EXTIRPATION DE LA GLANDE LACRYMALE

de de Horner (voy. les Bulletins de la Société anatomique). Les conduits lacrymaux s’enfoncent d’abord perpendiculairement dans l’épaisseur des paupières ; après un trajet de quelques millimètres, ils changent de direction et convergent en dedans , recouverts en avant par l’orbiculaire des paupières , en arrière par la conjonctive palpébrale. Ils s’ouvrent à la partie antérieure externe du sac lacrymal par deux orifices , toujours très-rapprochés, quelquefois par un seul , un peu au-dessus du tendon direct de l’orbiculaire.

Le sac lacrymal est logé dans la gouttière lacrymale , dont il présente la hauteur et la courbure. La membrane fibro-muqueuse qui le constitue, et qui sé prolonge dans' le canal nasal, où elle est beaucoup plus mince , est divisée par le tendon direct de l’orbiculaire en deux parties , dont la supérieure , renforcée' par le tendon réfléchi , est résistante , tandis que l’inférieure , moins épaisse, est plus dilatable. C’est généralement cette dernière portion du sac qui se relâche , se laisse distendre et s’ulcère.

Le canal nasal, entièrement osseux, fait suite à la gouttière lacrymale. La direction en est sensiblement oblique en dehors. La membrane qui le tapisse , et qui généralement se prolonge un peu au-dessous du canal osseux , finit par un orifice tourné obliquement en dedans , et souvent garni d’un repli valvulaire , mince et fortement tendu. La longueur du canal varie de 0‘“,010 à 0p,016 ; on la détermine approximativement en mesurant en droite ligne l’intervalle qui sépare l’orifice supérieur du canal de la dépression supérieure de l’aile du nez.

Extirpation de la glande lacrymale. Cette opération s’applique aux tumeurs dégénérées et aux cas où l’on veut faire disparaître un épiphora incurable par tout autre moyen.

Procédés opératoires. On peut aller à la recherche de la glande lacrymale au travers de la paupière supérieure , ou , ce qui est préférable , en fendant l’angle externe des paupières dont la supérieure est renversée en haut et en dedans. On incise la muqueuse, l’aponévrose subjacente , le long du rebord frontal orbitaire externe, et l’on aperçoit la glande , que sa consistance , son volume et sa coloration blanchâtre font aisément reconnaître. On l’attire au dehors avec de légères érignes , et on l’enlève soit avec le bistouri , soit avec de petits ciseaux courbés sur le plat. Cette opération est sans danger et a été répétée, un assez grand nombre de fois. Nous l’avons pratiquée sur un malade atteint d’un ulcère cancéreux de l’œil , que l’écoulement incessant de larmes âcres et corrosives faisait cruellement souffrir.

Maladies des points et des conduits lacrymaux. Oblitération. J. L. Petit a parlé longuement de l’oblitération des points et des conduits lacrymaux à la suite de la variole et de toute autre cause d’ulcération. L’on n’observe pas d’épiphora si un des points lacrymaux est seul oblitéré. Si tous les deux sont détruits, l’épiphora en est ordinairement la conséquence. On pourrait essayer d’enlever avec des ciseaux la cicatrice oblitérante, et le cours des larmes, se continuant par le conduit lacrymal, préviendrait l’occlusion de la plaie.

Si l’oblitération siégeait près du sac, J. L. Petit dit l’avoir plusieurs fois traversée avec un stylet ; en cas d’insuccès , ce chirurgien ouvrait aux larmes une route aftificiellè , en incisant le sac lacrymal dans la rainure oculo -palpébrale. Alexandre Monro avait proposé dans le même but l’emploi d’un séton, conduit le plus près possible du point lacrymal oblitéré.

Dilatation. Morgagni a vu les points et les conduits lacrymaux dilatés, dans un cas où le sac lacrymal et le canal nasal étaient convertis en cordon fibreux imperméable. J. L. Petit est entré dans beaucoup de détails sur cette dilatation. Boyer n’admet pas qu’elle puisse donner lieu à une véritable tumeur.

Fistule. J. L. Petit reconnaît une fistule des conduits lacrymaux et il en cite un exemple. Cette fistule se compliquant de fréquentes inflammations et de larmoiement , il opéra selon sa méthode ordinaire, comme s’il existait une fistule lacrymale, et réussit.

Polypes. Corps étrangers. On a vu de petits polypes se développer dans les points lacrymaux. On les cautérise et on les excise. Un cil ou tout autre corps étranger serait enlevé.

'i^umeur et fistule lacrymales. La tumeur et la fistule lacrymales sont deux degrés de la même maladie. Dans la tumeur, le sac lacrymal est distendu; dans la fistule, il est ulcéré et communique au dehors par une ouverture tégumentaire.

L’atîection se développe souvent sous l’influence d’un vice général: les scrofules, la syphilis par exemple. Dans la très-grande majorité des cas elle est originairement inflammatoire, et provient soit d’une blépharite ancienne , ce qui est commun, soit d’une inflammation chronique de la membrane muqueuse nasale, soit de

inflammation idiopathique de la membrane du sac et du canal. Un po ype , une exostose peuvent amener l’oblitération de ce dernier, intercepter les larmes et causer une tumeur, puis une fistule lacrymale; mais on cite peu de cas de ce genre.

