V. Rétablissement de la pupille naturelle
I. Iridotomie. L’opération consiste à faire à l’iris une incision simple ou multiple , au moyen d’une aiguille , d’un couteau ou de ciseaux , que l’on fait pénétrer dans l’œil par la cornée ou par la sclérotiqxie. C’est à cette méthode que se rapportent les procédés de Cheselden, de Weinhold, de Jurine, de Janin , de Pellier, deReichenhach, de Richter, de Guérin, de- Maunoir, de Langenbeck, de ' Flajani et Frattini , de Velpeau , de Guthrie, de Himly , de Carron du Villards.
IL Iridectomie. L’excision d’une portion plus ou moins considérable de l’iris a été faite dans l’intérieur de l’œil, l’iris restant en place, ou après qu’on avait amené l’iris au dehors de la plaie faite à la cornée. Les procédés d’excision sont dus à Wentzel , Sabatier, Arnemann, Travers, Muder, Leroy d’Étiolles, Furnari, Beer, Gihson.
IIL Iridodialyse. On. donne ce nom a une méthode qui consiste à décoller l’iris de son attache au ligament ciliaire , afin d’obtenir entre le bord décollé de l’iris et le ligament ciliaire un espace à travers lequel les rayons lumineux pourront pénétrer jusqu’à la rétine. Cette nouvelle pupille est nécessairement située au bord de la cornée.
Assalini et Buzzi ont eu la première idée de cette opération, mais c’est Scarpa et Adam Schmidt qui l’ont introduite dans la pratique.
On décolle l’iris au moyen de pressions faites avec une aiguille à cataracte, ou en tirant sur cette membrane au moyen d’une pince ou d’un crochet , portés aussi près que possible de l’attache ciliaire. Tantôt on s’est borné à décoller simplement la membrane, tantôt on a amené au dehors la partie décollée, pour en exciser une portion ou pour la fixer dans la plaie , où elle contractait des adhérences avec la cornée. Quelquefois on incisait l’iris décollé. Les différents procédés de décollement ont été inventés par Assalini , Scarpa , Hiiiily, Toché, Couléon, Reisinger, Græfe, Dzondi , Jüngken, Donegana, Langenbeck, Huguier.
IV. Irideiicleisis. La méthode par enclavement pourrait aussi être appelée déplacement de la pupille. En effet , On n’agrandit point la pupille , on n’en crée pas une nouvelle , mais on déplace la pupille naturelle , en la tirant derrière une partie transparente de la cornée. Pour arriver à ce but, on fixe l’iris dans la plaie de la cornée vers laquelle on l’a tirée au moyen d’une pince ou d’un crochet , à moins qu’on ne préfère provoquer un prolapsus spontané en faisant à la cornée une incision plus longue ou une véritable perte de substance. De là les différents procédés d’Adams, de Himly, de Guépin (de Nantes), deCritchett. Ce dernier se distingue des autres en ce qu’il n’enclave que la partie moyenne de l’iris et non le bord pupillaire, qui est enclavé dans les procédés antérieurs.
V. Rétablissement de la pupille naturelle. Dans des cas exceptionnels on a pu saisir et tirer au dehors , avec une pince introduite par une incision à la cornée , une fausse membrane qui obstruait la pupille. On peut rapporter à cette méthode l’incision de la membrane pupillaire qui aurait persisté après la naissance (procédé de Jüngken).
Pour pratiquer, les différentes opérations de pupille artificielle, les auteurs ont inventé un grand nombre d’instruments destinés à saisir l’iris ou à y faire des ouvertures ; ce sont des pinces érignes, des pinces emporte-pièces , des crochets cachés dans des gaines , et nommés coreoncion, iriankistron , labidohelonankistron , raphiankistron etc. Cés instruments sont à peu près abandonnés.
Appréciation. Les nombreux procédés dont nous avons nommé les auteurs n’ont généralement qu’un intérêt historique. Nous ne les examinerons pas en particulier, nous bornant à apprécier la valeur de chacune des méthodes et à indiquer les procédés qui devront être conservés.
JJ incision de l’iris, soit simple, soit cruciale ou en V, est complètement abandonnée ; la tuméfaction des lèvres de la plaie et les
PUPILLE ARTIFICIELLE
exsudations qui résultent de l’iritis ferment l’ouverture ainsi faite ; d’ailleurs la blessure du cristallin est difficile à éviter dans cette opération. Tout au plus pourrait- on avoir recours à cette méthode dans les cas rares où après une opération de cataracte la pupille se serait fermée , et où l’iris se trouverait très-tendu par suite d’une adhérence partielle à la cornée. La grande tension des fibres favoriserait la rétraction des deux lèvres d’une plaie qu’on ferait à l’iris au moyen d’une aiguille à cataracte introduite par la cornée. Mais même dans ce cas nous croyons que l’excision est préférable.
Iridectomie. L’excision de l’iris est aujourd’hui la méthode généralement employée ; lé procédé de Beer est celui qu’on préfère. Voici comment on opère : avec un couteau lancéolaire droit ou courbe on fait à la cornée une incision de O^jOOô à 0“i,006 ; on introduit une pince à dents ou un crochet , avec lesquels on saisit l’iris aussi près du bord pupillaire que possible ; on tire au dehors de la plaie une portion assez considérable de l’iris, comprenant une partie du bord pupillaire , si faire se peut , et on excise cette portion avec des ciseaux courbes sur le plat.
L’incision se fera dans la cornée lorsqu’une grande partie de cette membrane sera restée libre ; on incisera le bord sclérotical quand la portion transparente de la cornée sera peu étendue et située près de son union à la sclérotique. Lorsque le bord pupillaire est libre en totalité ou en partie , on peut se servir, pour saisir l’iris, de la pince ou du crochet; celui-ci est plus sujet à blesser la capsule cristalline ; mais lorsque le bord pupillaire est complètement adhérent et que la pupille est fermée , pn saisit avec la pince une portion un peu large de l’iris , on l’arrache de ses adhérences {déchirement de M. Desmarres) , et on la tire au dehors. On n’excise jamais une portion aussi considérable que dans l’opération du glaucome ; autant que possible il ne faut pas que la pupille artificielle soit plus grande que la pupille naturelle. Les altérations de l’œil nous indiquent d’ordinaire la place de la nouvelle pupille ; mais si nous avions le choix, nous la placerions dans la région la plus favorable ; l’ordre de prééminence est le suivant : le centre de l’iris , le côté interne , l’externe , la partie inférieure , la supérieure.
L’iridectomie occasionne peu d’accidents ; l’épanchement de sang, qui souvent cache la nouvelle pupille, s’absorbe assez rapidement ; les accidents inflammatoires sont peu intenses ; bien rarement ils entraînent la suppuration de la cornée ou le phlegmon oculaire ; assez souvent cependant ils donnent lieu à des exsudations rpii obstruent la pupille artificielle et font échouer l’opération. Une autre cause d’insuccès résulte de la désorganisation antérieure de l’iris :
appareil de la vision.
cette membrane est quelquefois trop molle pour être saisie et tirée au dehors • on se borne alors à la broyer avec la pince dans une certaine étendue ; mais le succès est bien rare dans ces cas ; l’oeil a trop souffert pour pouvoir reprendre ses fonctions.
Iridodialyse. Le décollement, adopté avec beaucoup de faveur à son origine, n’est plus guère usité de nos jours. On le recommandait surtout dans les cas où la portion de cornée restée transparente était peu étendue et se trouvait placée au bord même de la cornée, où par conséquent il fallait placer la pupille tout près du bord ciliaire de l’iris. Depuis qu’on sait que la sclérotique recouvre la circonférence de la chambre antérieure et que les plaies de cette membrane se cicatrisent facilement, on incise le bord sclérotical lorsqu’il s’agit de placer la pupille dans une position aussi excentrique, et on fait l’iridectomie. On reproche au décollement de déterminer des accidents inflammatoires intenses ; ce qui n’est pas aussi général qu’on l’a dit. Mais lorsque l’on a pratiqué l’iridodialyse , l’iris reprend sa position et ferme la nouvelle pupille, à moins qu’on ne joigne au décollement l’excision de la partie décollée, après qu’on l’a tirée au dehors de la plaie. Ces deux méthodes ainsi combinées ont assez souvent donné des résultats favorables ; elles sont peut-être tombées dans une désuétude trop absolue.
Iridencleisis. L’enclavement, tel qu’il était pratiqué autrefois j ne présentait aucun avantage. L’iris fixé dans la plaie de la cornée par son bord pupillaire se dégageait quelquefois et rentrait dans l’œil ; lorsque l’enclavement se maintenait , il donnait lieu à une cicatrice plus forte que celle de l’iridectomie , souvent à des accidents inflammatoires graves , et en tout cas à de l’irritation par suite de la saillie de la partie enclavée à la surface de la cornée. Ces derniers inconvénients existent encore dans le procédé que M. Critchett a proposé et qu’il a nommé iriddesis ou iridodesis ; mais ils sont contre-balancés par des avantages réels. Ce procédé a pour but de n’enclaver dans la cornée qu’une partie de la circonférence de l’iris , de laisser libre tout le bord pupillaire , afin, tout en déplaçant la pupille, de lui conserver sa contractilité, enfin d’assurer l’enclavement en jetant une ügature autour du prolapsus de l’iris. Avec une large aiguille, Critchett pénètre à travers la cornée ; il introduit par cette ouverture une pince , saisit l’iris entre son bord pupillaire et son bord cüiaire , le tire au dehors, de manière cependant à laisser le bord pupillaire dans la chambre antérieure , puis serre la partie herniée au moyen d’un fil de soie trèsfin. L’iris contracte des adhérences avec les lèvres de la plaie, et la partie étranglée tombe avec le fil au bout de quelques jours. Pour facilitei la ligature , Critchett se sert d’une pince garnie d’un cône
CATAEACTE.
sur lequel glisse le nœud. Schuft a inventé dans le même but une pince à branches élastiques divergentes qui serrent le nœud. Snellen fixe d’abord le fil en le passant au-dessous de la conjonctive , près de la cornée , afin de l’empêcher de glisser.
Le procédé de Critchett a le grand avantage de déplacer la pupille sans entamer le cercle interne de l’iris ; de permettre, par conséquent, à la pupille de se contracter et de se dilater. Il en résulte nécessairement une plus grande netteté de la vue qu’ après l’excision d’une portion du bord pupillaire de l’iris. L’inconvénient du procédé consiôte dans le tiraillement de l’iris, qui peut être assez considérable et occasionner une iritis chronique et en définitive la perte de la vue. L’iriddesis est surtout applicable dans les cas de taies centrales de la cornée , principalement lorsque ces taies ne sont pas très-étendues , que le déplacement de la pupille ne devra pas être considérable et que , par conséquent, on pourra éviter un trop grand tiraillement de l’iris.
En résumé, l’opération de la pupille artificielle se pratiquera le plus souvent par iridectomie , et dans un plus petit nombre de cas, par enclavement , suivant le procédé de Critchett.
CATARACTE
On donne le nom de cataracte à l’opacité du cristallin ou de sa capsule.
