OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES MUSCLES DE L’ŒIL

Strabisme. Le strabisme est la déviation dès axes visuels.

Distinction du strabisme. On reconnaît quatre espèces princicipales de strabisme ; le strabisme interne ou convergent , qui est de beaucoup le plus fréquent ; le strabisme externe ou divergent , le supérieur et l’inférieur. Deux de ces variétés peuvent se combiner : ainsi l’œil peut être dévié en haut et en dedans , en haut et en dehors. On a désigné sous le nom d’horrible (horrendum) celui dans lequel un des yeux est dévié en haut et l’autre en bas. Le strabisme fixe est celui dans lequel l’œil dévié ne peut se redresser quand on ferme l’autre. Le strabisme est permanent , périodique ou intermittent.

Nature du strabisme. Le strabisme ne résulte pas ordinairement d’une contracture musculaire. Comme dans le bégaiement , le muscle qui opère la déviation est généralement rétracté et non raccourci. Des faits assez nombreux en fournissent la preuve, et nous montrerons , contradictoirement à l’opinion commune , que le strabisme est double , au moins 99 fois sur 100. Quand l’œil ne peut être porté dans un sens opposé à celui de la déviation, on est alors autorisé à supposer un raccourcissement fibro-musculaire , ou la paralysie du muscle antagoniste.

156 appareil de la vision.

Historique. C’est à Stromeyer (1838) que revient l’honneur de la découverte de l’opération du strabisme. Son procédé est clairement exposé et contient en germe tous ceux qui ont été décrits depuis. En 4839, Pauly et Dieffenbach, les premiers, pratiquèrent cette opération sur le vivant : Pauly , infructueusement ; Dieffenbach avec succès. L’opération du strabisme fut accueillie et vulgarisée en Angleterre avant de l’être en France, où M. Sédillot fut un des premiers à l’appliquer et où elle eut quelque peine à se faire accepter. Négligeant toutes les prétentions à la priorité qui se sont élevées ultérieurement , nous rappelons seulement que , dans le . dernier siècle , un charlatan à Paris guérissait le strabisme en passant à travers les parties extérieures de l’œil , du côté interne , un fil qui embrassait probablement le muscle correspondant.

Contre-indications à V opération. Il ne faut pas opérer :

1» Dans les strabismes produits par une tumeur développée dans l’orbite ;

2» Dans le cas de strabisme consécutif à une pupille artificielle, attendu qu’ alors la déviation oculaire est un moyen par lequel la nature accommode la pupille à l’axe visuel , et que la cessation du strabisme amènerait infailliblement le trouble de la vision ;

3“ Dans le strabisme consécutif à une taie sur la cornée , ou â l’inégalité visuelle des, yeux , parce que le strabisme est un moyen naturel d’accommodation de la portion demeurée libre de la pupille à l’axe visuel ;

4° Dans le strabisme fixe , parce qu’il est probable qu’il y a paralysie du muscle antagoniste. Mais la contre-indication n’est pas absolue. Dans le strabisme divergent, on doit surtout s’abstenir d’opérer s’il y a en même temps chute de la paupière supérieure. Il est évident que le droit interne, qui reçoit, comme le muscle élévateur de la paupière , ses rameaux nerveux du nerf moteur oculaire commun, se trouve alors paralysé.

5° Dans les strabismes doubles et irréguliers , faut-il opérer les jeunes enfants ? Il n’y a pas de raison pressante d’opérer avant la seconde dentition.

Le strabisme est d’autant moins facile à guérir qu’il est plus ancien ; la raison en est simple. Plus la déviation est ancienne-, plus le muscle antagoniste est affaibli. Il n’est pas contre-indiqué pour cela d opérer les personnes âgées ; on en. cite qui ont parfaitement guéri. Toutes choses égales , l’opération du strabisme externe réussit moins bien que celle de l’interne.

Remarques anatomiques et physiologiques sur la capsule et les muscles de l’œil. L’œil est enveloppé dans ses deux tiers postérieurs, comme le gland du chêne par sa cupule, d’une capsule

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qui avait été très-bien vue par Ténon , et que Bonnet a .achevé de faire connaître {fig. 415, 416). Cette capsule naît au fond de l’orbite autour du nerf optique , et se termine en avant par deux feuillets, dont l’un, ocMlaire, se fixe à la sclorétique, formant le fascia dont l’autre , palpébral , va

Fig. 415.

s’insérer aux cartilages tarses. Ces deux feuillets sont par la conjonctive. Tous les muscles de l’œil traversent la pour arriver à la sclérotique , et sont enveloppés de gaines aponé vrotiques qui ont leur point de départ à des muscles droits s’insèrent en à la sclérotique; et celles des droits interne et externe fournissent chacune un prolongement fibreux remarquable, que l’on a .suivi jusqu’à l’orbite {fig.

