IV. — DES CICATRICES

L'examen des cicatrices, en médecine légale, peut être d'une grande importance tant pour éclairer les questions d'identité, que pour déterminer la date, la direction, la profondeur, la nature et la cause des plaies ou ulcérations qui les ont produites.

La structure du tissu cicatriciel est toujours identique quelle que soit la nature de la solution de contiimité à laquelle il ait succédé. Mais les cicatrices varient dans leur forme suivant qu'elles résultent d'une plaie faite par un instrument piquant, tranchant, contondant, où bien qu'elles succèdent à des brûlures. Règle générale, elles reproduisent, sous ce rapport, la forme de la plaie qu'elles ont fermée ; ponctuées ou étoilées dans les plaies par instrument perforant, étoilées ou rayonnées dans les plaies par armes à feu, elles présentent une forme linéaire dans les cou[)ures, les entailles, les plaies par instruments tranchants. Mais la l'orme est souvent modiliée par la disposition anatomicpie de la région ; elle concorde cependant au pli de l'aine, à l'aisselle; elle est elliptique lorsqu'elle a une diretlion perpendiculaire à celle des tissus qui ont été divisés. Rouges et minces dans les premiers temps, les cicatrices prennent de la consistance et se décolorent juscpi'à devenir complètement blanches au fur et à iiic iiicMju'elle^ (l('vi('iii;ent plus anciennes. Mais les |tlus iirégulièies

sont celles qui succèdent à des brûlures et surtout à des brûlures dans des régions où, comme à la face et au cou, les téguments jouissent d'une grande mobilité ; l'irrégularité augmente chaque jour par suite de la rétraction cicatricielle jusqu'à produire non-seulement des difformités liideuses, mais encore des lésions qui compromettent oravement des fonctions importantes, telles que celles de la vue par ectropion, la salivation et la sialorrhée dans le renversement de la lèvre inférieure. Enfin c'est encore dans les brûlures qu'on rencontre les adhérences cicatricielles si gênantes pour certaines fonctions, symblépharon, phimosis des paupières, rétrécissements de l'orifice buccal, resserrement des mâchoires, rétraction des doigts dans la paume de la main, adhérences des doigts extrêmes, ankylose des articulations des membres dans de mauvaises positions, etc. Il suffit de signaler ces lésions consécutives pour en faire comprendre l'importance.

Les cicatrices sont en général d'autant plus déprimées, plus profondes que la blessure a été elle-même plus pénétrante. Mais, dans certains cas exceptionnels qui se rencontrent de préférence chez les sujets scrofuleux, les cicatrices sont exubérantes et font saillie audessus de la peau environnante.

Enfin les cicatrices ont leurs maladies; les unes sont le siège de douleurs et quelquefois de névralgies intraitables, d'autres deviennent le siège de tumeurs hypertrophiques connues sous le nom de kéloides cicatricielles; d'autres enfin s'ulcèrent de temps en temps et mettent souvent un temps considérable à guérir. C'est ce qu'on observe surtout dans les cas de cicatrices consécutives à des brûlures étendues et soumises non-seulement aux tiraillements répétés qui résultent des mouvements, mais encore au tiraillement continu qui résulte de la rétraction cicatricielle.

Tous ces caractères, tous ces accidents des cicatrices doivent être pris en très-sérieuse considération par le médecin légiste, s'il ne veut pas s'exposer à égarer la justice que sa mission est d'éclairer et de mettre dans la bonne voie. Il aura à déterminer avec soin le siège, rétendue, la forme, la coloration, le degré d'organisation d'une cicatrice donnée. 11 devra s'assurer en outre si elle adhère aux tissus profonds et apprécier jusqu'à quel degré elle compromet telle ou telle fonction, etc.

BLESSURES. 4ôg

V. — DES Bl-i:SSTJRES CONSIDÉRÉES DANS LES RÉGIONS ET DANS QrELQrRS SYSTÈMES EN PARTICULIER.

Nous voulons maintenant examiner les diffcrontes espèces de blessures uniquement au point de vue de ce qu'elles présentent de spécial dans telle ou telle région, dans tel ou tel système. Suivant la partie atteinte, le diagnostic, le pronostic, les complications probables, sont sujets à de nombreuses variations <|ui doivent toujours être présentes à l'cîsprit du médecin-légiste.

§ 1. — Des blessures à la tète.

{^Contusions. — Accompagnées le plus souvent de bosses smujn'mes avec décollement du péricràne, selon que l'instrument vulnérant a agi perpendiculairement ou obluiuement (roue de voiture), les contusions des parties molles du crâne peuvent être confondues avec une fracture avec enfoncement des os. Cette chance d'erreur vient de ce (jue les collections sanguines liquides et dépressibles à leur centre, ])résentent à leur périphérie un bourrelet dur, d'autant plus dur que la collection est plus ancienne et que la résorption est plus avancée ; la crépitation sanguine qui semhlevàii au premier abord devoir rendre encore l'erreur plus facile, est au contraire un excellent moyen de diagnostic, car autant elle est fréquente dans la contusion, autant la crépitalion osseuse est rare dans la fracture du crâne. La contusion simple de la tète est de toutes les blessures de la région la plus innocente ; car la suppuration de répancliement et la transformation en anévrysme diffus faux primitif, comme dans le cas cité par Laugier, y sont tellement rares qu'on doit à peine en tenir compte en médecine légale où Ton doit avant et par-dessus tout faire un calcul de probabilités.

T Plaies. — Les plaies nettes par instrument tranchant sont ordinairement sans gravité, on peut presque en dire autant de celles qui, (pioique produites par d(!s instruments contondants sont, grâce à la forme plus ou moins anguleuse de l'agent vulnérant et à la résistance du plan osseux du crâne, taillés à bords assez nets pour cpion puisse ('onq)ter sur une réunion par première intention. On pourrait les envisager dans la praticpie comme des coupures, un dccollenuMit considérable des parties molles n'aggravant même guère en pareil cas le pronostic.

Les plaies par instrument piquant sont souvent plus dangereuses ; lors même qu'elles ne sont pas pénétrantes, l'extrémité de l'instrument peut être restée dans la plaie implantée soit dans les os, soit dans les parties aponévrotiques. Or, s'il est vrai que le séjour dans les tissus d'uji corps étranger peu volumineux soit quelquefois complètement innocent, le malade n'en est pas moins toujours menacé, soit d'une inflammation phlegmoneuse et d'un érysipèle phlegmoneux trop souvent mortels, soit d'accidents nerveux extrêmement rebelles, névralgies atroces ou même accidents épileptiques ou éj)ileptiformes qui ne guérissent que par l'extraction du corps étranger. Un fait important à connaître, c'est que ces accidents mettent souvent des mois et des années à se produire quoique la relation de cause à effet qui les rattache à la blessure, soit impossible à méconnaître. Le séjour de la pointe de l'instrument dans le fond de la plaie n'en est pas même la condition indispensable, puisqu'on a vu des névralgies rebelles succéder à des plaies par instrument piquant, sans que celte complication ait existé et qu'on a plus d'une fois en pareil cas pratiqué la trépanation pour aller à la recherche d'une lésion intracrànienne qui n'existait pas. Ajoutons que plusieurs fois le résultat de l'opération n'en a pas moins été heureux, ce qui doit être attribué à la section dans le cours de l'opération des nerfs ou des filets nerveux dont la contusion ou Ja déchirure avait été le point de départ de tous les accidents.

