TUMEURS PAR HYPERTROPHIE DU TISSU CELLULAIRE

pression l’élévateur de Lusardi ; le moyen le plus communément adopté est une éponge fine fixée à l’extrémité d’une pince. Si l’hémorrhagie devenait incommode, les lotions froides suffiraient pour l’arrêter.

On tire un excellent parti de la pince de Desmarres, formée d’un mors ovalaire creux et d’une lamelle plane du côté opposé (fig. 410). On a des pinces de différentes grandeurs selon les indications, et la tumeur, saisie entre les deux extrémités de l’instrument, fait saillie du côté du mors creux, dont les bords exercent une compression suffisante , sur la lamelle plane opposée , pour l’énucléation du kyste et la suspension de tout écoulement de sang. Une autre pince de Sneller, représentée par Wecker {fig. 411), a la disposition d’un triangle et est construite d’après le même mécanisme.

Incision et cautérisation du kyste. Quand la tumeur cystique, au lieu de s’énucléer facilement, ce qui est assez rare, présente des adhérences , le meilleur procédé consiste à l’inciser et à en cautériser le fond avec un crayon de nitrate d’argent. L’opération est prompte , peu douloureuse , facile , et réussit parfaitement.

Dacryops. Nom donné à des tumeurs de la paupière supérieure, contenant des larmes. L’incision ou l’excision, suivies de la' cautérisation , en sont les meilleurs modes de traitement.

Clialazion, grêle, grêlon. Des follicules indurés, ou des orgeolets (inflammation furonculeuse) chroniques non suppurés forment quelquefois de petites tumeurs isolées ou en chapelet sur lè bord libre des paupières, et ont été comparées à des grains' de millet, à des grains de grêle, à des calculs. Quand les résolutifs et les fondants ne réussissent pas à résoudre ou à faire suppurer ces sortes d’indurations, on les excise très-facilement avec des ciseaux courbes sur le plat. On les détruit également en remplissant de pâte de Vienne la cannelure d’une aiguille à inoculation , que l’on enfonce au centre de la tumeur en la faisant tourner entre les doigts. Une minute suffit au succès de cette légère opération.

Tumeurs par liypertropl&ie du tissu cellulaire sous-mugueux 5 tumeurs tarsieuiies et plilyetènes des tarses ; verrues des paupières. L’incision et la cautérisation consécutive, la cautérisation seule, l’excision, sont les moyens le plus ordinairement employés contre ces tumeurs. On a particulièrement recommandé , pour la destruction des verrues , d’y implanter une longue et fine épingle dont on fait rougir l’extré-

mité libre à la flamme d’une bougie. Champesme avait fait construire , dans ce but , une aiguille surmontée d une petite sphère d’acier propre à maintenir et à transmettre une haute température.

Les frictions d’onguent mercuriel nous ont souvent donné de bien meilleurs résultats.

Triclftiasis. Toutes les fois qu’un ou plusieurs cils sont dirigés contre le globe oculaire, au lieu de se courber naturellement en dehors des paupières, il en résulte des ophthalmies ulcéreusés graves, la fonte de la cornée ou un épaississement tel de cette membrane {pannus), comme l’a observé Saunders, qu’elle offre la dureté de la corne. et devient insensible au contact des corps étrangers. Les anciens admettaient l’existence de plusieurs rangées de cils superposés , et nommaient leur renversemient en dedans trichiasis, distichiasis ou tristichiasis , selon qu’il affectait une seule , deux ou trois de ces rangées ; aujourd’hui on se contente du terme de trichiasis , quel que soit l’état de la lésion , à laquelle on assigne des causes nombreuses et divers procédés de traitement.

Un cil anormalement dirigé peut causer beaucoup d’accidents. Les ulcérations du bord palpébral ayant détruit le tissu connectif des bulbes, entraînent la déviation de ces derniers sous l’influence de la contractilité modulaire. Toutes les lésions du cartilage tarse , qui en déterminent l’enroulement en dedans comme une volute, occasionnent les mêmes effets, et l’on a tantôt à remédier à un état local et très-limité , tantôt à rétablir la forme et la direction des paupières pour faire disparaître des trichiasis consécutifs.

Les divers procédés dont nous allons donner l’énumération répondent à toutes les indications et permettent en outre de les mieux comprendre.

