PROCÉDÉ DE M. SÉDILLOT

ne doit pas entièrement disparaître aux yeux de l’opérateur. G’est un moyen de repère certain pour ne pas blesser les parties situées plus profondément.

^ Une incision de moins d’un centimètre d’étendue suffît à la section complète du muscle , si l’on en a atteint le milieu ; autrement on se guide sur la persistance des contractions musculaires , et l’on prolonge davantage en haut ou en bas l’action de l’instrument. Dès que le muscle est divisé , le voile se rapproche de la ligne médiane et présente supérieurement un angle plus aigu , comme on en peut juger d’après les fîgures 387, 388, qui ont été dessinées d’après nature , et montrent les différences de position et de forme des deux moitiés bifîdes du voile , avant et après la section des muscles de cet organe. Un confrère devant lequel j’avais simûlé la section du

Fig. 387. Fig. 388.

péristaphylin interne a écrit que j’étais exposé'à ne pas atteindre ce muscle , parce qu’il l’avait trouvé plus ou moins intact sur la pièce anatomique qui avait servi à l’opération. Un peu de réflexion lui eût fait comprendre l’insignifîance* de cette objection. Les muscles se divisent moins facilement sur le cadavre que pendant la vie, et la .position du péristaphylin interne n’est pas la même sur un voile intact ou sur un voile du palais bifîde. La contraction , ce critérium essentiel du succès de la manœuvre, manque dans les exercices d’amphithéâtre , tandis qu’il conduit à la certitude sur l’homme vivant. Il nous est arrivé , dans nos opérations de staphyloraphie , de ne pas avoir intéressé du premier coup la totalité du péristaphylin , et rien n’était plus facile à reconnaître par la persistance des mouvements du voile , et il suffisait de reporter le ténotome dans la plaie et d’agrandir l’incision du côté où la rétraction de l’organe était le plus marquée , pour les faire bientôt entièrement cesser.

SÉDILLOT. — Méd. opérât.

8‘i STAPHyLORAPHIE.

. Je puis affirmer qu’aucun chirurgien ne consèrva le moindre doute à cet égard , après avoir vu faire ou avoir pratiqué lui-même cette partie de l’opération, qui est aussi rapide que facile.

Lorsque la plaie produite par le ténotome est étroite et ne dépasse pas 0™,010 , elle ne forme pas d’ouverture béante au travers du voile. Les lèvres de cette solution de continuité se renversent en dehors, les follicules muqueux suivent le même mouvement, et la plaie se trouve immédiatement comblée. C’est le cas le plus ordinaire. Si le chirurgien s’est rapproché du bord interne du voile et a été obligé d’exécuter une incision plus étendue , il peut arriver que la plaie devienne béante au moment de la striction des sutures. Cette circonstance n’ offre aucun danger. Le gonflement des parties détermine promptement l’occlusion de cette boutonnière, et la continuité du voile se rétablit.

Dès que les muscles péristaphylins internes ont été divisés , on procède à la section des piliers. On saisit d’abord le milieu de l’antérieur avec la pince-érigne , on le tire directement en dedans et on le coupe largement avec des ciseaux , en prolongeant en dehors l’incision de la membrane muqueuse jusqu’au milieu de l’intervalle des deux dernières molaires supérieure et inférieure.

Le pilier postérieur se coupe plus bas et de la même manière. Il ne faut pas craindre d’en comprendre entre les mors de la pince une trop grande épaisseur. Le muscle pharyngo-staphylin esttrèsvi>lumineux , et on le soulève en dedans , pour mieux l’offrir à l’action des ciseaux.

L’effet de ces sections est sur-le-champ très-remarquable , et sur quelques-uns de nos malades , les deux moitiés du voile , dont l’écartement était auparavant considérable, se trouvaient spontanément rapprochées et presque ramenées au contact.

L’écoulement du sang est généralement peu marqué , et quelques expuitions suffisent pour en débarrasser le malade, qui se repose et se gargarise à la suite de chaque section musculaire.