Mais de toutes les plaies de tête^ les plus graves sans contredit sont les plaies contuses ; ajoutons que la gravité en est essentiellement capricieuse, et qu'à côté d'une petite plaie qui aboutit à une terminaison fatale, on voit de véritables délabrements, de vastes plaies, contuses, avec décollements et même avec fractures et enfoncement des os, avec mortification par lambeaux des parties molles guérir au bout d'un temps relativement court. D'un autre côté, un individu peut se relever des premiers accidents de la blessure ; la plaie s'est cicatrisée, le malade complètement rétabli a même quitté l'hôpital et repris son travail, lorsque 20, 30, 40, 50 jours après il succombe rapidement à des accidents cérébraux dont rien jusqu'à quelques heures avant la mort n'avait pu faire prévoir Tapparition ; à l'autopsie, on trouve tantôt le cerveau détruit en grande partie par la suppuration ; tantôt, si la mort a été moins rapide, un décollement plus ou moins étendu de la duremère et un abcès entre cette membrane et la paroi osseuse du crâne. Dans ces cas, il est vrai, ce n'est plus la plaie contuse qui fait la gra-

BLESSURES. 4il

vite de la hJessure, ce sont des lésions plus profondes des lésions, intra-ci'àniennes; nous avons cru cependant devoir en parler à cette place, ne l'ùt-ce que pour montrer coiiihien le médecin expert doit èti'c réservé en pareille circonstance et combien il doit s(; garder de croire, malgré l'autorité de Sanson, des auteurs du Compendium, de Nélaton,de Baucliet,etc.,quela contusion du cerveau se trahit toujours par des phénomènes primitifs. Lvs causes de mort les plus fréquentes dans les plaies contuses sont : 1" l'érysipèle qui est toujours à redouter tant que la plaie n'est pas fermée; 2" l'inllammation suppurativc péricrànieniK! ou intia-crânienne dont la dernière s'accompagne souvent de suppuration entie l'os et la dure-mère décollée.

Les contusions, les plaies des os du crâne n'ont de gravité que par les accidents inllammatoires qui peuvent en être la conséquence, et qui ne présentent au point de vue médico-légal rien de spécial. H faut signaler cependant comme conséquence plus ou moins grave de ces lésions le défaut de protection qui résulte pour l'encéphale de ces vastes nécroses ou de ces ablations par instrument tranchant (sabre) d'une grande partie ou de toute l'épaisseur des os, et qui ont pour résultat de substituer une paroi cicatricielle à une paroi osseuse. Il suffit d'appeler l'attention sur les accidents qui en peuvent résulter (méningite encéphalique traumatique), soit dans des chutes, soit dans des coups reçus sur le crâne, pour que le médecin légiste ne man(|ue jamais de les signaler dans son expertise.

Les fractures du crâne ont une gravité que tout le monde connaît, surtout quand elles siègent à la base ; qu'elles soient directes ou par contre-coup, elles ont le plus souvent une terminaison fatale et même, dans le cas où la guérison a lieu, elles laissent le plus souvent après elles des lésions soit intellectuelles (perte de la mémoire, affaiblissement de l'intelligence), soit sensorielles (surdité, cécité uni- ou binoculaire, anosinie). En médecine légale, leur disposition, leur forme, peuvent fournir des indices précieux sur la nature de rinstrumenl réduisant sa force d'impulsion, etc. Ainsi, un fort marteau agissant sur son extrémité la plus large, produira [)lutol une fracture par contre-coup, ou, pour employer une expression (jui ne [)résage rii n pour la valeur de telle ou telle théorie, une fracture indirecte, tandis que si le marteau agit par sa petite extrémité, l'effet est direct, et l'os est brisé au point d'application de la loii c fracturante; si la fractuie est étoilée, le centre des rayons marqi;e le >iége île la percussion.

4i2 TRAITÉ DE MÉDECINE LÉGALE.

Blessures des organes intra-crâniens. — Nous 3i\om déjà parlé des lésions inflammatoires qui sont des complications communes à presque toutes les blessures de tête. 11 nous reste maintenant à étudier les accidents traumatiques primitifs des organes intra-crâniens, les épanchements sanguins, les plaies et contusions du cerveau et enfin la commotion cérébrale.

Les épanchements sanguins intra-crâniens, comptent parmi les accidents qui causent le plus souvent la mort dans les blessures de tête, ils peuvent exister avec ou sans fracture du crâne, et même sans que la moindre lésion extérieure puisse faire soupçonner leur existence. Mais dans tous les cas , ils sont toujours le résultat de la rupture ou de la déchirure d'un vaisseau intra-crànien, et ils entraînent la mort par compression de l'encéphale, une mort subite lorsque l'épanchement est brusque et se fait du côté de la base, et surtout au niveau de la moelle allongée, une mort plus ou moins lente et graduelle, lorsque le sang n'est versé que par-ci, par-là, ou par plusieurs petits vaisseaux rompus, et surtout lorsque la collection liquide n'a pu triompher des adhérences de la dure-mère aux os du crâne. On comprend même que la syncope ou l'état de stupeur déterminé par la commotion cérébrale concomitante, puissent pendant quelque temps suspendre une hémorrhagie que la moindre excitation ne tardera pas à réveiller et à rendre mortelle. Ainsi s'expliquent les cas qui ne sont pas rares dans la science, dans lesquels, comme dans celui d'Astley Cooper, un blessé d'abord privé de connaissance peut reprendre ses sens, parler, indiquer son domicile, ou même se transporter lui-même à une certaine distance, et succomber ensuite dans le coma avec un épanchement considérable, soit entre la dure-mère et les os, soit dans l'espace sous-arachnoïdien, ou beaucoup plus rarement, dans l'encéphale même.

En pareil cas, la cause immédiate de la mort ne saurait faire un doute. L'individu a succombé à une hémorrhagie intra-crànienne. Mais là n'est pas toujours toute la question pour le médecin expert. L'hémorrhagie a-t-elle été le résultat d'une violence directe ou d'une chute, a-t-elle été traumatique ou pathologique, et dans le cas même oii il y a eu violence, quelle est, de fait indiscutable, la part qui revient à la violence elle-même, quelle est celle qui revient à certaines lésions pathologiques dans la production de l'hémorrhagie? Tels sont les points qu'il doit, autant que possible, chercher à élucider.

1° L'hémorrluKjie est-elle le résultat d'une chute ou irun coup? — Cette question est souvent soulevée en Angleterre, à propos des accidents mortels qui résultent de ces luttes de pugilat, si fort en vogue chc/ nos voisins d'outre-Manche. La réponse est du reste des plus diCiiciles, d'autant plus que, comme nous l'avons fait remarquer plus haut, un coup porté sur la té e peut produire une hémorrliagie mortelle, sans laisser de trace extérieure, ou en ne laissant que des traces insignifiantes. Tout ce que nous pouvons dire ici, c'est que le médecin expert ne doit jamais, en pareille circonstance, négliger de rechercher avec le plus grand soin tous les caractères extérieurs ou autres, qui seraient de nature à prouver l'influence d'une violence extérieure, afin de ne se pas laisser prendre au dépourvu par les arguments de la défense.

2" Lhémorr]i(j(jie est-elle tvuumatuiue ou spoutiniée ? — Loisiiuc 1 epanchement a son siège au niveau du point ((ui correspond à celui sur lequel a porté la violence extérieure, cette question n'est même pas soulevée. Mais il arrive quelquefois que l'hémorrhagie s'est produite par contre-coup, à une distance plus ou moins éloignée du point qui a supporté le choc, et la défense manque rarement alors d'invoquer sinon l'impossihilité, du moins le peu de probabilité d'une relation de cause à effet entre la blessure et l'hémorrhagie. Ce qui lève toute difficulté, c'est que presque toujours l'hémorrhagie coïncide alors avec des fractures ou des contusions du cerveau, lésions dont le point de départ traumati([ue ne saurait être mis en doute, enfin les vaisseaux ne présentent pas les altérations ordinaires (endarlérile ou périartérite), (jui sont la cause, pour ainsi dire obligée, des hémorrhagies spontanées.