Considérations anatomiques. Le cristallin est une lentille transparente située à la réunion des trois quarts postérieurs avec le quart antérieur de l’œil. Son axe répond au centre de la pupille ; sa face postérieure est plus bombée que l’antérieure. Le cristallin répond en avant à l’iris , qu’il touche dans certains cas , et dont il est séparé dans d’autres par la chambre postérieure. En arrière il repose sur le corps vitré , qui est déprimé pour le recevoir. Sa circonférence est comme embrassée par les procès ciliaires , et entourée par le canal godronné.. Il est composé de bandelettes hexagonales limpides , d’autant plus larges qu’elles se trouvent plus près de la phériphérie. Ces bandelettes sont courbées en ogives et disposées de manière à former à chaque surface de la lentille une étoile à trois branches ; celles-ci peuvent devenir opaques et constituer une cataracte étoilée.
Entre les parties corticales du cristallin et la capsule qui le renferme se trouve une couche de cellules qui tapisse la face interne de la capsule comme un épithélium. L’humeur de Morgagni n’existe point; mais après la mort il se produit quelquefois un phénomène
198 appareil de la vision.
d’imbibition, et alors les cellules intra-capsulaires nagent dans un
liquide.
Le centre du cristallin ou le noyau est plus dense que la partie corticale. La lentille est entourée d’une capsule transparente, limpide , sans structure. La moitié antérieure de la capsule est baignée par l’humeur aqueuse , et recouverte d’un épithélium : la moitié postérieure a le double d’épaisseur de la partie antérieure ; elle est appliquée contre l’hyaloïde , dont on ne peut la séparer. Le cristallin acquiert naturellement , chez les vieillards, une teinte jaunâtre.
Hippocrate et les Arabes avaient déjà considéré la cataracte comme une maladie du cristallin. Mais l’opinion de Galien prévalut : elle faisait consister la cataracte dans l’existence d’une pellicule anormale placée derrière la pupille , ou , comme l’avait soutenu Celse, dans une humeur concrétée. Bonet, Fabrice d’Aquapendente, Lagnier, Quarré et d’autres auteurs de la fin du dix-septième siècle , cherchèrent à rétablir la vérité sur le siège de la cataracte ; mais elle ne fut mise hors de doute et généralement admise qu’à la suite des travaux de Brisseau, de Méry, de Maître-Jean , dans les premières années du dix-huitième siècle.
Variétés de la cataracte. La cataracte présente un grand nombre de variétés. Suivant le siège de l’opacité la cataracte a été divisée en lenticulaire, capsulaire et morgagnienne ou laiteuse. Des recherches anatomiques ont démontré que ce qu’on prenait autrefois pour des cataractes capsulaires consiste dans l’opacité des couches corticales du cristallin et que la capsule conserve sa transparence ; à peine peut-on citer trois ou quatre cas dans lesquels la capsule a été trouvée altérée. Dans la variété appelée cataracte siliqueuse, la capsule est tapissée de fausses membranes, et le cristallin a disparu par absorption. Quant à la cataracte laiteuse, elle était attribuée au trouble de l’humeur de Morgagni , qu’on croyait exister entre le cristallin et sa capsule. On sait aujourd’hui que ce liquide n’existe point à l’état normal, et que la cataracte laiteuse est formée par la liquéfaction des cellules superficielles du cristallin.
La cataracte lenticulaire commence à se manifester au centre du cristallin ou dans ses portions corticales antérieures ou postérieures. Quelquefois une couche moyenne du cristallin est seule opaque {cataracte interstitielle, stratifiée , Schichtstaar des Allemands); cette variété présente cela de particulier qu’elle peut rester stationnaire pendant plusieurs années, quelquefois pendant toute la vie , et qu’elle ne trouble pas la vue aussi complètement que les autres variétés de la cataracte lenticulaire.
Sous le rapport de la consistance, la cataracte est dure, demi-
CATARACTE
dure, molle, liquide. Il est essentiel de distinguer ces variétés, qui nécessitent des modifications dans les procédés opératoires. La cataracte dure est ordinairement grise , jaunâtre , couleur acajou ; l’opacité est plus forte au centre qu’à la circonférence ; le cristallin n’est pas très-volumineux , il ne touche pas l’iris : il existe entre cette membrane et la capsule cristalline un espace libre, noir, à travers lequel les rayons lumineux peuvent encore arriver à la rétine, de sorte que la cécité n’est pas aussi complète que dans la cataracte molle. Celle-ci est souvent blanchâtre , nuageuse ; elle est volumineuse, touche à l’iris et ferme l’ouverture pupillaire. Souvent on distingue un noyau dur à travers des couches corticales molles (cataracte demi-dure).
La cataracte laiteuse est formée par une matière non homogène; des parties plus consistantes nagent dans un liquide moins dense : il en résulte que , les yeux étant fixes , la partie la plus consistante se précipite et l’opacité devient plus forte à la partie la plus déclive ; quand on frotte l’œil ou qu’on lui fait faire quelques mouvements , la teinte redevient uniforme, par suite du mélange des deux parties du Hquide.
La couleur de la cataracte varie : elle est blanche, grise , jaune, brune, noirâtre. Cette dernière, que des observations positives ont démontrée, mérite seule une mention particulière. Elle pourrait être méconnue, mais la couleur noire mate de la pupille et les signes fournis par nos autres moyens d’investigation ne laisseront pas de doute à un observateur attentif.
On appelle mûre la cataracte qui a atteint tout son développement ; le malade alors ne distingue le plus souvent que le jour de la nuit. .
Suivant l’époque de son développement ou les causes du mal, la cataracte est congénitale, sénile, traumatique, diabétique etc.
La cataracte peut être simple ou compliquée d’autres affections oculaires ; elle est petite ou volumineuse. Enfin on appelle cataracte secondaire l’opacité qui peut se développer à la suite de l’opération , et qui consiste dans des filaments ou des fausses membranes dues à un travail inflammatoire , et occupant la place du cristallin , jointes à des restes de la capsule ou du cristallin luimême.
Nous négligeons de mentionner des variétés qui n’ont point d’importance en médecine opératoire.
Le diagnostic de la cataracte est facile lorsque l’opacité a acquis un certain degré : un corps grisâtre ou blanchâtre se fait remarquer derrière l’iris. Mais au début du mal, et dans la cataracte noire, un examen attentif est nécessaire. On dilate alors la pupille.
appareil be la vision.
et on se sert de la loupe, de l’opHIialmoscope , du procédé de Purkinje et Sanson, et surtout de l’éclairage oblique, qui, mieux que tout autre moyen d’investigation, dénote les moindres altérations de transparence et la couche du cristallin qu’elles occupent.
Le- traitement de la cataracte est principalement chirurgical. Des observations positives démontrent cependant que dans quelques cas exceptionnels l’opacité du cristallin a diminué et même a disparu par l’emploi de moyens médicaux. . Le mercure, l’iodure de potassium, les révulsifs ont surtout été employés. Il est probable que ce ne sont que des cataractes commençantes , molles, corticales, qui puissent se résorber.
Dans les cataractes traumatiques, lorsque la capsule a été ouverte, le cristallin peut également disparaître; mais il reste le plus souvent une opacité moins étendue, produite par des fausses membranes appliquées sur la capsule.
Dans l’immense majorité des cas., l’opération seule est capable de rendre la vue aux malades.
L’indication à remplir par l’opération consiste à éloigner de l’axe visuel le cristallin opaque qui empêche les rayons lumineux de pénétrer jusqu’à la rétine. On arrive à ce but par bien des procédés opératoires , qui peuvent se classer sous trois méthodes principales! En effet, ou l’on extrait la cataracte (extraction), ou on la déplace hors de l’axe visuel en l’enfonçant dans le corps vitré (abaissement), ou enfin on se borne à la couper de manière à la livrer à l’absorption (broiement).
Historique. De ces trois méthodes, l’abaissement est la plus ancienne; il a été décrit par Celse et généralement pratiqué jusque vers le milieu du dix-huitième siècle. Daviel , en 1745 , fut le promoteur de l’extraction; on ne peut dire qu’il en fût l’inventeur, car Rhazès rapporte qu’au premier siècle, Antyllus et Latbyrion avaient déjà pratiqué cette opération , et du temps d’Avicenne elle paraissait usitée en Perse. Quelques tentatives isolées avaient même été faites au commencement du dix huitième siècle par Pourfour-du- Petit, Saint-Yves et Taylor. Depuis l’époque de Daviel, l’emploi de la méthode par extraction se généralisa et rabaissement fut néghgé, surtout en France. Dans la première moitié de ce siècle, par un' singulier revers de fortune, l’abaissement prit de nouveau le dessus , malgré la persistance de l’École de Vienne dans sa prédilection pour l’extraction. Enfin depuis une vingtaine d’années, le plus grand nombre des ophthalmologistes éminents préfèrent l’extraction et rejettent d’une manière., suivant nous , trop absolue les autres méthodes opératoires. A la clinique opbthalmologique de Strasbourg , l’extraction est la méthode usuelle ; mais chaque année on
CATAKACTE.
y praticpie rabaissement dans un certain nombre de cas favoraldes. Quant au broiement , introduit par Buchhorn et Langenbeck , en 1806, après quelques années d’engouement il a été abandonné comme méthode générale et réservé pour des cas exceptionnels.
Conditions qui font varier les chances de l’opération. Elles sont relatives :
1° A l’état général du sujet. Autant que possible, le cataracté ne doit être affecté d’aucune maladie ni indisposition. Il arrive cependant qu’on est obligé d’opérer des sujets atteints d’affections incurables : de bronchite chronique, de diabète etc.
2“ A l’état de l’œil. Les cas les plus favorables sont ceux où , le cristallin excepté , toutes les parties de l’œil sont à l’état normal. La complication d’amaurose contre-indique l’opération; les taies de la cornée , les adhérences de l’iris , le ramollissement du corps vitré même n’empêchent pas le succès , mais nécessitent certaines modifications dans les procédés opératoires.
3° A l’espèce de cataracte. Les cataractes dures présentent les chances les plus favorables. Dans les cataractes traumatiques le succès est plus rare , la cause déterminante ayant souvent produit d’autres lésions de l’œil.
40 A la maturité de la cataracte. Il est de règle de ne pas opérer une cataracte avant qu’elle soit mûre, c’est-à-dire avant la perte presque complète de la vision, afin de laisser le sujet jouir de ce qui lui reste de cette faculté et de ne pas l’exposer à en être privé par les accidents qui peuvent suivre l’opération. Cependant , si le développement de la cataracte n’est accompagné d’aucun travail congestif, et s’il est de la plus grande importance pour le malade de recouvrer promptenient la vue, on peut pratiquer l’opération avant que l’affection soit complète.
5“ A l’âge du sujet. Aucun âge ne contre-indique l’opération. L’extrême importance de la vision, relativement à la formation des idées et au développement de l’intelligence et de l’œil lui-même , doit faire opérer les enfants le plus tôt possible. Lorsqu’ils sont très-jeunes, on les emmaillotte pour empêcher leurs mouvements ; pour ceux qui sont plus âgés, on se sert du chloroforme. L’âge avancé n’empêche point le succès ; on a opéré heureusement des vieillards de quatre-vingt-dix ans et plus.
6° A la saison. On opérait jadis la cataracte plus particulièrement au printemps et à l’automne ; aujourd’hui on opère en toute saison , et l’on n’a point remarqué d’influence particulière de l’une ou de l’autre d’entre elles sur les résultats de l’opération. H est bon de s’abstenir d’opérer s’il existe une constitution épidémique quelconque.
£)Q2 appareil de la vision.
