PROCÉDÉ DE M. SÉDILLOT

{fig, 388) permet de piquer avec l’aiguille la muqueuse et les parties subjacentes, et si la luette était très-longue et pendante, rien ne serait plus aisé que d’y poser deux fils. On réunit les deux moitiés de cet organe , et , si l’extrémité inférieure en reste ou légèrement bifide ou un peu inégale , on y remédie après la consolidation par une excision partielle.

On reprend ensuite et succèssivement les fils, et on les assujettit par un double nœud , dont la striction doit maintenir en contact les deux surfaces avivées. Cette partie de la manœuvre opératoire présente quelques difficultés dont il est important d’étre averti. On coupe le nœud provisoire, qui a servi à fixer les deux extrémités du fil ; on en saisit un des bouts , on y fait un nœud simple , l’on y engage l’autre , en tirant à soi et avec précaution les deux chefs au moyen de pinces à ligature ordinaires , on amène le nœud sur le voile et on le serre au point convenable. Le nœud simple n’a pas assez de solidité et se desserre avant qu’on ait achevé le.second. Deux nœuds simples superposés peuvent encore glisser et se relâcher. Le nœud du chirurgien n’est pas plus sûr, et celui que nous Venons de décrire et que nous avons emprunté à Fergusson nous a toujours paru d’une grande supériorité. On le complète par un second nœud simple , serré comme le premier à l’aide de deux pinces. En agissant ainsi , le chirurgien voit très-nettement ce qu’il fait et fatigue moins le malade qu’en portant ses doigts dans la bouche pour nouer les fils. On place alternativement les nœuds à droite et à gauche, et l’on en coupe les bouts à 0»,004 des nœuds (jfîgr. 390). L’opération achevée , le malade se gargarise , boit avec plus de facilité et on peut l’engager à parler, pour juger des changements survenus dans s^ pronon-r dation. Si l’on a opéré une personne atteinte de bifidité congénitale , la parole est nasonnée ; mais si le voile a été détruit ou divisé à un âge où la prononciation était régulière,

•on constate le rétablissement normal de la voix, comme -nous en avons fait la remarque.

Renouvellement des sutures. Personne jusqu’à ce jour n’avait songé à la possibilité de renouveler les points de suture, dans le cas où les premiers menaceraient de couper le voile par ulcération , ou seraient devenus trop lâches avant une suffisante consolidation de la plaie. C’est un moyen que nous avons employé et dont l’application en certaines circonstances exceptionnelles est une ressource précieuse. Nous avons fait construire des tiges à fenêtre garnie de caoutchouc , de 0ni,035 de hauteur sur

Fig. 390.

STAPHYLORAPHIE.

0“*,018 de largeur, dont les dimensions, bonnes chez l’adulte, seraient trop considérables pour des enfants.

Si l’on s’aperçoit qu’une des sutures coupe les tissus ou est relâchée , et qu’on juge nécessaire de la remplacer, on porte derrière le voile le staphylostat, et l’on s’en sert pour placer un point de suture sur une partie intacte et résistante de l’organe dans un des espaces intermédiaires aux premières sutures. Dès que le nouveau fil a été noué, le voile se trouve solidement réuni pour deux ou trois jours , et la consolidation en devient plus assurée. Il est prudent de ne retirer les anciens fils qu’ après avoir posé les nouveaux , afin de ne pas s’exposer à ébranler les adhérences déjà formées.

Nous avons eu quelquefois recours à ces sutures supplémentaires, Triais notre méthode de staphyloraphie en dispense habituellement, et c’était un excès de précaution. Le procédé mérite néanmoins d’être connu et conservé , pour être employé en cas opportun..

Enlèvement des sutures. On pourrait retirer toutes les sutures le troisième ou le quatrième jour. Cependant on commence ordinairement par enlever celle qui occupe le milieu du voile. On détache le lendemain ou le surlendemain lés autres fils , en les atti¬

rant légèrement à soi avec l’extrémité d’une pince , et les coupant sur un des côtés du nœud avec des ciseaux. Si l’on juge la réunion en bonne voie, on enlève une suture au bout de vingt-quatre heures , une seconde le deuxième jour, et les dernières le troisième ou le quatrième. La cicatrice reste solide et se maintient lorsqu’on a prévenu la tension du voile par l’incision de ses muscles abducteurs .