ô"" Étant donnée une héniorrha<jie, (picUc est la part (pu revitnit au traumatisme, (pielle est celle <pii revient à l'ctat morbide, h'rstpi'il en existe un? — Chacun est responsable de ses actes, mais rien que de SCS actes, et non des accidents qui ne sont pas sous leur dépendance, (Ml d'autres ternies, [)()ur ne parler (pie des hémorrliagies iiilia-cràniennes. Fauteur d'une violence extérieure ne saurait être condamné pour des accidents graves qui surviendraient .iprès une violence légère, qui a bien j)u être la cause déterminaiile, mais non la cause efficiente, puis(pril existait des alléralions (pii ont élé la véritable cause de la mort. L'alcoolisme chronique avec les lésions vasculaires ou inllammatoires qui en résultent (pachyméningite), est une cause fré-

quente d'hémorrhagies mortelles dans les rixes entre des gens ivres; l'ivresse elle-même, par la congestion cérébrale qu'elle détermine, intervient pour une bonne part dans le résultat fatal. On ne saurait donc, en pareil cas, mettre trop de soin à examiner l'état des vaisseaux, à rechercher les traces d'endartérite ou de périartérite, et enfin les lésions de pachyméningite, s'il s'agit d'hémorrhagie mé-

nmgee.

Un mot avant de finir sur les transformations des épanchements sanguins. A l'état récent, on les reconnaît facilement à leur coloration rouge, à leur consistance et à leur aspect. Après une douzaine de jours, ils passent à la couleur brune ou à la couleur chocolat, et enfin au bout de 15 ou 25 jours, à la couleur jaune d'ocre. C'est d'après ces notions que le médecin légiste pourra se prononcer non pas sur la date précise, mais sur la date probable à laquelle doit remonter un épanchement ancien.

Les plaies et les contusions du cerveau ne sont pas toujours, comme on le pourrait croire, d'après l'importance de l'organe blessé, mortelles à bref délai, ni môme absolument mortelles. Elles n'en présentent pas moins une gravité extrême, à cause de l'inflammation consécutive qui ne manque presque jamais de se produire à une époque plus ou moins éloignée. Ce qui les caractérise d'une manière toute particulière, c'est le peu d'accidents primitifs qu'elles déterminent, ou même dans beaucoup de cas leur absence complète. C'est ainsi qu'on trouve consignés dans les annales de la science des cas trèsnombreux dans lesquels la contusion du cerveau, après avoir passé d'abord complètement inaperçue, ou après n'avoir été signalée que par des symptômes de commotion cérébrale, est devenue rapidement mortelle à la suite d'une encéphalite qui ne s'est déclarée qu'à une époque plus ou moins éloignée. Cette époque est extrêmement variable, l'encéphalite peut n'apparaître que du quarantième au soixantième jour, ou même plus tard, contrairement à l'opinion deSanson, de Nélaton et des auteurs du Compendium de chirurgie. Que la contusion soit directe ou iiidirectej qu'elle soit produite au point même qui correspond à l'application de l'agent vulnérant ou dans un point plus ou moins éloigné, les conséquences sont les mêmes, presque toujours fatales, et le plus souvent à plus ou moins longue échéance, à moins que le blessé ne succombe à la commotion cérébrale ou à une désorganisation tellement étendue, localisée à quelque dépar-

I5LKSSUKKS. 445

tciiiciit (lu tissu cricé|)hali(jU(' (inoellc nllou^HMi), f|uc la vie, nécessairement, soit iricompalihie avec elle.

Enfin, ce simple ébranlement du tissu central, la simple counnution cérébrale, sans désorganisation du tissu ncrvc'ix, sans épanchement sanguin, sans apoplexie capillaire, peut encore déterminer la mort. Le médecin expert se trouve alors en face d'un cadavre ci ne découvre aucune lésion, ou du moiiis n'en découvre aucune assez importante qui permette d'ex|)li(|uer la terminaison fatale. La mort a presque toujours, dans ce cas, été soudaine ; le blessé est tomi)é comme le Ixjcuf qu'on assomme, et rien n'est venu indiquer une tendance (juelconcpie à la réaction du centre nerveux épuisé par le choc. Lorsque la commotion a été moins forte, il y a souvent plus ou moins de vomissements, et le rétablissement est conqilet au bout d'un nombre de jours relativement court, de quatre à six jours le plus souvent.

La commotion cérébrale doit être distinguée nvec soin de l'intoxiciition alcooli(|ue aiguë ; c'est qu'en effet rien ne ressemble tant à un individu atteint de commotion cérébrale (jue l'individu ivre-mort. Si à cela nous ajoutons la fréquence des rixes entre gens ivres, on comj)rendra combien il peut être difficile, en certains cas, de faire la part de l'ivresse et du traumatisme dans la production des accidents comateux qui leur sont communs, ou même do la terminaison fatale. L'odeur alcoolique de la resj)iration, ou dans les cas de mort, l'odeur alcoolique du cerveau ne prouvent qu'une chose, c'est que les accidents ont été précédés d'une absorption plus ou moins considérable d'alcool. Le médecin expert n'a donc d'autre ressource que de peser avec soin toutes les circonstances, tous les commémoratifs, s'il peut s'en procurer, et d'exprimer franchement ses doutes devant Injustice, si sa conscience n'est pas complètement éclairée.

§ 'i. — Blessures du rachis.

Les contusions simples du rachis ne présoiilenl rien de spécial, mais il n'en est pas de même de celles qui, avec ou sans fractures ou luxations des vertèbres, déterminent soit des hémorrhagies intra-rachidiennes, soit des contusions, des commotions ou des élongations (le la moelle. La gravité de ces diverses espèces de lésions est assez connue pour que nous n'ayons pas besoin d'y insister. Nous croyons cependant devoir appeler rallenlion sur les points suivants :

1" Les fractures des vertèbres déterminent fréquemment des paralysies secondaires qui ne surviennent souvent qu'après la consolidation de la fracture, et doivent être attribuées à la compression de la moelle par un col exubérant.

2° Les hémorrhagies méningées intra-rachidiennes ne déterminent quelquefois la mort que par les progrès de l'épanchement sanguin qui, après avoir débuté par un point situé plus ou moins bas, finit par occuper tout le fourreau médullaire et vient ainsi comprimer le bulbe.

5° Dans les cas d'éboulement de terrain, de chocs sur grande surface portant sur le rachis, de chutes sur les fesses ou sur les membres inférieurs, il peut y avoir commotion de la moelle pouvant peut-être occasionner la mort, ou des paraplégies passagères, sans qu'il y ait la moindre lésion matérielle du tissu nerveux.

4° Dans certains cas de flexion, et surtout d'extension forcée de la colonne vertébrale par la chute d'un corps lourd sur le dos, la tête étant appuyée, on peut voir survenir des accidents paraplégiques qui, après avoir présenté la plus grande gravité, aboutissent à une guérison complète; ces accidents ont été attribués à tort ou à raison à une élongation de la moelle.

5" Enfin, la direction à peu près horizontale des apophyses épineuses au cou et aux lombes, mais principalement au cou, explique la plus grande fréquence des plaies pénétrantes du rachis dans ces deux régions, et surtout dans la première.

§ 3. — Blessures ;i lu face.

Les blessures à la face ne présentent ordinairement pas de gravité prochaine, à moins qu'elles ne soient assez considérables pour entraîner la mort à bref délai, soit par hémorrhagic, soit par complications du côté du cerveau, mais elles laissent souvent après elles des difformités quelquefois repoussantes et dans certains cas mêmes compromettantes, soit pour la nutrition, soit pour la respiration; nous voulons parler du resserrement permanent des mâchoires ou des rétrécissements des narines, consécutifs à des cicatrices vicieuses étendues, comme on en rencontre si souvent après les brûlures graves et les plaies confuses. Les plaies par instrument tranchant, au contraire, guérissent avec la plus grande rapidité; la réunion par

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première intention est de refile dans cette région si richement pourvue au point de vue de la nutrition ; les blessures de cette catégorie même très-étendues laissent quelquefois après elles des traces si insignifiantes que la justice a peine à croire en les voyant (lu'elles puissent être le résultat d'une violence aussi grave que celle qui est dénoncée par le plaignant.

