II

les fonctions que cet organe est appelé à remplir sont de nature telle, que leur suspension absolue pendant un certain temps doit compromettre l’existence du blessé. Ces vérités une fois posées, il sera facile de conclure que la lésion sera d’autant plus danger reuse, en général, que l’estomac aura été divisé dans une plus grande étendue, que la blessure sera plus voisine d’un de ses orifices, que l’estomac était plus distendu au moment de l’accid ent, qu’un plus grand nombre de vaisseaux importons aura été atteint, que la commotion aura été plus forte, l’inflammation plqs vive et l’emploi des moyens antiphlogistiques moins heureux, que l’estomac enfin ne pourra pas agir sur les alimeus propres à nourrir le blessé. En effet, il est d’autant plus permis d’espérer une réunion favorable de la plaie, une adhérence avec le péritoine ou avec l’épiploon, que ces accidens sont moins nombreux et plus légers, surtout lorsque les membranes de l’estomac n’ont pas été complètement divisées.

Mahon a dit avec raison que les médecins ne sauraient . être trop circonspects lorsqu’ils ont à décider une question relative ap blessures de l’estomac. « Ils doivent déterminer avec la plus scrupuleuse exactitude la grandeur et la forme de la blessure, la région de l’estomac qui a été offensée, le nombre et la grosseur des vaisseaux et des nerfs majeurs qui ont été affectés, le sang contenu encore dans les vaisseaux, la quantité de celui qui s’est épanché dans la cavité abdominale, les autres substances qui j sont également tombées par la plaie, l’état des tégumens cornmuns, des muscles du bas-ventre et du péritoine, ainsi que viscères qui ayoisinent le sac membraneux. Les médecins ne sauraient trop se souvenir que peu de questions de médecine légale peuvent donner lieu à autant de subterfuges de la part de l’accusé et de ses défenseurs » (tome n, p. 145). j,.

Intestins. Les intestins grêles et la portion transverse du cor Ion sont les parties du canal intestinal que les instrumens vulnér rans atteignent le plus souvent. Une légère -piqûre de ce canal peutn’être suivie d’aucun symptôme fâcheux si elle n’a pas intéressé un vaisseau sanguin ; il n’en est pas de même si les plaies faites par un corps aigu ont été nombreuses ou d’une certaine étendue, car alors le blessé peut périr au bout de quelques jours,

à la suite de l’inflammatiqn, lors même qu’il n’y aurait ni épanchement de sangj ni de matières stercorales, pi de hile.

Les plaies par (instrument tranchant sont loin d’être toujours mortelles, soit que les intestins blessés restent dans l’abdomen ou se présentent à la plaie extérieure : dans le premier cas on a vu le conduit intestinal blessé dans plusieurs points, développer les symptômes les plug grayes, qui ont pourtant cédé aux moyens antiphlogistiques. On lit dans les M empires de V Académie des sciences (année 1705) qu’un individu se donna dix-huit coups de couteau au bas- ventre, parmi lesquels huit étaient pénétrans : lés saignées répétées dans les quatre premiers jours, la diète et les boissons rafraîchissantes et calmantes, dissipèrent au bout de deux mois les accidens alarmons qu’avaient fait naître ces blessures ; dix-sept mois après, cet homme s’étant précipité d’uu lieu fort élevé périt sur-le-champ, et l’ouverture du cadavre fit voir plusieurs cicatrices attestant que le lobe moyen du foie, le jéjunum et le colon avaient été blessés.

Si les intestins lésés se présentent au-dehors, la plaie, ainsi que je l’ai déjà dit, n’est pas toujours mortelle : elle peut avoir assez peu d’étendue pour guérir même sans être obligé de recourir à la suture; les moyens généraux suffisent alors, pourvu que la portion d’intestin blessée soit assujettie au-dehors, si elle appartient au jéjunum, à i’ilépn ou au colon transverse, qui sont assez mobifes. Si la blessure de l’intestin a plus d’un centimètre de longueur, la sqture est nécessaire, tant pour prévenir l’épanchement des matières stercorales dans l’abdomen, que pour favoriser l’adhérence des bords de la division avec le péritoine ou avec un autre organe : cette pratique est souvent couronnée de succès. Quand l’intestin a été complètement et transversalement divisé par l’instrument tranchant, ou que l’on en a retranché une portion qui était gangrénée, la blessure, est beaucoup plus grave, mais elle n’est pas encore au-dessus des ressources de l’art, soit qu’on réunisse les deux bouts de l’intestin, ou qu’on établisse un anus artificiel, qui, s’ij n’était pas susceptible de guérir, offrirait d’autant plus d’inconvéniens et de danger qu’il serait situé plus près de l’origine du canal intestinal.

Toutefois on aurait tort de conclure, de ce que plusieurs des

plaies des intestins faites par des instrument tranchans ne sont pas mortelles, lorsque l’art vient promptement au secours du blessé, que toutes les blessures de ce genre doivent être suivies de guérison. Peut-on se flatter de combattre efficacement les accidens, lorsqu’il s’est fait dans l’abdomen un épanchement considérable de sang, de matières stercorales, de bile, ou que l’inflammation produite par la blessure est excessivement grave ? Il suffira, pour répondre négativement à ces questions, de consulter ce que j’ai dit à la page 543.

Les déchirures des intestins par des cornes d’animaux, un pieu, ou tout autre instrument contondant et pointu, déterminent presque toujours une mort prompte lorsqu’elles sont considérables, et si elles sont moins graves , elles font souvent périr le blessé au bout d’un certain temps, à cause de l’épanchement et de l’inflammation qui les suivent.

Quand l’intestin a été fortement meurtri par une arme à feu , sans être percé, il se forme au bout de quelques jours une escarre qui ne tarde pas à se détacher ; les excrémens sortent par la plaie extérieure, que l’on est quelquefois obligé d’agrandir; la plaie reste flstuleuse, ou il se forme un anus artificiel, à moins que la portion d’intestin lésée ne soit peu considérable, car alors les matières fécales reprennent leurs cours ordinaire. Si l’intestin a été percé, que la plaie extérieure soit trop étroite, et que l’on n’ait pas favorisé, à l’aide d’incisions convenables faites à la peau, la sortie des matières stercorales par la plaie, les excrémens s’épancheront dans l’abdomen, et occasionneront promptement la mort. Il est inutile d’indiquer que les contusions et les plaies contuses dont il s’agit peuvent encore être fort dangereuses, à raison de la commotion des viscères, de la lésion des vaisseaux sanguins, etc. {Voyez page 540, pour compléter l’histoire des blessures des intestins).

Epiploon et mésentère. La lésion de ces organes présente un danger imminent lorsque les vaisseaux sanguins qui les parcourent ont été ouverts, car l’hémorrhagie qui en résulte peut être promptement mortelle. L’inflammation, quoique moins redoutable, n’en constitue pas moins une maladie fort grave, qui se termine souvent parla mort. Les blessures du mésentère sont plus

fâcheuses que celles de l’épiploon, parce qu’il y a dans ce dernier organe moins de vaisseaux sanguins et de nerfs. Je ne reviendrai point sur le danger des lésions pénétrantes du basventre, dans laquelle l’épiploon s’engage dans la plaie (F oyez page 541).

Foie. A raison de sa texture fragile, le foie se rompt assez souvent sous l’influence de chocs et de violences extérieures portées sur l’abdomen soit directement, soit par contre-coup. Le gonflement qu’il présente chez certains sujets affectés de fièvre intermittente, rend les déchirures encore plus faciles; un coup de pied, un coup dè bâton peuvent en opérer la rupture. Ses blessures sont promptement mortelles lorsque les principaux vaisseaux sanguins qui se distribuent à cet organe ont été ouverts par un instrument vulnérant; je pourrais appuyer cette assertion d’un très grand nombre de faits s’il était permis de supposer que l’on pût élever le plus léger doute. Si les vaisseaux sanguins dont je parie n’ont pas été intéressés, la blessure est d’autant plus grave qu’elle donne lieu à une inflammation plus intense, et que la matière de la suppuration qui la termine ordinairement éprouve plus de difficulté à se frayer une route au-dehors; aussi remarque-t-on que plus la lésion est profonde, plus elle est dangereuse, tout étant égal d’ailleurs. .

