DILATATION FORCÉE DES ANNEADX

Dès qu’on est arrivé dans la cavité que l’on suppose être celle du sac herniaire, on agrandit l’incision en la continuant en haut et en bas jusqu’aux limites de la tumeur. L’écoulement d’une petite quantité de liquide jaunâtre et plus ou moins louche , le poli de la surface intestinale , ou la disposition membraneuse et arborisée de l’épiploon , ne laissent pas , en général , d’incertitude sur le diagnostic , et le doigt porté vers le sommet de la hernie en constate le point de communication avec l’abdomen.

n n’est pas cependant un seul chirurgien qui n’ait douté, une ou plusieurs fois , et ne se soit demandé s’il était réellement dans le sac herniaire. L’intestin est souvent noirâtre, épaissi, gorgé de sang veineux , induré , méconnaissable ; l’épiploon est globuleux, résistant , carnifié. Comment arriver à la vérité ? On a conseillé d’étudier la surface péritonéale et la direction des fibres de l’intestin et d’autres caractères aussi obscurs et aussi douteux. M. Sédillot a proposé un moyen que personne n’a cité , bien que son auteur l’ait fait connaître depuis plus de dix ans, et que nous maintenons comme excellent et seul capable de mettre à l’abri de l’erréur, dans tous les cas où la hernie est pourvue d’une enveloppe péritonéale. Il consiste à porter le doigt dans l’ouverture faite par le débridement : si le doigt arrive dans la cavité abdominale, on a certainement ouvert le sac. Si , au contraire , le doigt reste en dehors du péritoine , et ne pénètre pas dans sa cavité, le sac herniaire est situé plus profondément et n’a pas encore été incisé ou n’existe pas. C’est alors qu’on doit s’assurer de la structure des tissus que l’on a sous les yenx, et si l’on ne constate pas la présence d’une couche musculaire appartenant au cæcum ou à la vessie , on peut inciser sans crainte , pour rechercher le sac herniaire, nécessairement situé plus profondément.

3o Levée de l’étranglement. L’étranglement offre, comme nous l’avons déjà signalé , de très-nombreuses variétés dans ses causes, son mécanisme, son siège, ses compücations. S’il existe en dedans du sac, on divise avec le bistouri ou des ciseaux les brides, anneaux ou collets qui le produisent , et on rétablit ainsi la libre continuité de l’intestin , qu’il faut , dans certains cas , dégager de collets multiples, d’éraillures de l’épiploon, du sac ou de la tunique vaginale.

Dilatation des anneaux. Thévenin, Arnaud et Leblanc avaient proposé d’élargir l’anneau herniaire par dilatation, au moyen de divers instruments de leur invention ; cette méthode a été généralement abandonnée. Le professeur Seutin croyait cependant possible de déterminer la rupture de l’anneau fibreux, cause de l’étranglement, à l’aide du doigt indicateur, introduit dans le canal

HERNIES

inguinal. Seutin dit avoir appliqué ce procédé depuis 1849, et en avoir obtenu assez de succès pour ne plus recourir à la kélotomie. Ce serait là un fait des plus importants s’il n’était, à notre avis, exceptionnel.

M. Chassaignac a beaucoup insisté, à la Société de chirurgie, sur les inégalités de pression exercée sur les viscères dans l’étranglement. Ces remarques sont parfaitement justes , et il n’est pas de chirurgien qui n’ait observé des faits semblablès. Aussi l’attention a-t-elle été attirée sur tout le contour de l’intestin , dont un point seulement subit une pression violente et s’ulcère, tandis que le reste de l’organe n’est pas altéré. On a également donné le conseil de débrider là où la striction est le plus prononcée , et où l’on rencontre un repli falciforme saillant. L’opérateur peut quelquefois passer le doi^ tout entier dans l’abdomen, entre l’intestin et une partie de son cercle constricteur, sans que l’étranglement en soit diminué,' ni les obstacles à la réduction moins grands ; on s’exposerait même à causer des déchirures si l’on voulait amener à soi l’intestin avant la section des brides, qui sont comme implantées dans son épaisseur.

Déhridement. Il consiste à diviser par l’instrument tranchant les tissus qui compriment le col de la hernie, en empêchent la réduction et en déterminent l’étranglement.

Le débridement est une méthode universellement adoptée , et dont les procédés sont nombreux.

Nous avons déjà cité les principaux instruments mis en usage pour la levée de l’étranglement (voy. p. 437) ; ce sont : le bistouri de Biennaise, le bistouri concave et boutonné dePott, celui de J. L. Petit; celui de A. Gooper , dont le tranchant n’a que 0“‘,012 d’étendue et s’arrête à On',004 du bouton terminal ; celui de Dupuytren, qui est concave etc. , et beaucoup d’autres . plus ou moins tombés dans l’oubli , à l’exception du bistouri boutonné de A. Gooper , que l’onpeut remplacer par un bistouri boutonné droit ordinaire trèsétroit , dont le bout est terminé par une extrémité quadrangulaire mousse.

M. Sédillot se sert d’un bistouri caché, dont la lame, trèsétroite et boutonnée , est protégée par une gaine mobile. L’introduction de cet instrument entre l’intestin et le tissu constricteur n’est pas ordinairement difficile, et dès que le bord correspondant à la lame est dirigé contre l’anneau , on retire à soi la gaine protectrice parla simple pression du bouton, avec le pouce, et le tranchant mis à nu est légèrement poussé contre l’étranglement pour le diviser. Gette opération se répète sur plusieurs points, selon les indications.