ARTICLE IV
Du danger des blessures , de leur marche , de leur terminaison : des moyens d’ apprécier jusqu'à quel point leurs effets doivent être rapportés à la violence extérieure qui les a produites.
Je comprends sous ce titre la partie la plus importante de l’histoire médico-légale des blessures, celle que plusieurs auteurs ont cru devoir désigner sous le nom de pronostic des blessures. Le mot pronostic, dérivé d’avance, et de je
connais, est évidemment impropre dans le cas dont il s’agit , puisque l’homme de l’art est non-seulement appelé pour donner son avis sur l’issue probable d’une blessure, mais encore, et plus souvent, pour décider après la guérison ou la mort du blessé , jusqu’à quel point la blessure a été la cause des accidens qui se sont manifestés.
Plusieurs médecins admettent avec Sioll , que le danger des blessures ne peut être déterminé qu 'individuellement , et ils veulent qu’avant de porter le jugement, on ait égard à la nature de la partie lésée , à la cause vulnérante, à l'intensité de la lésion,
à l’état organique du blessé, et aux diverses circonstances qui peuvent aggraver la blessure, en prolonger là durée et en rendre les suites plus ou moins fâcheuses. En procédant ainsi, il est impossible d’assigner constamment à priori l’époque de la guérison, si la blessure est curable ; et en supposant que l’on soit appelé lorsque la maladie est terminée, il n’est pas toujours aisé de décider jusqu’à quel point certaines circonstances ont influé sür lé retard qu’a éprouvé la guérison : il est encore fort difficile de déterminer quelquefois si la mort du blessé est un résultat nécessaire de la lésion, ou si elle n’est pas due à l’action d’une Cause indépendante de la volonté de l’agresseur. Le jugement à porter, comme on voit, est fondé sur un assez grand nombre d’élémens, pour que la résolution du problème soit effectivement fort compliquée.
D’autres praticiens pensentj au contraire, que les blessures doivent être estimées d’une manière générale , prise dans leur terminaison particulière , mais constante et inhérente à leur nature chez l’individu sain et exempt dè sur-causes. Cette opinion a été soutenue avec force en 1821 par le docteur Biessy, qui propose d’avoir recours à un tableau dans lequel il fixe le nombre de jours nécessaires pour la guérison des excoriations, des inflammations, des escarres, des contusions, des ecchymoses, des différentes espèces de plaies , etc,, suivant qu’elles intéressent la peau, les membranes muqueuses, les musclés, les os, et suivant que la maladie se termine par résolution, par suppuration, par la formation du cal, etc., ou que les solutions de continuité ont été réunies par première Intention {Manuel pratique de médecine légale , p. 138). Ce n’est pas, dit le doeteiir Biessy, que le tableau dont il s’agit présente une exactitude mathématique ; mais il lui semble que c’est ainsi que les diverses lésions doivent être considérées pour la médecine légale, puisque c’est en observant la terminaison simple et naturelle de chaque blessure, qu’on peut fonder légalement un pronostic, et obvier âux dangers toujours graves de laisser ee pronostic à l’arbitraire des hommes de Fart et aux contestations des gens d’affaires.
Après avoir fait connaître les deux opinions fondamentales sur
les moyens d’apprécier les effets des blessures , je vais parcourir rapidement les divers problèmes que l’homme de l’art peut être appelé à résoudre ; cette connaissance mettra à même de juger laquelle des deux méthodes doit être préférée. J’espère que les détails suivans, en indiquant à l’autorité les innombrables lacunes que présentent les dispositions pénales actuellement en vigueur, engageront les jurisconsultes à donner une plus grande extension à la partie du Code pénal relative aux blessures, et à réformer les articles 309 et 311, en prenant pour base les propos sitions suivantes (1) :
1° Une blessure est immédiatement suivie de la mort, ou fait périr le blessé dans l’espace de quelques heures.
Ici la mort est si bien l’effet de la blessure, qu’il serait impossible qu’elle n’arrivât pas. Le médecin peut la prédire : je citerai pour exemple les lésions étendues et profondes du cœur avec un épanchement considérable.
2° La mort ne tarde pas à suivre une blessure en apparence fort grave ; mais le diagnostic est assez difficile à établir pour que l’on soit obligé d’attendre que l’ouverture du cadavre ait fourni la preuve que lé blessé a péri par suite de la lésion.
3° Un individu succombe peu de temps après avoir été l’objet d’une violence extérieure ; mais la blessure est tellement légère , qu’il est permis d’annoncer avant la mort qu’elle est étrangère à cet effet, et l’ouverture du cadavre confirme cette prédiction : c’est évidemment le cas d’une personne qui devait périr quand même elle n’aurait pas été blessée.
ti° La mort arrive subitement ou, dans l’espace de quelques heures, à la suite d’une violence extérieure qui ne paraissait pas assez intense pour devoir produire un effet aussi fâcheux : ainsi un coup léger porté sur la tête d’un homme dont le crâne est fort mince , ou sur le thorax d’un autre qui est atteint d’une maladie grave du cœur et du poumon, les fait périr, tandis que le même coup n’aurait donné lieu qu’à des accidens fort ordi-
(1) Il ne sera pas inutile de rappeler au lecteur que les articles 309, 311 et 319 du Code pénal que f ai transcrits aux pages 444 et 44S, sont les seuls dont on puisse faire actuellement l’application au cas dont il s’agit.
naires chez tout autre individu se portant bien. Dans certains cas, l’homme de l’art a pu présumer, avant la mort du blessé, que la blessure était la cause de la mort, mais il a fallu, pour en acquérir la conviction, attendre que le cadavre eût été ouvert.
5° La mort ne tarde pas à suivre une blessure grave; cependant il était possible de la prévenir dans beaucoup de cas, en prodiguant avec promptitude les secours convenables : tel serait le cas d’un individu dont l’artère carotide externe ou l’artère fémorale auraient été ouvertes. On ne craindra pas de se tromper en annonçant d’avance que la mort est le résultat de la blèssure.
6° Un individu placé dans les mêmes circonstances que le précédent périt, tandis qu’il aurait pu survivre, si l’homme de l’art qui l’a secouru à temps avait tenté une opération qu’il n’a pas osé entreprendre, ou si l’ayant entreprise, il l’eût pratiquée avec. lé. talent nécessaire.
7° La mort arrive plusieurs mois après l’action d’un instrument vulnérant : le blessé n’éprouve d’abord que de très légers accidens qui ne l’empêchent même pas de continuer ses travauxpendant les vingt jours qui suivent le moment de la blessure : cependant il est prouvé par l’ouverture du cadavre, par les signes commémoratifs et par d’autres circonstances , que la mort est l’effet de la blessure, euque les secours de l’art les mieux combinés n’auraient pu la prévenir.
8° Une blessure aurait été guérie avant le vingtième jour, si le blessé , par quelque motif d’intérêt ou de vengeance, n’avait pas cherché à l’aggraver en faisant usage de caustiques, etc.
9° La guérison d’une blessure aurait eu lieu avant le vingtième jour, si le lieu qu’habite le blessé, le climat et la saison ne s’y étaient pas opposés, si les secours de l’art eussent été rationnels et prodigués à temps, si le plaignant ou ceux qui l’assistent n’eussent pas enfreint les règles de l’hygiène : l’homme de l’art affirme que l’incapacité de travail pendant plus de vingt jours tient évidemment à l’une ou à l’autre des circonstances que je viens d’indiquer , oubien il déclare que, sans pouvoir l’affirmer, il présume que le retard de la guérison dépend d’une de ççs causes.
10° Une blessure est assez légère pour devoir guérir dans l’es ; pace de dix, douze ou quinze jours ; néanmoins elle entraîne une incapacité de travail pendant trente ou quarante jours sans qu’on puisse accuser le malade, les assistans ni le médecin d’imprudence ou d’impéritie : la cause du retard consiste dans un vice de la constitution du blessé. Il peut se présenter deux cas fort différens : a, les vices de constitution sont facilement appréciables, l’homme de l’art prononce qu’ils existent, et n’bésite pas à leur attribuer la trop grande durée de la maladie ; b , l’altération des solides ou des humeurs qui détériorent la constitution n’est pas évidente ; le médecin ne peut pas affirmer qu’il y ait un vice, et par conséquent il ne peut rien apprendre pendant la maladie.
11° Certaines conditions de maladie ou d’âge diminuent tellement la cohésion du système osseux, que les causes les plus légères peuvent déterminer des fractures ; en sorte qu’on ne saurait, en pareil cas, juger de l’intensité d’une violence extérieure par l’effet qui en est résulté. Plus haut j’ai donné des exemples de fractures causées par de simples mouvemens faits par les malades.
12° Une violence extérieure occasionne l’avortement chez une femme enceinte ; l’agresseur prétexte l’ignorance de la grossesse, parce que la femme n’était enceinte que de deux à trois mois : dans ce cas comme dans ceux qui ont été mentionnés à l’alinéa qui précède (11°), le même coup aurait à peine entraîné l’incapacité de travail pendant deux ou trois jours, chez des individus placés dans dès conditions opposées.
13° Une blessure qui a menacé plus ou moins les jours du malade , guérit ; mais le blessé reste infirme ou estropié : dans certains cas l’infirmité est absolue, c’est-à-dire qu’elle est simplement l’effet de la blessure, et doit exister chez tous les blessés; dans d’autres circonstances elle est relative , et pourrait ne pas avoir été la suite de la blessure, si le blessé n’eût pas été atteint d’un vice de conformation, d’une maladie, etc. ; l’infirmité peut être curable ou incurable.
Il résulte évidemment des propositions qui précèdent que l’opinion de Stoll, savoir : que le danger des blessures ne peut
être jugé qii’ individuellement , est la Seule admissible. Le médecin, dit Chaussier, doit se borner à considérer, à exprimer l’étât particulier de chacun des cas pour lesquels il est requis; car, quelque semblables que paraissent des affections , elles diffèrent toujours par quelques points.
J’adopterai volontiers avec le docteur Biessy qu’il serait possible dë se servir souvent avec avantage du tableau qu’il a proposé, eti lui faisant subir de légères modifications , parce qu’il est vrai que, dans la plupart des cas, on doit déclarer comme lésions simples , devant guérir dans un espace de temps déterminé, èt tirant le vingtième jour, les excoriations, les contusions bornées à la peaii et au tissu cellulaire, et se terminant par résolution , les plaies non compliquées susceptibles de guérir par réunion immédiate , ët celles qui , offrant peu d’étendue, 'se cicatrisent sans donner lieu à une Suppuration abondante , les brûlures superficielles pèü intëiisëS, ët collés qui, étant plus graves, sbnt bornées à un très petit èspâëe. Mais il est des circonstances où I’üsagë d’un pareil tableau pourrait induire le médecin en erreur : parmi les exemples qui se présentent, je citerai le suivant. Un individu est piqué à la face palmaire du doigt index, la peau seule est intéressée; on déclare que la lésion est simple, parce qu’en effet la plupart des piqûres des autres parties de la peau guérissent facilement , et que même on a vu de semblables piqûres au doigt hé ddhhér lieu à aucun accident grave ; cependant un panaris se développé , et si lë malade ne reçoit pas les secours convenables , il est exposé à perdre le membre; il peut même succomber à une affection cérébrale. Ne voit-on pas aussi le tétanos survenir à la suite dë certaines piqûres en apparence très légère? DëS excoriations de la peâii sont quelquefois aussi le point dë départ d’érysipèles , de phlegmons diffus.
Ajoutons à ces considérations qüe le docteur Biessy supposé avec Mahon « que le blessé est toujours doué de cette constitution naturelle que tout homme est censé avoir apportée en naissant , c’est-à-dire de cette conformation des parties solides , de ces qualités des fluides , de leurs propriétés i de leurs fonctions ordinaires, telles que là physiologie nous les présente » (Mahon,
Méd. légale). Or, cette proposition, énoncée d’une manière aussi générale, est inadmissible , puisqu’on n’observe pas une pareille constitution chez plusieurs individus. On dira sans doute qu’il est souvent aisé de juger en examinant le blessé pour la première fois, que les solides ou les liquides sont viciés de telle sorte que la guérison devra être retardée ; mais il n’en est pas toujours ainsi, car on est souvent dans l’impossibilité de découvrir les vices de constitution qui pourront entraver la marche de la nature. Du moins, répondra- t-on, sera-t-il permis d’attribuer à la mauvaise constitution du blessé la trop longue durée du traitement , lorsqu’on ne sera appelé à porter son jugement qu’à la fin de la maladie , si l’on apprend que celle-ci n’a été compliquée d’aucun accident dépendant du médecin, des assistans ou des imprudences que le malade aurait pu commettre. Soit ; il n’en est pas moins vrai que l’on aurait été induit en erreur si l’on avait prononcé à -priori , d’après le tableau, que la maladie ne devait durer qu’un très petit nombre de jours. Une autre observation que ne manqueront pas de faire les partisans de la doctrine que je combats consiste en ce qü’il importe peu à l’agresseur que le blessé fût’doué de telle ou de telle autre constitution, que la blessure dont il a été la cause étant de nattiré à devoir être guérie en peu de jours, chez la plupart des îndi vidus , il ne doit être passible en aucune manière des obstacles qu’a éprouvés la guérison, et qui tiennent à des vices de constitution qu’il ne pouvait point prévoir. C’est aux magistrats à apprécier la valeur de cette observation et à fairë une juste application des articles 309, 311 et 319 du Code pénal, qui se rapportent à cet objet. Le médecin a rempli son devoir lorsqu’il a établi que la guérison de la blessure n’a été retardée que par suite de la mauvaise constitution du blessé.
Il me paraît démontré, d’après ce qui précède, que le danger des blessures ne peut être jugé qu en ayant égard à la nature de la partie lésée et à la cause vulnérante > ainsi qvf aux diverses circonstances qui influent sur leur durée et sur leurs suites (V oyez plus loin pour les règles de l’examen médico-légal des blessures).
§ Ier-
DBS BLESSURES CONSIDÉRÉES SOUS LE RAPPORT DE LA CAUSE VULNÉRANTE ET DES PARTIES ATTEINTES.
J’éviterai le double écueil dans lequel sont tombés les médecins qui ont voulu tour-à-tour juger les dangers des blessures seulement d’après la nature de la partie lésée, ou d’après la manière dont elles avaient été faites et les diverses circonstances qui les avaient accompagnées. Les détails dans lesquels„je vais entrer prouveront jusqu’à l’évidence la nécessité de considérer à-la-fois ces deux objets dans toute recherche relative à la léthalité des blessures.
Blessures de la tète.
Les blessures de la tête méritent de fixer l’attention des gens de l’art, non-seulement parce qu’elles ont souvent les suites les plus fâcheuses, mais encore par la difficulté que l’on peut éprouver à en établir le diagnostic et le pronostic. L’inflammation du cerveau, du cervelet ou de leurs membranes, la commotion de l’encéphale, des épanchemens mortels de pus ou de sang dans la propre substance de ces viscères, entre leurs membranes ou entre la dure-mère et les os du crâne , des fractures de la boîte crânienne, tels sont les accidens graves auxquels elles peuvent donner lieu. Tantôt la lésion extérieure est nulle ou tellement peu sensible qu’elle semblerait ne pas devoir être redoutée, et pourtant le désordre est extrême dans la cavité du crâne ; le blessé périt en peu de jours si l’on ne se hâte point de lui prodiguer des soins; dans d’autres circonstances, les effets de la blessure ont été bornés aux tégumens, mais les symptômes qui se manifestent sont de nature à faire redouter la lésion des organes plus profondément situés ; il est des cas où la violence exercée sur la tête n’est suivie d’aucun phénomène propre à inspirer la moindre crainte, tandis que plusieurs jours et même plusieurs semaines après , il se développe tout-à-coup une maladie dont on arrête avec peine les progrès ; ici la mort survient immédiatement après l’action
de l’instrument vulnérant , et l’ouverture du cadavre ne montre aucune altération dans les tissus qui puisse expliquer un effet aussi redoutable ; c’est ce que l’on observe dans les commotions cérébrales (le 3e degré de Dupuylren) ; là on démontre, par un • examen attentif des organes contenus dans la cavité du crâne, quelle a été la cause de la mort, mais il est extrêmement difficile de décider si l’on aurait dû , d’après l’existence d’un certain nombre de symptômes , pratiquer des ouvertures pour donner issue aux liquides épanchés, ou, en d’autres termes, si l’on aurait pu empêcher la mort.
Les blessures de la tête ont été divisées en internes et en externes celles-ci sont moins graves que les autres, quoique cependant elles ne soient pas toujours exemptes de danger. J’adopterai cette division comme la plus simple ; toutefois je ferai observer que souvent les blessures de la tête sont plutôt mixtes qu’internes ou externes, c’est-à-dire qu’elles intéressent à-la-fois les tégumens et les organes plus profondément situés.
Piqûres des -parties molles externes. La piqûre des tégumens du crâne offre, en général, peu de danger ; cependant on voit quelquefois se développer une tumeur inflammatoire peu douloureuse, plus ou moins étendue, et qui peut occuper quelquefois toute la tête ; souvent le blessé éprouve des nausées et un peu de fièvre. Ce n’est guère que lorsqu’un ou plusieurs filets nerveux ont été imparfaitement coupés par l’instrument, que l’on voit se joindre à ces symptômes des aecidens plus fâcheux : en effet, il paraît alors du troisième au quatrième jour, un engorgement inflammatoire qui prend le caractère de l’érysipèle, et qui est souvent accompagné de fièvre et de tous les symptômes de l’embarras gastrique. Dans certaines circonstances , le malade éprouve da délire , de l’assoupissement , etc., phénomènes que l’on serait tenté de rapporter à l’inflammation du cerveau ou des méninges, à des épanchemens, etc. Les piqûres des tégumens du crâne peuvent se compliquer d’érysipèles simples ou phlegmoneux; dans ce dernier cas, des décollemens très étendus séparent les parties molles de la voûte osseuse du crâne. II est remarquable que le recollement s’opère dans certains cas avec promptitude.
Plaies des parties molles externes par instrument tranchant. Elles sont presque toujours exemptes de danger, à moins qu’il n’y ait eu commotion du cerveau, ou que des vaisseaux considérables ayant été ouverts, le blessé n’ait pas été promptement ! seeouru. L’inflammation qui complique si souvent les piqûres, est ici beaucoup moins à praindre. Toutefois il importe, avantde prononcer sur les effets de ces blessures, d’avoir égard à la partie de la tête qui en est le siège ; ainsi les plaies des muscles tem- , poraux (temporo-maxillaires) peuvent être plus dangereuses que celles des autres v régions , non-seulement parce que l’artère temporale aura été ouverte ; mais encore parce qu’elles sont ordinairement suivies d’une inflammation assez considérable et par la gêne des mouvemens de l’os maxillaire inférieur. Les plaies , faites par des insirumens tranchans peuvent être à lambeaux; celles-ci sont plus graves que les plaies simples ; on doit éviter les décollemens qui peuvent se former vers la base du lambeau.
Contusions des tègumens du crâne. Le résultat le plus ordinaire d’une pareille contusion, est une infiltration ou un épanchement de sang sous la peau ou sous l’aponévrose et le péricrâne ; on lui donne ordinairement le nom de hosse sanguine, et l’on sait qu’elle n’offre généralement aucun danger , s’il n’y a ' pas eu lésion du cerveau ou de ses membranes, la résolution ne tardant pas à avoir lieu. Quand la tumeur est volumineuse, l’absorption du sang se faisant lentement, Une inflammation peut se déclarer, et donner lieu à un abcès sanguin. Dans des cas assez rares , l’inflammation de la pie-mère ou de l’arachnoïde a été le résultat d’un coup léger porté à la tête : la maladie s’est terminée par suppuration, et le pus s’est épanché à la surface ou entre les lames de ces membranes. Le pronostic des bosses sanguines a souvent donné lieu à des méprises funestes de la part de chirurgiens peu attentifs, qui ont cru reconnaître un enfoncement du crâne lorsqu’il n’y avait qu’une simple bosse molle et enfoncée dans son milieu, mais dont les bords étaient durs et élevés, comme on le voit particulièrement dans les cas où l’instrument contondant a agi obliquement, et que le tissu cellulaire sous-cutané a été dilacéré. On a encore commis une erreur grossière, en prenant pour les mouvemens pulsatifs du cerveau, les battemens
que présentent quelquefois ces tumeurs, et qui résultent de Tpuyerture d’une artère un peu considérable (1).
(1) La tumeur connue sous le nom de çéphalœmatome pouvant quelquefois être confondue avec des tumeurs qui sont le résultat de contusions du crâne des nouveau» nés, il me parait important d’appeler l’attention des experts sur ce point.
Du céphalœmatome.
On désigne sous le nom de céphalœmatome une tumeur non douloureuse , circonscrite, n’offrant aucun changement de couleur à la peau, molle, élastique, fluctuante, ayant le plus souvent son siège sur l’un des pariétaux , quelquefois même sur les deux à-la-fois, et résultant, non d’une infiltration séreuse et sanguine dans les tissus, mais d’une collection de sang qui ,§e fait en général entre le péricrâne et le crâne même, ou bien entre le crâne et la dure-mère ; de là la nécessité d’admettre un céphalœmatome externe et un céphalœmatome interne.
Le céphalœmatome est une maladie très rare.Naegèle n’en a vu que 17 exemples dans upe pratique de vingt années. M. Barop pense qu’il se présente une fois sur quatre ou cinq cents enfans. C’est en général du premier au quatrième jour après, la naissance que cette tumeur déviait apparente; mais quelquefois elle existe au moment où l’enfant vient de naître, et elle peut même s’être développée antérieurement ^ parturition,
Céphalœmatorne externe. Siège et dimettsions. Si le plus ordinairement le céphalœmatome occupe le pariétal droit, on l’a cependant observé sur le pariétal gauche, sur l’occiput et sur l’une ou l’autre région temporale ; le plus souvent, il n’existe qu’une de ces tumeurs chez le même individu; dans quelques cas cependant on en a vu une sur chacun des pariétaux; enfin, îïaegèle en a trouvé plusieurs chez le même sujet. Son étendue varie depuis le volume d’une noisette jusqu’à celui d’un gros œuf de poule.
Signes. Peu développées et bien circonscrites aussitôt .après la naissance , ces tumeurs sont molles, peu convexes, assez peu tendues pour permettre aux doigts de déprimer leur sommet , et de toucher le point de l’o.s sur lequel elles reposent. Pendant les jours qui suivent elles deviennent plus saillantes ; plus pleines et plus tendues; elles peuvent , dans certains cas rares, être le siège de pulsations appréciables, Un peu plus tard elles diminuent , s’affaissent et acquièrent une consistance pultacée, ou se ramollissent en disparaissant par degrés sans que les enfans qui en étaient affectés aient semblé éprouver aucune altération dans leur santé générale. Souvent la base de ces tumeurs offre une disposition analogue à celle que présentent les bosses sanguines des adultes, tout en reconnaissant une autre cause. C’est un anneau ou une sorte d’induration saillante circulaire, laquelle laisse à son centre une excavation qui en a imposé pour une destruction de la lame externe ou pour une perforation complète de la lame de l’os.