Ramener directement les cils en dehors. On a essayé , dès la plus haute antiquité , de maintenir les cils appliqués contre le rebord tégumentaire des paupières , au moyen d’un petit emplâtre agglutinatif. Ce procédé des plus simples est quelquefois suivi de succès, en changeant la direction du cil. On peut employer, à cet effet , avec avantage , une couche mince de collodion, qui adhère plus solidement que l’emplâtre agglutinatif et se voit à peine. M. Snellen a réussi à replacer les cils dans une bonne direction, à l’aide d’une aiguille très-fine dont le chas porte un fil double formant anse : l’aiguille traverse le bord palpébral en avant du cil dévié, qui est engagé dans l’anse de fil et attiré à sa place normale par les bouts du fil restés libres.

Celse et Galien rapportent qu’on peut engager le cil dans l’anse

TRICHIASIS. ■ 125

d’un cheveu passé dans une aiguille, avec laquelle on traverse le bord de la paupière ; le cil se trouve ainsi ramené en dehors.

Arrachement des cils. Le procédé le plus ordinaire , quand la déviation porte sur peu de cils , est de les arracher avec une petite pince , au fur et à mesure qu’ils se reproduisent. On détermine ainsi, à la longue, l’atrophie des bulbes et l’on peut obtenir un succès définitif. Cette opération a été faite avec succès par Bonnet (de Lyon) pour remédier à des blépharites ciliaires opiniâtres.

Cautérisation des bulbes. Celse indique la cautérisation des bulbes déviés au moyen d’une aiguille incandescente. Champesme en a fait construire une, surmontée d’une petite sphère , dont nous avons précédemment donné la description, et que l’on trouve déjà indiquée dans A. Paré. La galvano-caustique offre aujourd’hui un moyen de cautérisation plus facile à appliquer ; l’aiguille pouvant être maniée sans effrayer le sujet , est implantée dans le bulbe avec plus de précision.

Carron du Villards conseillait, dans le cas où plusieurs bulbes devaient être détruits, d’enfoncer dans chacun d’eux l’extrémité d’épingles d’entomologistes , réunies ensuite en faisceau pour les exposer à un courant électrique. C’est une véritable électro-puncture.

Excision ou cautérisation d'un lambeau de la peau des paupières. Si le trichiasis était dû à un renversement de la totalité de la paupière en dedans , on pourrait le combattre en enlevant une petite portion des téguments palpébraux ou de toute l’épaisseur de la paupière, soit avec les caustiques, soit, ce qui est préférable, avec le bistouri et les ciseaux. (Voy. Chute de la paupière et Entropion.) .

Ablation des bulbes. Vacca Berlinghieri a proposé d’exciser directement le bulbe des cils déviés , et voici quel était son procédé : une plaque d’ivoire ou de corne semblable à une cuiller, creusée sur sa convexité d’une fente ou rainure pour recevoir le bord, libre de la paupière , était engagée au-dessous de cet organe et soutenue au moyen d’un manche par un aide. Le chirurgien , s’étant assuré du nombre des cils déviés , traçait avec de l’encre sur la face externe de la paupière et à un demi-millimètre du bord libre un trait transversal ; incisait de chaque côté la peau dans une hauteur de Qm^OOS, et réunissait les deux incisions longitudinales par une troisième, parallèle au bord palpébral, un peu au-dessus du trait d’encre. Le lambeau quadrilatère formé était soulevé et disséqué jusqu’aux bulbes, qui , saisis l’un après l’autre avec des pinces, étaient excisés au moyeu de ciseaux ou du bistouri. On réappliquait ensuite le lambeau.

Flarer, professeur d’ophthalmologie à Pavie , a fait 1 application de ce procédé à l’ablation de toute une rangée de cils. Il tailla le lambeau antérieur par ponction en engageant à plat un bistouri fin dans l’épaisseur de la paupière. Les bulbes mis à nu furent enlevés et le lambeau se réunit immédiatement en quelques jours.

Le docteur Gaillard (de Poitiers) s’est servi , avec succès , de simples ligatures cutanées posées aux angles de la paupière ou directement au-dessous ou au-dessus des points de la déviation ciliaire. Le repli de la peau saisi avec des pinces , près du bord palpébral, est transpercé avec une aiguille armée d’un fil de soie , que l’on fait glisser sur le tarse. La ligature redresse le cil et tombe d’elle-même, par suppuration.