Lorsqu'elles siègent dans certaines parties de la face, les blessures produisent souvent du côté des organes des sens, et principalement du côté des yeux, des désordres plus ou moins graves. Les contusions et les plaies contuses des sourcils ont plus d'une fois été suivies d'amaurose du côté de l'œil blessé, fait important à connaître, parce que, comme l'amaurose ne survient que peu à peu, et plus ou moins longtemps, des mois ou même des années après l'accident, on pourrait être porté à méconnaître la relation (jui existe entre la cause et l'effet. Les plaies et les contusions des paupières sont ordinairement peu graves ; seules les brûlures compromettent sérieusement la santé de l'œil en produisant l'ectropion. Les plaies pénétrantes ou même les contusions profondes de l'orbite sont au contraire généralement graves; le phlegmon profond de l'orbite s'accompagne souvent d'accidents inflammatoires mortels du côté du cerveau, lors même que l'agent vulnérant n'a pas pénétré dans la cavité crânienne et n'a pas brisé les parois pourtant si faciles à rompre du côté de la voûte orbitaire. Quand l'instrument a pénétré dans le crâne, il })eut, en dehors de la contusion et de la désorganisation du tissu céréi)ral, aller, comme dans le cas de Nélaton. rompre l'artère carotide dans le sinus caverneux, et produire ainsi un véritable anévrysme artérosoveineux (jui, sans être prochainement incompatible avec la vie, n'aboutitpas moins à une terminaison fatale plus ou moins éloignée. Le bruit de rouet perçu par le malade, les battements isochrones à la systole artérielle qui soulèvent le globe de l'œil, rexophthalmie, et enfin la constatation du double bruit de souflïe, ou du bruit de souffle continu (thrill des Anglais) avec renforcement systolicjue permettront de poser un diagnostic et de pronostiquer les plus graves conséquences pour une blessure de l'orbite qui, par la rapidité de la guérison apparente, auiait pu induire en erreur.

Les contusions et les plaies du globe oculaire s(uit frécpK nuuoiil suivies d'accidents fort graves, tout épanchement sanguin danL> les vaisseaux de l'œil entraîne à une cécité plus ou moins complète, cl

qui ne disparait qu'autant que le sang est résorbé ; or cette résorption ne s'accomplit pas partout avec la même facilité, et surtout avec la même rapidité. Un épancbement sanguin modéré dans la chambre antérieure est le plus souvent sans gravité, au bout de douze à vingt jours tout a ordinairement disparu; les épanchements dans le corps vitré ont déjà plus de gravité ; ils laissent assez souvent après eux des ramollissements, des corps flottants qui gênent plus ou moins la vision ou produisent les illusions visuelles connues sous le nom de mouches volantes. Mais de toutes les hémorrhagies intra-oculaires, la plus grave, sans contredit, est celle qui se produit entre la rétine et la choroïde. Le décollement traumatique de la rétine entraîne fatalement In perte d'une plus ou moins grande étendue du champ visuel; et, quoique cette membrane soit susceptible de se recoller et de reprendre ses fonctions, il n'en est pas moins vrai que cette heureuse terminaison est rare, soit à cause de la difficulté de la résorption complète, soit à cause de la lenteur avec laquelle elle se fait, et d'où il résulte que, quand la rétine vient à se réappliquer contre la choroïde, elle est déjà atrophiée, dégénérée, et incapable par conséquent de reprendre ses fonctions. De là la nécessité avint de se prononcer sur les conséquences d'un épancbement intra-oculaire, de bien en préciser le siège, à l'aide de l'examen à la lumière oblique et de Tophthalmoscope, et de s'assurer au besoin que les parties antérieures se soient éclairées pour constater l'existence ou l'absence d'un décollement intérieur. Les contusions du globe oculaire sont encore graves par les accidents inflammatoires qui en résultent, choroïdite antérieure avec cataracte secondaire, choroïdite postérieure, et à un degré plus élevé, inflammation générale, phlegmon de l'œil et fonte purulente de l'organe. La luxation du cristallin, soit dans l'intérieur du globe de l'œil, chambre antérieure, soit sous la conjonctive, peut aussi être le résultat de coups portés sur l'œil, et surtout de coups portés obliquement, et déterminer dans le premier cas de l'irido-choroïdite suivie de fausse cataracte. Les plaies de la cornée sans issue du cristallin et du corps vitré guérissent souvent sans laisser après elles d'autres conséquences qu'une gêne de la vision, dont l'importance varie suivant leur siège et leur étendue. L'issue du cristallin à travers la plaie qu'il ne faut pas confondre avec la luxation de cet organe, et que par conséquent il faut diagnostiquer avec soin, est souvent sans gravité, et, n'a d'autre conséquence que le dé-

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Ifiiil (1(3 réfraction iriévitnhlc a|)rès la perte de la lentille crislalliuiennc. La section de;? tendons des muscles de l'œil, par un ileuiet, un coup de couteau , déterminent fatalement un strabisme fjni va en augmentant jusqu'au moment où le muscle sectionné a suhi sa rétraction complète, et(jui est d'autant j)lus considérablequ'il a été plus largement décollé de ses attaches au globe oculaire. La diplopie (pii en est la conséquence fatale, condanme le blessé ou à se passer d'un œil, ou à subir une opération de ténotomie oculaire dont le succès laisse souvent beaucoup à désirer.

Les blessures des oreilles, à part les cas de fracture du crâne, n'ont de gravité immédiate qu'autant qu'un épandiement s'est fait dans la caisse et dans les cellules mastoïdiennes ou dans l'oreille interne, dans le premier cas, la surdité persistante est possible sans être fatale, dans le second, elle persiste presque fataleuient. .Mais ce qui fait le danger do ces blessures, c'est la surdité consécutive à l'inllammation de la caisse ou de l'oreille interne déterminée ()ar le traumatisme, et qui survient des semaines ou même des mois nprès Taccident, à la suite de bourdonnements d'oreille, etc. Ouant à la rupture de la membrane du tympan, quel(|ue étendue qu'elle soit, à moins (ju'il n'y ait en môme temps destruction partielle, la cicatrisation s'en opère tellement vite qu'elle est sans danger, ajoutons que sa destruction même complète ne nuit pas d'une manière aussi considérable à l'audition qu'on semble le croire généralement, la surdité (pli raccowpafjne si souvent, dépend bien plus des phénomènes inllainmatoires qui se sont produits, et dont on peut apercevoir les traces au moyen de l'inspection avec le spéculum auri.

l.cshlessures des sinus frontaux peuventdonnerlieu à une erreur de diagnostic tellement grossière, (ju'elle mérite à peine d'être signalée. L'inflannnation qui en résulte détermine au bout de qni'l(|ues jours un écoulement purulent, lloconneux, épais, blanchâtre, (jui, à un examen inaltenlif, pourrait être pris pour de la substance cérébrale.

Les blessures de la bouche sont presque toujoms produites par des instruments contondants, et par des armes à feu. Les désordres produits par ces dernièies présentent souvent une gravité extrême, sans compter ceux occasioiniés par le [)roj<;ctile et la déllagralion de la poudre, l'énorme pression gazeuse qui en résulte va de tous les côtés ronq)re les parois de la cavité buccale en déchirant et eu dé-

chiquetaiit les tissus ; rinflammation consécutive peut tuer le blessé par suffocation; mais dès que l'inflammation vient à baisser, tous ces délabrements hideux guérissent en peu de lemps et ne laissent après eux que des cicatrices qui ne sont nullement en rapport avec l'étendue de la plaie; ces blessures s'accompagnent en outre plus souvent que les autres d'hémorrhagies graves, tant primitives que secondaires, hémorrhagies qui triomphent souvent de tous les efforts de

la chirurgie.

§ 4. — Blessures au cou.