Diagnostic différentiel. Le céphalœmatome se distingue aisément delà hernie congéniale du cerveau et du cervelet, d’abord par son siège ; car tandis que ces hernies se développent au niveau des fontanelles, le céphalœmatome se manifeste le plus habituellement sur les pariétaux. Il s’en distingue encore par la rareté du mouvement pulsatile, mouvement qui est constant dans l’encéphalocèle ; et lors même qu’il y .aurait des pulsations dans le céphalœmatome, elles ne seraient aucunement comparables, sous le rapport de l’intensité, à celles de l’encéphalocèle. En outre, celui-ci
Les plaies confuses des tégumens du crâne, et surtout les plaies d’armes à feu se compliquent souvent d’inflammation ;
s’affaisse, diminue par la pression , et disparait souvent en partie : une forte prèssion peut même déterminer des convulsions, des vomissemens et de la somnolence ; rien de semblable ne s’observe dans le céphalœmatome. Pendant les cris et les efforts de la toux, la tumeur produite par la hernie du cerveau augmente de volume, ce qui n’a pas lieu pour la tumeur dont je parle. Enfin l’encéphalocèle n’offre aucune fluctuation.
Les tumeurs érectiles ( anévrysmes par anastomosé), produites par la dilatation des vaisseaux capillaires artériels et veineux que l’on observe quelquefois à la tête des nouveau-nés, seront distingués du céphalœmatome, en ce qu’elles sont molles, comme spongieuses, et qu’elles s’affaissent facilement et d’une manière égale, et se gonflent assez souvent pendant les cris ou les efforts de la toux , tandis que le céphalœmatome est élastique, tendu , dépressible avec fluctuation centrale , et entouré souvent d’une sàilliè circulaire. En outre, la surface de ces tumeurs érectiles est souvent parcourue par des veines flexueuses assez développées qui leur donnent unecouleur violette caractéristique.
La tumeur qui a été désignée sous les noms de caput . succedaneum , de tumor succèdàneus , de tumeur succédanée ou sous-tégumentaire bu d’ecchymose , et que j’ai dit exister au sommet de la tête (voyez page 238), à la suite d’un travail long et pénible, lorsqu’une partie de la tête reste long-temps engagée soit dans des détroits Viciés du bassin , soit dans l’orifice utérin rigide et incomplètement dilaté, cette tumeur , dis-je, sera distinguée du céphalœmatome 'aux caractères suivans : Elle est constamment le résultât d’un accouchement pénible, surtout s’il s’est prolongé après l’écoulement des eaux de l’amnios, tandis que le céphalœmatome peut se présenter chez des enfans dont la naissance n’a offert aucune difficulté ; elle a toujours son siège sur les parties qui se présentent les prêmièrès aux vides du bassin , elle est toujours unique et moins circonscrite que le céphalœmatome, La portion de cuir chevelu qui la recouvre offre une couleur violette bien prononcée ; elle ne présente pas de fluctuation et conserve l’empreinte du doigt. On n’y sent jamais de pulsations, et on n’y remarque pas le bourrelet annulaire du céphalœmatome. Enfin , le plus ordinairement elle disparaît en 24 ou 48 heures.
Causes. S’il est permis d’expliquer la production du céphalœmatome par un simple décollement du péricrâne ou de la^dure-mère, il est difficile de ne pas admettre que ce décollement peut reconnaître des causes diverses : ainsi, il est tantôt le résultat d’une action violente exercée sur la tête du fœtus au moment du passage à travers un bassin étroit , ou par suite de l’application du forceps; dans certains cas, il est dû à la faiblesse, en quelques points, des adhérences naturelles du péridste qui se détruisent par le moindre effort; enfin , il peut tenir à une maladie des os, qui diminue oi détruit les adhérences normales du péricrâne , en lésant l’appareil circulatoire dans le point affecté. Quant à l’accroissement consécutif que prend le céphalœmatome, pendant les premiers jours qui succèdent à l’accouchement, il paraît dépendre de l’activité nouvelle qu’acquiert la circulation cérébrale après la naissance.
Terminaison. Le plus souvent il y a résorption du sang et disparition de la tumeur ; quelquefois elle s’enflamme et suppure, et la guérison peut s’ensuivre; dans certains cas, elle peut amener la perforation des os du crâne, une hernie
leur danger n’est pourtant pas très grand, s’il n’y a pas eu commotion du cerveau, ou si, comme il arrive quelquefois, l’inflammation ne s’est pas propagée aux membranes du cerveau ni à cet organe.
C’est dans ces sortes de plaies qu’on a vu le trajet curviligne de certaines balles, qui ayant une ouverture d’entrée sur un point, ont labouré le tissu cellulaire sous-euiané et les muscles pour sortir dans un point diamétralement opposé. Percy (Manuel du chirurgien) cite comme un des exemples de déviation des plus remarquables la blessure reçue par le maréchal de Lowendal au siège de Fribourg : une balle qui avait percé son chapeau et le cuir chevelu près de la tempe droite, fit le tour de la tête et ressortit au-dessous de la tempe gauche.
Piqûres des os du crâne. Si la piqûre est bornée à la table externe de l’os, elle n’entraîne aucun accident et doit être assimilée à celle qui n’aurait atteint que les parties molles. Il n’en est pas ainsi lorsque l’instrument vulnérant a intéressé le cerveau ou ses membranes, car l’inflammation de ces organes peut être la suite de la lésion, ou de l’irritation produite par des esquilles détachées d’un os fracturé : il peut y avoir des épanehemens mortels. Les exemples de pareilles blessures, qui avaient paru d’abord superficielles, qui s’étaient bien guéries en apparence , et qui, au bout de quelques jours, ont donné lieu aux accidens les plus graves, ne sont point rares. Joignez à cela que la difficulté du pronostic est souvent augmentée par l’impossibilité où l’on est de reconnaître au jus te l’étendue delà lésion, surtout dans les premiers temps.
Plaies des os du crâne , par instrument tranchant. La guérison ne se fait pas attendre, lorsque l’os a été simplement divisé, et qu’il n’y a eu ni fracture ni lésion du cerveau ou de ses membranes ; mais malheureusement cela ne s’observe guère ; l’action des inslrumens tranchans surtout lorsqu’ils sont mus avec assez de force pour couper les os, supposeau’il y a eu contusion,
cérébrale et la mort (Voir pour plus de détails l'article cephalœmatome de M. P.. Dubois , dans le Dictionnaire de médecine , ou répertoire général des sciences médicales, e n 30 vol.).
de manière que l’on remarque souvent la commotion du cerveau, la fracture de la table interne des os, et si l’instrument a pénétré assez avant , la section des méninges et du cerveau, ce qui détermine l’inflammation, des épanchemens, etc. ; d’où il suit que les blessures de ce genre sont ordinairement fort dangereuses. Leur gravité ne saurait être appréciée autrement qu’en comparant les symptômes qui ont paru au moment du coup et après qu’il a été porté, à l’instrument vulnérant, à la force avec laquelle il a agi, à sa direction, etc.
Contusion des os du crâne. L’action des corps contondans sur les os dù crâne détermine la simple contusion, la dénudation, la fracture de ces os , ou l’écartement de leurs sutures ; souvent les blessures de ce genre sont excessivement graves, parce qu’il y a eu en même temps commotion du cerveau , ou qu’elles ont été suivies d’épanchement plus ou moins considérable, etc. ; mais comme ces aceidens fâcheux ne sont pas tellement liés aux lésions dont je parle, qu’ils doivent constamment les accompagner, il importe d’examiner celles-ci séparément. La contusion sans dénudation des os du crâne donne quelquefois lieu à la carie, à la nécrose et même à l’exostose, dont les dangers seront facilement appréciés par tous les praticiens. La dénudation sans contusion est une maladie légère, toutes les fois que l’os dépouillé n’est point altéré, et que les parties ont été rapprochées assez à temps pour empêcher l’action de l’air et des autres irritans qui pourraient nécroser les lames les plus superficielles. Si l’os dénudé a été en même temps contus , il y a nécessairement exfoliation ; ses lames superficielles sont affaissées et sensiblement déprimées. Les fractures ne présentent pas toutes les mêmes dangers (1) : tout étant égal d’ailleurs, les plus graves sont celles de la base du crâne, qui sont presque toujours mortelles ; celles des parties latérales le sont moins ; celles de la voûte sont les moins dangereuses. Plus il y a de vaisseaux artériels et veineux ouverts dans l’intérieur du crâne, plus ces vais-
(1) La région temporale étant la portion de la voûte du crâne la moins épaisse, c’est lorsque les violences extérieures s’appliquent sur elle, que les fractures se produisent avec plus de facilité ; ne sait-on pas que de semblables fractures ont eu lieu par suite d’un coup de poing porté sur cette région ?
seaux sont considérables , et plus la fracture doit être redoutée. Il n’est pas rare de voir de simples fêlures du crâne déterminer des accidens beaucoup plus graves que les fractures, et même què les grands fracas de cette boîte osseuse, parce que la commotion du cerveau est beaucoup plus forte, le diagnostic plus difficile à établir, et que le sang qui peut avoir été épanché n’a point d’issue au-dehors, comme lorsque la fracture a été considérable, tes fractures avec enfoncement sont plus à craindre que les autres, tout étant égal d’ailleurs. V écartement des sutures ne saurait avoir lieu sans épanchement de sang entre les os et la dure-mère : en effet, il suppose nécessairement que cette membrane a été séparée aux endroits correspondans aux suturés, et que lès vaisseaux et les prolongemens du périerâne qui s’y rendent ont été rompus ; mais le danger ne se borne pas là ; il est rare qu’un effort assez grand pour, écarter les sutures, ne détermine pas dans l’intérieur du crâne des désordres excessivement graves. Heureusement cët accident n’est pas commun; on sait qu’il est presque impossible de l’observer chez les vieillards.
La contusion du crâne par les armes à feu , en supposant même qu’elle ne soit suivie ni de commotion du cerveau, ni d’épanchement, Occasionne presque toujours, si la balle est dans toute la force de son mouvement , la séparation du périerâne, des fêlures, la fracture et le détachement de la table interne des os, la meurtrissure des muscles et de leurs aponévroses, etc. Quelquefois la balle reste enclavée dans l’épaisseur de l’os, ou s’arrête sur la dure-mère, puis elle perce cette membrane pour s’enfoncer plus tard dans le cerveau {Foy. Plaies contuses dû cerveau par dès armes a feu, p. 484). Les accidéns qui aggravent ces blessures sont d’autant plus redoutables qu’ils se manifestent souvent au moment où l’on S’y attend le moins.
Piqûres de l’ encéphale et de ses membranes. Les piqûres du cervelet et de la moelle allongée sont mortelles ; la mort arrive ; tantôt au bout de plusieurs heures, tantôt au bout de plusieurs jours. Celles de la base du cerveau, quoique moins gravés que les précédentes, Sont encore fort dangereuses ; presque toujours elles font périr les blessés , soit à l’instant même, soit au bout d’un temps plus du moins long. La piqûre des parties latérales
ou supérieures du cerveau est beaucoup moins dangereuse : toutefois si dans certaines circonstances elle a été suivie de la guérison, on l’a vue quelquefois déterminer la mort vers le neuvième ou le dixième jour. Du reste, la profondeur de ces blessures, qu’il est souvent impossible d’apprécier , influe singulièrement sur le pronostic. L’homme de l’art chargé de prononcer sur le sort d’un individu dont l’encéphale aura été piqué, ne perdra jamais de vue que le danger est relatif à l’inflammation et à la suppuration qui peuvent se manifester, à la présence de l’instrument ou d’une de ses parties , d’une esquille osseuse, à la facilité ou à la difficulté que l’on éprouvera à faire l’extraction de ce corps étranger.
Plaies du cerveau et de ses membranes, par instrument tranchant. Les plaies des parties supérieures du cerveau, lors même qu’elles sont avec perte de substance, peuvent guérir aussi facilement que celles des autres organes, s’il n’y a pas eu commotion, et si les liquides épanchés s’écoulent facilement; ce qui tient'au peu de sensibilité dont jouit la surface . cérébrale. Mais elles sont presque toujours mortelles si elles ont pénétré profondément dans ces mêmes parties ou dans les parties latérales, car alors on a à redouter des épanchemens, l’inflammation et la suppuration de ce viscère et de ses membranes.
Plaies contuses du cerveau et de ses membranes, par des armes à feu. Il semblerait au premier abord que ces blessures devraient être plus dangereuses que celles où le corps lancé par la poudre serait resté sur la dure-mère , ou aurait été enclavé dans l’épaisseur de l’os; mais il n’en est pas ainsi, en général, si les ouvertures faites par le projectile ont été convenablement agrandies par le trépan pour permettre sa sortie ainsi que celle des liquides épanchés: en effet, la Commotion du cerveau, dans ces cas, est à peine sensible ; aussi a-t-on vu guérir des blessés dont le cerveau avait été traversé plus ou moins haut. Toutefois les plaies dont je parle amèneront la mort au bout d’un certain temps, si la balle est perdue dans le cerveau ; quelques exemples d’individus qui ont vécu pendant assez long-temps, malgré la présence de pareils corps étrangers dans cet organe, ne peuvent point infirmer cet te proposition. Le pronostic de ces blessures devra être
fondé sur la partie du cerveau qui a été lésée, sur le trajet parcouru par le projectile, ainsi que sur l’inflammation et la suppuration qui pourront se manifester.
Commotion du cerveau. La commotion du cerveau est un accident des plus redoutables des blessures de la tête , comme je l’ai déjà fait pressentir. Elle est souvent encore la suite de coups portés sur le menton , d’une chute de fort haut , sur les pieds, sur les genoux ou sur les fesses, des secousses que l’on fait éprouver à la tête lorsqu’on prend quelqu’un par les cheveux, par les oreilles, etc. Le pronostic de la commotion varie suivant le degré. Celle du premier degré ne dure pas au-delà de quelques instans. La commotion du deuxième degré se complique assez souvent de contusion du cerveau et de compression, et devient dans ces cas beaucoup plus grave. On sait que le troisième degré est caractérisé par la mort subite.
Épanchemens de sang dans le crâne , à la suite des percussions de la tête. Ces épanchemens peuvent se faire entre les os du crâne et la dure-mère , au-dessous de cette membrane , c’est-à-dire à la surface du cerveau, ou dans la propre substance de ce viscère. Les premiers, que l’on peut appeler superficiels, sont quelquefois le résultat d’une chute sur la tête, qu'il y ait ou non fracture du crâne ; ils ont leur siège dans l’une ou l’autre des régions temporales. Yoici le mécanisme de leur formation lorsqu’il n’y a point fracture : l’artère méningée moyenne est déchirée par contre-coup , et verse une assez grande quantité de sang; celui-ci s’interpose entre la dure-mère et l’os; à mesure que cette membrane se trouve décollée, les vaisseaux qui l’unissaient au crâne sont mis à nu, et donnent du sang, en sorte qu’il suffit de deux ou trois heures pour qu’il y ait plus de 500 grammes de ce liquide épanché ; il est évident que l’on doit observer tous les symptômes de la compression cérébrale , et même que le blessé ne doit pas tarder à périr, si l’on ne pratique pas à temps les ouvertures nécessaires pour permettre au sang de s’écouler. J’âi vu, avec Béclard, deux individus atteints de l'épanchement dont il s’agit ; l’un d’eux périt, l’autre fut trépané à temps, et recouvre la * santé ; chez tous les deux il y avait environ 500 grammes de sang épanché ; le crâne du dernier était fracturé , mais aucun indice
n’avait pu faire découvrir cette lésion avant l’application du trépan (Archives générales de médecine, t. m,p. 377). Des observations analogues avaient déjà été publiées par Abernethy ; d’où il résulte que, malgré l’opinion contraire de certains chirurgiens, l’artère méningée moyenne peut se rompre sans qu’il y ait fracture du crâne, et que l’épanchement qui en résulte peut déterminer la mort en très peu d’heures. Les épanchemens superficiels avec fracture sontbeaucoup moins dangereux, parce que le diagnostic est plus facile, et que par conséquent on peut y remédier avec plus de sûreté ; d’ailleurs les liquides épanchés peuvent ordinairement s’écouler avec plus de facilité.
Les épanchemens de sang un peu considérables, dans la substance, entre les circonvolutions, dans les ventricules ou à la base du cerveau, né tardent pas à être suivis de la mort, tandis qu’ils sont beaucoup moins dangereux, si le liquide épanché est en assez petite quantité pour ‘pouvoir être résorbé. Tout étant égal d’ailleurs, ils sont plus graves à la suite 'des commotions du cerveau, que lorsqu’il y a eu simplement fracture, parce que, dans ce dernier cas, il est souvent permis, d’en préciser le siège et de donner issue au liquide. # t
11 n’entre pas dans le plan de cet ouvrage de décrire les signes de pareils épanchemens , ou de la compression du cerveau par du sang ; on les trouvera parfaitement exposés dans les traités de pathologie externe ; je me bornerai à dire que les deux symptômes caractéristiques sont la perte de connaissance et V assoupissement léthargique, ét que, s’il en est de même pour la commotion du cerveau" ’sans épanchemeu t , on pourra distinguer ces deux états, en se rappelant que, dans la commotion du cer-* veau, la perte de connaissance a lieu dans l’instant même, tandis qu’elle ne se manifeste, dans le cas d’épanchement, que quelque temps après l’action de la cause qui l’a déterminée : je dis quelque temps après; en effet, tantôt il suffit de quelques minutes; dans d’autres circonstances, les symptômes de la compression ne se développent que plusieurs jours et même plusieurs semaines après que la violence a été exercée. On ne saurait trop se pénétrer de cette vérité, lorsqu’on est appelé à faire un rapport sur les blessures de la tête : combien de fois n’a-t-on pas vu des indi-
vidus qui avaient été blessés, n’éprouver aucun accident pendant un mois, et même plus, succomber assez rapidement à un épanchement de sang qui était évidemment la suite de la lésion extérieure? Dans beaucoup de circonstances, la lenteur avec laquelle le sang s’était épanché pouvait tenir à ce que l’ouverture des vaisseaux divisés avait été bouchée par un caillot qui, finissant par se ramollir, se liquéfiait, et permettait au sang de s’écouler de nouveau; et plus souvent encore * d’après Boyer, à ce que l’épanchement s’était fait d’abord dans la substance celluleuse des os, et qu’il ne parvenait à la surface de la dure-mère, que lorsque la table interne de ces os avait été détruite.
Si l’homme de l’art qui doit prononcer sur le danger d’un épanchement sanguin, n’est appelé qu’après la mort du blessé, il aura égard à la quantité de sang épanchée, à la place qu’il occupe, à la situation, au mode et à ïa forme de la blessure, ainsi qu’au traitement que le blessé aura subi.
Inflammation et suppuration du cerveau et de ses mem~ branes. Il n’est pas rare de voiries lésions de ia tête par cause externe, être suivies d’inflammation du cerveau ou de ses membranes, pour peu qu’elles soient graves ; cette inflammation petit se terminer par suppuration, en sorte que le blessé éprouve alors tous les symptômes de la compression purulente. Je renvoie aux ouvrages de pathologie externe, pour les détails relatifs à l’invasion, à la marche, à la durée et au diagnostic de ces maladies; il ne doit être question ici que de leur pronostic. L’inflammation du cerveau et des membranes est une affection redoutable; elle n’est jamais plus dangereuse à la suite des blessures, que lorsqu’elle a été précédée de commotion ; elle est en général moins grave dans, le cas de contusion ; elle l’est encore moins s’il y a eu plaie de ces parties, ou si elle est occasionnée par un corps étranger que l’on puisse extraire facilement. On ne peut guère espérer de la combattre avec succès que dans le début , et le malade est certain de périr, si la suppuration est déjà établie et qu’il soit impossible de donner issue au pus. L’amendement dans les symptômes n’annonce une terminaison heureuse que dans les cas fort rares où il ne survient pas brusquement, et où il est précédé d’évacuations abondantes ; dans toute autre circonstance, il est loin
d’être rassurant, parce que d’un instant à l’autre les accidens peuvent s’aggraver et faire périr le malade.
Les blessures de lâ tête ne bornent pas souvent leurs effets à ceux que je viens de décrire : des vertiges’’, l’affaiblissement ou la perte des facultés intellectuelles , la paralysie , une douleur fixe dans un point déterminé, l’épilepsie; telles sont les affections qu’elles peuvent occasionner, soit que la lésion externe ait été guérie ou non. Ces accidens, quelquefois au-dessus des ressources de l’art, peuvent persister pendant plusieurs années , et doivent être toujours présens à l’esprit des médecins chargés de prononcer sur la gravité des blessures. La paralysie de la face à la suite de coups sur la tête peut tenir à deux causes bien distinctes; quelquefois elle dépend d’un épanchement sanguin dans la cavité encéphalique ; d’autres fois elle est le résultat d’une fracture du rocher : il faudrait donc dans ce cas se garder de conclure de la paralysie du nerf facial à l’existence nécessaire d’un épanchement sanguin dans la cavité du crâne.
Blessures à la face.
Blessures des sourcils. Il semblerait au premier abord que les piqûres, les plaies et les contusions des sourcils devraient être regardées comme des blessures simples , susceptibles de guérir en peu de jours et sans laisser d’infirmités après elles ; mais il n’en est pas toujours ainsi. En effet, elles peuvent donner lieu à des accidens fâcheux, selon leur siège et la forme du corps vulnérant. Les , 'piqûres de la région surcilière peuvent intéresser le nerf sus-orbitaire, et des névralgies incurables être le résultat de cette lésion. Un instrument tranchant ayant incomplètement coupé le même nerf, peut intéresser le périoste et les os, de là la possibilité de périostite et de nécrose, et des mêmes accidens névralgiques qu’occasionnent les piqûres* La plaie sera suivie d’une cicatrice qui sera très apparente, si les fibres du muscle surcilier ont été coupées perpendiculairement ; au contraire, une plaie horizontale laissera à peine des traces de son existence. Les corps contondans orbes donnent lieu à des plaies bien plus graves que les piqûres et les coupures , car, indépendamment des
complications qui peuvent les accompagner plus spécialement, telles que fractures, contusion du cerveau, commotion, inflammation consécutive des méninges et compression, les plaies contuses des sourcils se font quelquefois par un mécanisme particulier qui les rend plus dangereuses : comme l’arcade surcilière présente vers sa partie externe un bord tranchant, les parties molles sont coupées du périoste vers l’épiderme, de sorte que ces plaies présentent un décollement plus ou moins grand des parties profondes , en même temps que celles-ci sont plus contuses ; des épanchemens purulens dans l’épaisseur de la paupière supérieure, des phlegmons diffus peuvent en être la conséquence, si des moyens thérapeutiques efficaces ne sont pas mis en usage ; enfin un accident assez fréquent des blessures des sourcils, est l'obscurcissement de la vue et même l’amaurose, qui résulte alors de la lésion du nerf frontal ; les annales de la science renferment un assez grand nombre d’exemples de cécité due à cette cause traumatique ( Voyez la note de la page 431 pour l’explication).
Une dame fut blessée par les glaces d’une voiture dans laquelle elle était, et qui versa ; l’une des plaies, située près l’angle temporal des paupières gauches, était de peu d’importance ; l’autre occupait le sourcil du même côté, près l’angle nasal, là où le nerf frontal, en sortant de l’orbite, fournit des filets aux parties circonvoisines cette dame perdit aussitôt la faculté de voir, et après le quarantième jour elle pouvait à peine distinguer le jour de la nuit : pourtant la cornée était intacte, et il n’y avait aucune lésion à la tête ni à l’œil (Morgagni, Epistola anatomica xvm).