70 A Vétat de la cataracte, qui est simple ou double. Beaucoup de chirurgiens ne veulent pas qu’on opère quand la cataracte n’affecte qu’un œil, par la raison que l’inflammation qui peut suivre l’opération peut aussi se communiquer à l’œil sain et produire la cécité, ce qui a été observé par M. Cloquet. Serre (de Montpellier) a vu des cas dans lesquels l’opération de la cataracte ayant été pratiquée sur un œil et suivie du rétablissement , puis de la perte de la vue de ce côté, l’opération sur l’autre œil, devenu lui-même cataracté, amena le rétablissement définitif de la fonction dans les deux yeux. Ce sont là des faits exceptionnels. On a objecté aussi qu’après l’opération la vue d’un œil , différant de celle de l’autre , amènerait un trouble de la vision. Ce n’est point la règle. Aussi croyons-nous qu’on doit opérer les personnes qui le demandent et surtout celles qui ont un grand intérêt à ne pas présenter de cataracte sur un' œil , comme par exemple les jeunes gens qui se destinent aux écoles du gouvernement, à l’état militaire, ceux qui veulent entrer dans les ordres etc.
8° Enfin à la question de savoir si l’on doit opérer les deux yeux en même temps. Le plus souvent la cataracte est mûre d’un côté et incomplète de l’autre ; on opère alors la première seule. . Lorsqu’elle est complète des deux côtés , en faisant en même temps la double opération , on évite au malade l’ennui d’un double traiment consécutif : on dit aussi que si des accidents se déclarent , on parvient le plus souvent à sauver l’un des yeux. Ceux qui n’opèrent qu’un œil à la fois, appuient leur pratique sur les motifs suivants: si l’œil opéré s’enflamme et se perd , l’autre ne sera pas endommagé et pourra être opéré plus tard dans des conditions peut-être meilleures.
Une opération échoue quelquefois par suite d’accidents imprévus : un accès de toux, un éternuement, des vomissements, une émotion morale vive ; on est heureux alors de n’avoir opéré qu’un œil. La manière dont le malade se conduit pendant et après l’opération , in(fique certaines précautions ou modifications opératoires dans une opération subséquente.
A la clinique opbtbalmologique de Strasbourg la règle est de n’o- . pérer par extraction qu’un œil à la fois , mais aussi d’opérer les deux yeux en une séance dans les cataractes congénitales chez les enfants, et dans le petit nombre de cas où l’on fait l’abaissement sur des vieülRTds très-avancés en âge ou en état de décrépitude. Cfô opérés sont moins impressionnables et moins exposés aux accidents immédiats que ceux auxquels on a fait l’extraction.
Préparation du sujet. Si la santé générale du cataracté est bonne, on peut se borner, pour toute préparation, à donner un
CATAEACTE.
laxatif la veille de l’opération , afin d’empêcher que le malade n’ait des selles le jour et le lendemain de l’opération. On applique quelquefois un vésicatoire aux rhumatisants ; il vaut mieux le mettre au hras qu’à la nuque, où ü serait très-gênant pour l’opéré , qui doit rester couché sur le dos. Chez les individus atteints de bronchites chroniques on cherche à modérer la toux par du sirop de morphine. Le jour même de l’opération on ne permet le matin que du bouillon ou du café au lait.
Une ou deux heures avant l’opération on instille dans l’œil une goutte d’une solution de sulfate neutre d’atropine (un centigramme de sulfate sur dix grammes d’eau distillée) ou d’extrait de belladone (cinquante centigrammes d’extrait dans cinq grammes d’eau distillée) , afin de dilater la pupüle.
U emploi des anesthésiques est-il nécessaire dans les opérations de cataracte? M. le professeur Jüngken recommande de chloroformer, quelle que soit la méthode employée. M. Jacobson fait également usage du chloroforme dans toutes les opérations d’extraction avec iridectomie. En général on n’a recours à l’anesthésie que pour éviter aux malades de vives douleurs ; à ce titre elle ne serait pas nécessaire dans l’opération de la cataracte , dans laquelle la douleur est peu intense et de courte durée. C’est l’anxiété qui est vive ; elle fait souvent contracter les muscles oculaires et palpébraux, et rend alors l’opération difficile. Nous croyons que le chloroforme ne doit être employé que dans des cas exceptionnels. Bien que dans l’extraction il ait l’avantage de faciliter l’opération et de prévenir l’écoulement de l’humeur vitrée, il a par contre l’inconvénient de provoquer quelquefois des vomissements , qxii peuvent avoir une influence fâcheuse sur l’issue de l’opération. Il est inutile dans l’abaissement et dans le broiement. Nous l’employons dans le cas où le malade est très-inquiet, d’une grande mobilité et lorsque les paupières peuvent difficilement être écartées. Lorsqu’on s’en sert, il faut obtenir la résolution complète des muscles de l’œil , qui n’arrive qu’après celle de tous les autres muscles. Il est dangereux d’opérer aussi longtemps qu’on aperçoit quelque mouvement dans les muscles de l’œil ou des paupières.
Méthodes opératoires. Nous rattachons les différents procédés opératoires aux trois méthodes principales : l’extraction , l’abaissement , le broiement.
Extraction. Cette méthode comprend tous les procédés qui ont pour but d’extraire la cataracte. A cet effet on incise ou la sclérotique {scléroticotomie) ou la cornée {kératotomie).
Scléroticotomie. Recommandée par Quadri comme méthode gé-
appareil de la vision.
nérale , elle est aujourd’hui abandonnée ; en effet, l’incision considérable de la sclérotique, de là choroïde et de la rétine , qu’exige l’extraction du cristallin, donne lieu facilement à l’issue du corps vitré , à une hémorrhagie intra-oculaire, à l’inflammation de la choroïde’ et de la rétine. Dans ces dernières années elle a été quelquefois pratiquée avec succès pour l’extraction de cataractes secondaires. -
Dans ces cas on fait à la sclérotique , à l’aide d’un kératotome , une incision de trois à quatre millimètres , à quatre millimètres en dehors de la cornée, et un peu au-dessous du diamètre, transverse de l’œil ; on introduit par cette ouverture une pince fine à dents de souris , on saisit la fausse membrane et on la tire au dehors. Le plus souvent ce procédé peut être remplacé avantageusement par la dilacération de la cataracte secondaire au moyen de l’aiguille, ou par la kératotomie, ou même, dans certains cas, par l’iridectomie.
Kératotomie. Instruments. Ceux dont on ne peut se passer sont : un couteau ou kératotome , un kystitome , une curette ou cuiller de Daviel. On fait bien d’y ajouter un élévatoire de la paupière supérieure , une pince pour fixer le globe de l’œil , des ciseaux fins ayant une pointe mousse , une pince fine pour saisir l’iris en cas de besoin (/igf. 431).
Le couteau à cataracte ou kératotome est destiné à inciser la cornée. Il a été inventé un grand nombre de couteaux à cataracte; on préfère généralement aujourd’hui au couteau de Wenzel, le couteau de Beer a , que l’on a un peu raccourci et auquel on a donné un tranchant convexe h , cette dernière forme permettant d’inciser plus régulièrement la cornée que la forme droite primitive. Pour ouvrir la capsule du cristallin , on emploie soit une aiguille à cataracte droite ou courbe , soit un kystitome, espèce d’aiguille dont on a varié les formes ; celle en faucille atteint très -bien son but ; celle de Græfe droite ou coudée c , dont la pointe est disposée en crochet, n’expose pas moins que les premières à blesser l’iris. La curette ou cuiller de Daviel sert à enlever le cristallin qui sort de la plaie et à extraire les parties de cette lentille qui peuvent être restées dans la chambre antérieure : la curette de Græfe portée par, le même manche que le: kystitome c, et celle de Critkett d que la figure montre de face et de profil , sont d’un plus petit volume que la précédente ; la dernière est surtout employée flans l’extraction linéaire. Les ciseaux dont la pointe d’une des lames est mousse e , et le couteau mousse courbe f (fig. 431 his), sont destinés, notamment dans l’extraction linéaire, à agrandir l’incision de la cornée reconnue insuffisante.
CATARACTE
L’élévatoire en fil d’argent ou celui de Pellier remplace avantageusement les doigts de l’aide pour soulever la paupière supérieure, surtout chez les individus qui contractent fortement leur muscle orbiculaire , et lorsque l’aide n’a pas une grande habitude de retenir la paupière.
Fig. 431.
Une pince à dents de souris est destinée à fixer le globe oculaire. Autrefois on se bornait à restreindre les mouvements de l’œü en appüquant un doigt vers l’angle interne ; depuis que l’opération du strabisme nous a fait voir que la conjonctive peut être saisie sans donner lieu à des accidents, on préfère fixer le globe de l’œil au moyen de la pince et rendre par là beaucoup plus facile et plus sûre la section de la cornée.
2Q0 appaeeil de la. vision.
TIne oinoe fine est nécessaire dans certains cas où l’on veut saisir l’iris noOT en faire l’excision ; des ciseaux fins, soit courbes sur le niât soit droits, à une pointe mousse, tels îue ceux dont nous avons d^à parlé , sont desUnés à faire cette opm^o^n.^^ ^
de l’opérateur et de l’aide. Le malade est assis ou couché. S’il est assis, il appuie sa tète contre la poitrine de l’aide placé ‘ derrière lui; l’opérateur s’assied en face de lui sur une chaise plus élevée.
Si le malade est couché, l’opérateur se place du côté de l’œil à opérer; l’aide se tient au haut du lit, derrière la tête du malade. Si l’opérateur n’est pas ambidextre, il prendra la place de l’aide, c’est-à-dire il se mettra derrière le malade, toutes les fois qu’il devra opérer sur l’œil droit. Laposition assise est plus agréable pour l’opérateur ; mais en couchant le malade, on a le grand avantage de mettre tous les muscles dans le relâchement :
cette position doit donc être préférée.
LJn bandeau couvre l’œil qui ne doit pas être opéré.
Kératotomie à lambeau inférieur. L’aide relève la paupière supérieure avec les doigts de la main correspondant au côté à opérer, ou au moyen de i’élévatoire introduit au-dessous de la paupière, et tenu de la même main. Il passe l’autre main au-dessous du menton du malade et abaisse la paupière inférieure avec l’indicateur et le médius.
Premier temps. Le chirurgien prend la pince de la mam droite
Fig. 431 bis.
CATARACTE
et le kératotome de la main gauche pour l’œil droit, et uice versa pour l’œil gauche. Il fixe l’œil en saisissant avec la pince la conjonctive et le fascia sous-jacent à l’angle interne, un peu au-dessus du diamètre transverse et à quatre ou cinq millimètres de la cornée. La pointe du kératotome, tenu comme une plume à écrire est enfoncée perpendiculairement dans la cornée , à un demi-millimètre de l’extrémité externe de son diamètre transversal. Aussitôt qne la pointe a pénétre dans la chambre antérieure , on inchne le manche de l’instrunient de manière à rendre la lame parallèle à . l’iris et à lui donner une direction telle que , quand on pousse sans dévier, la pointe vienne sortir au point correspondant de l’extrémité interne du diamètre de la cornée (fg. 432). L’instrument s’élargis¬
sant de plus en plus , à mesure qu’d pénètre , le lambeau cornéen se forme. Lorsqu’on est sur le point d’achever la section, on ralentit la marche du couteau , en même temps que l’aide baisse légèrement la paupière supérieure ; cette manœuvre a pour but d’empêcher une contraction brusque des muscles de l’œil , qui pourrait chasser au dehors le cristallin et une partie du corps vitré. Pendant la section de la cornée il est très-essentiel de ne pas faire faire à la lame de l’instrument des mouvements latéraux, ni de la faire rétrograder; le moindre de ces mouvements ferait écouler l’humeur
J.LEmD.
