EXCISION DE LA CORNÉE

niques de l’opération. Sur trente-deux yeux opérés avec le grattoir, M. Szokalski compte quinze succès , huit demi-succès et neuf revers , parmi lesquels quatre fois seulement il eut à combattre des accidents graves dans les parties profondes de l’œil. M. Szokalski conseille d’opérer en plusieurs séances , avec un extrême ménagement, et de s’éloigner du pourtour de la cornée. Des végétations épithéliales de la cornée peuvent être enlevées avec succès par le raclement.

En définitive , les taches superficielles (néphélion, nuage, nubécule) sont curables jusqu’à un certain point par des applications réitérées de nitrate d’argent, le laudanum, les insufflations excitantes de calomel, de sucre candi etc. ; il est extrêmement douteux que l’abraison donne jamais des résultats avantageux dans le traitement des taches étendues à toute l’épaisseur de la cornée (albugo, leucome).

Séton dans l’épaisseur de la eornée. C’est encore Demours qui paraît y avoir eu recours le premier. Une de ses observations a été publiée par M. Delarue. Les paupières fixées, une très-petite aiguille à suture, aplatie et munie d’un bout de fil, est plongée perpendiculairement dans la cornée , puis conduite obliquement à travers les lames de cette membrane, où on laisse le fil en place pendant plus ou moins longtemps. Dans le cas précité, le fil resta en place six semaines et la cornée reprit en grande partie sa lucidité.

Trépanation. Érasme Darwin a proposé d’enlever un disque de la cornée devenue opaque , dans l’espoir mal fondé que la cicatrice serait transparente. L’expérience n’en a pas été tentée.

Excision de la eornée. On y a recours dans l’hydrophthal- ' mie et dans le staphylome de la cornée. On peut enlever toute la cornée ou n’en exciser qu’une partie.

. Les raisons qui justifient cette opération sont : les douleurs violentes que la distension de l’œil occasionne ; les inflammations permanentes qu’entretient l’exophthalmie, commune aux deux maladies ; enfin le désir de corriger une difformité , l’opération permettant l’apposition d’un œil artificiel.

Procédé de Scarpa. On forme un lambeau cornéal, et on l’excise avec de petits ciseaux. On pourrait terminer l’opération sans changer d’instruments ; la première incision faite , il est facile d’exciser toute la membrane , si on le juge convenable.

Procédé de Carron du Villards. Ce chirurgien se sert d’un bistouri courbe de Pott, non boutonné, qu’il enfonce dans l’œil à

On-jOGe en dehors de l’insertion de la cornée à la sclérotique ; il le fait sortir à la même distance du côté opposé et le retire vivement en coupant l’espace intermédiaire ; l’œil se trouve ainsi divisé transversalement. Il ne reste plus qu’à saisir chaque lambeau, que l’on excise avec des ciseaux courbes sur le plat. On obtient de cette manière une perte de substance semi-elliptique très-allongée , dans laquelle l’iris est compris.

H est très-important, dans tous les cas, d’enlever une portion assez considérable du staphylome ; autrement la plaie se resserre et la tumeur se forme de nouveau.

On a conseillé de jeter une ligature autour du staphylome de la cornée. Cette méthode ne nous paraît pas avantageuse.

Dans un cas de staphylome complet delà cornée, M. Ed. Meyer a eu recours à une opération moins radicale qui lui a donné un beau succès, présenté à la Société de chirurgie. Mettant à profit la rétractibté du tissu cicatriciel pour affaisser la procidence de la cornée, il a excisé, à l’aide. d’une petite curette tranchante sur les bords-, les lames superficielles de cette membrane , en ménageant les lames profondes. Cette excision , qui ressemble beaucoup à une abrasion, ne fut faite que sur un point de la cornée et donna lieu à une petite plaie en cupule, assez semblable à une ulcération, dont la cicatrisation amena, par son retrait, un affaissement très- notable de la membrane.

Cette opération mérite d’être répétée malgré sa difficulté.

Excision d’nn lambeau opaque de la cornée. Ce

procédé a été proposé et exécuté par Dieffenbach , qui se livra d’abord à des expériences sur les animaux. Une petite fille de deux ans avait un leucome central de la cornée. Il passa une aiguille dans un point peu éloigné du bord du leucome, à travers la cornée ; cette aiguille était munie d’un fil qu’il laissa dans la plaie. Il, plaça ainsi plusieurs fils. Le leucome fut ensuite circonscrit inférieurement, au moyen d’une incision pratiquée avec le couteau , et l’opérateur acheva de l’exciser avec des ciseaux fins ; puis on noua les fils., que l’on coupa près des nœuds. On eut recours préventivement à un traitement antiphlogistique énergique. L’enfant recouvra, dit-on, la vue de l’œil opéré, qui ne conserva plus qu’une petite tache. M. d’Ammon blâme cette opération; il dit avec raison que celle . de la pupille artificielle, dans le cas dont il s’agit , serait moins grave et beaucoup moins incertaine.