Blessures des paupières. Ces blessures , lorsqu’elles intéressent le nerf facial, entraînent quelquefois la paralysie du muscle orbiculaire des paupières et par suite l’impossibilité de clore les paupières, circonstance qui expose à des conjonctivites quelquefois assez intenses pour que le globe de l’Oeil tout entier s’enflamme, et, dans ce cas, la vision peut être complètement perdue. S’il est vrai que le plus souvent les piqûres des paupières constituent une maladie simple et promptement curable, on observe quelquefois le contraire, car elles peuvent être suivies de la mort ; ainsi on a vu l’instrument vulnérant pénétrer jusqu’au cerveau après avoir traversé la voûte orbitaire, la plaie extérieure guérir en peu de jours, et le malade périr long-temps après et au mo-
ment où l’on s’y attendait le moins ; l’ouverture du cadavre n’a laissé aucun doute sur la profondeur de la lésion, ni sur l’existence d’une matière purulente dans le cerveau ou entre ses membranes. Le fait suivant vient à l’appui de cette assertion :
Une fille étant occupée à filer, fit une chute et s’enfonça dans la voûte orbitaire, tout près du grand angle de l’œil, la pointe de son fuseau dont la filière était en fer ; on retira le fuseau , mais la filière resta. Quelque temps après la fille parut guérie. Elle fut près de huit ans sans éprouver d’autres accidens que des maux de tête assez légers. Au bout de ce temps, les maux de tête augmentèrent considérablement, et il se forma un abcès auprès du grand angle de l’œil, sur le point qui avait livré passage au fuseau ; à l’ouverture de cet abcès, après l’issue d’une quantité considérable de pus, on aperçut la filière que l’on retira, mais la malade mourut quelques jours après ( Académie royale de chirurgie).
Dans d’autres circonstances il se manifeste des accidens assez graves pour déterminer la mort sans qu’il y ait eu piqûre de la voûte orbitaire, ni du cerveau, ni de ses membranes. Petit de Namur parle de deux individus qui étaient dans ce cas, et dont l’un périt au bout de trois mois : a l’ouverture du cadavre, on reconnut que la partie antérieure inférieure droite du cerveau était le siège d’un abcès contenant une grande quantité de pus ; l’inflammation de cet organe avait eu lieu sans lésion directe. Combien ne faudra-t-il donc pas être réservé sur le pronostic ! Comment, en effet, déterminer d’une manière exacte les limites d’une lésion des paupières, et reconnaître positivement le degré de complication du côté de la paroi orbitaire , des méninges et du cerveau? — Les plaies des paupières par instrument tranchant qui n’intéressent pas le cartilage tarse, sont en général fort simples et n’exigent que la réunion immédiate, tandis qu’on est quelquefois obligé de recourir à la suture si le cartilage a été lésé, Je ferai remarquer toutefois que les plaies horizontales, celles qui suivent les plis naturels des paupières ne sont pas accompagnées de difformités, de cicatrices aussi prononcées que celles qui ont une direction verticale, à cause de la rétraction des fibres du muscle orbiculaire.
Les contusions et les plaies contuses dont l’effet est borné aux paupières, ne présentent en général aucun danger; la perle
de la vue peut cependant en être la suite dans certaines circonstances, comme le prouvent les faits suivans :
4° La paupière supérieure de l’œil gauche d’un enfant de quatre ans, fut atteinte par un petit bâton aigu qui ne tarda pas à occasionner une petite plaie par laquelle sortit un petit flocon graisseux que l’on fit tomber par la ligature : à l’instant du coup, l’enfant tomba et vomit pendant trois jours ; cependant la plaie ne tarda pas à guérir. La vue de l’œil gauche fut perdue (Fabrice de Hilden. Cent, vi, obs. 6). 2° Un jeune homme fut frappé un peu au-dessus du sourcil de l’œil droit, par le bouton d’un fleuret fortement appuyé; il éprouva d’abord une douleur lancinante jusqu’au fond de l’orbite, une sorte de vertige et d’éblouissement qui sé dissipèrent dans l’instant même, et ne l’ empêchèrent point de continuer ses exercices comme à l’ordinaire. La nuit fut tranquille. Le lendemain on ne voyait à l’endroit frappé qu’une ecchymose rougeâtre, circulaire, du diamètre d’environ 20 millimètres, qui étaitunpeu douloureuse à la pression. La tête était légèrement pesante. L’ecchymose s’étendit, suivit la marche ordinaire, et disparut dans la huitaine. Un mois après l’accident, le jeune homme, qui depuis longtemps n’éprouvait aucune incommodité, s’aperçut en dessinant qu’il ne distinguait plus les objets de l’œil droit, quoique cet organe fût clair, brillant, et que l’iris eût conservé sa forme et sa couleur ; à la vérité ses mouvemens étaient plus faibles, plus lents; la partie frappée parle fleuret était le siégé d’une douleur qui augmentait beaucoup par la pression ; plusieurs moyens furen t employés sans succès, et la vue de l’œil droit est entièrement perdue (Chaussier). 3° Un coup porté à l’angle nasal de l’œil gauche, près la paupière supérieure, détermina une petite plaie pénétrant jusqu’à l’os; la douleur éprouvée par le blessé fut très violente; la vue,.de.ce.côté, fut entière^ ment perdue, et celle de l’œil droit sensiblement diminuée; toutefois, la paupière était à peine intéressée, et la pupille de l’œil gauche peu dilatée. Tout îè côté droit du corps fut attaqué de paralysie, qui céda à l’usage des eaux thermales ; quant à la vue, elle se rétablit un peu du côté droit, mais elle fut entièrement perdue du côté gauche (Elias Camerarius. Ephem. natur.cur. Cent, m, obs. 5b (1).
(1) On s’est beaucoup occupé de savoir pourquoi des blessures des paupières et des sourcils en apparence très légères , étaient quelquefois suivies d’accidens fâcheux. Parmi les opinions énoncées à ce sujet , celle de Platner et de Sabatier, que je vais faire connaître, semble la plus satisfaisante. La douleur, l’irritation, ou si l’on veut l’ébranlement produit par la contusion , l’écrasement ou la section incomplète du rameau frontal ( palpébro-fronlal de Ch.) de l’oplithalmique de Willis, se propage non-seulement aux. branches qui naissent directement de ce nerf ophthalmique ( orbitOTfrontal), mais encore aux filets qui proviennent du ganglion orbitaire, et se distribuent à l’iris, ce qui détermine surtout dans ces filets pulpeux et délicats, un changement qui amène plus ou moins promptement l’atonie , la paralysie de l’iris, et par suite l’insensibilité de la rétine à la lumière (Chaussier,
Blessures du globe de P œil. Piqûres. De toutes les blessures du globe de l’œil, les piqûres sont sans contredit les moins dangereuses. On sait qu’à moins d’occuper le centre de la cornée transparente et d’intéresser l’iris, la piqûre n’entraîne aucun dérangement dans la vue ; elle n’expose guère non plus à l 'écoulement des humeurs , excepté dans certains cas où la blessure à son siège dans la sclérotique. La gravité des piqûres du globe oculaire dépend des lésions internes qui peuvent les compliquer.
Plaies far instrument tranchant. Leur danger consiste dans l’écoulement des humeurs -, il est par conséquent relatif à leur étendue et à leur direction. Une plaie delà sclérotique faite parallèlement à ses fibres exposera moins à l’issue des liquides qu’une plaie qui leur serait perpendiculaire. Tous les jours on a dés exemples de l’innocuité des plaies de la cornée dans l’opération de la cataracte par extraction. La vue est inévitablement perdue , si la plaie est assez grande pour que l’œil soit vidé ; si elle est bornée au contraire à une petite portion de la sclérotique ou à la cornée transparente, on peut espérer de voir cesser l’écoulement des humeurs lorsque ses bords se tuméfieront sous l’influence d’une inflammation adhésive.
Contusions. Il n’en est pas des contusions comme des autres blessures de l’œil: rarement celles-ci exposent les jours du blessé; la perte de l’organe de la vue est le plus grand accident que l’on puisse redouter, tandis que la contusion du globe de l’œil peut quelquefois occasionner la mort du malade. Lorsque cette contusion est légère, ses effets se bornent à une* infiltration de sang sous la conjonctive, qui devient d’un rouge plus ou moins foncé ; la lésion est-elle plus grave, le sang épanché se mêle aux humeurs de l’œil, et quelquefois le malade perd la faculté de voir pendant un certain temps ; mais si les membranes
ouvrage cité). Je ferai observer toutefois avec ce dernier auteur, que cette explication ne saurait être admise sans restriction, puisqu’on a plus d’une fois coupé, brûlé dans les névralgies faciales, non-seulement le rameau frontal à sa sortie de l’orbite, mais encore les nerfs sous-orbitaire et mentonnier, sans qu’il en soit résulté aucune altération de l’œil (Voyez sur ce sujet le travail intéressant de Ribes , inséré dans les Mémoires de la société médicale d’ émulation de Paris , tome vii , page 86).
et le corps vitré n’ont pas été déchirés, et qu’il n’y ait point eu commotion et paralysie de la rétine, la résorption peut se faire complètement, surtout si l’on a administré les secours convenables, et si l’épanchement de sang était peu considérable ; il est même permis d’espérer, dans certains cas, d’évacuer le liquide en pratiquant une incision à la partie inférieure de la cornée r l’une ou l’autre de ces terminaisons heureuses rend nécessairement la vue au blessé. Si la. contusion a été assez forte pour déchirer la choroïde, la rétine et le corps vitré, et déplacer le cristallin, le malade court les plus grands dangers, à moins qu’on ne prévienne les effets de l’inflammation par les antiphlogistiques les plus énergiques; dans tous les cas, la perte de la vue est inévitable. En supposant que la violence ait été assez grande pour déchirer la cornée et la sclérotique, l’œil se vide sur-lechamp, ce qui entraîne la perte de la vue ; mais l’inflammàiion n’est guère à craindre. Il arrive toutefois, que dans certains cas de ce genre, le malade conserve la faculté de voir. Larrey a présenté à l’Académie royale de médecine, un soldat qui avait été blessé à l’œil gauche par la gâchette de son fusil ; l’œil avait été ouvert, et le cristallin était sorti avec la plus grande partie des humeurs vitrée et aqueuse : l’iris avait été déchiré, et avait contracté des adhérences avec la cornée. La vision s’opérait à-la-fois par la pupille déformée, et par l’ouverture accidentelle de l’iris. Le malade était affecté de diplopie quand il regardait seulement avec l’œil qui n’avait pas été blessé (13 mai 1824),
Contusion et plaies confuses de l’œil par des grains de plomb. C’est avec circonspection que le médecin doit porter le pronostic lorsque des corps étrangers ont pénétré dans le globe oculaire ; ceux de ces corps qui restent implantés sur la cornée peuvent, s’ils ne sont enlevés , déterminer une kératite, suivie elle-même d’une ophthalmite générale et de la perte de la vision. Parmi ceux qui sont logés dans l’intérieur de l’œil, quelques-uns exposent plus aux accidens inflammatoires que d’autres ; des grains de plomb ou de poudre arrivent quelquefois jusque dans l’épaisseur de la chambre antérieure, dans l’épaisseur de l’iris , dans le cristallin et même dans le corps vitré. Ces corps étrangers ont pu n’amener qu’une gêne médiocre dans l’exercice de
la vision; à part le pointillé noirâtre des tissus lésés, la transparence de l’organe était parfaite, les accidens inflammatoires avaient même été assez légers ; les malades ne se plaignaient plus à la longue de leur affection qu’à titre de tache désagréable (Velpeau , Dict. en 30 vol., t. xxi, page 3û8). Un grain dé plomb placé dans l’œil finit, au dire de Stœber, par se faire jour du dedans au-dehors, par se placer entre la sclérotique et la conjonctive, d’ou l’extraction en fut facile. Au contraire, les fragmens de cuivre, de cailloux, desmorceaux de bois, causent ordinairement une violente inflammation, et la fonte purulente de l’œil : ou bien si ces âccidens n’arrivent pas, l’iritis, des déformations de la pupille, des cataractes fausses, membraneuses du hématiques, des taches sur la cornée en sont la suite inévitable. Des cils ont séjourné dans la chambre antérieure sans causer d’accidens sérieux. Voici un fait bien singulier dont M. Painard d’Avignon a donné communication à l’Académie de médecine.
ün jeune homme, battant le briquet sur une pierre à fusil, se sentit l’orbite heurté par quelque chose : l’œil en fut à peine irrité, et quand, au bout d’un mois ou deux, le chirurgien fut appelé, on vit avec étonnement derrière la cornée comme un cil couché de bas en haut. Plusieurs mois s’écoulèrent sans que le blessé songeât sérieusemen t à ce corps étranger ; â la longue il crut cependant devoir s’en débarrasser. M. Pamard, avant fait une incision au bas de la cprnée, retira des chambres de l’œil un poil long de 15 millim., adhérent par un point de sa longueur, au-devant de l'iris, comme enveloppé d’un bulbe de silex et de sang concret à l’une de ses extrémités! (Dicl. en 30 vol., loc. cit.).
Quelle réserve le médecin expert ne doit-il pas garder dans son pronostic, toutes les fois que des cas semblables seront soumis à son jugement!
Blessures de V oreille. On croyait autrefois que la piqûre du cartilage dé l’oreille se terminait souvent par gangrène ; les sutures appliquées sur le pavillon donnent journellement un démenti à cette assertion. Les phlegmons ne peuvent s’y développer, à cause de l’absence du tissu cellulaire, mais il n’est pas rare de voir des érysipèles à la suite de ces piqûres. Les plaiés par instrument tranchant guérissent avec facilité quand le lambeau n’est pas séparé du reste du corps par une trop grande étendue,
et quand la suture a été pratiquée. Mais si la gangrène s’en empare, et qu’une partie du pavillon présente une perte desubstance, outre la difformité qui en résulte, la perfection de l’ouïe est diminuée, ainsi que l’a démontré depuis long-temps Lesehevin.
Des corps contondans peuvent déchirer, mutiler le pavillon de l’oreille, et ces plaies donnent lieu aux mêmes considérations.
Lorsque la membrane du tympan est le siège d’une légère piqûre, l’ouïe est plus ou moins dure ; cependant elle finit par se rétablir dans certains cas. Si la lésion a été assez grande pour détruire le tympan dans presque toute son étendue, l’ouïe est entièrement perdue, ou grandement altérée.
Blessures du sinus maxillaire . Les piqûres et les coupures du sinus maxillaire né présentent pas de gravité, s’il n’y a pas enfoncement de ses 'parois. Les effets des corps contondans sont plus graves : on a à Craindre l’inflammation et des fistules; celles-ci guérissent souvent lorsqu’on a extrait les esquilles d’os du les autres corps étrangers qui lès entretenaient ; quelquefois cependant elles dépendent de la carie, de la nécrose des os, ou du séjour du pus dans le sinus, et alors on est obligé de pratiquer une contre-ouverture. Parmi les âccidens des plaies du sinus maxillaire, ofi doit signaler la névralgie faciale.
Blessures des sinus frontaux. Lorsque l’instrument vulnérauta borné son action à la paroi antérieure de ce sinus, les blessures n’offrent point de danger : c’ést à tort qu’on les a regardées comme étant difficiles à guérir, parce qu’elles dégénéraient presque toujours en fistules. Est-il nécessaire de faire ressortir l’impéritie des gens de l’art, qui ont osé prononcer devant les tribunaux, que ces lésions étaient mortelles , parce qu’ils avaient pris pour du pus venant du cerveau, le mucus épais qui s’écoulait par l’ouverture faite au sinus, et qu’ils avaient confondu avec lé mouvement de la dure-mère, celui que la respiration fait exécuter à la membrane muqueuse qui tapisse cette cavité? Si l’instrument vulnérant a traversé la paroi postérieure du sinus, et qu’il ait pénétré jusqu’au cérveau, les dangers sont leS mêmes que ceux des blessures dé cet organe ou de ses enveloppes ( ' Voyez page 487). Les blessures du sinus frontal faites par des corps contondans peuvent présenter une complication légère : c’est
l’existence d’un emphysème dans les parties circonvoisines quand la peau n’a pas subi de solution de continuité et qu’il y a eu fracture de la table antérieure des sinus. Une circonstance bien plus grave à signaler ici, c’est la difformité qui résulte d’une fracture avec esquilles enfoncées dans le sinus.
Les blessures des lèvres sont assez simples pour que je n’en traite pas en particulier : l’hétnorrhagie n’est à craindre que lorsque l’artère labiale a été ouverte, et que les moyens compressifs n’ont pas été mis en usage. Leur gravité est en rapport avec le degré de difformité qui peut en être la suite.
Blessures de la glande ■parotide et de son conduit excréteur. Tous les faits s’accordent pour prouver le peu (de danger des piqûres de ces organes : on ne connaît qu’un exemple rapporté par Ambroise Paré, où la piqûre faite par un coup d’épée, ait été suivie d’une fistule salivaire. ,Les plaies par instrument tranchant , au contraire, donnent souvent lieu à cet accident, à moins que la partie divisée n’ait été soumise de bonne heure à un traitement convenable. Mais c’est surtout dans les cas de contusions et àe plaies confuses, que la fistule salivaire està craindre ; le diagnostic pourra être d’autant plus difficile à établir , que dans les premiers temps, la salive sort mêlée au sang et au pus. L’homme de l’art devra donc demander à faire un second rapport au bout de quelques jours, lorsqu’il lui sera permis de reconnaître la salive sortant par la plaie.
Blessures de la face , par armes à feu. La face est composée d’un grand nombre d’os, pour la plupart courts, creux, ou concourant à former des cavités ; nul doute que ce ne soit à cette disposition qu’il faille attribuer la rareté des commotions du cerveau à la suite de ces blessures ; aussi sont-elles moins dangereuses que celles du crâne ; c’est ainsi qu’un officier reçut en 1814, un coup de feu qui traversa la face d’une région molaire à l’autre, en passant au-dessous des orbites, non-seulement le malade guérit, mais il n’éprouva pas même le plus léger accident ( Recueil de Mémoires de Médec. chirurg. et pharm . milit., t. xxx, p. 246). Tel est encore le cas rapporté par M. Larrey fils, dans sa relation chirurgicale du siège delà citadelle d'Anvers, p. 88. La mâchoire inférieure fut presque entièrement
enlevée par un éclat de bombe, et les autres parties de la face horriblement contuses ; le malade guérit. Cependant il est des circonstances où non-seulementles plaies déterminent un ébranlement considérable de l’encéphale, mais encore l’irritation du péricràne, l’inflammation de toute ta face, de la fièvre, du délire, un assoupissement léthargique, etc.
Lorsqu’on décharge à bout portant une arme à feu dans la bouche, la mort a lieu en général sur-le-champ, si la balle arrive à la partie antérieure de la base du cerveau après avoir traversé les fosses nasales. La blessure est moins dangereuse, si, comme cela se voit plus souvent, la balle se perd dans l’épaisseur de la face : on remarque alors la fracture d’un ou de plusieurs os, surtout du maxillaire inférieur; la langue est brûlée et souvent déchirée en lambeaux; le voile du palais, les amygdales, le pharynx et le larynx sont enflammés et tuméfiés, au point que la déglutition peut devenir impossible; plusieurs des parties qui composent la bouche sont quelquefois déchirées. Des hémorrhagies consécutives dues à la lésion de l’artère maxillaire interne peuvent nécessiter la ligature de la carotide et entraîner la mort.
Blessures au cou.
Avant d’éludier les blessures du cou en particulier, rappelons en peu de mots les organes qui peuvenf ëire atteints. Dans la région sous-maxillaire on trouve au-dessous des tégumens, des aponévroses et le peaueîer,la glande sous-maxillaire, l’artère faciale et sa veine col latérale, des ganglions lympathiques, l’artère linguale, la sous-mentale^ le nerf hypoglosse, le canal deWarthon, le nërf lingual, les carotides j la jugulaire interne ; le nerf pneumogastrique et le grand sympathique sont plus profondément situés. Enfin se présentent la langue, la bouche et le pharynx. On voit, d’après cela, que les blessures de cette région doivent être généralement dangereuses quand elles pénètrent à une certaine profondeur: mais elles le sont d’autant plus qu’elles s’éloignent davantage de la ligne médiane ; en effet, dans cette région, il n’y a point d’artères volumineuses, tandis que, sur les côtés, un instrument piquant ou tranchant peut à peine pénétrer à une profondeur de H. 32
quelques lignes sans qu’il y ait péril imminent d’atteindre les artères faciale ou linguale, une des carotides ou la jugulaire interne, les nerfs hypoglosse, lingual, pneumogastrique ou le grand sympathique ; sur la ligne médiane l’épiglotte et la base de la langue peuvent être atteintes par les corps vulnérans. Dans la région sus-claviculaire , les organes qui peuvent être blessés , sont : des ganglions lymphatiques, des nerfs du plexus cervical, et entre autres le nerf phrénique , la veine sous-clavière, l’artère du même nom et les nerfs du plexus brachial. A la région postérieure du cou , on trouve immédiatement au-dessous du crâne une excavation triangulaire bornée sur les côtés par les muscles eomplexus, et constituant une fossette qui correspond à l’intervalle compris entre l'occiput et l’atlas ; les blessures dé ce point sont dangereuses en ce qu’elles peuvent facilement atteindre la moelle allongée.
Dans la région laryngo-trachéale , le larynx, la trachée peuvent être lacérés;* une inflammation plus ou moins vive des voies aériennes en est la suite ; tout-à-fait en bas au-dessus de la fourchette sternale, l’origine de la carotide, à droite le tronc brachio-cëphalique sont exposés à des blessures. Il ne faut pas oublier qu’une plaie de la partie latérale du col peut être aussi une plaie pénétrante de poitrine, attendu que la plèvre présente au-dessus de la première côte un cul de sac où s’engage le sommet des poumons.