Quoi qu’il en soit, l’homme de l’art pourrait compromettre sa réputation s’il rangeait parmi les affections .nécessairement mortelles toutes les hépatites traumatiques.

Vésicule du fiel. La vésicule du fiel, à raison de son peu de volume, est ordinairement à l’abri de l’action des instrumens vulnérans ; mais elle subit une telle pression dans la plupart des contusions violentes de l’abdomen, qu’une chute, un coup de poing, de bâton, de pied, de timon de voiture, etc., peuvent en déterminer la rupture. Presque constamment les blessures de cet organe donnent lieu à un épanchement de bile auquel les malades succombent au bout de quelques jours ; ce liquide pourtant ne s’épanche pas toujours dans l’abdomen, parce qu’il existe des adhérences entre cette poche et le péritoine : alors le blessé peut guérir. On ne trouve dans les annales de l’art qu’un seul exemple de blessure de la vésicule du fiel, sans adhérence avec le pé-

ritOine, qui n’àit pas occasionné la mort, et encore est-il permis d’élever des doutés sur l’atithenticité du fait. Au reste, on pourra en juger par la lecture de l'Observation telle qu’ellé a été publiée par M. Fryer de Slramfort, et rapportée dâÜS lé Dictionnaire de Chirurgie de S. Coooper :

Un jeune gârçon reçut Un coup dètimon de charrette sur la région du foie. Lês aceidetts primitifs furent très grâtés ; l’înflâmmation ne se déclara que le troisième jour. Une semaine après; lë malade devint complètement jaune; deux jours plus tard, on commença à sentir de la fluctuation dans le ventre qui, dans l’espace d’une semaine, devint très distendu. On fit une ponction qui donna issue à treize pintes d’un liquide qui ressemblait à de la bile pure. La même opération fut répétée douze jours après, et quinze pintes dés ihênies matières bilieuses furent évacuées ; au bout d’une semaine, nouvelle ponction et écoulement dè treize pintes do même naturê ; enfin on en retira encore six pintes quinze jours âpres. A dater de ce moment, le malade se rétablit {Dict. en 30 vol. ; tomé i, page 163)." -

Là lésion dés canaux hépatique, cystique et cholédoque, plus rare que celle dont je viens dé parler, doit être considérée domine mortelle, nbü-seüiëmënt à caüsë ‘dé l'épanchement de bile, mais encore parce qu’il est difficile d’âdniëttrë qu’elle ne Soit pas accompagnée de blessures d’ô'rgaiies plus imporlans.

Rate. La texture de cet organe l’expose facilement à dés déchirures ; aussi a-t-on vu une chute, un coup de fléau, Un coup de bâton en opérer la rupture. Faut-il adopter arec certains âütëhrs que toutes les blessures de la rate peüvënt être guéries, et même que sa déchirure n’est pas constamment suivie de la mort? L’observation démontre le contraire. Ici, coifitaê polir ië foie, l’instriitnent vulnérant peut n’avoir qu'effleuré là sürlâcë du viscerë, ce qui constitue une lésion curable ; mais s’il a divise l’artère splénique dans ses principales ramifications, si la rate a été déchirée dé manière à occasionner un épanchement considérable, la blessure est mortelle, à moins que le sang né cessé dé Couler et qu’on n’ëvacüe celui qui s’était répandu dans l'abdomen.

Pancréas. Le danger des blessures de cet organe est relatif à l’hémorrhagie ët à l'épanchement.

Reins. Si les artères rénales oti leurs principales divisions ont été ouvertes par l’instrument vulnérant, il est rare que le

blessé né succombé promptement à l’hémorrhagie ou à l’épanchement dans l’abdomen : toutefois, lorsque le coup à été porte par derrière, sur la portion du rein qui n’est pas recouverte par le péritoine, l’hémorrhagië est pour l’ordinaire moins considérable ; le sang se répand dans la massé graisseuse sur laquelle repose cet organe et dans lés muscles ënvironnâns; il peut sortir par la plaie, par conséquent la blëssurë est moins grave. Si les reins n’ont été atteints qu’à leur Surface, et que l’on n’ait pas à redouter l’hémorrhagie, les dangers sont relatifs à la quantité d’urine qui s’écoule, à la voie que Suit cet écoulement, et à l’inflammation qui së développe : s’il s’épanche beaucoup d’Urine . dans la cavité dü péritoine, la mort a iieu promptement : îë blessé peut guérir, au contraire, si la plaie à été faite à là région lombaire, que le péritoine n’ait pas été intéressé, et que l’ürinë puisse sortir librement par la blessure extérieure, Comme dans le cas d’hémorrhàgie. On tte saurait être trop circonspect lorsqu’on est appelé pour juger la lethalité des lésions de ces organes • Souvent on fest induit en erreur par la profondeur à laquelle l'instrument vulnéraht à pénétré, et on déclare mortelles des plaies qui finissent par guérir.

LOS blessures des uretères qui déterminent un épanchement d’urine dans l’abdomen peuvent être mortelles, a moins que l’épànchemeht Soit péü considérable et në donne lièü (jü’à Une péritonite circonscrite dont un traitement antiphlogistique énergique peut amener la. guérison.

Vessie. Le succès avefe lequel on pratique souvent la cystotomie, d’après dés méthodes diverses, prouvent qüê des incisions étendues de la vessie peuvent être promptement suivies dë là guérison ; mais en est-il de même des lésions dë cét organe faites pàr des insirumefis vulnérans, lorsqu’on n’a pu prendre aucune des précautions propres à prévenir des aceidens fâcheux ? L’observation dëmOntrë qüe dans ce cas le blessé peut guérir ou périr dans un espace de temps fort court, et qh’il est par conséquent inexact de considérer toutes ces blessures comme nécessairement mortelles. Pour juger leur gravité on doit s’attacher à déterminer, 1° si la vessie était pleine ou vide ; 2° si des vaisseaux considérables ont été atteints ; 3° si la vessie a été blessée

et quel est le siège de la blessure. La plénitude de la vessie peut faire supposer qu’elle a été lésée dans des circonstances où l’instrument vulnérant ne l’aurait point touchée si elle avait occupé un petit volume : on sait en outre que cet état favorise sa rupture quand une violence externe agit avéc force : cet accident est promptement mortel. Lorsque des vaisseaux considérables de la vessie ou des parties voisines ont été atteints, le sang s’épanche dans la cavité pelvienne pu dans les muscles du voisinage : ôn doit redouter alors tous les phénomènes de l’hémorrhagie et de l’épanchement si l’on ne parvient pas à arrêter le sang ou à lui donner issue: On lit dans les auteurs qu’une forte contusion de la vessie ;est ordinairement suivie de son inflammation, qui se termine presque toujours par sphacèle; mais il est probable que dans ces cas les perforations que l’on a trouvées à la vessie dépendaient plutôt de sa rupture que de sa gangrène. Les blessures de la partie postérieure de ce viscère par des instrumens tranchans ou par dès projectiles ne tardent pas à être suivies d’un épanchement d’urine dans la cavité du péritoine, épanchement <jui amène promptement la mort. Ce liquide s’infiltre au contraire dans le tissu cellulaire si la portion de la vessie qui a été blessée n’est pas recouverte par le péritoine ; il importe alors de savoir si la situation de la blessure permet ou non l’évacuation du liquideépanché. Lesblessuresqui intéressent à-la-fois l’intestin rectum et le bas-fond de la vessie peuvent guérir, mais elles sont presque constamment suivies de fistules recto-vésicales incurables.. J’ajouterai que , si les plaies de la vessie par armes à feu sont déjà très dangereuses par ellesmêmes, elles le deviennent encore beaucoup plus lorsq’uelles sont compliquées de la présence de la balle ou des corps étrangers qu’elle a entraînés avec elle, de la lésion d’autres viscères de l’abdomen et du fracas des os du bassin.