Cornée artifieielle. Les idées les plus extraordinaires ont témoigné de l’esprit d’invention , et souvent aussi du peu de con-

IRIDECTOMIE

naissance des lois organiques , de certains ophthalmologistes„ Que dire de Pellier et de Nusbaum qui ont proposé de substituer à la cornée opaque une cornée de cristal ?

Wutzer (de Bonn) , Kissiam (de NewrYork) , Plouviez (de Lille), ont. eu recours à des: cornées de brebis , dé porc et de cbien. Estil besoin de dire qu’aucune de ces opérations n’a réussi?

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On donne ce nom à l’excision d’une portion plus ou moins considérable de l’iris.

Fig. ,428.

Pratiquée pour la première fois par Wentzel père, en 1780 , cette opération a été diversement modifiée , aussi longtemps qu’elle n’était

appliiîuée qu’à la formation d’une pupille artificielle, ainsi que nous le dirL quand nous traiterons de cette dermere operation.

Depuis un petit nombre d’années l’iridectomie a pris une extension considérable. C’est à M. de Græfe que revient 1 honneur de 1 avoir introduite dans le traitement du glaucome, et d avoir ains

tS- Æ

Fig. 428 Ms.

réalisé un des plus grands progrès de la chirurgie moderne. Les résultats obtenus dans le glaucome ont fait étendre l’iridectomie au traitement de l’iritis, de la kératite suppurée et ulcéreuse, de la cataracte. On l’avait déjà antérieurement recommandée pour combattre le staphylome partiel de la cornée.

Procédé opératoire. Les instruments sont deux couteaux lancéolaires, l’un droit, l’autre à lame coudée sur le plat; une pince forte à dents de souris pour fixer l’ceil , une pince fine à dents

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de souris droite (fig. 428) et une autre courbe, des ciseaux courbes sur le plat {fig. 428 his).

Le malade est assis sur une chaise ou couché. Un aide écarte les paupières (voy. Cataracte), L’opérateur, placé en face du malade , fixe l’œil avec la pince tenue d’une main ; de l’autre il prend le couteau lancéolaire droit, lorsqu’il opère sur l’angle externe , le coudé lorsque c’est au grand angle de l’œü que l’incision doit être faite. Le couteau sera tenu de la main droite pour l’angle interne de l’œil droit et l’angle externe de l’œil gauche ; de la main gauche, au contraire, pour l’angle externe de l’œil droit et l’angle interne de l’œil gauche. Les opérateurs qui ne sont pas ambidextres se placeront derrière le malade lorsqu’ils auront à inciser le bord externe de l’œil droit ou le bord interne de l’œil gauche.

L’opération se fait en trois temps : ouverture de la chambre antérieure , extraction de l’iris , excision de cette membrane.

Premier temps. La pointe du couteau est enfoncée obliquement au bord de la cornée , ou mieux encore, surtout dans le glaucome, dans la partie antérieure de la sclérotique, qui recouvre les limites

de la chambre antérieure {fig. 429). Ordin airement c’est au bord interne ou supérieur qu’on fait l’incision , mais on peut la pratiquer sur tous les points de la circonférence. Suivant qu’on veut exciser une partie plus ou moins considérable de l’iris, on enfonce le couteau plus ou moins, en le faisant glisser parallèlement à l’iris, jusqu’à ce

. . iciiuei un acurounu i ms, uet instrument a l’incon-

venient d’exposer, plus que la pince, à la blessure du cristallin. Troisième temps. Avec les ciseaux courbes on excise l’iris aussi

incisé l’étendue voulue. Pour le glaucome on incise le ou le cinquième de la circonférence de la cornée. On retire ensuite le couteau lentement et la pointe rapprochée de la face ostérieure de la cornée , afin de ne pas blesser le cristallin , ce qui pourrait arriver si le , couteau était tenu autrement et si l’humeur aqueuse s’échappait brusquement. Le vide qui se produit dans l’œil dans ce dernier cas n’est pas sans danger : il peut occasionner une hémorrhagie profonde.

Si l’iris se présente dans la plaie, on le saisit ,*;sinon on introduit la pince droite par la plaie , si l’on a incisé du côté externe; la pince courbe , si l’on a fait l’incision en haut, en bas ou en dedans ; on atteint l’iris et on en tire au delors une portion assez considérable pour comprendre une partie L bord pupillaire ; le quart de ce bord, si c’est pour un glaucome l’on opère. Certains opérateurs remplacent la pince par un petit

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près de la plaie que possible {fig. 430). On ferme l’œil par une bandelette de taffetas gommé et on applique des fomentations froides ; •dans le cas où le malade ne supporterait point le froid, on recouvrirait l’œil d’un simple bandeau.

Depuis un an, M. Monoyer a introduit à la clinique ophthalmologique de Strasbourg une modification au procédé opératoire ci-dessus décrit. Il remplace le couteau lancéolaire par le couteau à cata^ racte à lame étroite de Græfe (voy. Cataracte). Mais comme il n’est pas possible d’inciser avec cet instrument le bord externe ou interne de la cornée à cause de la saillie du bord orbitaire, M. Monoyer a fait faire, pour cet usage, un couteau à lame courbe sur le plat.