Appréciation. L’arrachement des cils est évidemment le procédé le plus simple et le plus facile. On pourrait ensuite essayer des agglutinatifs, pour imprimer aux cils une meilleure direction, et les ligatures du docteur Gaillard. La cautérisation ou l’ablation des bulbes seraient seulement employées comme dernières ressources. Il ne faut pas oublier que la plupart des procédés opératoires dirigés contre l’entropion trouvent ici leur application. (Voy. Entropion.)

Entropion. Le renversement des paupières en dedans est une affection assez commune, qui varie depuis une légère inversion jusqu’à l’enroulement complet de la paupière sur elle-même. Les brûlures, le charbon, la pustule maligne, l’ablation de tumeurs volumineuses, les ophthalmies purulentes, gonorrhéiques et scrofuleuses , toutes les lésions enfin capables de produire des pertes de substance et des cicatrices modulaires et de déformer le cartilage tarse, sont les causes habituelles de l’entropion. On comprend que le renversement des cils en est une complication forcée, et que dès lors la perte de l’œil peut devenir inévitable , si l’on ne remédie promptement à cet état.

Tous les auteurs de chirurgie se sont occupés des opérations applicables au traitement de l’entrçpion. Les très-nombreux procédés opératoires qui ont été^ mis en usage ont trouvé leurs indications principales dans les déformations du cartilage tarse et des parties environnantes ; très-rarement dans la contracture du muscle orbiculaire, plus souvent consécutive que primitive , et dans l’extrême laxité des téguments.

Yésication et suppuration des téguments palpébraux. Carron du Villards a imaginé d’appliquer sur les paupières atteintes d’entropion très-léger, un vésicatoire embrassant exactement la surface de ces organes. On enlève l’épiderme et l’on entretient quelques

ENTROPION.

jours la suppuration, en touchant la plaie avec de la teinture de cantharides. Lorsque les granulations sont très-développées on laisse sécher le vésicatoire, et la paupière se trouve ramenée en dehors. La cicatrice ne doit pas être d’un aspect très-satisfaisant.

Excision d’un pli tégumentaire transversal. Nous avons dit, en parlant de la chute de la paupière supérieure, que l’excision d’un lambeau elliptique et transversal des téguments est un des moyens de faire disparaître cette difformité ; le même procédé étant applicable à l’entropion, il est inutile de le décrire de nouveau. Nous ajouterons seulement aux détails dans lesquels nous sommes entré, que Pellier de Quensgy avait proposé, pour saisir la peau, des pinces à étrier très-commodes, qu’on trouve représentées dans le traité ophthalmologique de cet auteur. Adrianson, au rapport de Heister, soulevait la paupière avec une pince garnie de trous, au travers desquels on engageait les fils destinés à réunir ensuite par suture les bords de la plaie. Ce sont là des modifications de. peu d’importance et qui ne changent rien aux règles générales. Lisfranc a enlevé , dans des cas d’entropion considérable, la presque totalité de la peau qui revêtait la paupière, et Carron du Villards a suivi cet exemple avec plus ou moins de succès.

Excision d’un pli tégumentaire vertical. Sanson (de Lyon) a substitué au procédé précédent l’excision d’un pli vertical des téguments. Lisfranc a adopté depuis" cette opération , que P. Boyer a ainsi décrite : on soulève , avec le pouce et le doigt indicateur de la main gauche, la peau qui couvre la face antérieure de la paupière, de manière à lui faire former un pli vertical dont une des extrémités correspond au bord libre de la paupière.. L’opérateur et un aide saisissent alors avec des pinces à disséquer les deux extrémités de ce pli , et , pendant qu’ils exercent de légères tractions pour le tendre le plus possible , l’opérateur, armé de ciseaux de moyenne grandeur et courbes sur le plat, en pratique la résection. Lorsque tout écoulement de sang a cessé , on réunit les bords de la plaie au moyen d’une suture entortillée, de manière à obtenir une cicatrice linéaire. Au lieu d’enle'^'er les épinglés le quatrième ou cinquième jour, quelques chirurgiens attendent qu’elles tombent d’elles-mêmes. On a ainsi trois ou quatre petites plaies transversales, suivant le nombre des points de suture, qui en se cicatrisant contribuent à reporter les paupières en dehors.

