RHINOPLASTIE PAR LA MÉTHODE ITALIE^'^-E

LaJbat, fut décrite par Tagliacozzi. Ce chirurgien, aussi instruit qu’habile , a exposé avec beaucoup de détails les différents temps de son procédé, et appelé l’attention sur la nécessité de former des lambeaux plus grands que les pertes de substance à réparer.

Tagliacozzi détachait de la région antérieure du bras un lambeau dessiné sur un modèle pris d’après nature et découpé en carton ou en cuir. Il le formait des téguments de la région antérieure du bras, le taillait de la pointe vers la base dans une étendue assez grande pour recouvrir suffisamment la perte de substance et reconstituer un nouveau nez. On réunissait aussitôt une partie de la plaie aüdéssous du lambeau , dont on attendait la suppuration afin d’en augmenter l’épaisseur et la résistance vitale. On rafraîchissait plus tard les bords latéraux du lambeau et ceux de l’ouverture nasale , et on les unissait intimement au moyen de la suture , depuis la racine du nez jusqu’au niveau de la lèvre supérieure. Des bandages appropriés maintenaient le bras immobile, et, lorsqu’au bout de huit à dix jours la réunion était opérée, on séparait complètement le lambeau du bras , et l’on achevait la restauration du nez en le façonnant régulièrement.

Un autre procédé consistait à pratiquer une simple incision au bras ou à l’avant-bras. On y fixait l’organe mutilé, et, dès que l’agglutination en avait eu lieu , on enlevait un lambeau cutané assez large pour réparer la difformité.

Græfe avait érigé en principe de procéder sur-le-champ à la réunion immédiate, au lieu d’attendre, comme Tagliacozzi,. l’épaississement du lambeau brachial. Le chirurgien de Berlin a plusieurs fois réussi. Lorsque la réunion était accomplie , il détachait complètement le lambeau du bras, le fixait au niveau du bord supérieur de la lèvre, et le perçait de deux trous, dans lesquels il plaçait des canules creuses pour l’ouverture des narines. On pourrait également laisser un pédicule à la base du lambeau pour la cloison sous-nasale, comme cela se fait dans la méthode indienne. Un point essentiel est d’assurer invariablement l’immobilité du bras contre la tête pendant le temps nécessaire à la réunion. C’est un véritable supplice pour la plupart des malades, que Græfe conseillait de soumettre d’avance à l’usage d’rm bandage propre à assurer cette position. Un gilet lacé c (fig. 443), surmonté d’un capuchon embrassant sobdement la tête , présentait à l’une des manches xme ouverture correspondante à la région du bras où devait être pris le lambeau. Deux courroies étaient attachées au coude h , et deux autres plus courtes , fixées au poignet et à la main , assujettissaient sûrement ces parties a sur le sommet de la tête. Nonobstant ces précautions, ü survint plusieurs fois des accidents ; l’un des opérés

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de Græfe fut près de succomber à. un état typhoïde résultant de cette gêne et de l’odeur de là suppuration que l’on n’avait pu éviter.

Toutefois M. Signorioi a réussi en suivant la même conduite, et Champion en a Mt connaître un exemple dû à Wezel ; un jeune homme , dont le nez avait été détruit par la syphilis, fut guéri dans . ce cas au moyen d’un lambeau emprunté à l’avant-bras.

M. Labat a beaucoup insisté sur la nécessité de doubler l’intérieur des narines et même les bords de la cloison sous-nasale, avec la peau renversée sur elle -même et maintenue par quelques points de suture. C’est une idée excellente , qui paraît avoir été assez heureusement appliquée par M. Dubowitski. On a également essayé de reconstituer les sillons des ailes du nez en pratiquant des incisions internes propres à provoquer la formation d’un enfoncement externe; mais ce sont là des perfectionnements plus théoriques que réels.

La méthode itabenne permet, comme on le voit, la restauration du nez sans faire une large perte de substance au front ; le lambeau peut offrir toute l’épaisseur désirable quand on le laisse suppurer et qu’on n’en détache , pour commencer, que la partie moyenne , au-dessous de laquelle on introduit une mèche de linge ; une des extrémités est coupée un peu plus tard , et l’on obtient ainsi des tissus assez épais pour représenter et maintenir la sailbe nasale.

Cette méthode est cependant abandonnée, en raison de la supériorité de la méthode indienne et de celle de Celse. M. Sédillot l’a employée chez une jeune femme, pour restaurer une moitié tégumentaire du nez. Les parties avaient été fixées avec un bandage anbdonné; l’immobilité était parfaite et résistait aux secousses et aux efforts. La réussite semblait assurée lorsque, le sixième jour, le pédicule fut divisé. Le lambeau privé de ses principales sources vasculaires se flétrit et sé gangréna. Peut-être eût-il vécu si sa section eût été différée de quelques jours.

Hétéro-rliinoplastie. M. Dutrochet rapporte que dans l’Inde on se sert de téguments de la fesse d’un esclave pour refaire le nez des grands personnages. L’opérateur, ou nasifex, commence par frapper la région fessière avec un cuir flexible, pour rendre la peau souple et légèrement tuméfiée. Il découpe alors un lambeau tégu-

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mentaire sur un modèle façonné d’avance, et l’applique avec les précautions indiquées pour le procédé de Græfe, Une pareille opération nous paraît devoir être suivie de succès, et, malgré la réprobation dont la morale l’a frappée, Dieffenbach a été sur le point de la pratiquer aux dépens des téguments de la jambe d’un malade condamné à perdre ce membre par amputation. M. Labat a décrit un lit destiné à maintenir dans l’immobilité les deux patients.

