OBTURATEURS

parlé le premier d’une manière expresse des obturateurs du palais. Paré (1595) fit graver deux obturateurs fort imparfaits dans ses œuvres. Ce fut seulement en 1728 que Fauchart décrivit son obturateur à ailes. Cet instrument se compose d’une plaque disposée de manièi’eà s’adapter exactement aux bords de la solution de continuité , qu’elle dépasse , et de deux ailes minces et mobiles , qui , articulées à la base d’une tige à canon soudée elle-même à la surface nasale de la plaque , peuvent , à l’aide d’une vis de rappel , être abaissées ou relevées. Cette vis est mise enjeu par une clef de montre pour laquelle une petite ouverture est ménagée au centre de la surface palatine de la plaque. Si la cloison des fosses nasales n’avait pas été détruite , les deux ailes devraient laisser entre elles l’espace nécessaire pour la loger, autrement elles seraient indépendantes , et il faudrait deux entrées au lieu d’une pour la clef. On met l’instrument en place en rapprochant les deux ailes , auxquelles on fait franchir la perforation ; après quoi, au moyen de la petite clef, on les abaisse, et alors la voûte palatine se trouve prise entre elles et la plaque. Cet instrument est aujourd’hui exécuté avec une rare perfection. Nous en avons appliqué un , sorti des ateliers de M. Charrière , sur un militaire qui avait reçu en Afrique un coup de pistolet à bout portant au milieu de la figure. La balle avait traversé de haut en bas les fosses nasales , la voûte palatine , et s’était perdue dans le cou , d’où nous la retirâmes plus tard avec une dent. La perte de substance du palais était très-étendue , et cependant l’obturateur y remédiait si bien que ce militaire pouvait parler et prendre des aliments solides et liquides sans qu’on s’aperçût de son accident. Les obturateurs de cette espèce doivent être, retirés la nuit pour ne pas fatiguer les parties.

Obturateur à verrous. Il est formé d’une plaque palatine qui sert de platine à deux verrous courant en sens opposé sur la face nasale de l’instrument , de manière à se loger au-dessus des bords de la perforation.

Obturateur à chapeau. Il consiste en un cylindre creux de la dimension de la perforation , au bas duquel est soudé un bord circulaire recouvrant l’ouverture anormale , et fixé en devant à deux dents artificielles. Il faudrait donc , pour placer cet obturateur, commencer par arracher deux dents.

Obturateur à plaque. M. Delabarre, pour ne pas contrarier par l’introduction d’un corps étranger la tendance de la perforation à se rétrécir, confectionna de simples plaques obturatrices maintenues au moyen de tiges terminées par des crochets d’or fixés aux dents molaires. Comme ces crochets remontaient et fatiguaient les gencives , il leur ajouta un petit éperon , qui fut reçu dans un sillon

Séoillot. — Me'i/, opérât. ®

06 STAPHYLOKAPHIE.

pratiqué sur la deut correspondante. M. Schange préfère maintenir les crochets à l’aide d’un fil d’or triangulaire se dirigeant dans un des interstices que les molaires laissent entre elles ; ce fil tient aux crochets par deux points diamétralement opposés , et à la, partie moyenne de l’anse qu’il forme est soudé un fil plat d’un centimètre de longueur environ, s’étendant entre les mamelons des deux molaires contiguës. M. Schange cite un cas remarquable où il suffit de trois dents restées seules à la mâchoire supérieure pour maintenir un vaste obturateur. Le défaut des obturateurs à plaque simple est de permettre aux malpropretés qui altèrent l’haleine de s’accumuler au-dessus de la plaque ; aussi faut-il les enlever souvent pour les nettoyer. Un autre inconvénient est le prompt ébranlement des dents servant de points d’appui.

Modification du docteur Petit. Elle consiste en ce que la plaque, au lieu d’offrir la courbure naturelle à la voûte palatine , est aplatie au centre à partir de deux millimètres environ en dehors des bords de la perforation.

Obturateur de caoutchouc vulcanisé , de M. Gariel. Petit sac ou calebasse de forme appropriée que l’on insuffle et distènd après l’avoir introduit.