Comhinaispn des deux plis, transversal et vertical. M. le docteur Segond, chirurgien en chef des hôpitaux militaires de Cayenne, réunit, dans un cas d’entropion très-prononcé, l’excision d’un pli vertical à celle qu’il avait déjà pratiquée d’un pli tégumen-

taire transversal. Les plaies furent affrontées par la suture entortillée , et l’opération réussit.

Excision de plusieurs plis verticaux. On a pratiqué, dans le rebord de la paupière , cinq ou six excisions semblables à celle proposée par Sanson , avec cette seule différence de les faire moins profondes. Par leur cicatrisation elles impriment à la paupière un renversement externe qui redresse le tarse et les cils.

Cautérisation. De tout temps on a conseillé de déterminer une perte de substance aux téguments de la paupière par la cautérisation. C’est la répétition des procédés employés contre la blépharoptose et le trichiasis. Les alcalis concentrés , les acides et le cautère actuel ont été mis en usage ; la rétraction modulaire qui est la conséquence des eschares produites, en explique trèsbien le succès. Helling s’est servi d’acide sulfurique étendu transversalement sur la paupière avec une petite tige de bois ; un pinceau d’amiante serait également d’un bon usage. Delpech et Jobert sont revenus au cautère actuel. Il y a là, on le comprend, une foule de différences qu’a présentées de tout temps la pratique des opérateurs.

Heister a eu recours à la potasse caustique dans le but fort'différent de détruire le rebord palpébral , indication qui ne nous paraît pas applicable à la cure radicale de l’entropion , et appartient beaucoup mieux à celle du trichiasis.

Incision verticale de toute V épaisseur de la paupière. Guérin (de Lyon) pratiquait avec de forts ciseaux une section verticale de toute l’épaisseur de la paupière et produisait ainsi un coloboma artificiel, suivi d’un soulagement immédiat par l’agrandissement du diamètre transvei’sal de la paupière. Bouchet, chirurgien-major de l’Hôtei-Dieu de Lyon, observa que la. guérison ne se soutenait pas , et ce procédé a été généralement abandonné.

Double incision verticale de la paupière. A. Crampton (de Manchester) crut, d’après. de nombreuses dissections, pouvoir attribuer l’enlropion à la contracture des angles interne et externe des paupières, due à un rétrécissement par inflammations anciennes et réitérées. En conséquence, il jugea rationnel de fendre de chaque côté la paupière avec un bistouri très-étroit légèrement recourbé. La tête du malade étant appuyée et fixée sur la poitrine d’un aide , l’opérateur saisit, entre le pouce et l’indicateur, la paupière, la soulève en l’attirant à lui, et, de l’autre main, il porte la pointe de son instrument sous l’angle externe de ce voile et à 0"*, 006 au-dessus du cartilage tarse. Un simple mouvement de ponction suffit pour traverser la paupière , dont on divise toute la hauteur en retirant à soi l’instrument. La même incision est faite à l’angle

ENTROPION.

interne de l’œil, et atteint le tendon du palpébral et le point lacrymal. Crampton ne redoutait aucun accident de cette section, et il a toujours vu un point lacrymal nouveau s’organiser et entretenir parfaitement le cours des larmes. La partie moyenne de la paupière, n’étant plus soutenue latéralement , reste flottante et peut être renversée en dehors , où on la déploie et on la maintient avec quelques compresses fines et un élévateur de Pellier. Peu à peu la cicatrice reporte la paupière reformée en avant , et la difformité ne se reproduit plus.

Crampton réussit, dit-on, plusieurs fois à guérir l’entropion par ce procédé , mais ceux qui ont suivi son exemple n’en ont éprouvé que des revers.

Modification de Guthrie. La modification apportée par Guthrie au procédé de Crampton consiste à ne point couper le point lacrymal et à soutenir la paupière divisée avec trois fils de soie fixés au front. Ces légères variantes ne paraissent pas de nature à empêcher la maladie de reparaître au fur et à mesure de la cicatrisation des plaies.

Incision de l’angle externe des paupières. MM. Williams et Pagenstecher divisent l’angle externe des paupières horizontalement, en' évitant d’inciser la conjonctive. L’incision horizontale est convertie en incision verticale par un aide qui tire la peau en haut et en bas des deux côtés de la plaie , et la peau du point qui correspond à l’extrémité externe de l’incision est réunie à la conjonctive par un point de suture.