Disposition des plaies latérales durvoïle et des piliers. Les plaies du voile se présentent, comme nous l’avons

indiqué, dans deux conditions. Elles sont étroites et immédiatement remplies par le renversement d’arrière en avant des bords de la plaie , ou elles restent béantes et se comblent deux ou trois jours plus tard , par l’effet de la tuméfaction inflammatoire des parties {fig. 390). Nous avons toujours vu la cicatrisation s’achever régulièrement

Fig. 391, et à peine avons-nous dû toucher quelque¬

fois avec le crayon de nitrate d’argent les surfaces traumatiques. Les plaies des piliers {fig. 391) guérissent spontanément.

La mobilité du voile se rétablit d’une manière très-complète , et les fonctions de la déglutition , de la respiration et de la parole ne sont nullement compromises par la section des muscles.

OBSERVATIONS

Complications. Le principaraccident que nous eûmes l’occasion d’observer, fut. une hémorrhagie survenue sur un adulte, au moment de la sectioii ténotomique du péristaphylin interne du côté droit. Nous fûmes assez heureux pour l’arrêter par l’eau de Pagliari. Un morceau d’agaric trempé dans la liqueur et appliqué sur la face antérieure de la plaie , y adhéra par la formation subite d’un caillot et suspendit l’écoulement du sang. Deux ou trois fois, le caillot fut chassé par des efforts de toux , mais se reforma sous l’influence du même moyen , dont le succès fut complet.

On pourrait , dans des circonstances semblables , et à défaut d’une liqueur hémostatique efficace, introduire dans la plaie un morceau d’agaric à extrémités renflées , ou la tamponner avec la même substance ou deux houlettes de charpie, dont la première serait portée et fixée en arrière du voile par un double fil ramené en avant au travers de la plaie , et dont les chefs embrasseraient la seconde antérieurement. Ce serait, on le voit, le même mécanisme que pour le tamponnement des fosses nasales , avec la différence d’un moindre écartement entre les tampons oblitérateurs.

Rien n’empêcherait , si l’hémorrhagie se continuait , de passer un fil de chaque côté de la plaie avec notre porte-aiguille et d’en réunir les bords.

On pourrait encore faire usage de serre-fines, ou de la cautérisation : nous ne pensons pas qu’on soit obligé de recourir à ces ressources ; nous n’avons eu qu’un seul cas d’hémorrhagie, et cet accident paraît exceptionnel.

L’inflammation de l’arrière-bouche , la tuméfaction du voile , une forte congestion de la tête réclameraient quelques évacuations sanguines et l’usage de gargarismes émollients , de pédiluves sinapisés et de doux minoratifs.

Nécessité des exercices vocaux. Les enfants opérés de la staphyloraphie n’ont aucun besoin de l’éducation orale , que réclament absolument les adultes Ces derniers doivent se livrer chaque jour à des exercices de déclamation en présence de maîtres chargés de les diriger, et c’est seulement avec beaucoup de peine et de travail qu’ils arriveront à une prononciation régulière. Cette remarque n’est pas applicable aux personnes atteintes de division ou de perforation du voile à une époque où elles avaient déjà acquis l’habitude de la parole. Leur voix se rétablit spontanément avec la restauration du voile du palais.

Observation I. — X..., soumise deux fois au procédé ordinaire, m’est adressée par le docteur Ruhlmann , et est opérée à la clinique de Strasbourg. La guérison est parfaite au huitième jour.

Observation IL — Marie X..., sœur de la précédente, âgée de

STAPHYLORAPHIE.