417). Les gâînes des muscles obliques se fixent également à l’orbite. L’adhésion dé tous ces muscles à la capsule , à laquelle ils se rattachent par leurs gaines, explique comment le mouve- Fig. 417.

ment du muscle se conserve à la suite ;

de la section du cordon charnu en avant de la capsule. La rétraction et la reconstruction se font dans la gaine comme à la suite des sections ténotomiques.

Les muscles droits sont adducteur, abducteur, élévateur, abaisseur de l’œil. Les muscles obliques portent la prunelle : le petit , en haut, en dehors et en avant ; le grajid, en bas, en dehors et en avant.

Écartement des paupières. Quelques chirurgiens se sont servis, pour écarter les paupières , de deux instruments séparés : un élévateur h, (celui de Pellier), et un abaisseur de la paupière inférieure c (fig. 419), qui ont été modifiés et construits entièrement avec un fil solide métallique recourbé en crochet double {fig. 420). D’autres font écarter les paupières par deux , aides qui se servant sipaplement de leurs doigts. La figure n" 1 {fig. 418) représente lé Hépharostat de

M. Cunier. Cet instrument est construit sur le système des pinces à branches croisées. Le mécanisme en est facile à comprendre à première vue. La figure n» 2 {fig. 418) retrace le blépharostat de Rigal , de Gaillac. On le voit ouvert. Les deux demi-anneaux sont mobiles au moyen de deux charnières. On les rapproche et on les présente aux paupières par le bord convexe. Il suffît de presser

Fig. 418. Fig. 419.

pour qu’ils s’écartent ; en même temps les paupières s’ouvrent , et l’œil est fîxé. Les instruments dont il nous reste à parler ont entre eux la plus grande analogie. Celui de M. Kelley-Snowden (bléphareirgon) , représenté dans la figure n° 5 (fig. 418) , a

servi de modèle aux deux autres. Il se compose essentiellement de deux branches de métal flexibles ; on rapproche les branches et on les applique sur le bord palpébral ; dès qu’on cesse de les

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maintenir rapprochées , elles s’écartent et écartent en même temps les paupières. Le blépharostat de Furnari, n“ 4 {fig. 418), diffère peu du précédent, ainsi que celui de M. Charrière, n® 3 (fig. 418). Ces trois derniers instruments ont le grand avantage de tenir seuls. Le blépharostat de M. Critchett (fig. 421) joint à l’avantage de tenir seul , celui de pouvoir être fixé dans une position déterminée à l’aide d’un bouton à écrou marchant sur une tige qui d’une branche de l’instrument se porte à l’autre sur laquelle elle est mobile.

Il est nécessaire d’en avoir plusieurs à sa disposition , de grandeur et de force différentes , pour les varier selon l’âge et l’état des paupières des sujets. Ceux-ci accusent , en général, beaucoup de douleur, et, malgré l’opinion contraire de quelques chirurgiens distingués , nous pouvons assurer que la compression des paupières contre les arcades orbitaires cause réellement une assez vive souffrance. Chez les enfants et les personnes timides et irritables, le blépharostat de M. Kelley-Snowden paraît indispensable, et on le rend très-facile à supporter en diminuant la tension du ressort.

1® Instruments propres à fixer l’œil. On peut se servir d’érignes a, d, ou de pinces h (fig. 419). Les érignes sont d’un usage facile entre des mains exercées ; celle que M. Sédillot a fait confectionner est formée de trois branches disposées de manière à s’accommoder à une surface arrondie, un peu courbées sur elles-mêmes, très effilées et renflées à 0'“,002 de la pointe. Ce renflement les empêche de pénétrer au delà de la sclérotique, et donne plus d’assurance à l’opérateur.

2® Instruments propres à découvrir et à diviser les muscles. On se sert, pour diviser la conjonctive et le fascia, soit de ciseaux i, soit, d’un scalpel ou d’un ténotome approprié g (fig. 419). Nous préférons les ciseaux. Pour soulever le muscle , on a le choix entre la spatule de Dieffenbach, une petite sonde cannelée ou un stylet. Bonnet soulevait le cordon charnu à l’aide de pinces ; nous croyons préférable d’employer une sorte de crochet demicourbe , dont l’extrémité est arrondie pour faciliter fig. 4^.

le glissement, et parfaitement polie (/igr.422). Enfin, pour couper les muscles, on fait usage d’un petit bistouri boutonné et recourbé (Dieffenbach) , dont le bouton est aplati pour glisser plus facilement (Doubowistki), ou d’un crochet tranchant, ou encore de ciseaux dont l’une des branches est hou-

tonnée. Nous nous servons de ciseaux droits d’un petit volume et à longues branches , et cet instrument nous paraît le plus expéditif et le plus commode.

Il nous reste deux questions à examiner avant de passer à la description des procédés opératoires.