Fig. m.
aciueuse et placerait l’iris devant le tranchant du couteau. L’incision étant faite, l’opérateur enlève la pince et l’aide lâche les paupières; celles-ci sont tenues fermées pendant quelques instants , afin de rendre le calme au malade et à ses muscles oculaires, très-disposés à se contracter pendant ce premier temps de l’opération. Quelques chirurgiens, qui opèrent les deux yeux à la fois , incisent la cornée du second œil avant d’aller plus loin sur le premier.
Deuxième temps. La paupière supérieure est relevée par l’aide au moyen des doigts. L’opérateur abaisse lui-même là paupière inférieure , et saisissant le kystitome de l’autre main , il en introduit la tige sous le lambeau de la cornée {fig. 433), puis retire lentement l’instrument du côté de l’angle externe jusqu’à ce que la pointe corresponde à la pupille ; il incise ensuite la capsule du cristallin en plusieurs sens , retire l’instrument et ferme l’œil pendant quelques instants.
Troisième temps. On dit au malade de rouvrir l’œil et de le diriger vers le ciel ; le cristallin s’engage alors dans la pupille et paraît entre les lèvres de la plaie, d’où il s’échappe ou est enlevé avec la curette {fig. 434).
Si la cataracte ne sort pas spontanément, on presse légèrement le globe de l’œü de bas en haut, en refoulant la paupière inf ig. 433. férieure entre lui et l’or¬
bite. Cette pression est indispensable dans les cas où l’opéré est chloroformé ; car alors la contraction musculaire qui expulse le cristallin manque complètement.
Quatrième temps. On rouvre l’œil pour examiner si l’iris. et le lambeau de la cornée sont bien placés , et s’il ne reste dans l’œü aucime partie de la cataracte. La curette ou la cuüler de
CATARACTE. 209
Daviel servent à replacer les parties ou à extraire les restes du cristallin.
Kératotomie à lamheaulsupérieur. Ce procédé ne [diffère du précédent qu’en ce que l’on tourne vers en liaut le tranchant du couteau, et que l’on incise par conséquent la demi-circonférence supérieure de la cornée. Les opérateurs qui préfèrent ce procédé, Jæger,
Sichel, Desmarres, lui attribuent l’avantage de me pas donner lieu à l’écoulement de l’humeur vitrée, de ne pas exposer les lèvres de la plaie à être dérangées par l’interposition du bord de la paupière inférieure et à être baignées continuellement par les larmes. Mais l’écoulement de l’humeur vitrée ne se fait que par la pression exercée sur le globe de l’œil par les doigts ou par la contraction des muscles, et a lieu alors, quel que soit le siège de l’ouverture faite à la cornée. Les deux autres avantages sont contrebalancés , et au delà , par les inconvénients du procédé. En effet, la kératotomie supérieure est bien plus difficile à faire sans tiraillement du globe de l’œil ; dans certains cas elle est presque impraticable. Lorsqu’il se fait un prolapsus du corps vitré et de l’iris, la pupille est tiraillée vers en haut, et se trouve souvent recouverte par la paupière supérieure; enfin, dans certains cas , le lambeau de la cornée se renverse et ne peut être maintenu relevé ; l’œil est alors perdu. Ces inconvénients ont fait abandonner la kératotomie supérieure par des médecins qui la pratiquaient autrefois.
Nous ne parlerons pas de la kératotomie oblique ou latérale , de dehors et en haut vers en bas et en dedans ; eUe n’est plus praticpiée de nos jours.
Kératotomie à lambeau cornéen et conjonctival. Due à M. Des-
Sédillot. — Médt opérais
marres , elle consiste à comprendre dans, le lambeau cornéen , soit inférieur, soit supérieur, une portion de la conjonctive continue au lambeau d’une part, et adhérente au bulbe, dé l’autre, de façon à former entre eux une sorte de pont membraneux. Ce procédé, connu sous le nom de procédé sous-conjonctival, est d’une exécution délicate et rend plus difficiles les derniers temps de l’opération ; néanmoins il peut trouver son application lorsqu’une saillie trop considérable du globe oculaire expose le lambeau ordinaire à être refoulé par le bord libre des paupières, ou lorsqu’on a lieu de craindre une expulsion trop rapide du cristallin.
Extraction du cristallin avec sa capsule. Ricbter et Beer avaient conseillé de ne pas ouvrir la capsule , mais d’extraire le système cristallin en masse. A cet effet Ricbter exerçait, après la section de la cornée, de douces pressions sur l’œil afin de détacher la capsule du corps vitré et de la zone de Zinn ; dans le même but, Beer cherchait à ébranler la cataracte au moyen d’une lance qu’il y enfonçait. De nos Jours Pagenstecher et Wecker ont repris cette opération tombée en désuétude. Ils la combinent avec l’iridectomie en anesthésiant le malade. Ce procédé donne lieu,. presque constamment, à l’écoulement d’une portion d’humeur vitrée. Il nous paraît être plus dangereux que le procédé ordinaire, et ne pas présenter des avantages notables.
Extraction avec iridectomie. Procédés de MM. Mooren et Ja~ cohson. 11 est des cas où la pupille ne se dilate pas suffisamment, même sous l’action de l’atropine , pour qu’on puisse espérer d’y faire passer facilement le cristallin. C’est ce qui a fait proposer par M. Mooren de pratiquer l’opération en deux, fois ; de faire d’abord une iridectomie afin d’élargir la pupille ; puis, quelques semaines après, de pratiquer l’extraction. M. Mooren a même conseillé de procédér ainsi chez les vieillards décrépits , chez lesquels la cornée se sphacèle facilement. Cet accident n’arrivera pas souvent après l’iridectomie préalable , car alors l’extraction du cristallin ne nécessite pas une incision aussi considérable de la. cornée.
Dans les rétrécissements de la pupille, le procédé de M. Mooren présente des avantages évidents ; mais on se demande pourquoi alors on ne ferait pas d’un coup l’iridectomie et l’extraction. C’est ce jque propose M. Jacobson, mais dans un autre but. Cet opérateur soutient que c’est l’inflammation qui fait échouer le plus, souvent la kératotomie , et que cette inflammation a son point de départ daus la partie inférieure de l’iris, qui a été froissée par le passage du cristallin. La cornée se prend consécutivement, et la fonte de cette • membrane ou un phl^mon oculaire peuvent en être la suite. Pour prévenir ces accidents redoutables, M. Jacobson emploie le chloro-
CATARACTE
forme chez toiK ses cataractés; puis, après avoir fait l’extraction par kératotomie inférieure, il saisit avec une pince la partie inférieure de l’iris , la tire au dehors et en fait l’excision. Nous ne concevons pas pourquoi on ne ferait pas plutôt l’iridectomie avant la sortie du cristallin , afin d’éviter le froissement de l’iris. C’est ce que nous pratiquons toutes lès fois que la sortie du cristallin présente ou menace de présenter de la difficulté à cause de l’étroitesse de la pupille. Quelques chirurgiens pensent qu’ü convient de généraliser cette pratique , qui a toujours l’inconvénient de produire une difformité de la pupille , d’abolir la contractilité de l’iris et de rendre par là l’œil trop impressionnable à une lumière vive.
^ Procédé de Wenzel. Dans les cas graves , où le bord pupillaire de l’iris est adhérent dans une grande étendue ou dans toute sa circonférence à la capsule cristalline, il serait impossible de faire sortir la lentille à travers la pupille rétrécie et même de faire par l’iridectomie préalable ime ouverture suffisante. On emploie alors le procédé suivant: en même temps qu’on tajlle le lambeau de la cornée, on en fait un semblable, un peu plus petit, à l’iris ; il suffit à cet effet d’enfoncer la pointe du couteau à travers la cornée et l’iris, et de faire avancer l’instrument derrière l’iris , puis de dégager la pointe à' travers l’iris et la cornée au côté opposé. Ce premier temps achevé, on saisit avec une pince le lambeau de l’iris et on l’excise avec les ciseaux. La capsule du cristallin ayant nécessairement été incisée par le couteau , la lentille se présente spontanément à la plaie.
Accidents propres à la kératotomie inférieure et supérieure. Pendant la section de la cornée, un mouvement latéral ou rétrograde de la lame fait écouler l’humeur aqueuse ; l’iris vient se placer devant le tranchant du couteau ; il est impossible d’avancer sans entamer cette membrane. L’opérateur presse alors avec un doigt sur la cornée, afin de- comprimer l’iris, de faire contracter cette membrane, qui se retire plus ou moins de la lame de l’instrument. Il est rare cependant qu’en achevant l’incision on n’erdève dans ces cas une portion du bord de l’iris. Au troisième temps on éprouve quelquefois de la difficulté à extraire le cristalhn; cela tient à la non-incision de la capsule , au ressérrement de la pupille ou à l’insuffisance de l’ouverture cornéenne. Il serait dangereux de presser fortement sur le globe de l’œil ; on risquerait de provoquer l’écoulement de l’humeur vitrée : il faut introduire le kystitome pour inciser largement la capsule. Si la pupille est trop rétrécie, on ferme les, paupières et on attend quelques instants; si malgré cela l’étroitesse persiste, on incise l’iris d’après quelques auteurs ; mais il vaut infiniment mieux saisir cette membrane avec une petite pince , en
appareil de la vision.
tirer une portion au dehors et l’exciser. Si la plaie de la cornée est trop étroite, on l’élargit vers son extrémité externe soit avec des ciseaux dont on introduit la pointe mousse entre la cornée et l’iris, soit avec un couteau à pointe mousse. On facilite aussi la sortie du cristallin en faisant l’iridectomie comme dans le cas de resserrement pupillaire. Si au lieu du cristallin c’est l’humeur vitrée qui se présente à la plaie , il faut éviter le moindre tiraillement de l’œil , introduire rapidement un petit crochet derrière le cristallin, accrocher celui-ci et le tirer au dehors. L’écoulement de l’humeur vitrée à la suite du cristallin n’est dangereux qu’autant qu’il est considérable; une petite quantité du corps vitré peut s’échapper sans compromettre le succès de l’opération , mais il en résulte toujours, par suite de l’interposition de ce corps entre les lèvres de la plaie , un retard dans la cicatrisation, une dépression de l’iris et une irrégularité de la pupille. Aussitôt que cet accident se manifeste, il faut se hâter de fermer l’œil , de rassurer le malade en l’engageant à relâcher les muscles oculaires. Un pansement compressif est alors nécessaire. La procidence de l’iris entre les lèvres de la plaie peut être le résultat de Fécoulement de l’humeur vitrée ; mais elle peut aussi se produire isolément. On replace l’iris avec la curette ; si on n’y parvient pas, ou si la procidence se renouvelle constamment, on excise la portion herniée.
Plusieurs des accidents que nous venons d’énumérer sont évidemment dus à l’étendue qu’on est obligé de donner à la plaie ; c’est à cette même cause que nous pouvons attribuer la suppuration du lambeau et surtout son sphacèle.
Pour obvier à ces accidents , on a inventé des procédés opératoires qui peuvent être réunis sous le nom d'extraction linéaire et qui permettent d’extraire le cristallin par une ouverture plus petite.