J, L. Petit a décrit une espece de tumeur du sac sans inflammation , consistant dans une simple rétention de larmes douces et sans salure. Cette variété suppose le relâchement préalable du sac ou un obstacle au passage des larmes. Nous avons constaté plusieurs fois l’existence d’un simple pertuis fistuleux , sans rougeur et sans trace d’inflammation. Les parties environnantes n’avaient jamais été altérées ; la paroi antérieure du sac était simplement percée, et il s’écoulait lentement par ce pertuis des larmes limpides.

Remarques historiques. Nous ne prétendons pas faire un historique complet du traitement de la fistule lacrymale ; nous voulons seulement montrer combien ce traitement a été lent à se perfectionner.

La thérapeutique de Paré contre la fistule lacrymale n’était pas riche , et consistait dans l’emploi des cathérétiques ; « comme poudre de vitriol calciné , ou de mercure , eau-forte , huile de vitriol , ou un petit cautère potentiel.» Si la fistule était étroite, il commençait par la dilater avec de l’éponge préparée. Dans le cas d’insuffisance des cathérétiques , et si l’os était carié , il appliquait le cautère actuel. L’œil sain fermé , une plaque de fer, trouée vis-àvis de la fistule , était appliquée sur l’œil malade , et lé cautère , introduit par le trou , était porté rapidement sur l’os : « et puis bien asseurer, dit Paré, qu’à plusieurs l’ai appliqué avec heureuse issue. »

Dionis, lorsque la fistule ne s’était pas ouverte en dehors, c’està-dire quand la maladie consistait en une tumeur lacrymale simple, employait la compression , et il dit que ce moyen lui a plusieurs fois réussi , surtout chez les enfants. Un emplâtre de céruse brûlée était appliqué sur la tumeur ; des compresses épaisses étaient superposées à cet emplâtre , et une bande circulaire complétait le pansement. Comme Paré , Dionis employait le cautère actuel dans certains cas de fistule.

Il faut arriver à Dominique Anel, 1716, pour voir commencer le traitement rationnel de la fistule laci’ymale.

Les nombreux moyens thérapeutiques employées contre la tumeur et la fistule lacrymales peuvent être ramenés à cinq indications principales :

A. Combattre la cause de la maladie;

B. Rétablir les voies naturelles des larmes ;

G. Créer une voie artificielle ;

D. Oblitérer les voies lacrymales ;

E. Enlever la glande lacrymale.

A. Combattre la cause de la maladie. Vainement épuiseraiton les moyens locaux , si l’affection est sous 1 influence d un vice général ; c’est aux remèdes propres à combattre ce vice qu’il faut recourir : à l’iodure de potassium , aux mercuriaux, si l’on soupçonne l’influence syphilitique ; aux toniques, si le sujet est scrofuleux etc.

Lorsque la tumeur ou la fistule lacrymales dépendent de l’interruption des larmes par une tumeur (polype , exostose etc.), c’est sur celle-ci qu’il faut agir.

Dans l’hydropisie simple du sac (tumeur sans inflammation de J. L. Petit) , il faut rechercher s’il existe un obstacle au cours des larmes , et , dans l’affirmative , essayer de vaincre cet obstacle. Si cette cause n’existe pas , on cherche à fortifier le sac à l’aide d’applications ou d’injections astringentes ou toniques.

La maladie, comme nous l’avons dit, est le plus souvent inflammatoire. Aussi Demours, Gama, Lisfranc etc. ont-ils insisté sur la convenance du traitement antiphlogistique, traitement que l’on a appelé médical, par opposition au traitement mécanique ou chirurgical. On ne peut s’empêcher d’accorder une grande confiance au premier, quand , d’une part , on songe à la nature de la maladie dans l’immense majorité des cas , et, de l’autre, quand on voit le traitement chirurgical être loin de donner les beaux résultats dont on s’était flatté. Certes , il ne faut pas fatiguer et affaiblir les ' malades pour une affection purement locale et sans gravité pour la vie ; il y a des excès dans lesquels un chirurgien judicieux ne tombera pas ; mais lorsque les hommes qui comptaient le plus sur les moyens mécaniques , la canule par exemple , perdent confiance, il n’est plus permis, à moins de cas exceptionnels, de commencer le traitement par une opération dont on doit , au contraire , reculer autant que possible la nécessité ; non que cette opération soit grave, mais parce que la réussite n’en est pas certaine. Les saignées générales et locales , les fumigations émollientes d,’abord , puis détersives , préconisées par Louis , les révulsifs intestinaux , les pédiluves irritants seront donc employés en proportion de la force du sujet et de l’intensité du mal. M. Martin, chirurgien en chef de l’hôpital militaire de Colmar, a publié , dans le XXXIIL volume des Mémoires de médecine, chirurgie et pharmacie militaires, plusieurs cas remarquables de guérison par ce mode de traitement. Les instillations de liquides appropriés entre les paupières ne doivent pas être négligées, et l’on peut également recourir aux procédés d’injection, soit par les points lacrymaux ou la fistule, soit par l’orifice inférieur du canal nasal.

B. Rétablissement des voies naturelles des larmes. Cette méthode générale, due à Anel, comprend un grand nombre de procédés. Nous les décrirons sous les trois chefs suivants : 1° désobstruction simple ; 2“ cautérisation ; S» incision du rétrécissement ; 4° introduction d’une canule dans le canal nasal. Dans ce dernier cas, c’est un canal artificiel que l’on produit passagèrement.