Organe » de la génération. On a des exemples de contusions violentes des testicules , suivies d’une inflammation , qui s’est terminée promptement par la mort ; dans certains cas , il est vrai, l’art peut arrêter les progrès de celte maladie, et soustraire le blessé à un danger imminent, mais combien de fois alors ne voit-on pas survenir le squirrhe ou le cancer, affections orga-

niques qui exigent souvent la castration , et qui ne guérissent même pas toujours en employant ce moyen extrême. Ce qui vient d’être dit peut s’appliquer également aux piqûres. La section des testicules par un instrument tranchant n’est pas nécessairement mortelle, quoiqu’elle puisse le devenir. Il n’en est pas de même de la division du cordon des vaisseaux spermatiques , car le blessé peut périr s’il n’est pas secouru assez à temps pour arrêter l’hémorrhagie. Les lésions des vésicules séminales rendent l’individu incapable de procréer , si elles ont pour résultat l’oblitération des canaux excréteurs ; mais elles ne compromettent pas son existence, à moins qu’elles ne soient accompagnées d’autres lésions plus graves. Des entailles faites à la -verge, et la section complète de ce membre, ne peuvent être considérées comme des blessures mortelles, qu’autant qu’il a été impossible de lier les vaisseaux sanguins , et d’empêcher l’écoulement du sang : le succès de la ligature dépend de la promptitude avec laquelle on l’a pratiquée, et de la situation de la blessure ; si les vaisseaux ont été ouverts près de l’abdomen , il est plus difficile d’arrêter l’hémorrhagie.

La matrice dans l’état de vacuité est presque toujours à l’abri de l’action des instrumens vulnérans; le contraire a lieu lorsque son volume est augmenté par une cause quelconque. Si elle contient un ou plusieurs fœtus, ses blessures sont fort dangereuses pour ces derniers et pour la mère; en effet, les vaisseaux sanguins étant alors d’un calibre considérable, leur lésion peut donner lieu à une hémorrhagie promptement mortelle; si la violence extérieure à déterminé l’avortement, que le placenta soit décollé en totalité ou en partie , eta que la matrice ne revienne pas sur elle-même par les seuls efforts de la nature ou par les secours de l’art, il se déclare une perte qui ne tarde pas à être funeste à la mère. Le renversement, la rupture delà matrice, le prolapsus et la métrite aiguë sont encore des accidens graves produits par certaines blessures. Déjà j’ai exposé à la page 311 de ce volume, les suites fâcheuses des piqûres du col de l’utérus, faites dans l’intention de provoquer l’avortement. Toutes ces lésions ne sont pas également dangereuses ; il en est que l’on peut combattre avec succès, si l’on est appelé à temps.

Plaies dé la vulve et dù vagin. Oü à vil quelquefois dès blessures niortëlïëS; faites dans des régions dit corps bù leurs tracés pouvaient être cachées, afin dé dissimuler toute apparence de violences extérieures sur le cadavre. Deux affaires criminelles qui sé sont présentées en Angleterre, ont révélé un genre dë meurtre qtiï avait été ainsi combiné dans le but d’ën cacher les circonstances, ët d’indüire en erreur sur là caüse de ia mort. Cès üëüx faits înlportahs ont été relatés par M. A. Watson (l). Je vais les résumer.

Observation 1. Le 43 novembre 4 825, M. Nëwbigginget l’auteur furent chargés par le shériffdu comté d’Edimbourg, de procéder à l’examen, du corps de AnneRennie ou Poiloch, qu’on leur dit être morte subitement. Le cadavre , paraissait être celui d’une femme d’environ cinquante ans, très robuste, appartenant a là dernière classé du peuple,' et en proie à la plus profonde misère. L'es vètemens ën coiitàct avec les parties sexuelles étaient teints de sang. On ne découvrit à l’extérieiir dti cërps aucune appareriëè de blessures; mais en écartant les grandes lèvres de la vulve, on aperçut une plaie d’environ un pouce et un quart de longueur à la face interné de la nymphe du côté droit. Cette blessure était évidemment récente; car sa surface était couverte de sang coagulé. A l’extérieur, elle consistait en urié ifacîsidli droite, ü’tiïiè netteté rémàfqüâblé, et parallèle à la direction de la nymphe ; à l’intérieur, le doigt pouvait pénétrer dans quatre diréetions différentes, à une profondeur d’environ deux pouces et demi, en haut et , en arrière vers la division de l’artère iliaque; en arrière vers la tubérosité de l’ischion, latéralement vers l’articulation coxo-fémorale, et en haut vers le mont de Vénus. Dans chacune de.ces directions, la blessure avait à-pêii-près lé mèmè diamètre, et së te rminait très distinctement d’une ma-’ nièrè obtuse. Eh injectant dë l’êhù chhudé dans léà gtos tàiéseàtix, oh s’assura qü’âucun d’eüx n’âVâît été fësé ; l?înstrümeht vUihéraat paraissait avoir pénétré seulement dans l’épaisseur du tissü cellulaire ; mais du côté droit du bassin, ü était parvenu jusqu’au péritoine, sans perforer cette membrane sous laquelle on trouva un épanchement considérable de sang. Une autre plaie très petite, très hettë et superficielle, fut observée à côté de celle qui vient d’être décrite.

Le crâne, la poitrine, et l'abdomen furent examinés avec le plus grand soin ; tous les organes que contiennent cés cavités étaieht parfaitement sains. La seule cause à laquelle on peut attribuer la mort; était donc l’hémorrhagie qui avait eu lieu par la blessure ;.et, en effet, d’après la nature

(1) The Edinburgh med. and sur g. journal, juillet 1831. — Archives générales de médecine , t. Xxvm, p. 413 et suiv.

et là Structuré ijsoïigîëüsë ët érectile dëè parties lésées, elle avait dû être considérable.

Quanta l’instrument vulnérant, il était évident, d’après la netteté dé la piàiè et de là partie süpérficiëlie 'de l’incision, qu’il devait être extrêmemèiit tranchant, et d’après la manière obtuse dont së terminaient lés plaies intérieures, Iëubpéü de profondeur, ët l’intégrité de toutes lés parties importantes circonvoisines, oh pouvait juger que cét instrument, quel qu’il fut, devait très probablement présenter une pointe arrondie ou mousse. Or, le sëul instrument très tranchant, que selon toute probabilité, des gens aussi pauvres aient pu posséder, ne pouvait être qu’un rasoir; cet instrument à en effet une pointe mousse, et ne pourrait guère pénétrer à une profondeur d e plus de deux ou trois pouces, à causé de la manière dont on est obligé de lé tenir pour s’en servir. De plus, les rapporteurs s’accordèrent à jiënser qué, après que, la plaie 'extérieure avait été faite, ôh âv'ait pu plonger dans les parties un couteau d’une forme quelconque-, et produire ainsi la blessure décrite. Cette présomption fut confirmée pat dés expériences faites avec un rasoir sur le cadavre, et par la découverte qu’on fit ensuite dans le domicile de la femme Rennie, d’un rasoir dont la lame et le manche étaient couverts de sang. Le mari de cette femme fut condamné à la peine de mort.

Observation ïï. Le second cas, très analogue àti précédent, est cèlui d’une dame Bridgét Calderhead, dont lâ mort soudaine fut Occasionnée par une blessure reçue dans ht matinée du 1er janvier 4834 . L’Ouverture du cadavre fut faite par MM. Watsqn et Mitchellhill. Nous trouvâmes, dit hauteur, lecorps de cette femme, vêtu de ses habits ordinaires qui consistaient en une robe de laine de couleur, deux jupons de flanelle, et une chemisé. Le bas decês.diffèrentes pièces de hbabiiiemènt était imbibé dé sà'rig qhî n’était pâs encore toüt-à-fàit desséché. Après lés avoir enlevées, nous découvrîmes que l’hémorrhagie àvâit été causée par une plaie située à la partie moyenne de la grande lèvre gauche. Antérieurement, cette blessure consistait en une incision, très nette, d’environ trois quarts de pouce de longueur, et dirigée parallèlement au bord éxterne de la lèvre. Le doigt introduit dans 'cëttè plaie, pénétra dâné uhècâvité remplie de Sang, ët càpablê. dé contenir ün petit Oeuf de pëüle; dè l’intérïéur dé cette Cævité; le doigt pénétrait encore à une plus grande profondeur dans trois directions différentes, savoir : en haut, vers la partie supérieure de la symphyse du pubis, en bas vers le périnée, et en arrière le long du vagin et du rectum.