Tarsotomie longitudinale d’Ammon. On divise la paupière parallèlement au bord palpébral et à 0‘“,006 au dessous, comme l’avait recommandé Richter , du point lacrymal à quelque distance de la commissure externe. Il est difficile de se rendre compte du mode d’action de cette incision.

Évidement du cartilage tarse. Après avoir placé la pince de Desmarres et mis le cartilage à découvert par une incision longitudinale à 0®,003 au-dessus du bord palpébral , on fait une seconde incision circonscrivant, avec la première, un lambeau elliptique comprenant le cartilage tarse, que l’on dissèque et que l’on enlève. Ce procédé a réussi entre les mains de M. Streatfield.

Transplantation du sol ciliaire. MM. Arlt et de Græfe ont transplanté le sol ciliaire sur un point plus élevé de là paupière. Deux incisions verticales , partant de la face antérieure du bord libire de la paupière, remontent à travers la peau et le muscle orbiculaire , délimitant exactement les parties qu’il s’agit de transplanter. Une incision intermarginale sépare la paupière en deux couches ; la couche externe ou cutanée, contenant les bulbes cili-

SÉDILIOT. — 3Iéd. opérât. II — 9

ciaires , est disséquée dans l’étendue de O^jOGO. Une excision de peau ovale , pratiquée parallèlement au bord palpébral, est ensuite réunie par la suture de manière à maintenir les parties dans la position voulue.

Excision d’un lunihcciu complet du to/ese et des téguments de la paupière en forme de V, par Schreger. Le chirurgien de Vienne n’obtint aucun avantage de cette opération, la cicatrisation ayant fait récidiver la maladie.

Excision du rébord tarso-palpébral. Saunders, en 1808, et Jæger, en 1816, ont enlevé, à l’exemple de Rhajèz, et comme dernière ressource contre les accidents causés par l’entropion, tout le rebord tarso-palpétral. Voici le procédé suivi par le premier de ces chirurgiens : le malade étant assis et soutenu , l’opérateur engage , entre l’œil et la paupière , un morceau de corne lisse ou de métal, légèrement courbe pour s’accommoder à la sphéricité oculaire. Puis, avec un petit bistouri étroit et bien tranchant, il traverse la paupière à 0i“,001 au-dessus et en dehors du point lacrymal , et divise toute l’étendue du bord de l’organe de dedans eii dehors. On détache le lambeau , qui comprend les bulbes et les cils , d’un coup de ciseaux dirigé perpendiculairement sur l’extré^ mité- interne de la plaie. On pourrait pratiquer plus aisément cette opération , dans quelques cas du moins , en faisant saisir le bord de la paupière avec des pinces et l’excisant avec des ciseaux courbes.

Extirpation en totalité du tarse (Saunders.) Opération radicale dans quelques cas désespérés.

Incision dlu muscle orbiculaire. Key exécuta ce procédé en 1825. Wardrop fît une section directe. Ou nier une incision souscutanée.

Appréciation. La foule des procédés que nous venons de passer en revue n’indique pas, fort heureusement, l’insuffisance de l’art. L’excision simple ou combinée d’un repli tégumentaire transversal ou vertical est souvent suivie de succès et donne des guérisons plus promptes que la cautérisation. Néanmoins cette dernière méthode est tout aussi s-ûre et demande seulement , chez les sujets méticuleux qui la réclament , de grandes précautions pour déterminer une eschare régulière et suffisamment étendue. Le vésicatoire pourrait être essayé dans les inversions légères des paupières, ainsi que le collodion (Stœber). Les ligatures de M. Gaillard, sont aussi applicables avec avantage. Nous reverrons aux cas les plus graves, les procédés de Crampton, de Guthrie, de Saunders etc. (V oy . Blépharoplastie .)

ECTROPION.

Ectropion. Le l’enversement des paupières en dehors est rarement congénital et s’observe particulièrement à la paupière inférieure. Cette affection est due à des causes analogues à celles de l’entropion, mais agissant en sens inverse. Ainsi l’hypertrophie de la conjonctive , les cicatrices avec perte de substance des téguments, par eschare, brûlure, charbon etc., donnent lieu à l’éversion de la paupière. Les maladies siégeant aux environs de l’orbite et entraînant les paupières vers la joue , sont dans le même cas, de même que les tumeurs palpébrales. La plupart des opérations exécutées contre l’entropion pourraient déterminer l’ectropion, si, dépassant le but, on avait détruit une portion trop étendue des parois palpébrales.