Nez artificiel et obturateur combinés. M. Schange a pensé que l’obturateur à crochets pourrait supporter un nez artificiel , et il a réalisé cette idée à l’occasion d’un jeune homme chez lequel la syphilis avait détruit le nez et une grande p'artie de la voûte palatine.

Obturateurs de M, Preterre. Cet habile dentiste a modifié et perfectionné la- plupart de ces obturateurs , avec un remarquable talent , et en a rendu l’usage très-élégant et très-commode.

STAPHYLORAPHIE.

. La division congénitale du voile du palais n’est pas très-rare et offre des différences d’étendue et de complications d’une grande importance opératoire. Les cas simples sont ceux où la scissure ne dépasse pas le voile du palais , qui a conservé assez d’ampleur pour que les deux moitiés séparées de la luette se rapprochent et se touchent pendant les mouvements de déglutition. La division occupe la ligne médiane et offre des degrés variables , depuis la bifidité de la luette jusqu’à celle du voile en totalité. Les complications dépendent de certaines dispositions des os ou des parties molles. La division peut comprendre, comme nous l’avons dit , tout ou partie des os palatins et de la portion palatine du maxillaire supérieur. La

^iTAPHYLOHAPHlE.

voûte osseuse du palais est écartée, renversée de bas en haut et de dedans en dehors , ou même n’existe plus , et les cavités de la bouche et du nez communiquent entre elles par un vaste espace libre, sans traces de cloison intermédiaire. Le voile lui-même offre quelquefois une atrophie analogue , et n’est représenté que par une sorte de bourrelet muqueux , dont le rapprochement sur la ligne médiane est véritablement impossible.

Les altérations fonctionnelles sont en rapport avec les modifications organiques. Si le voile est entièrement fendu, sans autres complications , les malades ont une certaine difficulté à avaler les aliments, surtout les liquides, qui sont souvent rejetés par le nez. La voix est sourde, nasale, et la prononciation confuse. Les personnes atteintes de cette infirmité parviennent à se faire entendre , mais elles sont incapables d’exercer aucune fonction publique et sont condamnées à une vie d’isolement. La gorge est ordinairement sèche et l’haleine n’est pas toujours sans odeur. Ces fâcheuses conséquences de la bifidité du voile s’aggravent avec les complications, et la déglutition et la parole sont de plus en plus gênées.

L’harmonie fonctionnelle de nos organes entraîne d’autres désordres matériels. Les malades , dans leurs efforts instinctifs d’occlusion des cavités naso-buccales , tendent à fermer les narines , pour augmenter la résistance de l’air pendant l’exercice de la parole , et chez les adultes on voit les ailes du nez rapprochées par l’énergie des muscles constricteurs , et il en résulte une disposition très-caractéristique de la face. Un autre inconvénient de la division du voile est l’extrême fatigue que détermine souvent la prononciation. Ce symptôme s’explique par l’intensité des efforts qu’exige la parole , et nous avons raconté l’observation d’une dame atteinte de perforation du voile , qui ne pouvait parler quelques minutes sans être épuisée , et qui supporta sans peine les plus longues conversations dès qu’elle eut été guérie.

L’histoire de la chirurgie est restée muette sur les tentatives qui ont dû être faites, pour faire disparaître une aussi fâcheuse infirmité. Velpeau a tiré du Traité sur différents objets de médecine, par Robert, 1766 , un fait de staphyloraphie pratiquée il y a près d’un siècle : « Un enfant avait le palais fendu depuis le voile jus- « qu’aux dents incisives. M. Lemonnier, très-habile dentiste, essaya « avec succès de réunir les deux bords de la fente , fit d’abord plu- « sieurs points de suture pour les tenir rapprochés , et les rafraîchit « ensuite avec l’instrument tranchant. » Malgré l’insuffisance des détails , il n’est pas douteux qu’une opération n’ait été entreprise contre une difformité du voile des plus compliquées , et il serait fort surprenant qu’on ne l’eût pas répétée par timidité ou ignorance

STAPHYLORAPHIE.

dans d’autres cas d’une plus grande simplicité. La difticulté et le peu d’avantages que l’on obtient de ces opérations en empêchèrent probablement l’adoption.