Ces blessures sont généralement dangereuses ; le nombre et l'importance des nerfs, des organes qui traversent cette région de passage, expliquent la gravité des lésions traumaliques dans cette région. Une contusion violente sur la région cervicale postérieure, peut causer soit la commotion, soit la contusion de la moelle ou du cerveau avec leurs conséquences. Une blessure faite avec un instrument piquant peut pénétrer entre les vertèbres, diviser ou contourner la moelle épinière et amener la mort. Si la contusion a porté sur la région cervicale antérieure, elle peut amener la suffocalion, soit imriiédiatement, soit consécutivement à des lésions graves du larynx, parmi lesquelles nous signalerons surtout les fractures de los hyoïde ou du cartilage thyroïde; mais ces fractures sont plus souvent observées à la suite de compressions violentes exercées sur h cou, soit par les mains d'infirmiers brutaux, soit par la camisole de force chez des aliénés, comme certains observateurs ont eu l'occasion d'en observer plusieurs cas dans des établissements spéciaux.

Les plaies du cou, quand elles sont transversales, ce qui est le cas le plus ordinaire, ont leurs bords écartés et renversés en dedans par suite de la rétraction des fibres du peaucier. Leur gravité dépend de l'importance des organes lésés. Elles sont rapidement mortelles lorqu'elles atteignent les gros troncs artériels de la région, tronc brachio-céphalique, carotide primitive, interne et externe, le blessé succombe alors à l'hémorrhagie. Les plaies des veines moins dangereuses sous ce rapport, si l'on en excepte la jugulaire interne, peuvent amener la mort par introduction de Vair dans les veines ; la présence de ce gaz dans le cœur donne dans ces cas, à l'autopsie, l'explication de la terminaison fatale. Les plaies du conduit aérien et de l'œsophage peuvent compromettre la vie, soit immédiatement, soit

DLliSsURES. iol

consécutivement. Lorsque la plaie est lai'i^^e, les deux bouts du tube aérien divisé, s'éloignent Tun de l'autre d'une distance variable qui atteint souvent 5 ou G cent., si bien (jue le jjout inlérieur se trouve au iond d'un entonnoir, condition éminemment favorable pour l'introduction dans les voies aériennes du sang ou des aliments sortis par la plaie concomitante de Tœsopbage. Les petites plaies exposent moins à des accidents innnédiats; mais L inflammation et la suppuration, le gontlement des parties, les fumées purulentes le long de la gaine trachéale ou même lepancliement du pus dans les voies aériennes sont autant de dangers d'une gravité extrême qui menacent le malade d'asphyxie, si bien qu'il est permis de dite qu'une fois les premiers accidents passés, une (jrande plaie est moins dangereuse qiCune petite plaie; d'où le prére|)te de se bien garder de tenter la réunion immédiate des plaies du cou qui intéressent la trachée. Enfin les plaies des voies aériennes situées au-dessous des cordes vocales ont souvent, lors môme qu'elles guérissent, pour conséquence grave de laisser après elles une fistule trachéale qui rendra désormais impossible l effort. Les plaies des troncs nerveux qui traversent hi région ceivicale sont si rarement isolées qu'on n'a guère à constater leur influence sur la production de la mort.

Les plaies de la région sus-claviculaire, surtout celles par instrument piquant peuvent, suivant qu'elles intéressent tel ou tel organe de la région, amener des résultats divers, tels qu'hémorrhagie foudroyante, anévrysme diffus, anévrysme |)rimitif de l'artère sous-clavière ou de ses branches, paralysies de l'épaule ou du membre supérieur et enfm tous les accidents des plaies pénétrantes de poitrine.

§ 5. — Blossnrcs à la poitrine.

Les blessures à la poitrine présentent, toutes choses égales d'ailleurs, beaucoup plus de gravité lorsque l'instrument vulnérant a atloint les viscères contenus dans la cavité thoracique, (pie lorsqu'il n'a pas dépassé les parois de cette Qavité.

Cette différence dans le pronostic les a fait diviser en blessures pénétrantes et en blessures non pénétrantes. Nous commencerons par les dernières.

452 T15A1TÉ DE MÉDEClîsE LÉGALE.

A. — Blessures non pénétrantes.

Les plaies par instrument piquant ou tranchant des parois tlioraciques sont rarement dangereuses. L'hémorrhagie n'est pas considérable et est généralement arrêtée sans difficulté. La réunion se fait par première ou par seconde intention, et le blessé guérit rapidement à moins de complications. Les contusions et les plaies contuses sont au contraire beaucoup plus dangereuses, et le danger est toujours en raison directe du degré de la violence extérieure. Elles s'accompagnent souvent, lorsqu'elles sont graves, de fractures des côtes ou du sternum, de ruptures des viscères thornciques, y compris le diaphragme, d'épanchements sanguins abondants et plus tard de pneumonie avec ou sans suppuration. Les fractures des côtes sont dangereuses pour plusieurs raisons, tantôt les fragments déplacés viennent briser les poumons ou le cœur, déterminer des bémorrhagies graves, tantôt ils les contusionnent el les enflamment. Dans les fractures des côtes supérieures, le pronostic est moins favorable que dans celles des inférieures, parce que les premières exigent pour être produites une violence plus forte que les secondes. Une simple fracture du sternum, sans déplacement, est rarement dangereuse, à moins que la contusion n'ait déterminé en même temps qu'elle des lésions internes qu'on reconnaîtra par les symptômes. Mais lorsqu'il y a enfoncement de l'os en même temps que fracture, les viscères tboraciques peuvent être morlelleraent lésés. C'est ainsi que, dans un cas observé par Sanson, on trouva à l'autopsie une plaie transversale du cœur d'un pouce de long environ, et qui, sans pénétrer dans les cavités de l'organe, correspondait exactement à l'os déplacé.

B. — Blessures pénétrantes.

Les blessures pénétrantes de poitrines sont en général graves et souvent mortelles à cause de l'importance des organes atteints par l'instrument vulnérant et des complications fréquentes en pareil cas. Dans ces blessures, les poumons sont presque toujours atteints; mais selon le siège et la direction de la plaie, le cœur, les gros vaisseaux, l'œsophage, le canal tlioraciquc et le diaphragme peuvent l'être également.

BLESSIRES. 45-

Les plaies des poumons ne sont iminédiatomcnt graves qu'autant qu'elles sont acconripagnécs d'unie lirinorrha^ie abondante (|iii enlève le blessé par syncope ou par compression subite des poumons ou du cœur ; les pneumothorax tiaumati(pies, que répancbement gazeuv intra-pleural ail sa source dans la plaie du poumon ou dans la pénétration de l'air extéi'ieur sont, au contraire, relativement peu graves; dès que la communication bronchique ou pariétale vient à cesser, les gaz sont rapidement absorbés, et il ne reste plus qu'un épanchement sanguin ou séro-sanguinolent qui disparaît à son tour Le pronostic devra cej)endant être réservé au moins [jcndant les 10 ou 12 premiers jours, époque après laquelle il sera oïdinairement possible de j)rév()ir la marche des symptômes inflammatoires, s'il en sui vienl. Le séjour même d'un corps étranger dans la poitrine est souvent sans gravité; mais il laisse presque toujours après lui des douleurs plus ou moins vives qui se produisent, soit à la suite de fatigues, soit à piopos des changements de temj)érature et mettent quelquefois l'individu dans rinq)ossil)ilité absolue de continuer sa profession.

Les hernies du poumon à travers une vaste plaie du thorax sont un accident assez lare, et moins grave (ju'il ne paraît au premier abord, soit que l'on réduise la portion herniée, soitcpi'on l'excise après avoir fait une ligature. L'observation démontre que les blessés qui oui subi cette opération n'éprouvent par la suite que des tiraillements douloureux sans oppression et une toux peu considérable. Enfin certaines plaies pénétrantes de poitrine peuvent occasionner la mort par compression du j)oumon en donnant lieu à des épanchements sanguins dans les plèvres par ouverture des artères intercostales ou mammaires. Cet accident est surtout à redouter lorsque l'orifice externe de la plaie est petit et oblicpie.