Pigûres. Les piqûres du cou ne présentent de danger qu’ autant qu’elles se compliquent d’hémorrhagie* d’inflammation, de la présence de l’instrument vulnérant, d’emphysème, de la lésion des nerfs et de la moelle épinière. Je vais successivement étudier chacune de ces complications. Hémorrhagie. Les piqûres de la partie postérieure duy cou donnent rarement lieu à l’hémorrhagie, parce qu’il n’y a dans cette région que l’artère cervicale postérieure (trachelo-cervicale de Cha ussier) qui est profondément placée, et par conséquent difficile à atteindre; d’ailleurs cette artère, située entre les muscles transversaire épineux et grand eomplexus, se trouve recouverte par un assez grand nombre de muscles épais qui opposeraient nécessairement beaucoup de résistance à la sortie du sang. Il n’en est pas de même des piqûres
faites à la partie antérieure du cou , que parcourent , comme je viens de Te dire, des artères nombreuses, d’un calibre considérable, et qü’il n’est pas toujours facile de lier à temps ou de comprimer assez énergiquement. Les piqûres des carotides primitives, considérées comme nécessairement mortelles par la plupart des auteurs, ne le sont pourtant pas, car on possède aujourd’hui un grand nombre d’exemples de ligatures de ces vaisseaux, pratiquées avec succès pour des anévrysmes, des blessures et dés tumeurs érectiles de ces troncs artériels ou de quelques-unes de leurs branches (1). Néanmoins il arrivera souvent que des piqûres de ce genre occasionneront une mort prompte , parce que les blessés ne seront pas secourus aussi promptement qu’ils devraient l’être, et que , d’une autre part , l’opération n’ést pas aisée à faire, à cause du voisinage des nerfs pneumo-gastrique et grand sympathique, de l’artère thyroïdienne inférieure et dé la veine jugulaire interne, qu’il faut éviter , et surtout à cause dü sang infiltré dans le tissu cellulaire circonvoisin. Nul doute qtie la piqûre de la carotide externe ne doive être assimilée à la précédente, pour ses dangers et pour les avantages de sa ligature faite en temps opportun : déjà l’on sait que, dans certaines circonstances où elle était anévrysmatique, la ligature pratiquée à la partie inférieure du cou a été suivie de succès. La carotide interne ne peut être blessée sans que la mort s’ensuive promptement, si l’on ne met obstacle à l’instant même à l’hémorrhagie par la ligature de l’artère carotide primitive. La piqûre des tuniques des carotides, lorsqu’elle ne détermine pas l’hémorrhagie dont je parle, peut donner lieu à des anévrysmes, que l’on guérit quelquefois, à la vérité , au moyen de la ligature , mais dont la formation est toujours quelque chose de grave. L’hémorrhagie occasionnée par la piqûre des artères vertébrales est nécessairement mortelle si on ne lie de suite l’artère sous-clavière, parce
(1) Delpech est parvenu à guérir par des saignées nombreuses, par l’application de la glace et l’usage intérieur de la digitale, une blessure de l’artère carotide droite produite par un coup d’épée à deux trancbans : d’après les symptômes offerts par le blessé après la guérison , il est probable qu’il y eut , dans ce cas , lésion simultanée de la carotide et de la veine jugulaire interne, qui fut suivie d’une varice anévrysmale (Voir le numéro de décembre 1824 de la Revue médicale).
que la position de ces vaisseaux , dont le calibre est assez considérable, s’oppose à ce qu’on puisse les lier ou les comprimer directement. On sentira facilement , d’après ce qui précède, que les piqûres des branches de la carotide externe, beaucoup moins volumineuses qu’elle, ne pourraient être regardées comme mortelles qu’autant que l’on négligerait de les lier à temps ; car en admettant qu’à raison de leur position, la compression et surtout la ligature fussent impraticables, on devrait recourir à la ligature de la carotide. La piqûre des veines jugulaires externes nest pas mortelle , puisque la compression seule suffit pour arrêter l’hémorrhagie. La piqûre de la veine jugulaire interne, située profondément en dehors de la carotide primitive et du nerfpneumo- gastrique, derrière les muscles omoplat-hyoïdien et sternocléido-mastoïdien, le long de la partie antérieure et latérale du cou, donne lieu à une hémorrhagie promptement mortelle, si on ne procède aussitôt à sa ligature , d’autant plus qu’il est difficile de la supposer blessée, sans qu’il y ait eu en même temps lésion d’autres parties importantes. Or, la ligature de celle-ci peut s’accompagner d’une phlébite promptement mortelle.
L 'inflammation complique souvent les blessures du cou par instrumens piquans ; cet accident amène une gêne plus ou moins grande dans la respiration et la déglutition. Les dangers qui résultent de cette phlegmasie sont relatifs aux fusées purulentes d’autant plus faciles dans la région du cou, que le tissu cellulaire y présente une disposition lamelleusé, et que les mouvemens du larynx et du pharynx sont plus souvent répétés ; aussi est-il de précepte qu’il faut se hâter de pratiquer l’ouverture des collections purulentes.
La 'présence de V instrument piquant dans la plaie vient quelquefois compliquer les effets de la piqûre : pour juger le danger de cette complication, on aura égard à la partie qui a été lésée, aux secours qui ont été donnés et aux accidens inflammatoires consécutifs. Quand la moelle épinière a été blessée, l’extraction du corps étranger peut être immédiatement suivi de la mort. Le fait suivant transmis à Ferrein par Cuvilliers en est un exemple. Le sujet de l’observation est un militaire qui reçut un coup d’épée au bas du dos ; la lame se brisa et resta engagée dans le centre
de la moelle. Le sujet put exécuter après l’accident un voyage de 32 myriamètres à pied, éprouvant seulement de la douleur sur le point où il avait reçu la blessure, de l’engourdissement dans les jambes et de la difficulté à marcher ; il mourut au moment où l’on fit l’extraction du fer resté dans le prolongement rachidien.
L ' emphysème ) comme l’inflammation , est quelquefois le résultat des piqûres du cou. Le défaut de parallélisme de la plaie des tégumens et de celle des voies aériennes (car cet accident exige que le larynx ou la trachée-artère soient ouverts), détermine au moment de l’expiration l’infiltration de l’air dans le tissu cellulaire, et l’emphysème peut devenir général. Un traitement irrationnel peut aussi donner lieu à cet accident , c’est quand la suture a été appliquée sur les lèvres de la plaie. L’exemple suivant cité par A. Paré en est^une preuve :
L’an mil cinq cens septan{e-quatre,, le premier jour de may, François Brege, pâtissier de monseigneur de Guise, fust blessé à Jsrinuille, d’un coup d’espée à la gorge, coupant une partie de la trachée-artère, et l’une des veines jugulaires, dont s’ensuiuit grand flux de sang, et un chiflement par ladite trachée-artère. La playe fust cousue, et appliqués remèdes astringents: et tost après le vent qui sortoit de la plave s’introduit entre le pannicule charneux et l’espace des muscles, non-seulement de la gorge, mais aussi de tout le corps (comme un mouton qu’on a soufflé pour l’escorcher) ne pouvant aucunement parler. La face étoit tellement enflée, qu’on ne voyait apparence de nez ni des yeux. Voyant tels accidents, tous les assistants jugèrent que ledit Brege avoit plus besoin d’un prêtre que d’un chirurgien ; et partant l’extrême onction lui fut administrée. Le lendemain, . monseigneur de Guise commanda à maistre Jean le Jeune, son chirurgien ordinaire, aller voir ledit Brege, accompagné de M. Bugo, médecin célèbre de Madame la douairière de Guise, ensemble Jacques Girardin, maistre Barbier, chirurgien au lieu Jeinuille, lesquels l’avant veu, ledit médecin fustd’advis le laisser, n’espérant aucune guérison, et ne trouvoit le poulsdes artères aucunement battre pour la grande enfleure du cuir. Ledit le Jeune ne voulant laisser le malade sans iuy faire quelque chose, et comme hardy opérateur, pour la bonne expérience qu’il a eu d’un vif esprit, fust d’advis d’user d’un extrême remède, qui fust lui faire plusieurs scarifications assez profondes, par lesquelles le sang et ventosités furent vacuées. Enfin, ledit pâtissier recouvra la parole et la veuë, et fust quelque temps après du tout guari parla grâce de Dieu, et est encore vivant, faisant service à monseigneur de Guise de sonétast de pâtissier (A. Paré, tome n, page 91 , édition 1840).
La lésion des nerfs et de la moelle épinière peut rendre les piqûres du cou fort dangereuses ; ainsi on remarque souvent, lorsque les nerfs diaphragmatique, pneumogastrique, etc. , ont été piqués, que le blessé éprouve des douleurs aiguës, des mouveipens convulsifs, le tétanos , une inflammation plus ou moins intense, qui occupe quelquefois toutes les parties auxquelles se distribue le nerf lésé.
La piqûre des nerfs récurrens, en supposant qu’elle ne détermine aucun de ces accîdens , expose souvent le malade à une aphonie qui est loin de pouvoir être toujours guérie. Voici un fait relatif à la lésion des nerfs du larynx, pris dans A. Paré.
Noble homme François Prévost, enseigne de la Coronalle de M. de PArehap, âgé de vingt-cinq ans, fut blessé d’un coup d’espée au travers de la gorge, passant prèsde la trachée-artère, qui coupa les rameaux de la veine et artère jugulaire : dont il survint un bien grand flux de sang, qui, a bien grande difficulté fut estanché, davantage un des nerfs vocable fut coupé: semblablement les nerfs qui naissent, des vertèbres du col, qui se dispersent au bras : dont tout Subit le bras demeura impotent et paralytique, davantage la parolë grandement dépravée : joint que le coldemeura un peu tors, ne le pouvant tourner comme auparavant. Néantmoins est réchappé la vie sauve. Il fut mené en la maison de maistre Pierre Pelotot, maistre Barbier, chirurgien, demeurant à la place Haubert, dont subit fut envoyé guérir par le malade, pour le penser avec ledit Pelotot. Où. estant arrivé, et Payant pensé, j’eus une grande défiance de sa guérison, pour les accidents qui lui surviendront. A eeste cause, je fis appeler MM. Cointeret et Pietre, hommes bien entendus en la chirurgie, et fismes rapport en justice, qu’à grande difficulté en pourroit-il resehapper, et que sa playe estoit mortelle. Je l’ay pensé jusques à la fin, et Dieu l’a guari, Toutesfois est demeuré impotent du bras, et sa parole dépravée (tonne n, page 92).
Lorsque la moelle épinière a été profondément piquée dans sa partie supérieure, c’est-à-dire vers la partie supérieure du bulbe rachidien, la mort ne tarde pas à avoir lieu; la lésion n’est pas immédiatement mortelle quand elle est superficielle et dans un point moins élevé ; elle est même alors susceptible de guérison, comme le prouvent les observations rapportées par le docteur Ollivier d’Angers ( Traité de la moelle épinière et de ses maladies , tome i, p. 318) : il résulte évidemment des faits cités par cet auteur qu’on ne doit pas dire avec M. Casper (Journ. complém. du Dict. des se. méd ., tome xvi, p. 316),
que les blessures de la portion cervicale de la moelle épinière sont absolument mortelles. Dans ce genre de lésion toutes les parties qui reçoivent les nerfs de la portion de la moelle qui est au-dessous de celle qui a été blessée, sont privées de sentiment et de mouvement (1).
Les piqûres de la trachée-artère et du larynx sont surtout dangereuses quand il y a eu blessure d’un des vaisseaux artériels qui sont placés sur ces organes , et que le sang s’est épanché dans le conduit aérien ; car il est évident qu’alors l’individu peut périr suffoqué en très peu de temps.
Plaies du cou -par instrument tranchant. La mort est le résultat immédiat de la section complète et simultanée des nerfs phrénique et pneumogastrique : quant aux autres nerfs du cou, s’ils ont été entièrement divisés, ils déterminent la perte du mouvement et du sentiment dans les parties auxquelles ils se distribuent. Si l’on examine les plaies du cou , abstraction faite des nerfs qui parcourent cette région, on ne tarde pas à reconnaître que celles qui ont été faites transversalement à la partie antérieure , sont beaucoup plus dangereuses que celles qui ont leur siège dans les parties postérieure et latérale, parce que c’est en avant que se trouvent les voies aériennes et alimentaires, ainsi que les gros vaisseaux. Avant d’examiner ces plaies , suivant qu’elles se trouvent au-dessus ou au-dessous de l’os hyoïde, entre cet os et le cartilage thyroïde, et au-dessous de ce dernier, je ferai remarquer qu’on ne peut admettre* avec M. A. Devergie ( Annales d’hygiène et de médecine légale, n° de décembre 1830, page 419), que les plaies transversales du cou présentent peu de danger, car cette opinion est en contradiction avec les faits. Indépendamment des degrés différens de gravité qu’offrent ces blessures, suivant qu’elles intéressent telle ou telle des parties du cou, ainsi que je vais le faire voir, l’expérience prouve,
(1) Des expériences et des observations assez nombreuses ont démontré l’exactitude du fait annoncé par Gai lien, savoir que lés lésions faites au-dessus de l’entrecroisement des filets médullaires des éminences pyramidales déterminent la paralysie du côté opposé à celui qu’elles affectent, tandis que lorsque les lésions sont au-dessous de cet entrecroisement , et d’un seul côté, c’est celui-là même qui est paralysé.
que des plaies de cette espèce , en apparence légères , peuvent entraîner des accidens graves et même la mort. Dans un mémoire important, qu’a publié M. le professeur Dieffenbach, et qui renferme un grand nombre d’exemples de plaies transversales du cou, suites de tentatives de suicide , ce savant chirurgien a été conduit, par l’examen Comparatif d’observations multipliées, à cette conclusion. « Les plaies simples du cou , qui n’intéressent « que la peau, guérissent très rarement par première intention ; « les plaies du cou, lors même qu’elles ne pénètrent point dans « les voies aériennes, peuvent causer la mort par la suppuration « du tissu cellulaire et les fusées de pus » Cl).
Plaies au-dessus de l’os hyoïde. Elles sont généralement simples et facilement curables, si elles n’intéressent que la peau et les muscles ; cependant, ai-je dit, M. Dieffenbach a vu quelques-unes de ces plaies terminées par suppuration et parla mort du blessé. Il n'en est pas de même lorsqu’elles pénètrent jusque dans la bouche et qu’elles sont accompagnées d’une hémorrhagie considérable ; en outre elles donnent issue aux boissons et à la salive , si la tête n’est pas inclinée sur la colonne vertébrale , tandis que si la tête est trop fléchie , les liquides éprouvent de la difficulté à tomber dans le pharynx, et déterminent une toux convulsive, la difficulté de respirer et une congestion sanguine dans les poumons , qui peut être suivie de la mort; presque toujours la voix est faible et le malade articule difficilement des sons. Lorsque les plaies dont il s’agit ne font point périr le blessé, la cicatrisation en est difficile et incomplète ; car elle n’a lieu qu’à l’extérieur, et la base de la langue reste unie à la peau du cou. Des blessures aussi profondes que celles dont je parle sont rarement la suite du suicide ; presque toujours l’instrument tranchant, avant de pénétrer jusque dans la bouche, a divisé quelques-uns des gros vaisseaux, et a déterminé une hémorrhagie mortelle. Les vaisseaux qui peuvent être ainsi lésés sont, en effet, volumineux, ce sont l’artère faciale et la linguale. Les plaies de la glande maxillaire et de son conduit, ainsi que de
(1) Observations sur les plaies du cou. Rusl’s Magazine , tome ' xli , part. 3 , page 395. Extrait dans les Archives générales de Médecine , numéro d’octobre 1834 , pages 235 et suivantes.
la glande sublinguale pourront causer des fistules salivaires. Un des accidens redoutables de ces plaies est l’inflammation qui s’empare de ses lèvres , et qui peut s’étendre jusqu’aux poumons.
Plaies entre l’os hyoïde et le cartilage thyroïde. La plupart des praticiens s’accordent à regarder les plaies profondes de cette espèce comme fort dangereuses, non-seulement parce que les liquides tombent dans le larynx et déterminent la suffocation, que l’air, les mucosités et les boissons sortent parla plaie, mais encore parce que la déglutition et la parole sont singulièrement gênées, et que le malade éprouve une sécheresse extrême à la gorge, et une soif ardente, préludes de l’affection gangréneuse qui se manifeste souvent au fond de la plaie ; mais il est peu de médecins qui redoutent le danger d’une hémorrhagie, parce qu’en effets ces blessures sont rarement accompagnées de cet accident : toutefois l’observation démontre que la mort, dans certains cas, ne reconnaît d’autre cause que la lésion des vaisseaux artériels qui parcourent la membrane hyo-thyroïdienne.
jEn 1822, je fis l’ouverture du cadavre d’un homme qui s’était donné plusieurs coups de canif entre l’os hyoïde et le; cartilage thyroïde ; la plaie était assez large pour que l’on pût y introduire le petit doigt : le rameau laryngé de l’artère thyroïdienne supérieure qui se distribue, comme on sait, à la membrane thyro-hyoïdienne, était le seul vaisseau qui eût été coupé, néanmoins il y avait une hémorrhagie considérable ; on voyait aussi une quantité notable de sang dans la trachée-artère : je crus devoir attribuer la mort du blessé, qui eut lieu un quart d’heure après la lésion, à l’hémorrhagie, et surtout à la suffocation provoquée par l’entrée du sang dans les voies aériennes.
C’est dans les plaies de cette région que l’épiglotte coupée vers son attache au cartilage thyroïde, a pu par sa chute sur le larynx produire la suffocation (Gooch, Traité des plaies, etc.*).
Plaies au-dessous de la membrane hyo-thyroïdienne. — Plaies du larynx. Il est rare qu’un instrument tranchant divise le larynx dansune étendue un peu considérable, sans que la blessure soit fort grave, non pas à cause de la lésion du larynx, mais à raison d# l’hémorrhagié qui l’accompagne, et qui est ordinaire-
ment suivie de l’entrée du sang dans les bronches ; le blessé peut périr suffoqué dans très peu de temps. Si la plaie est transversale et occupe la partie latérale du larynx , elle est presque toujours immédiatement mortelle par l’ouverture de l’artère carotide dont la blessure est, dans ce cas , presque inévitable. En supposant la blessure moins intense et susceptible de guérir, on voit qu’elle détermine souvent la perte de la voix et la sortie de l’air par la plaie. Quelquefois le cartilage thyroïde est seul coupé; tel est le cas cité par M. Dieffenbach : « Jean Ulrich, âgé de S6 ans, ivrogne, succomba à une plaie du larynx; le cartilage thyroïde avait été coupé, à l’aide d’un canif, en plusieurs fragmens lâchement réunis. » Dans d’autres circonstances, c’est la membrane crico-thyroïdienne seule, ou avec une portion des cartilages thyroïde et cricoïde, qui est divisée. Dans les plaies du cartilage thyroïde, les cordes vocales ont pu être coupées, et la voix altérée à jamais. M. Blandin en a vu un exemple. Si ie pharynx avait été divisé en même temps que le larynx, les boissons sortiraient par la plaie ; cette complication, beaucoup plus rare qu’on ne le croit généralement, ne rend pas toujours la plaie incurable , comme on le voit par l’exemple du blessé guéri par Fine {Journal de Médecine,- 1. lxxxih, p. 64). Les plaies de la trachée-artère, par un instrument tranchant , abstraction faite de toute autre lésion, présentent souvent beaucoup plus de danger lorsque ce canal a été divisé dans une petite partie de son étendue, que lorsqu’il a été largement coupé : telle est du moins l’une des conclusions de M. le professeur Dieffenbach. « Les petites plaies des voies aériennes, dit-il, sont souvent mortelles; les larges plaies qui divisent la trachée-artère et l’œsophage, guérissent, au contraire, souvent') Çloc. cit ., p. 255 et 256). Toutefois la blessure est généralement fort grave quand la trachée-artère est complètement divisée, car alors les deux bouts s’écartent , l’air ne pénètre plus dans les poumons , parce que le bout inférieur est rétracté et caché sous les parties voisines; le blessé périt suffoqué. Si une petite quantité d’air entre dans le poumon , un emphysème général peut survenir , et la mort en être le résultat. À plus forte raison une mort prompte sera-t-elle presque toujours la suite nécessaire de la blessure,
si, outre la division complète de la trachée-artère, l’œsophage est entièrement divisé, parce que le -plus souvent alors, indépendamment de ces lésions graves , quelques-uns des gros troncs artériels et veineux auront été ouverts. Le mémoire de M. Dieffenbach contient une observation remarquable de plaie du cou , intéressant la trachée et l’œsophage ; le couteau avait atteint jusqu’à la colonne vertébrale et cependant les gros vaisseaux n’étaient point ouverts.
4° Un Anglais fut assailli près Vincennes par son compagnon, qui lui coupa la gorge; il feignit d’être mort pour échapper à de nouveaux coups, se leva et se traîna jusqu’à la maison d’un paysan d’où il fut transporté à Paris. La trachée-artère et l’œsophage étaient entièrement coupés; on réunit les deux bouts de la trachée-artère par plusieurs points de suture, et aussitôt le blessé commença à parler et désigna l’assassin. 2,° Un Allemand se coupa la gorge avec un couteau ; le lendemain il était fort mal ; il y avait une grande quantité de sang répandue autour de lui. La trachée-artère et l’œsophage étaient coupés ; les bouts de la plaie furent réunis par plusieurs points de suture, et aussitôt le blessé commença à parler.
Ces deux individus vécurent quatre jours, pendant lesquels ils furent nourris à l’aide de clystères, parce qu’ils ne pouvaient pas avaler, l’œsophage s’étant retiré vers l’estomac (Paré, liv. x, chapitre 51).
On trouve dans le mémoire déjà cité de M. le professeur Dieffenbach, une observation de plaie semblable, malgré laquelle le blessé vécut vingt-sept jours Çloc. cit., p. 242).
Il est inutile de faire remarquer que si la section incomplète de la trachée-artère n’est pas mortelle par elle-même, elle peut le devenir, et le devient souvent par la lésion d’un ou de plusieurs vaisseaux sanguins, ou par l’hémorrhagie, et par l’entrée du sang dans les bronches. Je dois ajouter que les plaies de la région laryngo-trachéale peuvent être plus ou moins graves selon l’existence de certaines dispositions anatomiques anormales; ainsi, on trouve quelquefois au-devant de la trachée une artère thyroïdienne moyenne née du tronc innominé ou de l’aorte ; l’artère thyroïdienne supérieure envoie quelquefois une grosse branche au-devant de la membrane crico-thyroïdienne ; l’artère carotide gauche peut venir du tronc brachio-céphalique, la sousclavière droite naître de la crosse de l’aorte, et passer entre la
trachée et l’œsophage (Blandin, Anatomie topographique). Dans le creux sus-sternal la lésion du tronc brachio -céphalique de la veine sous-clavière gauche est possible. En outre une plaie du col, peut être aussi à-la-fois plaie pénétrante de poitrine, quand le cul-de-sac pleural qui s’élève au-dessus de la première côte a été ouvert par le corps vulnérant. Un épanchement de sang dans la cavité thoracique peut même en être la suite, si un gros vaisseau du cou a été lésé en même temps.
Contusions et -plaies confuses du cou. Bornées à la peau et aux muscles, ces blessures sont loin d’être dangereuses 5 il n’en estpas de même lorsque le larynx ou la trachée-artère on tété intéressés; elles sont même plus graves alors, tout étant égal d’ailleurs, que les plaies faites par un instrument tranchant, à cause du gonflement inflammatoire qui peut se développer, et par les angoisses violentes auxquelles sont exposés les blessés qui n’ont pas été immédiatement suffoqués. Celles dont la direction est d’avant en arrière présentent plus de danger que celles qui occupent les parties latérales.
Les plaies du larynx et de la trachée, par armes à feu , pour le moins aussi redoutables que les précédentes, se compliquent quelquefois d’un engorgement inflammatoire qui empêche le blessé de respirer. On connaît l’observation rapportée par Habicot d’une jeune fille dont. le larynx avait été fracturé par une balle, et chez laquelle il survint une tumeur inflammatoire tellement considérable qu’elle aurait péri sans l’usage d’une canulede plomb qui permettait à l’air de traverser les parties molles gonflées, et d’arriver jusqu’à la trachée-artère. Lorsqu’elles sont moins graves, et qu’il y a eu perte de substance, dénudation d’un ou de plusieurs cerceaux cartilagineux, ou endurcissemènt du tissu cellulaire, ces blessures restent quelquefois long-temps fistuleuses, comme 011 le voit par l’exemple suivant, tiré de Yan Swieten.Une portion de la trachée-artère avait été emportée par un coup de feu ; plusieurs années après on voyait encore une large ouverture à cette partie ; le blessé, qui demandait l’aumône, ne pouvait parler que lorsqu’il bouchait cette ouverture avec un morceau d’éponge ( Commentaria in Herm. Boerhaave aphorisme etc., t. 1, p. 244).