cinquante ans , également envoyée à la clinique par M. le docteur ■Ruhlmann , est opérée le 9 mars 1850. La division du voile , trèshaute et très-large , n’empêche pas les deux moitiés de la luette de se mettre momentanément en contact , pendant les mouvements de la déglutition. Les sections musculaires amènent le relâchement et l’immobilité du voile et donnent peu de sang. Quatre ligatures sont Appliquées. La malade put alors., pour la première fois de sa vie, se gargariser, et sa voix parut immédiatement plus distincte ^ On lui recommanda le silence, mais on lui permit de boire à sa soif et aussi souvent qu’elle en sentirait le besoin. Dans la soirée , une saignée du bras remédia à une assez forte céphalalgie avec douleurs dans l’arrière-bouche et les oreilles. Le lendemain , la déglutition est assez facile. Les plaies sont grisâtres et blafardes. La malade se lève et s’en trouve bien. Le 12 , deux potages. Le 13 , quatrième jour de l’opération, la réunion des deux moitiés du voile paraît solide. On enlève les quatre points de suture. Dès le lendem.ain, l’opérée n’est' plus astreinte à aucune précaution , et elle quitte la clinique le 24. La forme régulière du voile est rétablie. Les piliers se sont reformés et la cicatrice des plaies du voile est presque complète. La voix est plus claire, moins nasonnée, et la déglutition parfaite.

Observation III. — X..., de Lunéville, nous tut adressée

par le docteur Sâucerotte , pour une perte de substance du voile du palais , située à 0«i,005 au-dessus de la luette , de forme irrégulièrement arrondie et assez large pour recevoir le *bout du doigt. Cette perforation, survenue sans causes traumatiques, avait été deux fois plus étendue , mais s’était graduellement rétrécie par les progrès de la cicatrisation. La voix était très-nasonnée , forte , enrouée et peu distincte.

Le 10 octobre 1849 , je pratique la suture des piliers postérieurs avec des ciseaux droits portés transversalement à 0‘”,015 de la luette. Le voile s’élève ; la perforation change de forme , devient un peu transversale et se trouve en partie fermée, dès le lendemain , par la membrane muqueuse postérieure remontée vers les os palatins.

Le 11 octobre , nous divisons les piliers antérieurs de dedans en dehors, dans une étendue de 0^, 008. L’écartement delà muqueuse de bas en haut est immédiatement de O^^OS, et ne laisse pas de doute sur l’extrême tension du voile du palais. Cet état est probablement une des causes de l’altération de la voix , car , malgré la persistance de la perforation , qui est encore d’un diamètre assez considérable, la voix a repris un timbre plus sonore et plus net. La malade , obligée d’abandonner son traitement par suite d’affaires

OBSERVATIONS

particulières, revient le terminer en juin 1850. Après diverses tentatives infructueuses d’occlusion de la perforation , je prends le parti de pratiquer la staphyloraphie en complétant la division du voile par deux incisions latérales en A qui servent en même temps à l’avivement, Les péristaphylins internes sont coupés avec le ténotome. Deux fils appliqués en premier lieu sont retirés le sixième jour et ont été renforcés par un troisième fil , placé entre les deux premiers le quatrième jour de l’opération et enlevé le huitième. La consolidation s’est très-bien maintenue et la voix est devenue parfaitement naturelle. La malade , qui était musicienne , chante comme avant son affection et n’en éprouve aucune fatigue.

Observation IV, — M. le comte de M... me fut confié par mon excellent confrère et ami, M. le docteur Bœckel père , pour être traité d’une division congénitale du voile. Nous eûmes cette seule fois à remédier à une hémorrhagie, que nous avons observée sur aucun autre malade. Quatre points de suture furent placés , le 14 mai 1851 , après les sections musculaires. Les trois premiers fils maintinrent la réunion du voile, et le quatrième celle de la luette. Le ûl occupant le milieu du voile est enlevé le 16. La même extraction est appliquée le lendemain 17 à la suture de la luette. Les deux derniers fils n’ayant entraîné aucun accident inflammatoire ni ulcératif , sont laissés en place jusqu’au 22 , et retirés sans difficulté ; la réunion était achevée depuis longtemps , ce qui explique l’innocuité de la présence des ligatures.

Le malade fut bientôt délivré de toute gêne dans les mouvements de déglutition et de phonation, et il put prononcer de la manière la plus distincte les mots qu’on lui apprenait à répéter. Je lui ai fait lire avec beaucpup de netteté et de correction des pages entières ; mais la prononciation redevenait vicieuse dès qu’elle n’était plus surveillée. L’organe rétabli et susceptible d’un jeu régulier, manquait d’éducation et réclamait des exercices patients et prolongés.