DifKjuostic. — On reconnaît une plaie des poumons : 1" à l'hémoptysie constituée par l'expectoration d'un sang rutilant et s|)umeux ; 2" à l'issue par la plaie extérieure d'un Inpiide de même naline ; 5" à l'aspiration et à l'expiration avec bouillonnemenl par suile du mélange avec le san;^- de l'air contenu d;nis la cavité pleurale dan> les mouvements de dilatation et de rétraction du thorax; Y dans le cas d'occlusion spontanée ou aitilicielle de la [)laie extérieure, aux signes phvsiquesd'un hémo-pnenmothoi'ax. L'emphvsème des parois tlioraci- (\m)s, il ne jaut pas l oublier, ne prouve pas la pénétration; on Va souvent observé dans les plaies non pénélianl(\s de poitrine on il

résulterait de l'aspiration de l'air à travers l'ouverture cutanée, par les contractions des muscles faisant l'office de piston.

Les plaies du cœur ont longtemps été considérées à tort comme fatalement et immédiatement mortelles. Sans doute, lorsque la plaie est pénétrante, qu'elle ouvre largement l'une des cavités de l'organe, l'hémorrhagie est tellement abondante que la terminaison est nécessairement et immédiatement fatale. Mais lorsque la plaie est petite et dirigée obliquement la vie peut être prolongée pendant un temps considérable, sur 29 cas de plaies pénétrantes du cœur relevés par Ollivier et Sanson, deux fois seulement la mort a été instantanée; dans les 27 autres les blessés n'ont succombé qu'après un temps dont la durée a varié de 4 à 28 jours. Toute blessure du cœur n'est donc pas instantanément mortelle; bien au contraire, la mort subite en pareil cas constitue une très-rare exception., 2 : 27. On sait du reste, que le duc de Berry (1820) survécut huit heures à sa blessure. Le blessé peut donc après avoir été atteint, faire acte de volonté, parler, se déplacer, et il ne tombe pas nécessairement sur place. De plus, comme l'avait indiqué Dupuytren en se fondant sur la disposition spéciale des fibres musculaires du cœur, toute blessure de cet organe n'est pas fatalement mortelle ; il n'existe cependant qu'un cas dans la science où la guérison ait été observée (voy. E(L Med. and Surg. Journ., oct. 1844, p. 557, et Ann. d'Hyg., 1846, p. 212).

Les rapports du cœur avec la paroi thoracique expliquent la fréquence plus grande des lésions traumatiques des cavités droites et plus particulièrement du ventricule droit, que des cavités gauches. Cet organe, en effet, présente trois bords : un bord gauche qui s'étend de l'extrémité sternale du 2'' espace intercostal gauche au 5^ espace du même côté; un bord droit qui va de l'extrémité sternale du 2^" espace intercostal droit à l'insertion sternale du 5^ cartilage droit; un bord inférieur étendu du 5" cartilage costal droit à la partie inférieure du 5^ espace intercostal gauche. Il en résulte un triangle dont la base repose sur le diaphragme et dont le sommet tronqué est marqué par une ligne étendue du bord inférieur du 2" cartilage costal droit au bord correspondant du second cartilage gauche. La pointe du cœur correspond à l'angle inférieur gauche de ce triangle. De plus, le cœur est non-seulement oblique de droite à gauche dans le sens vertical, mais encore de droite à gauche et d'avant en arrière dans le sens horizontal, si bien que la face antérieure du ventricule

BLESSn^FS.

droit forme à peu près les quatre cinquièmes dci la surlace qui se présente, lorsqu'on ouvre le thorax; voici du reste les résultats de Taylor au point de la fréquence comparative des blessures des diverses cavités de l'organe sur 54 cas :

ï.e venlriculo droit a été atteint 29 fois.

» » gauche » 12 »

I,es deux ventricules » 9»

L'oreillette droite » 3 »

» tïaucho » 1 »

Total 54 fois.

La statistique prouve en outre que les plaies du ventricule droit sont non-seulement les plus fréquentes, mais les plus rapidement mortelles.

Les plaies du cce?^r pourraient être confondues avec des ruptures spontanées de l'organe, surtout dans ces cas de contusions de la poitrine qui ne laissent presque pas ou pas de traces extérieures et sur lesquelles nous avons déjà appelé ratlenlion. Le siège de la rupture, presque toujours à gauche et vers la base, la dégénérescence graisseuse presque toujours avec hypertrophie et lésions valvulaires chroniques, l'absence complète de toute lésion extérieure permettront de poser le diagnostic.

Une réllexion avant de terminer, les plaies du cœur par instrument piquant peuvent tuer sans que Vabondance de Thémorrhagie soit capable d'expliquer la mort; celle-ci est alors le résultat soit de la compression, le sang s'étant épanché dans le péricarde, soit d'une syncope.

Les plaies des gros troncs artériels et veineux, aorte, artère [)ulmonaire, tronc brachio-céphalique, etc., veines-cave supérieure et inférieure, veines pulmonaires sont fatalement et ra[)idemeut mortelles. Dans ces hémorrhagies, comme dans les autres hémorriiagies internes, la plus grande [)artie du sang épanclié reste à l'étal liquide, il est bien rare qu'on en trouve la moitié coagulée.

Les plaies de l'œsophage dans la portion intra-lhoraci(jue déterminent consécutivement la mort, soit par le passage des licpiides ou des aliments ingérés dans la cavité pleurale ce (pii détermine une pleurésie suraiguë rapidement mortelle, soit par rinllannnation du médiastin par suite de l'extravasion des mêmes lii[uides ou aliments

dans le tissu cellulaire, lorsqu'il n'y a pas de communication avec la

plèvre.

Le diaphragme peut être blessé non-seulement dans les plaies pénétrantes de poitrines, mais encore dans celles de l'abdomen, ou pour parler plus exactement, dans les plaies pénétrantes de la poitrine et de l'abdomen à la fois. Il suffit pour s'en rendre compte de se rappeler la saillie en forme de voûte que forme du côté du tborax la paroi musculaire qui sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale ; cette saillie remonte dans l'expiration jusqu'au niveau du quatrième espace intercostal à droite, à cause de la présence du foie et jusqu'au niveau du cinquième à gauche. 11 résulte de là que tout instrument qui pénètre dans les hypochondres au-dessous de ce niveau, doit, pour peu qu'il soit enfoncé assez profondément pour dépasser le sillon circulaire costo-diaphragmatique pénéirer dans la cavité abdominale. Les plaies du diaphragme sont graves non-seulement à cause des lésions graves des organes thoraciques ou abdominaux qui les accompagnent presque fatalement, mais encore parce que lors même que la blessure est en apparence parfaitement guérie au bout de quelque temps, il peut se produire un étranglement soit de l'estomac, soit de l'intestin hernie à travers la plaie. La mort peut ainsi survenir longtemps après la blessure, et il appartient au médecin expert de faire la part qui revient à la blessure même de celle qui doit être attribuée soit à des imprudences de la victime, soit à des accidents qui ne peuvent être déterminés d'une manière générale. Mais de toutes les lésions traumatiques du diaphragme les plus graves sans contredit sont les ruptures par contusion qui survieiment dans l'état de distension de l'estomac et des intestins ; l'étranglement des viscères abdominaux hernies (estomac, colon transverse, intestin grêle, foie, rate) avec ses conséquences fatales est alors fort à craindre sinon inévitable. En effet, Devergie rapporte un cas de rupture étendue du diaphragme, dans lequel on trouva à l'autopsie, l'estomac et le côlon dans la poitrine et cependant le blessé n'avait succombé que neuf mois après l'accident à une maladie indépendante de la blessure. D'autres fois, au contraire, les poumons sont tout à coup comprimés par les organes hernies, la respiration s'arrête et le blessé meurt asphyxié. D'après Devergie, les ruptures du diaphragme se produisent plus souvent pendant l'inspiration, au moment de la contraction du muscle, que pendant l'expiration ; elles ont pour siège de pré-

RLFSSURES. 4ri7

dilectioii le point d'uFiion du centro aponévroli(|iJo avrc les parlies charnues et sont plus fréquentes à gauche qu'à droite {Dcv. t. II, p. 250).