Faut-il opérer un œil seulement ou les deux yeux? Bonnet pensait , comme nous , que le strabisme convergent est presque toujours double, quoiqu’en apparence simple. C’est sur ce fait qu’il se fondait pour opérer les deux yeux dans cette variété du strabisme. Il alléguait un autre motif: l’œil opéré devenant toujours, par suite de l’opération , un peu plus saillant que l’autre , la disparate cesse quand on opère des deux côtés. Il est vrai que l’œil opéré reste généralement plus saillant que l’autre; et, pour ce qui touche le strabisme convergent, l’opinion de Bonnet nous paraît parfaitement fondée , quoique l’on ait guéri grand nombre de strabismes internes par l’opération d’un seul côté. Il existe dans le strabisme une force de rapprochement des deux globes oculaires dont on ne paraît pas encore s’être suffisamment occupé et que nous ferons mieux comprendre par. les faits suivants :

1° Lorsque le strabisme est convergent, si l’on vient à fermer l’œil sain avec les doigts et que l’on invite le malade à regarder en dehors avec l’œil affecté , on voit, en général, ce dernier se diriger avec facilité dans le sens- indiqué. Si dans ce moment on découvre l’œil sain , ôn le trouve plongé dans l’angle interne de la paupière , et évidemment écarté de l’axe visuel. Il faut donc en conclure que le rapprochemént des deux globes, oculaires reste le même en vertu d’une sorte de synergie et que le strabisme est réellement double. ;

2» Lorsque dans un strabisme d’un seul côté, comme dans le cas précédent, on divise le muscle droit interne,, souvent l’œil reste encore légèrement dévié en dedans. Si l’on coupe alors le muscle droit interne de l’œil opposé , on voit immédiatement l’œil opéré en premier lieu se porter en dehors , tandis que le second garde une situation normale. Cette expérience montre que la synergie ou convergence bioculaire, dont nous signalons les effets, n’existe plus, et dès lors l’œil primitivement dévié obéit à Faction du droit externe. Ce sont là des faits capables d’éclairer la pratique , et nous en avons très-souvent tiré parti.

Nous avons adopté la règle d’opérér en même temps les deux yeux, et nous en avons obtenu des résultats parfaits.

Dans quel lieu et dans quelle limite faut-il couper les muscles ? En général , la section du muscle raccourci doit porter sur son tendon d’insertion à la ‘sclérotique, et être faite le plus près possible

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de cette membrane, afin de respecter, d’une part, les brides celluleuses de la capsule de Ténon , ce qui atténue l’exophthalmie , de l’autre , afin de laisser au muscle toute sa longueur et de ne pas lui permettre un retrait trop considérable.

Le muscle après la section , devant prendre une nouvelle insertion tendineuse sur un point plus reculé de la sclérotique , il convient de calculer, d’après la déviation de l’œil, l’étendue dans laquelle cette nouvelle insertion doit être reportée en arrière de l’insertion normale, et de régler, d’après cette donnée , et le lieu et l’étendue de la section musculaire elle-même. M. de Græfe se sert à cet effet de points de repère pris sur la paupière inférieure de l’un et de l’autre œil en regard des deux cornées, celle de l’œil sain étant préalablement amenée au milieu de la fente palpébrale.

M. Ed. Meyer, pour obtenir une mensuration plus exacte, a fait construire un instrument auquel il a donné le nom de strahotomètre. Ce petit instrument , fabriqué en ivoire, porte sur son extrémité oculaire, que l’on applique à plat au-dessous de la paupière inférieure, des divisions en millimètres : le zéro du strabotomètre correspondant au milieu de la paupière , il est facile de voir de combien de millimètres le grand axe vertical de la cornée s’en écarte. Le strabotomètre récemment proposé par M. Galezowski étant binoculaire, donne une mensuration plus précise encore. Il se compose d’une tige horizontale graduée sur laquelle glissent , à l’aide de boutons situés à ses extrémités, deux aiguilles , qui , amenées en regard du centre des pupilles , indiquent, le degré de la déviation.

La correction, c’est-à-dire le recul de l’insertion tendineuse à la sclérotique, doit toujours être moindre que la déviation: selon que l’étendue de cette dernière est plus ou moins grande , on gradue la

correction par une ténotomie incomplète ou complète , par une incision plus large du tissu cellulaire , par l’isolement du muscle de ses adhérences, quelquefois par des opérations successives , ou, comme le conseille M. Sédillot, en opérant sur les deux yeux.

L’effet de la strabotomie est difficile à calculer; le tact et l’expérience conduisent néanmoins à des résultats d’une précision satisfaisante.

Il faut être prévenu que lorsqu’on opère des sujets anesthésiés par le chloroforme , l’œil dévié prend quelquefois , sous l’influence de l’anesthésique et avant toute opération , une position normale , et qu’après l’opération il convient, pour juger du résultat obtenu, que l’anesthésie ait complètement cessé.