Græfe, en 1817 {Hufeland's Journal), avait tenté la staphyloraphie sans succès, et ce fut Roux, en 1825, qui dota définitivement la science de cette brillante conquête , en opérant un jeune médecin , M. Stephenson , qui vint lire à l’Institut sa propre observation, et ne laissa aucun doute sur les heureux résultats de sa guérison.

Depuis ce moment la staphyloraphie a été répétée un très-grand nombre de fois , et Roux l’a exécutée sur plus de cent vingt personnes ; mais nous devons avouer que les procédés en étaient restés si délicats et si pénibles que peu de chirurgiens osaient les tenter. Les revers étaient nombreux, et dans beaucoup de cas où l’intégrité du voile palatin était rétablie , la voix ne paraissait pas améliorée.

Nous entrerons dans quelques développements à ce sujet , pour mieux faire comprendre la supériorité de la méthode que nous avons proposée et qui nous a jusqu’à ce jour réussi.

Anatomie. Le voile du palais concourt à séparer la bouche des fosses nasales, et constitue entre ces deux cavités une sorte de repli membraneux dont les mouvements jouent un grand rôle dans les fonctions de la déglutition et de la parole.

On s’en ferait une idée assez juste en le représentant comme le prolongement supérieur et antérieur du pharynx ouvert en avant dans la cavité buccale et en rapport en arrière avec le tube aérien.

Le voile du palais, étendu de l’épine palatine à l’extrémité de la luette , sur la ligne médiane , offre un bord inférieur libre, disposé en arcades latérales séparées par la luette , et comme dédoublées en bas et en dehors , où ‘elles se continuent vers la base de la langue et le pharynx , sous le nom de piliers du voile , antérieur et postérieur, entre lesquels se trouvent les amygdales.

Les muscles sont les organes les plus importants à étudier.

On en compte cinq de chaque côté , dont quatre sont abducteurs , trois servent aux mouvements d’élévation , et deux à ceux d’abaissement. Il ne pouvait y avoir d’adducteurs, puisque la continuité de l’organe sur la ligne médiane en eût rendu l’action impossible, et il devait en résulter, comme ôn l’observe, une sorte d’écartement permanent des deux moitiés du voile dans les cas de bifidité , les quatre muscles abducteurs n’ayant pas d’antagonistes.

Un seul muscle est élévateur propre, c’est le palato-staphylin, suspendu par une disposition exceptionnelle à l’épine palatine, sans

point d’attache inférieur. La bandelette verticale constituée pour ce muscle est extrêmement contractile, comme on s’en assure en émettant , la bouche ouverte devant une glace , quelqpies notes trèsaiguës. La luette, entraînée en haut, disparaît , et les deux arcades du voile sont momentanément réunies et confondues.

' L’élévateur et abducteur principal du voile est le pérystaphylin interne (pétro-staphylin), dont l’insertion supérieure se fait à la base du crâne, au pourtour de la face inférieure du rocher, vers l’orifice externe du canal carotidien.

Ce muscle , oblique de haut en bas et de dehors en dedans , s’otfre d’abord sous la forme d’un gros faisceau de plus en plus arrondi , jusque vers le milieu de sa longueur, où il s’écarte et s’épanouit en une sorte d’éventail dans toute la hauteur du voile, en s’entre-croisant avec les fibres des autres muscles , en arrière desquels il reste placé. Cette disposition est d’une grande importance opératoire et donne lieu , comme nous le dirons , à des indications toutes spéciales.

Le péristaphylin externe (ptérygo-staphylin) s’insère particulièrement dans la fossette scaphoïdienne de l’apophyse ptérygoïde descend verticalement le long du bord postérieur de l’aile interne de cette apophyse , et se réfléchit sur le petit crochet qui la termine, pour s’épanouir dans la partie supérieure du voile , au devant du péristaphylin interne , et s’unit au muscle opposé sur la ligne médiane, en se fixant aussi à la crête transversale qu’on remarque sur la face inférieure de la portion horizontale de l’os du palais.