Observation V. — M. le docteur Schneiter me présenta et m’aida à opérer la fille d’un de ses clients , jeune enfant de dix ans , atteinte d’une division congénitale du voile; sa prononciation était trèsnasonnée et très-peu distincte. La staphyloraphie pratiquée le 12 novembre 1851 réussit bien , et la malade a recouvré une prononciation nette et régulière. Le seul accident qui compliqua l’opération fut un léger écartement de la luette, produit par la contraction de quelques fibres musculaires du pilier postérieur (pharyngo-staphylin).

Observation VL — X. . . , âgée de vingt ans, nous fut adressée à la clinique de la Faculté. Cette jeune femme portait une large division congénitale du voile, très-arrondie près des os palatins. Les

STAPHYLORAPHIE.

sections musculaires ramenèrent les deux moitiés du voile à une forme triangulaire . avec une diminution très-considérable de l’écartement primitif du voile. Quatre fils furent appliqués. Saignée le soir. Boissons émollientes.

Les ligatures furent enlevées le quatrième jour, et deux jours plus tard la malade retournait chez elle.

Celte opération , faite d’après les règles précises de notre méthode, eut le succès le plus complet et fut d’une simplicité et d’une facilité vraiment remarquables.

Observation VIL — X..., de B..., nous fut adressée et recommandée par mes honorables confrères et amis , MM. Colette et Herrgott (de Belfort). La jeune malade, âgée de dix-sept ans, présentait une division du voile à gauche; la luette. était restée entière et intacte. Il y avait un peu de paralysie du voile , dont les mouvements, sous le contact d’un corps étranger, manquaient d’énergie. Les piliers antérieurs étaient arrondis , tendus et trèsgros ; les piliers postérieurs disparaissaient dans les replis pha- * ryngiens.

L’opération fut faite le 3 mai 1853. Les piliers furent largement divisés, et trois points de suture assurèrent la réunion. Les premier jours furent rendus pénibles par une sorte de diphthérite (état œdémateux et pultacé des plaies) qui nous inspira quelques craintes. Plusieurs purgatifs remédièrent néanmoins à cette complication. Les plaies se détergèrent et reprirent une teinte rosée. J’enlevai , le 8, les ligatures , et la réunion persista très-régulièrement.. J’attribue, dans ce cas, notre succès à la possibilité de modifier l’état général de l’opérée par des médications qui eussent été impossibles dans l’ancien procédé, où tout mouvement de déglutition était impérieusement défendu. Notre jeune malade acquit assez vite la facilité de prononcer tous les mots et les phrases qu’on l’exerçait à bien dire ; mais elle reprenait des intonations défectueuses dès qu’elle n’était plus surveillée. C’était, on le voit, une éducation nouvelle à poursuivre sous le rapport de la parole, comme nous l’avons fait remarquer.

Nous ne rapporterons pas les autres opérations de staphyloraphie que nous avons eu l’occasion de pratiquer depuis ce temps par notre méthode ; toutes eurent les résultats les plus favorables. Dans le cas où l’ampleur du voile du palais est considérable , les sections musculaires ne sont plus nécessaires. En voici un exemple :

Observation VIII. — Une malade âgée de cinquante -deux ans entre à la clinique le 24 juillet 1853 , pour une tumeur squirrheuse développée dans l’arrière-bouche , en arrière et au-dessus du voile du palais. La déglutition et la respiration sont assez gênées pour

OBSERVATIONS

compromettre la vie. Le voile du palais est repoussé très-fortement en avant et en bas, et a pi’is , par distension, un grand développement.

Le 28 juillet, à ma leçon clinique , et en présence de mes honorables collègues MM. Scbützenberger , Antoine , Michel , Fourquet, je fends le voile sur la ligne médiane avec des ciseaux , et j’enlève la tumeur au moyen de pinces-érignes et de ciseaux courbes. L’orifice postérieur des fosses nasales et la paroi pharyngienne sur lesquels s’implantait la tumeur sont ainsi débarrassés de la présence du tissu morbide , dont l’ablation a donné peu de sang.

La étaphyloraphie est immédiatement pratiquée. J’applique six points de suture. La déglutition est impossible pendant les premières heures , mais devient libre le soir. Grande amélioration le lendemain. Appétit le troisième jour ; on accorde des soupes. Le quatrième jour , la respiration est beaucoup plus facile qu’avant l’opération. Le cinquième , on enlève les sutures. La réunion du voile est parfaite, et la malade quitte la clinique le huitième jour, satisfaite de la grande amélioration qu’elle a obtenue.