Faut-il couper plusieurs muscles ? Des chirurgiens ont coupé trois , quatre et même cinq muscles de l’œil. Ces sections multiples ont pour effet inévitable l’exophthalmie , et doivent être rigoureusement proscrites. Lorsque, dans un strabisme convergent, la section du droit interne n’a pas amené le redressement de l’œil , on est autorisé à penser que les fibres les plus internes des droits supérieur et inférieur influent sur la déviation , et l’on peut chercher à les diviser. Bonnet se bornait, dans ce cas, à décoller en. haut et en bas le fascia sous-conjonctival. Il y a lieu de croire, en effet , que ce feuillet maintient la déviation , en communiquant au globe de l’œil l’action de la partie postérieure du droit interne déjà coupé, mais resté adhérent à la capsule dans le point où il la traverse. Ces dissections du feuillet oculaire de la capsule ne doivent pas être poussées trop loin, parce que, chez les enfants surtout , le strabisme en sens inverse et surtout l’exophthalmie en peuvent être la conséquence.

Quand la déviation interne persiste et que l’on recourt à la section du droit interne du côté opposé, l’œil dévié, qui ne pouvait se replacer au centre des paupières , se trouve sur-le-champ aff'ecté dans quelques cas, au reste très-rares, de strabisme externe. Nous n’hésitons pas alors à couper le droit externe. On nous a souvent objecté qu’en agissant ainsi nous ne devions obtenir aucun résultat avantageux , parce que , si nous détruisions la puissance de deux muscles antagonistes, l’effet devait être négatif. Nous pourrions nous borner à invoquer nos succès pour toute réponse ; mais en voici l’explication très-facile ; dès l’instant que les muscles droits interne et externe sont incisés , l’œil n’obéit plus qu’aux muscles restés intacts, et comme ceux-ci sont sains et qu’aucune force anormale ne tend à entretenir une déviation quelconque de l’œil , celui-ci reprend nécessairement une situation naturelle*et redevient droit.

Procédés opératoires. Procédé de Stromeyer. On fait fermer

STRABISME. 163

l’œil sain , et l’on recommande au malade de porter l’œil affecté le - plus loin possible du côté opposé à la direction vicieuse qu’il occupe. Si le strabisme a lieu en dedans , on enfonce alors , dans le bord interne de la conjonctive oculaire , une érigne fine. Un aide intelligent s’en sert pour tirer l’œil en dehors. La conjonctive ayant été soulevée à l’aide d’une pince, on la divise, avec un couteau à cataracte , par une incision verticale pratiquée dans l’intervaUe du bord de la cornée à. la commissure oculaire. La traction en dehors est augmentée jusqu’à ce qu’apparaisse le muscle droit interne. Un stylet fin passé sous ce dernier permet de le diviser à l’aide de ciseaux courbes ou avec le couteau qui a servi à ouvrir la conjonctive.

Ce procédé est très-clair, et il y aurait une criante injustice à vouloir dépouiller Stromeyer de l’honneur insigne d’avoir véritablement inventé l’opération du strabisme.

Procédé de Dieffenhaeh. Nous allons le décrire d’après M. Verhægue , qui a assisté à plus de deux cents opérations pratiquées par Dieffenbach, et qui a été opéré lui-même par ce chirurgien.

Appareil instrumental. Un élévateur de Pellier, uu' crochet mousse double , pour abaisser la paupière inférieure , deux petits crochets aigus pour accrocher la conjonctive , une paire de ciseaux courbes sur le plat pour l’inciser, un petit crochet mousse que l’on glisse sous le muscle à diviser, enfin un crochet aigu que l’on implanterait dans la sclérotique, si l’œil venait à se tourner convulsivement dans le sens opposé à celui où l’on opère.

Manuel opératoire. Nous supposons un strabisme convergent droit. Deux aides sont suffisants ; mais il en faudrait un plus grand nombre si l’on craignait l’indocilité du malade. Celui-ci est placé vis-à-vis d’une fenêtre. Le chirurgien est assis sur un siège plus élevé et un peu de côté. Un aide est placé derrière le patient, dont il fixe la tête contre sa poitrine. Le chirurgien place l’élévateur de Pellier h, fig. 419 (ou l’instrument de M. Cunier, fig. 418, n<>l), et le confie à cet aide , qui le tient de la main droite. L’abaisseur de la paupière inférieure est tenu par un autre aide , qui s’assure en même temps des mains de l’opéré. L’opérateur ordonne à celui-ci de porter l’œil strabique en dehors (on favorise ce mouvement en faisant fermer l’œil sain), et implante l’un des petits crochets aigus dans la conjonctive, près de la caroncule lacrymale ; le crochet est confié au premier aide , qui le tient de la main gauche c , sa main droite maintenant déjà l’élévateur. L’opérateur implante ensuite son second crochet dans la sclérotique, plus près de la cornée, à 0“»,003 de celle-ci, et le fixe lui-même de la main gauche. La conjonctive étant soulevée en forme de pli par les deux crochets , l’o-

pérateur y fait une section avec les ciseaux d, et poursuit la dissection à petits coups jusqu’à ce que le muscle soit découvert ; il a soin, pendant ce temps, déporter l’œil en dehors avec le second crochet. Il passe le crochet mousse sous le muscle, et, dégageant le

Fig. 425.

second crochet aigu devenu inutile , il tient son crochet mousse de la main gauche, qui est libre. Il ne reste qu’à couper le muscle soulevé , et c’est ce que l’on fait avec des ciseaux. On lave la plaie, et on fait ouvrir les deux yeux pour juger du parallélisme de leurs axes.