Avivement. Chaque côté du voile est saisi de bas en haut,, avec les mors de notre petite pince de Museux, et l’on en détache, un léger lambeau d’un millimètre à peine d’épaisseur, avec le soin de prolonger l’avivement au delà de l’angle supérieur de la scissure. Il n’est pas sans intérêt d’insister un moment sur une particularité qui paraît être restée inaperçue. La muqueuse est très-peu adhérente aux bords de la fente anormale du voile , et dès qu’on en a excisé une bandelette très-mince , la membrane se rétracte de chaque côté et laisse une surface saignante , propre à la réunion et infiniment plus large que la perte de substance. C’est à ce point qu’on pourrait quelquefois se borner à inciser la muqueuse , et ce serait

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particulièrement applicahle à la luette, qui joue très-lâchement dans l’espèce de fourreau muqueux dont elle est entourée , et qui s’en montre presque totalement dépouillée si l’on n’en a pas assez ménagé l’excision dans l’avivement. La surface traumatique doit présenter un diamètre transversal d’environ 0™,003 , largeur nécessaire au succès de la réunion, et si la plaie était restée trop étroite, on en étendrait la surface par un nouvel avivement. Les dents de notre pince sont tellement fines , qu’elles mordent aisément sur le voile et permettent d’en enlever des parcelles de moins d’un millimètre , si on le juge convenable.

Ces premières manœuvres constituent la partie la plus importante , la plus délicate et la plus longue de la staphyloraphie , dont les autres temps s’achèvent avec beaucoup plus de rapidité.

Application des sutures. L’opérateur abaisse la langue avec la tige plate de l’instrument h {fig. 389) , dont la fenêtre terminale a, garnie de caoutchouc , est placée en arrière de la portion du voile

Fig. 389.

où doit se mettre la suture. De la main droite pour le côté gauche du voile , et vice versa , à moins qu’on ne soit pas ambidextre , cas où l’on ne change pas de main , on saisit le porte-aiguille tout armé c, c’est-à-dire engagé dans la petite aiguille triangulaire f, que la tension des fils pressés contre la tige de l’instrument empêche de vaciller, ,et on l’implante avec la plus facile précision à cinq ou six millimètres en dehors du bord avivé du voile , à sa partie supélieure. On s’assure que la rondelle de caoutchouc qui sert d’appui correspond bien à ce point , et en poussant l’aiguille , on perfore le voile. Un bruit sec , le sentiment d’une résistance vaincue , et la profondeur à laquelle on a porté l’instrument, dont on reste juge

STAPHYLORAPHIE.

par la petite tige transversale que nous avons signalée, révèlent clairement le succès de cette manoeuvre. On retire à soi le porteaiguille c , en abandonnant les chefs de la suture , et l’on fait décrire à la rondelle de caoutchouc un mouvement de haut en bas, puis d’arrière en avant, pour l’amener hors de la bouche avec l’aiguille et le fil qui s’y trouve suspendu f {fig. 389).

Il suffit alors de détacher le fil de l’aiguille ,^qui est remise à un aide , et l’on répète la même opération de l’autre côté du voile , au moyen d’une nouvelle aiguille dans laquelle a été^passée l’extrémité opposée du fil.

Le peu de volume du porte-aiguille et la perforation du voile d’avant en arrière permettent d’apercevoir nettement le point où l’on dirige l’instrument , et l’on réussit ainsi à placer les fils à une égale distance des bords du voile et à un même niveau. Le seul reproche que l’on puisse adresser à ce mode d’application de la suture, est la disposition de l’anse du fil , qui est située en avant du voile , pendant que les chefs sont en arrière et doivent être ramenés en avant. Il y a là une légère perte de temps. On noue les deux bouts du fil, et l’on fait passer le nœud d’arrière en avant au travers du voile , dont la petite plaie , produite par l’aiguille , est assez large pour ne pas faire obstacle à cette manœuvre.

Le fil présente alors un cercle complet j que l’on relève sur le front, en le donnant à maintenir à un aide , à moins qn’on ne le fixe momentanément au bonnet ou à une bandelette de diachylon.

Il faut apporter beaucoup d’attention au bon état de la rondelle de caoutchouc, qui doit avoir une certaine épaisseur, et être renouvelée lorsqu’elle a été plusieurs fois traversée par l’aiguille. Il serait à craindre , autremept, que l’aiguille, tirée d’arrière en avant parle fil, ne fût pas arrêtée par la résistance du caoutchouc et le traversât de manière à rester accolée à la face postérieure du voile-. Cet accident nous est arrivé et n’a pas été sans nous causer quelques embarras.

^ On peut essayer de la saisir derrière le voile avec une pince recourbée ou un crochet. En cas d’impossibilité, on tire les fils à soi et l’aiguille peut suivre , mais il ne faudrait pas y compter, en raison de la largeur de sa base. Dans ces circonstances, on enlève le fil, en laissant l’aiguille dans la plaie. Chez un de nos malades on la retrouva quelques mois plus tard dans un petit abcès ouvert à la surface du voile. Chez un autre , que nous observâmes pendant plusieurs années , nous ne constatâmes aucun accident.

On place de la même manière deux autres points de suture supérieurs, puis on s’occupe d’en appliquer un dernier à la luette. L’instrument spécial que nous avons décrit pour remplir ce but