Extraction linéaire. — 1» Extraction linéaire simple. L’observation ayant appris que les plaies linéaires de la cornée guérissent avec une grande facilité , on a pensé que pour des cataractes peu volumineuses ou très-molles on pourrait se borner à faire une incision linéaire à la cornée ppur extraire le cristallin. De là le procédé suivant ; avec un kératotome on fait une incision linéaire verticale à la partie externe de la cornée , dans la région qui correspond au bord pupUlaire externe de l’iris, lorsque la pupüle est modérément dilatée. Cette incision a 5 ou 6 milhmètres d’étendue. On ouvre ensuite la capsule du cristallin avec un kystotome. Si le cristallin est complètement ramolli, ü s’en échappe immédiatement une portion à travers la plaie; on favorise la sortie du reste en pressant légèrement avec une curette la lèvre externe de la plaie
CATARACTE
pour la faire entrebâiller, et en comprimant un peu avec le doigt la partie opposée du globe de l’œil. Nous avons modifié ce procédé en réunissant les deux premiers temps ; nous nous servons d’im couteau de Beer un peu allongé, que nous plongeons d’un coup à travers la cornée jusque dans le cristallin. Nous évitons par là la difficulté d’ouvrir largement la capsule , alors que par l’écoulement de l’humeur aqueuse la pupille s’est considérablement rétrécie. La cicatrisation de la plaie se fait très-vite et la guérison est souvent complète au bout de quelques jours.
Les résultats ne sont cependant aussi brillants qu’à la condition que le cristallin soit ramolli dans toute son étendue, comme nous l’avons vu dans plusieurs cataractes diabétiques. S’il existe un noyau plus consistant, il restera dans l’œil et pourra occasionner des accidents graves. C’est ce qui a déterminé M. de Græfe, le véritable auteur, ou plutôt le vulgarisateur de l’extraction linéaire , à y apporter une modification importante.
2° Extraction linéaire avec iridectomie. Procédés de MM. de Græfe et Schuft. Avec un couteau lancéolaire on fait au bord de la cornée une incision qui comprend le quart ou le tiers de la circonférence de cette membrane. On saisit alors avec une pince à iridectomie la partie de l’iris qui correspond à la plaie , on tire cette portion en dehors et on l’excise. Puis on introduit un kystitome, on incise largement la capsule cristalline ; après quoi , avec une spatule de Daviél un peu large on passe derrière le cristallin, qu’on presse d’arrière en avant contre la cornée , et qu’on entraîne en retirant l’instrument.
M. Schuft (qui aujourd’hui a pris le nom de docteur Waldau.) a fait confectionner de petites cuillers de dimensions différentes , qui remplacent avantageusement la spatule de Daviel, et M. Critchett, qui pratique l’incision et l’iridectomie à la partie supérieure de la cornée et de l’iris , a adopté un instrument de forme un peu différente.
Ces procédés convierment surtout à des cataractes dont la matière corticale est molle et qui ont un petit noyau consistant. Us ont l’avantage de n’exiger qu’une ouverture peu considérable de la cornée et d’être applicables chez des individus débiles, décrépits, chez lesquels on redoute la mortification d’un lambeau comprenant la demi-circonférence de la cornée.
Cependant, après avoir joui d’une certaine faveur, ils sont aujourd’hui à peu près abandonnés. On n’a pas tardé à voir que la sortie du eristallin , quelquefois plus volumineux qu on ne pensait , à travers une ouverture étroite , donnait lieu à des tiraillements , qui, joints à la pression exercée sur la face interne de la cornée et
214 appareil de la yision. ■
à l’irritation produite par l’introduction souvent répétée de l’instrument dans la chambre antérieure , occasionnaient des inflammations graves de la cornée, de l’iris et meme du globe entier.
3® Extraction linéaire modifiée. M. de Græfe afait subir à l’extraction linéaire quelques modifications qui paraissent d’une grande importance si l’on en juge d’après les résultats obtenus, et qui consistent à faire une incision aussi linéaire que possible dans le bord sclérotical supérieur, à la limite de la chambre antérieure ; à exciser la partie supérieure de l’iris, et à extraire le cristallin.
n procède de la manière suivante : après avoir écarté les paupières au moyen d’un opbthalmostat à ressort , il saisit avec une pince la conjonctive bulbaire près du bord inférieur de la cornée, afin de fixer le globe oculaire et de le tirer vers en bas. Prenant alors un bistouri à lame étroite {fig. 435), il l’enfonce- dans le bord
Fig. 435.
sclérotical en haut et én dehors, la pointe dirigée d’abord en bas pour l’amener dans la partie mible de la cornée et ne point l’égarer ; il relève ensuite la pointe de l’instrument et la dirige sous le bord sclérotical interne et supérieur, où il fait une ponction de dedans en dehors. En poussant l’instrument, dont le tranchant est alors dirigé en avant , il incise le bord sclérotical soit d’un seul coup, soit par quelques mouvements de va-et-vient.
Le second temps de l’opération consiste à exciser l’iris avec soin d un angle de la plaie à l’autre , afin qu’il ne puisse s’y engager.
Dms le troisième temps , on incise la capsule cristalbne avec un kystitome coudé ; enfin dans le quatrième temps on favorise la sortie du cristallin en pressant de bas en haut sur la cornée avec une
CATARACTE
spatule en caoutchouc. Ce n’est que dans les cas exceptionnels que M. de Græfe se sert d’une curette ou d’un crochet pour saisir le cristallin et l’extraire.
Ce mode opératoire qui semble , smlout en Allemagne , être de plus en plus préféré au procédé à lambeau , présente, d’après les statistiques de M. de Græfe et de ses nombreux élèves , des avantages considérables. Il réduit beaucoup le nombre des yeux qui se perdent pàr la suppuration du lambeau cofnéen et par le phlegmon oculaire ; il n’oblige pas l’opéré à une immobilité aussi absolue que les autres procédés, et il abrège de beaucoup le traitement consécutif.
On observe fréquemment un écoulement plus ou moins considérable du corps vitré , et fréquemment aussi le développement d’une cataracte secondaire, qui nécessite une opération supplémentaire. L’opération est plus difficile que celle à lambeau, surtout sur des sujets inquiets et agités , et chez ceux dont les yeux sont profondément situés. Dans ces cas nous conseillerons toujours d’avoir recours au chloroforme.
Procédé de Furnari. Déjà antérieurement aux procédés d’incision linéaire , M-, Furnari avait proposé de ne faire qu’une incision peu étendue au bord de la cornée avec un couteau lancéolaire
c (ûg 436) a (fig 437) , d’ouvrir en même temps la capstile avec la pointe de c4 instrument, et de saisir ensuite le cristallin avec un kystotriteur b (fig. 437), pince en forme de forceps a et b (fig. 436), propre à écraser en partie la cataracte, si elle est trop yoluminéuse pour passer à travers l’ouverture de la cornée. Ce procédé est d une exécution difficüe; la pupüle se contracte fortement après la sortie de l’humeur aqueuse , et le kystotriteur ne peut saisir le cnstallm à travers la pupille rétrécie qu’en froissant inévitablement l’ms, ce qui présente im danger réel.
APPARËIL de la vision.
Procédé par aspiration.' U. Laugier a essayé de faire reviwe un ancien procédé de succion, attribué par Haller à Abucasis. Applicable à des cataractes très-molles, dans lesquelles 1 extraction linéaire réussit parfaitement, ce procédé n’a guère trouvé d’adhérents. La facilité avec laquelle s’altèrent les instruments nécessaires à cette opération, l’incertitude dans laquelle on se trouve souvent sur la constitution molle de toute l’épaisseur du cristallin , expliquent le peu de sympathie qu’a rencontré le pfocédé de M. Laugier.
Soins consécutifs. Immédiatement après l’opération, bon nombre d’opérateurs disent au malade de regarder un objet qu’on lui montre pour s’assurer si la vue est bonne. Cette tentative peut avoir de graves inconvénients: la tension des muscles pour fixer l’oeil sur un objet peut rouvrir la plaie de la cornée, provoquer un écoulement de l’humeur vitrée , et, dans.les cas d’abaissement , peut faire remonter le cristallin.
Les chirurgiens varient d’opinion sur les soins immédiats à donner aux opérés de cataracte. Les uns laissent l’œil pour ainsi dire libre , et. se bornent à l’abriter par une compresse attachée au bonnet du malade et retombant devant les yeux; la plupart ferment les yeux au moyen de bandelettes de taffetas gommé ou dé sparadrap de diachylon , ou en appliquant sur l’œil opéré de la charpie ou du coton , maintenus par un bandage contentif ou même compressif. Beaucoup d’opérateurs font des fomentations froides ou appliquent de la glace.
Après s’être assuré que le lambeau de la cornée' est bien appliqué , que l’iris a repris sa position normale, qu’il ne reste aucune trace de la cataracte, on fera bien de fermer les deux yeux au moyen de deux bandelettes de taffetas gommé. Puis on appliquera sur l’œil opéré des compresses imbibées d’eau froide, ou bien on le couvrira de coton ou de plumasseaux de charpie. Le choix de l’un de ces deux moyens n’est pas indifférent. On fera des fomentations froides chez les individus forts , sanguins , calmes, dont les yeux ne sont pas agités par des mouvements incessants , dont lés paupières ne se serrent pas continuellement par des contractions spasmodiques de l’orbiculaire. On continuera ces fomentations pendant dix ou douze heures; on les 'remplacera ensuite par une simple bande sèche, après avoir préalablement remis des bandelettes de taffetas gommé, si les premières ont été enlevées par les compresses mouillées. La glace est inutile , elle est souvent mal supportée; au bout de peu de temps les malades se plaignent de ce grand froid , qui leur est désagréable. Les rhumatisants, qui sont en grand nombre, les personnes sujettes aux érysipèles, aux névralgies, aux maux de
CATARACTE
dents , au coryza , se trouvent fréquenunent très-mal des fomentations froides , qui ne conviennent pas non plus chez les vieillards dont on ne doit point restreindre la vitalité , de peur d’empêcher la réunion immédiate et de provoquer le sphacèle de la cornée. Pour tous ces malades on préférera le pansement sec, qui consiste à appliquer quelques hourdonnets de charpie ou une couche de coton maintenus par une bande. On rendra l’appareil légèrement compressif en mettant une couche de coton plus épaisse et en serrant davantage la bande pour immobiliser les yeux, dans les cas où le corps vitré a une tendance à s’échapper ou l’iris à faire hernie ; le bandage compressif est utile , aussi chez les individus qui contractent beaucoup leurs paupières et leurs muscles oculaires.
Il est toujours essentiel de fermer les deux yeux, les mouvements de l’œil sain entraînant ceux de l’œil opéré.
Le malade est couché sur le dos, la tête haute; on lui recommande la plus grande tranquillité ; il ne doit ni parler, ni se moucher, ni mâcher, ni faire aucun effort. Un régime sévère, purement liquide (bouillon, lait) est prescrit pendant les deux ou trois premiers jours. Si le malade est agité, nerveux, s’il ne peut dormir, on lui donne deux ou trois cuillerées de sirop de morphine ou d’eau de laurier-cerise. Au bout de sept à dix heures le laixiheau de la cornée est recollé, l’humeur aqueuse s’accumule de nouveau dans la chambre antérieure ; après deux ou trois jours , la cicatrisation est faite, mais la réunion est encore faible et peut être détruite facilement.