Nous ne faisons que mentionner l’anaplastie du sac lacrymal pratiquée par quelques chirurgiens. Il serait indiqué de faire cette opération si les téguments étaient détruits dans une grande étendue vis-à-vis du sac ; mais ce ne serait pas, à proprement parler, le sac que l’on réparerait. Du reste , on ne pourrait tenter cette ressource qu’après avoir rétabli le cours des larmes.

1° Désobstpuetion simple. Procédé d'Anel. Ce procédé comprend le cathétérisme et l’injection des voies lacrymales.

Cathétérisme. C’est le point lacrymal supérieur que l’on choisit pour le cathétérisme, parce qu’il est plus facile, en élevant la paupière , de faire disparaître l’angle droit que forme le canal lacrymal avec la direction du sac ; disposition qui rend le passage des sondes fort difficile. On se sert d’une sonde très-mince , terminée par un petit renflement olivaire qui n’excède pas le volume d’une soie de sanglier ; le malade est assis sur une chaise au devant du chirurgien , qui soulève la paupière supérieure et la tire légèrement en dehors. La sonde est poussée d’abord presque perpendiculairement de bas en haut, puis obliquement de dehors en dedans et de haut en bas. On cesse de tirer la paupière vers les tempes , et l’on fait pénétrer l’instrument en le tournant légèrement entre les doigts. Lorsque le malade éprouve du chatouillement dans les narines et qu’il mouche quelques gouttes de sang , la sonde est parvenue dans le méat inférieur. Dans ce procédé , la sonde heurte directement contre la paroi interne du sac et ne peut être toujours ramenée à une direction verticale suffisante pour pénétrer dans le canal nasal .

Injections. On se sert de divers liquides émollients, toniques, astringents et même caustiques. L’instrument est une petite seringue d’or ou d’argent, dont la canule est en rapport avec l’exiguité des conduits lacrymaux. Le malade situé comme nous l’avons dit , on renverse légèrement la paupière inférieure en la tirant un peu en dehors , et on introduit la canule de la seringue d’aliord presque perpendiculairement de haut en bas , ensuite de dehors en dedans et de bas en haut. On doit agir avec beaucoup de ménagement, et accoutumer, par des contacts répétés , le point lacrymal à recevoir l’extrémité de l’instrument. Avec de l’habitude on surprend , pour ainsi dire , ce petit orifice , que l’on traverse en général sans beau-

coup de peine. Si l’obstruction est légère , le malade sent le liquide s’écouler dans le nez. Il faut alors faire pencher la tête en avant pour que la matière de l’injection ne tombe pas dans la gorge.

D’après le passage suivant de La Paye, Anel ne serait pas le premier qui aurait sondé les voies lacrymales : « M. Junckers dit que M. Stahl est le premier qui ait sondé les points lacrymaux. Il se servait d’une petite corde à boyau, au lieu de sonde» (Dionis, Cours d’opérations, 8^ édit., p. 41). Mais les essais de Junckers n’eurent pas de suite , tandis que , par les siens , Anel détermina un changement total dans le traitement de la fistule lacrymale.

La méthode d’Anel ne réussit que dans les cas les plus simples , et n’a d’efficacité que par les injections , qui s’opposent au séjour des larmes dans le sac , dont elles peuvent aussi , suivant la matière dont on les compose, détergèr et fortifier les parois. Les malades s’habituent facilement à les faire eux-mêmes.

Procédé de J. L. Petit. J. L. Petit fit son premier mémoire sur la fistule lacrymale en 1734 ; en 1740 , il en publia un second , qui fut suivi , en 1743, 1744 et 1745, de trois autres mémoires sur le même sujet. Ces mémoires ont été réunis dans le Traité des maladies chirurgicales , dont ils forment le cinquième chapitre. Le principe, comme nous l’avons dit, est celui d’Anel, la désobstruction ; mais les moyens sont bien différents. Pour J. L. Petit, l’appareil excréteur des larmes est un siphon , dont la petite branche , formée par les conduits lacrymaux , baigne dans le liquide qui doit être pompé , et dont la grande branche , formée par le sac lacrymal et le canal nasal , conduit ce liquide au dehors. Deux conditions sont éssentielles à ce siphon pour qu’il remplisse ses fonctions : la première , qu’il soit plein de liquide ; la seconde , que la branche qui trempe dans le liquide soit plus haute que celle qui le conduit au dehors. D’après cela, J. L. Petit rejette la perforation de l’os unguis , comme étant opposée à la deuxième de ces conditions , et il conclut à la nécessité de désobstruer la grande branche du siphon, c’est-à-dire le canal nasal. La méthode d’Anel étant insuffisante dans la plupart des, cas , il adopta un nouveau procédé , qui fut publié pour la première fois, en 1720, dans le Traité des opérations de Garengeot, t. II ,'p. 81 , et que nous le laisserons décrire luimême.