Dans un autre cas de tumeur fibreuse basilaire , le voile que nous avions divisé verticalement , en laissant la luette intacte , se réunit spontanément. (Voy. Polypes naso-pharygiens.)

Opérations qui conviennent aux divisions du voile, compliquées d’atrophie des parties molles ou de scissure des os du palais. Formation d’un nouveau voile du palais. J’ai été plusieurs fois consulté par des personnes atteintes de division congénitale du voile du palais , dont les tissus étaient tellement atrophiés qu’il était de toute impossibilité de les ramener au contact. Un de ces malades avait cependant été opéré , et l’on avait très-certainement dû se borner à faire une sorte de treillis avec les fils ; aussi l’opération n’avait-elle amené aucune modification dans la disposition de l’arrière-bouche.

Je suis convaiucu que l’art offre encore des ressources dans de pareils cas et qu’avec de la hardiesse et une connaissance exacte des rapports anatomiques on pourrait entreprendre une opération suivie de succès. Il suffirait de couper d’une part profondément en travers les deux piliers pour relâcher le voile dans le sens vertical , et d’autre part de disséquer d’avant en arrière et de dehors en dedans les portions restantes du voile, représentées par une sorte de cordon charnu ; couper le muscle péristaphylin interne que l’on rencontrerait dans le fond de la plaie , détacher la paroi pharyngienne latérale et s’en servir pour reconstituer presque de toute pièce le voile du palais. Le nouvel organe limiterait sans doute supérieurement un espace assez étroit , mais il ne paraît pas néces-

STAPHYLORAPHIE.

saire que la communication des fosses nasales à l’arrière-bouche ait beaucoup d’intervalle , et il suffit que l’occlusion en soit possible pour rétablir la voix et régulariser la déglutition.

Si les dispositions organiques sont trop défavorables pour laisser espérer la guérison, on a recours à un voile palatin artificiel , que fabrique M. Preterre avec un remarquable talent.

La voix de certains malades reste claire et la prononciation nette , malgré une perforation du voile. L’explication de ce fait se trouve dans la mobilité des couches musculaires, qui se superposent, particulièrement le muscle pharyngo-staphylin, et ferment la perforation.

M. le docteur Passavant (de Francfort-sur-Mein) a décrit , sous le nom de staphylo-pharyngoraphie , une opération qui consiste à unir une partie de la face inférieure et postérieure du voile avec la paroi correspondante du pharynx. Ce chirurgien croit avoir constaté que la voix reste nasonnée à la suite des opérations de la staphyloraphie , et particulièrement de l’uranoplastie , par suite de l’insuffisance d’occlusion des ouvertures postérieures des fosses nasales. Désespérant d’allonger le voile pour en permettre le contact physiologique avec le pharynx et déterminer l’occlusion temporaire des fosses nasales pendant la parole, il a entrepris de produire cette occlusion d’une manière définitive.

. Pour arriver à ce résultat , il coupe transversalement le milieu du voile, qu’on peut alors saisir et renverser en avant sans difficulté, en conséquence de la section des muscles élévateurs et abducteurs. Il avive la muqueuse, en fait autant au pharynx, et réunit ces deux plaies par quelques points de suture. Ce chirurgien a cité des cas de succès (Areh., 1865). On comprend difficilement, toutefois , comment le voile, qui ne pouvait être mis. en contact par son bord inférieur avec le pharynx , pourra s’unir à ce dernier , non plus par son bord, mais par une assez grande étendue de sa surface , surtout si l’on considère que le pharynx est formé d’un plan musculaire épais , contractile et mal disposé pour ces adhésions.

Malgai gne avait entrepris une opération tout opposée , dans le but de séparer le voile du palais de la paroi postérieure du pharynx , à laquelle des adhérences cicatricielles l’avaient réuni. Il n’y réussit pas, et il raconte que M. Nélaton ne fut pas plus heureux que lui dans un cas semblable.

Hypertropliie des amygdales. Cette affection, suite d’inflammations répétées, a fait croire parfois à la dégénérescence squirrheuse de ces organes. Portée à un certain degré, elle constitue