Appréciation des méthodes et des procédés rhinoplastiques. Nous avons suffisamment montré dans nos généralités le peu de confiance que doivent inspirer les faits de restitution et d’échange d’organes complètement séparés du corps. S’il était vrai que le nez fût susceptible de réunion et de vie après avoir été entièrement détaché, on aurait déjà rassemblé une foule d’exemples authentiques de restaurations aussi curieuses , car, sans aucun doute, les tentatives n’en ont pas été rares. On serait également arrivé à se servir du nez d’un homme frappé instantanément de mort violente , et probablement à utiliser dans ce but la tête des suppliciés ; mais il faut savoir avouer que les observations d’hétéroplastie par transposition d’organes complètement détachés du reste du corps tiennent plus ajourd’hui du roman que de la réalité.

Le résumé des opinions émises sur les différents résultats de la rhinoplastie fera comprendre facilement le jugement à porter sur la valeur des méthodes et des procédés applicables à cette opération. Dans tous les cas où le nez est complètement perdu et où les os propres de cet organe, le vomer et le cartilage de la cloison, n’existent plus, un nez artificiel supporté par des lunettes est le meilleur moyen de dissimuler la difformité. Si l’on a recours à une opération de rhinoplastie, le lambeau tégumentaire manque en général de soutien, s’affaisse, s’aplatit, se resserre, laisse disparaître l’ouverture des narines et substitue à la perte de substance un état tout aussi affreux. Dans un cas de perte totale du nez , en même temps que d’une portion de la voûte palatine et de l’arcade dentaire, consécutive à une tentative de suicide par coup de feu , M. Legouest remplaça le squelette manquant par une pièce prothétique en métal recouvert de gutta-percha , sur laquelle il appliqua le lambeau frontal ordinaire , espérant qu’une fois la réunion des parties molles obtenue, il pourrait enlever et replacer cette pièce à volonté. Mais l’appareil prothétique fut expulsé par la rétraction cicatricielle ; on le replaça plusieurs fois, mais toujours en vain, et force fut d’y renoncer et de laisser le lambeau s’affaisser et se tendre comme mi voile au devant des fosses nasales. Quant aux tentatives de rhinoplastie périostique entreprises dans l’espoir de reproduire de nouveaux os, l’expérience en a montré la nullité radicale.

SÊD.ILOT. - JIrd. ofdrat. U - 20

306 blépharoplastie.

Lorsque les os du nez n’ont pas été détruits et que le cartilage de la cloison est encore saiUant , l’opération offre les plus telles chances desuccès. Deux méthodes présentent de précieuses ressources. Si les téguments ont été dilacérés et ont contracté des adhérences difformes, sans grande perte de substance , l’autoplastie par décollement et allongement de la peau est favorahle. En ayant soin de réunir les lambeaux sur la ligne médiane, on leur assure un appui réciproque, et l’on en prévient la rétraction. Si les téguments ont été détruits aîTisi que le cartilage de la cloison, la méthode de Celse doit être rejetée èt remplacée par la méthode indienne. Jusqu’à ce jour la préférence a été donnée aux lambeaux empruntés au front , malgré la cicatrice fâcheuse, qui en résulte. Ce procédé compte plus de succès qu’aucun autre, et en suivant les préceptes généraux que nous avons exposés et les modifications de Lisfranc pour la torsion du pédicule du lambeau, et celles de M. Phillips, Labat etles nôtres, on obtient un nouveau nez assez régulier.

La rhinoplastie est donc capable de réparer des pertes de substance très-étendues , et les chirurgiens actuels ne paraissent peutêtre pas en apprécier assez les avantages et les ressources. Quant aux restaurations partielles, la reproduction d’une aile du nez ou de la cloison sous-nasale est une opération usuelle qui a pris rang parmi les plus ingénieuses de la chirurgie.

BLÉPHAROPLASTIE.

La hlépha/nopidstie ou l’art de reconstituer les paupières, est une découverte :chîr,urgicale toute moderne , datant à peine de Ledran père, ou plus sûrement de Græfe. Celse avait bien donné un procédé pour augmenter la hauteur des paupières , et l’on avait continué depuis à pratiquer de simples incisions dans l’épaisseur de ces voiles mobiles, afin de déterminer l’écartement des bords de la plaie, la production dé bourgeons charnus , et une cicatrice secondaire propre à donner aux paupières plus d’étendue ; mais dans le cas où la perte de substance était trop considérable, Celse regardait la difformité connue incurable. Si nimium palpebrœ deest, nulla id restituere curatiojiofest. Aujourd’hui nous possédons d’ingénieuses opérations pour remédier à la destruction des paupières , et nous pouvons choisir entre de nombreux procédés.

Le succès de ces opérations est d’autant plus assuré que les difformités à réparer sont restées plus superficielles. Tant que le bord libre des paupières , la conjonctive et les cartilages tarses sont in-