La plus grande profondeur de. ces arrière-cavités était de deux à trois pouces; en mettant à nu le trajet intérieur de lablesSüréhoüs aperçûmes les orifices de plusieurs artères et de plusieurs veinés aéséz ghjsSes qui avaient été divisées, et entre autres, lâ grande artère du clitoris. Les orifices béan’s de ces vaisseaux, ainsi que toute la surface de la plaie, paraissaient avoir été divisés bien nettement par un instrument tranchant.

A la partie postérieure de la tête existait la trace d’une contusion qui

avait occasionné l’extravasation d’une petite quantité de sang à la surface du cerveau. Les organes de la poitrine et du ventre étaient parfaitement sains.

Il ne pouvait y avoir aucune difficulté, ajoute l’auteur à attribuer dans ce cas la mort à l’hémorrhagie excessive résultant de la plaie de la vulve; aussi n’hésitâmes-nous pas à conclure de cette manière. Quant â l’instrument vulnérant, la direction droite et la grande netteté de l’incision extérieure, son étendue correspondant exactement à la largeur de beaucoupde couteaux dont on se sert habituellement, f étendue et la netteté de Ja surface de la plaie à l’intérieur, et ses directions différentes, firent penser qu’il était extrêmement probable que cette blessure avait été faite avec un couteau, et que manifestement elle ne pouvait être que le résultat de plusieurs coups de cet instrument plongé dans diverses directions.

Ces deux cas ainsi rapprochés présentent , comme on le voit, la plus grande analogie dans leurs circonstances principales , et méritent de fixer toute l’attention du médecin-légiste : dans l’un et l’autre, ainsi que le fait remarquer M. Watson , les meurtriers semblent avoir choisi cette partie du corps pour cacher plus facilement leur crime ; et, en effet , dans le premier cas surtout, un observateur superficiel n’eût probablement pas découvert la solution de continuité ; en outre ils semblent avoir eu l’idée, en raison de la fréquence des pertes utérines chez la femme, qu’on pourrait attribuer la mort à cette cause, ou au moins à une blessure que les femmes se seraient faites elles-mêmes en tombant sur un corps aigu et tranchant; une circonstance assez curieuse et qui vient à l’appui de ces réflexions, c’est que dans les deux cas les assassins présumés ont été les premiers à appeler un homme de l’art auprès de leur victime. Ces deux faits me semblent encore démontrer que les blessures des parties extérieures de la génération chez la femme , peuvent devenir mortelles, en raison de l’hémorrhagie excessive qui eh est la suite : la nature du tissu de ces parties ne laisse aucun doute sur cette possibilité ; toutefois, pour ce qui concerne cette partie de la conclusion de M. Watson , j’eusse désiré qu’il eût parlé de l’état , exsangue du cadavre dans les deux cas, ce dont il n’est fait aucune mention ; or, cette circonstance était importante à noter, au moins dans la première observation , pour qu’il fut avéré que la mort avait eu lieu bien évidemment par hémorrhagie.

Vaisseaux artériels et veineux de l’abdomen. Les artères aorte, diaphragmatique inférieure, cœliaque (opisthogastrique), splénique, hépatique, coronaire stomachique, rénales, mésentérique supérieure et inférieure , spermatiques ou testiculaires, lombaires, iliaques, etc., et leurs principales divisions, les veines caves (1), la veine azygos, la veine porte et les grosses branches qui les forment , ne peuvent être blessées dans une étendue notable, abstraction faite de toute autre lésion, sans déterminer une hémorrhagie et up épanchement qui sont bientôt suivis de la mort, parce que l’art est impuissant pour s’opposer à l’émission du sang. Si la blessure est petite , la mort peut n’arriver qu’au bout de quelques jours, comme je L’ai dit en pariant des vaisseaux thoraciques ; il peut même se faire, si une de ces veines a été légèrement blessée , que lés moyens généraux propres à modérer l’impulsion du sang soient suffisans pour empêcher le Blessé de périr, surtout s’ils ont été employés peu de temps après la lésion.

Fractures des os du bassin. Ces fractures sont presque toujours fâcheuses, qu’il y ait ou non déplacement des fragmens, parce qu’elles sont souvent accompagnées de la commotion de la moelle épinière, de la contusion , du déchirement des nerfs, des vaisseaux et des viscères renfermés dans le bassin , ce qui donne lieu à des épanchemens de sang, d’urine, etc., et à des inflammations, qui peuvent faire périr le blessé sur-le-champ ou au bout de quelque temps.

Blessures des extrémités.

Je crois devoir rappeler, avant d’étudier ce sujet, les principales particularités relatives à l’anatomie des régions axillaire et inguinale.

Une blessure dans la région axillaire pourrait atteindre plusieurs organes importans : ce sont d’abord les nerfs médian et cubital, placés au-devant de l’artère axillaire, cette artère elle-

(1) M. Cruveilhier rapporte [Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique, t- ier, p. 60., qu’un paysan mourut dans un effort violent pour retenir un taureau qui cherchait à s’échapper ; la veine cave était rompue au-dessus du foie.

même, les veines satellites, tous les autres nerfs du plexus, lesquels sont placés en arrière de Tarière ; plus profondément, les artères circonflexes, le nerf axillaire et enfin l’articulation, à quoi il faut ajouter les ganglions lymphatiques placés dans cette région.

Une blessure dans la région inguinale pourrait diviser les ganglions inguinaux superficiels , la veine saphène interne, le nerf crural et ses divisions, l’artère fémorale, la fémorale profonde, la sous-cutanée abdominale, l’épigastrique, la circonflexe iliaque, la veine fémorale profonde et ses divisions 5 si elle était très profonde elle pourrait s’étendre jusqu’au trou sous-pubien, pénétrer dans la cavité du bassin et léser l’extrémité inférieure du rectum, l’utérus chez la femme, la vessie dans les deux sexes, les artères et les veines obturatrice et épigastrique.

C’est à tort que Ton a considéré les blessures des extrémités cpmme n’étant jamais mortelles parce qu’elles n’intéressent point les organes essentiels à la vie ; l’expérience prouve que si plusieurs de ces lésions guérissent avec facilité , il en est d’autres qui sont fort graves et promptement mortelles , malgré les secours de l’art les mieux entendus et les plus efficaces : de là la nécessité de les examiner séparément.

Parmi les blessures des extrémités, il en est qui entraînent nécessairement la perte d’une -partie ou de la totalité d’un membre,- tantôt celui-ci est emporté en entier, ou presque complér tentent, comme on le voit lorsqu’un boulet frappe perpendiculairement sur lui ; alors l’amputation est indispensable, de l’aveu des meilleurs praticiens : tantôt la contusion ayant été très forte, les os fracassés et les parties molles considérablement délabrées, comme on l’observe dans les plaies d’armes à feu , la gangrène se manifeste et fait des progrès alarmans, si Ton ne se Mie d’amputer le membre : la perte de l’extrémité dans çes deux cas est une affection très grave, parce qu’elle est souvent suivie de la mort, surtout lorsque l’amputation a été faite dans une partie peu éloignée du tronc. Les amputations des membres pratiquées, au contraire, sous des conditions favorables , doivent être rangées parmi les lésions curables avec dérangement des fonctions.

Vaisseaux sanguins des extrémités. Les lésions des gros

vaisseaux artériels des extrémités sont d’autant plus dangereuses que la partie blessée est plus près du tronc. La contusion des grosses artères, si elle est considérable, peut produire leur rupture et l’épanchement de sang dans les parties environnantes, ce qui constitue V anévrysme faux ■primitif \ dont je ferai bientôt connaître les dangers ; si l’effort n’est pas assez grand pour déchirer les tuniques des artères, il peut les affaiblir au point de favoriser plus tard le développement d’un anévrysme vrai.

L’ouverture de l’artère axillaire au creux de l’aisselle, est ordinairement suivie d’une hémorrhagie mortelle, à laquelle il est difficile de remédier assez promptement ; toutefois, il est des cas où la ligature de ce vaisseau peut être pratiquée assez à temps pour que le blessé guérisse en conservant le membre. Les progrès de la chirurgie moderne prouvent l’erreur dans laquelle étaient tombés les anciens , en soutenant une' assertion contraire.

