APPRECIATION GÉNÉRALE DES DIFFÉRENTES OPÉRATIONS DE LA TAILLE

L’observation journalière démontre que les accidents auxquels succombent le plus fréquemment les malades sont : l’hémorrhagie, les épanchements, les abcès urineux, la gangrène du tissu cellulaire du petit bassin, les infections purulente, urineuse , putride, l’urémie, la péritonite. D’autres complications, quoique moins graves, constituent des infirmités des plus pénibles; ce sont: l’impuissance, l’incontinence d’uripae , les, , fistules urinaires et stercorales. La meilleure opération est donc celle qui expose le. moins à ces divers accidents, ^ ^ , , i. : ^ ,

La taille recto -vésicale est moins sujette que les tailles, périnéales aux hémorrhagies, mais elle entraîne plqs, .fréquemment des, fistules stercorales et urinaires. Elle est d’une, exécution facile , et permet l’extraction de calculs de- O®, 03 à 0'“,0-4; de diamètre.;, , , ,

La taille hypogastrique donne très-rarement liem,à ,l’ jiéniôrrhagie, elle met à Tabri des fistules urinaires , de Tinipuissanqe.nt de l’incontinence d’urine ; mais elle est souvent, suiyi.e, de péritonite ,

Sbdillot. — Méd. opérai. 11-46

722 APPRÉCIATION GÉNÉRALE DES OPÉRATIONS DE LA TAILLE, d’infiltration urineuse, de la fonte purulente et de la gangrène du tissu cellulaire pelvien.

La gravité de ces complications empêche d’adopter cette opération comme méthode générale ; mais on doit la pratiquer dans le cas de calculs trop résistants pour être attaqués par la lithotritie , et en même temps trop volumineux (O™, 05 à 0™,06 et au delà) pour être extraits par le détroit inférieur.

Les tailles périnéales exposent à l’hémorrhagie ; mais cet accident est à peu près le seul dont il ne soit pas toujours possible de se garantir. L’incontinence et les épanchements d’urine, les fistules urinaires et stercorales, les abcès pelviens , les infections purulentes , dépendent plutôt de l’opérateur que de l’opération ellemême, et peuvent être évités à force d’expérience et d’habileté.

Les tailles périnéales ayant, de tout temps , donné des résultats plus favorables, méritent la préférence. Il serait difficile de décider quel est le procédé le plus sûr, la supériorité pouvant être relative à l’habitude et aux dispositions particulières des opérateurs. Celui de fi’ère Côme paraît avantageux pour la taille latéralisée. On comprend néanmoins le choix du procédé de Hawkins pai’ quelques chirurgiens, car on peut varier à volonté l’étendue de l’incision au moyen de gorgerets de différents diamètres , et si le tranchant est bien affilé, l’instrument pénètre sans beaucoup d’efforts. Les tailles bilatérahsées n’ont pas réalisé tout le succès qu’on s’en promettait. Les plaies sont plus larges, l’urèthre et la prostate fendus des deux côtés, mais la distension forcée des parties molles est plus considérable, puisqu’il faut abaisser fortement les tenettes en faisant l’extraction du calcul pour échapper à l’étroitesse de l’intervalle des arcades pubiennes, au niveau de l’incision tégumentaire. La taille médiane tend à reprendre faveur, et nous devons insister sur le peu de danger de l’incision du bulbe, dont nous nous sommés déjà occupés (voy. Uréthrotomie périnéale, p. 648). La taille latéralisée, pratiquée avec le lithotome caché, le gorgeret conducteur , et des tenèttes beaucoup plus fines, et plus délicates qu’on ne les emploie ordinairement, est le procédé que nous suivons habituellement, en laissant presque intact le col de la vessie. Nous divisops .sans crainte la prostate, et jious incisons largement les téguments pour le passage des instruments et de la’pierre. Les sections secondaires, transversale ou oblique , de la prostate ne donnent pas tous les avantages qu’on leur a attribués , et l’on est tombé dans de singulières erreurs de calcul à cet égard, la circonférence de la prostate ne pouvant augménter proportionnellement au nombre des incisions ■pra.tiquées. Si un débridement nous semblait nécessaire, nous n’hésiterions pas à -porter le bistouri dans la plaie, à agrandir notre

TAILLE CHEZ LA FEMME

première incision , et à diviser les parties qui feraient obstacle à l’extraction du calcul. •

La question de savoir s’il faut intéresser largement ou non le col de la vessie a beaucoup occupé les chirurgiens. Nous l’avons- résolue dans ce dernier sens, c’est le moyen' d’éviter les incontinences d’urine. Le col se dilate, en général, avec facilité, quand la prostate a été convenablement divisée , et nous redoutons moins de couper la prostate au delà de ses limites inférieures que d’y causer des déchirures et des délabrements, toujours sujets aux suppurations consécutives.