«Je fais une incision au sac lacrymal ; j’y introduis une sonde cannelée ; je la pousse jusque dans la narine, et par ce moyen je débouche le canal ; la cannelure ou gouttière de cette sonde me sert à conduire, dans la voie qu’elle vient de tracer, une bougie avec laquelle je tiens ce canal ouvert. Je change tous les jours cette bougie ; j’en cessé l’usage quand je crois que la surface interne du

canal est bien cicatrisée ; alors les larmes reprennent leur cours naturel , et la plaie extérieure se réunit en deux ou trois jours. » Une note de 1 éditeur dit que plus tard J. L. Petit supprima la sonde cannelée , et y suppléa par une cannelure creusée sur le côté du bistouri. Il avait deux de ces bistouris, un pour chaque œil. Le même pourrait servir, mais il faudrait qu’il fût cannelé des deux côtés.,

Quatorze ans après la publication de la méthode de J. L. Petit par Garengeot , Monro publiait à Edimbourg ses remarques sur la fistule lacrymale (1734). Voici sa manière d’opérer : il introduisait un stylet à travers l’un des conduits lacrymaux , et incisait le sac sur cet instrument ; ensuite, si le canal nasal était obstrué, il le traversait avec une alêne de cordonnier, et y passait un séton.

Procédé de Lecat. Lecat, après avoir incisé le sac lacrymal h {fig. 412) comme J. L. Petit, employait une mèche au lieu d’une sonde. Cette mèche e était formée de plusieurs brins de soie ou de coton , dont on augmentait peu à peu le nombre pour dilater lentement et sans accident le canal nasal. Le sommet de la mèche était attaché à un fil roulé en peloton f et caché dans les cheveux du malade a, tandis que l’autre bout d, beaucoup plus court, était fixé sur l’aile du nez c, et servait à extraire chaque jour la mèche et à la changer.

Lecat se servait d’une bougie très-fine pour entraîner le séton au dehors de la narine.

Procédé de Pouteau. Pouteau modifia le procédé de J. L. Petit, en ce qu’au lieu de faire l’incision à l’extérieur, il la fit par la face interne des paupières , afin d’éviter toute trace de cicatrice, Ce fut sur une dame qu’il essaya cette modification , après avoir infructueusement employé le procédé de Méjean, dont il sera parlé tout à l’heure. Il faut, suivant Pouteau, que la tumeur soit pleine âu moment de l’opération, et au lieu d’une sonde à demeure , comme Petit, il . fit usage d’une mèche, comme Lecat.

Procédé de Jurine (de Genève). Jurine se servait d’une canule d’or ou d’argent , longue de 0“,07, de la grosseur d’une plume de corneille, légèrement courbée : cette canule était terminée d’un côté par une pointe d’acier, ouverte de l’autre , et traversée par un stylet également d^or ou d’argent , qui pouvait en sortir par un trou existant près de la pointe. Ce stylet était boutonné inférieurement

Sédillot. — Méd, opérât. > II — 10

rî

Fig. 412.

et percé à l’autre bout d’un œil propre à recevoir un' fil. L’instrument était plongé dans le sac lacrymal , et dirigé le long du canal nasal. Lorsque l’opérateur l’avait fait arriver dans le nez , il poussait le stylet, et celui-ci étant courbé, tendait à se porter hors des narines , d’où il était tiré avec le fil destiné au placement de la mèche , qui était introduite de bas en haut.

Voici quelques-uns des procédés proposés pour tirer hors des narines le fil propre à faire ensuite remonter la mèche dans le canal nasal.

Procédé de Desault. Une petite incision est faite au sac ; une sonde cannelée sert à désobstruer le canal. Un stylet est introduit, et sur ce stylet une canule. Le stylet étant retiré , on insinue le fil dans la canule , et le malade chasse le bout du fil hors du nez en faisant des efforts pour se moucher.

Procédé de Pamard. Un ressort de montre terminé d’un côté par un bouton , et présentant un œil à l’autre extrémité, est introduit par la canule ; l’élasticité le porte naturellement vers les narines , d’où il est retiré , le fil est saisi , et l’on s’en sert pour l’introduction de la mèche.

Procédé de M. Fournier (de Lempde). Un grain de plomb est attaché à l’extrémité du fil glissé dans la canule , et l’entraîne.

Procédé de Samson. Une sonde cannelée sert à introduire dans le canal une corde à boyaux, que l’on remplace au bout de deux ou trois jours par un fil de soie, au moyen duquel on conduit le séton.

D’autres chirurgiens sont revenus au corps dilatant solide de J. L. Petit, sous des formes particulières. Ainsi Scarpa employait un clou de plomb , qu’il enfonçait dans le canal nasal (1 , 2 , 3 , fig. 412) ; Ware, un clou d’argent; Larrey, un clou de corde à boyau recouvert d’une mouche de taffetas.

Procédé de Méjean. Un stylet long de 0“,15 à On',18, trèsfin , terminé d’un côté par une extrémité arrondie , et de l’autre , percé d’un œil dans lequel on passe le bout d’un fil , est introduit par le point lacrymal supérieur. Si ce stylet ne peut pénétrer Méjean lui en substitue un pointu. Lorsque l’instrument est arrivé dans les fosses nasales , une sonde cannelée , trouée à son extrémité , est conduite sous le cornet inférieur, et l’on tâche d’engager le stylet dans la cannelure , puis de le faire entrer dans le trou dont elle est percée ; quand on y est parvenu , on retire la sonde et le stylet sort avec le fil. Le bout supérieur du fil , roulé en peloton, reste sous le bonnet du malade. On laisse le fil sans y toucher pendant un ou deux jours , pour que le point lacrymal s’y habitue ; au bout de ce temps , on attache à l’extrémité inférieure du fil une

mèche de coton enduite de basilicum , que l’on fait remonter dans le canal nasal. Cette mèche est garnie inférieurement d’une ligature qui sert à la tirer à chaque pansement. On la change tous les jours, employant chaque fois une longueur nouvelle du peloton de fil.

