PROCÉDÉ ORDINAIRE DE DÉBRIDEMENT

Direction à donner au débridement. Incisions multiples. Si l’on ne savait combien les moindres circonstances peuvent exercer d’influence sur nos jugements , on serait extrêmement surpris de voir les plus habiles chirurgiens être en désaccord sur la direction à donner au débridement. Sharp , Lafaye, Pott, Sabatier ont conseillé de diviser l’anneau en haut et en dehors, dans la hernie inguinale , afin d’éviter plus sûrement l’artère épigastrique , située en dedans de la hernie dans le plus grand nombre des cas. Verduc, Garengeot, Heister, Bertrand! débridaient, au contraire, en dedans. Chopart et Desault réservaient le débridement en dehors pour les hernies inguinales externes, et le débridement en dedans pour les hernies internes : cette pratique serait parfaite s’il était toujours possible de distinguer ces deux variétés de hernies ; mais la position du cordon, situé en arrière et sur le côté interne de la tunieur dans le premier cas , en avant et en dehors dans le second , n’est pas assez certaine pour faire admettre la distinction de ces auteurs. J. L. Petit, A. Cooper, Scarpa, Richerand, Dupuytren etc. ont pratiqué le débridement directement en haut , afin de se rapprocher le plus possible de la direction de l’artère.

Cette grande divergence d’opinions semble démontrer que le sens dans lequel on pratique le débridement n’est pas aussi important qu’on l’a cru , chacun ayant apporté de nombreux exemples de succès à l’appui de sa méthode , et la lésion de l’épigastrique paraissant en effet rare. Aussi Scarpa, et surtout Vidal, de Cassis, ont proposé de ne pas opérer le débridement dans un seul sens et sur un seul point, mais de le rendre multiple en incisant dans une petite étendue le contour de l’anneau fibreux qui étrangle les viscères. C’est évidemment la pratique la plus rationnelle, et la plus sûre pour éviter l’hémorrhagie.

Procédé ordinaire. On place l’ongle de l’indicateur gauche entre les viscères et le cercle séro-fibreux qui les étrangle ; on conduit le bistouri boutonné à plat sur la pulpe de ce doigt, tournée vers les téguments, et l’on en fait pénétrer l’extrémité au delà de l’étranglement. On opère la section du tissu fibreux qui le détermine , en relevant le tranchant de l’instrument en dehors , et en le pressant contre l’obstacle par un simple mouvement de bascule.

Bell a fait connaître un autre procédé de débridement , dans lequel on divise, de dehors en dedans, les lames aponévrotiques qui occasionnent l’étranglement, en les coupant fibrilles par fibrilles avec la pointe d’un large bistouri convexe; on ne doit pas en dépasser l’épaisseur ; on risquerait peu de blesser l’artère^ mais il serait presque impossible de ne pas blesser l’intestin , s’il était

HERNIES

profondément sillonné par le bord mince et falciforme de l’ouverture.

On pourrait encore , dans quelques cas , se servir d’une sonde cannelée, pour soulever l’anneau constricteur qui produit l’étrano-lement, et que l’on incisei’ait , avec la précaution de comprimer de chaque côté les parties herniées, pour éviter de les blesser. Cette manœuvre est ordinairenment difficile et peu sûre ; la spatule cannelée de Vidal trouverait dans ce cas son application.

Le chirurgien rencontre souvent l’anse intestinale fortement déprimée par l’étranglement , et , pour peu que l’inflammation et les accidents datent de quelques jours , il doit s’astreindre à beaucoup de ménagements, afin de ne pas déchirer des tissus dépourvus en partie de consistance et déjà frappés d’un commencement d’ulcération. Si quelques pertuis ulcératifs étaient formés , la moindre, traction les agrandirait et exposerait au danger d’un épanchement mortel , tandis que l’établissement d’un anus accidentel , par une simple ponction de l’intestin , serait infiniment moins à redouter, les adhérences protectrices déjà produites étant ménagées et permettant d’espérer une complète guérison.

Si l’intestin est frappé de gangrène et perforé , avec issue des matières dans le sac herniaire , le débridement est contre-indiqué, et un anus artificiel doit être établi.

Lorsqpie rien ne s’oppose au débridement, on le pratiqué, comme nous l’avons dit, par quelques incisions multiples portées d’abord sur les points les plus accessibles de l’étranglement. Quelquefois l’intestin, assez libre d’un côté, est fortement comprimé de l’autre; c’est sur ce. dernier que le débridement doit être particulièrement dirigé.

4» Réduction des parties Herniées. Il ne faut pas s’alarmer de la coloration noirâtre de l’intestin , souvent causée par la congestion sanguine, et essentiellement distincte de la gangrène, qui détruit tout ressort dans les tissus et produit de véritables eschares sous" forme de plaques grisâtres , brunes , circonscrites , flasques, assez semblables à du papier gris mouillé. H est prudent , avant d’opérer la réduction , d’amener dans la plaie quelque nouvelle portion d’intestin pour s’assurer que l’étranglement est bien levé, et que 1 intestin n’a pas été coupé ou n’est pas gravement lésé dans le point qui supportait la pression ; il faut, agir avec douceur, et ne pas tirer hors de l’abdomen plus de quelques centimètres de 1 anse herniée. Dès qu’on en a reconnu l’intégrité, on la réduit en la poussant graduellement vers le point qui offre le moins d’obstacles. L anse intestinale est souvent très-épaisse et résistante , au point que 1 on pourrait la croire distendue par du gaz ou un liquide ;