§ G. — blessures à l'alxlomen.

A. — Non pénétrantes.

Les blessures par instrument piquant ou tranchant ne sont pas aussi insignifiantes qu'on pourrait se rimagiiicr du premier abord. La blessure de l'artère épigastrique peut déterminer une hérnorrhagie rapidement fatale. Le phlegmon sous-aj)onévrotique des parois abdominales peut aussi avoir de graves conséquences, et la supj)uration peut entraîner la mort si un traitement chirurgical approprié ne vient en conjurer les dangers. La plupart des auteurs mentionnent encore la péritonite comme relativement fréquente en pareil cas ; il survient en elTet souvent, chez les sujets affectés de ce phlegmon, des douleurs abdominales très-vives avec vomissements bilieux on porracés ; mais le plus souvent ce sont là des accidents sympathiques, qui n'ont rien à voir avec la péritonite. C'est suitout dans les contusions et dans les plaies contiises qu'on observe les accidents inflammatoires dont nous venons de signaler la gravité. Les plaies étendues et profondes ont encore dans cette région une conséquence grave et (|ui mérite d'être signalée, la cicatrice qui vient réparer la perle de substance résiste moins (jue le reste des j)arois abdominales à la pression des viscères; elle cède devant eux et la hernie ventrale se produit tôt ou tard, si elle ne s'est déjà produite au moment de l'accident, les viscères poussant devant eux la mince couche de tissus qui n'a pas été divisée. La section transversale des nmscles abdominaux présente, sous ce rapport une gravité toute spéciale. Eniin des contusions en apparence fort sim()les, cjui (piehjuefois même ne laissent pas de traces extérieures, peuvent délernnner la rupture des viscènvs intra-abdominaux avec épanchement sanguin, de matières alimentaiies ou stercorales dans le sac péritonal et produire dans ces derniers cas, une péritonilc suraiguë rapidement mortelle. Nous aurons, du reste, à revenir sur les accidents (juehjuefois bizarres de ces ruptures en passant en revue chacun des organes abdominaux en particulier à j)iopos des plaies |)énétrantes. Mais avant d'en linir avec les plaies non-pénétrantes, iu)us devons signalei" un fait (|ui.

quoique rare, mérite d'être connu ; c'est qu'un épanchement sanguin dans les muscles de l'abdomen n'est pas toujours le résultat d'une YÎolenco traumatique ; des tumeurs sanguines, des hématomes de la gaîne du muscle grand-droit de l'abdomen ont été plusieurs fois observés, notamment dans la convalescence de la fièvre typhoïde (voy. Labuze, Th. inaug.., 1871). Or, on sait d'un autre côté, que la mort subite a été signalée dans plusieurs cas de convalescence de cette maladie (Dieulafoy, Th. inaug.) Une coïncidence en pareil cas ne pourrait-elle pas faire prendre pour une mort naturelle, le résultat d'un crime? La chose n'est guère probable; mais elle n'en mérite pas moins d'être signalée, d'autant plus que Vhématome des muscles abdominaux n'est probablement pas le privilège exclusif de la fièvre typhoïde. Quoi qu'il en soit, l'épanchement sanguin morbide (hématome) se distingue facilement de l'épanchement sanguin traumatique; dans le premier cas, le muscle et les artères qui le nourrissent sont malades, dégénérés; dans le second, ils sont sains.

B. — Pénétrantes.

Les blessures pénétrantes de l'abdomen sont généralement graves à cause des lésions presque inévitables des organes abdominaux. Lorsque par hasard, aucun d'eux n'est atteint, lorsque de plus il n'y a pas hernie des intestms, elles ne présentent pas plus de i^ravité que les plaies profondes non pénétrantes, dont on ne devra pas faire la sottise de vouloir les distinguer à toute force en introduisant des instruments explorateurs. La péritonite est cependant plus à redouter ; mais elle reste le plus souvent plus ou moins localisée.

Les plaies et ruptures du foie, lorsqu'elles intéressent en même temps la veine-porte ou la veine-cave, produisent la mort instantanément; on trouve toujours alors le sang en très-grande partie à l'état liquide avec peu ou point de caillots. En dehors de cette complication, le blessé ne succombe qu'après quelque temps aux progrès de rhémorrhagie des ramifications de la veine-porte ou des veines sus-hépatiques; on en a même vu résister pendant plusieurs jours et succomber à la production d'une nouvelle héniorrhagie déterminée, soit par un coup, soit par un effort. Mais, en général, les ruptures étendues du foie amènent la mort dans les 48 heures. Lorsque les plaies ou les ruptures sont moins étendues, la mort peut ne survenir que

r[,essi:res. 459

beaucoup plus tari et être la conséquence, soit d'une péritonite consécutive à un épanchement de pus dans le péritoine, soit de l'épuisement causé par l'écoulement de la bile par une fistule biliaire.

Les plcties et ruptures de vésicule hiliaire donnent lieu à une péritonite suraij^nië ra[)i(lement mortelle par suite de ré[>ancbemrnt (]o la bile diins le péritoine.

Les plaies et ruptures de la rate donnent lieu à une bémorrhagie mortelle au bout de quelques beures seulement ; comme celles du foie et des reins, elles ne donnent souvent lieu d'abord qu'à des symptômes insignifiants ou nuls. Le malade peut se mouvoir, il peut marcber, il rentre cbez lui ou à l'iiôpilal, et rien n'indique la gravité d'une lésion qui va déterminer la mort le lendemain ou le surlendemain.

Les reins, moins souvent rompus que le foie et la rate, présentent ceci de spécial qu'ils peuvent êlre blessés par la région lombaire, sans qu'il y ait plaie pénétrante de la cavité péritouéale ; dans ces circonstances, les plaies des reins ne présentent pas la gravité des plaies du foie et de la rate ; elles guérissent même souvent, mais en laissant après elles des fistules urinaires incurables, etc.

Les plaies des voies urinaires et celles de la vessie en particulier tuent par péritonite suraiguë, lorsqu'il y aépancbement d'urine dans la cavité péritonéale, ou bien elles exposent à t(»us les dangers, dangers presque toujours mortels, de l'infiltration d'urine profonde. Dans l'état de vacuité, la vessie ne dépasse pas le bord supérieur de la symphyse pid)ienne, ce n'est donc que dans l'état de distension plus ou moins prononcée qu'elle peut être atteinte par une plaie de la région bypogastrique, à moins que l'instrument vulnérant ne soit enfoncé obli(piemeiit. Dans les plaies par armes à feu, l'épancliement d'urine ne survient souvent que quelques jours après l'accident, au moment de la cbute de l'escbare déterminée par le cliocdu projectile, des adhérences se sont alors déjà établies entre les deux feuillets du j)éritoine, ce qui enq)èclie l'épancbement de l'urine dans la cavité abdominale et réduit les conséquences de la blessure à une lislnlc urinaire cpii qurhpuîl'ois se ferme en même temps que la |)laie extérieure se cicatrise, mais qui, le plus souvent, persiste et triomphe (I(vs cITorts de la chirurgie. Enfin, il ne faut pas oublier (pie la vessie est plus souvent (pie tout autic organe le siège de* luptnres spontanées par suite, soit de paralysie, soit d'ulcération< ou de ramollisse-

ment, soit de rétrécissement de l'urètiire ; ajoutons que cliacun de ces états peut amener la rupture de l'organe sous rinfluencc d'une cause traumatique qui, sans cela, aurait été incapable de la produire. Le médecin expert ne devra donc jamais négliger, dans un cas de rupture de la vessie, de s'assurer par un examen attentif de l'existence ou de l'absence de ces conditions morbides.