La contusion suivie de fracture des vertèbres cervicales est presque toujours promptement mortelle ou au moins très grave, si le corps, les lames ou les apophyses articulaires sont brisés, parce que la moelle épinière est lésée par le projectile, par des esquilles d’os, ou comprimée par les liquides épanchés dans le canal vertébral : toutefois il n’est pas sans exemple que les blessés aient vécu plusieurs jours après une pareille lésion. Unindividuchez lequel il y avait fracture des six dernières vertèbres cervicales, rupture des ligamens et luxation incomplète de la première vertèbre sur la seconde, ne mourut qu’au dixr-neuvième jour; tous les organes situés au-dessous des points fracturés étaient paralysés ( Mémoires de V Académie de chirurgie). Si la fracture est bornée aux apophyses transverses et surtout aux apophyses épineuses, qu’on agrandisse la plaie pour en extraire les esquilles, et que l’on prévienne le développement de l’inflammation, la blessure n’est pas aussi grave.
La contusion des nerfs qui prennent leùr origine dans la portion cervicale de la moelle épinière, abstraction faite de tout autre lésion, n’est pas nécessairement mortelle ; mais elle peut être fort dangereuse à cause de la paralysie des parties importantes auxquelles ces nerfs se distribuent.
Si les artères vertébrales et carotides ont été contuses au point d’être déchirées, et que la ligature n’ait pas été pratiquée immédiatement après, la mort arrive sur-le-champ; il est fort rare que le blessé survive à cette lésion, même lorsqu’il a été secouru à temps. S’il y a eu simplement contusion et désorganisation des parois de ces vaisseaux, la mort n’a lieu qu’au bout de neuf ou dix jours, lors de la chute des escarres, en supposant qu’aucun des moyens propres à l’empêcher n’ait été employé.
Les blessures du pharynx et de l’œsophage ne présentent beaucoup de danger que parce qu’il y a en même temps lésion grave de quelques autres organes. On peut établir d’une manière générale que les blessures de l’oesophage sont d’autant plus fâcheuses qu’elles ont eu lieu plus bas, que cet organe a été plus complètement divisé, et que le désordre des parties environnantes a été plus considérable. Si ce conduit museulo-membr3neux n’a été lésé que dans une partie de son étendue, et qu’il n’y ait
point eu perte de substance, la cicatrisation de la plaie peut être complète; celle-ci reste, au contraire, fistuleuse, si une portion de l’œsophage a été détruite. On lit dans Trioen (jObs. méd. chirurg., p. 40), qu’un individu dont la trachée-artère et l’œsophage avaient été en partie détruits par un coup de balle, offrait une fistule à ce dernier organe qui livrait passage aux alimens introduits par la bouche ; aussi pour les faire parvenir jusqu’à l’estomac était-on obligé de se servir d’un entonnoir dont le bec pénétrait dans l’œsophage au moyen de l’ouverture fistuleuse.
Blessures à la 'poitrine.
Les plaies de poitrine doivent être distinguées en celles qui pénètrent dans la cavité thoraeique et en celles qui n’intéressent que les parois. Il paraît de prime abord qu’il est bien simple de savoir ce qu’on entend par plaies pénétrantes et plaies non pénétrantes de poitrine ; cependant les auteurs ne sont pas d’accord surla signification de ces mots. Pour quelques-uns la' cavité pectorale est circonscrite parla cavité des plèvres, et selon que la plèvre est blessée ou ne l’est pas, la plaie pénètre ou ne pénètre pas; suivant cette opinion, qui est adoptée par Boyer, une blessure pourrait atteindre le cœur ou l’âorte et les autres parties contenues dans le médiastin postérieur, sans être pour cela pénétrante, du moment où l’instrument vulnérant aurait glissé entre les deux lames du médiastin. Mais le médecin légiste ne peut adopter cette division purement anatomique ; une plaie quia divisé la plèvre costale, est loin d’offrir la gravité d’une plaie profonde du médiastin : ôr, c’est au point de vue de leur gravité, de leur pronostic que je dois considérer ici les plaies de poitrine. Si, donc on doit se fonder sur le danger qui accompagne ordinairement les plaies pénétrantes, pour l’opposer à la bénignité relative des plaies qui ne pénètrent pas, il vaut mieux dire avec d’autres chirurgiens, que la plaie est pénétrante lorsqu’elle a intéressé la plèvre ou tout organe contenu dans lâ cage thoracique. C’est à ce point de vue que cette distinction des plaies de poitrine offre en médecine légale un grand intérêt.
Le diagnostic de la lésion des organes contenus dans la poi-
trine est quelquefois très difficile ; la preuve la plus évidente de ce que j’avance se tire du nombre des signes qu’ont invoqués les chirurgiens pour éclairer Ce diagnostic. J’aime mieux renvoyer le lecteur aux traités spéciaux, ou ces signes sont discutés et appréciés à leur juste valeur ; je me contenterai de dire que ni les renseignemens tirés de l’instrument, ni ceux qui ont été fournis par sa comparaison avec la largeur de la plaie, ni la sonde, ni les injections, ni la sortie de l’air à travers la plaie pendant l’expiration, ni l’emphysème, ni le crachement de sang, ne sont suffisans pour lever tous les doutes dans les cas difficiles, c’est-à-dire dans le plus grand nombre des plaies de poitrine. En face de ces difficultés, que doit donc faire le médecin expert? Il doit rechercher attentivement si la plaie est compliquée, et en l’absence des signes qui annoncent la complication de la blessure d’un organe thoracique, s’abstenir et douter : car cette restriction prudente est obligatoire pour le pronostic. Yoici d’ailleurs une observation qui prouve dans quelle réserve on doit se maintenir en pareille circonstance :
Rapport médico-légal sur wn cas de plaie de poitrine , par M. Gerdy.
Daméme (Au g. Albert), 37, ans, charretier-vidangeur, salle St-Louis, no. 73, hôpital St.-Louis.
Etat actuel. — Le malade porte une plaie verticale de sept lignes de long, située au niveau de l’angle inférieur du scapulum, sur le bord externe de la masse des muscles sacro-vertébraux, à quatre travers de doigt de la ligne médiane du aos. Cette plaie, semblable à celles qüi sont faites avec un instrument tranchant, a ses bords agglutinés. Il y a un peu de gonflement en bas, à droite et à gauche. Il pourrait bien provenir des morsures de soixante sangsues qui y ont été appliquées il y a quelques heures. D’ailleurs il n’appartient pas à un emphysème, car il n’v a pas la moindre crépitation dans la tumeur. Les bords de la plaie, séparés par une légère traction, il reste une ouverture ovalaire de deux lignes environ de largeur dans son milieu, et rien ne s’en échappe au-dehors. Ne devant pas nous permettre de sonder cette plaie, de peur de détacher un caillot salutaire, et de provoquer une hémorrhagie, nous ne pouvons en apprécier la profondeur.
La poitrine ne résonne que médiocrement aux environs de la plaie ; mais elle résonne autant cependant que du côté opposé. Il faut pourtant en excepter un point assez circonscrit, au-dessous de l’angle inférieur du scapulum et en dehors de la blessure ; làil y a un peu de matité. La plaie n’offre pas de
douleur à la circonférence, lorsqu’on y exerce de légères pressions ; mesurée dans son contour, la poitrine présente la même étendue à droite et à gauche, au niveau et un peu au-dessous de la plaie.
La respiration est libre, lente, facile, quand elle n’est pas forcée; mais quand le .malade fait des grandes aspirations, il éprouve de la douleur dans le côté gauche de la poitrine, et particulièrement à gauche et en arrière, à-peu-près au niveau des attaches du diaphragme. Le bruit respiratoire s’entend partout, excepté du côté gauche, au-dessous de la plaie. Des secousses imprimées au thorax, mais avec toutes les précautions convenables, n’occasionnent ni douleur, ni fluctuation appréciables. Le malade ne tousse point, ne crache pas, et n’a même envie de tousser ni de cracher. Lorsqu’il parle sans effort, il n’éprouve ni douleur ni même de fatigues, tandis qu’il en ressent dans le cas contraire ; mais dans l’une et l’autre circonstances, on ne peut reconnaître d’égophonie ou de voix tremblante comme celle de la chèvre.
Les battemens du cœur sont assez sonores, et s’entendent même dans le côté droit de la poitrine, en y appliquant l’oreille; ils n’offrent d’abord rien de particulier dans leurs autres caractères. Le pouls est médiocrement fort, mou, régulier, et donne soixante-dix battemens par minute; lesquels correspondent exactement à ceux du cœur.
La peau est moite, sans être couverte de sueur en aucun point.
Le malade n’a pas uriné depuis l’instant de sa blessure. — La soif est vive ; le ventre est libre, mou, indolent même à la pression.
Le malade n’éprouve aucune gêne dans les mouvemens, si ce n’est dans le côté gauche de. la poitrine, quand il se placç sur son séant. Il ne souffre d’ailleurs dans aucune partie du corps et .des membres, et il présente à la jambe droite une petite ulcération ancienne qui est sans importance.
Circonstances antérieures.— Le malade s’est toujours bien porté; cependant, en \ 830', il fut atteint, pendant l’hiver, d’une fluxion de poitrine du côté gauche. La maladie n’a duré que vingt jours., Trois fortes saignées paraissent avoir suffi pour v mettre fin. Depuis cette époque, le malade ne s’en est pas ressenti, etn’a éprouvé aucune autre affection.
Le 20 mai 1833, à la suite de quelques plaisanteries probablement blessantes pour un camarade auquel il les adressait, celui-ci lui donna dans le dos un coup de couteau. Cet instrument est un couteau de poché fermant très facilement. Sa lame peut avoir deux pouces et demi de longueur sur six lignes de largeur; la pointe n’est pas très aiguë. La plaie qu’il a produite a une ouverture dont la largeur correspond exactement à celle de la lame. Le couteau est ensanglanté uniformément jusqu’au manche et sur les deux faces de la lamé, en Sorte qu’il est très probable qu’il a été enfoncé jusqu’au manche lui-même et n’a point été rougi par un jet de. sang seulement.
Au moment du coup , le blessé a ressenti une douleur médiocrement vive, et quoiqu’il fût assis , et n’eût pas reçu de son adversaire un choc
assez violent pour en être renversé, il tomba néanmoins contre le comptoir du marchand de vin, et de là par terre, comme cela arrive assez souvent dans les blessures de la poitrine et du ventre, même peu graves.
D’après ce que nous avons appris , la plaie a peu saigné. Le malade a été aussitôt relevé et apporté à St. -Louis. Nous l’avons trouvé, dès ce moment, dans un état à-peu-près semblable à celui que nous avons exposé plus haut sous le titre Etat actuel. Cependant la plaie saignait légèrement, mais l’écoulement de sang n’augmentait, comme on le voit dans certaines plaies pénétrantes, ni quand le malade s’étant tenu quelque temps dans une position verticale, se couchait horizontalement, ni quand on lui faisait exécuter avec modération un effort d’expiration, la bouche et le nez fermés. Il n’y avait point de douleur au côté gauche, même dans les' plus grandes aspirations. Le pouls était fort et plein, ce qui pouvait tenir à ce que le blessé avait mangé, auparavant. Je crus devoir ordonner. une saignée de quatorze onces, pour prévenir tout épanchement et toute inflammation du côté de la poitrine; mais je la fis retarder d’une heure,, afindedonner à l’estomac le temps de se débarrasser-de la plus grande partie de ses ali— mens. - -
Le malade fut revu trois ou quatre heures plus tard ; je crus devoir combattre la douleur qui venait de s’accroître dans le côté gauche de la poitrine, par une application de soixante sangsues. C’est quelques heures après l’emploi de ce moyen que nous avons rédigé ce rapport et ses. conclusions.
Conclusions. L’état- actuel de Damême ne permet ni d’affirmer, ni de nier que la plaie dont il est atteint pénètre dans la poitrine. S’il y avait expulsion et aspiratiomd’air par la plaie , si l’on n’entendait pas le bruit respiratoire, s’il y avait emphysème, s’il y avait matité évidente dans le côté gauche du thorax, si ce côté était plus étendu que l’autre dans sa circonférence, s’il y avait égophonie, s’il y avait fluctuation évidente à l’oreille par la succussion, s’il y avait tintement métallique, si le malade eût éprouvé à la suite de sa blessure lès symptômes d’une hémorrhagie intérieure , si tous ces symptômes étaient réunis, il serait certain qu’il existe un épanchement,, et par cela même très probable qu’il serait dû à ce que la plaie serait pénétrante; mais tous ces caractères manquent.
Il y a bien un peu de matité, le bruit respiratoire est même insensible à l’oreille ; mais ces deux caractères peuvent tenir à l’ancienne affection de poitrine dont le malade a été atteint il y a trois ans, et il faudrait l’avoir étudié avant la blessure, pour savoir à quoi s’en tenir sur la valeur de ces symptômes. S’il y avait toux et crachement de sang écumeux, quoique la toux pût tenir à une affection antérieure des poumons, le caractère écumeux du sang prouverait que les poumons sont blessés , et pap conséquent que la plaie est pénétrante et grave ; mais heureusement ces phénomènes manquent. Quant à la douleur qui s’est développée dans le côté gauche de la poitrine, elle peut tenir sans doute à ce que la plèvre ayant été atteinte s’est déjà enflammée ; et l’absence d’épanchement simultané peut être il. 3«
due à ce que d’anciennes adhérences des poumons ne permettent pas ua épanchement; mais cette douleur, peut être due aussi à ce que le couteau ayant glissé en dehors des côtes, a déchiré violemment les parties molles sans pénétrer dans la plèvre et surtout dans le poumon.
Cependant la grande étendue d,é la douleur, l’absence de toutes les traces d’ecchymose et d’épanchement sous la peau , nous portent à penser que la plèvre ou les anciennes adhérences que nous supposions en unir les lames, pouvaient bien avoir été en partie déchirées par le couteau.
En définitive, il est possible que l’instrument ait pénétré dans la poitrine; il est probable qu’il n’a pas atteint le poumon, ou du moins qu’il ne l’a blessé que très légèrement, et que la maladie quoique simple en ce moment, puisqu’on n’y trouve auciin des symptômes qui annoncent une lésion des poumons, peut devenir grave si la blessure parvient à réveiller une vive inflammation dans le côté gauche du thorax. Nous avons néanmoins l’espérance qu’un traitement actif et la bonne santé habituelle du blessé préviendront d’aussi funestes suites ; mais nous n’oserions l’assurer.
Nécropsie, faite le mai, 24 heures après la mort.
Etat extérieur. Cadayre d’un sujet à proportions atlétiques. Peau généralement pâle, livide à la face, offrant à la partie inférieure et postérieure de la poitrine, côté gauche, de nombreuses piqûres de sangsue et la plaie d’un vésicatoire au-dessous et en dehors du mamelon gauche Un peu au-dessous de l’anglé inférieur de l’omoplate du même côté , se trouve la plaie, dont les bords sont en contact et autour delaquelle existe un emphysème sous-cutané considérable qui s’étend à tout le côté correspondant de la poitrine et du cou. Le côté droit du thorax n’en offre que des traces. . '
Thorax. La peau et les muscles qui environnent la plaie étant disséqués et rabattus, on voit que cette plaie pénètre directement à travers le neuvième espace intercostal , en dehors de l’attaché des muscles sacrolombaires, en intéressant le bord supérieur du grand dorsal. — On coupe ensuite avec un sécateur les dernières côtes, le long de la colonne vertébrale. La pression exercée sur la poitrine fait sortir par la plaie un liquide sanguinolent mêlé de bulles gazeuses. La plèvre costale étant décollée, présente une ouverture correspondante à la plaie extérieure dont elle offre l’étendue. On ouvre alors largement la poitrine, et l’on trouve dans le côté gauchè , 3 livres environ d’un liquide fortement sanguinolent, toute l’étendue de la plèvre recouverte d’une fa usse-membrane. molle de même couleur , le poumon refoulé gn haut et én dedans , réduit au tiers de sou volume, offrant en arrière à 4 pouce et demi de la base, une plaie verticale à bords un peu écartés , de 5 lignes de longueur, et dans laquelle une sonde pénètre facilement et sans effort jusqu’à 7 lignes de profondeur.
Si l’on insuffle le poumon, l’air sort par cette plaie; l’incision du tissu environnant le montre un peu infiltré de saDg, mais souple et doué de sa consistance normale- Le reste du tissu pulmonaire est sain. Dans la plèvre du côté droit existe un épanchement de 6 onces environ de sérosité légèrement sanguinolente, au milieu de laquelle uage une couenne jaunâtre, molle; le poumon n’offre rien à noter; le péricarde contient 3 à 4 onces de sérosité rosée ; le cœur assez volumineux renferme peu de sang, ses ventricules sont sensiblement dilatés et avec amincissement de leurs parois. La veine cave incisée laisse écouler une grande quantité de sang noir.
Abdomen. Quelques onces de liquide, d’un rouge pâle, étaient épanchées dans le péritoine. L’estomac et les intestins distendus par des gaz, offrirent une membrane muqueuse pâle et consistante dans toute son étendue. Les autres organes die l’abdomen étaient sains.
Crâne. Les méninges offraient un peu d’injection, le cerveau était pâle et ferme. La moelle épinière n’a point été examinée (. Archives générales de médecine , série tome xv, page' 435). ,
A. Blessures non -pénétrantes de la poitrine. — Piqûres . Si la piqûre des parois de la poitrine n’est '.compliquée, ni d’hémorrhagie ni d’inflammation intense, ni de la présence de l’instrument vulnérant, elle constitue une maladie simple, facile à guérir. L 'hémorrhagie, si elle est le résultat de l’ouverture des vaisseaux soùS-claviers, des grosses branches fournies par l’artère axillairg, peut déterminer une mort prompte, à moins que l’art np vienne au secours du malade, ou que. l’écoulement né s’arrête de lui -même, soit parce que le blessé tombe en syncope, soit parce qu’il y a formation d’untrombus, ou défaut de parallélisme entre les lèvres de la plaie cutanée et celles des parties sous-jacentes : dans ce dernier cas le sang peut s’épancher en grande quantité dans le tissu cellulaire, et l’on ne saurait trop se hâter de lui donner issue par des incisions convenables afin de prévenir la formation de vastes abcès ; en effet, au dire de J.-L. Petit, les infiltrations sanguines dans l’épaisseurdes parois thoraciques peuvent donner lieu à dés abcès gangréneux : c’est pardes contr’ouverlures que l’on évite ces accidens, comme on le voit dans l’observation suivante.
Un coup d’épée ouvrit une branche eonsidérableld’artère, le malade perdait beaucoup de sang, et celui qui le pansa d’abord ne songea qu’à arrêter l’hémorrhagié. Peu versé dans l’art, il crut que de la charpie introduite dans la plaie, des compresses et un bandage serré suffiraient ; et, voyant que le sang ne sortait plus, il crut avoir réussi. Cependant, cinq ou
six heures après cepansement, le malade subit beaucoup de difficulté de respirer : il envoya chercher son chirursien, qui. le saigna pour la dernière fois, et dit en sortant qu’il craignait que l’épée n’eût pénétré dans la poitrine. Il mit l’alarme dans la famille, et /e fus mandé. L’appareil n’était . point ensanglanté ; et, lors même qu’on eût tiré tous les tampons de charpie qu’on avait mis dans la plaie, il ne sortit pas une goutte de sang ; mais Faisselle, et tout le voisinage du pectoral et du grand dorsal était considérablement soulevés, durs, sans douleur, mais d’une couleur brune : ce qui me fit juger que le sang qui avait causé l’hémorrhagie, et qui, depuis le premier pansement, n’avait pu sortir par la plaie, s’était logé dans lecorps graisseux et dans le tissu cellulaire qui se trouvent sous l’aisselle et entre tous les muscles du voisinage . Je jugeai dès-lors que la difficulté de respirer n’avait point d’autre causé que l’infiltration de ce sang, qui tenaitgênés tous les muscles de ce côté de la poitrine. J’introduisis la sonde cannelée dans l’ouverture de la plaie ; et, sitôt que j’eu s perçu le caillot qui bouchait l’orifice intérieur de cette plaie, le sang sortit en abondance. — Je la bouchai avecun bourdonnet; et, pendant qu’avëc le doigt on le tenait assujetti pour empêcher la sortie du sang, je fis sous l’aisselle une incision longue de trois pouces; je portai mon doigt dans le sang caillé qui remplissait le creux de l’aisselle; et, déchirant le tissu cellulaire en m’approchant du fond de la première plaie, il sortit abondamment du sang fluide. Je fis ôter le bourdonnet qui bouchait la première plaie ; le sang ne sortit point de ce , côté-là, et continua de couler par la plaie que je venais de faire à l’aisselle jusqu’à ce que je l’eusse arrêté.
Je. reconnus que j’étais près du vaisseau par la chaleur du sang qui en coulait, et j-s fus assuré du lieu qu’il occupait parce qu’il dardait contre .mon doigt, et parce que, ayant appuyé sur le muscle grand dentelé, le sang fut arrêté. Je tins mon doigt dans cétte situation pourconduirelesbourdonnets dont j’avais besoin pour comprimer le vaisseau, — Ayant placé le premier bourdonnet, et le tenant appuyé avec le doigt, le sang ne coulait plus. Je plaçai successivement tous les autres ; puis, faisant avec des compresses un point d’appui fort élevé je soutins le tout avec un bandage convenable. Je ne mis rien dans la plaie que l’épée avait faite, et je fus trois jours sans lever l’appareil; je l’aurais même laissé plus long-temps parce que le malade le supportait sans peine; mais je fus déterminé à le lever parce qu’il sentait mauvais; d’ailleurs les compresses imbibées, non de sang, mais d’une sérosité roussâtre? me firent juger que le sang était arrêté ; je ne levai cependant pas les bourdonnets les plus profonds, et, à la place de ceux que j’avais ôtés, j’en mis d’autres trempés dans le digestif simple. Le lendemain, le reste de l’appareil sortit : tout fut pansé avec le digestif. Les jours suivans, la suppuration s’établit; le gonflement et l’ecchymose, tant du lieu de la blessure que du voisinage, se dissipèrent ; ils ne survint auun accident, pas même la fièvre, et le malade fut promptement guéri (J.-L . Petit, Maladies chirurgicales, page 371).
L’inflammation qui complique quelquefois les piqûres des parois thoraciques, en augmente le danger, surtout quand elle se termine par suppuration. La plèvre peut s’enflammer par continuité de tissu, et une gêne plus ou moins grande de la respiration en être le résultat. Le pus s’étale aisément entre les diverses couches musculaires , et le tissu cellulaire étant détruit par la suppuration, la guérison est beaucoup plus tardive.