Il n’y a pasie moindre doute, que quand on opère au bord supérieur ou au bord inférieur de la cornée, le kératotome de Græfe n’expose infiniment moins à la blessure du cristallin , que le couteau lancéolaire. Mais pour l’incision des bords latéraux ce dernier est peuG être plus facile à manier que le couteau à lame courbe sur le plat.

M. Wecker (Gazette hebdomadaire, 26 février 1869) propose également de substituer le kératotome de Græfe au couteau lancéolaire.

On avait déjà antérieurement employé les kératotomes dans certains cas d’iridectomie , mais on n’en avait pas généralisé l’usage comme l’ont fait MM. Monoyer et Wecker.

'Accidents de Vopération. Le seul accident sérieux pendant l’o^pération consiste dans la blessure du cristallin , ce qui donne lieu à une cataracte consécutive. Nous avons indiqué les précautions à prendre pour éviter cette blessure. Lors de la section de l’iris il s’écoule du sang, qui quelquefois pénètre dans la chambre antérieure, Cet épanchement se résorbe dans l’espace de quelques jours. Les suites de l’opération ne présentent d’ordinaire rien de particulier : la cicatrisation se fait rapidement , et au bout de huit à dix jours les opérés peuvent se servir de leur œil, quoique modérément, S’il survenait de l’inflammation à la cornée ou un phlegmon oculaire , ce que nous n’avons pas vu, on emploierait le traitement habituel de ces maladies. Un accident qui s’observe plus souvent, c’est la cicatrisation trop faible de la plaie ; le tissu cicatriciel ne résiste pas assez à la pression intra-oculaire, il en résulte une saillie de la cicatrice qui donne au malade la sensation d’un corps étranger dans l’œil . L’instillation de laudanum et un bandage légèrement compressif , quelques légères cautérisations de la saillie avec le nitrate d’argent fondu , ont paru le mieux convenir dans ces circonstances.

Effets de l’iridectomie dans les différentes maladies. Les effets de l’excision de l’iris sont incontestables , mais leur expli-^ cation reste encore à l’état d’hypothèse. L’excision d’une portion

de l’iris agrandit la pupille, donne lieu à une saignée locale et diminue la pression intra-oculaire qui, dans certains cas, constitue un véritable étranglement. Ce dernier effet, immédiatement obtenu par l’écoulement du sang et de l’humeur aqueuse, semble dû consécutivement, soit à l’ablation d’une partie de la surface sécrétante de l’iris soit au relâchement du muscle tenseur de la choroïde, soit encore à la cessation de l’irritation des nerfs sécréteurs sollicités à une hypersécrétion par la tension de l’iris , ou à l’incision d’une partie des plexus et des ganglions ciliaires , soit enfin à une modification de la circulation artérielle des membranes de l’œil dont l’iris est la plus vasculaire. De là son utilité dans les maladies dont nous allons parler, utilité qui cependant nous paraît avoir été quelquefois exagérée.

Le glaucome est une maladie sur la nature de laquelle on est peu d’accord. Les deux théories les plus répandues sont celles de M. Donders , qui considère le glaucome comme une irritation des nerfs sécrétoires de l’œil , d’où une hypersécrétion ; et de M. de Græfe , qui envisage la maladie comme une variété de choroïdite. Quelle que soit l’opinion qu’on adopte , il est certain que dans tout véritable glaucome il existe une pression intra-oculaire exagérée Il en résulte une dureté considérable, quelquefois presque pierreuse, du globe de l’œil ; l’excavation de la papille du nerf optique, cette partie étant moins résistante que la sclérotique ; la saillie- de l’iris dans la chambre antérieure, son immobiUté , la diminution progressive et l’abolition delà vue. Ajoutons la dilatation variqueuse des vaisseaux sous-conjonctivaux , les douleurs souvent atroces , les phénomènes photopsiques , le trouble du corps vitré , l’insensibilité quelquefois complète de la cornée , et nous aurons l’ensemble des phénomènes que présente le glaucome et qui tantôt se manifestent sous forme aiguë , et tantôt affectent une marche chronique. La perte de la vue était autrefois à peu près inévitable, malgré les médications les plus diverses. C’est l’observation attentive des faits, la théorie de l’étranglement interne, de la pression intra-oculaire exagérée , qui a conduit le professeur de Græfe à traiter le glaucome d’abord par les ponctions réitérées de la cornée ; et, lorsque cellesci, malgré quelques succès, se furent trouvées trop souvent inefficaces, par un débridement plus considérable, par l’excision d’une portion de 1 iris. Aujourd’hui il n’est plus permis de révoquer en doute l’immense service que l’illustre professeur de Berlin a rendu à rhumanité par son traitement du glaucome. L’opération a été faite si souvent et par tant de médecins de tous les pays , que ses indications peuvent être posées aujourd’hui.

L’iridectomie est le traitement le plus efficace du glaucome ; elle