Ce muscle est essentiellement tenseur de la portion supérieure du voile, qu’il contribue à fortifier et à fixer à l’os palatin, et les mouvements d’abduction qu’il produit sont beaucoup moins marqués que ceux du péristaphylin interne.

Le pharyngo-staphylin présente à considérer des fibres inférieures d’insertion ou d’émergence , dont les unes , très-fortes , se continuent avec les parois latérales du pharynx , et les autres , plus rapprochées de la ligne médiane , s’implantent sur le cartilage thyroïde et aussi sur l’épiglotte.

Parmi les fibres supérieures ou palatines , qui sont la continuation des précédentes, les unes se portent directement en haut dans l’épaisseur du voile, tandis que les autres, plus obliques et plus internes , constituent le pilier postérieur du palais , et se terminent par courbes arrondies sur les côtés de la luette en formant le bord inférieur libre du voile.

Le muscle pharyngo-staphylin est très-puissant, et c’est en l’étudiant mieux qu’on ne l’avait fait que nous nous sommes expliqué les mouvements de contact des deux moitiés latérales du voile chez

STAPHYLORAPHIE.

les personnes affectées de bifidité de cet organe , et la grande difficulté de réunion de la luette avant l’adoption de notre méthode.

Nous avons dit que les deux moitiés du voile , en cas de division simple, se rapprochent jusqu’au contact, au niveau de la base de la luette , pendant les mouvements de déglutition , et que c’est une indication favorable pour lastaphyloraphie. Cette adduction du voile dépend de la disposition anatomique des muscles palato-staphylin et pharyngo-staphylin , qui représentent une grande arcade verticale fixée en haut à l’épine palatine et en bas à l’épiglotte et au cartilage thyroïde. Lorsque le pharynx se contracte pour opérer la déglutition , les deux muscles dont nous examinons l’action tendent à se rapprocher de leurs points fixes , et les deux arcades , en devenant presque verticales, doivent mettre en contact les deux moitiés saillantes de la luette. C’est par la raison contraire que l’aladuction exercée de haut en bas et de dedans en dehors par le pharyngo-staphylin , rend la réunion de la luette assez difficile.

M. Fergusson attribue, de son côté, le contact de la luette pendant la déglutition au muscle constrictéur supérieur du pharynx , dont nous venons de signaler le rôle dans ce résultat.

Le glosso-staphylin, dernier muscle du palais, est très-mince ; il naît de la base de la langue , forme le pilier antérieur situé en avant et en-dessus du pilier postérieur, et se confond sur la ligne médiane avec celui du côté opposé et avec les fibres du pharyngo-staphylin et du péristaphylin interne.

Tel est l’appareil musculaire du voile palatin. Nous en avons l eprésenté les principales dispositions {fig. 379) par une coupe verticale passant transversalement dans l’épaisseur du corps du sphénoïde , en. arrière du voile du Fig. 379. palais , dont on aperçoit la

face postérieure.

Le pharynx , fendu sur la ligne médiane , est renversé de chaque côté FF, jusqu’à l’oesophage P. On distingue de haut en bas le corps du .sphénoïde A, la cloison postérieure des fo.sses nasales et les ou-

ver tares de ces cavités. Le muscle palato-staphylin c ; lepéri-staphylin externe HH réfléchi sur le crochet de l’aile externe de l’apophyse ptérygoïde b h. Le péri-staphylin interne II B. L’apophyse styloïde , et les muscles styloïdiens. Le pharyngo-staphylin avec ses insertions pharyngiennes M M et épiglottiques N N. Le glosso-staphylin L L. Au-dessous du palato-staphylin on voit l’ouverture de l’arrièrebouche , la langue E , l’épiglotte D , et enfin l’œsophage encore intact P,

Les muscles du palais sont très -superficiels en arrière du voile , où ils sont immédiatement recouverts par la membrane muqueuse, tandis qu’en avant ils sont éloignés de cette membrane par une couche de follicules muqueux de plus d’un centimètre d’épaisseur.