Double plaque de Cabanis. Une difficulté du procédé précédent est la sortie du stylet hors du nez. En vue de cette difficulté, Cabanis (de Genève) imagina un petit instrument formé de deux plaques trouées et mobiles l’une sur l’autre. On introduisait l’instrument sous la narine , et l’on engageait le stylet dans un des trous ; on tirait ensuite sur l’une des plaques , et le stylet se trouvant pris entre les deux, était facile à retirer. Guérin, Desgranges et d’autres se servaient d’une érigne mousse pour aller chercher l’extrémité du stylet.

Procédé de Cabanis. Cabanis, outre la modification dont nous venons de parler, imagina de combiner le procédé de Laforest avec celui de Méjean. Un fil est passé par le point lacrymal supérieur: le bout nasal en est attaché à deux petites anses d’une sonde creuse appropriée au canal nasal , dans lequel on la fait monter en tirant sur le fil par en haut. Cette sonde ainsi placée sert à pratiquer des injections dans les voies lacrymales.

Procédé de Laforest. En 1739, Laforest , chirurgien de Paris , essaya de pénétrer dans les voies lacrymales de bas en haut. Blanchi avait eu cette idée en 1715 ; de La Paye l’avait exprimée dans ses notes au livre de Dionis, et, de l’aveu de Laforest, ce fut le passage de La Paye qui le conduisit à faire ses essais. Les instruments nécessaires pour cette méthode sont des sondes pleines , des sondes creuses et une seringue avec un long siphon. Les sondes sont courbées en arc de cercle , et adaptées au diamètre du canal.- Le malade assis sur une chaise , la tête un peu renversée en arrière et maintenue par un aide , on porte une sonde pleine dans le nez , de bas en haut et de dedans en dehors , de manière à l’engager sous le cornet inférieur. Quand on y est parvenu , on fait décrire à l’instrument un demi-tour assez semblable à celui par lequel on introduit une algalie dans la vessie urinaire. L’extrémité nasale de la sonde doit glisser de bas . en haut et de dedans en dehors , tandis que l’autre extrémité est portée en bas et en dedans. On sent , que la sonde est dans le conduit lorsqu’elle ne peut plus vaciller. Par un mouvement de bascule et à l’aide de petites secousses , on la fait progresser jusque dans le sac. On la laisse pendant plusieurs jours ; après quoi on la remplace par une sonde creuse , à travers laquelle on fait des injections aussi souvent et aussi longtemps que cela est nécessaire. Ce manuel opératoire, assez facile sur le cadavre, est

moins aisé sur lo vivant , par suite du chatouillement pénible et des éternuements que la sonde détermine. En outre il y a des variétés individuelles dans la disposition des parties ; le cornet inférieur est plus ou moins recourbé, et la cloison des fosses nasales peut être très -inclinée du côté malade.

Gensoul (de Lyon) a fait confectionner des sondes parfaitement adaptées au canal nasal , en prenant le moule de ce canal à l’aide de l’alliage fusible de d’Arcet.

Procédé de M. Manec. M. Manec a imaginé une sonde à dard , qui est introduite par le nez. Lorsqu’elle est arrivée dans le sac lacrymal , on pousse le dard , qui traverse la paroi antérieure de ce sac. Le dard porte un œil dans lequel on passe un fil , qui est retiré par en bas , et au moyen duquel on place une mèche.

M. Bowman a modifié le procédé de Méjean , en fendant les points et les conduits lacrymaux sur une sonde cannelée d’une ténuité appropriée aux parties. Il porte ensuite des sondes dans le canal nasal pour le désobstruer et le dilater. Ces sondes sont métalliques , en baleine , élastiques ou en laminaria digitata , algue marine susceptible de se gonfler et recommandée par M. Critchett. M. Giraud-Teulon préfère à la sonde cannelée une espèce de bistouri caché, semblable, en petit, au lithotome de frère Côme. M. Luer a proposé une lame tranchante mobile, comme celle de nos uréthrotomes. Si ces procédés de rétablissement du cours des larmes ne réussissent pas , on a recours à la cautérisation. En somme , il n’y a en cela de nouveau que la division des conduits lacrymaux , dont l’utilité reste à démontrer, quand on parvient à la pratiquer.

Cautérisation. Procédé de M. Harveng. M. Harven» proposa, en 1822, de cautériser le canal nasal avec un cautère actuel conduit à travers une canule , ou au moyen d’une mèche enduite de nitrate d’argent.

Procédé de M. Deslandes. Après avoir désobstrué le canal nasal à l’aide d’un mandrin ordinaire , ori glisse à la place de ce dernier un instrument de la même forme portant deux rainures verticales remplies de nitrate d’argent fondu ; on tourne l’instrument sur son axe, et l’on cautérise ainsi toute la circonférence du canal.

Procédé de M. Bermond. Un fil est passé à travers les voies naturelles , suivant la méthode de Méjean, qu’il y ait ou non fistule" à ce fil est attachée une sonde de cire, que l’on tire de bas en haut et avec laquelle on. prend l’empreinte du rétrécissement. Cette sonde est retirée par le nez à l’aide d’un fil ; on la remplace par une mèche enduite d’une pâte solide rendue caustique dans le point qui doit

correspondre au rétrécissement. C’est une illusion de penser que le caustique n’agira que sur le point malade ; et il est peu convenable de faire passer un fil par l’un des conduits lacrymaux quand il y a une fistule par laquelle ce fil pourrait être introduit. S’il n’y avait pas de fistule , il serait encore préférable d’ouvrir le sac et de passer le fil par l’ouverture.