Les procédés opératoires doivent nécessairement varier comme les causes de l’ectropion , et il faut pour plus de régularité en établir plusieurs divisions.

lo Lorsque l’ectropion dépend de la présence d’une tumeur développée à la face interne de la paupière, la seule indication estl’ablation de cette tumeur, d’après les règles déjà exposées.

2° Dans le cas où le renversement reconnaît pour cause l’affaiblissement du muscle orbiculaire des paupières (ectropion sénile) ^ on le combat par la cautérisation et l’excision d’une portion de la conjonctive, avec le soin.de maintenir ensuite la paupière relevée et appliquée avec des bandelettes agglutinatives contre le globe oculaire. Pour assurer la réussite de ces légères opérations , on a recours à des collyres excitants , toniques êt astringents etc.

3° Une troisième classe d’ectropions , produits par un excès de volume et de développement de la conjonctive, est la plus nombreuse, Toutes les ophthalmies chroniques déterminent une hypertrophie et un bourspufftement de la muqueuse oculo -palpébrale propres à occasionner l’éversion de la paupière, et l’on y remédie en général assez aisément par un des procédés suivants.

■Cautérisation. Le nitrate d’argent , le nitrate acide de mercure, l’acide sulfurique , la potasse caustique , le chlorure de zinc , le cautère actuel donnent d’excellents résultats quand la muqueuse n’est que relâchée et que l’on a pour but soit de lui rendre une plus grande tonicité , soit de produire une perte de substance dont la cicatrice fait disparaître la difformité. Il est seulement essentiel d’agir avec beaucoup de précaution pour que l’œil lui-même ne souffre pas de l’action de ces substances. La cautérisation remonte à la plus haute antiquité , et la différence des caustiques employés ne suffît pas pour constituer des procédés distincts auxquels on doive attacher le nom de ceux qui les ont mis en usage.

Scarifications. Hippocrate recommandait les scarifications ver-

ticales , que plusieurs auteurs ont appliquées avec succès. On comprend qu’un léger dégorgement et la production de quelques brides cellulo-fibreuses de la conjonctive puissent remédier à un ectropion récent et peu marqué.

Excision simple. Lorsque l’inflammation, de la conjonctive produit un chémosis considérable et un ectropion proportionné dans les opbtbalmies purulentes et gonorrhéiques , l’excision des bourrelets muqueux, conseillée par Vetch, procure un dégorgement sanguin abondant et mérite d’être répétée.

Excision en V. Antyllus conseillait d’exciser profondément et en forme de V une portion du tarse. La cicatrisation de cette perte de substance devient la cause de la guérison. On a également essayé d’enlever une portion triangulaire du tarse. (Dieffenbach, Desmarres.)

Excision d’un lambeau de conjonctive proportionné à l’éversion de la paupière. M. A. Séverin et , plus tard , Bordenave obtinrent de nombreux succès en faisant supporter à la conjonctive une perte de substance proportionnée à l’étendue de l’ectropion. Cette opération s’exécute facilement , soit avec des pinces et un bistouri, soit avec des ciseaux courbes. Bordenave abandonnait la plaie à elle-même et a trouvé de nombreux imitateurs. Lisfranc recommandait , au contraire , de rendre à la paupière sa forme et sa position normales, au moyen d’un morceau de diachylon gommé coupé en fer à cheval et soutenu par quelques compresses et un bandage.

Dans les cas d’ectropion ancien et rebelle à la réduction, W. Mackensie passe des fils à travers les deux lèvres de la plaie résultant de l’excision; les extrémités de ces fils sont ensuite réunies , portées dans le fond du cul-de-sac oculo-palpébral , et traversent de dedans en dehors la base de la paupière, sur la face externe de laquelle elles sont nouées.

Excision de lambeaux cutanés pris sur la paupière. M. de Græfe a donné un procédé qu’il décrit de la manière suivante ; une incision intermarginale est faite sur la paupière depuis le point lacrymal jusqu’à la commissure externe ; des deux extrémités de cette incision partent deux incisions perpendiculaires , circonscrivant un lambeau cutané quadrilatère qui est disséqué jusqu’à sa base. Ce lambeau est attiré dans l’étendue jugée suffisante, vers le bord libre de la paupière de manière à le dépasser, et fixé par des points de suture commencés de la base au sommet ; ses coins sont alors excisés de façon à pratiquer une perte de substance triangulaire aux deux angles des paupières, auxquels les deux extrémités de la paupière raccourcie sont fixées par des points de suture.