Les blessures de l’artère crurale, immédiatement à sa sortie de l’arcade de ce nom, ne lardent pas à faire périr le blessé d’hémorrhagie si l’art ne vient promptement à son secours ; l’observation- .démontre pourtant qu’il est permis d’arrêter l’écoulement du sang et de guérir le blessé , si l’on se hâte de lier l’artère iliaque externe en pénétrant dans la région pelvienne. Un bon nombre de ligatures de cette artère ont, en effet, été pratiquées soit à la suite d’anévrysmes, soit à [causé d’hémorrhagies primitives ou consécutives de l’artère fémorale, et assez souvent la guérison a été obtenue. Sur soixante-et-onze opérés, dont M. Velpeau a noté le résultat, dix-huit sont morts et cinquantetrois ont été guéris (Médecine opératoire , t. xi, p. 152).

La blessure de l’artère iliaque externe me paraît au-dessus des ressources de l’an : on sait que dans un cas d’anévrysme de de ce vaisseau , Àslley-Cooper fit la ligature de l’aorte ventrale, et que le malade périt. Ce chirurgien célèbre attribua la non-réussite de l’opération, à ce que l’on avait attendu, pour la pratiquer, que la tumeur anévrysmale eût acquis un trop grand développement. Il est difficile de croire que la ligature d’un tronc artériel, d’un aussi grand calibre, ne soif pas constamment suivie d’accidens fâcheux et promptement mortels.

Anévrysmes traumatiques. Les suites de l’anévrysme faux 'primitif sont très fâcheuses ; en effet , le sang infiltré distend souvent les aponévroses d’enveloppe, en sorte qu’il y a étranglement des parties sous-jacentes ; la putréfaction de ce fluide , qui ne tarde pas à avoir lieu , accélère le développement de la gangrène, et le blessé périt par suite de cette affection , ou épuisé par plusieurs hémorrhagies qui se sont; succédé avec plus ou moins de rapidité. Cet anévrysme est d’autant moins grave, que l’artère* <qui en est le siège est plus éloignée du tronc, qu’elle est plus superficielle, qu’il y a moins de sang infiltré, et que celui-ci est moins altéré ou corrompu. Il est plus redoutable qu’un anévrysme circonscrit quelconque, non-seulement parce qu’il est ordinairement accompagné d’autres lésions physiques très graves, mais encore par la compression qu’éprouvent les artères collatérales, ce qui rend difficile le transport du sang vers la partie inférieure du membre. Toutefois l’anévrysme faux primitif peut être guéri, si, à l’aide de la compression ou de la ligature, on parvient à arrêter l’écoulement du sang.

L 'anévrysme faux consécutif est moins à craindre, tout étant égal d’ailleurs, que l’anévrysme vrai; sa marche est moins rapide, et l’usage des moyens compressifs est suivi de plus de succès ; d’ailleurs, si l’on est obligé de l’opérer, on n’a pas à redouter la récidive de la maladie, cë qui n’arrive pas dans l’anévrysme vrai, qui s’est développé sous l’influence d’une diathèse anévrysmale.

Les varices anévrismales ne donnent ordinairement lieu qu’à des incommodités légères. Hunter rapporte l’observation d’une femme qui avait une varice anévrysmale, et dont la varice n’éprouva aucun changement pëndant trente-cinq années que vécut la malade. Dans certains cas néanmoins, la partie du membre placée au-dessous de la varice peut s’atrophier , et perdre sa sensibilité et ses mouvemens, comme je l’ai vu une fois.

L 'anévrysme variqueux est moins grave que les anévrysmes faux, primitif ou consécutif. On n’a jamais observé sa rupture spontanée. Il est moins fâcheux quand la tumeur est simplement formée par la dilatation de la veine, que dans le cas où celle-ci est compliquée d’anévrysme faux circonscrit, c’est-à-dire de sta-

gnation de sang coagulé et polipeux dans le tissu cellulaire abondant et lâche qui sépare la veine de l’artère.

Blessures des veines. Les blessures des veines des extrémités sont rarement dangereuses ; toutefois, l’expérience démontre que l’ouverture des veines fémorale et brachiale , près du tronc, peut déterminer la mort immédiatement, ou par suite de l’épuisement qui en est le résultat, si le blessé n’a pas été convenable, ment secouru. Le danger de ces plaies dépend essentiellement de la présence d’un obstacle qui empêche le sang veineux de circuler librement dans le tronc ouvert ou dans les veines environnantes : j’ai vu un jeune homme, dont la veine crurale avait été ouverte près de l’arcade du même nom par un emporte-pièce aigu, périr d’hémorrhagie deux heures après; le chirurgien qui avait donné les premiers secours exerça la compression, tant sur la plaie qu’ au-dessus d’elle, ce qui augmenta nécessairement l’écoulement du sang. Le blessé était expirant lorsqu’il fut amené à une des salles de l’Hôtel-Dieu, et confié aux soins deDupuytren.

Blessures des nerfs. Il est impossible d’admettre qu’une partie quelconque du corps ait été blessée sans qu’il y ait eu lésion des extrémités épanouies des nerfs , parce que ceux-ci se répandent partout : je ne m’occuperai pourtant que des lésions par cause externe d’un cordon ou d’un filet nerveux appréciable ; ce sujet a été fort bien traité par Jules Descot ( Voy . sa Dissertation inaugurale , 1822).

Piqûre. Elle est constamment suivie d’une douleur très vive qui se fait sentir dans toutes les parties, auxquelles le nerf se distribue. Il arrive souvent que la blessure guérit promptement et sans aceidens graves, si le blessé est doué d’une bonne constitution, s’il garde le repos, et s’il ne s’expose à aucune autre cause de maladie. Dans quelques circonstances il survient des convulsions qui s’étendent au loin et parfois à tout le corps; la douleur et les mouvemens convulsifs peuvent se dissiper d’eux-mêmes ou être suivis du tétanos, de la mort ou d’une névralgie, comme le prouvent les faits suivans :

4° Une demoiselle reçut un coupde canif à la partie inférieure et externe de l’avant-bras, à deux pouces environ au-dessus du poignet ; des douleurs vives, lancinantes, se manifestèrent dans l’avant-bras, dans le poignet et II. .36

jusqü’au bout des doigts ; il ÿ élit dès moüVèmens fconvülsifs dans le brâs ; les mouvemens dupoignetet dés doigts étaient incomplets et parfois impossibles : ces symptômes diminuaient par un temps sec et augmentaient lorsqu’il faisait froid et humide, et lorsque les vents soufflaient du nord et du nord-ouest. Ces accidens, qui paraissaient avoir cédé à l’usage des bains do Bourbonne, reparurent avec plus d’intensité, en sorte que la malade dépérissait de jour en jour. Après avoir tenté inutilement plusieurs moyens, on èut recours au cautère actuel, dont trois applications successives furent faites au travers de la cicatrice ; l’escarre ne tarda pa s à sè d étacher, et l’on vit bientôt disparaître la névralgie, qui pendant deux ans avait rendu misérable l’existence de cette jeune personne (Verpinet, Journal de Médecine , vol. x, messidor an xinj. 2° Une femme après avoir été saig née, éprouva des convulsions et des douleurs lancinantes depuis le pli du bras jusqu’à l’épaüle ; la blessure était un peu enflammée ; il s’èii écoulait un fluide séreux ; déux jours après on appliqua un tourniquet au-dessus de la saignée, dans le desseinde faire cesser les convulsions : une rémission des spasmes eut bientôt lieu; les mouvemens convulsifs reparurent, sans que l’on obtînt cette fois le plus léger avantagé de l’emploi du tourniquet. Le docteur Wilson, persuadé que lés: accidens dépendaient de la pi qüre du nerf cutané, l'incisa transversalement au-dessus de la lésion ; mais il n’ÿëut aucun amendement dans les mouvemens convulsifs : une au tre incision plus profonde et plus étendue fut faite au-dessus de la première, et aussitôt la malade s’écria qu’elle était guérie : en effet elle put mouvoir sur-le-champ le membre en différéns sens; le spasme ne reparut plus, et la guérison ne tarda pas à être complète (Swan, Dissertation on ihe treatment of môrbià local affections ofnervès; London 4820).