Procédé de Gensoul. Un petit cathéter est porté dans le canal nasal et reconnaît le siège du rétrécissement , que l’on attaque ensuite avec un porte-caustique. (Voy. Oblitération des voies lacrymales.)

30 Incision du rétrécissement. Procédé de M. Stilling. D’après un travail tout récent de M. Stilling , les rétrécissements siègent toujours dans le sac lacrymal , soit à l’embouchure des conduits lacrymaux , soit à l’entrée du canal nasal. Il les traite comme les rétrécissements de l’urèthre , c’est-à-dire par l’incision. Pour pratiquer cette opération , M. Stilling se sert d’une sonde de Bowman, n" 1, pour explorer le siège du rétrécissement, et d’un petit couteau dont la pointe, quoique arrondie, est très-tranchante. Cette lame a une longueur de O™, 013 et une largeur de 0‘“,003 à la base et de 3/4 de millimètre à la pointe. Elle est enfoncée par le point lacrymal et incise le conduit lacrymal jusqu’au sac. Si le rétrécissement siège à l’entrée du canal nasal , on y enfonce le couteau; puis on retire légèrement l’instrument pour l’enfoncer dans une autre direction ; on fait ainsi trois ou quatre incisions. On se sert alors de la sonde pour s’assurer qu’il n’existe plus de rétrécissement.

La guérison est ensuite abandonnée à la nature ; elle ne pourrait qu’être troublée par l’introduction journalière de sondes ou de corps dilatants.

L’opération n’est peut-être pas toujours aussi facile que le dit M. Stilling , mais elle mérite d’être expérimentée; elle le sera sans doute , car les cas où la méthode si vantée de Bowman reste sans efficacité sont trop nombreux pour ne pas engager les opérateurs à tenter l’incision avant de recourir à la destruction du sac lacrymal. ■

M. Jæsch, qui a été le premier à proposer l’incision des parties rétrécies , la fait avec un couteau différent , qu’il glisse sur une sonde cannelée. Après l’incision, il pratique la dilatation au moyen de sondes , ce que M. Stilling recommande d’éviter.

4° Introdu etioii d’une eanule dans le canal nasal.

On ne confondra pas cette méthode avec celle qui consistait dans le

placement d’une canule à travers l’os unguis. Eoubert est cité par Louis comme ayant mis plusieurs fois avec succès une canule a demeure dans le canal nasal , et de La Faye parle de cette méthode comme d’une pratique en usage de son temps. Blamee par Louis , préconisée , en 1783 , par G. Pellier, employée depuis longtemps a Strasbourg et en Allemagne , elle ne fut reprise à Pans qu apres les essais de Dupuytren. Elle a joui d’une grande vogue ; mais on en voit mieux aujourd’hui les inconvénients.

Instruments. La canule de Pellier a deux bourrelets , l’un en haut , l’autre au milieu ; celle de Dupuytren n’en a qu’un en haut.

Quelques chirurgiens la terminent inférieurement en bec de plume, ce qui expose à déchirer la paroi du canal nasal (1, fig. 413). D’autres la préfèrent arrondie , 2 ; Gerdy en a fait construire une conique à cercles saillants, 3, pour l’empêcher de remonter. Lenoir en employait une plus étroite dans le milieu de sa longueur qu’à ses deux extrémités , dont l’inférieure , composée de plusieurs valves , se dilatait après son introduction , au moyen d’un pas de vis , et ne pouvait remonter. Dans la canule de Dupuytren , le bourrelet correspond à une rainure intérieure , dans laquelle s’engagent les saillies h d’ un petit cône formé par deux branches métalliques élastiques, maintenues rapprochées par un anneau c. Si l’on veut retirer la canule du canal nasal , l’instrument d est introduit fermé dans la canule ; le rebord de cette dernière ne laisse pas pénétrer l’anneau c , qui glisse sur son manche et permet ainsi l’écartement des deux branches , qui se trouvent arrêtées par la rainure interne de la canule au moment où l’on vient à tirer à soi cette espèce de pince à engrenage d’un mécanisme vraiment ingénieux ; il suffit, dès lors, d’un effort pour entraîner et extraire la canule. Celle-ci doit être solide et du métal le moins altérable : d’or, d’argent , de platine ; on lui donne la longueur du canal nasal.

Pour introduire la canule, Dupuytren se servait d’un mandrin a , formé d’une tige montée à angle presque droit sur un manche ; la tige du mandrin est moulée sur l’intérieur de la canule , dans laquelle elle s’engage supérieurement et qu’elle dépasse un peu inférieurement. ■

Fig. 413.

Manuel opératoire. On commence par reconnaître l’orifice supérieur du canal nasal. En général, le tendon du muscle orbiculaire , que l’on fait saillir .en tirant les paupières en dehors , est une indication assurée , et c’est immédiatement au-dessous que se trouve l’orifice du canal. Le doigt reconnaît d’ailleurs , à moins de tuméfaction des parties molles , le rebord antérieur de ce dernier ; il faut pour cela suivre de dehors en dedans la saillie orbitaire. On se rappellera que le canal nasal est oblique en bas et en dehors. Si les parties molles sont tuméfiées , on se guidera par comparaison sur le côté sain.