A quelle époque faut-il lever le. premier appareil? Trois jours après l’opération, selon Velpeau. Sanson voulait, au contraire, qu’on examinât l’œil tous les jours. En ouvTant les paupières , on produit toujours une certaine irritation de l’œil ; les muscles se contractent, et la plaie, qui n’est encore que faiblement réunie au bout de vingt-quatre heures, peut se rouvrir. Si le malade n’a ni douleurs, ni tuméfaction des bords palpébraux, ni larmoiement, nous laissons l’œil fermé pendant six à huit jours. Si, au contraire, des signes d’inflammation ou d’autres accidents se manifestent, nous examinons l’œil. Il est prudent de ne pas laisser les yeux libres au bout de la première semaine, mais de refermer les paupières et de ne leur rendre la liberté des mouvements qu’après une nouvelle semaine. On ménage alors la lumière au malade , et on le munit de conserves ; il s’habitue peu à peu à se servir de son œil , et sis semaines après l’opération il prend des verres bi-convexes (ordinairement entre les n*» 5 et 8) pour distinguer les objets à une certaine distance. Ce n’est que trois ou quatre mois après
21g appakeil de la vision.
l’opération qu’il devra appliquer son œU à la lecture ou à un tra-
vaü analogue , en se servant de verres plus forts (n»® 2,21/2,3,
3 1/2 ou 4).
Accidents consécutifs à V extraction. Inflammation de la cornée et de l’iris. Phlegmon oculaire. Dix à douze heures , quelquefois seulement deux ou trois jours après l’opération , des symptômes inflammatoires peuvent se manifester; le malade éprouve dans l’œil des élancements qui s’irradient quelquefois dans la région sus-orbitaire, et même dans le nez et la mâchoire supérieure ; du larmoiement et une tuméfaction des bords palpébraux surviennent. La conjonctive s’injecte , le lambeau de la cornée se ternit , puis suppure ; peu à peu toute la cornée peut être affectée et se détruire. Si l’inflammation débute par l’iris, c’est surtout à la partie inférieure qu’elle est observée d’abord c’est elle qui donne lieu aux fausses membranes , aux adhérences. De l’iris la phlegmasie peut gagner la cornée et les parties profondes de l’œil , et déterminer le phlegmon oculaire (ophtbalmitis).
Ces accidents réclament un traitement antiphlogistique énergique. La réaction contre la doctrine de Broussais a produit de nos jours une exagération en sens inverse. On s’abstient trop des- évacuations sanguines. Dans les cas dont nous parlons , la saignée générale et locale chez les individus forts, l’appbcation des sangsues, répétée au besoin , chez les malades moins vigoureux , produit souvent d’excellents effets , et presque toujours un soulagement immédiat. Nous recommandons en outre les fomentations tièdes avec une infusion de feuilles de belladone , le calomel à l’intérieur ; les instillations de solution d’atropine dans l’iritis ; les ponctions répétées de la cornée et les cataplasmes dans le phlegmon oculaire. Lorsque l’inflammation est peu aiguë , ou que son acuité a été combattue , les vésicatoires volants au front , aux tempes , derrière les oreilles , rendent des services et combattent avantageusement les douleurs névralgiques qui siègent dans la région sus-orbitaire , aux tempes ou à la face ; en cas de besoin , la morphine employée par la méthode endermique est mise en usage.
Défaut de cicatrisation et rupture de la cicatrice. Quelques jours après l’opération, la cicatrisation de la cornée n’est parfois pas complète ou la cicatrice s’est rompue par suite d’un effort du malade ou d’un choc accidentel sur l’œil. Un pansement légèrement compressif remédie le mieux à cet accident et bâte la. cicatrisation.
Procidence de Vins. Elle accompagne souvent le défaut de cicatrisation de la cornée; les contractions des muscles de l’œil, les efforts du malade peuvent la déterminer. Elle occasionne du lar-
CATARACTE
moiement et une sensation incommode dans l’oeü. Si la hernie est peu considérable, le bandage compressif la réduit souvent à une simple adhérence de la partie inférieure de l’iris à la cornée. Si le prolapsus comprend une partie notable de l’iris, il faut le couper afin d’empêcher que tout le bord pupillaire de l’iris ne soit entraîné dans la cicatrice et que par conséquent la pupille ne soit fermée.
. Interposition du bord, folpébral entré les lèvres de la plaie. Elle est rare, excepté lorsque le lambeau de la cornée s’enflamme, se tuméfie , feit saillie au-dessus de la lèvre inférieure de la plaie. Le moyen qui nous a le mieux réussi pour empêcher le bord palpébral inférieur de heurter le lambeau de la cornée ainsi tuméfié, consiste dans l’application du collodion sur la paupière inférieure et la région malairé, en restant à 5 millimètres du bord palpébral . La peau se rétracte, se ride, et le bord ciliaire s’éloigne du globe de l’œil. On renouvelle l’application tous les jours ou tous les deux jours , suivant que le collodion se détache plus ou moins vite.
Entropion . Certains suj ets dont la peau est lâche finissent, à force de contracter leur orbiculaire, après l’opération delà cataracte, par renverser en dedans le bord palpébral. Les cils étant alors en contact avec le globe de l’œil , y entretiennent une irritation qui retarde la guérison. L’emploi du collodion comme dans le cas précédent remédie à cet entropion.
Sphacèle de la cornée. Les malades très -âgés, décrépits, sont exposés à cet accident. Le lambeau de la cornée n’a pas assez de vitalité pour se souder à l’autre lèvre de la plaie ; il se ternit, se ramollit ; la cornée se prend dans toute son étendue et finit par s’atrophier. Les fomentations stimulantes chaudes (camomille , arnica, quinquina) ét l’administration des toniques, jointes à un régime réconfortant , sont alors indiquées , mais ne parviennent que rarement à arrêter les progrès de la gangrène et à sauver une partie de la cornée.
Abaissement. On peut comprendre sous ce titre les différents procédés opératoires qui ont pour but de déplacer la cataracte en l’éloignant de l’axe visuel. Le terme de dislocation, adopté par plusieurs auteurs, est plus juste, mais moins usité en France.
Instruments. Ce sont les différentes aiguilles à cataracte. Les unes sont droites, les autres sont courbes. Celles de Scarpa a, h, c (fig. 438), de Dupuytren d, de Beer e, senties plus généralement employées. Elles se composent d’une tige longue de O^jOSO à 0“i,035 , fixée dans un manche , et terminée par une lance : toutes portent sur le manche un point de repère indiquânt la direction de
appareil de Là vision.
la lame. Les modifications nombreuses qu’on a fait subir à cet instrument nous paraissent peu importantes. Nous nous servons d’une aiguille de Dupuytren, dont nous avons fait élargir la lance, afin qu’elle s’applique sur une plus large surface du cristallin.
Position du malade, du chirurgien et a ^ ^ ^ ^ de l’aide. Le malade est assis et le chirur-
J f f f f (1 () gi^n se tient debout en face de lui ou assis sur
Il un siège plus élevé. On peut opérer le ma- II j lade dans son lit; mais cette position, plus
r I F 1 R i gênante pour l’opérateur que la précédente,
r J r i 1 présente pas ici les avantages qu’elle a
j II 'l^.ns l’extraction. On opère de la main droite • ! sur l’œil gauche, et de la main gauche sur l’œil
I droit ; mais pn peut toujours se servir de la
I main droite, en se plaçant, pour opérer l’œil
J \ ^ droit, derrière le malade. Si les yeux sont y 1^ J I I très-mobiles, on fait bien de couvrir d’un ban- Fig. 438. deau l’œil qui ne doit pas être opéré. L’aide ,
placé derrière le malade , appuie la tête de celui-ci contre sa poitrine, en passant l’une des mains sous le menton. Avec les doigts de l’autre main ou avec l’élévatoire de Pellier ou celui en fil d’argent, il soulève la paupière supérieure-. L’opérateur abaisse lui-même la paupière inférieure avec l’index .et le médius de la main qui ne tient pas l’instrament.
' Procédés opératoires . On peut abaisser la ca-
taracte en pénétrant dans l’œil par la sclérotique {scléroticonyxis) , ou par la cornée (kérato- ... ' ' ‘ nyxis). Cette dernière manière d’opérer a été
t généralement abandonnée. Nous ne parlerons que des procédés par ponction de la sclérotique.
Abaissement proprement dit , dépression.
C’est le procédé le plus ancien ; il a pour but de pousser le cristallin directement de haut en bas. — Premier temps. L’opérateur tient l’aiguille comme une plume à écrire , la face concave en Fig. 439. bas ; il enfonce sa pointe à 0“i,004 du bord externe de la cornée et à 0®,002 ou 0“ï,003 audessous du diamètre transverse de l’œil. On choisit cette partie de la sclérotique afin de ne blesser ni le muscle ciliaire ni les artères ciliaires longues (1“ fig. 439). — Beuxiéme temps. Quand l’aiguille a pénétré , on la fait tourner sur son axe , de telle sorte que sa con-
CATARACTE
cavité regarde en arrière ; en même temps on porte le manche vers la tempe, afin que la face convexe de l’aiguille corresponde à la face postérieure de l’iris , et qu’en poussant l’instriunent on le fasse cheminer autant que possible entre l’iris et la capsule du cristallin. Le plus souvent l’aiguille pénètre dans le cristallin, celuici étant fréquemment appliqué à l’iris, et alors la chambre postérieure n’existant point ; dans ces cas on fait sorèr la pointe d’arrière en avant dans la pupille et on reconnaît à l’éclat de l’instrument qu’il est dégagé (2» fig. 439). — Troisième temps. L’opérateur porte la face concave de la lame sur le bord supérieur du cristallin , presse sur lui, pousse la cataracte directement en bas et la maintient dans cette position pendant une minute environ (3“ fig. 439). — Quatrième temps. On retire l’aiguille en lui imprimant de légers mouvements de rotation, et en lui faisant reprendre successivement la position qu’on lui avait donnée en l’introduisant.
On pensait que le cristallin se trouverait ainsi placé de champ à la partie inférieure du globe , conservant son bord supérieur en haut, sa face antérieure en avant. Cette position n’est pas possible ; en effet , la forme arrondie du globe fait que le bord inférieur du cristallin rencontre les tuniques, de l’œil et s’infléchit en arrière , de sorte que sa face antérieure devient inférieure et que son bord supérieur regarde en avant. Dans ce procédé , la capsule n’est pas suffisamment ouverte et le cristallin remonte facilement.
Renversement ou réclinaison. Willburg est le premier qui ait proposé de renverser le cristallin , de manière que son bord supérieur devienne postérieur et que sa face antérieure se trouve en haut. Il suffit pour cela d’appliquer l’aiguille sur la partie supérieure de la face antérieure du cristallin et d’enfoncer ainsi ce corps dans la partie externe inférieure de l’humeur vitrée. Cette méthode, qui de nos jours a généralement remplacé l’abaissement direct , a donné lieu à un certain nombre de procédés.
Certains opérateurs , afin d’éviter les cataractes secondaires, ont cherché à abaisser le cristallin avec sa capsule. A cet effet , après avoir 'appliqué l’aiguille sur la face antérieure de la cataracte, ils ont espéré par quelques petites secousses successives pouvoir ébranler le cristallin et détacher la capsule de ses adhérences; puis ils l’ont renversé dans le corps vitré. MM. Bergeon et Goyrand ont cru arriver plus sûrement à ce but en décollant le cristallin dans toute sa circonférence avec l’aiguille avant de le renverser. On peut objecter à ces procédés que le cristaUin abaissé sans sa capsule peut se résorber, tandis qu’entouré de sa membrane et logé dans le corps vitré, il y conserve son même volume et peut y entretenir ou y provoquer une inflammation. D’ailleurs , en appliquant
simplement l’aiguille au devant de la capsule et en renversant ainsi le cristallin, on traversera le plus souvent la capsule et l’on n’y fera qu’une déchirure linéaire , circonstance favorable au déve- , loppement d’une cataracte secondaire.