La piqûre des nerfs a été quelquefois la cause du développement de névromes, sorte de tumeurs improprement nonïmees ganglions, et dont on reconnaît deux variétés d’après le siège et le volume , savoir , le tubercule sous-cutané douloureux et les tumeurs volumineuses ou multiples : la première de ces variétés détermine des douleurs aiguës qui reviennent par accès, dont la durée varie depuis dix minutes jusqu’à deux heures : il y a quelquefois plusieurs paroxysmes dans l’espace de vingtquatre, heures, tandis que , chez d’autres malades , la rémission dure pendant plusieurs semàines. La seconde variété peut être sui vie delà mort lorsque le malade ne veut pas se soumettre à l’extirpation des tumeurs. Gooch a vu cette terminaison fâcheusè parce que la tumeur avait gagné l’aisselle et déterminé la compression des gros vaisseaux, des symptômes d’hydropisie, etc. ( Odier, Manuel de médecine pratiqué).

Plaies par instrument tranchant. La section complète des flerfs par un instrument tranchant est aussitôt suivie d’une douleur aiguë, de l’insensibilité de la peau et dé la paralysie des muscles auxquels le nerf së distribué. Un homme reçoit un coup de sabre à la partie externe et moyenne du bras gauche ; le nerf radial est coüpé, et bientôt tous les extenseurs des doigts sont coupés et il y a impossibilité de mouvoir la main. Si le nerf appartient à une partie peu mobile, il peut survenir des âccidens très graves, mais on les observe beaucoup plus rarement que dans le cas de piqûre ; presque toujours les deux bouts se réunissent et les fonctions se rétablissent promptement, si l’on rapproche les lèvres de la plaie et que l’on fasse garder le repos au malade,

ün homme se donne un coup de serpette vis-à-vis la partie inférieure du cubitus gauche ; laplaie comprend, entre autres parties,, le tendon du muscle cubital, l’artère et les nerfs cubitaux situés en cet endroit : on lie les deux bouts de l’artère après avoir exercé la compression pendant quelque temps, et l’on arrête l’hémorrhagie : la réunion par première intention amena bientôt la guérison de la plaie ; pendant les premiers jours .qui suivirent l’accident, le petit doigt et une partie de l’annulaire restèrent engourdis, et le sentiment, d’abord nul, y était ensuite obscur, comme si le toucher avait eu lieu à travers un gant : ces symptômes se dissipèrent peuà-peu, et le sentiment ne tarda pas à être aussi parfait que dans le reste de la main (Observation communiquée par Béclard).

Si le nerf coupé est situé dans des parties très mobiles comme aü voisinage d’une articulation, l’écartement des deux bouts est plus considérable, et la réunion beaucoup plus lente, imparfaite, et même quelquefois impossible : je citerai pour exemple, la paralysie permanente, produite, d’après les plus célèbres chirurgiens, par la section du nerf radial à la partie inférieure du bras.

Quand il y a excision complète du nerf avéc perte de substance considérable, les fonctions ne se rétablissent jamais, à cause de l’écartement des deux bouts du nerf.

Contusion des nerfs. La contusion des petits filets nerveu x est une affection légère, marquée par un engorgement inflammatoire douloureux, avec plus ou moins de tension. Une contusion légère des gros troncs nerveux est suivie d’une douleur d’autant plus aiguë qu’ilsont un point d’appui solide sur les os, comme on

le voit particulièrement lorsqu’on frappe le nerf cubital à la partie interne du coude. Si la contusion est plus forte, elle donne ordinairement lieu à la perte du mouvement et du sentiment dans les parties auxquelles il se distribue : cette lésion n’est que momentanée dans certains cas : la paralysie est au contraire au-dessus des ressources de l’art, si la percussion a été assez intense pour détruire l’organisation du nerf. Un homme reçut un coup assez fort un peu au-dessous de la tête du péroné ; tous les muscles de la partie antérieure de la jambe furent paralysés, et il resta une difformité qui rendit la marche impossible à cause de la déviation du pied qui se trouva renversé en dedans.

Des commotions, des contusions graves des nerfs sont quelquefois la suite des plaies d 'armes à feu. Ribes rapporte le fait suivant :

Un militaire reçut un coup de balle à la réunion du tiers supérieur et du tiers moyen de la région externe de la jambe ; le projectile ne sortit qu’au bout de trois mois ; alors la plaie ne tarda pas à se cicatriser. Huit ans après, on fut obligé de couper le nerf sciatique poplité externe, pour faire cesser des mouvemens convulsifs généraux, des douleurs atroces, un tremblement delà mâchoire inférieure, des contractions musculaires fort intenses, etc. La section du nerf amena la perte du sentiment et du mouvement dans les parties où il allait se distribuer. Pendant les cinq années qui se sont écoulées depuis le moment de l'opération, le malade a encore eu sis ou sept accès ; mais l’on a observé que les contractions musculaires et les douleurs ont été très faibles, le trouble infiniment moindre, les accès, en général de très peu de durée, et à peine semblables à ceux qui se manifestaient avant l’opération (Descot, Diss. déjà citée p. 41).

La présence d’un corps étranger dans un nerf peut occasionner les accidens les plus graves. Denmark fut obligé de pratiquer l’amputation du bras dans un cas de blessure faite par une balle de mousquet à la partie inférieure du bras; il put se convaincre qu’une petite portion de la balle était fortement fixée dans les fibres de la partie postérieure du nerf radial.

Muscles. La contusion des muscles apporte d’autant plus d’obstacles à leur contraction, qu’elle est plus forte; la douleur varie' également suivant l’intensité avec laquelle agit le corps contondant. Il n’est pas rare, lorsque la contusion a été vive, et que les muscles sont recouverts d’une forte aponévrose, de ne pas

voir paraître l’ecchymose qu’elle a déterminée, avant que quelques jours se soient écouléà, parce que le sang s’est épanché dans le tissu des muscles ou entre ceux-ci et les os, et qu’il faut un certain temps pour qu’il arrive jusqu’au tissu cellulaire sous-cutané. L’homme de l’art n’oubliera point cette circonstance, que les accusés pourraient faire valoir dans le premier moment, s’ils soutenaient que le plaignant n’a été l’objet d’aucune violence extérieure.

Les plaies des muscles , faites par des instrumens tranchans, guérissent facilement par la situation et par un bandage approprié. Les blessures des tendons regardées à tort par beaucoup d’auteurs comme étant fort douloureuses et accompagnées de fièvre, de délire et de convulsions, ne sont ordinairement suivies que de la difficulté ou de l’impossibilité de mouvoir les parties des membres auxquels ils appartiennent. On observe que la rupture des tendons qui ont été consolidés à l’aide d’un appareil convenable, n’entraîne point la perte des mouvemens.

Os. La contusion des os est quelquefois suivie de la carie et de la nécrose. Le danger des fractures varie suivant l’âge et la constitution du blessé, l’os ou la partie de l’os qui a été cassé, la forme de la fracture, le nombre de ces fractures, leur simplicité ou leur complication, la promptitude avec laquelle le malade a été secouru, etc. La consolidation de l’os, tout étant égal d’ailleurs, est plus prompte chez les jeunes gens, et chez les individus doués d’une bonne constitution, que chez les vieillards, les personnes valétudinaires et les femmes enceintes, suivant quelques auteurs. La maladie est plus difficile à guérir, si l’os fracturé est enveloppé de muscles épais, que lorsqu’il est à peine recouvert; il en est de même quand la fracture, au lieu d’intéresser un seul des os de l’avant-bras ou de la jambe a son siège à-la-fois dans le cubitus et le radius, ou dans le tibia et le péroné. Si l’os est cassé dans sa partie moyenne, la blessure est moins dangereuse que lorsqu’elle a lieu près de l’articulation. Quoique les fractures obliques soient plus difficiles à réduire et à maintenir que les transversales, elles ne peuvent pas être considérées comme dangereuses, si elles sont exemptes de complication. Si l’os n’a été brisé qu’en deux fragmens, la fracture est beaucoup plus simple que

lorsqu’il y en a plusieurs, surtout si quelques-uns d’entre eux sont pointus, susceptibles de déchirer les parties molles, ou entièrement isolé%. La fracture est beaucoup plus grave quand il y a en contusion violente ou plaie contuse des muscles, des nerfs, des vaisseaux sanguins, non-seulement à cause de l’inflammation et de la gangrène, mais encore à raison de la commotion générale. Plus la réduction de la fracture a été faite promptement, moins elle présente de danger en général; le temps exigé pour la guérison de la fracture est évidemment beaucoup moindre lorsque le blessé est assez docile pour ne pas se livrer à des mouvemens propres à déranger les appareils contentifs.

