposé, jusqu’à ce qu’elle butte sur une surface résistante; ce mode d’exploration est particulièrement précieux pour certains gros foies cardiaques avec ascite.

La distension ascitique du ventre est souvent un si grand obstacle à l’examen physique du foie, que l’on ne peut se prononcer qu’après la paracentèse ; mais alors les parois abdominales relâchées se prêtent merveilleusement aux diverses explorations, si bien que l’on peut parfois presque explorer la face inférieure de l'organe. Mais, en dehors de ce cas particulier, celle-ci nous échappe à peu près complètement, et je ne fais que rappeler ses rapports anatomiques immédiats avec la courbure droite du côlon, et avec le rein droit.

La vésicule biliaire occupe une fossette de la face inférieure du foie; son fond correspond à l’encoche externe du bord inférieur, et déborde légèrement à ce niveau, en un point situé le long du bord externe du droit antérieur et au niveau de la jonction des 8U et 9“ cartilages costaux droits. Normalement, on ne la sent pas par la palpation, à cause de son peu de saillie et de sa dépressibilité. Mais à l’état pathologique on peut souvent délimiter la vésicule par la percussion et la palpation, et nous verrons qu’elle constitue le centre d’une véritable région médicale et même opératoire.

Les notions sommaires qui précèdent montrent comment l’on peut, chez un sujet donné, chercher la réponse aux questions suivantes : quels sont la situation, le volume, la forme, la consistance? Mais de trop nombreuses causes d’erreur peuvent égarer le jugement.

1° L’âge des malades doit être pris en grande considération, et ce que nous avons dit n’est guère applicable qu’aux adultes. Chez l’enfant, en effet, et notamment pendant la première enfance, le foie est très volumineux, descend presque jusqu’à l’ombilic, et représente, d’après Murchison, f/50 à 1/20 du poids du corps, tandis qu’il n’en représente que 1/40 chez l’adulte.

Chez le vieillard, le phénomène inverse se produit ; il y a une véritable atrophie sénile du foie; ses dimensions sont plus petites, son poids moyen oscille,