Autre 'procédé de Dieffenhach. Ce chirurgien a imaginé une autre opération pour les cas de strabisme léger. Soit un strabisme interne. On excise , à l’aide de ciseaux courbes sur le plat et d’une érigne, un pli vertical comprenant une portion de la conjonctive et de l’aponévrose, près de l’insertion du muscle droit externe. Pour le strabisme externe , on enlève un lambeau de la portion interne de la conjonctive; seulement il est recommandé de faire l’excision plus considérable. C’est un procédé insuffisant et abandonné.

Procédé de M. Phillips. Il diffère peu du premier de Dieffenbach. Le chirurgien, au lieu de s’asseoir, se tient debout. Quand le muscle a été soulevé, l’opérateur achève de le séparer de l’œil

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en portant l’extrémité des ciseaux entre le globe oculaire et le cordon charnu. Après avoir coupé le muscle, on en résèque l’extrémité tendineuse. Il convient d’explorer l’oeil avant d’abandonner l’opéré , pour voir s’il ne reste pas quelque fibre musculaire à couper.

Premier procédé de Velpeau. Le malade est assis, les paupières sont écartées : l’œü est porté en dehors autant que possible. Une petite érigne double est enfoncée dans la sclérotique , et fixe l’œil en dehors. Une autre érigne va chercher le muscle à travers la jconjonctive , l’accroche de haut en bas, aussi profondément que possible, en contournant le globe de l’œil, et le ramène en avant sous forme de corde. Alors , avec un petit couteau courbe , l’opérateur divise du même coup toute l’épaisseur de la corde soulevée par le crochet. Ce procédé n’est pas sûr; aussi les résultats n’en ont pas été satisfaisants : sur dix louches , trois seulement ont gùéri.

Second procédé de Velpeau. Le malade assis, les paupières écartées, l’opérateur, debout en face de lui, saisit avec une pince à griffe un large pli de la conjonctive et l’attache du muscle à la sclérôtique. S’il s’agit de l’œil droit, l’opérateur tient lui-même de la main gauche cette première pince ; il la confie à un aide , si c’est sur l’œil gauche qu’il opère. Avec une autre pince plus forte, également à griffes , l’opérateur embrasse plus profondément le muscle et la conjonctive ; cette seconde pince est confiée à un aide. La bride, soulevée par les deux pinces, et comprenant le muscle, est ensuite divisée avec de petits ciseaux mousses droits ou légèrement courbes sur le plat. Souvent la section du muscle est terminée d’un seul coup. Mais il convient toujours de s’assurer, à l’aide des ciseaux fermés portés dans le fond de la plaie, si cette section est complète et si la sclérotique est suffisamment dénudée. Ordinairement Velpeau terminait l’opération en excisant d’un coup de ciseaux la portion du tissu saisie par la première pince, qui comprend le tendon du muscle rétracté et un lambeau de conjonctive.

Procédé de Baudens. Ce procédé se rapproche beaucoup des deux précédents. Les paupières étant écartées et fixées avec l’abaisseur de M. Charrière, l’opérateur enfonce une érigne simple dans la rainure oculo -palpébrale delà conjonctive, un peu au-dessus du diamètre transversal de l’œil , et fait effort comme pour redresser l’œil. Le muscle se dessine alors en corde , et le chirurgien glisse sous lui, sans chercher à l’embrasser en entier, un petit bistouri courbé sur le plat de la lame et large au talon. Le muscle est en partie coupé dans ce premier temps. L’opérateur glisse alors un crochet sous le reste du cordon charnu , qu’il divise avec des ciseaux. L’aponévrose d’enveloppe est débridée plus ou moins pro-

fondément , suivant le besoin. Enfin le tendon du muscle est excisé, ainsi qu’un lambeau de conjonctive.

Procédé de Bonnet , de Lyon. Les instruments sont : un crochet élévateur et un crochet ahaisseur des paupières , une pince à griffes et à ressort, une pince à griffes sans ressort , un petit scalpel en rondache et des oiseaux mousses. Le patient est assis sur un fauteuil à crémaillière; l’élévateur etl’abaisseur des paupières sont placés. Avec la pince sans ressort tenue de la main droite , l’opérateur saisit la conjonctive près de la partie interne de la cornée (nous supposons un strabisme interne gauche) et entraîne l’œil en dehors pour étaler la partie sur laquelle s’insère le droit interne ; ce muscle devient ordinairement visible par cette manœuvre. Le chirurgien soulève alors la conjonctive et le fascia sous-conjonctival avec la pince à ressort, qu’il confie immédiatement à l’aide chargé de tenir l’élévateur de la paupière supérieure. Il fixe ensuite la conjonctive et le feuillet qui la double , avec la pince sans ressort, à 0“,003 en dedans de la pince à ressort et incise le pli qui se forme entre les deux ; au. fond de l’incision il aperçoit les fibres rouges du muscle, qu’il saisit avec la pince sans ressort, qu’il soulève, éloigne de la sclérotique et le coupe en avant de la pince d’un coup du scalpel , dont le tranchant doit regarder en dedans et en arrière.