Il est important de se conforüier à certaines indications individuelles dépendant de la résistance ou de la laxité plusr ou moins grande des tissus. Chez quelques malades, les parties divisées présentent un tel resserrement ét de tels obstacles qu’il faut prolonger les incisions pour les surmonter. Chez d’autres, au contraire, la dilatabilité est très-marquée, et le trajet de la plaie se laisse distendre avec une extrême facilité. Une règle générale, applicable d’ailleurs, à toutes les opérations, -'est’ dé moins éviter' les incisions' étendues, mais nettes et régulières, que les violences avec contusions et ruptures. Ces conditions méritént d’être attentivement observées dans l’emploi du lithotome càcbé; On pourrait sans doute apprécier plus sûrement l’étendue' des incisioiis-en les faisant avec lé bistouri ; mais cet instrument est dàngéreux entré dés mainS peu expérimentées, et une extrême prudence est iridispénsablê; SîDupuytren, dans une épreuve de concours , put enlever les applaudissements de l’attditoire en portant directement un couteau dtamputation ' dans la cannelure du cathéter et daüs la' vessie sans' ùvoir! incisé les téguments , ni reconnu avec le doigt la région membraneuse de Turèthrê , il éut une hardiesse- de jeune homme èôhfiantidans son adresse et dans sës'juges ; mais j aü point de- vu&'dë' l’àrtq.fce serait une opération 'dé testable, hérissée de périls' et dont' aucun avantage ne rachèterait la témérité; Il est sage dé procéder à l’jextraption du calcul avec lenteur, poür dilater %râdüelleinent le col vésical et n’en pas Causer là rUpturUj lôrsqué lés piêrres sont'volümineüses ou les tissus peu extensibles-. :

TAILLE CHEZ LA FEMME

Anatomie. ■VvLvèthre de la femme , dont nous avonsfdéjà signâilé la longueur, :1a structure. et' la. directioUi (/îgr;;:57â)v. très ^ dila¬

table efc repose inférieurement, sur le: vagin-.; En haut; p ce .cpnalj, est en rapport avec, la symphyse puhienne,:dont'hest élpigné de f*“!.0O9

1^24 TiULLE CHEY LA FEMME,

à O™ 012 de manière à constituer à l’extérieur un espace triangulaire’ circonscrit entre le clitoris a, les nymphes et le méat urinaire d (üg. 691) Cet espace est le vestibule , qui peut acquérir O"», 027 de hauteur par la dépression de l’urèthre , et s’étend en profondeur au milieu d’un tissu cellulaire érectile vers le col de la vessie. Cette dernière, plus élevée au-dessus du pubis que chez l’homme, offre une direction oblique. Le col, dépourvu de prostate, est évasé et situé près de la portion la plus inférieure du corps, qui est adossé

i . , Fig. 691.

a' la paroi Supérieure du vagin, canal membraneux dont rorifîcé externe j pn la vulve ü, est fermé chéz les vierges par la membrane hymen. Le vagin è {fig. 691), long de O™,!! à 0'»',14, montejus- (jü’àü çol déi’ütèrus, en se dirigeant bbliquemefit de bas en haut et d’âvgnt en 'arriéré;' il est très-extensible et d’un 'diamètré va'-fiable sa faCè ihtéfné'estTecouvérté par une membrane muqueusé, tâhdiéqué réxléfhé est' enveloppée' d’üh tissu cellulaire éreCtîlé', Lés grandes lèvfésj' sôfté cle replis'' Cutanés assez épaiS; sémbléiif destinées à ferpaer l’orifice vaginal. Ôn remarque au-dèssus! d’éllés’ è6mi)bsé' d’u.n corps 'éa'verheux’ ' d’ùn gland et i^un prépuce' .d’éü' partent deux replis thuqüeux connût soifs l'é liOrti dè oüSfpikp/ms^'Ôfi rén contré plus profondér^^ névrose supeffîcièïïé^'lé muscle- coiiètri'ctefifvdu vagih’b‘,Vapon'é'f vf^e'^énné'^ ie'^phmdtéride'l’afiüs y|ét'ïë tfâUS\^sé' L’arièfé honteuée i'ntéfué é,' après f être dé^ag'éè'dér sacro-sciâtiguëL ''^é'diffg^ ét^sé partagé ‘vèfél^

bord postéri^f^du'fùu'sbl'é .ffânsvèf’sè eïi 'dèüi^bfànchés l’un’c'^üi^'

TATLLE LATÉRALISÉE CHEZ LA FEMME. 725

perfîcielle et l’autre profonde. L’artère superficielle sè perd dans les grandes lèvres et le mont de Vénus; tandis que l’artère profonde, sous le nom à' artère du clitoris , remonte sur les côtés de cet organe, et, après avoir fourni l’artère dorsale, se ramifie dans les parties internes et postérieures du corps caverneux.

La grande dilatabilité, la direction presque droite, le peu d’étendue de l’urèthre, la déclivité du col de la vessie et l’absence de prostate facilitent beaucoup chez la femme la sortie spontanée des Calculs d’un petit volume , et rendent l’opération de la taille fort rare.

Dilatation de V urèthre. On a tiré partie de ces conditions pour dilater l’urèthre et permettre au flot de l’urine lancé avec force d’entraîner la pierre. La. dilatation peut se pratiquer d’une manière lente ou rapide. Dans le premier cas , on se sert de morceaux d’éponge préparée ou de racine de gentiane, dont on augmente chaque jour le volume. Si l’on, veut agir avec rapidité , on a recours à des conducteurs mâle et femelle , que l’on écarte après les avoir introduits ; on porte ensuite dans la vessie un gorgeret d’un diamètre approprié et une tenette.