Premier temps. Incision du sac. Le doigt indicateur de la main gauche étant placé en arrière du rebord antérieur de l’orifice du canal nasal et déprimant l’œil par sa pulpe appliquée sur la paupière, un bistouri droit est porté , le tranchant en dehors, en arrière du rebord précité ; on l’enfonce d’abord verticalement f, ensuite un peu obliquement, de dedans en dehors, le manche rapproché de la ligne médiane, et on le fait avancer jusqu’à ce qu’il soit arrêté. On reconnaît que l’instrument est bien dans le canal nasal à ce qu’il s’y trouve fixé solidement sans efforts et sans vaciller. Ce premier temps de l’opératton serait le même si , au lieu d’une canule , on voulait introduire un corps dilatant solide à la manière de Petit, ou une mèche comme Lecat.

Second temps. Introduction de la canule. On presse avec le bistouri sur le bord postérieur de la plaie, de manière à la faire bâiller ; on introduit par l’ouverture le mandrin revêtu de la canule 6, et on retire le bistouri aussitôt que le mandrin a pénétré dans le canal ; le mandrin est enfoncé jusqu’à ce que le bourrelet supérieur de la canule ait disparu, puis on le retire; on bouche la plaie avec le doigt, et l’on commande au malade de se moucher avec force ; s’il sort du sang par la narine correspondante et ensuite un peu de sang mêlé d’air par la petite plaie , on est assuré que la canule est dans le canal. On met une mouche de taffetas gommé sur l’ouverture , qui est quelquefois fermée dès le lendemain.

La canule peut être , avec plus de sûreté et de facilité , introduite sur un stylet ; c’est le procédé que nous avons adopté.

Quand il existe une ouverture fîstuleuse , on la comprend dans l’incision extérieure ; si elle est trop éloignée, on ne s’en occupe pas , et elle ne tarde pas à se fermer.

La canule présente de nombreux inconvénients : elle irrite lesparties , produit des érysipèles , des céphalalgies ; elle remonte souvent. M. Darcet cite vingt-sept cas où l’on fut obligé de la retirer. On l’a vue plusieurs fois traverser la voûte palatine ; elle peut se remplir, soit de tabac, soit de mucosités plus ou moins concrètes.

Cependant la canule agit, par l’issue qu’elle offre aux larmes et par la compression qu’elle exerce de dedans en dehors,, sur les parois du canal nasal , et chez les personnes lymphatiques et peu le succès est souvent immédiat.

de la canule. On peut se servir d’une simple pince à disséou de la pince à crochets de Dupuytren, décrite plus haut {d,fig. 413). M. Stœber se sert d’une pince à pression continue à branches entre- croisées et coudées , dont les extrémités terminales réunies représentent uhe tige conique à surface rugueuse. La tige est introduite dans la canule, la pince étant fermée ; une pression sur les branches de la pince écarte les deux parties de la tige, qui prennent un point d’appui assez solide sur des painternes de la canule pour perl’enlever {fig. 414).

D UNE VOIE ARTIFI¬ CIELLE. Une pratique fort ancienne

. et qui remonte aux Arabes , consiste

M ^H|| à percer l’os unguis pour permettre

1 111 larmes de s’écouler dans le nez.

1 II Cette méthode fut oubliée pendant

^ '^i|H plusieurs siècles , jusqu’à Woolhouse,

\ îjifffi qui la remit en honneur.

\ 'ÿ Procédé de Woolhouse. Une inci¬

sion semi-elliptique est pratiquée au grand angle de rœil ; le sac est ouvert et Fig- extirpé. La plaie est remplie de charpie, et l’on attend deux ou trois jours pour ne pas être embarrassé par le sang. Alors une tige pointue est enfoncée de haut en bas et de dehors en dedans à travers l’os unguis ; une tente est introduite- dans la plaie pour l’empêcher de se fermer, puis on y met une canule d’or un peu étranglée à sa partie • moyenne. Scohinger, Monro et Boudou , cités par Velpeau , perçaient l’os avec un trocart. Ravaton le détruisait en partie avec une pince.

Procédé de Hunier. Hunter imagina un emporte-pièce qui perforait l’os unguis, pendant qu’une plaque de corne, introduite

dans le méat moyen , soutenait cette lame osseuse. C’est un procédé difficile, rajeuni par Reybard, et que nous ne citons que pour mémoire.

Procédé par le cautère actuel. Les chirurgiens qui, comme Dionis , appliquaient le cautère actuel sur l’os unguis pour l’exfolier, devaient souvent le perforer sans le vouloir. Scarpa et plusieurs modernes ont recommandé expressément ce moyen de perforation.

C-erdy a proposé de détruire toute la paroi interne du canal nasal.

Procédé de Wathen. Ce chirurgien conseille de faire de toutes pièces, avec un foret, un canal dans la direction du conduit naturel, et d’y placer une canule.

Procédé de M. Laugier. Se fondant sur un cas dans lequel M. Pécot pénétra malgré lui dans le sinus maxillaire sans qu’il en fût résulté d’accidents , M. Laugier a proposé de perforer de prime abord le sinus maxillaire, et de placer une canule dans l’ouverture.