Procédé de M. Guérin. M. Guérin a décrit deux procédés de l’opération du strabisme sous le nom de méthode sous-conjonctivale. Le premier de ces deux procédés consiste à découvrir le muscle au moyen d’un lambeau demi- circulaire delà conjonctive. Dans le second procédé ou procédé par ponction., on soulève avec des érignes un ph de la conjonctive; on perce la base de ce pli de manière à ouvrir une voie entre le fascia sous-conjonctival et le muscle , et l’on introduit par cette ouverture un myotome particulier, avec lequel on divise le muscle de dedans en dehors.

Procédé de Liston. Le seul point qui distingue ce procédé , c’est que Liston, pour pouvoir se passer d’un aide, saisit, dans la rainure oculo-palpébrale, un pli de la conjonctive avec une pince à ressort, qui, abandonnée à elle-même, abaisse la paupière inférieure.

Procédé de M. Cimier. M. Cunier fixe l’œil au moyen d’une érigne double implantée dans la sclérotique. La conjonctive soulevée est incisée de haut en bas en demi-lune et décollée. Pour diviser le muscle , M. Cunier se sert de ciseaux, dont l’une des branches , boutonnée , est passée sous le ruban charnu.

Procédé de M. Lucien Boyer. Pour éviter l’affaissement de la caroncule et la défectuosité qui en résulte , M. Lucien Boyer divise transversalement la conjonctive au-dessus du diamètre horizontal

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de la cornée. S’il se forme un thrombus, on fait une contre-ouverture inférieure. Ce chirurgien a pubhé un ouvrage très-intéressant sur la myotomie oculaire.

Procédé de M. Sédillot. M. Sédillot se sert du blépharostat à simple ressort introduit sous la paupière supérieure , puis sous l’inférieure et abandonné à lui-même , en raison de sà légèreté. L’oeil apparaît alors complètement saillant et découvert. Les malades doivent être assis plutôt que couchés , pour éviter que le sang ne se porte à la tête et ne cause une légère hémorrhagie.

Ces préhminaires achevés , il saisit , avec une érigne simple à crochet unique, la conjonctive pour tourner l’œil en dehors et le dégager de l’angle orbitaire interne , et il implante ensuite son éri-

gne à trois branches le long du bord de la sclérotique et un peu en dedans de la cornée (strabisme convergent). Un aide exercé est chargé de cette dernière érigne pendant que le chirurgien retire la première, et il doit appuyer sa main sur le front et la. tempe pour assurer l’immobilité de l’instrument.

Soulevant un pli de la conjonctive en dedans de l’ érigne avec une pince ordinaire, on le divise verticalement d’un coup de ciseaux {fig. 426), et, coupant successivement les feuillets fibro-celluleux qui se présentent, on arrive sur le muscle, dont le corps rougeâtre se dessine nettement sur la sclérotique et doit être isolé avec soin , ce qui ne présente aucune difficulté. On glisse un crochet mousse au-dessous , et , après l’avoir légèrement soulevé, on le divise avec les ciseaux (fig. 43^1).

Dans le strabisme peu marqué et pour ainsi dire accidentel , il est arrivé à M. Sédillot de laisser volontairement quelques fibres musculaires , et d’obtenir un succès complet en couvrant l’œil sain pendant quatre ou cinq jours et forçant le malade à tourner l’œil opéré on dehors pour apercevoir les objets à travers l’ouverture d’un morceau de diachylon soutenu par unë bande. Quand le stra-* bisme est plus avancé , mais encore faible , il coupe le muscle près de l’insertion de la sclérotique. Enfin, dans le strabisme plus fort il attaque le corps charnu du muscle plus profondément , et , pour y arriver, il a eu quelquefois à diviser une couche de graisse concrète sans aucun accident.

Appréciation. Le second procédé de Velpeau est le plus expéditif, mais 11 n’est pas le plus sûr ; et malgré ce qu’en a dit le savant

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professeur de la Charité , il est bien difficile que le chirurgien n’éprouve pas une certaine crainte à diviser ainsi d’un seul coup , sans avoir découvert le muscle , toutes les parties saisies par la pince. Le procédé de Velpeau, tel qu’il a été modifié par Bonnet, nous paraîtrait préférable, si l’on ne suivait pas celui que nous avons adopté.

Le procédé sous -conjonctival de M. J. Guérin serait incontestablement le meilleur, s’il n’était pas d’une application délicate et même dangereuse entre des mains peu exercées. On a parlé du nerf optique compris dans la section. Il survient un épanchement de sang considérable et d’une assez longue durée dans le tissu cellulaire palpébral , mais l’ecchymose est ici sans gravité.