Une autre planche {fig. 380) permet d’étudier les ramifications vasculaires du voile palatin. On a conservé l’insertion basilaire A du pharynx resté intact en arrière. Les muscles péristaphylins externe B et interne C, le ptérygoïdien interne, et la section verticale de la branche de la mâchoire forment les principaux points de repère de ce dessin.

La carotide primitive F , partagée G , en interne et externe , fournit ordinairement par cette dernière branche.

(ici c’est par la faciale) la palatine ascendante ou inférieure , qui monte verticalement le long de la paroi latérale du pharynx. Cette artère I , arrivée au niveau du point où les deux muscles péristaphylins interne Cet externe B Fig. 380.

touchent le voile du palais,

traverse l’épaisseur de la paroi pharyngienne , s’engage entre les deux muscles précédents , et se divise en plusieurs ramuscules dont quelque, s-uns , très-petits, se perdent dans le voile. Une branche un peu plus volumineuse se rend dans le péristaphylin externe , et une dernière plus longue , véritable terminaison du tronc primitif, suit un trajet fort remarquable par rapport à l’opération de la ,staphyloraphie. En effet, cette branche se recourbe d’avant en arrière vers le tiers supérieur du péristaphylin interne , dont elle longe le

Staphyloraphie

liord interne , et achève de se distribuer dans l’épaisseur du voile jusqu’auprès de la luette. D’autres ramuscules moins importants proviennent de la maxillaire interne. La pharyngienne ascendante M M ne fournit pas de branches au voile du palais. Les veines K , qui accompagnent la palatine inférieure, s’ouvrent dans le plexus latéral du pharynx L et communiquent avec le plexus pharyngien moyen N.

Indications opératoires. Les principales conditions du succès de la réunion immédiate sont : la vitalité , l’immobilité et la laxité des surfaces traumatiques mises en contact. L’immobilité s’obtient par la suture ; mais personne n’ignore la rapidité avec laquelle les fils coupent par inflammation ulcérative les tissus étranglés dont la circulation est gênée ou interrompue. On sait aussi que les adhérences produites entre les lèvres d’une plaie cèdent et se déchirent par toute traction qui en dépasse la résistance , et l’on peut dès lors comprendre l’extrême difficulté de rétablir la continuité du voile palatin affecté de bifidité.

Les obstacles sont tels que Roux , dont l’habileté et l’expérience à cet égard ne compoi’taient pas de rivalité , a posé la règle de ne pas opérer les malades avant leur seizième année , afin qu’on pût compter sur une docilité parfaite et une puissante volonté. Si l’on réfléchit aux mouvements qu’impriment aux muscles palatins l’exercice de la voix et les fonctions de la déglutition , on comprendra la nécessité de maintenir, pendant trois ou quatre jours , le voile immobile , et Roux défendait à ses opérés de parler et d’avaler quoi que ce soit, même leur salive. Malgré l’extrême rigueur de ces précautions , le succès n’était pas assuré. Un accès de toux , un éternuement, pouvaient le compromettre. Des mouvements involontaires de déglutition étaient capables de produire un effet semblable , et l’on devait craindre en outre l’action spasmodique ou persistante des muscles abducteurs , déterminant la section prématurée des parties étreintes par les sutures , ou la rupture des adhérences et la réapparition de la bifidité après que les fils servant à la réunion ont été enlevés.

Les malades ne veulent être débarrassés de leur infirmité qu’en raison des imperfections fonctionnelles dont ils souffrent, et leur plus grand désir est de pouvoir parler distinctement.. C’est un résultat auquel on arrive moins communément qu’on ne le suppose, et il ne suffit pas , pour l’obtenir, de reconstituer les formes normales du voile, il faut le faire à un âge où les modifications de la prononciation sont encore possibles. Les enfants apprennent les langues étrangères avec une merveilleuse facilité, et les parlent, comme on dit, sans accent. R est rare qu’à un âge pins avancé on