D. Oblitération des voies l.acrymales. Les anciens détruisaient le sac lacrymal par les caustiques , et Nannoni a beaucoup recommandé cette méthode, que notre' savant collègue, M. le professeur Stœber, a aussi préconisée. Le fer rouge, la pâte de Vienne et la pâte de Canquoin sont les meilleurs moyens de cautérisation. M. Magne, vers 1850, préconisa cette méthode, qui avait été à peu près abandonnée depuis les critiques de Scarpa.

Les uns cautérisent immédiatement après l’incision du sac , soit au moyen d’un petit spéculum bivalve (Desmarres) , soit avec un stylet cannelé garni de nitrate d’argent, soit avec le cautère actuel. D’autres tamponnent le sac ou placent un clou de plomb dans le canal nasal , et terminent l’opération le lendemain , après que la plaie est devenue sèche , en y introduisant du beurre d’antimoine, de la potasse à l’alcool ou de la pâte de Canquoin. Ce dernier caustique mérite , à notre avis , d’être préféré aux autres , en raison de la facilité avec laquelle il peut être manié.

E. Ablation de la glande lacrymale. P. Bernard, Textor et quelques autres chirurgiens ont cru remédier aux accidents par l’ablation de la glande lacrymale. Cette opération ne guérirait certainement pas une carie de l’unguis ou du rebord orbitaire , mais elle supprimerait les larmes, et l’on ne sait pas encore très-exactement quelles en seraient les conséquences ; mais on peut , a priori , les

154 APPRÉCIATION

déclarer fâcheuses , attendu qu’on ne saurait supprimer impunément une fonction quelconque.

Appréciation. Nous n’avons pas à revenir sur ce que nous avons dit du procédé d’Anel. La sonde de J. L. Petit, le clou de Scarpa, . celui de Larrey, sont de bons moyens quand la maladie est due à un boursoufflement indolent de la muqueuse ; nous préférons néanmoins le séton à la manière. de Lecat. La sonde et les injections par le procédé de Laforest peuvent donner d’heureux résultats , mais cette méthode est lente et difficile. Le fil de Méjean irrite, éraillé le point lacrymal , et le stylet destiné à le passer est arrêté par le moindre obstacle : c’est donc une méthode justement abandonnée. La cautérisation n’est pas toujours sans avantages , en ce qu’elle modifie profondément la vitalité des parties ; elle a donné d’assez bons résultats à Gensoul. La canule réussit quelquefois très -promptement; mais elle offre de notables inconvénients : souvent le chirurgien a cru à la guérison , faute d’avoir pu suivre et observer son opéré assez longtemps après l’opération. Les autres méthodes sont purement exceptionnelles. Voici la conduite à suivre dans le traitement de la fistule lacrymale inflammatoire , qui est incomparablement la plus fréquente : antiphlogistiques , émollients et révulsifs d’abord ; ensuite , si les tissus sont trop altérés pour revenir à l’état normal par ces seuls moyens , incision du sac, dilatation et détersion ou cautérisation au moyen d’une mèche que l’on rend cathétérique ou caustique, et que l’on introduit de haut en bas ou de bas en haut. Ici , d’ailleurs , comme dans tant d’autres cas , il est impossible de poser des règles absolues. Les lésions varient singulièrement, et avec elles les indications. Quand les moyens médicaux ont échoué , l’ouverture du sac devient généralement nécessaire. Les procédés chirurgicaux ne doivent pas détourner l’attention de l’état constitutionnel.

On a remis aujourd’hui en honneur l’incision et l’excision des points et des conduits lacrymaux , et plus particulièrement la destruction du sac par la cautérisation , et l’on a prétendu qu’il n’y avait pas à craindre d’épiphora. Les larmes, dit- on, s’évaporent, et ce n’est qu’accidentellement , sous l’influence du vent , du froid, d’une émotion triste, qu’on voit quelques larmes baigner les paupières. Nous avons beaucoup de peine à admettre qu’il en soit ainsi , et nous sommes plus disposé à croire à la persistance des voies lacrymales. Il est extrêmement difficile d’oblitérer des conduits entretenus par un produit de sécrétion , et dans le plus grand nombre des cas , la cautérisation , excellente pour modifier l’état des parties , ne suffit pas pour les détruire en totalité. Les exemples d’oblitération complète du sac sont donc plus rares qu’on ne le

STRABISME

suppose, et beaucoup de guérisons doivent être attribuées à la modification curative des caustiques et au rétablissement régulier du cours des larmes.

Encantliis. On appelle ainsi une tumeur plus ou moins volumineuse formée par la caroncule lacrymale. Cette tumeur est inflammatoire ou cancéreuse. Dans l’un et l’autre cas on a recours à l’excision , que nous avons plusieurs fois pratiquée pour des encanthis simples qui entretenaient des ophthalmies opiniâtres. On fait maintenir les paupières par un aide ; on implante une érig'ne dans la tumeur, que l’on attire et dont on fait ensuite l’excision, soit avec un bistouri , soit avec de petits ciseaux courbes sur le plat. Quelquefois la tumeur envoie des prolongements entre les paupières sur la sclérotique. L’opération est alors plus difficile. On commence par la dissection de ces prolongements.

Poils dans la caroncule. On possède une observation d’Albinus dans laquelle un poil implanté dans la caroncule , et recourbé de manière à toucher le globe de l’œil , détermina une violente ophthalmie. Le poil fut arraché et le malade guérit.