Si l’opération de la taille est reconnue inévitable, on peut , comme chez l’homme, ouvrir la vessie au-dessus ou au-dessous du pubis.

Taille sus-pubienne. La description précédemment donnée de la taille hypogastrique nous dispense d’y revenir, le sexe sur lequel on la pratique n’entraînant aucune différence dans le manuel opératoire.

Taille latéralisée. On exécute sans peine la taille latéralisée chez les femmes en portant une sonde cannelée dans l’urèthre jusque dans la vessie ; la cannelure de l’instrument est dirigée en bas, et l’on fait glisser -sur elle un bistouri boutouné, ou le lithotome caché de frère Gôme. On applique le dos de, cet instrument contre la symphyse pubienne ^ et l’on en dégage le tranchant au m 5 , 7 ou 9, selon le volume du calcul,, et. obliquement en bas, ef à gauche, .en évitant, de se trop rapprocher de la branche ascendante du pubis. On porte alors.un gorgeret dans J a vessie pour conduire les tenettes, et bon procède à l’extraction du calcul. . . : . ^

Procédés .dC' Louis et de Fleurant. Taille^ hilatéralis^. Louis avait imaginé un instrument composé d’une gaîne et d’une lame à double tranchant , avec laquelle il divisait l’urèthre à drpite et a gauche. Fleurant, chirurgien de Lyon, en proposa u,n autre formé de deux lames tranchantes .renfermées aussi^ .dans une gaîne, dont elles sortaient .en .appuyant sur une bascule placée dans le miânchië ’, Cet.instTpment offçe la plus grande analogie. /avec nos litfidtomës doubles, actuels,, ni liLsufiit,^ .l'i^ur s’eu apsurer,^4®.^^®i®r,f6s sur la planche gravée dans le mémoire dé ce chirurgien. ’

720 TAILLE CHEZ LA FEMME

M. le professeur Rigaud a pratiqué plusieurs fois ce genre de taille atec un succès rapide et complet en se servant du lithotome double de Charrière.

Procédés de L. Collot et de A. Dubois, L. Collot et A. Dubois conseillèrent d’inciser l’urèthre directement en haut. Une sonde cannelée étant engagée dans la vessie, on déprime fortement l’urèthre avec la convexité de l’instrument, et sur la cannelure qui regarde en haut on fait glisser un bistouri droit boutonné ou le lithotome caché, avec lequel on’ divise toute l’étendue de la paroi supérieure du canal , et les partie.s molles jusqu’au ligament souspubien. On peut obtenir ainsi une ouverture de 0®,018 à 0m,024. .

Taille vestihulaire. La taille vestibulaire , indiquée par Celse, a été reproduite en 1823 par Lisfranc , qui l’exécutait de la manière suivante :

Procédé de Lisfranc. La femme , placée comme dans les autres méthodes de taille sous-pubienne , a les grandes et les petites lèvres écartées ; l’opérateur, placé entre les cuisses de la malade , porte dans la vessie un cathéter ordinaire,* la convexité dirigée en bas, et le confie à un aide , qui déprime l’urèthre et le vagin par une pression régulière. L’opérateur, tenant de la main droite, et comme une plume à écrire, un bistouri ordinaire, pratique une incision semilunaire , à convexité supérieure , depuis la face latérale droite du méat urinaire jusqu’au côté diamétralement oppo.sé , en longeant à 0m,002 de distance les branches de la symphyse pubienne. Il coupe alors , couche par couche , en tenant le manche du bistouri moins élevé que la pointe , la muqueuse , le tissu cellulaii’eet les ligaments de la vessie ; arrivé sur la face antérieure de cet organe , il l’incise transversalement : après l’avoir ouvert par ponction. Pour rendre l’incision plus sûre, Lisfranc la faisait sur la convexité du cathéter, ou introduisait le ‘pouce et l’indicateur de la main gauche, le premier dans le vagin , le second daas la plaie , pour saisir et exercer de légères tractibfe sur les tissus placés entre eux , tendre la vessie et la ramener en avant. Dans l’un et l’autre cas , la paroi antérieure, de la vessie ayant' été ouverte au delà du, col , on y enfonce le doigt indicateur, et Fonr agrandit ensuite la plaie longitudinalement ou, transversalemênt.' Lisfranc préférait l’incision transversale , qui' offre, il estivrai',. l’inconvénient de; couper les fibres de la ve-ssie perpendjculairement, mais qui;, par compensation , est située à une, beaucoup ;plus grande distance du péritoine , : dont on ; se rapproche, dans l’incision longitudinale. ; , r

. Tame mico-vagip^aU, : La taille' par: le , vagin pratiquée pour la ,

premiero,^Qis.,par Roussel:,, -puis, par . Fabrice de Hilden, Méry, uysen, ovet ,etc.,,aiiété oxécutée-idans, ces .derniers. itemps par