La 'présence du corps étranger dans la blessure n’augménté souvent pas sa gravité, parce qu’il est facile d’en faire l’extraction, et qu’alors la piqûre ne tarde pas à guérir ; cependant si le sternum ou les côtes retiennent la pointe d’un instrument implantée dans leur tissu, une ostéite consécutive, la carie ou la nécrose donnent à la blessure un caractère sérieux. U emphysème n’est pas une complication fréquente des plaies non pénétrantes de poitrine ; mais il est important de savoir qu’il est possible, quand la piqûre intéresse des parties riches en tissu cellulaire, là où s’opèrent des mouvemens étendus, et quand l’instrument vulnérant a traversé les couches musculaires, suivant une certaine obliquité. L’élévation et rabaissement des côtes, en dé-, truisant le parallélisme des lèvres de la plaie favorise aussi l’introduction de l’air dans l’épaisseur de la paroi thoracique. L’emphysème peut devenir assez considérable pour gêner la respiration . Chez un malade atteint d’un coup d’épée qui avait traversé obliquement le grand dorsal, il survint un émphysème monstrueux qui occupait les deux faces du muscle grand pectoral ; la respiration était extrêmement gênée.Yoici d’ailleurs comment J.-L. Petit rappporte cette observation :
J’ai été appelé, dit-il, pour assister à une opération de l’empyème, qu’on devait faire à un malade, qui avait un emphysème monstrueux occupant le dessus et le dessous du grand pectoral, une grande portion du grand dorsal et le creux de l’aisselle : le malade respirait difficilement et avec douleur. Il n’y avait pas encore vingt-quatre heures qu’il était blessé, et n’avait été pansé en premier appareil qu’avec -une compresse trempée dans i’eau-de-vie, retenue par un simple bandage. L’épée avait percé obliquement la peau, la graisse et lé muscle grand dorsal' à environ trois doigts au-dessous du pli de l’aisselle'; et, la coupure oblique qu’elle avait faite à la peau me faisant croire qu’elle s’était aussi portée obliquement vers le muscle pectoral, je jugeai, malgré la difficulté de respirer et le crache-
xnent dë sang, que cette plaie h’étâit point pénétrante. Ayant fait part de ces remarques, on convint de faire une incision sur une sonde creusé, que l’on introduirait dans la plaie en suivant la direction de la coupe oblique qu’avait faite l’épée. Cela fut exécuté; et, par cette incision portée jusque vers le creux de l’aisselle, on introduisit le doigt dans le tissu cellulaire qui est sous le muscle pectoral et sous l’aisselle. Pour donner issue à l’air qu’il renfermait, on en déchira eë qü’on put, mais sans effort ; ori pansa là plaie mollement avec le digestif simple; l’emphysème se dissipa :1a suppuration s’établit, et cette plaie, devenue simple, fut guérie en peu de jours (J.-L. Petit, Maladies chirurgicales , page 389).
Quând oii négligé d’ouvrir lès plaies lorsqu’il survient de pareils emphysèmes, il arrive^ selon le thème chirurgien, que là circulation languit dans les poumons, que ses capillaires se rompent et qu’une pneumo-hémorrhagie a lieu, quoique l’instrument vulnérant n’ait pas intéressé lë parenchyme pulmonaire.
Plaies -par instrument tranchant. Oh peut appliquer à ces plaies tout Ce qui vient d’être dit à l’oçcàsion du danger des piqûres simples ou compliquées.
Contusions èt plaies confuses.. Le danger dès confusions parois de la poitrine est relatif à la force avec laquelle le Corps vulnérant a agi, et üux désordres qu’il a occasionnés. Un corps contondant ordinaire, dont l’action èst bornée aux parois du thorax, détermine rarement des effets fâcheux, excepté chez les femmes, où il produit quelquefois l’inflammâtion des seins; Iëür suppuration, leur induration, et par la suite leur dégénérescence cancéreuse. Mais si la percussion a été assez forte pour agir stir les viscères thoraciques, les poumons, le cœur, les grosvaiséeatix peuvent être déchirés, contus, etc., lésions à la suite desquelles on observe souvent des épanchemens sanguins mortels, la suppuration et par conséquent des collections de pus ou de sérosité purulente dans l’intérieur des plèvres.
Les plaies confuses ne sont dangereuses qu’autant qu’elles se compliquent d’hémorrhagie, d’inflammation, de la commotion, de la rupture des viscères thoraciques, ou de la présence d’un corps etranger. Les contusions produites par un projectile sont suivies d’accidens plus fâcheux lorsqu’elles ont eu lieu sur le sternum ou sur une côte, parce que les parties molles sous-jacentes sôht écrasées, que lès os peuvent être dénudés et même fracturés,
et qu’il y a épanchement de sang; or; on sait qu’à moins de donner promptement issue à ce liquide, oü à à craindre des abcès, la gangrène, etc.
Les plaies d 'armes à feu peuvent être pénétrantes et non pénétrantes : si la balle ne pénètre pas dans la poitrine, elle peut déterminer une forte contusion des viscères thoraciques; la fracture d’une ou de plusieurs côtes, ou du sternum; lésions qui ne font pas toujours périr le, blessé, mais qui entraînent des âccidefis d’une durée plus ou moins longue; si, eofiime il arrivé plus souvent, elles pénètrent dahs cettë cavité, et que le cœur ou lés gros vaisseaux de cet organe ou des poumons soient intéressés, le malade ne tarde pas à périr. Toutefois les exemples de plaiès produites par des balles qui avaient pénétré dans la poitrine, ou qui l’avaient percée de part en part, et qui ont été guéries sans âCcidens, ne sont point rares : quelquefois la guérison n’a pas été complète, la plaie ayant dégénéré en fistule.
Les dangers des fractures des côtes méritent de fixer un instant notre attention : les côtes supérieures et inférieures exigeant, pour être cassées, un effort Beaucoup plus considérable que les moyennes; la commotion dès tiscètes thorâëiques doit être plus grande dans le premier cas, èt la fracturé plus dangereuse ; on conçoit même difficilement la fracture dès dernières côtés asternales (fausses) sans qu’il y ait commotion du foie ou de la rate. En général, la fracture dite en dédans est plus, grave qué celle dans laquelle les fragmens se dirigent eh dehors : en effet; elle expose le blessé à la déchirure èt à l’inflammation de la plèvre 'et dü poumon, à l’emphysème, à la lésion dès artères intercostales; et par conséquent à une hémorrhagie qui peut être latente ou apparente; et si elle a été comminutive, les esquilles peuvent blesser les poumons et développer dès accidens funestes.
La fracture du sternum n’est pas une maladie gravé; s’il n’ÿ a pas déplacement des fragmens , et si la contusion n’a pas été Considérable ; la mort peüt arriver instantanément, au contraire; on an bout dé quelque temps, si les poumons où le coeur ont été déchirés. L’enfoncement des fragmens dans la poitrine augmente Considérablement les dangers de cette fracturé , parce qu’il est ordinairement suivi d’épanchement de sang dans le médvasiin.
d’inflammation, de suppuration et de carie. J’ajouterai que, dans les cas de fracture du sternum avec déplacement des fragmens où la consolidation s’est opérée sans que ces fragmens aient été réduits, les blessés éprouvent pendant long-temps une toux sèche, de l’oppression, des palpitations et d’autres accidens plus ou moins incommodes.
La fracture des vertèbres dorsales est dangereuse, car le plus souvent elle détermine la mort du blessé dans un très court espace de temps ce qui tient à la commotion qu’éprouve la moelle épinière, à la lésion physique dont elle peut être le siège, ou à la compression qu’exercent sur elle le sang épanché ou les fragmens détachés des vertèbres. Toutefois on a vu de pareilles fractures n’être pas suivies d’accidens graves, et même guérir assez facilement : c’est ce qui a particulièrement lieu lorsque le projectile est petit et mu avec beaucoup de rapidité.
B. Blessures pénétrantes de la poitrine. Lorsqu’un corps vulnérant pénètre dans la poitrine par le deuxième espace intercostal, il peut blesser la courbure aortique ou quelques-unes des branches principales qui en partent. S’il entre par le troisième, il peut atteindre l’aorte ou l’artère pulmonaire et la veine cave supérieure. S’il pénètre par le quatrième , un peu à gauche, il tombe sur la base du ventricule gauche ou sur l’oreillette gauche ; s’il entre à droite, il peut blesser le ventricule ou l’oreillette du même côté. Une blessure qui pénétrerait à une profondeur de 4 à 5 centimètres dans le cinquième espace intercostal gauche , près de sa terminaison au sternum , pourrait atteindre la pointe du cœur -, dans un cas de plaie pénétrante, produite par la lame d’un sabre qui était entrée par cet espace, la veine azygos avait été blessée, et les deux lobes moyen et inférieur du poumon droit avaient été traversés (Ch assaignac Dissertation inaugurale , etc. Paris, avril 1835). Si le corps vulnérant pénétrait dans la poitrine, au-dessous de la sixième côte, et dans une direction tout-à-fait horizontale, il ne pourrait atteindre le cœur , mais il pourrait passer au-dessous du poumon, traverser le foie et le diaphragme, raser la face inférieure du centre phrénique, entrer dans le péricarde près de la pointe du cœur , et en supposant qu’il s’étendît assez proton dé-
ment dans la cavité pectorale, il pourrait ressortir par le même espace' intercostal. Si l’instrument entrait par le septième espace, il laisserait le péricarde intact, le foie seul serait traversé ; mais suivant que cet instrument s’éloignerait ou se rapprocherait de la colonne vertébrale, il pourrait respecter ou atteindre la veine cave, le cardia , les vaisseaux hépatiques , l’estomac ou la rate. Dans le huitième espace, le corps vulnérant passerait audessous du lobe de Spigel, traverserait l’extrémité supérieure de l’estomac, passerait au-dessous du lobe gauche du foie, et pourrait atteindre la rate. Dans le neuvième , l’instrument passerait au-dessous de la vésicule du fiel , et pourrait traverser la veine cave ou l’aorte au-dessus du pylore, le grand cul-de-sac de l’estomac, la rate et le foie. Dans le dixième , le lobe droit du foie pourrait encore être atteint, ainsi que le rein droit, l’estomac, la rate , le pancréas , le duodénum , et dans certains cas le colon transverse.
Dans le trajet qui vient d’être «assigné à tout instrument qui pénétrerait à travers chacun des espaces intercostaux, j’ai supposé que le corps vulnérant pénétrerait dans une direction exactement perpendiculaire à l’axe du tronc; mais si l’on a égard aux variétés infinies de direction et de profondeur que peuvent offrir dans leur trajet les instrumens vulnérans, aux dimensions variables des espaces intercostaux dans les divers temps de la respiration, ce qui change nécessairement leurs rapports, on sentira combien il serait impossible de déterminer à priori, une dé ces plaies étant données, quelles seront toutes les parties atteintes par l’instrument. Il suffit d’avoir insisté sur les relations qui existent entre la hauteur des espaces et la position des organes intérieurs, pour mettre les gens de l’art à même de trouver un guide dans les conjectures qu’ils devront former sur l’espèce de lésion qui leur sera soumise.
La partie supérieure et médiane de la poitrine, celle qui correspond à la fourchette sternale, sur les limites du col et de la cage thoracique, est un des points où les blessures peuvent offrir le plus de danger. Les parties de cette région les plus accessibles sont en haut, c’est-à-dire au bas du col, et sur les côtés des deux premiers espaces intercostaux. On remarque dans cette région,
à gauche , la veine sous-elavière et la terminaison des veines jugulaires externe et interne dans le tronc veineux brachio-céphalique gauche ; au milieu les troncs veineux braehio-céphalique gauche et droit, et la terminaison des veines thyroïdiennes ; à droite , la réunion de ces troncs veineux et des jugulaires interne et externe pour former la veine cave supérieure. On trouve dans un plan plus profond le tronc innominé, l’origine des artères carotide primitive et sous-clavière très rapprochées des os, la mammaire interne qui vient gagner la face postérieure du sternum , accompagnée de ses deux veines , la carotide gauche ; plus profondément la sous-clavière donnant la mammaire gauche, le nerf vague, le nerf phrénique, la trachée-artère, des ganglions lymphatiques, le nerf récurrent, l’oesophage, le grand symphatiquè, l’origine des artères vertébrale, intercostale supé^ rieure et cervicale transverse, le ganglion cervical inférieur^ le premier nerf dorsal et la partie la plus interne des plexus cervical et brachial, ainsi que le canal thoracique, qui va se jeter dans la plaie sous la clavière gauche. *
Parmi les circonstances qui peuvent faire varier les résultats d’une plaie pénétrante, il faut mentionner les alternatives de dilatation et de resserrement auxquelles sont sujets les poumons et l’estomac. Le foie est aussi, plus ou moins, exposé à l’action des causes vulnérantes , à raison des différences qu’il présente dans son volume et dans sa position : pendant les mouvemensde la respiration il remonte et descend alternativement ; chez lé fœtus et l’enfant, il déborde constamment les fausses côtes ; chez l’adulte, au contraire, il est complètement abrité par ces os, excepté à la région épigastrique; -mais il peut grossir à un point tel y qu’il descende jusqu’à la région iliaque ; sur le cadavre et dans la position horizontale, il remonte quelquefois dë 3 à 6 centimètres; dans la position verticale, il descend de manière à déborder les côtes.
Lés accidens qui accompagnent le plus souvent les blessures pénétrantes de poitrine sont l’hémorrhagie, l’épanchement de sang et l’emphysème.
Blessures dés -poumons . Le danger de ces blessures est relatif à l’hémorrhagie et à l’inflammation qu’elles peuvent occâ-
sionner, ainsi qu’à la pénétration de l’air extérieur dans la cavité thoracique. L 'hémorrhagie peut être assez considérable pour faire périr le blessé en très peu de temps, comme on le voit dans les blessures profondes, ou lorsque l’instrument vulnérant a ouvert les gros vaisseaux qui se trouvent à la racine des poumons; non-seulement il y a alors perte d’une quantité notable de sâng, mais encore compression de ces viscères par le liquide épanché : si la blessure est superficielle, l’hémorrhagie n’est pas à craindre. U inflammation des poumons ne peut pas être considérée comme essentiellement mortelle, puisqu’elle se termine souvent par résolution, et que, lorsqu’elle est suivie de suppuration ou d’induration, la mort n’a pas toujours lieu. Je renvoie aux traités de pathologie pour ce qui concerne lès suites fâcheuses que peuvent avoir ces sortes de lésions, en me bornant à indiquer ici que la suppuration des poumons est d’autant plus à craindre, que la plaie est plus profonde; et le blessé plus disposé à devenir phthisique. La pénétration de l’air dans la cavité thoracique, regardée autrefois comme très dangereuse ; ne l’est réellement que lorsque la quantité d’air introduite est considérable, les poumons se trouvant alors comprimés et dans l’impossibilité de se dilater ; mais on sait que, dans beaucoup de Circonstances, l’air extérieur éprouve des obstacles pour entrer dans la poitrine : ainsi, lorsque la plaie extérieure n’est pas très grande, si elle traverse obliquement les parties molles des parois du thorax, l’air extérieur ne pénètre pas, parce que les plaies des différens plans ne conservent plus leur parallélisme , et que les lèvres de cês plaies restent souvent appliquées l’une contre l’autre. Cependant l’emphysème général peut encore se produire, l’air contenu dans le poumon, étant chassé lors du retrait de cet organe à travers la plaie, et de là dans l’épaisseur de la paroi thoracique.
S’il est vrai que la présence d’une balle dans un des poumons constitue' un accident grave , il est également certain qu’elle né fait pas toujours périr le blessé : on sait, en effet, que des individus dont la poitrine avait été percée de part en part ont expectoré Une balle au bout de plusieurs années , et que d’autres ont vécu pendant quinze, dix-huit ou vingt ans, sans éprouver d’in-
commodité notable, malgré la présence d’une balle dans les poumons , comme ôn a pu s’en convaincre par les ouvertures des cadavres. Mais des corps étrangers d’une autre nature peuvent être fixés dans le parenchyme pulmonaire : ce sont tantôt des morceaux de vêtemens , tantôt un fragment de l’instrument luimême ; le pronostic est assurément plus grave dans ces cas que, lorsque le blessé porte une balle lancée par la déflagration de la poudre à canon.
L’issue d’une portion du poumon par un des espaces intercostaux ou le pneumatocèle , est un accident rare et peu dangereux si l’on se hâte de la faire rentrer avec les doigts ou avec une sonde mousse : toutefois, si cette portion du poumon était gangrenée, état qu’il ne faut pas confondre avec la lividité et la sécheresse que cause l’impression de l’air, on devrait la fixer au dehors à l’aide d’un fil, ou l’exciser après avoir appliqué une ligature afin de prévenir l’épanchement de sang dans la poitrine. L’observation démontre que les blessés qui ont subi cette opération n’éprouvent par la suite qu’une douleur légère sans oppression, et une toux peu incommode. Tels sont les cas décrits par Roland, par Tulpuis dont le malade guérit en quinze jours, par Ruysch qui fut consulté pour un blessé sur le pneumatocèle duquel un chirurgien avait déjà posé une ligature.
Blessures du cœur. Péricarde. La lésion de la membrane séreuse qui enveloppe en grande partie le cœur, abstraction faite de la blessure d’organes plus importans, n’est dangereuse que par l’inflammation qui peut en résulter, et par les épanchemens de sang et de sérosité qui en sont quelquefois la suite : sans doute, l’inflammation du péricarde est une maladie grave, d’autant plus qu’elle se propage facilement aux parties qui l’avoisinent ; mais l’art possède des moyens de la prévenir ou d’en diminuer les effets : c’est donc à tort que l’on a considéré les blessures de cette membrane fibro-séreuse comme essentiellement mortelles. .
Cœur. Il importe d’établir , avant d’examiner la léthalité des lésions de cet organe, que le plus souvent elles intéressent le ventricule droit ; dans certains qas les deux ventricules sont atteints à-la-fois, mais il est rare que le ventricule gauche seul soit
blessé ; enfin on observe beaucoup plus rarement la lésion des oreillettes. Sur soixante-quatre observations de plaies du cœur recueillies par Ollivier ( Dict . enZOvol., tome vm, page 2^5) le ventricule droit avait été blessé vingt-neuf fois, le gauche douze fois seulement, et les deux ventricules avaient été intéressés simultanément neuf fois. L’oreillette droite avait été blessée trois fois , et la gauche une seule fois. Sept fois la pointe ou la base du cœur avaient été effleurées, et dans trois cas le siège de la blessure n’était pas indiqué. Les blessures qui pénètrent dans les cavités du cœur déterminent instantanément la mort, si elles sont assez larges pour permettre au sang de s’échapper facilement ; tandis que la blessure n’est mortelle qu’au bout de quelques heures ou de quelques jours, si, à raison de son étroitesse ou de son obliquité, le sang éprouve de la difficulté à sortir, ou qu’il se forme des caillots qui s’opposent à son écoulement. Parmi les plaies pénétrantes du cœur , celles du ventricule gauche déterminent plus souvent la mort subite.
4° Dans un duel, auquel assistait Dimerbrock, l’un des combattans reçut un coup d’épée dans la poitrine, et tomba aussitôt : Quasi fulmine ictus concidit, moxque exlinctus est. Le pouls.exploré au moment même au poignet et aux tempes avait cessé de battre; le ventricule gauche était traversé par l’épée (Anat. corp. hum., etc., lib. vi, c. 4). — 2° Dans un cas analogue rapporté par Timœus, la mort suivit instantanément la blessure : Subitoque concidens, illicô mortuus est, magnum profundumque', et in cordis usque sinum sinistrum penetrans vulnus deprehendimus ( Casus , Med. prax. triginta sex annorum obs., Leipzig, 4667, in-4°, lib. vi, obs. 38). — 3° J’ai ouvert, dit Ollivier, à l’hôpital d’Angers, le cadavre d’un gendarme tué d’un coup d’épée, et qui mourut de même subitement ; le ventricule gauche seul avait été percé ; le cœur, dans un état de contraction extrême, était vide de sang ; le péricarde en était distendu. — 4° Dans l’assassinat commis par Papavoine, les deux malheureux ènfans qu’il frappa moururent sur le coup. Par une coïncidence singulière, le ventricule gauche du cœur fut traversé chez l’un et l’autre ; seulement, dans l’un il l’avait été d’avant en arrière, et le Couteau s’était arrêté contre le rachis ; dans l’autre, il traversa le ventricule dans sa longueur et de haut en bas, en sorte que l’instrument pénétra assez profondément dans le foie. Je cite ce fait; ajoute Ollivier, d’après le rapport médico-légal, que m’a communiqué M. le docteur Denys {Dict. en 30 v., foc. cit.).
D’autres fois les plaies pénétrantes du ventricule gauche laissent vivre le blessé pendant un temps plus ou moins jlong.
4° Un homme dp trente-quatre ans, aliéné, se fait une plaie d’apparence fort pefite, au côté gauche de la poitrine, entre la cinquième et la sixième côte, à un pouce au-dessous et en dehors du téton, avec un instrument long, minée et aigu. Admis deux jours après à l’hospice de Bicêtre, la plaie est -presque cicatrisée, mais elle est très douloureuse au toucher; le pouls est très petit, intermittent; la respiration est anxieuse, et au-dessous de la plaie on entend un bruissement particulier, une sprte de crépitation onduleuse assez analogue à ep}le d’un anévrysme variqueux. Le malade assure n’avpir pu retirer de sa poitrine l’instrument dont il s’est frappé. On se borne à des saignées, à des applications de sangsues sur la région du cœur. Mais là respiration devient chaque jour plus difficile, moins ample ; te malade s’affaiblit, et meurt le vingtième jour de sa blessure. A l’ouverture on trouve au côté de la poitrine correspondant à la plaie une adhérence intime de toute la face interne du poumon gauche au péricarde ; dans la cavité de ce sac, il existe dix à douze onces de sanie rougeâtre, granuleuse, déjà fétide, et beaucoup de caillots fibrineux décolorés ; les parois der cette membrane sont épaisses, rugueuses et manifestement enflammées; enfin un stylet en fer, implanté dans la substance du ventricule gauche, est forte* ment engagé dans l’épaisseur de ses fibres; ce stylet avait traversé dé part en part ce ventricule, et sa pointe avait pénétré de, quelques lignes dans }a cavité du ventricule droit. M* Ferras, auteur de cette observation, pense avec raison que si le blessé a survécu vingt jours à une si grave blessure, cela tient à cfe que l’instrument vulnérant est resté immobile dans }a plaie, pt par sa présence a tenu lieu de caillot; il a ainsi modéré l’hémorrhagie et F épanchement de sang dans la poitrine, qui ne s’est fait que graduellement et qui en définitive a déterminé la mort. Il est aisé de voir combien il eût été dangereux dans ce cas d’extraire le corps vulnérant, et combien les saignées ont dû concourir à prolonger la vie (Académie royale de méfit çipe. Procès-verbal dp la séance du 27 juin l826).
2° Un mendiant de Milan reçoit un coup deçontpau qui traversa le ventricule gauche à sa partie antérieure; il s’écoula peu dp sang à l’instant même; le blessé fit soixante-dix pâs environ,, s’assit, et mourut au bout d’pp demi-heure, et vomissant son dîner (Morgagni, Epist. 63, sept. ^6).— 3f Un coup d’épée pénétrant entre la cinquième et la sixième côte gauche, perça le yentricu}e gauche dans $a partie supérieure : le blessé fit plus dé cinq cents pas sans tomber, perdit très peu de sang, n’eut auçüne difficulté de respirer, et succomba au bout de cinq heures (Courba), Nom.- -Qp$t «aut sur les ÿs, Paps, 170i>, in-42, p. 138), ~ 4° Un soldat vécut dix-se.pt jours après avoir reçu un coup d’épée au. travers du sternum ; presque tous les jours il sortait une livre de sang par la plaie. L’épée avait traversé }e ventricule gauche et la cloison interventriculaire (Fantoni, Giornale de’letterati d’Italia, t. xxi, page 4 45 et \ 46).