Suite de V opération. CicatrisoMon dumuscle divisé. Les bouts du muscle s’agglutinent-ils directement, comme ceux du tendon d’Achille après l’opération du pied-bot, ou bien le bout postérieur adhère-t-il à la sclérotique , l’antérieur s’atrophiant et disparaissant à la longue? Le résultat doit varier selon le procédé suivi ; et d’abord il n’y a pas d’agglutination possible bout à bout quand l’antérieur a été excisé. 11 résulterait d’un cas cité par Bonnet que les deux bouts s’unissent par une production membrano-fibreuse , elle-même adhérente à la sclérotique. Mais dans la plupart des cas de MM. Bouvier, Lucien Boyer, Stceber etc., le bout postérieur du muscle adhérait à la sclérotique plus ou moins en arrière de l’insertion normale.

Accidents de V opération. Inflammation. Elle est généralement très-légère et bornée aune simple injection. 11 suffit, pour la combattre, de l’application de compresses imbibées d’eau froide sur l’œil. Ces compresses, pendant les premiers jours, doivent être renouvelées tous les quarts d’heure. L’exercice de l’organe , imniédiament après l’opération, peut amener une inflammation grave, au point de déterminer la fonte de l’œil, comme chez une dame citée par Mi Phillips, qui écrivit pendant une partie de la nuit à la suite de son opération.

Tubercule charnu. Il se forme ordinairement un tubercule charnu du volume d’un petit pois à la surface de la plaie. Ce tubercule est gênant; il cause un peu d’inflammation et de larmoiement, comme tous les corps étrangers ; mais il n’a pas d’autres inconvénients. On doit attendre, pour l’exciser, qu’il soitpédiculé , ce qui ne tarde pas , cette légère excroissance étant due à la pression du bord libre des paupières sur la plaie conjonctivale. On a songé à la cautérisation au lieu de l’excision; mais l’excision est infiniment préférable. Bonnet , chez deux de ses malades qui redoutaient l’emploi des ciseaux , a fait comprimer le tubercule journellement avec les doigts, et la petite production a disparu. Par le procédé

de M. Guérin on évite la formation de ce corps charnu; selon Bonnet , mieux vaut s’exposer à le voir se former que de risquer de diviser incomplètement le muscle rétracté.

Déviation de l’œil en sens inverse. Elle est immédiate ou ne survient que quelques jours après l’opération. Dans ce dernier cas elle est peu sensible et se dissipe constamment d’elle-même. Dans le premier cas, si elle est légère, elle peut disparaître également; mais si elle est prononcée , elle tend à persister. On peut recourir à l’emploi de lunettes dont le verre est mat dans le sens de la déviation nouvelle , ou bien couvrir l’œil opposé pendant quelques jours. Si ces moyens n’ont pas réussi au bout d’une semaine , il faut y renoncer et diviser le muscle qui produit la déviation consécutive, opération que nous aimons mieux faire immédiatement. On n’observe pas le strabisme interne à titre de strabisme consécutif, les muscles obliques , qui sont congénères du droit externe , comme l’a démontré Bonnet , suffisant à maintenir l’œil en dehors quand le droit externe a été coupé. Par la même raison, la section de ce dernier peut ne pas suffire au redressement de l’œil consécutivement dévié , et Bonnet a coupé dans ce cas le petit oblique. Ces deux sections peuvent être elles-mêmes infructueuses. Mais ce cas doit être extrêmement rare , et nous ne l’avons observé qu’à un degré si léger qu’il était difficile de le remarquer.

Exophthalmie. Quand on n’a coupé qu’un muscle , on observe une simple saillie de l’œil, et la défectuosité est toujours un peu apparente ; on l’évite complètement en opérant en même temps les deux yeux , et dans le cas où ceux-ci étaient fortement cachés dans leurs orbites , la physionomie y a quelquefois gagné. L’ exophthalmie est toujours considérable quand on a coupé trois , quatre ou cinq muscles , et donne quelquefois aux opérés un aspect affreux. Il vaudrait infiniment mieux se résigner à avoir fait une opération infructueuse que de s’exposer, par des sections aussi multipliées, à substituer au strabisme une difformité mille fois plus choquante.

Formation d’un creux dans l’angle interne de l’œil. La formation de ce creux se lie intimement, selon nous, à la saillie de l’œil; l’angle paraît plus creux parce que l’œil est plus saillant. On comprend qu’une trop large dissection , par cela seul qu’elle favorise la saillie de l’œil, peut donner lieu au défaut que nous signalons.

Etrangeté du regard. Les yeux ne sont pas fixes; ils ont quelque chose d’étrange, de distrait et semblent ne pas regarder. Ce phénomène est assez commun à la suite de l’opération du strabisme, mais ne persiste pas habituellement.

STRABISME

Tremblement convulsif des yeux. BonnetTa observé deux fois. L’œil se mouvait rapidement de droite à gauche et de gauche â droite. Au bout de huit à dix jours, ce spasme avait complètement disparu. Chez un malade qui nous a présenté ce mouvement oscillatoire des globes oculaires avant l’opération , la section des muscles droits interne et externe ne le fit pas cesser, mais le strabisme, qui était double , fut parfaitement guéri.