Les fractures sont presque toujours occasionnées par des chutes ou des violences extérieures; il est pourtant des cas où elles peuvent avoir lieu à la suite de certains mouvemens du tronc. Sir A. Cooper rapporte un cas dans lequel la fracture du col du fémur s’est opérée dans un mouvement brusque du tronc, la personne étant assise et le pied ayant été retenu fixé par une élévation du plancher, ce qui empêcha le fémur de suivre le mouvement dq tronc. Voici un autre exemple de fracture du col du fémur sans chute :

Une femme âgée de quatre-vingt-trois ans, s’appuyant sur un bâton, dont elle était obligée de se servir à cause de son grand âge, place par mégarde ce bâton dans un trou du plancher, ce qui lui fit perdre l’équilibre : et pendant ses vacillations pour éviter la chute qu’elle eût infailliblement faite sans l’assistance des personnes qui étaient à côté d’elle, ellese fractura le col du fémur.

A la vérité les fractures de ce col, sans qu’il y ait eu chute sont beaucoup moins rares à Londres qu’en France, parce que là les trottoirs sont très élevés ; on voit en effet que la seule secousse imprimée à tout le corps quand le pied glisse de dessus le trottoir suffit pour déterminer la solution de continuité.

Luxations. Le danger de ces blessures est relatif à la nature de l’os déplacé, à l’époque à laquelle on a opéré la réduction, et à la simplicité ou à la complication de la maladie. On doit ranger parmi les lésions facilement curables les luxations de presque tous les os .des membres, si elles sont simples, et que leur réduction, confiée à des mains habiles, ne se fasse pas long-temps at-

tendre. C’est à tort qu’on a avancé que le déplacement de la tête du fémur entraîne la claudication et une démarche pénible, parce que la réduction en est fort difficile, et qu’il se forme presque toujours une fausse articulation; des exemples nombreux démentent cette assertion . Ce succès de la réduction dépend de la promptitude avec laquelle les secours sont administrés : lorsqu’on tarde à la pratiquer, l’articulation se tuméfie, devient douloureuse, et l’on est obligé d’attendre pour réduire; mais alors U peut se faire que des adhérences contre nature contractées entre l’extrémité de l’os déplacé et une partie de l’articulation, rendent cette opération impraticable, et le blessé reste estropié; La complication de la luxation avec de grandes plaies contuses surtout, est fâcheuse parce que la gangrène et des convulsions sont souvent la suite des efforts tentés pour opérer la réduction,, et que les blessés périssent de langueur, si l’on ne cherche pas à réduire, ou si l’on n’ampute pas le membre dans l’article.

Blessures des articulations . La contusion des cartilages articulaires et des ligamens, à moins d’être légère , occasionne souvent l’inflammation de l’articulation, la suppuration, la carie, ef par suite le déplacement des os. Si la percussion a été violente , on a à craindre en outre des mouvemens convulsifs et le sphacèle. Les plaies pénétrantes des articulations sont dangereuses, par l’écoulement de la synovie qui peut les rendre fistiileuses , par les vives douleurs et l’inflammation qui sont la suite de l’entrée de l’air dans l’articulation , et par l’ankylose qui les termine souvent dans les cas les plus heureux; cette dernière maladie est le résultat de l’immobilité dans laquelle on a été obligé de tenir le membre pendant long-temps , ef des adhérences qui se sont établies entre les différentes parties, des membranes synoviales. Parmi ces plaies, celles qui offrent le plus de danger intéressent les membranes synoviales qui put une multitude de culs-de-sac et de compartimens ; à ce titre les plaies du carpe et du tarse, quand elles pénètrent dans la synoviale commune, sont des plus graves.

Des cicatrices.

La cicatrice est le tissu nouveau qui unit deux portions d’un

— ms —

même tissu préalablement divisé : Le travail organique (1) qui préside à la formation de la cicatrice est désigné sous le nom de cicatrisation. Or, tous les tissus peuvent être divisés par les instrumens vulnérans, peau, tissu cellulaire, muscles, os, etc. Le cal, véritable cicatrice des os, devra donc aussi m’occuper.

J’ai déjà (page 441) exposé les phénomènes qùi se succèdent pendant le travail de la cicatrisation , soit que la plaie ait été réunie par première intention, soit que ses lèvres et son fond aient suppuré pendant quelque temps ; cette étude appartientbien plus à la physiologie pathologique qu’à aucune autre branche des sciences médicales. En médecine légale, ce qu’il importe de rechercher, c’est jusqu’à quel point on peut reconnaître par l’inspection d’uné cicatrice sa cause, la nature de l’instrument vulnérant et l’époque à laquelle la solution de continuité a été produite. Cette question a été l’objet des travaux de M. Malle {Annales de médecine légale , tome xxiii, page 409), et de M. Martel, ancien interne des hôpitaux {Dissertation inaugurale , Paris, 1839) ; malgré les résultats auxquels sont parvenus ces auteurs ou peut dire qu’il reste encore beaucoup à faire.

Cicatrices des os. C’est au moyen de l’épanchement d’un suc plastique vérsé par tous les tissus qui environnent le foyer d’une fracture , et par l’os lui-même , que le cal , cette substance osseuse de formation nouvelle, se développe et entoure les fragmens. Dans les deux premiers mois qui suivent l’accident , le liquide épanché se solidifie ; d’abord, flexible, le cal acquiert de plus en plus de la consistance, et enfin il devient assez résistant pour que les fragmens des os ne forment plus qu’un levier inflexible. Dans les premiers mois qui suivent la consolidation d’une fracture, le cal est volumineux et peut causer une plus ou moins grande difformité , c’est le cal dit provisoire ; plus tard, au bout d’un temps plus ou moins long, mais toujours au bout de plusieurs mois , la virole osseuse qui sert de gangue aux fragmens diminue de volume ' et le canal de l’os qui avait été oblitéré se rétablit en même temps. Ce dernier état de l’os fracturé est ce que Dupuytren a appelé le cal définitif. Je dirai cepen-

(1) Voyez article Pr.AiE, page 441.

dant qu’il n’est pas rare de voir ces fractures parfaitement consolidées, celles surtout qui affectent des os qui ne sont pas entourés d’une grande quantité de parties molles, sans tuméfaction due au cal, même dans les premiers temps qui suivent la guérison. Le médecin-expert ne devrait donc pas conclure de l’absence d’un cal volumineux à l’ancienneté de la lésion. D’ailleurs, dans certains os les fragmens se consolident en un temps moins long que dans d’autres. Je renverrai pour plus de détails aux ouvrages spéciaux , qui traitent de la formation du cal et de toutes les influences qui peuvent en accélérer ou en retarder la marche.

Cicatrices des -parties molles. Les parties molles ne peuvent se réunir, après avoir été divisées, qu’à la condition d’un tissu de formation nouvelle qui est le même pour tous, je veux parler du tissu modulaire de Delpech. Résultat de l’inflammation suppurative , ce tissu , dit le chirurgien de Montpellier, est manifestement fibreux, à fibres d’un blanc mat ; il n’a pas l’éclat des aponévroses, ni le satiné des tendons ; pour l’aspect, il ressemble aux muscles de certains reptiles, ceux des batraciens, par exemple; pour la consistance et la dureté, il peut être comparé aux ligamens articulaires les plus forts ; mais ses fibres sont dirigées en tous sens (Delpech, Chirurgie clinique de Montpellier, tome ii, page 377 ). Ce tissu jouit d’une très grande rétractilité, long- temps même après la guérison de la plaie, et cette propriété a une influence marquée sur l’étendue des cicatrices, selon leur plus ou moins grande ancienneté.

Je vais successivement étudier les cicatrices des plaies produites par instrumens tranchans, piquans ou contondans, celles des brûlures , et enfin celles qui sont produites par des vésicatoires, des cautères, etc.