On voit d’après ces faits combien était prronée l’opinion de
Galien, d?après lequel toutes les plaies pénétrantes du ventricule gauche étaient suivies de mort subite. Les plaies pénétrantes du ventricule droit peuvent elles-mêmes déterminer la mort immédiatement après l’accident : qu’il me suffise de rapporter le fait suivant qui appartient à Ollivier.
Un voiturier de Bercy reçoit un coup de couteau au milieu de la poitrine ; il fait deux pas pour s’appuyer contre un arbre, et tombe mort à l’instant même. Chargé par le ministère publie de faire l’ouverture dp cadavre, je trouvai, dit ce médecin légiste, les cartilages des quatrième, cinquième et sixième côtes gauches coupés net et très obliquement près de leur insertion au sternum. Lemédiastin antérieur était infiltré de sang noir coagulé, Le péricarde offrait à sa partie antérieure une ouverture du dfiUx pouces de longueur et dè six lignes de largeur; sa cavité était énormément distendue par une grande quantité de sang, dont la majeure partie était coagulée. Le ventricule droit avait été ouvert à la réunion de son tiers supérieur avec ses déux tiers inférieurs, de manière que le bord droit et inférieur du cœur correspondait au milieu de cette plaie qui avait près de deux pouces de longueur. Deux des colonnes charnues qui s’insèrent à la valvule auriculo-ventriculaire avaient été complètement divisées. La contraction extrême du cœur, qui était vide de sang, donnait à son tissu la dureté et la sonorité du carton. Une assez grande quantité de sang avait jailli de la blessure au moment même, mais l’obliquité très grande de la section des cartilages costaux avait empêché qu’il ne s’en écoulât de nouveau : de là l’énorme distension du péricarde par ce liquidé, la compression du cœur, et la mort subite (Dict. en 30 vol., tome vme).
Quant aux plaies qui intéressent à-la-fois les deux ventricules, elles sont toutes presque immédiatement mortelles. Le blessé mourut au bout d’une heure dans un cas rapporté par Lucius (Bonet, Sepulch. anat ., t. m, p. 358). Celui dont on lit l’obseryatipn dans les Ephemerides des curieux de la nature mourut au bout dé cinq heures.
Parmi les blessures qui bornent leur action à l’épaisseur des ventricules, il en est qui peuvent guérir, parce qu’il n’y a point d’hémorrhagie et que l’inflammation est peu considérable, comme on le voit lorsqu’une pei4G portion du tissu du cœur a été atteinte, et qu’aucune des branches considérables des artères coronaires n’a été lésée. D’autres, au contraire, déterminent une hémorrhagie mortelle dans l’espace de quelques heures, ou font périr le blessé au bout de plusieurs jours , parce que , suivant
Boyer ( Traité des mal. çhirurg. tome vu, page 269), les parois du cœur, affaiblies par la blessure, finissent par se rompre; toutefois l’observation démontre que la mort n’est pas unrésultat constant de ces lésions. Dans aucune des observations recueillies par Ollivier , le blessé n’a succombé avant le sixième jour. Les blessures des oreillettes sont, en généra! plus dangereuses que celles des ventricules, à cause du peu d’épaisseur de leurs parois , qui ne permet guère de supposer qu’elles puissent être lésées sans que l’instrument pénètre dans leur cavité et donne lieu à un épanchement dans le péricarde. Les blessures des gros troncs artériels ou veineux contenus dans la poitrine, qui partent du cœur ou qui s’v rendent, sont constamment mortelles; elles font périr subitement si elles sont considérables, et au bout de quelques jours si elles sont étroites.
Blessures de la veine azygos. L’ouverture de la veine azygos peut être suivie d’une hémorrhagie mortelle, comme le prouve le fait suivant.
Deux individus s’étant battus au pistolet, l’un d’eux fut blessé mortellement près de la clavicule, et mourut trois jours après. Une incision circulaire ayant été faite à quelques pouces de la plaie pour la cerner de tontes parts, on ouvrit la cavité droite du thorax et aussitôt on vit s’écouler une grande quantité de sang liquide remplissant cette cavité, de telle façon que le poumon droit n’était pas apparent : on trouva celui-ci refoulé sur la partie antérieure et supérieure de la colonne vertébrale, comprimé, réduit à un très petit volume,- ni distendu par l'air, ni crépitant, quoiqu’il n’offrit aucune trace d'inflammation dans son tissu ou dans son enveloppe séreuse. Toute cette cavité de la poitrine était tapissée par une couche fibrineuse d’un blanc rougeâtre, disposée en fausse membrane, n’adhérant en aucun pointé la plèvre et au poumon, dans les scissures duquel on ne la voyait point s’engager. Cette couche membraneuse paraissait être formée par la partie fibrineuse du sang, constituant une espèce de poche dans laquelle les parties cruoriques et séreuses de ce liquide étaient contenues, ainsi qu ’on le voit lors des grands épanchemens de sang dans les cavités splanchni ques.il importe d’indiquer avec détail cette disposition, pour signaler la différence entre cette espèce de kyste fibrineux et les fausses membranes, produites par l’inflammation de la plèvre, car on ne reconnut aucun signe de phlegmasie bien marqué dans le poumon, ni sur cette membrane, séreuse costale ou pulmonaire. En disséquant couche par couche le trajet de la plaie, on vit qu’elle suivait uoe direction oblique de haut en bas, de dehors en dedans et d’avant en arrière, que le corps vülnérant avait successivement
parcouru une ligne qui, partant du bord antérieur du tiers externe de la clavicule, traversait les muscles grand et petit pectoraux, le premier espace intercostal et les muscles qui le remplissent; puis, passant au-dessus du poumon droit, arrivait sur le côté droit du corps de la cinquième vertèbre dorsale, le traversait de part en part, et se terminait au côté gauche dé cette vertèbre. Dans ce trajet la clavicule avait été frôlée, et la veine sous-clavière effleurée à sa partie antérieure; les muscles pectoraux et intercostaux, la plèvre costale avaient été traversés; le sommet du poumon droit avait été contus, la veine azygos ouverte un peu au-dessous de la courbure qu’elle décrit avant sou embouchure dans la veine cave, sur le côté droit du corps de la cinquième vertèbre, et cet os avait été traversé ainsi que la plèvre qui recouvre sa partie gauche. Tout ce trajet, depuis l’orifice extérieur jusqu’à la cavité thoracique, était comme enduit par une matière purulente. Les tissus voisins étaient plus ou moins contus; l’ouverture delà paroi du thorax, correspondant à la partie externe du trajet, était fermée par la couche membraneuse que nous avons indiquée ; disposition qui devait s’opposer à la sortie, parla plaie extérieure, du sang épanché dans la cavité droite du thorax, taudis que l’orifice droit du trajet du corps vulnérant, traversant la colonne vertébrale était béant du côté de la cavité thoracique droite, orifice par lequel avait dû se faire l’écoulement venant du tronc de la veine azygos. Le canal rachidien n’avait pas été ouvert par le corps vulnérant. Le poumon et la plèvre du côté gauche étaient dans l’état sain; un peu de sérosité rougeâtre y était épanchée ; enfin à la partie inférieure de cette cavité on trouva une balle de plomb de i lignes et demie de diamètre. Il résulte évidemment de ce qui précède, que la mort a été le résultat de l’épanchement de sang produit par la lésion de la veine azygos; et comme la circulation dans ce vaisseau se fait principalement de bas en haut, qu’une valvule existant vers son orifice du côté de la veine cave, s’oppose au reflux du sang de la veine cave dans la veine azygos, l’épanchement n’a pu être produit que par le sang ramené de l’abdomen par la grande veine azygos, et conséquemment être lent et successif, ce qui explique suffisamment pourquoi la mort n’a pas été l’effet immédiatement de la blessure (. Rapport médico-légal sur une plaie d’arme à feu, par Breschet, année 1 828).
Blessures de l’œsophage. On concevra facilement combien il doit être rare d’observer la section complète et transversale de la portion thoracique de l’œsophage : cette blessure est nécessairement mortelle. Si, comme il arrive plus souvent, l’œsophage a été blessé par un instrument aigu, la mort ne peut pas' avoir lieu lorsque la blessure est peu étendue et que le poumon n’a pas été intéressé. Payen d’Orléans parvint à guérir un individu dont l’oesophage avait été traversé de part en part par un coup de baïonnette porté à la partie antérieure et supérieure droite
de la poitrine : la lésion de ce conduit musculo-membraneux était mise hors de doute par la sortie dès boissons par la plaie. Voici d’ailleurs cette observation telle que Boyer nous l’a transmise :
Un employé des contributions indirectes , âgé dé vingt-qüatre ans, d’un tempérament robuste, reçut à la partie antérieure et supérieure droite de la poitrine un coup de baïonnette. Tout entier au sentiment de sa conservation, et poursuivi par le délinquant qu’il avait découvert, il fit, en fuyant, plus d’une demi-lieue pour arriver à* son domicile, et n’éprouva dans ,cé trajet aucune douleur; mais bientôt quelques accès dé toux provoquèrent des crachemens d'e sang. M. Payen le vit une heure après l’accident ; il le trouva dans un état d’angoisse inexprimable, et Couché sur le côté droit; la respiration était laborieuse, une douleur vive se faisait sentir dans tout le côté droit de la poitrine et se propageait jusqu’à la hanche du même côté ; le pouls était élevé et fréquent; le moindre mouvement difficile et douloureux; une plaie anguleuse de 4 lignes d’étendue se présentait à un pouce du sternum entre la troisième et la quatrième côte; elle n’avait versé que très peu de sang; mais à chaque expiration et plus encore pendant la toux, l’air s’en échappait avec impétuosité, et pouvait éteindre une lumière à 7 ou 8 pouces de distance.
Le pansement fut simple et ne consista qu’en un peu de charpie, quelques compresses trempées dans une liqueur résolutive et un bandage de corps. On pratiqua une forte saignée du bras, et trois heures après une second saignée; celle-ci produisit du soulagement.
Le lendemain, le pouls était fort, les douleurs vives encore, la toüx moins fréquente, mais la respiration toujours gênée ; on fit une troisième saignée., non moins copieuse qüe les deux autres ; les crachemens de sang avaient cessé. Le troisième jour, en détachant le plumasseau qui s’était collé sur les bords de plaie, elle donna issue à une assez grande quantité d’un liquide très rougé, moins consistant que du sang. Cette évacuation rendit la respiration plus facile ; le soir, nouvelle évacuation aussi abondante que la première d’un liquide dè même nature; elle diminua L’anxiété qui s’était ' reproduite. Depuis ce moment elle a lieu continuellement et même par jets, orsque la plaie est découverte et que le malade tousse. Elle continue pendant plusieurs jours et avec une abondance telle, qu’un grand nombre de serviettes en sont inondées dans les vingt-quatre heures ; cependant sa teinte est de jour en jour moins foncée ; le dixième jour, elle n’est presque plus colorée. Quoique le malade bût beaucoup, ses urines étaient rares, très ■ foncées et sédimentèuses. « Je soupçonnai alors, m’écrit M. Payen, que la quantité prodigieuse de liquide que versait la plaie était fournie parles boissons qui, au lieu fie descendre dans l’estomac, tombaient dans la cavité thoracique droite en passant par une- plaie faite à la partie moyenne delà
portion pectorale de l’œsophage. Pour en acquérir la certitude, j’administrai àu malade dés potions huileuses, des boissons mUcilagineusès diversement Colorées, un laitdepoule^ etc.; toutés ces substances venaient inouil- ' Ier les compresses sans être dénaturées.
« Après avoir examiné avec soin la forme et les dimensions de la baïonnette qui avait fait la plaie, je jugeai que celle-ci devait avoir peu d’étendue, l’instrument ayant dû s’arrêter sur la colonne vertébrale, après avoir traversé l’œsophage de part en part. Deux moyens se présentaient pour l’indication que j’avais à remplir. Le premier consistait â introduire par la méthode connue une grosse sonde de gomme élastique dans l’œsophage, destinée à porter les boissons au-delà de la blessure et même jusque dans l’estemac. Le second n’était autre chose que la privation absolue ou presque absolue de boissons pendant plusieurs jours. Je préférai le dernier comme plus simple et moins incommode; il était d’autant plus excusable que la soif était devenue moins pressante par la diminution des acèidens inflammatoires. Le malade s’y soumit avec docilité ; je lui permis seulement de se rafraîchir la bouche de temps en temps avec un petit quartier d’orange ; je lui fis administrer des lavemens nourrissans. Mais affaibli par les saignées et le traitement antiphlogistique, le malade éprouva au bout de quatre jours des besoins que ne pouvait plus apaiser son nouveau régime; je cédai àses instances, et je hii permis d’avaler quelques cuillerées de boisson. Le liquide fourni par la plaie n’en devint pas plus abondant, et bientôt cet écoulement ne fut que purulent, ce que j’attribuai à l’épuisement total du liquide antérieurement épanché. Enfin devenu plus hardi par ce succès, je passai aux boissons alimentaires, et bientôt aux alimens solides. » ' - :
Les forces se rétablissaient ; cependant le malade ne pouvait se coucher que sur le côté droit, et il lui restait un peu de fièvre, dont les légers paroxymes s’annoncaient irrégulièrement par du frisson ; la marche dans là chambre faisait naître de l’oppression. Il faisait le premier essai de ses forces à la campagne; trente jours après son accident, lorsque, après un repas trop copieux, il eut une indigestion. Les efforts du vomissement provoquèrent l’expectoration d’une quantité de pus très abondante; ce crachement dura quinze jours. Sa cessation, celle de ia fièvre, des crachats purulenS et de l’oppression, firent connaître què le foyer de l’abcès était tari, ce que confirmait encore la percussion. Les forces revinrent lentement ; et le malade ne put reprendre les fonctions de sa place que plusieurs mois après sa blessure (Boyer, Mal. chirurg., tome vu, page 270).
Il a été souvent question, dans l’histoire des lésions de la poitrine, de l’hémorrhagie, de l’épanchement sanguin et de l’emphysème qu’elles peuvent déterminer; il importe de les étudier séparément. L’ hémorrhagie peut être le résultat de la lésion
des vaisseaux artériels du cœur et des poumons, de l’aorte et de ses principales divisions, de l’artère mammaire interne, des deux veines caves, et de la veine azygos; je ne reviendrai pas sur les dangers qui l’accompagnent. Elle peut tenir à l’ouverture d’une ou plusieurs artères intercostales : ici la blessure n’est pas de nécessité mortelle, parce que l’art possède des moyens d’arrêter l’hémorrhagie ou d’évacuer le sang qui serait épanché dans la cavité du thorax. Quant aux plaies de l’artère mammaire interne, elles peuvent amener des accidens funestes, malgré l’assertion contraire de Larrey.
U épanchement de sang dans la poitrine, quelle que soit sa cause, ne tarde pas à faire périr le malade dans la plupart des cas , s’il est considérable (1).
Un militaire reçoit un coup de sabre dans la poitrine, un peu au-dessous du mamelon droit; il perd une abondante quantité de sang et succombe peu d’instans après. A l’ouverture du cadavre on trouve un épanchement sanguin énorme dans la plèvre droite ; le lobe moyen et le lobe inférieur du poumon de ce côté sont traversés de part en part par la lame du sabre, en sorte qu’il existe quatre plaies pulmonaires, une d’entrée et une de sôrlieà chacun des lobes inférieurs; la veine azygos est divisée transversalement et le ligament vertébral antérieur est profondément sillonné; si le sabreeût pénétré un peu plus loin l’artère aorte eût été atteinte.
On peut au contraire espérer de secourir efficacement le blessé en pratiquant une ouverture qui permette au sang de sortir, surtout si la quantité de liquide n’est pas grande ; mais il ne faut pas se dissimuler combien il est difficile, dans certains cas, d’établir le diagnostic d’un pareil épanchement. Les auteurs, il est vrai, n’ont pas manqué de donner un ensemble de signes propres à lever la difficulté dans quelques circonstances : tels sont la gêne de la respiration, la difficulté de se tenir couché sur le côté opposé à celui qui est le siège de l’épanchement, la plus
(1) Je dis dans la plupart des cas; on sait en effet que dans certaines circonstances, à la vérité fort rares, des lésions de ce genre ont été traitées avec succès. Larrey a présenté à l’Académie des sciences, le 5 août 1822, l’observation d’un jeune militaire atteint d’un épanchement sanguin énorme qui s’était formé dans la cavité thoracique, par suite d’une plaie pénétrante, avec lésion-du poumon et de l’artère intercostale, près de son origine de l'aorte. Cette blessure, guérie à la suite de l’opération de l’empyème, avait été faite par la lame d’un sabre, qui avait traversé de part en part et d’avant en arrière tout le côté droit de la poitrine.
grande élévation et le plus grand évasement de la partie du thorax qui contient le liquide épanché, le son mat de cette portion de la poitrine, les ondulations du liquide épanché, l’apparition vers l’angle des fausses côtes d’une ecchymose d’un violet clair, qui paraît plusieurs jours après la blessure, et que Yalentin avait regardée à tort comme constante, la sortie du sang et de l’air par la plaie à chaque mouvement d’expiration, la petitesse, la fréquence et l’irrégularité du pouls, etc. Parmi ces signes, il en est un qui a beaucoup plus de valeur que les autres ; c’est la sortie du sang et de l’air par la plaie ; les autres sont trompeurs ; cependant leur ensemble peut porter à croire que l’épanchement existe, sans permettre de l’affirmer. Combien de fois n’a-t-on pas vu des individus succomber à cette cause, saris avoir éprouvé de gêne sensible dans la respiration, et ayant toujours joui de la faculté de se coucher indistinctement sur le côté sain et sur celui qui était malade ; ne sait- on pas, d’une autre part, que des blessés ont été guéris par les soins ordinaires, lorsque tout concourait à prouver qu’ils étaient en proie à un épanchement considérable7 L’homme de l’art pourrait donc être blâmé s’il avait pratiqué des incisions pour donner issue au sang, avant d’avoir examiné avec le plus grand soin toutes les circonstances susceptibles de l’éclairer.
Il s’en faut de beaucoup que Yemphysème produit par une blessure de poitrine soit propre à faire apprécier la gravité de la lésion : admettons en effet qu’un emphysème considérable suppose que le poumon a été blessé dans une assez grande éten due, il ne faut pas conclure pour cela que la blessure est grave ; au contraire tout porte à croire qu’il n’y a eu que de très petits vaisseaux ouverts, et que l’épanchement de sang est léger ; car, sans cela, il n’y aurait pas de place pour l’air. On sait d’ailleurs que dans certaines lésions peu étendues des poumons, suivies d’un épanchement considérable, et par conséquent fort graves, il n’y a point d’emphysème ; d’une autre part, celui-ci peut exister, comme je l’ai déjà dit, sans que le poumon ait été lésé, l’air extérieur s’introduisant dans la poitrine par la plaie au moment de l’inspiration pour en être chassé pendant l’expiration.
Blessures du diaphragme. Il est impossible de révoquer en
doute la gravité des blessures du diaphragme, à cause de la gêne qu’éprouve' la respiration, soit que les viscères abdominaux aient pénétré dans la cavité thoracique, soit qu’il y ait simplement inflammation de ce muscle ; la première de ces causes peut même être suivie d’asphyxie et d’une mort prompte si les poumons ont été fortement comprimés par les organes de l’abdomén. Toutefois il n’est pas sans exemple que des blessures dans lesquelles la partie charnue du diaphragme qui est en rapport avec les premières vertèbres lombaires avait été percée, n’aient pas été suivies de la mort. Insenflamm a observé trois cas de cette nature ( Recherches anatomiques , Erlangen, 1822). Le danger des plaies du diaphragme est d’autant plus grand, qu’elles sont plus étendues et qu’elles sont compliquées de lésions d’organes plus importans et plus mobiles. Je rappellerai ici que la blessure des nerfs diaphragmatiques est nécessairement mortelle.
Blessures du has-ventre.
J’adopterai, comme pour les blessures de la poitrine, la division des plaies de l’abdomen en celles qui pénètrent et celles qui ne pénètrent pas dans sa cavité. Lies mêmes considérations se présentent ici relativement à la base que le chirurgien doit adopter pour distinguer ces plaies les unes des autres. Une plaie pénétrante sera celle qui intéressera un organe quelconque contenu dans l’abdomen, que le péritoine soit ou ne soit pas lésé ; c’est en effet la bléssure de ces organes qui donne au pronostic des plaies du bas-ventre une certaine gravité . Cependant lablessure est bien plus grave, si le viscère blessé laisse épancher des liquides dans la cavité péritonéale, que lorsque la matière de l’épanchement tombe dans ie tissu cellulaire sous-séreux, à cause de la position de la plaie faite sur un point que le péritoine ne recouvre pas ; ainsi, par exemple , une lésion de la face antérieure de la vessie, ou de la partie postérieure du colon ascendant ou descendant estbien moins grave que celle qui intéresse la face séreuse de ces viscères.
A. Blessures non pénétrantes du has-ventre. Plusieurs circonstances se réunissent pour faire regarder ces blessures, que l’on croirait au premier abord devoir être fort légères, comme
pouvant être dangereuses. Tantôt elles sont compliquées de l’otiverture des artères mammaires internes et épigastriques, et l’hémorrhagie qui en résulte peut être mortelle si le blessé n’est pas secouru à temps ; tantôt elles sont suivies d’une inflammation considérable, de foyers purulens, de trajets fistuleux : dans certaines circonstances les organes génitaux sont lésés, ou l’on a à craindre des hernies et leurs suites, etc.
Piqûres. Les piqûres de l’abdomen qui n’atteignent pas le cordon spermatique, les vertèbres ou les os du bassin, doivent être regardées comme simples et faciles à guérir, à moins que des artères ou des filets nerveux n’aient été blessés, ou qu’il ne se soit développé une inflammation grave ; en effet, si, comme on le voit souvent, une artère d’un certain calibre s’est ouverte, et si, à raison .de l’étroitesse dé la plaie, de son obliquité et du gonflement qui survient dans son trajet, il n’y a point d’hémorrhagie extérieure, le sang s’épanche dans le tissu cellulaire, et produit une tumeur qui peut s’enflammer et donner lieu à un abcès sanguin; or cet abcès n’est pas sans danger, ainsi que jé vais le démontrer bientôt. Supposez, au contraire, qu’il n’y ait point de lésion d’artères, mais que la piqûre se complique d’inflammation, comme on l’observe surtout lorsqu’elle a son siège dans l’épigastre ou dans les muscles droits, le blessé peut succomber à cette complication dans l’espace de sept à huit jours; et, s’il ne périt pas, il se forme des foyers purulens auxquels succèdent des fistules difficiles à guérir. Les dangers des abcès dé cette nature sont généralement connus: on sait qu’il faut les ouvrir aussitôt qu’ils sont formés, si l’on véut éviter des accidens qui amènent souvent la mort dans très peu de temps, ou empêcher le pus de pénétrer dans l’abdomen après ayoir altéré le péritoine, et de s’étendre jusqu’au bassin. Je parlerai plus bas des piqûres où le cordon des vaisseaux spermatiques, les vertèbres et les os du bassin ont été lésés.