Les mômes précautions doivent être prises pour reslomac et les intestins^ dont les plaiçs et les ruptures, à moins qu'il ne s'agisse d'instruments piquants ou de plaies de peu d'étendue, déterminent la mort par épancbement dans la cavité abdominale des gaz ou des substances alimentaires ou stercorales. Cependant, si une bernie plus ou moins volumineuse a amené au dehors la portion d'intestin blessé, le pronostic quoad mortem n'est pas plus grave que dans une plaie pénétrante simple de l'abdomen. Mais il y a à redouter une conséquence excessivement grave, d autant plus grave que la plaie siège plus près de l'eslomac, c'est la persistance d'un anus contre nature.

Vï. — BLESSURES DES ORGANES GÉNITAUX.

§ 1. — Chez l'homme. — Castration.

Toute personne coupable du crime de castration subira la peine des travaux forcés à perpétuité. Si la mort en est résultée avant l expiration des 40 jours qui auront suivi le crime, le coupable subira la peine de mort. (Code pénal, art. 516.) Néanmoins^ le crime de castration, s'il a été provoqué par un outrage violent à la pudeur, sera considéré comme blessure ou meurtre excusable. (Code pénal, art. 525.)

Par le mot castration^ le législateur n'a pas entendu seulement l'ablation des testicules ; car, d'après un arrêt de la cour de cassation du P"" septembre 1814, le crime de castration est accompli chaque fois qu'a eu lieu l'amputation d'un organe quelconque nécessaire à la génération. Ainsi, l'amputation complète de la verge, avec conservation des testicules, constitue la castration. Et, d'après l'art. 2 du code pénal, le crime existe du moment où les parties génitales ont été, en totalité ou en partie, l'objet d'une amputation ou de blessures volontaires tendant à une amputation.

Nous n'avons pas à faire l'histoire de la castration dans les diverses sociétés qui ont précédé la nôtre, ou dans des pays encore plus éloi-

^nùs de nous par les mœurs que par la distance. Tout ce que nous pouvons dire, c'est qu'elle a à peu près entièrement disparu, même de nos mœurs criminelles, et (pT. lie s'observe aujourd'hui plus souvent comme acte de Folie ou de fanatisme que comme tentative criminelle. Elle est dangereuse et peut même occasionner la UKjrt par hémorrliagie des vaisseaux du cordon.

Les plaies de la verge présentent le même danger et laissent après elles, lorsqu'elles sont incomplètes et qu'elles guérissent, une érection plus ou moins défectueuse, ou encore des hrides ou des rétrécissements du canal de l'urètlire.

§ 2. — Chez la femme.

Le crime de castration chez la femme n'est guère possihle (Uorin). L'enlèvement des ovaires constitue, en effet, une des opérations les plus graves de la chirurgie.

Les plaies de l'utérus, hors l'état de grossesse, sont elles-mêmes excessivement rares ; mais on a souvent à constater des violences du côté des organes génitaux externes ; nous en avons déjà longuement parlé au ch;i pitre des attentats aux mœurs ; nous n'avons donc pas à y revenir. Tout ce que nous ferons remarquer ici, c'est la gravité exceptionnelle que présentent souvent des plaies en apparence insignifiantes de cette région chez des femmes grosses ou qui viennent d'accoucher. La congés- tion extraordinaire des parties, le développement extraordinaire du système veineux expliquent assez le danger des hémorrhagics si difficiles à arrêter en pareil cas, et la phlébite qui peut en résulter.

Vil. BLESSURES DES MEMBRES.

Les blessures des membres ne nous arrêteront j)as longtenqis , un paragraphe spécial devant être consacré aux contusions, aux fractures des os et aux lésions traunialiques des articulations. D'un aulre côté, nous avons déjà parlé des plaies par écrasement. Nous n'avons donc à signaler ici que certains accidents traumatiques (pii, par Iriir fréquence absolue ou relative et leur gravité, méritent une mention sj)éciale. Nous voulons parler: l"des anévrysmes arlérioso-veiniMiv du pli (lu coude consécutifs aux plaies par instrument picpiant et plus particulièrement aux piqûres de lancette; 2" des plaies artérielles du

^^^ TRAITE DE MEULUUNL i.i:.uai.i. .

poi.'net et de la paume de la main trop souvent impossibles à arrêter ■ L. qui obligent à recourir à la ligature de Tar ère bumerale ope- || ration dont to.t le monde eonnaît la gravité ; 3» des phlegmons d.flus s fréquents après ces plaies ; 4» de la gravité des contusions et sur- I t „t des plaiei contuses des bourses séreuses, arns. que du phlegmon dis qui les accompagr.e si souvent ; 5» de la fréquence relative du i tétanos dans les plaies des extrémités ou des articulat.ons.

Vin. — BI-ESSORES DES OS. — CONTUSIONS ET FBACTURES.

Les contusions des os sont souvent suivies d'ostéites ou d'ostéo-périostites, mais ordinairement, chez l'adulte, l'inflammation reste le calisée et n'entraîne pas de dangers. 11 n'en nest pas de merne dans la seconde enfance et dans l'adolescence, ou encore chez des personnes convalescentes de fièvres graves ; elles peuvent alors être la cause déterminante d une affection à laquelle sa grav.le a fa. donner le nom de tijphu, des membres, et qui est plus généralement coniiue sous les noms de périostite phle,jmoneuse diffuse, osteo-perwsMe iuxta-épiphysaire, osteo-periostite inler.diaphyso-épiphysa>re, etc. , Section le plus souvent mortelle et dont l'appantmn peu être re ardéo jusqu'à une époque plus ou moins éloignée (de i a 40 jours) de l'action de la cause déterminante. t . „<>

Nous n'avons pas à faire ici l'histoire des fractures des os. Tout ce nu'il importe de savoir au médecin légiste, c'est qu'il se tromperait lui-même et qu'il tromperait la justice en s'en rapportant aux données par trop favorables qui se trouvent consignées dans les ivres de chirurgie. Une fracture de jambe ne peut pas être considérée comme ouérie au bout de 40 jours pas plus qu'une fracture de 1 extrémité inférieure du radius au bout de 50 jours. La consolidation est laite, il est vrai, mais on conviendra qu'elle est encore trop imparfaite pour permettre au blessé l'usage du membre et l'exercice d une profession active. Voici, du reste, d'une manière approximative époque à laquelle la guérison définitive peut être prévue dans les dillerenles fractures, dans les circonstances les plus favorables :

1' Fractures du corps dHKmur 1 5 mois à 4 mois, chez les vieillards,

2° Fractures du col; [h claudication persistante est de règle) 1 5 mois ou davantage.

BLESSL'HES.

3» Fractures de rexlrémitc inlérieure. .

k" Fracture de la rotule (consolida lion toujours fibreuse

5" Fracture de jambe (roideur articulaire du cou-de-picd)

0* Fracture du tibia

7" Fracture du péroné

8° Fracture des deux malléoles

0° Fractures du corps de l'humérus. . . 10» Fractures du col do l'humérus. . . .

11° Fractures de l'extrémité inférieure. .

12» Fracture de l'avant-bras

15° Fracture (fb l'exliémité inférieure du radium

3 à 4 mois, à cause de la roideur arlitulafro du genou qui est à peu près inévitable

3 à 4 mois.

2 à 3 mois.

2 mois à 2 mois 1/2.

2 mois.

2 à 5 mois, à cause de la roideur inévitable

de l'articulation tii)io-tarsienne.

50 jours à 2 mois.

2 à 3 mois, avec roideur de l'articulation de

l'épaule.

1 à 3 mois, à cause de la roideur de l'arlinilalioii du coude.

50 jours à 2 mois.

2 mois à 2 mois 1/2, à cause de la roideur du poignet.

Quant aux fractures cornminutives, fractures compliquées, les conséquences plus ou moins graves dépendent tellement des particularités que présente chaque cas, qu'il est impossible d'en rien dire d'une manière générale.

Les fractures laissent souvent après elles non-seulement des infirmités passagères (roideurs articulaires, etc.), mais encore des infirmités définitives, telles que raccourcissements, etc., dont rimportanco doit être appréciée avec un soin rigoureux, surtout lorscpf il s'agit des membres inférieurs.