ECTROPION.

La paupière est alors tendue sur la saillie conjonctivale en proportion de la perte de substance qu’elle a subie.

M. Nélaton arrive plus simplement au même résultat par deux incisions curvilignes , partant du grand angle de l’œil et se dirigeant plus où moins haut vers la tempe ; la première suit le bord libre de la paupière , la seconde suit la direction de la première un peu au-dessous d’elle et la rejoint pour circonscrire un lambeau qui est disséqué jusqu’à sa base et dont la pointe est excisée dans une étendue convenable. L’extrémité du lambeau est fixée par des points de suture à la lèvre la plus éloignée de la plaie temporale. La paupière se trouve ainsi relevée attendue sur la saillie conjonctivale.

Excision d’un lambeau triangulaire de toute l’épaisseur de la paupière. Imaginée par 'Williams Adams pour remédier aux ectropions compliqués d’un relâchement de toute l’épaisseur de la paupière. En enlevant un lambeau triangulaire de ce voile , et en réunissant les deux bords de la plaie par la suture entortillée, il tendait la paupière contre la saillie oculaire et en prévenait ainsi le renversement.

Incision de la paupière et suture de la conjonctive dans la plaie. Dieffenbach a proposé d’inciser toute l’épaisseur de la paupière à sa base et d’engager dans la plaie et d’y fixer par quelques points de suture la conjonctive et le bord du cartilage tarse. C’est sans doute un procédé fort ingénieux, mais il expose à une difformité aussi grande que celle de l’ectropion lui-même.

Redressement de la paupière par deux lambeaux. M. A. Guérin a fait connaître , en 1862 , un procédé à double lambeau qui consiste à pratiquer sur la paupière une incision en forme de W^ , dont la pointe médiane correspond au bord palpébral renversé. Les lambeaux triangulaires, compris entre les deux branches du W, sont ■disséqués et suturés ensuite par leurs bords correspondants , audessus de la pointe médiane du W laissée intacte. L’opération est complétée par la suture des deux bords palpébraux.

40 Une quatrième classe renferme les ectropions dépendants d’une cicatrice ou d’une perte de substance des téguments palpébraux. La peau, manquant d’étendue, produitle renversement de la paupière en dehors , et la guérison est beaucoup plus difficile à obtenir que dans aucun des cas précédents.

Si la perte de substance est considérable, il n’y a d’autre ressource que de refaire la paupière par un des procédés indiqués au chapitre de la blépharoplastie ; nous y renvoyons le lecteur. ("Voy. Blépharoplastie.)

Lorsque la perte de substance est légère, ou que la difformité

tient à une cicatrice en bride , ou à des adhérences résultant de quelque maladie du contour de l’orbite , la chirurgie peut y remédier.

Incision des brides modulaires et cicatrisation a distance des bords de la plaie. On a beaucoup trop exagéré de nos jours la rétractilité des cicatrices , et l’on a dépassé la vérité en professant que les bords de toute solution de continuité se remettraient toujours en contact, quelles que fussent les précautions employées pour obtenir une cicatrice d’une certaine largeur. Nous ne croyons pas fondée la réprobation jetée sur tous les procédés anciens , dans lesquels on recommandait d’inciser transversalement les téguments des paupières , et de les maintenir écartés avec un peu de charpie , un petit cylindre de plomb ou tout autre corps étranger, en même temps que l’on tendait les paupières avec des bandelettes agglutinatives appliquées sur le front ou sur la joue, selon que l’on voulait agir sur la paupière inférieure ou la supérieure. Les anciens ont fréquemment réussi de cette manière ; Lisfranc a également obtenu de beaux succès , et nous n’avons pas été moins heureux. Le point essentiel est de n’opérer que dans le cas où la perte de substance est peu étendue.

Incision des brides modulaires et des cicatrices. Les mêmes préceptes sont applicables à l’incision des cicatrices lorsqu’il s’agit d’une bride étroite sè fixant, d’une part, à la base de l’orbite , et de l’autre au bord libre de la paupière. On agirait de même pour une bride falciforme occupant le tiers ou la moitié de la paupière. On doit ensuite veiller à ce que des bourgeons charnus , nombreux et épais , surgissent de la plaie , et les cautérisations répétées avec le nitrate d’argent, le nitrate de mercure, et particulièrement la teinture de cantharides, sont d’une incontestable utilité.