Plaies par instrument tranchant. Les dangers de ces plaies sont de toute autre nature : rarement l’inflammation qui les accompagne est assez vive pour constituer une véritable complication ; et s’il est vrai qu’elles donnent souvent lieu à l’hémorrhagie., ceÏÏé-cï peut' être facilement arrêtée, d’autant plus qü’il est aisé
d’apercevoir le vaisseau qui a été ouvert. Ce qu’il y a plus particulièrement à craindre dans ces sortes de blessures, ce sontles hernies : en effet, lorsque la plaie occupe la région ombilicale, et notamment les points inférieurs à l’ombilic, la hernie peut avoir lieu sur-le-champ ; et, en supposant même que le blessé guérisse sans que les viscères abdominaux soient sortis de leur cavité, la partie lésée reste faible et singulièrement disposée aux hernies : c’est ce qu’on remarque surtout lorsque les muscles abdominaux ont été coupés transversalement, parce qu’alors la réunion des bords s’est opérée fort lentement, et n’a pu se faire qu’au moyen d’une substance celluleuse intermédiaire beaucoup 'plus faible que le tissu musculeux. Quoi qu’il en soit , il résulte de ce qui précède que les plaies de ce genre sont en général moins dangereuses que les piqûres.
Contusions . Quelle que soit l’intensité des contusions des parois de l’abdomen, si leurs effets ont été bornés à ces parois, la blessure n’est pas grave : le malade reste seulement exposé aux hernies; mais si les viscères abdominaux ont été fortement ébranlés, contus ou déchirés, par un coup porté sur un point éloigné de la partie qu’ils occupent, la blessure peut avoir des suites fâcheuses. Les organes qui sont le plus souvent atteints de pareilles contusions sont le foie, la rate, les reins et la matrice dans l’état de’ grossesse : rarement la contusion est bornée à un de ces viscères. Elle peut être assez forte pour déterminer leur meurtrissure, leur rupture, et l’ouverture des gros vaisseaux : alors la mort a lieu sur-le-champ ou dans une espace de [temps fort court, et souvent sans que la peau de l’abdomen présente à l’extérieur des traces de violence : ce qui dépend de son extrême souplesse et de la solidité de son tissu. Quelquefois cependant la rupture d’une veine d’un assez fort calibre ne détermine la mort qu’au bout de plusieurs jours, comme le prouve le fait rapporté à l’Académie royale de médecine par Déguisé père, et dans lequel il s’agit d’un individu qui succomba après avoir reçu un violent coup de pied dans le flanc gauche, et qui, dans les derniers temps, présenta tous les symptômes d’une péritonite. A l’ouverture du cadavre on trouva une inflammation générale du péritoine avec épanchement sanguin, et la veine splénique com-
plétement rompue (Séanee du 28 septembre 1824). — Si la contusion est moins violente , le danger n’est pas aussi grand, quoique pourtant elle puisse occasionner l’avortement et des inflammations qui se terminent quelquefois par suppuration ou par gangrène, et auxquelles les malades succombent au bout de quelques jours, malgré les secours de l’art les mieux dirigés. Enfin il peut arriver à la suite de ces contusions que les blessés, qui n’avaient d’abord éprouvé que de.très légers accidens, soient atteints de rétrécissemens du canal intestinal, de tumeurs de diverse nature, etc. Il est rare que les plaies confuses des parois du bas-ventre soient compliquées d’hémorrhagie : elles ne sont dangereuses, lorsqu’il n’y a pas eu contusion des viscères abdominaux, que par l’inflammation qui les accompagne ordinairement (V. Piqûres, p. 535).
Les plaies d 'armes à feu qui n’intéressent que les parties molles des parois de l’abdomen ne méritent de fixer l’attention de l’homme de l’art que sous le rapport de l’inflammation : or l’observation démontre que si l’on a pratiqué les incisions nécessaires pour donner issue à la balle , la phlogose ne s’étend pas au-delà du degré nécessaire pour que la suppuration s’établisse; toutefois, si les aponévroses ont été lésées, il se développe ordinairement des accidens graves qui pourraient faire croire au premier abord que les organes intérieurs ont été atteints, et qui dépendent de la résistance qu’opposent ces aponévroses, et du gonflement des parties sous-jacentes. Souvent ces sortes de plaies paraissent de prime abord être pénétrantes, et cependant elles ne présentent pour le pronostic que les considérations que je viens d’émettre relativement aux plaies qui ne pénètrent pas ; cela tient à ce que la balle a labouré l’épaisseur de la paroi en contournant les aponévroses sur lesquelles elle s’est réfléchie ; en un mot, les projectiles suivent quelquefois un trajet curviligne autour de l’abdomen, comme autour du crâne, du thorax, etc. Si les plaies d’armes à feu intéressent la colonne vertébrale, elles sont beaucoup plus graves, lors même qu’il n’y a point contusion des viscères abdominaux. Le danger de ces lésions est relatif aux fractures des vertèbres, à la nature de ces fractures, à la difficulté que l’on éprouve à retirer la balle, et surtout à la commo-
tion et à la déchirure de la moelle épinière. La fracture du corps est plus grave que celle des apophyses épineuses et transverses, parce qu’il peut se former une infiltration purulente dans l’intérieur du canal rachidien, et que d’ailleurs il est plus difficile de faire l’extraction des esquilles et de la balle : les blessés périssent même lorsque le projectile ne peut être retiré du corps des vertèbres, et qu’il y a en même temps lésion des muscles psoas et iliaque, ou des viscères qui les avoisinent. La paralysie des extrémités inférieures et de la vessie, qui peut se manifester immédiatement, ou quelque temps après ces blessures, n’est pas toujours mortelle ; il n’est pas rare cependant de voir les malades qui ont été délivrés de cet accident conserver une grande faiblesse dans cès organes.
B. Blessures pénétrantes du bas-ventre. Le meilleur moyen d’apprécier les diverses lésions qui peuvent être la suite des blessures pénétrantes de l’abdomen, c’est de rappeler les noms des organes qui occupent chacune des régions de cette cavité viscérale : 1° Zone épigastrique. Elle se subdivise en trois régions, les deux hypochondres et l’épigastre; dans l’hypochondre droit on trouve une portion du diaphragme et tout le grand lobe du foie; dans l’hypochondre gauche, le grand cul-de-sac de l’estomac et la rate ; à l’épigastre une portion considérable du lobe gauche du foie, le cardia, la partie médiane de l’estomac, et le pylore qui est sur la limite de l’hypochondre droit et de l’épigastre, le petit épiploon, la vésicule biliaire et Ses canaux, les artères hépatique et stomachique, la veine porte, la première portion du duodénum, la grande veine mésaraïque, l’artère mésentérique supérieure, l’artère et la veine spléniques, le tronc cœliaque, le petit lobe du foie, les ganglions et plexus constituant le centre épigastrique ou cerebrum abdominale , la veine cave, l’aorte, le canal thoracique, les piliers du diaphragme, et sur les côtés, les vaisseaux du rein.
2° Zone ombilicale. Celle zone se subdivise de même que la précédente en trois régions : savoir, sur les: côtés, les flancs droit et gauche et au milieu la région ombilicale ; du côté droit on trouve une portion du lobe droit du foie qui descend quelquefois jusque dans la fosse iliaque droite, le colon lombaire ascendant,
le rein droit et la capsule surrénale du même côté; à gauche, on ne trouve dans cette régionfaucune partie de la rate, sauf les cas où ce viscère a des dimensions considérables ; on y voit le colon lombaire gauche ou descendant, le rein gauche et la capsule surrénale du même côté ; dans la région ombilicale proprement dite on trouve l’intestin grêle ; mais il est à remarquer que cette partie du canal intestinal n’est pas exclusivement concentrée dans la région ombilicale, mais qu’elle déborde latéralement les portions droite et gauche du colon, tandis qu’in férieiirement elle plonge dans le bassin, en sorte que les instrumens vulnérans en pénétrant dans la région lombaire, peuvent faire 'une plaie de l’intestin grêle. On trouve encore dans la région ombilicale proprement dite le grand épiploon et le colon transverse, le méso-colon transverse, le tronc cœliaque placé sur la limite de l’épigastre et de l’estomac, l’artère mésentérique supérieure et la veine du même nom, les artères et les veines émulgentes ; les vaisseaux spermatiques, les uretères, l’aorte, la veine cave, le canal thoracique, le mésentère, les ganglions et les vaisseaux lymphatiques, les deux nerfs grands sympathiques, les artères lombaires et le commencement de la mésentérique inférieure.
3° Zone hypogastrique , au milieu est l’hypogastre, à droite et à gauche les régions iliaques. Dans la région iliaque droite le cæcum et son appendice ; à gauche l’S iliaque du colon ; au milieu l’uretère, le canal déférent, les vaisseaux spermatiques, l’artère sacrée moyenne, l’origine des vaisseaux iliaques (artères et veines), la terminaison de la mésentérique supérieure, la partie supérieure du rectum, une partie plus ou moins considérable de l’intestin grêle qui, dans l’état normal, présente toujours quelques anses au-devant du rectum, le nerf inguino-cutané, l’artère épigastrique et ses veines satellites, la sous-cutanée abdominale et Je nerf crural ; à tout cela il faut ajouter la vessie et l’utérus qui dans leur état de vacuité se placent/ians le petit bassin, mais qui dans l’état de plénitude peuvent envahir non-seulement l’hypogastre, mais même la région ombilicale.
Je ferai remarquer relativement à l’estomac que durant l’intervalle des digestions il est pour ainsi dire relégué dans l’hypochondre gauche, qu’il est alors moins exposé à faction des corps
vulnérans, et que la région épigastrique pourrait être traversée de part en part, sans que cet organe fût atteint , s’il était dans l’état de vacuité. M. Velpeau rapporte qu’un homme avait eu le ventre traversé de part en part par un coup d’épée qui avait pénétré à 9 centim. en dehors et au-dessus de l’ombilic du côté gauche, et était sorti à droite entre la neuvième et la dixième côte ; l’instrument, après avoir rasé la face inférieure du foie, avait blessé cet organe au-dessus de la vésicule biliaire ; le petit épiploon était percé; mais l’estomac et le colon transverse qui se trouvaient en bas et à gauche de la direction suivie par l’épée n’étaient pas intéressés.
Dans l’appréciation des probabilités de lésions de l’utérus et de la vessie, il faut avoir égard à l’état de distension et de proéminence où ces organes peuvent se trouver par suite de la gestation pour le premier, et à cause de la présence de l’urine pour le second ; on sait aussi que la situation de la vessie chez le fœtus, hors de l’excavation pelvienne, expose cet organe à être plus facilement attein t . Il est inutile d’ajouter qu’à la suite de hernies, les viscères de la cavité abdominale peuvent être déviés de leur position normale, et que d’ailleurs on a observé chez l’adulte un très grand nombre d’aberrations de situation de ces viscères. Dans ces cas exceptionnels on ne peut deviner quels sont les organes dont les blessures compliquent les plaies pénétrantes du bas-ventre.
D’ailleurs il est aisé de prévoir que toutes les blessures pénétrantes de l’abdomen n’offrent pas le même danger. Il en est qui guérissent facilement, parce qu’elles ne sont suivies ni de la sortie des viscères abdominaux, ni d’inflammation du péritoine, ni d’épanchement de sang, d’un autre liquide ou d’un gaz, ni de la lésion des viscères abdominaux, et qu’elles ne sont pas compliquées de la présence d’un corps étranger : tels sont en effet les accidens qui aggravent les blessures dont je parle, et sur lesquels je crois devoir m’arrêter un instant avant d’examiner les lésions de chaque organe en particulier.
Sortie des viscères abdominaux . C’est particulièrement dans les plaies par instrument tranchant que l’on voit les viscères les plus mobiles du bas-ventre s’échapper au-dehors, en partie on en totalité, suivant l’étendue de la lésion. Il est rare que le colon
transverse se montre entre les lèvres de la plaie ; l’estomac s’y présente encore plus rarement, tandis qu’il est assez commun d’y trouver l’épiploon et les intestins grêles.
Si X intestin grêle est sorti par la plaie, en totalité ou en partie, et qu’il soit sain, on le fait rentrer dans l’abdomen, sans que le danger de la blessure soit plus grand : il en est à-peu-près de même lorsque la réduction a été faite sur un intestin froid, livide ou noir, mais assez rénitent et élastique pour faire croire qu’il n’est pas gangréné. Lorsque l’intestin est étranglé, soit parce qu’il est enflammé ou distendu par une grande quantité d’air, soit parce que les lèvres de la plaie sont gonflées, la blessure est plus grave : en effet, l’inflammation se déclare, et l’intestin peut être frappé de gangrène si l’on ne se hâte de recourir aux moyens propres à faire cesser l’étranglement, soit en exerçant de légères pressions sur l’intestin pour en diminuer le volume et en le tirant à soi, soit en agrandissant la plaie suivant les préceptes de l’art. Ce dernier moyen ne doit être mis en usage que lorsque les autres ont été infructueux. Si l’étranglement de l’intestin a été suivi de sa gangrène, le cas est beaucoup plus grave, parce qu’on ne peut plus réduire le viscère,' qu’il faut au contraire retrancher la portion privée de vie, et que la blessure ne peut guérir qu’au moyen d’un anus artificiel. On peut encore chercher à rendre au conduit intestinal sa continuité, comme je le dirai en parlant des blessures de l’intestin ( Voyez page 546). Heureusement il n’est pas commun, d’observer une pareille complication, parce que l’homme de l’art prévoyant cette terminaison funeste de l’inflammation , procède à la réduction avant qu’elle se soit développée.
Lorsque V épiploon s’échappe au-dehors de la plaie, on doit le repousser dans l’abdomen, s’il est sain : la blessure n’en est pas plus dangereuse, à moins que cet épiploon ne contracte des adhérences avec la partie postérieure des lèvres de la plaie ; car alors le blessé ressent parfois des douleurs et des tiraillemens après les repas : ces accidens sont quelquefois assez forts pour obliger les malades à se tenir courbés en avant pendant la première époque de la digestion. Si, par un des motifs que je viens d’indiquer dans le paragraphe précédent , l’épiploon est étranglé, on
est obligé , suivant les circonstances , de retrancher la portion flottante de ce repli membraneux ou d’agrandir la plaie ; ce dernier moyen a l’inconvénient de prédisposer aux hernies consécutives, tandis que l’autre peut entraîner l’adhérence de l’épiploon avec la plaie, et par conséquent des douleurs et des tiraillemens après le repas ; d’où il suit que, lors même que l’étranglement de l’épiploon n’occasionnerait point l’inflammation et la gangrène, il ne devrait pas être considéré comme constituant une blessure légère, dans toute l’acception du mot. Si l’épiploon est gangrené, et que l’homme de l’art, se conformant aux préceptes établis par les meilleurs auteurs, abandonne à la nature la portion gangrenée, ou en retranche une partie en ayant soin de ne point couper le vif, il s’établit des adhérences de l’épiploon avec la plaie : or cette terminaison, qui est sans contredit la plus heureuse, n’est pas exempte de dangers; outre les inconvéniens que j’ai déjà signalés, elle expose le blessé à une rupture de l’épiploon. Si, au lieu d’agir comme je viens de le dire, le chirurgien réduit l’épiploon gangréné, il peut se développer une inflammation abdominale promptement mortelle. S’il pratique la résection de la portion gangrénée dans l’endroit où la constriction a eu lieu, ou dans le point qui sépare la portion saine de celle qui ne vit plus, et qu’il procède à la réduction après avoir touché avec une liqueur astringente les vaisseaux qui fournissent du sang , il expose le blessé à périr d’hémorrhagie, la circulation pouvant se rétablir dans les vaisseaux crispés dès qu’ils seront sous l’influence de la chaleur de l’abdomen.
U inflammation du péritoine , dont tous les médecins connaissent la marche et les dangers, est souvent le résultat des blessures pénétrantes du bas-ventre; il est cependant des cas où l’instrument vulnérant n’atteint pas cette membrane séreuse: ainsi dans les plaies du périnée, des lombes et des flancs, la vessie, le réctum, les reins et le colon peuvent avoir été blessés dans la portion dépourvue de péritoine. Il y à plus, on a vu quelquefois des blessures faites dans un des espaces intercostaux pénétrer jusqu’au foie ou à la rate, sans que cette membrane fût enflammée, ce qui tenait à ce qu’elle n’avait pas été divisée, ou à ce que le désordre de la blessure n’était pas grand.
L’ épanchement d’un liquide ou d’un gaz dans la cavité de l’abdomen suppose la lésion de l’organe qui les renfermait, mais il ne suit pas de là que toutes les fois que cet organe est lésé, l’épanchement doive avoir lieu ; l’obseryation démontre même que le foie, les intestins, les vaisseaux sanguins, etc-, sont souvent blessés, sans que les matières qu’ils contiennent se soient épanchées en quantité notable. Avant de parler de chacun, des fluides qui peuvent abandonner leurs réservoirs pour se répandre dans l’abdomen, je dirai que les épanchemens de sang et des matières fécales sont les plus communs, que ceux de bile et d’urine sont beaucoup plus rares, et qu’il est encore moins ordinaire d’observer des épanchemens de gaz. — Épanchement de sang. Il peut se faire rapidement ou lentement : dans le premier cas, l’ouverture du vaisseau est considérable et le sang poussé avec force ; le blessé peut succomber en peu de temps à l’hémorrhagie dont il éprouve tous les symptômes. Si, comme il arrive plus ordinairement, l’épanchement se fait avec lenteur, il ne produit jamais dès le principe des aceidens très graves ; ce n’est qu’au bout de quatre à huit jours qu’on en observe les signes : or il n’est guère permis alors d’espérer que la résorption puisse se faire complètement pour peu que la quantité de sang épanché soit considérable ; la mort est donc le résultat inévitable de cet accident , à moins qu’à l’aide d’incisions méthodiques et pratiquées à temps on ait provoqué l’issue du liquide, ou que celui-ci ait été rendu spontanément par l’anus ou par des abcès, comme on l’a vu, rarement à la vérité. L 'épanchement des matières contenues dans V estomac et dans les intestins suppose le plus ordinairement que la lésion de ces viscères a une certaine étendue; car si elle était légère, les matières trouveraient moins d’obstacles à parcourir l’intérieur du canal digestif qu’à franchir l’ouverture qui aurait pu être faite à ses parois : lorsqu’il a etf lieu, le blessé ne tarde pas à succomber après avoir présenté les signes de la péritonite suraiguë. — L 'épanchement d’urine ne peut être regardé comme peu dangereux que lorsqu’il est fort peu considérable : dans tout autre cas il occasionne des symptômes graves suivis de la mort, tels que la gangrène et l’emphysème du tissu cellulaire sous-péritonéal. Si, comme il arrive quelquefois*
le liquide s’infiltre dans le tissu cellulaire qui environne les reins, les uretères et la vessie , il détermine des abcès gangréneux autour de ces organes. U épanchement de hile est assez rare et presque toujours mortel. — Des gaz ne sauraient s’épancher dans l’abdomen qu’autant que l’estomac , les intestins grêles et surtout le colon et le rectum ont été blessés, ou que le poumon et le diaphragme ont été divisés : on conçoit aisément que le danger de cet épanchement n’est rien par lui-même, et qu’il est entièrement relatif à l’importance de l’organe qui a été blessé* et à l’étendue de sa lésion. Il peut arriver qu’un emphysème se produise dans l’épaisseur de la paroi abdominale par ces gaz, comme M. Marjolin en rapporte un cas ( Dict . en 30 vol., tome i, page 159).
Présence d’un corps étranger dans V abdomen. Il est rare que les piqûres soient compliquées de la présence d’un corps étranger dans l’abdomen , surtout quand elles ont été faites à la partie antérieure du bas-ventre ; lorsque cet accident a lieu, la blessure est presque toujours mortelle ; je dis presque toujours parce qu’en effet les annales de l’art renferment des observations de ce genre qui ont été suivies de guérison. Benedictus dit, qu’un soldat eut le dos percé par le fer d’une flèche qu’il rejeta par l’anus au bout de deux mois. Fabrice de Hilden fait mention {Cent. v. obs. 174) d’un individu qui, un an après avoir reçu un coup de poignard à la partie antérieure gauche de l’abdomen, rendit par l’anus, au milieu des douleurs les plus atroces, environ 9 centim. de cet instrument. Quant à la présence d’une balle dans la cavité de l’abdomen, on sait qu’elle ne s’oppose pas toujours à la guérison de la blessure ; combien d’exemples ne pourrais-je pas citer d’individus qui ont vécu plusieurs années, malgré la présence de cette espèce de corps étranger dans le bas-ventre , et qui n’ont même pas éprouvé d’incommodité notable? Dans quelques circonstances la balle a été rendue par l’anus au bout d’un temps plus ou moins long. Tout porte à croire que dans les cas dont je parle, la plaie d’armes à feu n’a pas été suivie d’accidens graves et immédiatement mortels, parce que la balle a glissé fort obliquement sur la surface lisse des intestins, en ne produisant qu’une légère contusion, susceptible de
céder facilement aux moyens antiphlogistiques qui auront été mis en usage.
Lésion des ■parties intérieures. Parmi les organes que renferme l’abdomen, le foie, l’estomac, les intestins, l’épiploon et la matrice dans l’état de grossesse, sont ceux qui sont le plus exposés à être blessés. La rate, les reins, le pancréas, la vessie, la vésicule du fiel, les vaisseaux sanguins et l’utérus dans l’état de vacuité, sont plus rarement atteints par les instrumens vulnérans. Quant aux canaux pancréatique, cholédoque et thoracique, il n’est pas présumable qu’ils soient lésés, à moins que d’autres organes importans n’aient été intéressés.
Estomac. Faut-il, à l’exemple des auteurs, disserter longuement sur la question de savoir si toutes les blessures de l’estomac sont nécessairement mortelles, ou bien si l’on ne doit ranger dans cette classe que celles qui intéressent le fond et les deux orifices de cet organe, tandis que l’on considérerait comme non mortelles celles qui ont lieu à sa partie latérale? Une pareille discussion devient inutile dès que l’observation démontre qu’on ne peut établir aucun principe fixe à ce sujet, que telle blessure de l’estomac que l’on aurait jugée de peu d’importance eu égard à son peu d’étendue et à sa situation, est promptement mortelle parce que l’organe a éprouvé une forte commotion, tandis qu’une autre lésion que l’on aura regardée comme nécessairement mortelle par des motifs contraires, pourra être suivie de guérison. Il me paraît préférable d’adopter une marche qui, si elle n’offre pas l’avantage de préciser autant la gravité des lésions que la précédente, n’entraîne pas avec elle les mêmes inconvéniens. J’établirai d’abord que les blessures de l’estomac sont souvent mortelles : 1° par l’hémorrhagie dont elles s’accompagnent, et qui donne lieu à un épanchement de sang dans cet organe ou dans le bas- ventre ; 2° parla commotion qu’éprouve le viscère ; 3° par l’inflammation qui se développe et que l’art ne parvient pas toujours à combattre victorieusement ; 4° par l’épanchement dans l’abdomen des matières contenues dans cet organe; 5° parce que, lors même qu’il ne se manifeste aucun de ces accidens, et que l’on pratique la gastroraphie, cette opération détermine des vomissemens, des contractions d’estomac, etc., qui s’opposent à la guérison; 6° parce que