A, Cicatrices faites par des instrumens tranchans , piquans ou contondans. Une plaie rectiligne produite par un instrument tranchant bien affilé est loin de pouvoir toujours donner lieu à une cicatrice linéaire. Les variétés de forme dépendent de l’élasticité de la peau, de son degré de tension, de là saillie plus ou moins grande des parties sous-jacentes, de la laxité du tissu cellulaire sous-cutané. Le degré plus ou moins

grandi de coaptation des lèvres de la plaie aura évidemment aussi une grande influence. Supposez une plaie linéaire, faite sur le moignon de l’épaule, sur la région antérieure du genou, sur la saillie olécranienne , les parties sous-jacentes écarteront les lèvres de la plaie qui d’ailleurs s’éloigneront en vertu de l’élasticité de la peau ; la forme de la solution de continuité sera par conséquent elliptique. Dans des conditions opposées, elle serait linéaire, ce qui aura lieu partout où la peau est lâche, où la région est déprimée au lieu d’être saillante, à l’aine, par exemple, entre les doigts , les orteils , partout aussi où la peau est solidement fixée aux parties sous-jacentes, au moyen d’un tissu cellulaire dense, au cuir chevelu, à la paume des mains , à la plante des pieds. Dans d’autres circonstances, la cicatrice est linéaire, mais fortement déprimée ; c’est dans les cas où le tissu cellulaire sous-cutané est très lâche, et où les lèvres de la. plaie se sont retournées sur elles-mêmes, de manière à se toucher par leur surface épidermique ; cette disposition des lèvres des plaies qui suppurent est surtout particulière, à celles du scrotum et des paupières.

On comprend que les causes qui peuvent déterminer l’écartement des lèvres d’une plaie étant nombreuses, et d’ailleurs les propriétés des diverses couches anatomiques n’étant pas favorables à la régularité d’une cicatrice dans toutes les régions du corps, on comprend, dis-je, que les plaies linéaires donnent souvent lieu à une cicatrice elliptique.

Bien plus, la tension qui est exercée sur les lèvres d’une plaie faite par un instrument tranchant, est quelquefois répartie assez inégalement, pour queM. Martel ait pu observer qu’il pouvait en résulter une forme arrondie. Quand la peau est tendue dans un sens perpendiculaire 'à la solution de continuité, aucune traction n’étant exercée sur les angles de ses lèvres, la plaie prend une forme circulaire, ou losangique suivant le degré de traction. Legrand diamètre 4e la plaie peut même se trouvée dans le sens de cette traction , si le tissu cellulaire sous-cutané de la région permet le glissement de la peau. Les extrémités de la solution de continuité se rapprochent alors, tandis que le milieu des bords

s’éloignant, des angles se forment là où la force a exercé la traction.

La, cicatrisation des plaies par instrumens piquans étant soumise à l’influence des mêmes conditions organiques, on comprend comment un instrument piquant triangulaire, tel qu’une épée, peut déterminer une plaie tantôt arrondie, tantôt linéaire, suivant qu’il perce une partie saillante, telle que la région de la pommette, le moignon de l’épaule, ou une partie déprimée comme le creux du coude, l’aine.

Si la forme des cicatrices succédant à des plaies faites par des instrumens tranchans ou piquans n’est pas souvent un moyen insuffisant de reconnaître la nature de l’instrument vulnérant, il n’en est pas de même de celles qui résultent de plaies conluses : leurs caractères sont, en effet, assez eonslans. Dans une plaie çontuse, les bords de la solution de continuité en, général, désorganisés, sont éliminés par la suppuration ; le plus souvent le corps contondant n’a point divisé les tissus suivant des lignes bien nettes, bien régulières ; la partie moyenne de la plaie for? tement confuse, subit habituellement une perte de substance : aussi les cicatrices des plaies contuses sont-elles généralement déprimées ; leurs bords sont saillans, rebondis, dentelés ; plus la perte de substance a été grande, plus la dépression est profonde ; cependant quand la cicatrice repose sur un os, elle contracte avec lui des adhérences et les bords présentent une saillie relative plus grande.

Les cicatrices des plaies d’armes à feu sont parfaitement régulières et arrondies si l’arme a été déchargée à distance* La peau est tiraillée vers le centre du disque que présente cette cicatrice, qui d’ailleurs adhère aux tissus sous-jacens ; les bords sont, au contraire, irréguliers, comme dentelés, et la peau est recouverte d’une sorte de tatouage dû à l’incrustation des grains de poudre, si le coup a été tiré à brûle-pourpoint. Le nombre des cicatrices ne peut nullement indiquer si l’arme renfermait un ou plusieurs projectiles, attendu qu’une balle peut se partager en plusieurs fragmens en tombant sur les crêtes d’un os (Voy. plus haut page Û59).

Cicatrices des brûlures. Elles présentent des caractères Iran-

chés. Une brûlure due à un liquide bouillant non visqueux sera étendue, irrégulière, superficielle , avec des tractus plus ou moins longs dans le sens où la pesanteur aura entraîné le liquide. Qu’un corps solide, chargé de calorique, brûle nos tissus, la forme de la cicatrice en présentera l’image exacte. Quand la suppuration aura été longue, abondante, des brides, des adhérences contre nature rétrécissent les orifices naturels et empêchent les mouvemens delà région.

Cicatrices produites par des vésicatoires , des cautères , des ouvertures d’abcès , etc. Les- vésicatoires volans ne laissent point de trace de leur application ; mais quand on a favorisé la suppuration, ils laissent une cicatrice indélébile qui a la forme de l’emplâtre vésicant. Les cicatrices qui succèdent à l’application des moxas ressemblent à celles des plaies contuses avec perte de substance. lien est de même de la double cicatrice du séton.

Une foule d'opérations chirurgicales peuvent simuler les résultats des blessures. Il est donc possible de confondre les cicatrices des plaies accidentelles avec celles des plaies pratiquées par l’art.

«Quelques formes de cicatrices provenant de maladies de peau peuvent en imposer pour des blessures ; telles sont celles de l’acné ; elles sont blanches, plus ou moins larges, souvent allongées, quelquefois isolées, mais bien plus fréquemment multiples ; leur siège le plus commun dans le dos et surtout leur multiplicité tiendront toujours en garde l’expert qui aurait à se prononcer sur ce genre de lésion » (Devergie, tome n) .

Les cicatrices qui proviennent de l’ouverture spontanée d’abcès scrofuleux présentent à-peu-près les mêmes caractères que celles des plaies par arme à feu, c’est-à-dire qu’elles sont déprimées, que la peau circonvoisine est froncée, plissëe, et que les bords sont proéminens. Leur siège aux aines, sous la mâchoire inférieure, sur le trajet de la glande parotide indiquent le plus souvent une affection scrofuleuse.

Les cicatrices ne présentent pas toutes la même coloration , la même consistance. Quand une cicatrice est récente, elle est rosée, et le médecin légiste peut déterminer approximativement

à quelle époque la blessure a été faite, en tenant compte en même temps de la consistance et de la solidité de son tissu; car dans les premiers temps de leur formation les cicatrices sont minces et peuvent être aisément déchirées. Mais le temps pendant lequel la cicatrice conserve sa coloration est variable; telle la gardera quelques semaines, telle autre quelques mois. En conséquence, l’expert ne pourra, dans la considération de la couleur seule d’une cicatrice, trouver un moyen sûr de résoudre la question de savoir à quelle époque, par exemple, remonte une blessure. Sous l’impression du froid, la couleur des cicatrices est violacée ; celles qui sont anciennes deviennent d’un blanc mat et paraissent ne pas participer à la circulation capillaire. La peau circonvoisine peut rougir sous l’influence de certains excitans : le tissu d’une cicatrice ancienne ne change jamais de couleur.

Lorsqu’un malade a succombé pendant le traitement d’une plaie, celle-ci éprouve des changemens remarquables après la mort; ses bords s’affaissent ainsi que les bourgeons charnus dont elle est couverte, elle pâlit sensiblement et souvent la cicatrice commençante ne paraît plus aussi distincte de la portion suppurante de la plaie que pendant la vie ; il est donc plus difficile, en général, de distinguer après la mort le degré de la cicatrisation et l’ancienneté de la blessure, que pendant la vie.