Diplopie. Dans les premiers jours , tous les objets sont parfois vus doubles. Cet accident se dissipe le plus souvent d’une manière spontanée. La diplopie coïncide généralement avec un défaut de parallélisme dans les axes visuels , et l’on donne le conseil de diviser le muscle qui cause la déviation. Trois fois Bonnet a réussi de cette manière. Mais la vue double peut persister, malgré la nouvelle opération, comme dans un quatrième cas de ce chirurgien. C’est là un inconvénient sérieux, car la diplopie est une incommodité trèsfatigante et qui ramène le strabisme.

Dans un cas de strabisme double et convergent , existant depuis une dizaine d’années, survenu vers l’âge de trente ans -à la suite d’une affection nerveuse simulant une sorte de chorée , M. Sédillot divisa les deux muscles sans faire cesser la déviation, et, par un accident qu’on n’aurait pu prévoir, un des yeux se porta en haut et l’autre en dedans. La diplopie en fut le résultat et incommoda beaucoup le malade, qui ne pouvait regarder les objets qu’en fermant un des yeux. Mais peu à peu à peu les globes oculaires reprirent leur position normale , et la vue se rétablit complètement en même temps que toute trace de strabisme disparut.

Récidive. H semble certain (jue l’on n’a pas à craindre de récidive quand le muscle a été complètement divisé , et que les exemples de récidive qui ont été cités étaient dus à ce que l’on avait laissé intactes quelques fibres du muscle rétracté. En d’autres termes , lorsque l’œil a été positivement redressé , il n’est pas possible qu’il se tourne consécutivement dans le sens de sa première déviation. Telle est du moins l’opinion formelle de Bonnet, et elle est confirmée par notre propre expérience. Lorsque la déviation persiste, il faut recommencer l’opération le plus tôt possible.

Avantages de Vopération. Ils ont dépassé les espérances des chirurgiens. On n’avait voulu que remédier à une défectuosité , et l’on a guéri en même temps une infirmité. Un grand nombre de louches, en effet, ont la vue très -faible et parfois comme abolie d’un côté. Or les ambliopiques recouvrent souvent la plénitude de la faculté visuelle à la suite de l’opération du strabisme. L’influence heureuse de cette opération sur la myopie et la fatigue des yeux

nous occupera tout à Fheure. La diplopie et le mouvement oscillatoire des yeux qui ont suivi dans quelques cas la myotomie oculaire sont , quand ils coexistent avec le strabisme , souvent corrigés par cette opération.

Opérations propres à remédier à quelques accidents de la myotomie oculaire. On a proposé , pour remédier à la saillie oculaire résultant assez ordinairement de la myotomie oculaire lorsque la capsule a été incisée dans une grande étendue , les deux opérations suivantes :

Procédé de M. Cunier. Excision d’un pli de la conjonctive et de l’aponévrose subjacente, suivie de la suture.

Autre procédé. Rafraîchir les bords palpébraux dans une certaine étendue à partir de la commissure externe et les réunir au moyen d’une suture. Une telle opération ne ferait qu’ajouter une difformité à la première.

Procédé de M. Guérin dans le cas de déviation de Vœil. Le droit interne ayant été coupé , sur une jeune fille , pour un strabisme interne , l’œil se dévia en dehors ; on réséqua en vain le droit externe; M. Guérin, après avoir détruit les nouvelles adhérences de ce muscle , mit à nu le bout du droit interne, pour le faire adhérer plus antérieurement à la sclérotique , passa un fil dans l’épaisseur de la membrane albuginée , près du bord externe delà cornée, et porta l’œil en dedans. Le fil fut fixé sur le nez avec une mouche de diachylon. L’opération réussit.

. Nous avons vu un cas de strabisme interne, fort ancien et trèsprononcé, dans lequel, après la section du muscle droit interne, l’opérateur, craignant que le muscle antagoniste ne fût en partie paralysé , essaya de le suppléer en passant au .travers de la conjonctive un fil qui servit à tirer l’œil en dehors, et qui, sur la proposition de M. Marchai (de Calvi) , fut fixé autour du pavillon de l’oreille. Ce moyen auxilliMre n’eut aucun résultat avantageux.

Appréciation générale. La myotomie oculaire restera un des meilleurs moyens de guérison du strabisme, et en opérant les deux yeux , comme nous le conseillons , on obtiendra des résultats excellents toutes les fois que les yeux seront de même force et que le strabisme n’aura pas été la suite d’une déviation instinctive et spontanée pour remédier à l’amblyopie. Le discrédit dans lequel semble être momentanément tombée cette opération tient à l’ignorance de beaucoup de ceux qui l’ont pratiquée. Chacun , en raison de la facilité des procédés , s’est cru en état de l’entreprendre , et les insuccès sont devenus nombreux et proportionnels aux contreindications dont on ne tenait aucun compte. Aujourd’hui que le pu-