Le plus grand nombre des chirurgiens recommandent d’inciser largement la capsule, afin que ses lambeaux se rétractent et laissent libre le champ de la pupille. Bretonneau conseille d’ouvrir d’abord les cellules antérieures du corps vitré , puis de passer la pointe de l’instrument au-dessous et en avant du çristalbn, de rompre le feuillet antérieur de la capsule , et de pousser le corps opaque dans la direction de la voie qu’on lui a préparée dans le corps vitré. MM. Mackensie et Pilz incisent la capsule postérieure et l’antérieure , avec cette différence que le chirurgien anglais les ouvre toutes deux avant de renverser la lentille, tandis que M. Pilz n’incise la capsule antérieure qu’après avoir opéré la réclinaison. Nous croyons que la capsule postérieure se déchire d’ordinaire assez facilement par la pression seule du cristallin pour qu’il soit utile de l’ouvrir préalablement.
Voici le procédé suivi à la clinique ophthalmologique de Strasbourg. Après avoir porté l’aiguille sur la face antérieure du cristallin , comme il a été dit dans l’abaissement , l’opérateur tourne le tranchant contre la capsule du cristallin et y fait des incisions dans plusieurs directions. Il applique ensuite la face concave de l’instrument sur la face antérieure et supérieure du cristallin et renverse celui-ci dans la partie postérieure externe et inférieure du corps vitré. Si le cristallin se renverse de manière que son bord inférieur ne se détache pas de ses connexions normales, il peut- remonter facilement pendant l’opération ou immédiatement après ; pour prévenir cet accident ou y remédier, on passe l’aiguille à plat derrière la partie inférieure de l’iris , de manière à couper avec le tranchant les adhérences qui peuvent exister entre le cristallin et l’uvée ou le corps ciliaire , et à ouvrir la membrane byaloïde ; puis on abaisse la lentille.
Dans les cas où l’hyaloïde et la capsule postérieure résistent à la pression exercée sur le cristallin, celui-ci a une tendance à se rouler autour de l’aiguille. On passe alors avec l’aiguille derrière le cristallin, on incise le corps vitré, et après avoir replacé l’aiguille sur la face antérieure du cristallin , on le pousse <lans la voie qu’on a ouverte.
Soulèvement {suUatio) de la cataracte. Le docteur Paub (de Landau), ayant trouvé sur des yeux normaux le cristallin d’une pesanteur spécifique moindre que le corps vitré , a proposé de loger la cataracte dans la partie supérieure de l’humeur vitrée. Ce pro-
CATARACTE
cédé n’a point été adopté. Nous avons vu cependant plusieurs fois le cristallin , pendant la pression que nous exercions sur lui pour le renverser, s’échapper vers en haut et en dedans. Nous l’avons alors refoulé dans ce sens et sans aucun inconvénient consécutif.
Accidents de l’abaissement. Ils arrivent pendant l’opération, ou ils sont consécutifs.
Épanchement de sang dans l’œil. H est dû à la blessure d’un vaisseau ciliaire ou de l’iris. Il cache la pupille et rend l’opération plus difficile. On continue les manœuvres avec prudence dans la direction présumée du cx’istallin.
Passage du cristalli'^ dans la chambre antérieure. Pendant la manœuvre de l’abaissement, le cristallin échappe quelquefois à l’aiguille , tourne autour d’elle et, franchissant la pupille , peut entrer dans la chambre antérieure. On cherche à le ramener derrière l’iris , en le piquant avec l’aiguille par sa face postérieure. Si on ne réussit pas , ou bien on incise la cornée pour l’extraire, ce qui expose à un écoulement abondant de l’humeur vitrée , ou bien on l’abandonne dans la chambre antérieure , où il peut déterminer une inflammation grave , mais où généralement il est résorbé en quelques semaines.
Vomissements. Symptôme souvent fâcheux , car il peut dépendre de la blessure de l’iris ou de la compression de la rétine et de la choroïde, le vomissement favorise la réascension du cristallin. On le combat par la potion de Rivière ou l’èau gazeuse , l’ingestion de petits fragments de glace , l’application d’un sinapisme sur l’épigastre.
Inflammation. Pendant les manœuvres de l’abaissement , l’iris peut être piqué par l’instrument ou froissé par le cristallin. Il en résulte une inflammation aiguë de la membrane , une iritis , qu’on combat par les moyens habituellement dirigés contre cette affection.
. Une phlegmasie plus grave encore , celle de la choroïde , est déterminée par la piqûre faite à cette membrane par l’aiguille qui la traverse ou par la présence de la cataracte agissant dans le corps vitré comme corps étranger. La cboroïdite peut se déclarer dès les premiers jours ; elle peut aussi ne se manifester qu’au bout de plusieurs semaines. On la voit quelquefois céder au traitement, puis reparaître pour céder de nouveau ; et après des alternatives nombreuses pendant un ou deux ans ne disparaître complètement qu’à la suite de l’atrophie de l’œil. Ces choroïdites s’accompagnent de douleurs vives dans la région péri-orbitaire et dans tout le côté correspondant du crâne et de la face. Après chaque atteinte, la vue se trouve affaibbe, jusqu’à ce qu’enfin elle s’éteigne complètement. Si le traitement ordinaire de la cboroïdite ne réussit pas rapide-
224 appareil DE LA VISION,
ment, nous conseillons de faire l’iridectomie; cette opération peut sauver l’œil. Quelquefois elle donnera lieu à la réascension du cristallin, mais alors le plus souvent les accid^ts cesseront.
Amaurose. Indépendamment de l’amaurose, qui dépend de l’inflammation de la choroïde et de la rétine , la fonction de cette dernière membrane peut être abolie par la compression exercée sur elle par le cristallin abaissé. Si en ouvrant les paupières on constatait cette cécité, sans douleur et sans inflammation, il faudrait provoquer la réascension du cristallin par un vomitif, et en cas d’insuccès, par l’iridectomie. Ces deux moyens sont cependant loin d’être infaillibles. On aura recours aussi aux médications qui favorisent l’absorption du cristalbn. Dans des cas rares, la vue ne s’est rétabbe qu’au bout de plusieurs mois, d’une année même; il est probable que la résorption progressive du cristallin a permis à la rétine de reprendre ses fonctions.
Il ne faudra pas confondre avec l’amaurose l’imperfection de la vue qui existe chez certains opérés dans les premiers temps. Ces malades ne savent pas voir, il leur faut une gymnastique oculaire. L’exercice de la vue ne tarde pas à rendre la fonction normale.
Réascension du cristallin. La cataracte abaissée reprend sa place primitive bien plus rarement qu’on ne le croit en général , si toutefois l’opérateur a pris les mesures nécessaires pour l’éviter. La réascension du cristallin se fait le plus souvent pendant l’opération avant qu’on ait retiré l’aiguille de l’œil, ou immédiatement après. Elle dépend presque toujours d’adhérences du cristallin et de sa capsule avec les parties environnantes , adhérences qui n’ont pas été rompues par l’abaissement , et qui existent à la partie inférieure. On doit toujours tenir la cataracte abaissée pendant quelques instants , afin de donner au corps vitré le temps de revenir sur luimême au devant du cristallin. Si l’on s’aperçoit que le bord inférieur de la cataracte est situé immédiatement derrière l’iris, on passe avec le tranchant de l’aiguille entre cette membrane et la cataracte jusque dans le corps vitré. Si malgré ces précautions on trouve au bout de quelques jours le cristallin remonté, on pourra l’abandonner à l’absorption , si on la juge possible et s’il ne se manifeste pas d’accidents inflammatoires ; dans le cas contraire, il faudra l’extraire ou même l’abaisser de nouveau.
Broiement ou diseision. Cette méthode consiste à couper le cristallin en fragments et à l’abandonner à l’absorption : on peut y rattacher le procédé par lequel la capsule est simplement incisée pour arriver au même but.
CATABACTE.
L’opération se fait au moyen d’une aiguille à cataracte introduite par la sclérotique {sdéroticonyxis) ou par la cornée (ftémfonyxis).
Le broiement, employé très-exceptionnellement autrefois, se répandit rapidement après que Scarpa en eut le premier fait une méthode opératoire et que Buchborn et Langenbeck eurent mis la kératonyxis en vigueur.
L’engouement pour cette opération ne tarda cependant pas à se dissiper, et cette méthode est redevenue presque exceptiomieUe , sauf chez les enfants.
Procédé par kératonyxis. La pupille étant largement dilatée par l’atropine et la paupière relevée par l’aide , comme pour l’abaissement , l’opérateur, placé en face du malade, enfonce une aiguille à cataracte , droite ou courbe , à travers la cornée dans la chambre antérieure. On choisit pour cette ponction la partie de la cornée qui correspond au bord pupillaire de l’iris, lorsque la pupille est à l’état normal. Quelques chirurgiens ont percé le centre de la cornée , s’exposant gdnsi sans nécessité à déterminer en face de la pupille une légère cicatrice. Après avoir pénétré rapidement dans la chambre antérieure , on fait successivement des incisions en différents sens dans la substance du cristallin, de manière à le diviser en fragments. On cherche à en faire entrer plusieurs portions dans la chambre antérieure , afin de hâter leur imbibition et leur absorption. Pendant toutes ces manœuvres il est essentiel de ne pas imprimer de mouvements de recul à l’aiguille ; l’humeur aqueuse pourrait s’échapper, la cataracte s’appliquerait alors à la cornée et sa discision deviendrait difficile. Pour éviter l’écoulement de l’humeur aqueuse, on se sert d’une aiguille dont la tige augmente de grosseur en s’éloignant de la pointe , afin qu’elle ferme constamment l’ouverture faite à la cornée.
Si l’on rencontre un noyau très-résistant, on peut l’abaisser.
Procédé par sdéroticonyxis. L’aiguille, introduite comme pour l’abaissement , est poussée derrière l’iris jusque dans la pupille ; le broiement s’exécute ensuite de la même manière que dans la kératonyxis.
Procédé de M. de Grœfe. Broiement avec indectomie. Da,ns le but d’éviter l’irritation de l’iris par les fragments du cristallin, M. de Græfe a conseillé de faire une iridectomie à la partie supérieure (afin de diminuer la difformité) , et de n’opérer le broiement par kératonyxis que trois semaines après, ou même plus tard encore. Ce procédé a malheureusement l’inconvénient d’exiger une double opération à plusieurs semaines de distance l’ime de l’autre, ce que les malades redoutent. Mais ü nous paraît présenter sur les autres
SiDiLLOT. - Méd. opfrat. 11-15
226 • appakeil de la vision.
procédés de broiement l’avantage de moins exposer à l’iritis consécutive.
Accidents observés pendant et après les opérations de broiement. Pendant l’opération il importé surtout d’éviter la blessure de l’iris , qui n’est pas rare.
L’accident le plus redoutable à la suite du broiement est l’inflammation de l’iris et de la choroïde. Elle est due, soit à la blessure de l’iris soit à ce que le cristallin j gonflé par l’imbibition de l’humeur aqueuse, comprime les parties voisines et produit un véritable étranglement interne. Pour empêcher ce boursoufflement du cristallin , certains opérateurs , à l’exemple de Conradi , ont laissé la cataracte en place, et se sont bornés, à lacérer la capsule afin de n’exposer que la surface antérieure de la lèntille à l’action dissolvante de l’humeur aqueuse.