Incision de l’angle externe des paupières, tarsoraphie. Walther, ayant à traiter un renversement en dehors de la paupière produit par une plaie reçue à l’angle interne de l’orbite avec perte de substance , s’aperçût que l’on faisait disparaître la difformité en tirant la commissure externe des paupières du côté de la tempe. Cette observation le conduisit au procédé suivant , qui eut un succès complet ; il pratiqua une incision en forme de <J renversé dont la pointe regardait la tempe; un tiers du tarse fut enlevé à la paupière supérieure pour déterminer une perte de substance égale à celle subie par la paupière inférieure , qui fut avivée ; deux points de suture rétablirent l’angle palpébral , et la difformité disparut.

Traction du cartilage tarse par la muqueuse. Dieffenbach traversait la paupière et le tarse, et engageait dans la plaie une portion

ÉPICANTHUS.

de la muqueuse préalablement raccourcie. Les nouveaux rapports étaient maintenus par quelques points de suture.

Fusion temporaire des deux paupières. M. le docteur Mirault (d’Angers), ayant à traiter un ectropion double de l’œil droit, consécutif à une ancienne brûlure, enleva un bourrelet muqueux saillant au devant du bord des paupières , détacha celles-ci par une incision courbe, et par deux points de suture les accola l’une à l’autre par leur bord libre préalablement avivé. La réunion opérée fut conservée pendant une année , consacrée à la cicatrisation des plaies et à l’extensibilité et l’assouplissement des cicatrices. Au bout de ce temps il fendit les adhérences interpalpébrales, et la malade resta en grande partie guérie. M. Mirault a aussi appliqué ce procédé à l’ectropion d’une seule paupière , mais avec moins de succès. Cet habile chirurgien préfère ce mode de traitement au procédé par raccourcissement du repli falciforme de la conjonctive sans incision d’Adams ou de Dieffenbach , et au procédé de Warthon Jones , par transposition perpendiculaire d’un lambeau triamgulaire de la paupière renversée.

M. Maisonneuve a appliqué le procédé de M. Mirault. Il sépara, à ce qu’il paraît , trop tôt les paupières , et l’ectropion se reproduisit. M. Nélaton a aussi recourt! à ce procédé pour un ectropion de la paupière supérieure. Mais les résultats n’en ont pas été publiés. M. Huguier a conseillé de ménager dans cet avivement les cils et le cartilage tarse.

Appréciation. L’on ne saurait comparer d’une manière générale des procédés sans analogies suffisantes, parce que leur application dépend , comme nous l’avons fait remarquer , de la nature même des causes de la maladie , qui sont diverses et offrent des indications spéciales. Nous renvoyons au jugement que nous en avons porté selon le but dans lequel on les emploie , et nous nous bornerons à recommander les plus simples comme les plus sûrs. L’excision partielle du tarse et la fusion temporaire des paupières ont donné quelques beaux résultats. (Voy. Blépharoplastie.)

Épicantlius. Affection fort rare, qui consiste dans l’existence d’un repli semi-lunaire de la peau du grand angle de l’œil, capable de se porter peu à peu du côté du globe oculaire, et de le recouvrir au point de gêner la vision. Cette difformité est congénitale ou accidentelle, et voici le procédé donné sous le nom de rhinoraphie par M. d’Ammon pour remédier à cette difficulté.

On saisit entre les doigts les téguments de la racine du nez , et l’on en forme un repli assez considérable pour ramener en dedans l’espèce d’opercule cutané envahissant le grand angle de l’œil. Dès

que ce dernier a repris une forme normale , on enlève avec des ciseaux courbes, ou avec le bistouri, le segment ovalaire du pli vertical produit sur la racine du nez , et on réduit les bords de la plaie par quelques points de suture entortillée. La cicatrice reste linéaire, et la perte de substance ainsi opérée empêche l’épicanthus de reparaître.

Tumeurs érectiles, cliarboit et pustule maligne, cancers des paupières. Nous eussions pu consacrer autant d’articles spéciaux à chacune de ces graves lésions des paupières, mais , comme nous nous serions exposé à des détails peu importants et à des redites inutiles , nous renvoyons aux chapitres Tumeurs érectiles et Blépharoplastie.