Lorsque l’inflammation interne se développe , on la combat par le traitement antiphlogistique , et l’on fait des ponctions répétées à la cornée , afin de faire cesser l’étranglement par la sortie de l’humeur aqueuse et des parties ramollies de la cataracte.
L’absorption du cristallin broyé se fait plus ou moins vite, suivant la consistance de la cataracte , l’âge du malade , sa constitution plus ou moins vigoureuse. Les fragments, disparaissent rarement avant six à huit semaines ; quelquefois cette absorption exige des mois et même des années , et dans certains cas elle ne se fait point. C’est là un des inconvénients du broiement; on y remédie en répétant l’opération une ou plusieurs fois , et en divisant de plus en plus la cataracte. Si néanmoins on ne réussissait point, il faudrait extraire les fra^ents.
Biscision d^^a capsule seule. Particulièrement applicable sur les enfants et sur les Sujets atteints de cataracte molle, la discision simple de la capsule est une opération facile et généralement heureuse dans ses résultats. Elle peut être faite par scléroticonyxis et par kératonyxis : le dernier mode est le meilleur.
L’œil, le sujet et l’aide étant disposés comme pour le broiement, le chirurgien fait pénétrer l’aiguille dans la chambre antérieure par le côté externe et inférieur de la cornée (fig. 440). Il abaisse alors le manche de l’instrument, et il en conduit la pointe à la partie supérieure du champ pupillaire , puis il incise verticalement la capsule dans une étendue en rapport avec la consistance de la cataracte, et d’autant moins que celle-ci est plus molle. L’aiguille est alors retirée directement..
Lorsque l’incision de la capsule a été faite convenablement , le noyau reste habituellement en place et peut être résorbé sans opération nouvelle ; s’ü persiste, on répète la discision une ou plusieurs
CATARACTE
fois, à quelques semaines d’intervalle. Lorsque la capsule a été trop largement incisée , ou lorsque la cataracte est très-grosse ettrèsmoUe , le noyau passe immédiatement dans la ciiambre antérieure : cette circonstance n’a pas toujours d’inconvénients, surtout chez
Fig. 440.
les enfants , chez qui l’ahsorption se fait avec une très-grande rapidité.
Le pansement consiste à instiller une goutte de solution de sulfate d’atropine dans l’œil recouvert d’une simple compresse flottante.
Appréciation et indications des méthodes opératoires. La valeur relative des différentes méthodes d’opérer la cataracte est difficile à établir. Les statistiques n’ont d’autorité qu’ autant qu’elles comprennent un grand nombre de faits analogues. 11 faudrait y faire entrer ici des catégories nombreuses , suivant la nature de la cataracte-, l’âge , la constitution du malade, les soins consécutifs à l’opération , toutes conditions qui font varier les résultats de cette dernière.
L’observation des faits et les statistiques les plus récentes nous semblent cependant démontrer que l’extraction , qui est la méthode la plus rationnelle , est aussi celle qui fournit le plus de succès ; elle n’expose point à des rechutes et elle rend la \Tie plus nette.
Chacune des méthodes a ses dangers et ses inconvénients. L’ extraction expose à des accidents formidables et immédiats : l’écoulement de l’humeur vitrée , la suppuration et le sphacèle de la cornée , le phlegmon de l’œil. Mais les premiers jours une fois passés sans accident , le succès est presque assuré ; la cataracte secondaire
228 appareil de la Msion.
étant beaucoup plus rare que dans les autres méthodes. Dans l’abaissement , les suites fâcheuses, non moins graves, sont moins effrayantes d’abord et moins immédiates ; l’ophthalmie interne ne se développe d’ordinaire qu’au bout de quelques jours , la réascension du cristallin ne se fait voir qu’à la levée de l’appareil, et la cataracte secondaire ne se manifeste que huit à quinze jours après l’opération et même plus tard. Après l’abaissement , l’opéré reste donc bien plus longtemps exposé à perdre la vue qu’ après l’extraction. n en est de même dans le broiement. Aussi longtemps qu’il reste un fragment de la cataracte dans l’œil , l’inflammation interne peut se développer ; le succès se fait longtemps attendre ; il est toujours incertain.
Nous ne croyons pas qu’il faille adopter le même procédé pour tous les cas ; chacune des méthodes a ses indications et ses contreindications. L’extraction nous paraît devoir être la règle générale. Nous pratiquons l’abaissement chez les enfants , qui après l’opération ne resteraient pas tranquillement couchés; chez les vieillards décrépits , dont les cornées ne se cicatriseraient pas facilement , à cause du peu de vitalité des malades. Cette méthode est préférable lorsque la cornée est altérée dans une grande étendue , et dans les cas où l’œil est si profondément enfoncé dans l’orbite que l’extraction est presque impossible. Enfin le ramollissement du corps vitré, qui rend toutes les opérations chanceuses , n’empêche pas toujours le renversement de réussir. Dans tous les cas nous évitons autant que possible l’abaissement lorsque la cataracte est demi-molle; car on laisse toujours dans le champ de la pupille et derrière l’iris des parties de cristallin , qui souvent donnent lieu à de l’inflammation.
Le broiement est indiqué chez les enfants lorsque le cristallin est mou. La discision simple de la capsule leur est particulièrement applicable. L’absorption est active à cet âge et la cataracte disparaît promptement. Chez les adultes nous préférons opérer par l’extraction linéaire les cataractes molles. La discision de la capsule ou des fausses membranes est préférable dans les cataractes laiteuses et dans les cataractes secondaires filamenteuses.
Les localités peuvent influer sur le choix de la méthode opératoire. Lorsque les cataractés sont placés dans de grandes salles de chirurgie , où l’air est plus ou moins vicié par les émanations des plaies , par l’encombrement , où le bruit et la lumière ne peuvent être évités , l’extraction expose à plus de mauvaises chances que rabaissement. Il ne faut surtout pas opérer par la première de ces méthodes à une époque où les plaies se compliquent facilement d’érysipèle. Les cataractés ne de^Taient pas, en général, se trouver
DÉCOLLEMENT DE LA. RÉTINE. 99g
avec d’autres Dialades ; ils devraient occuper des chambres uniquement destinées à les recevoir, et dans lesquelles régneraient le silence et l’obscurité si nécessaires à ces opérés.
liuxation du cristallin. Le passage du cristallin dans la chambre antérieure, ou spontané ou par suite de blessure, ainsi que le passage de la lentille au-dessous de la conjonctive après une rupture de la sclérotique ou du bord de la cornée , ne sont pas des accidents excessivement rares. L’extraction du cristallin est indiquée pour prévenir les accidents inflammatoires qui suivent ce déplacement.
Décollement de la rétine. Cet accident redoutable, qui ne peut être reconnu que par l’ophtbalmoscope , et dont il n’a été obtenu que de rares guérisons par l’emploi des antiphlogistiques suivis des dérivatifs , a été combattu sans résultats dont il y ait lieu jusqu’ici de beaucoup se louer par des opérations que nous devons mentionner.
M. Siebel a ponctionné la sclérotique et la choroïde pour donner issue au liquide épanché entre celle-ci et la rétine. M. Legouest a répété cette opération avec une canule d’or aiguisée à son extrémité comme le sont aujourd’hui les trocarts -canules de Pravaz. M. de Græfe craint avec raison que l’amélioration ainsi obtenue ne soit passagère , l’épanchement devant se renouveler aussitôt que la plaie scléroticale se serait refermée. Il préfère établir une communication entre l’espace hyadoïdien et la cavité qui renferme le liquide épanché. A cet effet, il perfore la rétine décollée avec une aiguille à cataracte , très-large et très-tranchante , introduite par la région de la sclérotique qui correspond à l’épanchement; il perce par conséquent la rétine de la cavité de l’épanchement vers le corps vitré. On ne peut agir ainsi qu’autant que la portion de la sclérotique coiTespondante à l’épanchement est accessible à l’instrument, ce qui n’existe pas toujours.
Par un procédé applicable à tous les cas ,- M. Weeker perfore la , sclérotique à 0‘“,008 du bord supéro -interne de la cornée avec un trocard-aiguille et perce la rétine d’avant en arrière à travers le corps vitré ; il agrandit ensuite l’ouverture faite à la rétine , afin d’établir une large communication entre le siège de l’épanchement et la cavité hyadoïdieime.
L’expérience prononcera sur la valeur de ce nouveau mode de traitement et sur l’un ou l’autre de ces procédés opératoires qui n’ont donné jusqu’à présent que des résultats négatifs; dans quelques cas , la vision s’est légèrement améliorée pour se perdre de
APPAEEIL DE LA YISION.
nouveau; Pans d’autres , la vision est restée stationnaire ; souvent,
enfin, le mal a continué à progresser.
Extirpation de l’œil. Lorsque, par suite d’une violence extérieure, l’oeil est pendant sur la joue (proptosis, chute de l’œil), si le globe oculaire n’est pas désorganisé , il faut le remettre en place , l’y maintenir, puis prévenir et combattre les accidents consécutifs; si l’œü était désorganisé, il n’y aurait qu’à diviser le pédicule qui retiendrait encore l’organe. , ,
Il y a indication d’extirper l’œil quand il est cancéreux ou quand il est tellement embrassé par une tumeur de l’orbite qu’il est impossible d’enlever la tumeur sans sacrifier le globe oculaire. Cette cruelle détermination ne doit être prise qu’avec beaucoup de réserve ; il est arrivé à Dupuytren et à d’autres chirurgiens d’enlever des yeux qui eussent pu être conservés.
Il y a encore indication d’extirper l’œil lorsqu’il est atrophié ou qu’il recèle un corps étranger , et qu’étant le siège de douleurs il entretient dans l’autre œil une irritation sympathique douloureuse.
Bartisch (1583) se ser\-ait d’une espèce de cuiller tranchante ; F. de Hilden, d’un scalpel à deux tranchants, courbé sur le plat et tronqué à l’extrémité ; Louis , de ciseaux également courbes sur le plat; Desault d’un simple bistouri.
Procédé ordinaire. Premier temps. Le malade est assis ou couché ; sa tête est fixée. Si les paupières sont cancéreuses , on les circonscrit au moyen de deux incisions semi-elliptiques. Si elles sont saines , on -prolonge, au moyen d’une incision, l’angle palpébral externe. — Second temps. On implante une érigne dans l’œil pour le fixer. Un bistouri est plongé parallèlement au plancher inférieur de l’orbite, du grand angle à l’angle externe , rasant les os ou le globe oculaire ; on en fait autant pour la partie supérieure, en tâchant d’enlever du même coup la glande lacrymale. Troisième temps, n ne reste plus qu’à coiiper le pédicule formé des quatre muscles droits et du nerf optique ; on y procède en suivant,
à l’exemple de Desault , la paroi externe de l’orbite avec des ciseaux courbes ou un bistouri. Il faut craindre , comme cela est arrivé de faire pénétrer les instruments dans les ouvertures du fond de la cavité et de perforer les os , qui sont très-minces. On commence la séparation de l’œil par en bas ; si l’on commençait par en haut , on serait gêné par le sang coulant sur la partie inférieure de l’orbite. Il est nécessaire d’enlever la glande lacrymale , qui, laissée dans l’orbite, pourrait donner lieu à un larmoiement fort incommode. Si l’on n’a pu l’emporter en même temps que le globe oculaire, on l’extrait ensuite.
